GIOVANNA!MANTELLO! · LINEE!GUIDA! Roels S (2006)- Int J Radiat Oncol Biol Phys 65:1129–1142...

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“L’intensificazione.della.radioterapia:..quali.volumi.irradiare.e.la.verifica.della.loro.corre8a.

irradiazione.durante.la.terapia“.!

GIOVANNA!MANTELLO!SOD!RADIOTERAPIA!

DICHIARAZIONE!

Relatore:!GIOVANNA!MANTELLO!

!!Come!da!nuova!regolamentazione!della!Commissione!Nazionale!per!la!Formazione!ConCnua!del!!Ministero!della!Salute,!è!richiesta!la!trasparenza!delle!fonC!di!finanziamento!e!dei!rapporC!con!soggeJ!portatori!di!interessi!commerciali!in!campo!sanitario.!!

• !!Posizione!di!dipendente!in!aziende!con!interessi!commerciali!in!campo!sanitario!(NIENTE.DA.DICHIARARE).

• !!Consulenza!ad!aziende!con!interessi!commerciali!in!campo!sanitario!(NIENTE.DA.DICHIARARE).

• !!Fondi!per!la!ricerca!da!aziende!con!interessi!commerciali!in!campo!sanitario!(NIENTE.DA.DICHIARARE).

• !!Partecipazione!ad!Advisory!Board!(NIENTE.DA.DICHIARARE).

• !!Titolarietà!di!breveJ!in!compartecipazione!ad!aziende!con!interessi!commerciali!in!campo!sanitario!(NIENTE.DA.DICHIARARE).

• !!Partecipazioni!azionarie!in!aziende!con!interessi!commerciali!in!campo!sanitario!(NIENTE.DA.DICHIARARE).

• !!Altro!(NIENTE.DA.DICHIARARE)!

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LINEE!GUIDA!

Roels S (2006)- Int J Radiat Oncol Biol Phys 65:1129–1142

Myerson RJ (2009) - Int J Radiat Oncol Biol Phys 74:824–830

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Quale!bersaglio!

S.

RT.

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CTV!

Gambacorta MA and Valentini V :Should We Tailor the Delineation of Pelvic Structures According to Tumor Presentation? Multidisciplinary Management of Rectal Cancer : Questions and Answers (2012) Springer-Verlag Berlin Heidelberg

1.  MesoreTo!!2.  Spazio!preVsacrale!3.  Linfonodi!iliaci!interni!4.  Linfonodi!oTuratori!5.  Linfonodi!iliaci!esterni!6.  Complesso!sfinteriale!!7.  Fossa!ischioVreTale!

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CTV:!contouring!

Gambacorta MA and Valentini V :Should We Tailor the Delineation of Pelvic Structures According to Tumor Presentation? Multidisciplinary Management of Rectal Cancer : Questions and Answers (2012) Springer-Verlag Berlin Heidelberg

Come!?!

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M. Ng, T. Leong,. (AGITG) Int J Radiation Oncol Biol Phys, 83, 5, 1455-1462, 2012 S. Roels Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 1129–1142, 2006

MESORETTO.+.FASCIA.MESORETTALE.LIMITE!SUPERIORE:!alla!biforcazione!dell’arteria!mesenterica!inferiore!nell’arteria!sigmoidea!e!nell’arteria!reTale!superiore!

CTV:!contouring!Come!?!

!

Nijkamp!J,!Kusters!M,!BeetsVTan!RG!et!al!(2011).!Int!!J!Radiat!Oncol!Biol!Phys!80:103–110!

limite'superiore'

CTV:!contouring!MESORETTO.+.FASCIA.MESORETTALE.

Come!?!

Syc!E!IJROBP!2008!Kusters!M!EJCO!2010!Chen!W!Eur!Surg!Res!2007!Martijnse I 2012!

!

limite'inferiore!

CTV:!contouring!MESORETTO.+.FASCIA.MESORETTALE.

Come!?!

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Roels S et al IJROBP 2006 Myerson RJ IJROBP 2009 Ippolito E et al Acta Oncol 2008 Gambacorta MA 2012

Limite.inferiore.T. Limite.caudale.CTV.

>!1.5.cm!da!OAI! Limite!caudale!mesoreTo!<=!1.5!cm!da!OAI! 1!cm!di!canale!(parte!craniale)!Invasione!canale!anale! TuTo!il!!complesso!sfinteriale!Invasione!fossa!ischioV!reTale! Entrambe!le!fosse!

CTV:!contouring!Complesso!sfinteriale!V!fossa!ischioreTale.

Come!?!

!

CTV:!PRESCRIZIONE!

Quali!aree!includere!nel!CTV!e!quando?!

CRM+.

SEMPRE!MESORETTO.+.FASCIA.MESORETTALE.

Max'Lahaye,'Regina'Beets9Tan'and'Robin'Smithuis.!

!

Max'Lahaye,'Regina'Beets9Tan'and'Robin'Smithuis

CTV:!PRESCRIZIONE!quando!?!

!

CRM+'

SEMPRE!MESORETTO.+.FASCIA.MESORETTALE.


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Marks.CG,.Colorectal!Dis!!2000!

