LAMPIRAN IPERATURAN ~ENTe:~RI KEUI}NGAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 69;PMK .04;2012TENTANGPEMBEBASAN SEA MASUK DAN/ATAU CUKAJ ATAS IMPORBARANG KIRIMAN HADIAH/HIBAH UNTUK KEPENTINGANPENANGGULANGAN BENCANA ALAM

MENTERIKEUANGANREPUBLIK INDONESIA

KOP SURAT PERMOHONAN

NomorLampiranHal

......... (1)......... . (2) , tanggal (3) .

......... (4) .Permohonan Pembebasan Bea Masuk atas ImporBarang Kiriman HadiahjHibah untuk KepentinganPenanggulangan Bencana Alam

yth.Direktur Jenderal Bea dan Cukaiu.p.Direktur Fasilitas Kepabeananj

Pejabat Bea dan Cukai yang ditunjukDi Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (5) .Jabatan (6) ..Badanjlembagajinstansi (7) .

Alamat (8) ..Telepon (9)......... Faksimili (10) ..

dengan ini mengajukan permohonan:

pembebasan bea masuk atas impor barang kiriman hadiahjhibah untuk keperluanpenanganan Bencana Alam sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri KeuanganNomor jPMK.04j2012 tentang Pembebasan Bea Masuk danjatau Cukai atas ImporBarang Kiriman HadiahjHibah untuk Kepentingan Penanggulangan Bencana Alam, atasbarang kiriman hadiahjhibah dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah HargaDokumen

PelabuhanNo. Uraian Barang Pelengkap

Barang Barang PabeanPemasukan

flll fl2) fl31 fl41 flS) fl61

Barang kiriman hadiahjhibah yang dikirim oleh ......... (17)......... tersebut,dimasukkan untuk kepentingan penanganan Bencana Alam di KotajKabupaten......... (18) ......... , Provinsi ......... (19) ......... dan tidak untuk diperdagangkan.

Dengan ini kami menyatakan bahwa dokumen yang dilampirkan adalah valid danbenar.

Pemohon

.................. (20) .

.................. (5) .

I.

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

NDmor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)

Nomor (20)

MENTERIKEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN

Diisi nomor surat permohonan

Diisi nama kota tempat surat permohonan dibuat

Diisi tanggal surat permohonan dibuat

Diisijumlah lampiran surat

Diisi nama pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan

Diisi jabatan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan

Diisi nama badan /lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerahyang mengajukan permohonan

Diisi alamat badan /tembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerahyang mengajukan permohonan

Diisi nomor telepon badan/lembaga/Pemerintah Pusat/PemerintahDaerah yang mengajukan permohonan

Diisi nomor faksimili badan/lembaga/Pemerintah Pusat/PemerintahDaerah yang mengajukan permohonan

Diisi nomor urut

Diisi uraianjenis barang

Diisi jumlah barang

Diisi harga barang

Diisijenis dokumen pelengkap pabean

Diisi nama pelabuhan tempat pemasukan barang

Diisi nama pemberi barang kiriman hadiah/hibah dari luar negeri

Diisi nama kota/kabupaten tempat penanggulangan Bencana Alam

Diisi nama provinsi tempat penang"oulangan Bencana Alam

Diisi tanda tangan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan

Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BIRO UMUM

u.b._.KEPALA BAGrAN T~lrKEMENTERIAN

/ . ")(J4.... - -- \r'rr,- ') '\L .L .

GIAR1iOv- - -. . ~

NIP 19~904~~~9~:7

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

LAMPJRAN nPERATURAN MENTERI KEUANOAN REPUBUK INDONESIANOMOR 69/PMK.04/2012TENTANGPEMBEBASAN BEA MASUK DAN!ATAU CUKAI ATAS IMPORBARANG KIRfMAN HADIAH!HIBAH UNTUK KEPENTINGANPENANGGULANGAN BENCANA ALAM

MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI GIFT CERTIFICATE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (1) .Jabatan (2) .

Badan/lembaga/instansi (3) .

Alamat (4) .Telepon (5)........ Faksim.ili (6) .

dengan ini mengajukan surat keterangan pengganti gift certificate atas barang kirimanhadiah/hibah dengan rincian sebagai berikut:

No. Uraian Barang Jumlah Barang(7) (8) (9)

Barang kiriman hadiahjhibah yang dikirim oleh ..... ,... (10) ......:.. tersebut,dimasukkan untuk kepentingan penanggulangan Bencana Alam di KotajKabupaten......... (11) , Provinsi (12) dan tidak untuk diperdagangkan.

Apabila terbukti bukan merupakan barang kiriman hadiahjhibah yang dikirim oleh......... (10) , maka kami bersedia dikenakan bea masuk, pungutan impor lainnya yangterutang, dan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Dengan ini kami menyatakan bahwa surat keterangan pengganti gift certificatedibuat dengan sebenar-benarnya.