Birbeck.KF,.!Ann!Surg!2002!

Wibe.A,.Br!J!Surg!2002!Nagtegaal.ID,.Am!J!Surg!Pathol!2002!

Marijnen.CAM,.Int!J!Radiat!Oncol!Biol!Phys!2003!

Stocchi.L.!J!Clin!Oncol!!2001!

CRM'

SEMPRE!

MESORETTO.+.FASCIA.MESORETTALE.


!

Plesso!ipogastrico!inferiore!

Kusters M, et al (2010. Br J Surg 97:1582–1588

connessione.tra.i.linfaVci.del.mesore8o.e.quelli.extraX.mesore8ali.(soTo!la!riflessione!peritoneale)!aTraverso!i!vasi!reTali!medi!ed!il!plesso!nervoso!!

MESORETTO.+.FASCIA.MESORETTALE.indicazione.ad.includere.SEMPRE.nel.CTV.l’intera..fascia..mesore8ale..

(sia.viscerale.che.parietale),.anche.se.non.infiltrata.

!

Kusters M, et al (2010. Br J Surg 97:1582–1588

Studi!anatomici!su!10!feC!hanno!confermato!la!presenza!di!linfaVci.intorno.alla.parte.mediale.del.plesso.ipogastrico.inferiore,!anatomicamente!situato!lateralmente!alla!fascia!parietale!del!mesoreTo!e!solitamente!

non.rimosso.con.TME.




!

Moriya Y, et al (1997) World J Surg 21:728–732




Moriya,!registra!risultaC!migliori!in!termini!di!DFS!nei!pazienC!soToposC!a!dissezione!linfonodale!!laterale!senza!preservazione!del!plesso!nervoso!

!

Spazio!presacrale!

Kusters M, Wallner C, Lange MM et al (2010) Br J Surg 97:1582–1588

SEMPRE!


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N!extra!V!mesoreTali!Nelle!neoplasie!del!reTo!!basso:!!10V25%!!rischio!di!interessamento!!Nei!tumori!T3V4!localizzaC!!a!meno!di!4!cm!dal!margine!anale,!indifferenziaC,!

con!linfonodi!mesoreTali!megalici!:!!alto!tasso!di!interessamento!!

• Sato H, et al (2006) Dis Colon Rectum 49(10 Suppl):S3–S12 • Steup WH et al (2002) Eur J Cancer 38:911–918 • Ueno M et al (2005) Br J Surg 92:756–763


SEDE. INCLUSIONE.NEL.CTV.

N.!ILIACI!INTERNI! SEMPRE!

N.OTTURATORI! T!SOTTO!FLESSURA!PERITONEALE!N+!ILIACO!INTERNO!MASSIVO!

N.!ILIACI!ESTERNI! T4!ANTERIORI!N+!OTTURATORIO!MASSIVO!

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CTV!adaTato!per!presentazione!di!malaJa!

Gambacorta MA 2012

!

Intensificare:dove?!

46!Gy!/2!Gy!+/V!

SIB!to!the!tumor!up!

55.2!Gy/2.4!Gy!

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41.4!/2.3!Gy!5FU+OX!45.6!Gy!/3.0!Gy!last!6!fracCons!!(FR!!13V18)!to!PTVadapt!!

!


PTV.HR.

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BTV./.GTV.

INCERTEZZE!Vset!up!VOM!intrafracCon!

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verifica.della.corre8a.irradiazione.durante.la.terapia!

!

INCERTEZZA!IN!FASE!DI!DELIVERY!

Nijkamp J et al 2012

!

Correzione!set!up:!!su!reperi!ossei!

TC!sim!

TC!sim!

CBCT!

CBCT!

kV!!CBCT!MVCT!

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STUDIO/COMPENSAZIONE!!OM!!INTRAFRACTION:!

PROTOCOLLO!ADAPTIVE!OFFLINE!

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CT BASE CBCT 1 CBCT 2 CBCT 3 CBCT 4 CBCT 5

definizione di un “ITV” personalizzato, che racchiude movimento e deformazione dei limiti del mesoretto studiati sulle prime 5 CBCT di ogni paziente in esame.

co-registrazione su strutture ossee tra CTsim e CBCT. Contornazione daily CTV sul TPS;



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REPLANNING!



!•  Acquisizione!CBCT!1V5!•  Correzione!set!up!daily!•  Contornazione!CTV!1V5!•  DEFINIZIONE!ITV!•  REPLANNING!•  Correzione!set!up!daily!+!verifica!adeguatezza!ITV!!

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CTV!adaTato!per!presentazione!di!malaJa!

Gambacorta MA 2012

CONCLUSIONI!

INTENSIFICARE! STUDIARE!E!COMPENSARE!DEFORMAZIONE!

CONCLUSIONI!•  Prevenire!con!educazione!paziente:!reTo!vuoto,vescica!piena!

•  Correzione!set!up!su!reperi!ossei!•  Studio!e!Compensazione!OM/!deformazione!CTV!

!Protocolli(di(Adap-ve(Off(line((

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verifica.della.corre8a.irradiazione.durante.la.terapia!

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