.. (11) , tanggal (13) .

Pemohon

................... (14) ..

.................. (1) .

MENTERIKEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI GIFT CERTIFICATE

pemerintah yang

Pusat/Pemerintahnon pemerintah

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Diisi nama pejabat pada badan/lembaga/PemerintahPusat/Pemerintah Daerah/ lembaga internasional/lembaga asingnon pemerintah yang mengajukan permohonan

Diisi jabatan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/lembaga internasional/lembaga asing nonpemerintah yang mengajukan permohonan

Diisi nama badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/lembaga internasional/lembaga asing nonmengajukan permohonan

Diisi alamat badan/lembaga/PemerintahDaerah/lembaga internasional/lembaga asingyang mengajukan permohonan

Diisi nomor telepon J>adanflembaga/Pemerintah Pusat/PemerintahDaerah/lembaga internasional/lembaga asing non pemerintah yangmengajukan permohonan

Diisi nomor faksimili badan/lembaga/Pemerintah Pusat/PemerintahDaerah/lembaga internasional/lembaga asing non pemerintah yangmengajukan permohonan

Diisi nomor urut

Diisi uraianjenis barang

Diisijumlah barang

Diisi nama pemberi barang kiriman hadiah/hibah dari luar negeri

Diisi nama kota/kabupaten tem:pat penanggulangan Bencana Alam

Diisi nama provinsi tempat penanggulangan Bencana Alam

Diisi tanggal surat keterangan pengganti gift certificate dibuat

Diisi tanda tangan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/lembaga internasionalflembaga asing nonpemerintah yang mengajukan.permohonan

Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BIRO UMUM

u.b. -- -. "-KEPALA BAGIAN. T. U:-KEMENTERIAN

\.\A ~-_ ..- '\.,.,.,.... -. ,

~~~9Q420!J-;.-,J,"'-...c...~

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

LAMPIRAN 111PERATURAN ~ENTERl KEU~GAN REPUBUK INDONESIANOMOR 64/PMK.04/2012TENTANGPEMBEBASAN SEA MASUK DANj ATAU CUKM ATAS IMPORBARANG KIRIMAN HADIAH/HIBAH UNTUK KEPENTINGANPENANGGULANGAN BENCANA ALAM

MENTERI KEUANGANREPUBLIK Ii'!DPNESIA

KOPSURATPERMOHONAN

NomorLampiranHal

......... (1)......... . (2) , tanggal (3) ......... (4) .

Permohonan Pembebasan Bea Masuk Atas ImporBarang KirirDan HadiahjHibah Untuk KepentinganPenanggulangan Bencana Alam

yth.Direktur Jenderal Bea dan Cukaiu.p.Direktur Fasilitas Kepabeananj

Pejabat Bea dan Cukai yang ditunjukDiJakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (5) ..

Jabatan (6) .Badanjlembagajinstansi (7) .

Alamat (8) .

Telepon (9)......... Faksirnili (10) .

dengan ini mengajukan permohonan pembebasan bea masuk atas irDpor barang kirirDanhadiahjhibah untuk keperluan penanganan Bencana Alam dalam kondisi masaRehabilitasi dan Rekonstruksi sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri KeuanganNomor jPMK.04j2012 tentang Pembebasan Bea Masuk danjatau Cukai atas ImporBarang Kiriman HadiahjHibah untuk Kepentingan Penanggulangan BencanaAlam, denganrincian sebagai berikut :

JumIah HargaDokumen Pelabuhan

No. Uraian Barang Pe1engkapBarang Barang Pabean

Pemasukan

(11) (12) (I31 (I4) (IS) (I6)

Barang kirirDan hadiahjhibah yang dikirirD oleh (17)......... tersebut,dirDasukkan untuk kepentingan penanganan Bencana Alam di KotajKabupaten......... (18) , Provinsi (19) dan tidak untuk diperdagangkan.

Dengan ini kami menyatakan bahwa dokumen yang dilampirkan adalah valid danbenar.

Pemohon

.................. (20) .

.................. (5) ..

L

"

MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGIStAN SURAT PERMOHONAN

Namar (1)

Namar (2)

.Namar (3)

Namar (4)

Namar (5)

Namar (6)

Namar (7)

Namar (8)

Namar (9)

Namar (10)

Namar (11)

Namar (12)

NomoI- (13)

Namar (14)

Namar (15)

Namar (16)

Namar (17)

Namar (18)

Namar (19)

Namar (20)

Diisi namar surat permahanan

Diisi nama kata tempat surat permahanan dibuat

Diisi tanggal surat permahanan dibuat

Diisi jumlah lampiran surat

Diisi nama pejabat pada badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintal, Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing nonpemelintah yang mengajukan permahanan

Diisi jabatan pejabat pada badanjlembagajPemerintahPusatjPemerintah Daeral,j lembaga internasianaljlembaga asingnon pemerintal, yang mengajukan permahanan

Diisi nama badanjlembagajPemerintal, PusatjPemerintah Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing non pemerintah yangmengajukan permahanan

Diisi alamat badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintah Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing non pemerintah yangmengajukan permahanan

Diisi ·namar telepan badanj1embagajPemerintah PusatjPemerintahDaerahjlembaga internasianaljlembaga asing non pemerintah yangmengajukan permahanan

Diisi namar faksimili badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintal,Daerahjlembaga inten,asianaljlembaga asing non pemerintah yangmengajukan permahanan

Diisi namar urut

Diisi uraianjenis barang

Diisijumlah barang

Diisi harga barang

Diisijenis dakumen pelengkap pabean

Diisi nama pe~abuhan tempat pemasllkan barang

Diisi nama pemberi barang kiriman hadiahjhibah dari luar negeri

Diisi nama katajkabupaten tempat penanggulangan Bencana Alam

Diisi nama pravinsi tempat penanggulangan Bencana Alam

Diisi tanda tangan pejabat pada badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintah Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing nonpemerintah yang mengajukan permahanan

Salinan.sesuai dengan aslinyaKEPALABIRO UlVIHM

. u.b.·' ~

KE~ALABAGlAN T.t.]. KEMENTERIAN

\,~_.,-,~' ."11')GIARTO ' -" i

NIP ~'9~a420 19848;~:: 001'-., ""

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

AGUS D,W. MARTOWARDOJO

LAMPlRAN tVPERATURAN ME;IlT~,~l KEU~N,cu.~ RE;J'UBUK INDONESIANOMOR 69/PMK.04/ LULLTENTANGPEMBEBASAN SEA MASUK DANI ATAU CUKAI ATAS IMPORBARANG KJRlMAN HADIAH/HIBAH UNTUK KEPENTINGANPENANOGUL.ANGAN BENCANA ALAM

MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

SURAT REKOMENDASI'Nomor '''''(1) .. ' .Tanggal : ........ (2) .

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama (3) ..

Jabatan (4) .

Alamat (5) ..

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk dapat diberikan pembebasan beamasuk dan pajak dalam rangka impor atas pemasukan barang kiriman hadiahJhibahuntuk penanggulangan Bencana Alam dalam masa Tanggap Darurat Bencana dan transisimenuju masa Rehabilitasi dan Rekonstruksi dan izin pengeluaran barang impor untukdipakai dengan menggunakanjaminan (vooruitslag) yang diimpor oleh ..... (6) ..... , berupa:

No. Uraian Barang Jumlah Barang NegaraAsal Keterangan

(71 (81 191 1101 Ill)

Dengan demikian kami menyatakan bahwa dokumen yang dilampirkan adalah valid danbenar.

Surat rekomendasi ini juga berlaku sebagai permohonan izin pengeluaran barang imporuntuk dipakai dengan menggunakan jaminan (vooruitslag).

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di....... (12) .......

....... (4) .......

....... (13) ......

....... (3) .

(NlPJNRP) (14) .

J

MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 2 -

PETUN.nJK PENGISIAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Diisi nomor surat rekomendasi

Diisi tanggal surat rekomendasi

Diisi nama Kepala BNPB/Kepala BPBD/Gubernur di daerah yangtertimpa Bencana Alam atau Gubernur di daerah tempat pemasukanbarang di luar lokasi Bencana Alam

Diisi jabatan pejabat yang menandatangani surat rekomendasi

Diisi alamat kantor BNPB/BPBD/Pemerintah Pusat atau PemerintahDaerah yang memberikan rekomendasi

Diisi nama penerima barang kiriman hadiah/hibah dari luar negeri

Diisi nomor urut

Diisi namajenis barang

Diisijumlah barang

Diisi negara asal impor

Diisi keterangan yang perlu diberitahukan

Diisi nama kota tempat surat rekomendasi dibuat

Diisi tanda tangan Kepala BNPB/Kepala BPBD/Gubernur di daerahyang tertimpa Bencana Alam atau Gubernur di daerah tempatpemasukan barang di luar lokasi Bencana Alam

Diisi NIP/NRP Kepala BNPB/Kepala BPBD/Gubernur di daerah yangtertimpa Bencana Alam atau Gubernur di daerah tempat pemasukanbarang di luar lokasi Bencana Alam

Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BIRO UMUM

KEPALA ;:~~~"T~,MENTERIANI ' ~

A "--_.\~"l \,

,__ I J' IIGIAlnO ..-_.-.../ :yNIP r959Q420l9840P'OOI

. '-...~"- .~~/

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO