ĐẠI CƢƠNG TÂM LÝ TRỊ LIỆU

DÀNH CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG

GIỚI THIỆU

Đây là bộ tài liệu chuyên môn dùng cho mục đích tham khảo, học tập, huấn luyện của Câu lạc bộ

Trăng Non (thuộc Hội Khoa học Tâm lý – Giáo dục Tp.HCM), cũng đã đuợc dùng làm bài đọc

tham khảo trong khuôn khổ giảng dạy lý thuyết tại trường Đại học Văn hiến từ 2005 đến 2013.

Tất cả các bài soạn ở đây đều đã được đăng trên website tâm lý Trị liệu kể từ năm 2007, sau này

vẫn tiếp tục được lưu trữ trên trang thong tin của CLB Trăng Non (trangnonclb.blogspot.com).

Biên soạn và chịu trách nhiệm về nội dung:

1. Bác sĩ NGUYỄN MINH TIẾN

2. Thạc sĩ Tâm lý TRẦN THỊ THU VÂN

THÔNG TIN TỔNG QUÁT

1. Tên môn học: Đại cương về Tâm lý Trị liệu

2. Mô tả môn học: Tâm lý trị liệu là môn khoa học ứng dụng các kiến thức và kỹ năng tâm lý

học vào việc tiếp cận, quan sát, giao tiếp và giúp đỡ những người có khó khăn về tâm lý.

3. Mục tiêu, yêu cầu của môn học:

a. Về kiến thức: Giúp sinh viên hiểu được những mục đích, yêu cầu và một số kiến thức cơ

bản của chuyên ngành tâm lý trị liệu (TLTL).

b. Về kỹ năng: Giúp sinh viên thực tập một số kỹ năng cơ bản trong TLTL như: thiết lập mối

quan hệ trị liệu, sử dụng kỹ năng giao tiếp trong TLTL, thực tập sắm vai, áp dụng thiết kế quy

trình trị liệu cụ thể trên một số trường hợp, tình huống giả định trong lớp học.

c. Về thái độ: Giúp sinh viên hiểu được vai trò của chuyên ngành TLTL trong đời sống xã hội

và vị thế của nhà trị liệu. Có ý thức, tác phong của một người chuyên làm công việc hỗ trợ người

khác. Thấu cảm và quan tâm hơn đến nhu cầu của người khác. Nâng cao khả năng tự hiểu và tự

bộc lộ bản thân tốt hơn.

d. Về lâu dài: Với quá trình học tập, thực hành và đào tạo nâng cao liên tục, môn học này có

mục đích lâu dài là đào tạo nên những chuyên viên làm tâm lý trị liệu. Nhà tâm lý trị liệu phải

cùng chia sẻ trách nhiệm với chuyên viên của các ngành nghề khác như y học, tâm thần học, giáo

dục học, giáo dục đặc biệt, công tác xã hội, pháp luật vv...

3. Số đơn vị học trình: 03 (3 x 15 = 45 tiết)

4. Phân bố thời gian: 45.00.00 (Trong các khóa huấn luyện ngoài đại học, chương trình học

có thêm phần bổ sung, tổng thời gian có được cơ cấu dài hơn 45 tiết và có thể được điều chỉnh

tùy theo nhu cầu cụ thể của người học)

5. Các kiến thức cơ bản cần học trƣớc: tâm lý phát triển, tâm lý học nhân cách, tâm lý học

hành vi, tâm lý gia đình, tâm lý giao tiếp, tham vấn tâm lý, tâm lý lâm sàng, tâm bệnh học...

6. Hình thức giảng dạy chính: Giảng lý thuyết kết hợp với các hình thức học tập chủ động

của sinh viên như: thảo luận nhóm, trình bày ca lâm sàng, sắm vai, phân tích tình huống...

7. Tài liệu tham khảo:

Tâm lý trị liệu; TS Nguyễn Công Khanh; NXB Đại Học Quốc Gia, 2000.

Effective Helping; Barbara F. Okun; Brooks/Cole Publishing Company, Fourth

Edition.

Essential Psychotherapies – Theory and Practice; Alan S. Gurman & Stanley B.

Messer; The Guilford Press, 1995.

Tâm lý Lâm sàng Trẻ em Việt Nam; Nguyễn Khắc Viện.

Một số tài liệu khác ở trong và ngoài nƣớc.

Chƣơng 1: ĐỊNH NGHĨA TÂM LÝ TRỊ LIỆU LÀ GÌ

1. ĐỊNH NGHĨA

Tâm lý trị liệu (psychotherapy) là một hệ thống các kỹ thuật được thực hiện nhằm cải thiện sức

khỏe tinh thần, cải thiện các vấn đề cảm xúc và hành vi của các cá nhân – những người được gọi

là “thân chủ”. Những vấn đề này thường khiến cho con người cảm thấy khó khăn trong việc tự

quản lý cuộc sống và đạt đến các mục đích mong muốn của mình. Tâm lý trị liệu nhắm đến giải

quyết các vấn đề này, thông qua một số những phương pháp và kỹ thuật khác nhau; và chúng

được thực hiện bởi những người gọi là “nhà trị liệu” (những chuyên viên được đào tạo về tâm lý

trị liệu).

Các cuộc trị liệu thường bao gồm một (hoặc vài) nhà trị liệu và một (hoặc nhiều) thân chủ.Họ

gặp nhau để bàn bạc, trao đổi, phát hiện ra những vấn đề gì mà thân chủ đang gặp phải và tìm

kiếm cách thức nào để giải quyết chúng. Do những đề tài được bàn bạc trong các buổi trị liệu

thường có tính chất nhạy cảm, nhà trị liệu phải có trách nhiệm (thường được pháp luật qui định)

tôn trọng tính riêng tư và sự bảo mật cho thân chủ của mình.

Tâm lý trị liệu là phương pháp chữa trị các vấn đề tâm lý chủ yếu bằng phương pháp sử dụng lời

nói hoặc các công cụ giao tiếp khác giữa nhà trị liệu và thân chủ.Ở nhiều quốc gia trên thế giới,

những người làm tâm lý trị liệu phải được đào tạo, cấp bằng và cấp phép hành nghề. Nhà tâm lý

trị liệu có thể xuất thân từ những chuyên ngành khác nhau: có thể là nhà tâm lý, bác sĩ tâm thần,

nhà phân tâm, nhân viên xã hội, điều dưỡng viên tâm thần hoặc các chuyên viên khác đang làm

việc trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tinh thần.

Trong quyển Tự Điển Bách Khoa Y Học Anh-Việt xuất bản năm 2005 (Chủ biên: GS Ngô Gia

Hy – NXB Y Học Tp.HCM) có định nghĩa về tâm lý trị liệu (còn gọi là tâm lý liệu pháp) như

sau: “Điều trị các vấn đề tâm lý, cảm xúc bằng các phương pháp tâm lý. Trong tâm lý liệu pháp,

bệnh nhân trò chuyện với nhà trị liệu về các triệu chứng và các vấn đề mà họ mắc phải và thiết

lập mối quan hệ giữa bệnh nhân và nhà trị liệu.Mục đích của quá trình này là giúp bệnh nhân tìm

hiểu chính họ, tạo nên một cái nhìn mới về các mối quan hệ trong quá khứ và hiện tại, thay đổi

những hành vi đã định hình của người bệnh” (Sách đã dẫn – tr.784).

Tâm lý trị liệu thực sự không phải là việc gì đó quá mới mẻ, xa lạ hoặc vượt quá tầm hiểu biết

của tất cả chúng ta. Theo Alexander (Individual Psychotherapy; 1964):

Bất kỳ ai đang cố gắng cảm thông với một người bạn đang đau khổ hoặc cố trấn an một đứa trẻ

đang hoảng sợ, thì cũng có thể xem người ấy đang thực hành tâm lý trị liệu.Người đó đang cố

gắng vận dụng các phương thức tương tác về mặt tâm lý để bảo tồn trạng thái thăng bằng về mặt

cảm xúc ở một người khác.Những cách thức thông thường này chủ yếu được dựa trên những sự

hiểu biết có tính trực giác hơn là sự hiểu biết có tính khoa học.Khi bạn đang nói chuyện với ai đó

đang có tâm trạng phiền muộn, bạn cũng có thể tự nhiên hiểu được tác dụng tốt của việc giúp

cho người ấy giải tỏa cảm xúc. Với một người đang trong trạng thái hoảng sợ, quẫn trí, bạn cũng

có thể (bằng sự hiểu biết có tính trực giác) mang đến cho người ấy sự hỗ trợ về mặt cảm xúc

bằng những lời khuyên và một thái độ vững chãi để người ấy có thể tin tưởng nương tựa vào bạn.

Bạn vốn cũng có thể đã biết rằng khi một người đang bị chìm ngập trong một tình huống có tính

nguy hiểm, đáng sợ thì người ấy không thể sử dụng được lý trí của mình một cách hiệu quả, và

bạn cần giúp anh ta ổn định bằng cách nâng đỡ về mặt tâm lý.Trong lúc nói chuyện với người ấy

về hoàn cảnh khách quan mà anh ta đang đương đầu, bạn có thể cho anh ta „mượn‟ công cụ lý trí

của chính bạn để sử dụng.Khi làm tất cả những việc này, chúng ta đã thực hành một sự phối hợp

giữa hai công việc có tính chất chữa trị, một là nâng đỡ (supportive), hai là thấu hiểu (insight).

Và Alexander đã định nghĩa tâm lý trị liệu “... không gì khác hơn ngoài việc áp dụng một cách có

hệ thống, một cách có ý thức những phương pháp mà chúng ta áp dụng để ảnh hưởng lên những

người sống xung quanh chúng ta trong cuộc sống thường ngày. Sự khác biệt quan trọng nhất là ở

chỗ: nó không đơn thuần dựa trên những sự hiểu biết có tính trực giác mà thay vào đó là phải có

sự thiết lập tốt các nguyên lý chung về tâm lý động học (psychodynamics)”. (Sđd. – tr.110).

Như vậy, khác với sự giúp đỡ từ một người thân quen thường gặp trong đời sống, “sự hỗ trợ

trong tâm lý trị liệu được tiến hành bởi một nhà trị liệu được đào tạo chuyên nghiệp để có thể

làm chức năng hỗ trợ người khác mà không nhất thiết phải trở nên gắn kết với thân chủ của mình

về mặt đời sống riêng tư” (Goffman; 1962).

Tâm lý trị liệu, nói chung, nhắm đến việc làm tăng trưởng nhân cách một con người theo chiều

hướng trưởng thành hơn, chín chắn hơn, và giúp người đó “tự hiện thực hóa bản thân mình”. Có

thể tóm tắt một số mục tiêu chính của tâm lý trị liệu như sau:

Gia tăng khả năng thấu hiểu bản thân của thân chủ

Tìm kiếm giải pháp cho các xung đột

Gia tăng sự tự chấp nhận bản thân của thân chủ

Giúp thân chủ có những kỹ năng ứng phó hữu hiệu với những khó khăn

Giúp thân chủ củng cố một cái Tôi vững mạnh, toàn vẹn và an toàn

James C. Coleman (Abnormal Psychology and Modern Life; 1950) nêu ra một số bước cơ bản

trong tiến trình làm tâm lý trị liệu như sau:

Tạo một bầu không khí quan hệ có tính trị liệu

Giải tỏa cảm xúc của thân chủ

Tạo sự thấu hiểu nơi thân chủ

Giúp thân chủ định hình lại cảm xúc

Kết thúc trị liệu

Từ thời cổ đại, Hippocrates (ông tổ của y học phương Tây) đã từng kể ra ba loại công cụ chủ yếu

mà một người thầy thuốc có thể sử dụng để chữa bệnh, đó là: cây cỏ, con dao và lời nói. Từ cây

cỏ có thể chiết xuất ra các dược liệu, từ con dao có thể cắt bỏ đi những phần cơ thể bị bệnh mà

không thể giữ lại được, và từ đó đã dần dần hình thành nên các chuyên ngành nội khoa và ngoại

khoa trong y khoa hiện đại.Song chỉ khi có sự hình thành và phát triển của ngành tâm lý học hiện

đại và ngành tâm thần học hiện đại, giá trị của việc sử dụng lời nói trong chữa bệnh mới được

phát huy thành một phương pháp trị liệu thực sự khoa học. Phương thức trị liệu ấy được một số

nhà tiên phong trong lĩnh vực này (như Sigmund Freud chẳng hạn) gọi là “talking cure” nghĩa là

sự chữa trị bệnh bằng lời nói – mà về sau trở thành chuyên ngành tâm lý trị liệu với rất nhiều

trường phái và khuynh hướng khác nhau.

Điều gì đã giúp tạo nên hiệu quả của phép chữa trị ấy?Nhiều yếu tố giúp tạo nên hiệu quả của

tâm lý trị liệu đã được nghiên cứu và thừa nhận như bản chất mối quan hệ trị liệu (Goldstein;

1962), sự hữu dụng của lời nói (Bernstein; 1965), lòng tin của người bệnh (hoặc thân chủ) đối

với nhà trị liệu (Frank; 1961).Tuy vậy, tác động thực sự của tâm lý trị liệu vẫn còn là điều gây

nhiều tranh cãi mãi cho đến hiện nay.Liệu rằng các cách thức chữa trị bằng lời nói có thực sự

chữa trị được các chứng rối loạn tâm trí?

Trong thực tế, việc tranh luận về hiệu quả của tâm lý trị liệu phần lớn xảy ra trong giới chuyên

môn, ngay cả giữa những người thực hành tâm lý trị liệu thuộc các trường phái và xu hướng khác

nhau.Nhưng có lẽ sẽ thích hợp hơn nếu chúng ta xem xét tác động của tâm lý trị liệu từ góc nhìn

và vị thế của người bệnh hoặc thân chủ. Thân chủ không “nhìn thấy” những học thuyết và lý luận

của nhà trị liệu, mà “nhìn vào” hành vi và thái độ ứng xử của nhà trị liệu. Và vì thế việc ai là nhà

trị liệu trở thành điều có khi còn quan trọng hơn cả việc nhà trị liệu áp dụng học thuyết nào,

phương pháp nào... Thực vậy, nhà trị liệu là người ở vào vị thế có ảnh hưởng lên trên thân chủ,

mà nếu không có sự ảnh hưởng này, việc trị liệu sẽ không còn giá trị. Do vậy tâm lý trị liệu có

thể được xem là “nghệ thuật tạo sự khích lệ, và kế đó là sử dụng tầm ảnh hưởng của nhà trị liệu

lên thân chủ của mình một cách thuần thục” (Micheal Franz Basch).

Mặt khác, người ta khó có thể xác định được hiệu quả của tâm lý trị liệu, mà thay vào đó chỉ có

thể xem xét được hiệu năng của nó, tức là việc tâm lý trị liệu tạo khả năng để có thể đạt đến một

kết quả mong muốn. Hay nói theo cách của Gregory Bateson: tâm lý trị liệu “cung cấp một sự

khác biệt để tạo nên một sự khác biệt mới”. Nhà tâm lý trị liệu không giúp thay đổi những sự

kiện trong thực tế khách quan, mà nhắm đến việc thay đổi những gì xảy ra trong thực tại chủ

quan của người bệnh hoặc thân chủ.Nói một cách hình tượng thì “nhà trị liệu mang thân chủ đến

một điểm mà ở đó họ không còn cảm thấy tuyệt vọng nữa” (Martin Seligman; 1975).

Có một sự mặc định trong việc hiểu rằng: nhà tâm lý trị liệu (psychotherapist) thì làm việc với

những người bệnh, những người bị rối loạn chức năng của bộ máy tâm trí, còn các chuyên viên

tư vấn (counselor) thì làm công việc giúp đỡ những người đang gặp các vấn đề khó khăn trong

cuộc sống. Tuy nhiên, cả hai công việc tư vấn và trị liệu tâm lý đều cùng chia sẻ chung những

học thuyết, lý luận, kỹ năng và phương pháp. Theo Jessie Bernard (1969), “tư vấn tâm lý giúp

con người của thân chủ trở lại hòa hợp với số phận của họ, điều chỉnh bản thân họ khi sống đối

mặt với những thất bại và đau khổ. Nhưng nếu những thân chủ ấy có những ứng xử không tuân

theo các chuẩn mực hoặc có những rối loạn tâm trí nghiêm trọng, thì việc giúp đỡ những thân

chủ ấy sẽ thuộc trách nhiệm của nhà tâm lý trị liệu”.

Theo James Bugental, Ph.D. (www.psychotherapy.net):

Tâm lý trị liệu không làm việc trên những điều bạn suy nghĩ. Đó không hẳn là việc chữa lành

một căn bệnh. Đó không phải là sự hướng dẫn của một nhà thông thái.Đó không phải là sự chia

sẻ giữa hai người bạn thân.Đó cũng không phải là một quá trình học hỏi những kiến thức.

Tâm lý trị liệu không liên quan đến những điều bạn suy nghĩ.Đó là sự làm việc trên cách thức mà

bạn suy nghĩ.Nó làm cho bạn chú ý đến cách thức mà bạn suy nghĩ.Nó phân biệt rõ giữa những

điều bạn đang suy nghĩ đến và cách thức mà bạn thực hiện sự suy nghĩ ấy.Tâm lý trị liệu ít quan

tâm đến việc tìm kiếm những nguyên nhân để giải thích những gì bạn đang làm, nó quan tâm đến

việc khám phá ý nghĩa từ những việc mà bạn đang làm.

Tâm lý trị liệu không làm việc trên những điều bạn nghĩ.Nó liên quan đến cách thức mà bạn sống

với những tình cảm của mình.Nó liên quan đến những quan điểm bạn áp dụng vào trong những

mối quan hệ của bạn với những người xung quanh.Nó liên quan đến những điều bạn muốn đạt

đến trong đời và cách thức mà bạn cố gắng để đạt đến những mục đích ấy. Nó liên quan đến các

nguồn lực giúp đỡ để bạn có thể tìm thấy những tiềm năng thay đổi trong con người bạn.

Tâm lý trị liệu không liên quan đến điều bạn suy nghĩ là gì, nó liên quan đến cách thức mà bạn

suy nghĩ...

2. MỐI QUAN HỆ HỖ TRỢ

Bài viết này cung cấp một sự mô tả về thế nào là những mối quan hệ hỗ trợ, kèm theo đó là một

sự nhấn mạnh đặc biệt vào khía cạnh giao tiếp xảy ra trong các mối quan hệ ấy. Khi có được một

cái nhìn tổng quát về các khía cạnh của một mối quan hệ hỗ trợ, bạn sẽ gia tăng được khả năng

hiểu biết cũng như thực hành được những kỹ năng của một người hỗ trợ.

2.1. Thế nào là một mối quan hệ hỗ trợ?

Mục đích của việc thiết lập một mối quan hệ có tính hỗ trợ là nhằm đáp ứng các nhu cầu của

người cần được hỗ trợ, chứ không phải theo các nhu cầu của người hỗ trợ. Trong quá trình tham

vấn hoặc trị liệu tâm lý, người hỗ trợ (helper) là nhà tham vấn hoặc nhà trị liệu; người cần được

hỗ trợ (helpee) là thân chủ hoặc bệnh nhân.

Mối quan hệ hỗ trợ là điều kiện cho phép mở rộng các giải pháp lựa chọn mà thân chủ có thể dựa

vào đó để đảm nhận trách nhiệm của họ và thực hiện được quyết định của chính họ. Người hỗ trợ

không đứng ra giải quyết thay vấn đề của thân chủ, và cũng không tìm cách cam đoan điều gì đó

để làm an lòng thân chủ của mình.

Nhiệm vụ của một người hỗ trợ là giúp đỡ cho thân chủ để họ có thể tự giải quyết vấn đề của họ

bằng cách khám phá, tìm hiểu và hành động. Mối quan hệ hỗ trợ không hàm ý phải làm một cái

gì đó để thân chủ cảm thấy tốt hơn; nó liên quan đến việc cả hai người (người hỗ trợ và thân chủ)

cùng làm việc với nhau và tìm kiếm giải pháp tối ưu để giải quyết vấn đề (sau khi đã xem xét tất

cả các lựa chọn có thể có), và nếu khả thi thì tiến hành thực hiện giải pháp đó.

Mối quan hệ hỗ trợ sẽ có lợi ích cho thân chủ nếu nó là một tiến trình học tập qua lại (mutual

learning process) giữa người hỗ trợ và thân chủ. Hiệu quả của mối quan hệ này tùy thuộc vào

một số yếu tố sau:

Thân chủ có thể hiểu được những cảm xúc và hành vi ứng xử của người hỗ trợ, và có kỹ

năng thông tin cho người hỗ trợ về sự hiểu biết này;

Người hỗ trợ có khả năng xác định và làm rõ các vấn đề của thân chủ;

Người hỗ trợ có khả năng áp dụng được những chiến lược hỗ trợ phù hợp để giúp gia

tăng những khả năng của thân chủ trong việc tự khám phá và hiểu biết về bản thân họ,

thực hiện quyết định và giải quyết vấn đề, tức là dẫn đến những hành động có tính sáng

tạo về phần thân chủ.

2.2.Các loại quan hệ hỗ trợ

Có ba thể loại người hỗ trợ khác nhau: người hỗ trợ chuyên nghiệp (professional helpers), người

hỗ trợ bán chuyên nghiệp (paraprofessional helpers) và người hỗ trợ không chuyên nghiệp (non-

professional helpers). Tương ứng theo đó, cũng có thể chia các mối quan hệ hỗ trợ thành ba loại

khác nhau, mặc dù tất cả đều giống nhau về quan niệm và các chiến lược hỗ trợ được áp dụng:

1. Quan hệ hỗ trợ chuyên nghiệp: khi người hỗ trợ được huấn luyện sâu và chuyên biệt về

tâm lý, hành vi con người, kỹ năng giao tiếp và giải quyết các vấn đề theo chuyên ngành

của họ và có thể đáp ứng với kỳ vọng cần được giúp đỡ của thân chủ. Loại quan hệ này

được thấy trong mối quan hệ giữa thầy thuốc-bệnh nhân, nhà tham vấn-thân chủ, nhân

viên xã hội-thân chủ, nhà trị liệu tâm lý-thân chủ...

2. Quan hệ hỗ trợ bán chuyên nghiệp: khi người hỗ trợ nhận được sự huấn luyện chính

thức nhưng ngắn hạn về các lĩnh vực nếu trên. Có thể gặp trong trường hợp quan hệ giữa

nhân viên tuyển dụng-người xin việc, nhân viên tiếp cận đường phố-thanh thiếu niên...

3. Quan hệ hỗ trợ không chuyên nghiệp: khi người hỗ trợ không nhận được sự huấn luyện

chính thức về các kỹ năng hỗ trợ chuyên biệt và tiến trình hỗ trợ có thể chỉ xảy ra nhất

thời trong mối quan hệ với thân chủ của họ. Ví dụ trường hợp của các nhân viên bán

hàng, tiếp tân, tiếp viên hàng không, những người tình nguyện...

Ở mỗi một trong số ba loại quan hệ nêu trên, ta còn có thể phân biệt hai hình thức quan hệ khác

nhau như sau:

Quan hệ hỗ trợ chính thức (formal): trong đó cả hai phía người hỗ trợ và thân chủ đều

xác định rõ vai trò và vị trí của mình, có lý do rõ rệt để tiếp xúc và có thỏa thuận rõ ràng

qua đó thân chủ có nhu cầu và kỳ vọng nhận được một sự giúp đỡ cụ thể.

Quan hệ hỗ trợ không chính thức (informal): là quan hệ hỗ trợ xuất hiện thứ phát sau

một mối quan hệ chính thức khác đã có sẵn (vd, thủ trưởng-nhân viên, hiệu trưởng-giáo

viên, thầy-trò...) hoặc sau một mối quan hệ thân quen từ trước (vd, bạn bè, hàng xóm, bà

con, người thân trong gia đình...). Loại quan hệ hỗ trợ này thường không có kết cấu chặt

chẽ, thời gian không kéo dài và kỳ vọng nhận được sự giúp đỡ thì có giới hạn.

2.3.Quan hệ hỗ trợ đƣợc hình thành và phát triển nhƣ thế nào?

Các quan hệ hỗ trợ bắt đầu bằng việc người hỗ trợ và thân chủ có một cuộc hẹn để tiếp xúc với

nhau và nội dung làm việc tập trung vào những mối bận tâm của thân chủ.Điều này làm cho mối

quan hệ hỗ trợ khác biệt với các mối quan hệ khác vì nó tập trung vào những điều quan tâm và

các vấn đề của một phía đối tác. Tuy nhiên, nó cũng chia sẻ chung một số những thuộc tính vốn

có của các mối quan hệ thân thiện khác như: lòng tin, sự thấu cảm, chân thành, sự lưu tâm chăm

sóc, tôn trọng, chấp nhận, trung thực, sự phó thác và nương tựa lẫn nhau... Các thuộc tính này

thường không xuất hiện ngay vào lúc khởi đầu mối quan hệ hỗ trợ, nhưng nó sẽ phát triển dần

theo thời gian khi cả hai phía mỗi lúc một hiểu biết nhau hơn. Nếu lòng tin không được hình

thành, các thuộc tính khác cũng không thể phát triển và mối quan hệ có thể đi dần đến sự bế tắc.

Lòng tin được thiết lập trong một mối quan hệ khi một người nhận biết và tin rằng phía đối tác

bên kia không dẫn dắt mình đi sai đường và không gây phương hại cho mình.

Người hỗ trợ và thân chủ luôn dự phần vào quá trình giao tiếp qua lại.Sự khác biệt chủ yếu giữa

họ là ở chỗ, người hỗ trợ thì có các kỹ năng (tính chuyên môn) còn thân chủ thì có những mối

bận tâm (các vấn đề). Mức độ hòa hợp giữa hai hệ thống các thái độ, nhu cầu, giá trị và niềm tin

từ hai phía sẽ có ảnh hưởng khiến cho mối quan hệ ấy đi theo chiều hướng trở nên tích cực hoặc

tiêu cực. Khi có sự khác biệt lớn giữa hai bên về các thái độ, nhu cầu, giá trị và niềm tin, thì

chính những tính chất đặc trưng của một người hỗ trợ như đáng tin cậy, thấu cảm, chấp nhận,

không phê phán... sẽ có thể giúp hạn chế khả năng phát sinh những hệ quả không hay trong mối

quan hệ hỗ trợ.

2.4.. Giao tiếp hiệu quả (effective communication)

Bất kể mối quan hệ hỗ trợ được thiết lập như thế nào và có bản chất ra sao, bất kể các giá trị và

niềm tin của những người tham gia mối quan hệ ấy là gì và bất kể xu hướng lý luận của người hỗ

trợ ra sao, các kỹ năng nền tảng và tiên quyết trong mối quan hệ hỗ trợ ấy vẫn là một sự giao tiếp

có tính thấu cảm và hiệu quả.

Làm sao chúng ta có thể giúp đỡ được người khác nếu chúng ta không thể tìm hiểu những mối

bận tâm của họ và xem xét chúng bằng chính những cảm xúc và suy nghĩ của chúng ta?Cả hai

tiến trình này đều tùy thuộc vào khả năng giao tiếp. Giao tiếp có nghĩa là khả năng lắng nghe,

chú ý, nhận biết và đáp ứng lại thân chủ (cả bằng lời lẫn không dùng lời), theo một cách thức sao

cho thân chủ biết được rằng họ đã được chú ý, được lắng nghe và được hiểu bởi người hỗ trợ. Nó

có nghĩa là đáp ứng (responding) chứ không phải phản ứng (reacting).Tất cả mọi người đều có

thể học được việc này, bất kể trình độ học vấn và tính cách như thế nào.Đó là một lọai kỹ năng

cần phải được thực hành liên tục như bao kỹ năng khác.Và cũng không có gì ngạc nhiên khi

những người được xem là hữu ích nhất trong công việc hoặc trong đời sống thường ngày đều là

những người có kỹ năng giao tiếp tốt.

Các nghiên cứu cho thấy rằng những vấn đề về giao tiếp là nguồn gốc chính dẫn đến sự khó khăn

trong quan hệ giữa người và người.Ví dụ, những vấn đề trong hôn nhân và gia đình đều bắt

nguồn từ sự hiểu lầm nhau và từ sự giao tiếp không hiệu quả, mà từ đó dẫn đến hụt hẫng và tức

giận khi mà các kỳ vọng và ước muốn trong lòng không được thỏa mãn.Và một vấn đề quan

trọng ở những người đi tìm kiếm sự hỗ trợ chuyên nghiệp là vì họ bị mất khả năng nhận biết đâu

là vấn đề của mình và mất khả năng thông tin cho người khác biết được những mối bận tâm của

mình.

Nhiều người tin rằng họ biết rõ những vấn đề của bản thân là gì, nhưng lại gặp khó khăn khi phải

nói ra thành lời những mối bận tâm của họ.Nhiều người khác lại có thể nói ra những mối bận tâm

trong lòng, nhưng lại cần được giúp đỡ để phát hiện xem có vấn đề gì đang còn uẩn khúc bên

trong.Lại có thêm những người khác thậm chí không nhận thấy rằng họ đang có vấn đề và đó là

những người được gọi là “thân chủ lưỡng lự”, do vậy họ cũng cần được đề nghị đi tìm sự giúp

đỡ. Trong tất cả mọi trường hợp, sự giao tiếp tốt cả bằng lời (ngôn ngữ) lẫn không lời (phi ngôn

ngữ) đều là yếu tố có tính thiết yếu trong tiến trình hỗ trợ.Vì thế, một điều hết sức cần thiết là

chúng ta phải bám sát theo tiến trình giao tiếp ấy trong các mối quan hệ hỗ trợ - xem xét hành vi

nào có tính thúc đẩy giao tiếp và hành vi nào ngăn trở việc giao tiếp.

Hầu hết mọi người trong chúng ta đều đã từng có nhiều thời điểm mà bản thân mình cần đến sự

giúp đỡ của người khác. Và trong kinh nghiệm sống của mình, chúng ta hẳn cũng có thể nhận ra

được những hành vi nào của người hỗ trợ đã thúc đẩy hoặc ngăn trở chúng ta nhận được sự giúp

đỡ. Hầu hết chúng ta hay để ý đến những hành vi thể hiện qua lời nói (verbal behavior), tuy

nhiên những hành vi phi ngôn ngữ (non-verbal behavior) cũng có những tác động rất quan trọng

trong tiến trình giao tiếp.

Những hành vi được xem là có hiệu quả nhất bao gồm: lắng nghe, chú ý, thấu cảm, khích lệ,

nâng đỡ, trung thực, lưu tâm, tôn trọng, chia sẻ, biểu cảm, chấp nhận và không phê phán. Thân

chủ thấy mình được hỗ trợ bởi vì họ cảm thấy mình có giá trị như một con người và được chấp

nhận bởi một người khác, vì thế họ có điều kiện để trở lại với bản ngã thực sự của chính họ và

khám phá những mối bận tâm của họ.

Tương tự, bạn cũng có thể dễ dàng nhận ra được những hành vi nào của người hỗ trợ là không

hữu ích cho sự giao tiếp. Hai bảng liệt kê dưới đây sẽ cung cấp những chi tiết về những lọai hành

vi nào nên làm và không nên làm đối với một người hỗ trợ.

Bảng 1: Những hành vi nên làm

Ngôn ngữ

- Dùng từ dễ hiểu

- Phản hồi và làm rõ lời của thân chủ

- Diễn giải ý một cách phù hợp

- Tóm tắt nội dung giúp cho thân chủ

- Đáp ứng với thông điệp ban đầu

- Dùng những tác động củng cố bằng lời (à à, vâng, tôi hiểu...)

- Gọi thân chủ bằng tên, xưng hô phù hợp

- Cung cấp thông tin phù hợp

- Trả lời những câu hỏi về bản thân

- Thỉnh thoảng hài hước để làm giảm căng thẳng

- Không phê phán

- Bổ sung những hiểu biết vào lời nói của thân chủ

- Dùng những đọan câu diễn giải một cách chừng mực để giúp thân chủ phản hồi một cách

thật lòng những gì họ cảm thấy

Phi ngôn ngữ

- Giọng nói đồng điệu với thân chủ

- Duy trì sự tiếp xúc qua ánh mắt

- Thỉnh thoảng gật đầu

- Khích lệ qua nét mặt

- Thỉnh thoảng mỉm cười

- Thỉnh thoảng ra điệu bộ bằng tay

- Giữ khoảng cách ở gần thân chủ

- Tốc độ nói trung bình

- Thân người hơi nghiêng về phía trước hướng về thân chủ

Bảng 2: Những hành vi không nên

Ngôn ngữ

- Cho lời khuyên

- Thuyết giảng

- Xuê xoa, ”nói vuốt”

- Khiển trách

- Dỗ dành

- Thúc giục

- Cật vấn, tra hỏi (sử dụng nhiều câu hỏi tại sao?)

- Chỉ đạo, đòi hỏi

- Thái độ kẻ cả, bề trên

- Diễn giải quá nhiều

- Dùng những từ thân chủ không hiểu

- Nói đi lạc chủ đề

- Duy lý trí

- Phân tích quá nhiều

- Nói về bản thân mình quá nhiều

Phi ngôn ngữ

- Không nhìn vào thân chủ

- Ngồi cách xa thân chủ hoặc xoay đi hướng khác

- Cười khẩy, nhếch mép

- Cau mày

- Vẻ mặt cau có

- Mím môi

- Vung vẩy ngón tay trỏ

- Cử chỉ huyên náo

- Ngáp

- Nhắm mắt

- Giọng điệu nói không vui

- Tốc độ nói quá chậm hoặc quá nhanh.

Bản chất mối quan hệ hỗ trợ vừa tùy thuộc vào những tính chất đặc trưng của người hỗ trợ, vừa

liên quan đến những tham số và thuộc tính của phía thân chủ.Có thể xem thêm chi tiết trong

những bài viết nói về những tính chất đặc trưng của một người hỗ trợ.Riêng về phần thân chủ,

cũng có một số tính chất đặc trưng cần thiết để có thể tương hợp với những phương thức tiếp cận

khác nhau của người hỗ trợ. Chẳng hạn trong tâm lý trị liệu, các phương pháp trị liệu phân tâm

hoặc thân chủ trọng tâm đều đòi hỏi ở thân chủ một khả năng sử dụng lời nói để giao tiếp nhiều

hơn, trong khi liệu pháp hành vi ít yêu cầu thân chủ có nhiều khả năng này. Mặt khác, tính cách

người hỗ trợ và phương thức tiếp cận cũng phải thay đổi để phù hợp với một số lọai thân chủ đặc

biệt ví dụ trẻ em.

Tất cả các phương thức tiếp cận đều đòi hỏi thân chủ một động cơ và một mức độ hợp tác nhất

định để tham gia vào tiến trình hỗ trợ - Một số phương pháp nhấn mạnh trách nhiệm nhiều hơn

về phía người hỗ trợ. Người ta tin rằng, dù phương thức tiếp cận có thể khác nhau, nhưng việc

thiết lập tốt mối quan hệ hỗ trợ sẽ có tác dụng thúc đẩy thân chủ trở nên cởi mở hơn, chấp nhận

các tình huống dễ tổn thương để đạt đến sự tăng trưởng trên các bình diện cảm xúc, nhận thức và

hành vi.

TÓM LẠI

Một mối quan hệ hỗ trợ luôn bao gồm sự giao tiếp - bằng ngôn ngữ và phi ngôn ngữ - giữa người

hỗ trợ và thân chủ. Giao tiếp giúp phát triển khả năng hợp tác giữa hai phía, từ đó cho phép thân

chủ cả hai bên đi sâu khám phá các khía cạnh trong đời sống của thân chủ như niềm tin, các giá

trị, thái độ, cảm xúc và hành vi. Mục đích của việc khám phá này là nhằm làm tăng trưởng khả

năng của thân chủ trong việc tự hiểu mình và hiểu người khác. Việc tự hiểu bản thân lại giúp gia

tăng lòng tự tôn (self-esteem) nơi thân chủ, gia tăng lòng khoan dung và chấp nhận người khác.

Thân chủ sẽ có thêm khả năng quyết định, chấp nhận đi vào một tiến trình hành động để đạt đến

những mục tiêu trong cuộc sống và sẵn sàng nhận lãnh trách nhiệm về những kết quả từ những

việc làm ấy.

Có nhiều thể loại và nhiều mức độ quan hệ hỗ trợ, nhưng một sự giao tiếp tốt vẫn luôn là điều cơ

bản cho mọi tiến trình hỗ trợ. Trong mối quan hệ hỗ trợ chính thức (có tính nghiệp vụ) luôn đòi

hỏi phải có sự xác định rõ vai trò và vị thế của hai đối tác: người hỗ trợ và thân chủ.

Cả những phát hiện từ nghiên cứu lẫn từ kinh nghiệm đều cho thấy rằng có nhiều tính chất đặc

trưng của người hỗ trợ có thể ảnh hưởng tích cực lên trên mối quan hệ hỗ trợ. Nếu một người

càng đi sâu tìm hiểu các khía cạnh trong đời sống của bản thân mình như xu hướng theo giới,

theo văn hóa, cùng những niềm tin, giá trị, cảm xúc và hành vi, thì người đó càng có khả năng

giao tiếp một cách chân thành, minh bạch và có tính thấu cảm, có khả năng hiểu mình và hiểu

người khác, và có thể thông tin những hiểu biết này cho cho người mà mình giao tiếp. Điều đó

cũng có nghĩa là người ấy có nhiều khả năng trở thành một người hỗ trợ một người hỗ trợ hiệu

quả (effective helper).

Khả năng tự nhận biết bản thân (self-awareness), sự trung thực, hài hòa, khả năng giao tiếp tốt,

sự am hiểu về các hành vi của con người cùng những ảnh hưởng của các yếu tố về giới, về văn

hóa và xã hội lên trên hành vi con người ... tất cả đều giúp thúc đẩy, tăng cường hiệu quả của các

mối quan hệ hỗ trợ.

Chƣơng 2: LIỆU PHÁP THÂN CHỦ TRỌNG TÂM

1. Định nghĩa và quá trình hình thành

Liệu pháp Thân chủ trọng tâm (client-centered psychotherapy), hoặc theo cách gọi tên với nghĩa

rộng hơn như hiện nay là Nhân vị trọng tâm (person-centered psychotherapy), là thuật ngữ được

chọn để gọi tên cho một nhóm những phương pháp trị liệu tâm lý dựa trên quan điểm lý thuyết

về bản chất con người và các tương tác xã hội được phát triển bởi Carl Rogers vào hai thập niên

1940 và 1950 (Brodley; 1988). Rogers là người đầu tiên dùng tên gọi ấy để chỉ phương pháp trị

liệu của mình. Sau đó, nhiều tác giả khác đã phát triển thêm các “phân nhánh” cho lọai liệu pháp

này; trong đó phải kể đến Eugene Gendlin với “liệu pháp kinh nghiệm” (experiential

psychotherapy; 1979) và các tác giả Leslie Greenberg, Laura Rice, Robert Eliott với “liệu pháp

tiến trình-kinh nghiệm” (process-eperiential psychotherapy; 1993).

Lúc còn trẻ, C. Rogers đã dành phần lớn thời gian cho cuộc sống ở nông trại, nơi mà ông đặc biệt

quan tâm đến công việc nghiên cứu các quá trình kích thích tăng trưởng cây trồng và làm các

thực nghiệm về nông nghiệp. Công việc kích thích tăng trưởng và kiểm định các giả thuyết trong

nghiên cứu đã giúp hình thành những thái độ trong cuộc sống cũng như sau đó trở thành những

đặc trưng cơ bản trong quan điểm làm việc của Rogers.

Về sau, khi Rogers làm công việc của một chuyên viên tham vấn tại một trung tâm hướng dẫn trẻ

em (child guidance clinic), ông đã tiếp xúc với các tư tưởng của Otto Rank – người đã có ảnh

hưởng đến Rogers về một số quan điểm như: nhấn mạnh vào tiềm năng sáng tạo của con người,

việc trị liệu có mục đích nhắm đến sự chấp nhận bản ngã như là một thực thể độc đáo và có khả

năng tự lực, lòng tin vào thân chủ như là nhân vật trung tâm của tiến trình trị liệu, thân chủ là

nhà trị liệu của chính mình, và việc trị liệu phải nhấn mạnh vào các trải nghiệm đang xảy ra

trong hiện tại hơn là những gì đã xảy ra trong quá khứ... (Raskin & Rogers; 1989).

Rogers cũng chịu ảnh hưởng bởi trào lưu tư tưởng của Roosevelt vào thập niên 1930, từ đó hình

thành nên quan điểm lạc quan của Rogers về bản chất con người và niềm tin rằng con người cần

phải được đối xử một cách tôn trọng và có lý lẽ ngay cả khi hành vi của họ không phải lúc nào

cũng hợp lý.

Tuy nhiên, đối với Rogers, ảnh hưởng lớn nhất mà ông có được là từ những trải nghiệm của

những thân chủ mà ông đã tiếp xúc và làm việc. Theo Rogers, chính thân chủ là người biết rõ

điều đau khổ của họ là gì, hướng đi của họ sẽ về đâu và vấn đề nào là cấp thiết.

Vào thập niên 1940, Rogers gọi liệu pháp của mình là “liệu pháp không hướng dẫn (non-

directive therapy). Ông nhấn mạnh vào tính chất đặc trưng của nhà trị liệu là không hướng dẫn

thân chủ của mình. Mục đích trị liệu là tạo ra một bầu không khí cởi mở và không can thiệp. Vào

thập niên 1950, Rogers bắt đầu nhấn mạnh đến “sự thấu cảm” (empathic understanding) và sang

thập niên 1960, những tính cách của nhà trị liệu được Rogers nhấn mạnh là “sự hài hòa”

(congruence) và “tính trung thực” (genuineness).

Về sau, Rogers áp dụng quan điểm của mình một cách sâu rộng hơn ra ngoài các môi trường

khác không thuộc tâm lý trị liệu và làm việc với các nhóm người không phải là thân chủ... Quan

điểm thân chủ trọng tâm ảnh hưởng sang cả ngành giáo dục ở Hoa Kỳ, và điều đó khiến Rogers

đặt lại tên cho phương pháp của mình là “nhân vị trọng tâm” (person-centred) để phản ảnh sự

chuyển đổi đối tượng của phương pháp không chỉ bao gồm những thân chủ trong tâm lý trị liệu

mà còn nhắm đến bản chất con người và các mối tương tác xã hội nói chung.

Liệu pháp thân chủ trọng tâm có thể áp dụng cho rất nhiều loại thân chủ/bệnh nhân ở nhiều lọai

cơ sở trị liệu khác nhau. Carl Rogers khởi đầu việc trị liệu của mình như một nhà trị liệu theo

định hướng phân tâm tại Trung tâm Hướng dẫn Trẻ em ở New York, nơi ông làm việc với những

trẻ em thiệt thòi và gia đình của chúng. Sau đó, ông làm việc tại Trung tâm Tư vấn thuộc Đại học

Chicago, phục vụ cho các đối tượng trong cộng đồng cũng như cho các sinh viên đại học.

Những nhà trị liệu theo trường phái thân chủ trọng tâm có thể làm việc với thân chủ có đủ mọi

loại vấn đề như trầm cảm, lo âu, rối loạn nhân cách và cả các bệnh nhân loạn thần.

Theo Smith (1982), Carl Rogers được xếp hạng là nhà tâm lý trị liệu có tầm ảnh hưởng sâu rộng

nhất, vượt trên cả ảnh hưởng của Sigmund Freud, mặc dù trong thực tế chỉ có khoảng 9% trong

tổng số các nhà trị liệu tự nhận mình theo trường phái thân chủ trọng tâm. Mặt khác, hầu hết các

nhà trị liệu hiện nay có xu hướng đi theo quan điểm chiết trung (eclectic), và khỏang 1 phần 3

trong số này phối hợp liệu pháp thân chủ trọng tâm với các lọai liệu pháp nhân văn khác theo

nhiều định hướng khác nhau (Norcross & Prochaska; 1988).

2. Khái niệm về nhân cách - Nhân cách nhƣ một tiến trình

Liệu nhân cách con người có tính kiên định, vững chắc, khó thay đổi như cấu trúc của một tòa

nhà, hay là nó có thể thay đổi như các giai điệu của một ca khúc?

Học thuyết thân chủ trọng tâm cho rằng nhân cách con người có tính chất giống như các giai

điệu của một bản nhạc mà người ta có thể “chơi” theo nhiều kiểu khác nhau, vào những thời

điểm khác nhau trong cuộc đời mình. Điều đó có nghĩa là: con người những “cấu trúc đang diễn

tiến” (structure-in-process). Trường phái thân chủ trọng tâm không phủ nhận các cấu trúc, ví dụ

các nét tính cách vẫn có thể tồn tại, và cũng không phủ nhận tính hằng định liên tục của nhân

cách theo thời gian. Nhưng điểu quan trọng là các cấu trúc nhân cách vẫn liên tục thay đổi dù đôi

lúc chúng có vẻ bất biến và không đổi. Có thể so sánh sự thay đổi ấy với sự thay đổi trong hình

thể của các cấu trúc trong tự nhiên như núi, sông, bờ biển... Trong khi nhìn bề ngoài các cấu trúc

ấy không thay đổi nhưng các hiện tượng trong tự nhiên lại liên tục làm biến đổi chúng theo kiểu

bồi đắp thêm hoặc hủy hoại, bào mòn...

Caspi và cs. nhận thấy những người có tính cách lệ thuộc khi còn thơ bé vẫn có thể giữ lại đôi

nét những tính cách ấy khi lớn lên nhưng có thể biểu hiện chúng dưới những hình thức trưởng

thành hơn như nương tựa lẫn nhau và duy trì những mối quan hệ hỗ trợ. Bản thân các học thuyết

của Freud hay Rogers cũng là những “cấu trúc đang diễn tiến”: các quan điểm của họ cũng liên

tục thay đổi và tăng trưởng dù cả hai lý thuyết đều có những quan điểm nền tảng khá kiên định.

Có thể nói quan điểm xem nhân cách như một tiến trình nhấn mạnh: các nét nhân cách

(personality traits) không phải là những cấu trúc kiên định mà được xem là các “chiến lược hành

động” (action strategies) (Cantor; 1990) và nói chung, trường phái thân chủ trọng tâm xem con

người như một tiến trình sống.

Cuộc sống qua từng thời khắc (moment-by-moment living)

Trong khi các tác giả của “Giả thuyết tái hiện” (reappearance hypothesis) cho rằng “con người

học tập và bảo lưu những khái niệm, hình ảnh, ký ức, và rồi hành động, đơn giản chỉ là tái hoạt

lại những nhu cầu và đòi hỏi, chính xác như những bản sao của các sự kiện đã xảy ra trước đó”

(Anderson, 1974); trường phái thân chủ trọng tâm cho rằng thực tế xảy ra trái ngược lại: “Hành

vi của các loài sinh vật, mỗi cái đều xảy ra lần đầu tiên... và không có gì rõ ràng cho thấy rằng có

một hành vi nào đó được lập lại vào lần thứ hai. Chúng ta liên tục làm nên những điều mới mẻ...

Khi xem xét kỹ, chúng ta thấy những hành vi có vẻ như được lập lại thực sự lại thể hiện những

sự khác lạ dưới một dạng thức nào đó... Bạn không bao giờ chải răng hai lần hoàn toàn giống

nhau.” (Epstein, 1991).

2.1.Tiềm năng học tập (Learning potential)

Để có chức năng sống đầy đủ, con người phải học tập liên tục qua từng giây phút một. Con

người tiếp nhận các phản hồi từ môi trường sống, rồi điều chỉnh ứng xử của mình khi tương tác

với những người khác xung quanh. Con người sống tốt nhất khi họ hành động một cách thông

minh, và liệu pháp thân chủ trọng tâm luôn nhấn mạnh đến việc tăng cường khả năng suy nghĩ rõ

ràng và thông minh của thân chủ (Van Balen, 1990; Zimring, 1990). Việc học hỏi thường xuyên

sẽ giúp bổ sung thêm các chi tiết và làm mới lại những niềm tin, các khái niệm, các sơ cấu, các

cấu trúc và vận hành các nét nhân cách. Theo thời gian sự học tập giúp cho sự tiến triển dần dần

các thuộc tính và, đến một lúc nào đó, dẫn đến sự biến đổi đang kể các đặc trưng của một con

người.

2.2.Tiềm năng tăng trƣởng (Growth potential)

Carl Rogers lúc đầu nói đến “khuynh hướng hiện thực hóa” (actualizing tendency) ở các lòai

sinh vật và về sau ông mở rộng ý tưởng này bằng việc cho rằng: khuynh hướng hiện thực hóa chỉ

là hình thức cá biệt của một khuynh hướng được định hình rộng lớn hơn của cả vũ trụ, được tìm

thấy ở ở những sinh vật lẫn những vật thể vô tri, đó khuynh hướng nhắm đạt đến một trật tự tốt

hơn, phức tạp hơn và có tương quan gắn kết hơn. Tiến trình này lại bao gồm hai tiến trình nhỏ

hơn là thống hợp (integration) và biệt hóa (differentiation).

Ở mức độ cá nhân một con người, khuynh hướng hiện thực hóa nhắm đến phát triển cá nhân đó

bằng cách tạo lập một cấu trúc sống vừa thống hợp hơn vừa biệt hóa hơn. Điều nhấn mạnh ở đây

không phải là việc con người về cơ bản là tốt hay xấu, mà là con người về cơ bản có một “tiềm

năng thay đổi” (Shlien & Levant, 1984). Nghiên cứu trên những trẻ em lớn lên và sống sót trong

những hòan cảnh sống bất lợi cho thấy sự phát triển tâm lý của con người có những khả năng tự

bảo vệ và tự điều chỉnh rất cao (Masten, Best, Garmazy, 1990).

2.3.Khả năng sáng tạo (creativity)

Để sống đầy đủ, con người phải sáng tạo trong cuộc sống hằng ngày, bởi mỗi tình huống khi xảy

ra đều có sự khác biệt đôi chút so với trước đó, và hiện tại luôn đặt ra những thách thức cho sự

vận dụng một cách sáng tạo những gì đã học vào những hoàn cảnh sống mới. Trong quá trình

sống, con người thường xuyên khám phá và phát hiện những cách thức mới để tồn tại và ứng xử,

dù rằng phần nhiều các cách thức mới này chỉ thể hiện những điều chỉnh sáng tạo tương đối nhỏ.

2.4. Khả năng định hƣớng tƣơng lai (future orientation)

Một người luôn khám phá và học hỏi sẽ có thể tìm được sự định hướng cho tương lai và những

khả năng còn để ngỏ của nó. Con người là sinh vật biết nhìn đến phía trước do những hành vi

của con người được hướng dẫn bởi những gì mà họ tưởng tượng sẽ xảy ra trong những thời khắc

sau đó hơn là bởi những gì mà họ thấy được trong hiện tại (Markus & Nurius, 1987). Chính

bằng cách tiên liệu được những gì sẽ xảy đến, bằng cách nào việc ấy xảy ra và bản thân mình có

khả năng gì để đạt đến việc ấy, mà con người xác định được hành vi của mình. Shlien (1988) đã

khẳng định rằng: “Tương lai quan trọng hơn quá khứ trong việc xác định hiện tại”. Quá khứ ảnh

hưởng đến chúng ta vì chúng ta sử dụng kinh nghiệm từ quá khứ để tiên liệu cho tương lai, chứ

không phải vì quá khứ “kết dây nối” vào cuộc sống chúng ta rồi máy móc điều khiển hành vi của

chúng ta.

3. Tƣơng tác (interaction)

Con người có bản chất tương tác với nhau. Con người luôn luôn là “con-người-trong-bối-cảnh”.

Hành vi của một người luôn xuất phát cả từ nhân cách của người ấy lẫn từ trong những mối quan

hệ trong cuộc sống của người ấy. Môi trường sống của một con người bao gồm gia đình và các

quan hệ liên cá nhân khác như hàng xóm, các mạng lưới hỗ trợ xã hội, các thông số và giá trị về

văn hóa. Ngòai ra còn có các quan hệ trong nghề nghiệp, kinh tế, tôn giáo, chính trị... Có một

giao diện động và liên tục giữa cái ngã và các tình huống bên ngòai. Chúng ta tự “định cấu hình”

cho bản thân để phần nào đó đáp ứng lại với những gì được cho là quan trọng và đang hiện diện

trong thời khắc hiện tại. Vì thế, một “bộ mặt” nào đó của chúng ta sẽ có thể xuất hiện trong tình

huống này và một “bộ mặt” khác lại xuất hiện trong một tình huống khác. Đây là quan điểm về

“trường” (field) trong hành vi con người và cũng tương thích với quan điểm hệ thống.

Cái ngã trong bối cảnh, Tính tự chủ và Chủ nghĩa cá nhân (Self-in-context, Autonomy &

Individualization)

Đối với Carl Rogers, việc đạt đến sự tự chủ là một mục đích rất quan trọng trong sự phát triển

của con người, cũng như đối với hầu hết các học thuyết về nhân cách ở phương Tây. Rogers cho

rằng một con người có chức năng sống đầy đủ là người có khả năng tự kiểm soát và hành động

dựa trên các giá trị mà bản thân đã lựa chọn chứ không cứng nhắc tuân thủ theo các uy lực từ bên

ngoài.

Tuy nhiên, một số các tác giả thuộc trường phái thân chủ trọng tâm ngày nay đã phê phán việc

Rogers đã quá nhấn mạnh đến sự tự chủ và chủ nghĩa cá nhân, và cả kiểu tư duy như thế ở

phương Tây nói chung (Holstock, 1990; O‟Hara, 1992). Họ cho rằng các giá trị này có tính đặc

hiệu của nền văn hóa phương Tây, thậm chí còn đặc trưng nhiều cho nam giới, và các tác giả này

nhấn mạnh hơn đến một khái niệm khác (cũng rất phương Tây) đó là khái niệm “đồng phụ

thuộc” (codependency) (Bishop, 1992). Những tác giả này cho rằng trong một số nền văn hóa

khác, đường biên giới phân định cái ngã của mỗi người không chỉ dừng lại ở lớp da của người

đó, mà còn có thể trải rộng sang cả gia đình và những tập thể rộng lớn hơn. Họ nhấn mạnh đến

những đường biên giới uyển chuyển hơn là những đường biên giới cứng nhắc của cái ngã theo

kiểu tâm lý học phương Tây. Những yếu tố xác định hành vi của con người nằm trong một

“trường” gồm nhiều lực tác động, bao gồm cả cái ngã, điều đó trái ngược với tâm lý học phương

Tây trong đó những yếu tố nguyên nhân được xem là định vị bên trong cá nhân mỗi người.

O‟Hara (1992) đưa ra khái niệm về một “cái-ngã-trong-bối-cảnh”, qua đó ông nhấn mạnh đến

bản chất của con người là có tính liên kết lẫn nhau, phụ thuộc lẫn nhau. Barrett Lennard (1993)

cũng cho rằng “cái ngã của một cá nhân chỉ là một trong những hình thức thể hiện của đời sống

lòai người; các hình thức khác có thể kể ra bao gồm các mối quan hệ, gia đình và cộng đồng xã

hội”. O‟Hara và Wood (1993) cho rằng “Cá nhân không mất đi bản sắc của mình khi ở bên trong

tập thể. Họ chỉ làm cho tương hợp giữa cái Tôi và cái Chúng Ta”.

Arthur Bohart (1995) tin rằng yếu tố chính vận hành xuyên suốt trong khái niệm về tính tự chủ

của Rogers chính là một sự cảm nhận về tính hiệu quả (agency): Một thứ cảm nhận khi con

người đương đầu với các thách thức. Tính tự chủ hay tự lập không hàm ý là một cảm nhận về sự

tự thỏa mãn, mà quan trọng hơn đó là cảm nhận về khả năng và tính hiệu quả của bản thân mình.

Bởi vì sự thử thách luôn là phần cố hữu hiện diện bất cứ khi nào con người làm một việc gì đó

trong cuộc sống (nghề nghiệp, quan hệ, chăm sóc con cái...). Cho nên khi có được cảm nhận về

khả năng của bản thân, con người sẽ có thể đối mặt và đương đầu tốt với các thách thức, và đó

cũng chính là nền tảng của chức năng sống hiệu quả (Dweck & Leggert, 1988). Một định hướng

nhắm đến việc đương đầu với các thử thách sẽ dẫn chúng ta tập trung vào tiến trình thực hiện

một công việc hơn là chú trọng đến kết quả của nó, và thất bại được xem là loại thông tin được

học tập để rút kinh nghiệm hơn là thông tin cho thấy sự kém hiệu quả của một ai đó.

Thực tế khác nhau giữa các nền văn hóa dẫn đến các khái niệm khác nhau về cái ngã. Nhà tâm lý

trị liệu phải tôn trọng tiềm năng tăng trưởng sẵn có bên trong thế giới nhận thức của từng cá

nhân con người hơn là sử dụng những phương thức “khách quan”, “đúng đắn” để áp dụng đối

với họ.

4. Giao tiếp

Thúc đẩy sự giao tiếp giữa những cá nhân có thế giới nhận thức khác nhau (ví dụ, giữa thân chủ

và nhà trị liệu) là điều quan trọng hơn việc phán xét về quan điểm ai đúng, ai sai. Việc cởi mở

chia sẻ những cảm xúc và quan điểm theo cách thức tôn trọng lẫn nhau, trong một bầu không khí

có tính chấp nhận sẽ thúc đẩy mối quan hệ hướng đến sự hòa hợp giữa những đối tác và huy

động được “sự thông thái của cả hai bên hoặc của cả nhóm”. Đây cũng là điều quan trọng cho

các cặp vợ chồng, các gia đình, cơ quan, giữa các dân tộc và các quốc gia.

4.1.Mối quan hệ hài hòa giữa hai cái ngã

Đó là một tiến trình giao tiếp mà trong đó tất cả các khía cạnh của cái ngã được tôn trọng, được

lắng nghe đều quan trọng ngang nhau từ hai phía đối tác. Khi được lắng nghe một cách thân hữu,

cởi mở, tất cả những khía cạnh của cái ngã như ý nghĩ, cảm xúc và những trải nghiệm (bao gồm

cả những “lời nói bên trong” được nhập tâm từ cha mẹ và xã hội), thì khả năng bên trong của

mỗi người sẽ vận hành hướng đến sự tổng hợp đầy sáng tạo. Tất cả những “tiếng nói bên trong”

cũng có thể tham gia góp phần vào.

Sự hài hòa (congruence) chính thực là một tiến trình nội tại (Lietaer, 1991). Sự hài hòa không

luôn luôn có nghĩa là sự hài hòa trong nội tâm (inner harmony). Một cảm nhận về sự hài hòa nội

tâm có thể xuất hiện rồi mất đi. Tuy nhiên, nếu một người nào đó có tính hài hòa – cởi mở và

chấp nhận tất cả những “tiếng nói bên trong” – thì tiến trình tổng hợp một cách sáng tạo sẽ vận

hành đi tới.

4.2.Trải nghiệm, Cảm xúc và Tình cảm

Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm vừa đánh giá cao những suy nghĩ thông minh, hợp lý, vừa xem

trọng những cảm xúc và trải nghiệm; tất cả đều là những nguồn thông tin quan trọng về cách

thức mà con người đương đầu một cách sáng tạo với thế giới bên ngoài.

Tuy nhiên, những trải nghiệm thì không giống với các suy nghĩ hợp lý, nhưng chúng lại là cách

thức căn cơ hơn giúp con người hiểu được bản thân và thế giới bên ngoài. Trải nghiệm cũng

khác với tình cảm (Bohart, 1993). Trải nghiệm là mô hình nhận biết một cách trực tiếp, không

dùng lời, các cách thức vận hành và các mối quan hệ trong thế giới, giữa cái ngã và thế giới bên

ngòai, và giữa cả những thành tố bên trong cái ngã. Trải nghiệm bao gồm cả điều thường được

gọi là sự “trực giác”. Tuy nhiên, chẳng có gì là huyền bí ở đây cả. Chúng ta vẫn thường cảm

nhận và nhận biết được các mối liên hệ mà chúng khó có thể diễn tả ra thành lời. Ví dụ, chúng ta

có thể cảm nhận được ngay một người đang “xịu mặt”, trước khi dùng suy nghĩ phát hiện rằng có

điều gì đó không ổn đang xảy ra nơi người ấy (Lewicki, 1986).

Các ý nghĩa có được thông qua sự trải nghiệm trực tiếp thường mạnh hơn rất nhiều so với các ý

nghĩa có được qua tư duy nhận thức. Trong một mối quan hệ, trải nghiệm được yêu thương là

một cảm nhận rất phức tạp mà các suy nghĩ hợp lý hoặc các phát biểu thành lời khó có thể

chuyển tải được hết ý nghĩa. Thông qua sự tương tác với mẹ, đứa trẻ nhũ nhi có thể thông báo

cho mẹ nó biết rằng người mẹ đã thấu hiểu nó hay không. Điều này không có nghĩa là đứa trẻ đã

có được một “khái niệm” về sự thấu hiểu. Thay vào đó, đứa trẻ đã cảm nhận trực tiếp cái cách

thức tương tác hài hòa, hiểu nhau giữa nó và mẹ nó. (Stern, 1985)

Gendlin (1964; 1969) tin rằng trải nghiệm có tính phức tạp hơn tư duy hợp lý và sự diễn đạt bằng

lời. Chính trải nghiệm mới là nguồn lực cho sự sáng tạo. Eistein đã có được cảm nhận về thuyết

tương đối trước khi ông có thể phát biểu lý thuyết ấy bằng lời nói. Chúng ta cũng có thể cảm

nhận được có gì đó không ổn trong một mối quan hệ trước khi có thể dùng lời để nói rõ đó là

điều gì.

Trong nội tâm, chúng ta cũng có một trực cảm (felt sense) về cách thức mà cuộc sống của chúng

ta đang diễn ra và cách thức mà các tình huống sống đã xảy đến với chúng ta. Cũng theo

Gendlin, chính ở bình diện các cảm thức mà những thay đổi có tính trị liệu mới có thể xảy ra.

Việc trị liệu tâm lý phải dẫn đến một sự chuyển đổi về cách thức mà chúng ta liên hệ với thế giới

bên ngoài, sao cho sự biến đổi ấy có thể được cảm nhận trực tiếp thay vì chỉ là sự thay đổi về

mặt lý trì.

4.3.Cảm xúc (feelings)

Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm được biết đến như những người thường hay khuyến khích thân

chủ hãy “tin tưởng vào cảm xúc”, hoặc hãy “chạm đến cảm xúc”... Cảm xúc, theo quan điểm

thân chủ trọng tâm, còn nhiều hơn cả tình cảm. Trong khi ta cảm thấy giận hoặc buồn, thì thực

sự ta đang cảm nhận những khuôn mẫu ý nghĩa phức tạp hơn thế. Để nhận biết được những cảm

xúc, cùng lúc ta phải nhận biết được những tình cảm nào mà ta đang có, đồng thời nhận biết

được kiểu cách liên hệ giữa ta và thế giới bên ngòai đang xảy ra như thế nào. Ví dụ ta có thể

“cảm thấy có điều gì đó bất ổn trong cuộc sống” và “cảm thấy cuộc sống của ta đang bị mất

thăng bằng”. Khi nói “hãy tin tưởng vào cuộc sống của bạn” thì có nghĩa là hãy lắng nghe cảm

xúc như một nguồn thông tin quan trọng, chứ không có nghĩa là hãy làm theo những gì chúng

bảo.

Một nữ thân chủ nói với nhà trị liệu rằng cô “cảm thấy” chồng cô không yêu thương cô nữa. Về

mặt tâm lý, khi cô nghĩ và nói ra điều này, cô đã không thể dẫn ra một lý lẽ nào để giải thích

được cảm xúc ấy. Người chồng nói anh ta vẫn yêu cô, nhà trị liệu thì kết luận rằng cô đã nhận

định sai hoàn cảnh hiện tại do bởi cô đã có những vấn đề trong mối quan hệ với cha cô hồi còn

bé. Sau đó, người nữ thân chủ này đã tìm đến một nhà trị liệu khác, và chỉ sau hơn một tháng,

chồng cô tuyên bố rời bỏ cô. Anh ta thừa nhận trong nhiều tháng qua đã ngoại tình và yêu một

phụ nữ khác. Rõ ràng những cảm xúc của thân chủ trong trường hợp này chủ yếu đã dựa vào

những thay đổi trong cách thức cư xử của người chồng đối với cô, những thay đổi tinh tế đến

mức nếu chỉ sử dụng lý trí cô khó có thể nhận dạng được.

Tuy nhiên, cảm xúc không luôn luôn lúc nào cũng đúng và đôi khi có thể dẫn đến việc thấy một

điều gì đó “có vẻ đúng” dù thực tế không đúng như vậy. Như trường hợp thân chủ nêu trên, cảm

nhận không ổn về người chồng cũng có thể là đã không đúng. Tuy nhiên, nếu cô vẫn tin vào cảm

xúc của mình thì cô có thể tiếp tục kiểm định lại dựa trên những trải nghiệm mà cô đã có được từ

trong cuộc sống chung với chồng mình.

Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm tin rằng những người có chức năng sống đầy đủ có thể sử dụng

tất cả những gì mình có. Họ có thể vận dụng cả khả năng tư duy hợp lý và giải quyết vấn đề, lẫn

khả năng sử dụng những cảm nhận theo kinh nghiệm về những gì có ý nghĩa riêng đối với bản

ngã của họ. Cả hai nguồn thông tin đều có thể sai lầm: việc thực hiện chức năng sống đầy đủ cần

phải xem xét cả hai nguồn thông tin ấy.

5. Cái ngã nhƣ một tiến trình (Self as Process)

Đối với học thuyết thân chủ trọng tâm, cái ngã không phải là một sự vật hoặc một tác nhân ở bên

trong con người, mà là “một trải nghiệm về chính mình như một con người trọn vẹn ở một thời

khắc nhất định nào đó”. Cùng lúc ấy, chúng ta định hình nên những ý niệm về chính chúng ta

nhằm giúp chúng ta tổ chức lại những gì mình hiểu biết về thực tế cuộc sống, theo cùng một cách

thức mà ta dùng để tạo nên những ý niệm về những sự vật khác. Cái “ý niệm về bản thân” này

(self-concept) là một cấu trúc trong sự hiểu biết mà chúng ta sử dụng như một “tấm bản đồ” để

giúp chúng ta “lèo lái” thực tế (Shlien, 1970). Nó có tính chất đa chiều kích, nhưng có hai khía

cạnh quan trọng là “cái ngã thực” và “cái ngã lý tưởng”. Cái ngã thực (real self-concept) là hình

ảnh của chúng ta về một con người mà ta nghĩ ta thực sự đang là; còn cái ngã lý tưởng (ideal

self-concept) là hình ảnh của chúng ta về một con người mà ta nghĩ ta nên là. Một người có chức

năng sống đầy đủ sẽ giữ lấy hai khía cạnh trên của cái ngã một cách chừng mực. Sẽ là không

lành mạnh nếu chấp giữ vào một cái ngã quá cứng nhắc, vì cái ngã sẽ luôn trưởng thành và thay

đổi. Chúng ta sẽ phải điều chỉnh lại ý niệm về cái ngã của mình để phù hợp với những trải

nghiệm sống mới, cũng như chúng ta cũng phải sửa đổi các ý niệm khác sao cho phù hợp với

những trải nghiệm sống của bản thân.

6. Lý thuyết về sự phát triển

Mặc dù Rogers có trình bày một số quan điểm về sự phát triển tâm lý, nói chung trường phái

thân chủ trọng tâm vẫn không nhấn mạnh vào điều này, tuy nó vẫn hàm chứa một quan điểm về

sự phát triển. Đầu tiên, một đứa trẻ được sinh ra đã là một sinh vật năng động, hiếu kỳ, thích

khám phá, quan tâm đến việc học hỏi từ thế giới xung quanh và có một mối quan tâm nội tại về

sự phát triển những khả năng của chính mình. Đứa trẻ sẽ lắng nghe và học hỏi từ tất cả những

trải nghiệm sống của nó: từ cha mẹ, từ các trẻ đồng trang lứa, bà con, hàng xóm, thầy cô và từ

những câu chuyện kể... Trẻ đặc biệt quan tâm đến việc học hỏi từ kết quả của những hoạt động

mà trẻ tự mình cố gắng thực hiện và khám phá.

Như một cơ thể đang tăng trưởng, đứa trẻ sẽ không “hoàn tất” con đường đi của mình trong vài

năm đầu đời. Lý thuyết phân tâm xem những trải nghiệm sống trong những năm đầu đời là có

tính “nền tảng”, có vai trò định hình ban đầu và ảnh hưởng đến tất cả các cấu trúc nhân cách về

sau. Trường phái thân chủ trọng tâm lại xem con người vẫn liên tục phát triển. Và khi phát triển,

con người mang những gì mà mình học được trước đó vận dụng vào việc hiểu chính bản thân

mình và thế giới xung quanh. Quan điểm này tương đồng với Piaget hơn là với Freud. Theo quan

điểm của Piaget, sự phát triển là một tiến trình trải dài trong đó các giai đoạn sau sẽ phát huy và

tổ chức lại những gì đã xảy ra trong các giai đoạn trước. Các ý tưởng và trải nghiệm ban đầu vẫn

được bảo lưu nhưng được kết hợp với các cấu trúc thực tại mới hơn, tinh tế hơn, sao cho những

dạng thức học tập lúc ban đầu sẽ bị đổi khác đi.

Freud xem sự phát triển có mô hình dưới dạng một kim tự tháp, trong đó những gì học tập được

lúc đầu đời sẽ tập trung ở phần đáy, còn những gì đến sau sẽ ở những phần trên cao hơn. Học

thuyết thân chủ trọng tâm xem sự phát triển giống như một bộ những “chiếc hộp Trung Hoa”,

trong đó thuở ấu thơ được ví như chiếc hộp nhỏ nhất nằm ở bên trong cùng, các giai đoạn sau

của đời sống thì giống như những chiếc hộp lớn hơn lần lượt lồng vào chiếc hộp ban đầu, và cứ

thế, cứ thế... Mỗi một trải nghiệm sống mới tạo thêm một khung sườn rộng hơn, kiên cố hơn so

với những trải nghiệm trước đó và giúp cho cá nhân đó thống hợp tốt hơn.

Ngoài ra, con người còn có khuynh hướng tìm đến sự khám phá và đối đầu với những thử thách

hơn là tránh né những đau khổ và hụt hẫng. Các lý thuyết gia tâm động học cho rằng “con người

có một khuynh hướng phổ biến là muốn tránh sự đau khổ” (Strupp & Binder, 1984), và trẻ em

thường có khuynh hướng muốn chối bỏ, tránh né và dồn nén cảm xúc và những trải nghiệm đau

thương. Trái lại, Bohart (1995) lại nhận thấy một cách đáng ngạc nhiên về sự cam đảm của các

thân chủ của ông khi họ thường xuyên phải đối đầu với những nỗi đau, thách thức và luôn cố

gắng làm chủ cuộc sống của họ. Ngay cả trẻ em cũng thường xuyên lập lại những cuộc đối đầu

với các sự kiện đau thương và những trải nghiệm gây hụt hẫng để cố gắng làm chủ lấy chúng.

Con người chỉ tránh né đau khổ và hụt hẫng khi họ cảm thấy mình đã mất hết năng lực để giải

quyết chúng (Bandura, 1986), như trường hợp những trải nghiệm vượt quá sức chịu đựng ở

những trẻ em bị xâm hại chẳng hạn.

Khi nào một người có “chức năng sống đầy đủ” (fully functioning)

Rogers và cs. đã phát triển một thang đo lường những thay đổi trong trị liệu, phân mức độ từ chỗ

gọi là “rối loạn chức năng” (dysfunctional) cho đến “có chức năng sống đầy đủ” (fully

functional). Theo Rogers, ở đầu thứ nhất của thang đo biểu thị một chức năng tâm lý cứng nhắc,

kiên định, chuyên biệt hóa kém, vô cảm, lạnh lùng; còn ở đầu thứ hai của thang đo là biểu thị

cho một chức năng tâm lý được đặc trưng bởi sự chấp nhận thử thách, uyển chuyển và các phản

ứng có tính chuyên biệt hóa cao, bởi sự trải nghiệm tức thời những cảm xúc của bản thân và

trong thâm sâu chấp nhận những cảm xúc ấy như là của chính mình (Rogers, 1961b). Khi con

người có chức năng sống đầy đủ, họ sẽ có lối sống mềm dẻo, uyển chuyển: xử lý một cách cân

nhắc các sơ cấu nhận thức, kiểm định chúng dựa trên các trải nghiệm, mở lòng chấp nhận các

cảm xúc, lắng nghe và học hỏi từ các phản hồi, đối thoại với chính mình và với những người

xung quanh, cảm thấy mình có thể tự định hướng cho cuộc đời mình. Ở giữa thang đo là biểu thị

cho các chức năng sống ở nhiều mức độ khác nhau.

Chức năng sống đầy đủ có ý nghĩa đơn giản là một con người ở mỗi thời điểm đều vận hành như

một quá trình đang tiến triển. Điều này không hoàn toàn có nghĩa là người đó phải hài lòng, mãn

nguyện và hạnh phúc (Rogers, 1961a). Một con người sống đầy đủ cũng không có nghĩa là phải

luôn “vận hành một cách tối ưu”. Ngay cả khi có chức năng sống đầy đủ, con người vẫn có lúc

cảm thấy bế tắc, mất năng lực, không hiệu quả và hụt hẫng. Tuy nhiên, ngay cả những lúc như

thế, người ấy vẫn tiếp tục đấu tranh với vấn đề khó khăn của mình, cố gắng học hỏi và tiếp tục đi

tới.

7. Mở rộng quan điểm “nhân vị trọng tâm” sang các lĩnh vực gia đình và nhóm

Quan điểm “nhân vị trọng tâm” đã được mở rộng và áp dụng sang cả lĩnh vực trị liệu gia đình

(Lietaer, 1990; Levant & Shlien, 1984) và các nhóm (O‟Hara & Wood, 1983). Các nguyên lý

chung cũng vẫn tương tự như nhau: những gia đình và nhóm có chức năng sống đầy đủ là những

tập thể người có sự giao tiếp cởi mở sao cho tất cả các tiếng nói đều được nghe thấy. Các quyết

định được hình thành thông qua các quá trình thảo luận hơn là chỉ máy móc áp dụng các luật lệ,

quan điểm hoặc những điều “nên, không nên”. Việc đối thọai và giao tiếp cởi mở có thể giúp huy

động được “sự thông thái tập thể”. Trái lại, các nhóm và gia đình có sự trở ngại trong đối thọai

thì các thành viên sẽ dễ duy trì một hệ thống các luật lệ, các quan điểm cứng nhắc và dễ có

khuynh hướng dẫn đến rối lọan chức năng.

7.1.Bệnh lý rối lọan chức năng

Từ quan điểm thân chủ trọng tâm, một hành vi bất thường có thể phát sinh khi một con người

không có khả năng vận hành theo một cách thức liên tục phát triển. Các vấn đề tâm lý không

phải là do sự sai lầm về niềm tin hoặc nhận thức, và cũng không phải ở chỗ những hành vi ấy có

tính không thích nghi hoặc không hiệu quả. Khi con người đương đầu với các thách thức trong

cuộc sống, họ cũng có lúc nhận thức sai, ứng xử không thỏa đáng hoặc có những niềm tin lệch

lạc. Tuy nhiên, sự rối loạn chức năng chỉ xảy ra khi chúng ta “thất bại trong việc học” từ những

thông tin phản hồi và vì thế vẫn bị vướng mắc vào những nhận thức sai hoặc những hành vi

không thỏa đáng ấy. Sự rối loạn chức năng chính là sự thất bại trong việc học hỏi và thay đổi.

Theo quan điểm thân chủ trọng tâm, có ba cách giải thích liên quan đến việc vì sao sự thất bại

này xảy ra, đó là sự thiếu hài hòa (incongruence), không thể tồn tại như một tiến trình (failure to

be in process) và khó khăn trong việc xử lý thông tin.

7.2.Thiếu hài hòa

Quan điểm phổ biến nhất về sự rối lọan chức năng theo trường phái thân chủ trọng tâm là: hành

vi bất thường phát sinh do sự trái ngược, mâu thuẫn giữa một bên là ý niệm về cái ngã và bên kia

là những trải nghiệm sống. Ví dụ, Janet là một sinh viên giỏi ở trường đại học. Trong hình ảnh về

bản thân (self-image), cô muốn mình sẽ trở thành một bác sĩ. Tuy nhiên, trong các giờ học môn

sinh và môn hóa cô lại có những trải nghiệm rất xa lạ và không như ý muốn, và sự mâu thuẫn

này đã khiến cho cô phiền lòng.

Tuy nhiên, không phải sự mâu thuẫn này làm nên tình trạng rối lọan chức năng, mà là do ở cách

thức đương sự đáp ứng và cố gắng giải quyết sự trái ngược này. Nếu các cấu trúc trong nhận

thức được đương sự xử lý một cách chừng mực thì người ấy sẽ có khả năng thống hợp lại các

khía cạnh có tính đối lập nhau bên trong cái ngã của mình, và chính từ khả năng thống hợp này

mà sự sáng tạo mới có thể được nảy sinh. Nhưng nếu các khía cạnh đối lập nhau trong ý niệm về

cái ngã vẫn còn được lưu giữ một cách cứng nhắc, tiến trình thống nhất và tổng hợp này sẽ bị bế

tắc.

Con người thường học cách bảo lưu các thành phần của cái ngã một cách cứng nhắc do bởi cha

mẹ họ, các giáo viên và nền văn hóa của họ áp dụng những “tiêu chuẩn đánh giá” đối với họ. Đó

là, họ chỉ cảm thấy mình có giá trị khi tuân theo những chuẩn mực và giá trị của người khác.

Điều này khiến cho họ dễ chấp nhận một cách cứng nhắc những “điều nên làm” khi xem xét

những cách thức sống mà họ được người khác trông đợi. Một khi có sự thiếu hài hòa giữa những

điều răn cứng nhắc và những trải nghiệm thật sự của bản thân, họ sẽ không thể thách thức những

điều răn ấy, và vì thế họ sẽ có khuynh hướng đáp ứng lại bằng cách chối bỏ những trải nghiệm

thực của mình hoặc tìm cách diễn giải chúng khác đi. Khi không còn khả năng lắng nghe những

trải nghiệm của chính mình thì họ đã lấy đi sức mạnh của chúng. Để rồi sau đó, họ chỉ có thể chủ

yếu dựa vào những “điều răn” để hướng dẫn cho sự chọn lựa của mình. Khi nỗi lo âu và tính

không hài hòa không được giải quyết, đương sự sẽ dần dần cảm thấy bất lực và trở nên trầm uất.

Janet, trong ví dụ trên, qua nhiều năm đã được “lập trình” bởi chính cô, bởi cha mẹ cô và bởi các

giáo viên của cô, để trở thành một bác sĩ. Để theo đuổi chương trình này, cô đã phải bỏ qua

những cảm xúc không phù hợp khi tham dự những lớp học môn sinh và môn hóa. Điều này

dường như cũng đã ảnh hưởng lên nhân cách của cô, khiến cho bạn bè cũng cảm nhận cô như

một người xa cách và hay phòng vệ. Nhưng đến một ngày kia, Janet đến lớp với một vẻ hoàn

toàn khác: cởi mở, nhiệt tình và thân thiện. Cô bảo với mọi người rằng cô đã có một quyết định

quan trọng của riêng mình: cô sẽ thay đổi chuyên ngành học của mình sang lĩnh vực nghệ thuật.

Cô bộc bạch rằng sau cùng cô đã bắt đầu lắng nghe các trải nghiệm của mình và nhận thấy rằng

thật tâm cô không muốn trở thành một bác sĩ. Chính việc tin tưởng vào trải nghiệm của chính

mình đã cho phép cô tự mở ra những con đường đi mới.

Vấn đề của Janet là ở chỗ cô đã cứng nhắc chấp giữ một niềm tin rằng mình phải trở thành một

bác sĩ. Khi cô xem xét niềm tin ấy một cách đúng mực và đánh giá nó dựa trên chính những trải

nghiệm của mình, cô đã chọn quyết định thay đổi ngành học. Tuy nhiên, cô cũng có thể đi theo

hướng ngược lại: đó là tiếp tục chọn việc học để trở thành một bác sĩ ngay cả khi cô không thích

học sinh và học hóa. Và điều quan trọng ở đây là Janet đã đặt ra các câu hỏi và thách thức các

cấu trúc nhận thức của mình.

Sự thiếu hài hòa có thể xảy ra dưới nhiều hình thức. Một số người đã khái quát hóa các ý niệm

tiêu cực về cái ngã và phán xét chúng một cách khắc khe về mọi lĩnh vực. Điều này đã dẫn đến

các vấn đề nghiêm trọng, ví dụ như những hành vi chống đối xã hội và rối loạn nhân cách. Một

số người khác có thể cảm thấy sự thiếu hài hòa chỉ trong một số lĩnh vực chuyên biệt nào đó, ví

dụ không thể chấp nhận được cản xúc giận dữ chẳng hạn. Gần đây, Speierer (1990) đã cố gắng

chuyên biệt hóa các lọai thiếu hài hòa khác nhau trong các lọai rối lọan tâm lý khác nhau. Ông

cho rằng các thân chủ bị trầm cảm chủ yếu là do sự chấp giữ những ý niệm về cái ngã quá hoàn

hảo, trong khi đó những bệnh nhân hysterie lại chấp giữ cứng nhắc và thái quá những khía cạnh

tích cực trong hình ảnh về bản thân khi họ cố gắng xuất hiện trước người khác theo một cách

thức nhất định. Tuy nhiên, các nhà trị liệu theo trường phái thân chủ trọng tâm tin rằng mỗi cá

nhân đều có tính độc đáo và không thể có một quy luật bất biến nào có thể quyết định lọai thiếu

hài hòa nào sẽ gây nên lọai rối loạn nào.

7.3.Không thể tồn tại nhƣ một một tiến trình

Quan điểm này có thể xem như một sự mở rộng của ý tưởng về sự thiếu hài hòa. Khi tư tưởng

của Rogers thay đổi, ông ngày càng tập trung nhiều hơn vào ý tưởng cho rằng sự rối lọan chức

năng có liên quan đến mức độ mà con người không tồn tại (không sống) như một tiến trình.

Gendlin cũng cho rằng tâm bệnh bắt nguồn từ việc thất bại của con người không thể sống như

một tiến trình. Những người trải qua các vấn đề về tâm lý là những người “thiếu tập trung”

(Gendlin, 1969). Đó là vì họ đã không chú tâm vào “dòng chảy” của những trải nghiệm theo một

cách thức có thể giải quyết các vấn đề của họ một cách sáng tạo. Thay vì lắng nghe một cách

thấu cảm nội tâm của mình, họ lại khắc khe phê phán các cảm xúc và phản ứng của chính họ,

bằng cách tự “lên lớp” bản thân, phân tích bản thân hoặc cố gắng tự “thiết kế lại” bản thân

(Gendlin, 1964). Trong những trường hợp nghiêm trọng, như tâm thần phân liệt chẳng hạn

(Gendlin, 1967), người bệnh có thể cảm thấy đời sống nội tâm của chính mình quá hỗn độn, quá

“bệnh”, khiến sau cùng họ cũng quay mặt đi với chính nội tâm của họ và cho rằng chẳng có gì

đáng tin ở đó cả!

8. Các quan điểm về xử lý thông tin

Vào năm 1974, Wexler và Rice đã xuất bản một quyển sách trình bày về một số quan điểm về

vấn đề xử lý thông tin trong liệu pháp thân chủ trọng tâm. Ý tưởng của Rogers và Gendlin đã

được viết lại bằng ngôn ngữ của tâm lý học nhận thức. Mỗi cá nhân con người đã phát triển nên

những sơ cấu (schemata) trong nhận thức của mình để tổ chức lại các nguồn thông tin từ thế giới

bên ngoài. Việc một người có chức năng sống đầy đủ bao gồm khả năng đồng hóa (assimilation)

liên tục các thông tin này vào trong các sơ cấu, tạo nên những cấu trúc hiểu biết chuyên biệt hơn,

thống hợp hơn. Tâm bệnh được xem là bắt nguồn từ những hệ thống các sơ cấu kém chuyên biệt

và có tính cứng nhắc, khiến con người mất khả năng thống nhập các nguồn thông tin mới. Một

tiến trình quan trọng trong sự tạo lập các cấu trúc hiểu biết chuyên biệt hơn, thống hợp hơn đó là

sự “chú tâm” (attention). Nếu con người thất bại trong việc chú tâm một cách hiệu quả vào các

nguồn thông tin mới thì sẽ dẫn đến sự tồn tại một cách kiên định của những cấu trúc hiểu biết cũ

(Anderson, 1974). Toukmanian (1990) cũng đã chỉ rõ rằng những người có vấn đề thường thất

bại trong việc gỡ bỏ các suy nghĩ có trước của họ, và vì thế không thể chú ý đến các nguồn thông

tin mới rất phong phú. Ngoài ra, họ cũng thất bại trong việc xây dựng những giả thuyết để họ có

thể chọn lựa.

Greenberg và cs. (1993) đã phát triển một học thuyết tổng hợp về nhận thức liên quan đến chức

năng sống của cá nhân con người dựa trên lý thuyết thân chủ trọng tâm. Đối với các tác giả này,

trải nghiệm của một con người vào một thời khắc nào đó là sản phẩm tổng hợp phức tạp của các

sơ cấu nhận thức, động cơ và các khuynh hướng hành động. Chúng được tổng hợp lại rồi dẫn

đến một cảm nhận huyền diệu về bản thân chúng ta trong một tình huống cụ thể, đồng thời cũng

tạo nên những phản ứng cảm xúc đặc hiệu mà từ đó con người chúng ta được “tổ chức” lại để có

thể thực hiện những hành động. Các vấn đề tâm lý nảy sinh do con người bị mất khả năng trong

việc chú tâm đến và biểu trưng hóa những phản ứng nội tâm của chính mình hoặc do bởi những

phản ứng của họ biểu hiện dưới dạng những “kiểu thức cảm xúc cứng nhắc” (rigid emotion

schemes). Kiểu thức cảm xúc cứng nhắc là các cách thức phản ứng về mặt cảm xúc đã được học

tập trước đó nhưng khi biểu hiện thì lại không phù hợp với hoàn cảnh hiện tại.

Các tác giả này đã đặc biệt nhấn mạnh vào tầm quan trọng của các phản ứng cảm xúc trong chức

năng sống của con người. Cảm xúc phản ánh những khuynh hướng hành động; nó thông tin về

cách thức mà một người đang trải nghiệm như thế nào vào thời điểm đó. Vì thế, việc mất khả

năng nhận biết hoặc tiếp cận với nguồn thông tin về cảm xúc sẽ ảnh hưởng một cách đáng kể lên

khả năng thích nghi của một con người. Sự thất bại này sẽ thường xuyên làm nảy sinh những

phản ứng rối lọan chức năng và khiến đương sự không thể linh họat chọn lựa các hành vi mới để

đáp ứng với những đòi hỏi của hoàn cảnh sống.

9. Tâm bệnh dƣới góc nhìn có tính tƣơng tác

Các vấn đề tâm lý không được xem như những thực thể “bên trong” của con người, mà luôn

được xem xét trong mối tương tác giữa con người và hoàn cảnh sống. Bản chất của nó là sự

tương giao giữa con người với thế giới bên ngoài. Các vấn đề nảy sinh khi con người phải đương

đầu với những hoàn cảnh thách thức khả năng linh hoạt của họ trong việc giải quyết vấn đề. Sự

chuẩn bị cho các thách thức trong đời sống cũng khác nhau ở mỗi người. Tuy nhiên, bất cứ ai

trong chúng ta cũng đều có những lúc tạm thời bị rối loạn chức năng nếu chúng ta đang đương

đầu với một thách thức vượt quá các nguồn lực ứng phó của bản thân.Tình trạng stress quá mức

do hoàn cảnh kinh tế hoặc bệnh tật có thể khiến chúng ta bị mất khả năng liên lạc và tổng hợp

những “trải nghiệm có vấn đề” của chúng ta (problematic experience). Nếu một người nào đó

đang là thành viên trong một tập thể đang được vận hành sai chức năng (một gia đình hoặc một

nhóm làm việc chẳng hạn), thì người ấy cũng có thể bị tổn thương khả năng này.

9.1. Rối lọan chức năng trong gia đình và nhóm

Sự rối lọan chức năng trong gia đình và nhóm cũng có cùng những lý do như trường hợp xảy ra

ở các cá nhân. Các tổ chức, tập thể, giống như các cá nhân, cũng là những thực thể sống rất năng

động; chúng có thể vận hành một cách có lý trí nếu như các tiến trình giao tiếp bên trong chúng

diễn ra một cách cởi mở. Hành vi bệnh lý xảy ra khi sự giao tiếp bên trong nhóm bị bế tắc. Công

trình nghiên cứu về “tư duy tập thể” (group-think) của Janis (1972) là một ví dụ minh họa tốt về

cách thức mà một tập thể đã vận hành sai chức năng nếu như có sự tắc nghẽn các kênh giao tiếp

giữa các thành viên bên trong nhóm cũng như giữa nhóm đó với thế giới bên ngoài.

9.2. Đánh giá mức độ rối lọan chức năng

Các nhà trị liệu thân chủ trọng tâm thường không đi tìm những công cụ chẩn đoán hoặc đánh giá

theo truyền thống. Những phương thức đánh giá như thế sẽ khuyến khích một cách nhìn “từ bên

ngoài” đối với thân chủ, như thể thân chủ đang được đem ra mổ xẻ, phân tích hoặc như thể bị

“xem xét dưới kính hiển vi”! Điều này đi ngược lại với lập trường có tính thấu cảm của trường

phái thân chủ trọng tâm, trong đó nhà trị liệu cố gắng cảm nhận thân chủ từ bên trong những trải

nghiệm độc đáo của người ấy. Việc phân loại con người sẽ khiến cho nhà trị liệu bị lệch sang xu

hướng trị liệu cho một cá nhân như là thành phần của một “lọai người” hơn là như một con

người có những tính cách riêng biệt. Một nhà trị liệu thân chủ trọng tâm quan tâm nhiều đến việc

tìm hiểu và thiết lập quan hệ với thân chủ tên Jack hoặc với thân chủ tên Carolyn, chứ không

phải với “Jack-rối lọan ranh giới” hoặc với “Carolyn-ái kỷ”... Tuy nhiên, vì lĩnh vực sức khỏe

tâm thần cần dùng đến những tên gọi để chẩn đoán, nên các nhà trị liệu thân chủ trọng tâm vẫn

sử dụng chúng với mục đích thông tin trong giới chuyên môn.

Các nhà trị liệu theo xu hướng “tiến trình-kinh nghiệm” như Greenberg và cs. (1993) thì sử dụng

cách thức chẩn đóan theo tiến trình (process diagnosis). Một chẩn đóan theo tiến trình là cách

thức đánh giá của một nhà trị liệu dựa trên các kiểu thức cảm xúc sai chức năng (dysfunctional

emotion schemes) mà thân chủ cần phải thay đổi và khả năng sẵn sàng của thân chủ trong việc

thực hiện sự thay đổi ấy vào một thời điểm nào đó trong tiến trình trị liệu. Điều quan trọng ở đây

là nhà trị liệu không đặt nặng vào “nội dung” của cảm xúc được biểu hiện (vì dụ thân chủ óan

giận người cha của mình) mà chỉ chú ý đến những bằng chứng cho thấy thân chủ đang trải

nghiệm sự bế tắc trong khi đang giải quyết vấn đề cá nhân của mình. Nhà trị liệu theo xu hướng

“tiến trình-kinh nghiệm” sẽ tìm kiếm những “chỉ báo”, tức là những dấu hiệu về lời nói, hành vi

và cảm xúc cho thấy thân chủ đang đấu tranh với việc xử lý các cảm xúc của họ. Ví dụ, một chỉ

báo cho một “phản ứng có vấn đề” có thể là: khi thân chủ mô tả sự bối rối, khó xử của họ khi họ

phản ứng với một tình huống hoặc với một người nào đó. Sự bối rối này có thể là cảm giác thấy

mình đã có một phản ứng không hợp lý, lệch lạc, thái quá hoặc không như ý muốn. Một chẩn

đóan theo tiến trình về loại chỉ báo này sẽ giúp cho nhà trị liệu biết được loại phương pháp này

có thể được sử dụng tốt nhất vào lúc ấy để nắm bắt và đi sâu vào sự khám phá của thân chủ.

10. Thực hành trị liệu

Liệu pháp thân chủ trọng tâm theo truyền thống vào lúc khởi đầu thì có tính chất “không hướng

dẫn” (non-directive). Mục đích của nhà trị liệu chủ yếu là người đồng hành cùng với thân chủ

trên con đường tự khám phá bản thân. Bằng cách là người đồng hành, nhiệt tình, thấu cảm và

chân thành, nhà trị liệu sẽ mang đến một bầu khí có tính thúc đẩy niềm tin của thân chủ vào bản

thân để có thể hướng đến sự tăng trưởng.

Tuy nhiên, trong thập niên 1960, một xu hướng mới đã hình thành trong số các nhà trị liệu theo

trường phái thân chủ trọng tâm. Những tác giả này muốn xem liệu pháp thân chủ trọng tâm như

một “triết lý của việc trị liệu” hơn là một “cách thức chuyên biệt để thực hành trị liệu”. Họ cho

rằng nếu nhà trị liệu là một người nhiệt tình, thấu cảm và chân thật, ông ta có thể năng động hơn

và thậm chí có thể sử dụng những kỹ thuật từ các loại liệu pháp (Holstock & Rogers, 1983). Đối

với nhiều nhà trị liệu, liệu pháp thân chủ trọng tâm đã trở thành “triết lý nhân vị trọng tâm”, và

trong bối cảnh ấy nhà trị liệu có thể thực hành trị liệu theo những phương cách có tính chiết

trung. Kết quả là, nhiều trị liệu theo trường phái thân chủ trọng tâm hiện nay đã phối hợp nhiều

kỹ thuật của các liệu pháp khác như các kỹ thuật Gestalt, hành vi, thôi miên và vận dụng các kỹ

thuật có tính thách thức (confrontative) vào việc thực hành trị liệu. Natalie Rogers (Toms, 1988)

đã phối hợp nghệ thuật và khiêu vũ vào liệu pháp của bà với tên gọi là “liệu pháp diễn xuất thân

chủ trọng tâm” (person-centered expressive therapy). Tương tự, “liệu pháp kinh nghiệm” của

Gendlin và “liệu pháp tiến trình-kinh nghiệm” của Greenberg và cs. cũng chủ trương nhà trị liệu

có thể thực hiện một cách có hệ thống những cố gắng thúc đẩy tiến trình khám phá để giúp thân

chủ tăng trưởng.

Trái lại, các nhà trị liệu thân chủ trọng tâm theo kiểu cổ điển (Brodley, 1993) lại không đồng tình

với sự phát triển liệu pháp theo cách thức trên. Họ tin rằng việc sử dụng một cách có hệ thống

bất cứ lọai kỹ thuật trị liệu nào sẽ gây phương hại cho thái độ “không hướng dẫn”, nền tảng của

việc để thân chủ tự dẫn dắt và tự tìm lối đi của riêng mình hướng đến sự tăng trưởng.

10.1. Triết lý của việc trị liệu

Liệu pháp thân chủ trọng tâm dựa vào niềm tin rằng chính thân chủ sẽ “chữa lành” bản thân họ

và tạo nên sự tăng trưởng bản ngã của chính họ. Sự tăng trưởng và bình phục xảy ra từ bên trong

con người của thân chủ, mặc dù các tiến trình bên ngòai có thể thúc đẩy hoặc trì hoãn việc tăng

trưởng này. Có sự tương đồng giữa cây cỏ và trẻ em trong việc tự mình lớn lên, dù rằng người

nông gia hoặc các bậc cha mẹ có thể giúp tạo thuận lợi hoặc làm chậm đi những tiến trình tăng

trưởng này.

Liệu pháp thân chủ trọng tâm có tính độc đáo ở chỗ nhấn mạnh vào tiềm năng tự bình phục của

mỗi con người. Mặc dù những liệu pháp tâm lý khác cũng đồng ý về con người có những tiềm

năng tích cực bên trong, nhưng các nhà trị liệu theo những trường phái khác lại không tin rằng

thân chủ có thể tự mình sử dụng tiềm năng này nếu họ không có được sự hướng dẫn của nhà trị

liệu. Điều này có thể do thân chủ quá mong muốn né tránh sự đau khổ để có được sự an toàn

khiến cho họ cũng né tránh việc đối đầu với các vấn đề và làm cho các tiềm năng ấy bị tắc

nghẽn; hoặc cũng có thể do họ bị vướng nắc vào những tư duy sai lầm mà họ chỉ có thể được

“giải thoát” bởi nhà trị liệu. Nhà trị liệu trở thành “chuyên gia hướng dẫn” về vấn đề gì mà thân

chủ cần phải đương đầu để tăng trưởng.

Trái lại, công việc của một nhà trị liệu thân chủ trọng tâm là cung cấp một điều kiện tối ưu để

thân chủ có thể vận hành những “khả năng tự tổ chức nội tại” và “khả năng tự vượt qua”

(intrinsic self-organizing & self-transcending capacities). Trong điều kiện có tính hỗ trợ, lòng tin

hướng đến tăng trưởng của thân chủ sẽ vượt qua khuynh hướng né tránh khổ đau. Con người có

khả năng chịu đựng và đối đầu với những nỗi khổ đau lớn lao trong cuộc sống chừng nào mà họ

cảm thấy có cơ hội làm chủ được các hoàn cảnh gây ra đau khổ cho họ. Chỉ khi cảm thấy bất lực

họ mới tránh né đau khổ và tìm kiếm sự an tòan (Dweck & Leggett, 1988) hoặc khi họ cảm thấy

không đủ khả năng đương đầu với đau khổ (Bandura, 1986).

Nhà trị liệu không nhất thiết phải để thân chủ đương đầu với những trải nghiệm đau thương đã

từng dồn nén rất sâu trong lòng, ví dụ những trải nghiệm bị xâm hại từ thời thơ ấu. Nếu những

điều kiện an toàn mà nhà trị liệu mang lại giúp thân chủ bắt đầu phát triển một cảm nhận về khả

năng bình phục và tăng trưởng của mình, họ sẽ dần dần mong muốn đối mặt với những trải

ngiệm như thế nếu như họ thấy việc này là cần thiết để giúp họ có thể tiếp tục phát triển. Từ

điểm mốc đó trở đi, những trải nghiệm đau thương ấy sẽ dần dần lộ diện như một phần của tiến

trình tự bình phục.

Nhà trị liệu theo trường phái thân chủ trọng tâm khởi đi từ vị trí của thân chủ vào lúc bắt đầu tiến

trình trị liệu. Nếu vấn đề của thân chủ khiến họ cảm thấy nặng lòng triền miên, nhà trị liệu sẽ tập

trung làm việc với họ về những gì mà họ đang bận tâm chứ không đánh giá rằng “có những vấn

đề sâu xa hơn cần phải đối mặt”. Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm tin vào khả năng của thân chủ

trong việc tự định hướng và tự điều chỉnh bản thân. Đây là khía cạnh quan trọng nhất của việc trị

liệu và thân chủ sẽ tự đi sâu hơn trong việc khám phá bản thân khi họ thấy đó là việc cần thiết.

10.2. Cấu trúc cơ bản của liệu pháp thân chủ trọng tâm

Nhà trị liệu theo trường phái thân chủ trọng tâm khá linh hoạt trong cách thức cấu trúc mối tương

tác trị liệu. Cách thức tiêu biểu nhất của họ là gặp thân chủ trong những buổi trị liệu kéo dài

khoảng một giờ, và mỗi tuần một lần. Tuy nhiên, nhà trị liệu vẫn có thể điều chỉnh công thức này

tùy từng trường hợp cụ thể. Các cuộc gặp cũng có thể diễn ra tại văn phòng của nhà trị liệu hoặc

ở một nơi khác. Gendlin (1967) có thể tiếp xúc với một bệnh nhân trên đường đi từ bệnh phòng

đến nhà ăn của bệnh viện; Bohart có thể làm việc với thân chủ ở bãi cỏ trong bệnh viện, vv...

Mặc dù liệu pháp cần được thực hiện qua nhiều buổi trị liệu, nhưng các nhà trị liệu thân chủ

trọng tâm cũng tin rằng có đôi lúc những thay đổi quan trọng có thể xảy ra chỉ qua một buổi trị

liệu duy nhất (Rogers & Sandford, 1984). Không có ý nghĩa gì nếu ta đặt ra một khoảng “thời

gian trung bình” cho một tiến trình trị liệu. Bohart (1995) đã từng trị liệu cho các thân chủ với

thời gian thay đổi từ một buổi duy nhất cho đến những liệu trình kéo dài hàng trăm buổi!

Nhà trị liệu cũng có thể sử dụng tất cả các thể thức trị liệu: cá nhân, nhóm, gia đình hoặc cặp vợ

chồng. Sự lựa chọn thể thức trị liệu phải cùng được thực hiện bởi nhà trị liệu và tất cả các thành

viên tham gia.

10.3. Thiết lập mục đích trị liệu

Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm tin rằng chính thân chủ là người biết rõ điều gì đang gây tổn

thương cho họ và điều gì mà họ cần phải thay đổi (thông qua sự hiểu biết có tính trực giác). Vì

thế nhà trị liệu không phải thiết lập mục đích cho việc trị liệu, vd. “phải thay đổi điều gì, vượt

qua điều gì...”; cũng như không cần phải có những lời khuyên như “hãy kiên định hơn”, đừng

suy nghĩ vô lý nữa”, hoặc “hãy thoát khỏi mối quan hệ không lành mạnh ấy”... Thay vì thế, mục

đích trị liệu là cung cấp những điều kiện trong đó thân chủ có thể phát huy được những tiềm

năng của họ trong việc đương đầu với những trải nghiệm có vấn đề, khám phá chúng, rút ra

những ý nghĩa mới và quan trọng, và tái tổ chức những trải nghiệm sống của họ một cách sáng

tạo theo những cách thức hiệu quả hơn.

Tại sao nhà trị liệu lại không đơn giản cho thân chủ của mình một “câu trả lời”? Như trong phần

đầu có nói rằng con người sống trong những thế giới nhận thức khác nhau mà nhà trị liệu có thể

chỉ biết một chút ít thôi. Trong một đoạn phim nổi tiếng về buổi làm việc của Carl Rogers với

một thân chủ tên Gloria (Shostrom, 1965), vấn đề của Gloria là cô đã nói dối với con gái mình về

sự thật là cô đã có quan hệ tình dục khi chưa lập gia đình. Cô muốn Rogers cho biết rằng cô có

nên nói với con về sự thật này không. Rogers đã từ chối và rồi ông giúp cho cô đi đến câu trả lời

của chính cô. Trong khi xem phim, một số sinh viên của Bohart đã thể hiện sự không hài lòng:

“Tại sao Rogers không yêu cầu cô ta phải trung thực?”.

Một lý do để giải thích việc này đó là chỉ có Gloria mới biết được những điều tế nhị và phức tạp

thực sự trong cuộc sống của cô cũng như trong mối quan hệ giữa cô và con gái mình. Chính cô

mới biết được các mối quan hệ rắc rối đã góp phần làm nên cuộc đời riêng của mình. Những điều

là thông minh đối với người ngoài có thể là không đúng với người trong cuộc. Vì thế, cuối cùng

thì chỉ có cô mới có thể biết cách làm thế nào để tái tổ chức và tổng hợp lại những yếu tố trong

thế giới nhận thức của mình để tìm ra một giải pháp cho cuộc sống của riêng cô. Nếu Rogers cho

Gloria một lời khuyên (vd, “Vâng, tốt hơn là nên thành thực”) thì điều ấy có thể có tác dụng. Tuy

nhiên, một điều khác cũng có thể xảy ra là Gloria sẽ đơn giản tuân theo lời khuyên ấy mà không

vận dụng đến sự thông thái của riêng mình, và sự thông thái ấy hẳn sẽ lụi tàn dần.

Mặc dù tất cả các nhà trị liệu thân chủ trọng tâm đều đồng ý không thiết lập mục đích trị liệu cho

những gì mà thân chủ cần phải thay đổi, nhưng họ vẫn có thể khác nhau trong việc liệu có thiết

lập mục đích về “cách thức” làm thế nào để giúp thân chủ một cách tốt nhất trong việc tìm kiếm

giải pháp. Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm chính thống thì không thiết lập mục đích gì cho cả thân

chủ lẫn cho tiến trình trị liệu. Họ tin rằng các thay đổi nơi thân chủ sẽ xảy ra tốt nhất là khi họ

không cố gắng làm cho chúng xảy ra, mà thay vào đó họ sẽ tập trung vào cách thức hiện diện của

họ như một nhà trị liệu đối với thân chủ. Thật vậy, mục đích mà nhà trị liệu thiết lập khi ấy là

những mục đích mà họ dành cho chính họ: phải thấu cảm, chấp nhận, tôn trọng và hài hòa. Trong

tiến trình trị liệu, nhà trị liệu, trong một ý nghĩa nào đó, làm việc trên bản thân mình hơn là làm

việc trên thân chủ. Nếu nhà trị liệu cảm thấy rằng mình không hiểu được thân chủ, ông ta sẽ cố

phấn đấu để làm được việc đó. Nếu nhà trị liệu cảm thấy mình không được hài hòa, ông ta sẽ

phấn đấu để trở nên hài hòa hơn.

Những nhà trị liệu theo kiểu “kinh nghiệm” và “tiến trình-kinh nghiệm” thì không chấp nhận thái

độ không hướng dẫn này. Họ cho rằng nhà trị liệu có thể “xử lý” các mục đích và việc hỗ trợ sẽ

giúp thúc đẩy một số tiến trình khám phá nơi thân chủ, giúp thân chủ tìm được giải pháp một

cách hiệu quả hơn.

10.4. Kỹ thuật và chiến lƣợc trị liệu

Liệu pháp thân chủ trọng tâm theo truyền thống

Trong liệu pháp thân chủ trọng tâm, việc thiết lập một mối quan hệ trị liệu tốt tự nó đã là kỹ

thuật và chiến lược trị liệu. Quá trình “cùng hiện diện với thân chủ”, trong ý nghĩa là nhà trị liệu

chấp nhận thân chủ “như là chính họ”, đi sâu vào thế giới suy tư và cảm xúc của thân chủ và hiện

diện như là một người đáng tin cậy đối với thân chủ, những yếu tố ấy đủ để thúc đẩy một tiến

trình thay đổi.

Những gì mà nhà trị liệu có thể làm là thể hiện những cố gắng của ông trong việc tìm hiểu những

trải nghiệm nơi thân chủ. Điều này sẽ bộc lộ dưới một hình thức thể hiện có tên gọi là “sự phản

ảnh” (reflection). Phản ảnh là một cách đáp ứng qua đó nhà trị liệu thể hiện sự cố gắng của mình

trong việc hiểu những gì thân chủ đang trải nghiệm và đang cố nói đến. Nhà trị liệu có thể phản

ảnh những cảm xúc, những ý nghĩa, những trải nghiệm, những tình cảm hoặc bất kỳ hình thức

phối hợp nào của những điều ấy. Nhà trị liệu thường đi sâu hơn những gì được thân chủ công

khai nói ra, cố gắng nắm bắt những gì mà thân chủ đang thực sự trải nghiệm nhưng lại chưa

được nói đến. Tuy nhiên, nhà trị liệu chỉ cố nắm bắt những trải nghiệm nào vẫn còn trong trạng

thái có thể nhận biết được của thân chủ. Nhà trị liệu không cố gắng nắm bắt những khía cạnh của

trải nghiệm có thể có trong vô thức của thân chủ. Đây là sự khác biệt chính yếu giữa sự phản ảnh

của trường pháo thân chủ trọng tâm và kỹ thuật diễn giải (interpretation) của trường phái tâm

động học (phân tâm học).

Ví dụ sau sẽ minh họa thêm cho sự khác biệt giữa hai kỹ thuật này:

Thân chủ: “Tôi đang cảm thấy mất phương hướng trong nghề nghiệp của mình. Mỗi khi tôi làm

được một việc gì đó có tính sáng tạo, có thể giúp tôi thăng tiến, thì dường như tình hình lại rối

tung lên. Tôi thấy mình chẳng bao giờ có thể phát huy được khả năng của mình. Có cái gì đó

đang gây bế tắc”

Kỹ thuật phản ảnh: “Thật là hụt hẫng cho bạn khi bạn bị bối rối và bị mất đi những cơ hội của

mình; có vẻ như có điều gì đó đang xảy ra nơi bạn khi việc ấy cứ hay lập đi lập lại”

Kỹ thuật diễn giải theo kiểu tâm động học: “Cứ như thể mỗi khi bạn tiến gần đến thành công thì

bạn lại vô tình làm hỏng chính mình. Có thể là sự thành công mang một ý nghĩa nào đó khiến

cho bạn bị phiền nhiễu hoặc không cảm thấy thỏai mái chăng, và bạn đã không nhận biết rõ về

điều này.

Lưu ý rằng sự diễn giải này thực sự vẫn có thể đúng, nhưng việc diễn giải có thể là cố gắng làm

cho thân chủ chú tâm đến một điều gì đó mà hiện tại họ không ý thức được. Đây là sự khác biệt

cơ bản giữa kỹ thuật phản ảnh và kỹ thuật diễn giải.

Đối với các nhà trị liệu thân chủ trọng tâm, điều quan trọng là phải đáp ứng lại một cách tự nhiên

và có tính trị liệu về tất cả những gì đang xảy ra giữa nhà trị liệu và thân chủ ngay tại thời khắc

ấy. Mặc dù sự phản ảnh là hình thức truyền thống của sự diễn đạt tinh thần thấu cảm của nhà trị

liệu, một số biểu hiện tự nhiên của sự thấu cảm có thể xuất hiện dưới nhiều hình thức khác

(Boharth, 1984), ví dụ như nhà trị liệu có thể “tự bộc lộ” (self-disclosure) những trải nghiệm

riêng của bản thân mình khi có sự “cộng hưởng” với các trải nghiệm nơi thân chủ. Ở một thời

điểm nào đó, chính cảm nhận về sự chia sẻ giữa nhà trị liệu và thân chủ cũng có thể dẫn nhà trị

liệu đến việc tự nhiên đề xuất ra một kỹ thuật. Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm không bị ngăn cấm

trong việc đề xuất ra một kỹ thuật. Chính cái cách thức mà họ sử dụng kỹ thuật mới là điều quan

trọng. Một kỹ thuật chỉ có thể được đề xuất khi mà việc thực hiện kỹ thuật đó sẽ giúp cho tiến

trình làm việc với thân chủ có thể tiếp diễn trong một mối quan hệ thực sự thấu cảm (Bohart &

Rosenbaum, 1995). Kỹ thuật không nên là một cố gắng để “làm một cái gì đó cho thân chủ” hoặc

“khiến một điều gì đó xảy ra”. Thân chủ luôn luôn tự do có thể từ chối một kỹ thuật. Tuy nhiên,

nhà trị liệu thân chủ trọng tâm thường ít khi sử dụng các kỹ thuật.

Phải chăng có một liệu pháp thực sự là “thân chủ trọng tâm”?

Liệu rằng nhà trị liệu có thể vẫn trung thành với triết lý thân chủ trọng tâm hay không khi ông ta

cố gắng thúc đẩy một cách có hệ thống việc khám phá các trải nghiệm nơi thân chủ, khai thông

những “điểm phản ứng có vấn đề” hoặc giải quyết những công việc chưa hòan tất? Nhiều nhà trị

liệu thân chủ trọng tâm theo truyền thống sẽ trả lời là “Không”. Họ tin rằng làm việc theo cách

như thế thực sự sẽ không còn tuân thủ nguyên tắc “không hướng dẫn”. Họ cũng cho rằng việc

hướng dẫn thân chủ, ngay cả khi nhà trị liệu đề nghị thân chủ tập trung suy nghĩ về một việc gì

đó, cũng sẽ làm mất đi một phần sức mạnh của thân chủ trong việc tự định hướng đi cho sự thay

đổi của họ. Ngoài ra, khi làm như thế nhà trị liệu chỉ đang liên hệ đến một phần con người của

thân chủ chứ không liên hệ với thân chủ như một con người toàn diện.

Trái lại những nhà trị liệu theo kiểu “kinh nghiệm” và “tiến trình-kinh nghiệm” lại cho rằng họ

vẫn tôn trọng sâu sắc vào sự “thông thái bên trong” của thân chủ và vẫn vững tin vào khả năng

của thân chủ trong việc tìm kiếm những giải pháp khôn ngoan. Họ cũng đánh giá cao việc thiết

lập một mối quan hệ nồng ấm, chân thành và có tính thấu cảm. Tuy nhiên, đối với họ, nhà trị liệu

là những “chuyên gia về tiến trình” (process expert), là người có thể cấu trúc lại các sự việc sao

cho thân chủ có thể trở nên sáng tạo hơn và có thể đi đến cùng trong việc khám phá bản thân.

Bohart (1995) tin rằng học thuyết thân chủ trọng tâm có thể hỗ trợ cho một số phương pháp thực

hành trị liệu khác nhau. Theo Brodley (1988), có một tập hợp gồm nhiều lọai liệu pháp thân chủ

trọng tâm, trong đó các liệu pháp “kinh nghiệm” và “tiến trình-kinh nghiệm” cũng thuộc về tập

hợp ấy. Tuy nhiên, các liệu pháp mới sau này nên được phân biệt với liệu pháp thân chủ trọng

tâm theo truyền thống vì chúng có “tính tiến trình” và có tính hướng dẫn nhiều hơn.

10.5. Tiến trình trị liệu

Đối với những nhà trị liệu thân chủ trọng tâm, tiến trình trị liệu là một tiến trình đi theo sát “dòng

chảy” của những sự kiện xảy ra từng thời khắc này sang thời khắc khác trong buổi trị liệu. Nhà

trị liệu tập trung vào những chủ đề mà thân chủ đề cập đến, chứ không hướng cuộc nói chuyện

sang các chủ đề mà nhà trị liệu xem là quan trọng. Ví dụ trong cuộc nói chuyện kéo dài khỏang

nửa giờ giữa Rogers và thân chủ Gloria, Gloria đã đã nhiều lần chuyển đổi đề tài nhưng Rogers

vẫn đi theo sự chuyển đổi đề tài của cô. Và rõ ràng đã có một sự khôn ngoan có tính trực giác

trong sự chuyển đổi đề tài này, vì chúng đã dẫn Gloria đi sâu hơn trong việc khám phá vấn đề

của cô.

“Điều gì” được nói đến thì gần như không quan trọng bằng cái “tiến trình diễn ra qua từng thời

khắc” (moment-by-moment process): Dù thân chủ nói ra điều gì, liệu rằng anh ta có đang liên hệ

với bản thân theo một cách thức sáng tạo và tự tiến triển hay không? Tiến trình trị liệu, vì thế, sẽ

có một “dòng chảy” được cấu trúc tự thân bên trong nó, và thân chủ sẽ vẫn thường thay đổi chủ

đề nhiều lần trước khi các vấn đề của họ được giải quyết.

Từ quan điểm thân chủ trọng tâm, khái niệm “kháng cự” (resistant) là một khái niệm không có

lợi ích gì cả. Sự kháng cự là cách gọi của nhà trị liệu thuộc những trường phái khác dùng để định

nghĩa những trường hợp khi nhà trị liệu nghĩ rằng lẽ ra thân chủ nên nói về, cảm thấy hoặc làm

một việc gì đó khác hơn là những điều đang diễn ra nơi thân chủ. Khi thân chủ “phản kháng” tức

là họ đang theo đuổi những gì mà họ cảm thấy sẽ giúp ích cho họ một cách tốt nhất nhằm giúp

họ tồn tại và tăng trưởng vào thời điểm đó. Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm vào thời điểm đó sẽ

cố gắng thấu cảm với động cơ và lý do của những ứng xử nơi thân chủ. Đây là cách tốt nhất để

thúc đẩy tiến trình trị liệu đi tới. Thân chủ sẽ không còn “kháng cự” nếu nhà trị liệu tiếp tục duy

trì một sự tiếp xúc có tính chân thành và thấu cảm; nhưng mối quan hệ sẽ mắc mứu vào sự kháng

cự thực sự nếu nhà trị liệu ứng xử bằng thái độ “bề trên”, tìm cách hướng dẫn thân chủ và cố

“mang sự thật đến cho họ”.

Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm đầu tư rất nhiều cho lòng tin vào khả năng của thân chủ trong

việc tự định hướng của họ, do vậy, việc kết thúc trị liệu hiếm khi trở thành vấn đề. Thân chủ

thường được động viên hãy rời bỏ sự lệ thuộc vào nhà trị liệu và hãy thử “bay bằng đôi cánh của

chính mình” khi họ đã sẵn sàng. Thân chủ không cần phải được “chữa lành hoàn toàn” và tất cả

mọi vấn đề phải được giải quyết (ai có thể làm được điều này?) để rồi mới có thể tự sống cuộc

đời của mình. Các vấn đề là một phần của cuộc sống. Thân chủ đôi khi rời khỏi trị liệu bởi vì họ

nghĩ rằng nay họ đã có thể tự mình giải quyết vấn đề của mình. Đôi khi thân chủ tự cho phép

mình tiến đến giai đoạn kết thúc trị liệu bằng cách quyết định sẽ đến nhà trị liệu hai tuần một lần

thay vì mỗi tuần một lần trước khi họ quyết định ngưng hẳn trị liệu. Ở một số trường hợp khác,

thân chủ có thể quyết định một đơn giản là họ đã sẵn sàng ngưng trị liệu.

Khi một thân chủ quyết định ngưng trị liệu, nhà trị liệu và thân chủ sẽ cùng bàn bạc kỹ về quyết

định ấy. Nếu nhà trị liệu có ý kiến dè dặt về sự kết thúc trị liệu của thân chủ, ông ta nên bày tỏ ý

kiến của mình khi được thân chủ tham khảo. Trong các mô hình trị liệu trong đó nhà trị liệu được

xem như một “chuyên gia”, khi thân chủ bày tỏ ý muốn ngưng trị liệu, thì thân chủ được xem là

đang né tránh hoặc “kháng cự” lại việc trị liệu. Ngược lại, một nhà trị liệu theo trường phái thân

chủ trọng tâm, trong tình huống ấy, sẽ tự giới hạn vai trò của mình lại bằng cách chỉ thực hiện

việc tự bộc lộ bản thân mà thôi, chẳng hạn khi ấy ông ta có thể nói: “Tôi tiếc rằng chúng ta đã

chẳng thể vượt qua được vấn đề này. Tôi cũng không biết rằng liệu điều đó có còn làm bạn phiền

lòng nữa hay không. Nhưng bạn biết đấy, tôi vẫn sẵn sàng ở đây, nếu có lúc nào đó bạn lại cảm

thấy cần làm việc với tôi một lần nữa”.

Thực vậy, tất cả những sai lầm mà một nhà trị liệu thân chủ trọng tâm có thể mắc phải đều bắt

nguồn từ việc ông ta đã không thể hiện được sự nhiệt tình, thấu cảm và chân thành; hoặc vì ông

ta đã cố áp đặt một “chương trình làm việc” lên trên thân chủ. Zimring (1991) cho rằng cái gọi là

“những phản ứng chuyển di” (transferential reactions) sẽ xảy ra khi nhà trị liệu không thấu cảm

một cách đầy đủ, và điều đó sẽ khiến thân chủ chú tâm đến nhà trị liệu nhiều hơn là chú tâm đến

những trải nghiệm của bản thân mình.

10.6. Lập trƣờng của nhà trị liệu

Mối quan hệ trị liệu là yếu tố quan trọng độc nhất trong bất kỳ loại phương pháp trị liệu nào dựa

trên nền tảng thân chủ trọng tâm. Ba điều kiện cơ bản của một mối quan hệ trị liệu tốt là: sự quan

tâm tích cực vô điều kiện, sự thấu cảm và sự trung thực, hài hòa của nhà trị liệu. Carl Rogers

(1957) nêu rõ những điều kiện trên là những yếu tố “cần và đủ” để sự tăng trưởng có thể xảy ra,

mặc dù Bozarth (1993) cho rằng các điều kiện trên là “đủ” nhưng không nhất thiết lúc nào cũng

“cần”, vì ông cho rằng khuynh hướng tự hiện thực hóa đôi khi có thể thúc đẩy sự tăng trưởng

ngay cả khi không có mối quan hệ trị liệu.

Ngụ ý của Rogers (1957) có những tính chất rất căn cơ: Bất kỳ nhà trị liệu nào có nhiệt thành,

thấu cảm và trung thực đều sẽ là một người “có tính trị liệu” (therapeutic) bất kể ông ta theo

quan điểm nào và áp dụng kỹ thuật gì (miễn là chúng không mâu thuẫn với sự nhiệt tình, thấu

cảm và trung thực của ông); và bất cứ ai, bất kể đã được huấn luyện chuyên môn như thế nào,

cũng đều sẽ làm trị liệu tốt nếu người đó mang đến cho thân chủ một mối quan hệ theo kiểu như

vậy.

Sự nhiệt tình hoặc sự quan tâm tích cực vô điều kiện cũng còn được gọi là sự “chấp nhận”, “sự

tôn trọng”, “sự yêu quý” hoặc một “tình yêu không chiếm hữu”. Một thái độ như thế sẽ hướng

đến thân chủ như một con người toàn vẹn, ngay cả khi hành vi của người ấy bị rối loạn chức

năng. Sự tôn trọng vô điều kiện không có nghĩa là nhà trị liệu tán trợ và đồng tình với những

hành vi như thế của thân chủ. Nó chỉ nhằm phân biệt rõ giữa thân chủ-như một con người và

những hành vi của con người đó (Lietaer, 1984).

Duy trì một thái độ quan tâm tích cực vô điều kiện đối với người khác không có nghĩa là sẽ

không nổi giận đối với họ và không thiết lập các giới hạn (dù rằng nhà trị liệu thân chủ trọng tâm

tường không thiết lập các giới hạn). Những bậc cha mẹ tốt vẫn thường thiết lập các giới hạn dù

họ vẫn tôn trọng và yêu quý các con. Những mối quan hệ tốt, trong đó các đối tác quý trọng

nhau, vẫn có lúc xảy ra tình trạng ghét giận nhau. Những mối quan hệ trị liệu tốt vẫn có những

thời điểm mà nhà trị liệu cần phải thiết lập những giới hạn (ví dụ như khi thân chủ đang làm xáo

tung văn phòng của nhà trị liệu), hoặc khi nhà trị liệu cảm thấy tức giận hoặc không thích một

hành vi nào đó của thân chủ.

Khi cảm thấy mình được quý trọng như một con người, thân chủ bắt đầu cảm thấy an tòan để có

thể khám phá những trải nghiệm của bản thân và nhìn vào hành vi của chính mình một cách

khách quan hơn. Thân chủ sẽ có thể phân biệt được giữa những giá trị nội tại của họ như một con

người và sự rối lọan chức năng trong cách thức trải nghiệm và ứng xử hiện tại.

Sự thấu cảm là khả năng của nhà trị liệu có thể trực giác được bên trong thế giới nhận thức của

thân chủ, đến mức độ có thể nhìn thấy và cảm thấy được những gì thân chủ nhìn thấy và cảm

thấy. Từ một tầm nhìn “từ bên ngoài”, những hành vi của thân chủ thường có vẻ như phi lý, tự

hủy hoại, gian xảo, ái kỷ, cứng nhắc, trẻ con, vị kỷ... Tuy nhiên, theo một góc nhìn “từ bên

trong” những hành vi ấy lại thường có những “ý nghĩa” theo cách thức mà thân chủ đang trải

nghiệm về thế giới xung quanh. Cách nhìn này không có ý làm giảm nhẹ tính chất rối loạn của

những hành vi nơi thân chủ, mà nó nhằm nêu rõ rằng chính từ bên trong con người của thân chủ

có một “lòng tin tích cực” đang trú ngụ ở trong ấy (Gendlin, 1967).

Bohart (1995) mô tả trường hợp một thân chủ nam bị bắt vì tội phô bày thân thể trước mặt cô

con gái 13 tuổi của người vợ kế. Khi Bohart cố tìm cách hiểu sự việc từ bên trong thế giới nhận

thức của thân chủ, ông đã nhận thấy rõ rằng thân chủ của ông đã cảm thấy hoàn toàn bất lực để

đối xử với cô gái này, người mà thân chủ cảm thấy đã có thái độ rất lơ là và đối xử thiếu tôn

trọng ông. Phô bày thân thể cực độ (dẫu là phản ứng rối loạn chức năng) đối với thái độ thiếu tôn

trọng của cô con gái và cũng là cách mà thân chủ bày tỏ sự bất lực và giận dữ của mình.

Sự thấu cảm có một số tác dụng tích cực trong trị liệu. Đầu tiên, các trải nghiệm của thân chủ khi

cảm thấy mình được người khác hiểu tự nó đã có tính trị liệu. Thấy người khác hiểu mình cũng

giống như thể mình được người khác chú tâm đến vậy. Một thân chủ cảm thấy như thế sẽ có thể

sắp xếp lại mọi việc và tự thực hiện các lựa chọn cho chính mình.

Kế đến, việc thân chủ thấy được một ý nghĩa từ trong trải nghiệm của chính mình, ngay cả khi họ

có những hành xử sai chức năng, cũng làm cho họ bớt đi những cảm giác khó chịu và cũng bớt

rối loạn hơn. Họ sẽ bắt đầu tin tưởng hơn vào các trải nghiệm của mình, cho phép bản thân mình

xem xét các sự việc một cách cẩn trọng hơn và có thể tự đối mặt với các trải nghiệm đau thương.

Sau cùng, sự thấu cảm của nhà trị liệu mang lại khuôn mẫu về một cách thức “thân thiện” để

thân chủ có thể lắng nghe những trải nghiệm của chính họ, cho phép họ chấp nhận những ý nghĩa

mà trước đó họ e sợ, vì chúng dường như “không thiện cảm” đối với bản ngã của họ. Rồi họ sẽ

bắt đầu tìm thấy những cách thức có tính xây dựng hơn, ít rối loạn hơn, để đương đầu với những

cảm xúc và ý nghĩa ấy. Cũng như trường hợp vị thân chủ của Bohart nêu trên, khi ông bắt đầu

lắng nghe những trải nghiệm của chính mình bằng một cách thức “thân thiện hơn”, ông bắt đầu

nhận thấy có một “ý nghĩa” trong hành vi xung động phô bày thân thể của mình với đứa con gái

của người vợ kế. Ông đi đến quyết định rằng điều mà ông muốn làm sẽ là tìm những cách thức

tích cực hơn, ít gây tổn thương hơn để bày tỏ sự giận dữ của mình.

Sự trung thực hoặc sự hài hòa là để chỉ mức độ mà nhà trị liệu “là chính mình” trong khi tiến

hành trị liệu. “Là chính mình” không có nghĩa là một người phải thể hiện ra bên ngoài những gì

mà anh ta cảm thấy hoặc phải nói ra tất cả những gì có trong đầu. Trung thực hoặc hài hòa là

những vấn đề của sự “liên kết nội tâm” (inner connection) (Lietaer, 1991). Chúng phải vận hành

ở một mức độ tương ứng với mức độ mà nhà trị liệu đang tiếp cận với “dòng chảy” của các trải

nghiệm bên trong nội tâm của mình, và ở mức độ mà các hành vi được thể hiện ra bên ngoài của

nhà trị liệu cũng phản ánh đúng thực những gì ông ta cảm thấy về những trải nghiệm bên trong

nội tâm. Ví dụ, khi nghe thân chủ mô tả việc ông ta phô bày thân thể trước mặt con gái, Bohart

vừa trải nghiệm sự thấu cảm đối với thân chủ, vừa cảm thấy không thích những gì mà người này

đã làm. Một lúc nào đó trong buổi trị liệu, nhà trị liệu có thể bày tỏ sự thấu cảm của mình, rồi

vào một thời điểm khác ông ta có thể cho thân chủ biết mình không thích kiểu hành vi ấy. Trung

thực không có nghĩa là nhà trị liệu phải “ỉm đi” những gì suy nghĩ trong đầu vào một thời điểm

nào đó trong buổi trị liệu.

Lietaer (1991) cũng phân biệt giữa sự trung thực và sự “bộc bạch” (transparency). Sự trung thực

có khuynh hướng hướng nội, nhìn vào bên trong trải nghiệm của một con người và tìm ra ý nghĩa

của nó. Bộc bạch là tự bộc lộ ra những gì bên trong nhà trị liệu. Những nhà trị liệu theo trường

phái thân chủ trọng tâm rất đánh giá cao sự tự bộc lộ (self-disclosure) của nhà trị liệu trong khi

làm trị liệu, nhưng họ chỉ xem trọng những sự tự bộc lộ nào có tính thích hợp cho việc trị liệu.

Rogers cho rằng nhà trị liệu chỉ nên tự bộc lộ những phản ứng của họ trong hai trường hợp sau:

(1) khi những phản ứng ấy diễn ra dai dẳng và (2) khi chúng đang trên đường dẫn đến một mối

quan hệ trị liệu.

Gendlin (1967) lưu ý nhà trị liệu phải tự bộc lộ một cách hiệu quả và có tính xây dựng hơn

những người quen biết bình thường của thân chủ. Nếu nhà trị liệu có một phản ứng đối với thân

chủ (ví dụ tức giận chẳng hạn), ông ta phải tự làm việc với bản thân mình về phản ứng đó trước

khi chia sẻ nó với thân chủ. Ông ta phải hướng vào nội tâm và cố gắng định ra mức độ nào mà

phản ứng đó là “thuộc về mình” và mức độ nào mà phản ứng đó “thuộc về mối quan hệ”. Nếu

ông xác định rằng nó “thuộc về mối quan hệ” thì ông ta sẽ chia sẻ phản ứng đó với thân chủ. Tuy

nhiên, khi đó nhà trị liệu phải chia sẻ phản ứng đó như là một “phản ứng của nhà trị liệu” chứ

không phải như là “một sự thật khách quan”.

Một sự tự bộc lộ như thế sẽ không phải là một sự chỉ trích, mà cũng không phải là một nghệ

thuật buộc tội. Thay vào đó, nó như một “lời mời” đối với thân chủ để nhà trị liệu cùng với thân

chủ khám phá những hậu quả từ hành động của họ. Trái lại, những người quen biết trong đời

sống thân chủ thường chỉ bộc lộ ý kiến của họ theo kiểu đánh đồng thân chủ với vấn đề của anh

ta khiến cho thân chủ sẽ trải nghiệm về “bản thân mình như là một vấn đề”.

Sự trung thực là cơ sở cho việc thực hành trị liệu theo hướng chiết trung

Từ năm 1960 trở về sau, ngày càng có thêm nhiều nhà trị liệu nhấn mạnh vào tính trung thực như

là một điều kiện trị liệu quan trọng nhất, mặc dù điều này chỉ xảy ra trong bối cảnh nhà trị liệu có

sự nhiệt tình, thấu cảm và có niềm tin vào khả năng tự định hướng nội tại của thân chủ. Đối với

nhiều nhà trị liệu, việc nhấn mạnh vào tính trung thực có thể cung cấp một cơ sở cho việc thực

hành tâm lý trị liệu theo đường hướng chiết trung. Điều trước tiên là nó khuyến khích nhà trị liệu

tự tìm kiếm phong cách của riêng mình khi diễn đạt sự thấu cảm, thay vì chỉ diễn đạt chủ yếu

bằng hình thức phản ảnh. Đôi khi tại thời điểm trị liệu, sự đáp ứng có tính thấu cảm có thể được

thực hiện bằng cách xoay lưng lại, cho phép mình ngồi xa thân chủ ra một chút, giữ yên lặng, đặt

một câu hỏi, chia sẻ một ý nghĩ hoặc một cảm xúc, hoặc thậm chí đề nghị thực hiện một kỹ thuật.

Sự thấu cảm được bày tỏ một cách trung thực không hẳn là một loại đáp ứng có tính chuyên biệt,

mà nó còn tùy thuộc vào khả năng điều chỉnh mức độ và xác định thời lượng của nhà trị liệu.

Điều thứ hai là việc nhấn mạnh vào tính trung thực tạo ra một cơ sở triết lý cho các nhà trị liệu

trong việc bộc lộ ra quan điểm của họ, chia sẻ các ý kiến và đề xuất các kỹ thuật. Nếu nhà trị liệu

có một ý kiến, một suy nghĩ hoặc một sự hiểu biết về một kỹ thuật mà vẫn cố gắng giữ lại không

nói ra để cố đóng vai trò như một nhà trị liệu “không hướng dẫn”, thì khi đó ông ta không còn

trung thực nữa. Vấn đề không phải ở chỗ một kỹ thuật có thể được đề xuất hay không mà là ở

chỗ nó được đề xuất như thế nào. Liệu một kỹ thuật có được đề xuất như một cố gắng của

“chuyên gia” để định khuôn cho thân chủ của mình hay là nhà trị liệu sẽ làm điều đó như một

người chia sẻ kinh nghiệm cho một người khác? Ở cách thức thứ hai có một thông điệp được

truyền đi: “Có một biện pháp mà theo kinh nghiệm riêng của tôi là rất hữu ích. Tuy nhiên, bạn có

thể đánh giá nó có hữu ích cho bạn hay không và bạn có thể áp dụng nếu bạn muốn. Với sự cải

biên này, nhiều nhà trị liệu thân chủ trọng tâm đã đưa vào sử dụng các kỹ thuật như thôi miên,

phân tích giấc mộng, cùng các kỹ thuật gestalt và hành vi.

Ví dụ, Swilden (1990) cho rằng trong việc trị liệu những bệnh nhân rối loạn giáp ranh

(borderline disorder), nhà trị liệu phải sử dụng các chiến lược làm giảm lo âu, thách thức và diễn

giải, song hành với tham vấn, hỗ trợ và khuyên bảo. Ông cũng cho rằng trong khi nhà trị liệu vẫn

phải thấu cảm thì điều tốt hơn là không nên chỉ áp dụng các kiểu phản ảnh theo truyền thống đối

với những bệnh nhân này.

Làm thế nào mà ta có thể áp dụng kỹ thuật thách thức (confrontation) mà vẫn theo xu hướng thân

chủ trọng tâm? Nói chung, sự thách thức của một nhà trị liệu thường kéo theo việc tạo cơ hội cho

thân chủ thay đổi cách nhìn. Một số nhà trị liệu cho rằng kỹ thuật thách thức đặc biệt quan trọng

đối với những bệnh nhân rối lọan nhân cách giáp ranh, vì những bệnh nhân này thường có một

“cấu trúc cái tôi chưa trưởng thành”. Nhà trị liệu khi ấy sẽ thách thức thân chủ từ vị thế của một

người trội hơn về hiểu biết, vì nhà trị liệu được xem là một người trưởng thành hơn, có cái tôi

mạnh mẽ hơn và có khả năng cung cấp cho thân chủ một nhãn quan thực tế hơn.

Các nhà trị liệu thân chủ trọng tâm thì “thách thức” thân chủ theo một cơ sở triết lý hoàn toàn

khác. Khi nhà trị liệu thách thức hành vi của thân chủ và xem đó như một hành vi tự hủy hoại,

thì mục đích là để tiếp xúc với họ một cách trung thực. Nhà trị liệu không cố đóng vai trò như

một “chuyên gia” đi “sửa sai” những hành vi ấy, mà như một con người muốn chia sẻ những

kinh nghiệm và nhãn quan của mình với thân chủ, mời thân chủ suy nghĩ về việc đó và có thể từ

chối nếu họ không đồng ý.

Nói chung, việc nhấn mạnh vào tính trung thực cho phép nhiều nhà trị liệu thân chủ trọng tâm

thực hành trị liệu theo một cách có tính chiết trung, uyển chuyển hơn và phù hợp hơn với nhân

cách riêng của mình. Nó cũng cho phép uyển chuyển hơn khi “nối kết” mối quan hệ để có thể

tương thích hơn với những kiểu thân chủ khác nhau.

10.7. Chuyển di và chuyển di ngƣợc (Transference & Countertransference)

Nhiều nhà trị liệu thân chủ trọng tâm như Shlien (1983) và Bohart (1995) xem chuyển di và

chuyển di ngược là những hiện tượng không có ý nghĩa hoặc không có ích lợi gì trong tâm lý trị

liệu. Các thuật ngữ này có nguồn gốc từ học thuyết phân tâm. Chuyển di là hiện tượng chỉ việc

thân chủ có khuynh hướng nhận hiểu các hành vi của nhà trị liệu dựa trên những trải nghiệm mà

thân chủ có được từ những người có ý nghĩa khác (thường là với cha mẹ của mình) trong quá

khứ. Chuyển di ngược chỉ khuynh hướng của nhà trị liệu trong việc nhận hiểu những hành vi của

thân chủ dựa trên những trải nghiệm và các vấn đề chưa được giải quyết trong quá khứ của nhà

trị liệu.

Trường phái thân chủ trọng tâm xem các khái niệm này không có lợi ích gì bởi vì chúng không

phân định được rõ những loại trải nghiệm khác nhau. Chúng ta luôn luôn phải “chuyển di”

những trải nghiệm từ quá khứ để có thể hiểu được những gì xảy ra trong hiện tại. Bất cứ khi nào

chúng ta sử dụng các trải nghiệm trong quá khứ, chúng ta cũng đều có khả năng sai lầm. Điều

quan trọng chủ yếu không phải là ở chỗ chúng ta có sử dụng những trải nghiệm trong quá khứ để

hiểu biết hiện tại hay không – Bởi vì chúng ta luôn làm thế. Mà điều quan trọng chính là ở chỗ

chúng ta có chú ý đến những khác biệt giữa những điều mới mẻ trong hiện tại với những trải

nghiệm trong quá khứ của chúng ta hay không và ở chỗ chúng ta có sử dụng điều này để học hỏi

và điều chỉnh nhận thức của chúng ta hay không. Các thân chủ dường như vẫn thường “nhận

định sai” về nhà trị liệu, nhưng điều đó không có nghĩa là họ đang “chuyển di”. Thay vào đó, do

thân chủ bị thiếu lòng tin vào bản thân nên điều đó cũng có ảnh hưởng lên trên khả năng lắng

nghe một cách cởi mở các thông tin mà họ nhận được, kể cả những thông tin từ các trải nghiệm

nội tâm lẫn những thông tin đến từ người khác. Khi thân chủ dần dần có được lòng tin vào bản

thân và lòng tin vào nhà trị liệu, và khi họ học được cách lắng nghe cảm xúc của họ, thì họ sẽ

ngày càng có khả năng nhận hiểu tốt hơn các thông tin từ những tình huống sống xung quanh.

Nhà trị liệu cũng luôn “chuyển di ngược”, ví dụ: họ có thể sử dụng các tiên kiến dựa trên những

trải nghiệm trong quá khứ của họ để hiểu một thân chủ trong hiện tại. Các tiên kiến này cũng có

thể nảy sinh sâu xa từ trong các vấn đề riêng tư của nhà trị liệu, được định hình từ trong khuôn

khổ văn hóa và quá trình đào tạo chuyên môn của nhà trị liệu. Khi nhà trị liệu xem xét thân chủ

thông qua góc nhìn của những chẩn đóan tâm bệnh học và thông qua những lý thuyết quen thuộc

mà họ đã được đào tạo thì họ cũng đang “chuyển di ngược”. Một nhà trị liệu tâm động học, khi

đang xem xét một đáp ứng của thân chủ như một hiện tượng chuyển di, thì người ấy cũng đang

“chuyển di ngược”.

Những đáp ứng của nhà trị liệu sẽ có tính sáng tạo và có tính trị liệu nếu chúng được thể hiện

như những cách thức riêng của cá nhân nhà trị liệu chứ không như những sự thực khách quan từ

bên ngoài đưa đến thân chủ. Nhà trị liệu cũng cần lắng nghe thân chủ xem những nhận thức và

phản ứng của thân chủ có tương xứng với những trải nghiệm của họ hay không.

Điều quan trọng đối với cả thân chủ lẫn nhà trị liệu là họ cần nhận ra tiến trình làm việc giữa họ

với nhau trong hiện tại là có tính độc nhất là khác biệt với những gì đã xảy ra trong quá khứ. Câu

hỏi được đặt ra là: Liệu mỗi người có đang xem xét những tiên kiến cá nhân của mình để thay

đổi chúng theo thời gian hay không và có thực sự biết rằng hiện mình đang gặp một con người

cụ thể hoặc đang ở trong một tình huống cụ thể hay không? Quá trình này là rất cần thiết để có

được những khả năng ứng phó hiểu quả trong cuộc sống. Đây là quá trình mà một nhà trị liệu

cần phải phát triển nên và thực hiện cho chính bản thân mình. Đây cũng chính là quá trình mà

nhà trị liệu thân chủ trọng tâm tạo nên khuôn mẫu cho các thân chủ thông qua việc chấp nhận

thân chủ và khuyến khích họ tự khám phá bản thân một cách cởi mở.

Các khái niệm chuyển di và chuyển di ngược được hình thành từ những lọai liệu pháp tâm lý dựa

theo quan điểm y khoa truyền thống, trong đó tính “cá nhân” (personal) tách biệt hẳn với tính

nghiệp vụ (professional). Tuy nhiên, trong học thuyết thân chủ trọng tâm, tính “cá nhân” lại là

tính “chuyên nghiệp” với một ý nghĩa rất quan trọng. Theo Bohart (1995), khi nhà trị liệu có một

phản ứng của cá nhân mình đối với thân chủ, vấn đề được đặt ra sẽ không phải là “làm thế nào

tôi có thể lọai bỏ phản ứng đó?”, mà nhà trị liệu cần phải suy nghĩ theo một cách khác như sau:

“làm thế nào để tôi có thể khiến cho cách phản ứng đó trở nên có tính trị liệu?”. Nếu nhà trị liệu

cũng có những vấn đề tương tự như vấn đề mà thân chủ đang gặp phải và nhà trị liệu cũng chưa

giải quyết được những vấn đề của riêng mình, thì điều này chỉ có thể gây phương hại cho mối

quan hệ trị liệu khi nhà trị liệu không thể thấy được tính độc đáo trong trải nghiệm của thân chủ

đối với vấn đề ấy. Ngược lại, chính nhờ việc đã từng đấu tranh với những vấn đề như vậy mà nhà

trị liệu có thể thấu cảm với thân chủ hơn. Không nhất thiết phải giải quyết ngay vấn đề chừng

nào mà nhà trị liệu vẫn còn đang lắng nghe và kiểm tra những suy nghĩ của mình. Và đôi khi

chính những nhà trị liệu mà bản thân đã từng giải quyết được những vấn đề tương tự lại là những

người có khả năng nhiều nhất trong việc trình bày cho thân chủ thấy được những giải pháp của

họ.

11. Cơ chế bình phục – Cơ chế thay đổi

Đối với trường phái thân chủ trọng tâm, trị liệu là một tiến trình “tạo lập” chứ không phải là “sửa

chữa”. Một số loại liệu pháp tâm lý tập trung vào việc sửa chữa những tổn thương của thời quá

khứ. Tuy nhiên, trong liệu pháp thân chủ trọng tâm, việc trị liệu tập trung vào những cách thức

mới có tính sáng tạo giúp thân chủ “tổng hợp” lại những trải nghiệm cũ, từ đó đưa họ đi tới, vượt

qua những cách thức sống theo kiểu cũ. Như một phần trong tiến trình trị liệu, các trải nghiệm

sang chấn trước đó cũng được liên hệ đến theo một cách thức mới, được “khơi thông” (work

through) và được thống nhập vào trải nghiệm sống của cá nhân thân chủ. Một phụ nữ từng bị

xâm hại từ thuở nhỏ có thể sẽ trở nên trân trọng và thấy quý cái quá trình mà cô đã cố gắng sống

và bảo tồn chính bản thân mình. Từ đó, cô có thể cảm nhận được sức mạnh và nghị lực, thay vì

chỉ thấy yếu đuối như xưa. Cũng từ những trải nghiệm sống này, cô có thể phát triển nơi con

người mình một sự nhạy cảm và khả năng quan tâm chăm sóc người khác. Việc khơi thông các

sang chấn trong quá khứ vì thế không thực sự là một sự “sửa chữa” những tổn thương, mà là việc

học tập cách thức thống nhập và tổ chức lại những trải nghiệm sang chấn đó để huy động được

các tiềm năng nơi thân chủ.

Tiến trình trị liệu là có tính sáng tạo, vì thế nhà trị liệu thường không đưa ra ý kiến gì về những

giải pháp. Mahoney (1991) nhắc lại nghiên cứu của Ilya Prigogine về các hiện tượng hóa học và

vật lý, cho thấy những hệ thống có tình trạng xáo trộn về tổ chức đôi khi đã tự nhiên chuyển sang

một mức độ tổ chức hoàn toàn mới và phức tạp hơn. Các nhà trị liệu thân chủ trọng tâm tin rằng

một sự thay đổi như thế cũng vẫn thường xảy ra trong tâm lý trị liệu.

Vì vậy, nhà trị liệu không phải là những chuyên gia đưa ra những lời giải đáp. Thay vì thế, nhà

trị liệu phải là một “chuyên gia về tiến trình” (process expert), một người có thể thúc đẩy các tiến

trình có tính sáng tạo. Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm cố gắng mang lại một “tiến trình đối thoại”

(dialogical process), từ đó nẩy sinh ra những chức năng sống mới, sáng tạo hơn, tinh tế hơn. Hai

khối óc thì tốt hơn là chỉ có một, ngay cả khi chẳng có cái đầu nào “biết” được giải pháp nào,

con đường nào có thể giúp họ đi tới.

Trong một mối quan hệ trị liệu có sự thấu cảm và sự nâng đỡ về mặt trải nghiệm, nhà trị liệu sẽ

tạo nên một “khu vực phi xung đột” (conflict-free zone) mà việc này có thể huy động được “sự

thông thái có tính quyết định” của thân chủ, thúc đẩy thân chủ khám phá những trải nghiệm và

những tư duy của bản thân họ, thống hợp lại những gì ban đầu có tính không hài hòa bên trong

những suy nghĩ, quan điểm và trải nghiệm của họ, đưa thân chủ đạt đến khả năng hợp nhất lại tất

cả những trải nghiệm sống của họ. Thân chủ sẽ cảm thấy tự do hơn để thực hiện những hành vi

mới, sẵn lòng chấp nhận thất bại, để rồi sau đó điều chỉnh lại và có thể đạt đến hiệu quả thực sự.

Một cảm nhận về tính “hiệu năng” (efficacy) sẽ phát triển. Thân chủ nghĩ rằng “Tôi có thể học

hỏi, thay đổi và làm cho cuộc sống của tôi đi tới”. Thân chủ nhận biết được mình có thể đương

đầu với vấn đề của mình và có thể điều chỉnh bản thân cho phù hợp, bất kể vấn đề đó tồi tệ như

thế nào. Ví dụ, một thân chủ có thể học được cách sống hữu ích ngay cả khi mình bị liệt. Thân

chủ cũng nhận ra rằng cuộc sống là một tiến trình đối phó liên tục với các vấn đề, các thách thức

và phải đi tới. Mục đích của cuộc sống không nhất thiết phải là làm cho bản thân mình được mãn

nguyện hay được hạnh phúc – Điều này trái ngược lại với những gì mà một số liệu pháp thuộc

trường phái nhân văn (humanistic therapies) đã chủ trương.

Nhà trị liệu thân chủ trọng tâm không “dạy” cho thân chủ những kỹ năng sống giống như nhà trị

liệu theo trường phái hành vi. Tuy nhiên, tiến trình trị liệu theo kiểu thân chủ trọng tâm vẫn cung

cấp cho thân chủ những khuôn mẫu về những kỹ năng học tập như khám phá và lắng nghe những

trải nghiệm nội tâm, hoặc những kỹ năng giao tiếp như thế nào cho thật hiệu quả. Và thân chủ có

thể “học” được những kỹ năng ấy thông qua làm việc với nhà trị liệu (như một khuôn mẫu) hoặc

thông qua việc tự mình trải nghiệm. Thân chủ có thể học được những điều có giá trị từ những trải

nghiệm của mình. Họ cũng học được rằng lắng nghe người khác tốt hơn là bày tỏ ý muốn của

mình hoặc áp đặt các giá trị của mình lên trên người khác. Thảo luận bằng cách thức cởi mở và

hợp tác là cách tốt nhất để tìm kiếm giải pháp cho vấn đề và huy động được “sự thông thái của

tập thể”. Việc tôn trọng những cách thức khác nhau không chỉ quan trọng trong quan hệ liên cá

nhân mà còn phát huy thêm tính sáng tạo do biết cởi mở để đi đến việc tạo nên những khác biệt.

11.1. Nội thị (insght)

Khả năng nội thị (còn có cách dịch là “thấu hiểu”) không phải là cơ chế chính tạo nên sự thay đổi

trong liệu pháp thân chủ trọng tâm, dù rằng thân chủ thường nhận được khả năng này. Theo

Meyer (1981), sự thay đổi vẫn có thể xảy ra mà không cần đến khả năng nội thị. Chính sự trải

nghiệm trực tiếp về mối quan hệ trị liệu mới là điều có tác động lớn nhất. Việc một người học

được điều gì từ bản thân mình không quan trọng bằng những thay đổi trong cách thức làm thế

nào để người đó liên hệ đến chính mình, đến người người khác và đến với những trải nghiệm có

vấn đề. Đây là những thay đổi rất phức tạp, sống động và xảy ra trong toàn bộ cơ thể, theo cách

thức mà một người tự trải nghiệm, chứ không phải là được hướng dẫn “từ bên trên” của sự nội

thị.

Sự tự khám phá bản thân (self-exploration) là có tầm quan trọng then chốt, vì vậy kỹ thuật diễn

giải nói chung không được áp dụng trong liệu pháp thân chủ trọng tâm. Nhà trị liệu không cố

gắng mang lại những “điều mới mẻ” cho thân chủ hoặc mang đến cho thân chủ khả năng nội thị.

11.2. Vai trò của nhân cách nhà trị liệu

Sự hài hòa của nhà trị liệu cũng như việc ông ta hiện diện như một con người thật sự trong khi trị

liệu chính là yếu tố tối hậu giúp cho tiến trình thay đổi nơi thân chủ. Một nhà trị liệu tốt sẽ luôn

tìm kiếm phương thức trị liệu của chính mình, miễn là cách thức của ông có thể mang đến cho

thân chủ một trường có tính trị liệu.

Các yếu tố hạn chế sự thành công của liệu pháp thân chủ trọng tâm

Trước tiên, hiệu quả trị liệu của liệu pháp thân chủ trọng tâm bị hạn chế ở những trường hợp thân

chủ thiếu động cơ cho việc trị liệu. Những thân chủ được đưa đến trị liệu không theo ý muốn của

họ, ví dụ những trường hợp do tòa án chuyển đến hoặc những thiếu niên được cha mẹ đưa đến, là

những người rất khó để có thể làm việc. Việc thiết lập một mối quan hệ tốt trở thành một việc

làm trọng tâm ở những đối tượng này.

Điều kế tiếp, những thân chủ khó có thể thiết lập quan hệ sẽ giới hạn hiệu quả của liệu pháp thân

chủ trọng tâm. Ví dụ, những người bị rối loạn nhân cách giáp ranh là những thân chủ rất khó làm

việc, không chỉ vì cấu trúc nhân cách của họ có tính cách rất nguyên sơ, mà còn bởi vì nhiều

người trong số họ không thể chịu đựng được những hụt hẫng có thể xảy ra trong tiến trình trị

liệu. Trị liệu có thể hiệu quả ở những thân chủ này với điều kiện phải thiết lập được một mối

quan hệ trị liệu vững chắc (Bohart, 1995).

Liệu pháp thân chủ trọng tâm đôi khi được xem là không mang lại lợi ích ở những thân chủ

không sử dụng được lời nói (“nonverbal” clients). Tuy nhiên, có những nhà trị liệu đã thành công

trong trị liệu những bệnh nhân tâm thần phân liệt không nói được (Gendlin, 1967). Prouty (1990)

cũng đã phát triển những kỹ thuật để làm việc với những bệnh nhân tâm thần phân liệt và người

thiểu năng tâm thần mức độ nặng.

Những khía cạnh đƣợc chia sẻ với các trƣờng phái trị liệu khác

Sự nhấn mạnh vào tầm quan trọng của mối quan hệ trị liệu đã được chấp nhận ở hầu hết các

trường phái tâm lý trị liệu. Sự thấu cảm cũng được các trường phái khác đề cao, tuy mỗi loại liệu

pháp có cách vận dụng khác nhau về khái niệm này (Bohart, 1991). Ý tưởng sử dụng (thay vì

loại bỏ) những phản ứng có tính cá nhân của nhà trị liệu cũng được nhấn mạnh trong liệu pháp

phân tâm theo trường phái quan hệ đối tượng (object relations), và việc tự bộc lộ bản thân (self-

disclosure) nay cũng đã được nhiều nhà trị liệu theo trường phái phân tâm chấp nhận.

TÓM LẠI

Liệu pháp thân chủ trọng tâm ngày nay đã được vận dụng vào việc trị liệu cho rất nhiều loại vấn

đề và trên nhiều loại thân chủ khác nhau, bao gồm cả các lọai rối lọan như nghiện rượu, tâm thần

phân liệt, rối loạn lo âu, rối loạn nhân cách (Bohart, 1990; Swilden, 1990), những người thiểu

năng tâm thần và người già (Lietaer và cs., 1990). Liệu pháp “tiến trình-kinh nghiệm” được áp

dụng thành công trong trị liệu chứng trầm cảm (Elliott và cs., 1990). Liệu pháp “kinh nghiệm”

được áp dụng cho các trường hợp rối lọan nhân cách giáp ranh và hỗ trợ bệnh nhân ung thư

(Greeberg, Elliott và Lietaer, 1994). Một số nhà trị liệu thân chủ trọng tâm cũng đã phát triển

những mô hình làm việc với gia đình và các cặp vợ chồng (Levant & Shlien, 1984; Lietaer và

cs., 1990). Liệu pháp thân chủ trọng tâm khởi thủy đã được hình thành từ một trung tâm hướng

dẫn trẻ em và sau đó đã được vận dụng thành công trong trị liệu ở trẻ em (Virginia Axline,

1947).

Ở trẻ em, một mối quan hệ tốt trong đó đứa trẻ nhận thấy mình có giá trị, được hiểu và được

chấp nhận, thông qua sự thấu cảm, hài hòa và chấp nhận của nhà trị liệu, là tác nhân tạo nên sự

thay đổi thậm chí còn quan trọng hơn cả ở tâm lý trị liệu ở người lớn. Thể thức trị liệu là chơi và

những cảm xúc sẽ được nói ra thành lời trong bối cảnh chơi.

Tương tự, ở trẻ vị thành niên, việc thiết lập một mối quan hệ tốt cũng là một mục đích trị liệu

quan trọng. Nhiều trẻ vị thành niên đến trị liệu không phải do ý muốn của mình và thường không

tin vào người lớn. Santen (1990) cũng đã sử dụng liệu pháp thân chủ trọng tâm cho những trẻ em

và thiếu niên bị sang chấn tâm lý.

Triết lý nhân vị trọng tâm (person-centered) làm cho nó trở nên đặc biệt phù hợp cho việc trị liệu

các thân chủ là phụ nữ, người thuộc các nhóm dân tộc thiểu số, những người thuộc các nền văn

hóa khác, hoặc những người có thay đổi định hướng giới tính. Đó là vì nhà trị liệu không được

xem là những “chuyên gia” đưa ra những điều “đúng đắn” cho thân chủ, mà là những “người

khám phá đồng hành” (fellow explorers) – tức là những người cố gắng đi vào thế giới sống của

thân chủ theo một cách thức hiếu kỳ, đầy sự lưu tâm, chấp nhận và cởi mở. Nhà trị liệu sẽ cố

gắng làm việc trên một khung tham chiếu về những điều mà thân chủ nghĩ là quan trọng. Một

cách nghịch lý là điều này có thể khiến cho một nhà trị liệu thân chủ trọng tâm trở nên có vẻ “có

hướng dẫn” (directive) với một thân chủ khi người này muốn có được sự hướng dẫn dựa theo

những tập quán văn hóa của mình. Tuy nhiên, nhà trị liệu có thể chịu đựng những gánh nặng khi

làm việc với những người có đời sống trải nghiệm khác biệt với mình, vì ông ta phải liên tục xem

xét lại khả năng nhận thức của mình về các trải nghiệm của thân chủ, để bảo đảm rằng những

nhận thức ấy không bị “nhuốm màu” bởi những vốn sống và định kiến của chính mình.

Có một số những chỉ báo có thể giúp nhà trị liệu nhận biết được việc trị liệu của mình có đi đúng

hướng hay không. Những chỉ báo ấy có thể gồm: việc thân chủ càng lúc càng trở nên dễ dàng

hơn trong việc liên hệ và chấp nhận những cảm xúc và trải nghiệm của bản thân họ, thân chủ

cảm thấy chấp nhận và tin tưởng hơn vào bản thân họ, thân chủ bắt đầu có những cố gắng trong

việc tự chọn những quyết định, thân chủ bắt đầu quan hệ bình đẳng hơn với nhà trị liệu, thân chủ

cảm thấy thỏai mái hơn trong việc tự bộc lộ bản thân, thân chủ dung nạp tốt hơn với những điều

ngược với ý muốn, có thể đối mặt với nó và liên tục cố gắng để làm chủ tình huống. Sau cùng,

tiêu chí quan trọng nhất cho thấy việc trị liệu có hiệu quả chính là việc thân chủ cảm thấy mình

đạt được sự tiến bộ.

Chƣơng 3: LIỆU PHÁP PHÂN TÂM CỔ ĐIỂN - CƠ SỞ LÝ LUẬN

Sigmund Freud (1856-1939) là cha đẻ của phân tâm học và đồng thời cũng là một nhà thực hành

phân tâm. Theo Freud, hành vi của một con người được xác định bởi cả những yếu tố bên trong

nội tâm (intrapsychic) lẫn những yếu tố trong mối quan hệ liên cá nhân (interpersonal). Con

người không làm chủ được số phận của mình, vì hành vi được dẫn dắt bởi bản năng và việc thỏa

mãn các nhu cầu sinh học cơ bản. Hành vi không có tính ngẫu nhiên mà đã được xác định bởi

những trải nghiệm trong quá khứ.

1. Các mức độ nhận biết của tâm trí

Freud (1935) phân chia hoạt động tâm trí thành ba khu vực với ba mức độ khác nhau về sự nhận

biết:

Ý thức (conscious): tầng mức hoạt động của tâm trí mà con người có thể nhận biết được

thông qua tư duy, ý tưởng và cảm xúc.

Tiền ý thức (preconscious): làm phần ký ức có thể gợi nhớ lại được.

Vô thức (unconscious): theo Freud, đây là phần quan trọng nhất của bộ máy tâm trí vì đó

phần quy định nên những hành vi của con người. Con người không thể nhận biết được

những hoạt động đang diễn ra trong phần vô thức.

Theo lý thuyết phân tâm, tầm quan trọng của các cảm xúc bên trong vô thức là ở chỗ chúng

thường xuyên cố gắng thoát lộ lên trên phần ý thức và mỗi người đều phải cố gắng đầu tư năng

lượng để giữ chúng lại bên trong vô thức. Freud xem con người luôn ở trong trạng thái xung đột

nội tâm thường xuyên với những gì mà bản thân không tự nhận biết được.

2. Cấu trúc của nhân cách

Về sau, trong khi vẫn giữ sự phân chia tâm trí thành ba mức độ nhận biết nêu trên, Freud đưa ra

thêm lý thuyết về một cấu trúc nhân cách ba ngôi gồm cái Tôi (ego), cái Siêu Tôi (superego) và

cái Ấy (id).

Id tức “cái Ấy” bao gồm những bản năng, với hai loại bản năng quan trọng nhất là dục tính

(sex) và hung tính (aggression). Chức năng cơ bản của cái Ấy là duy trì con người ở trong trạng

thái thoải mái, không bị những áp lực căng thẳng. Cái Ấy vận hành theo “nguyên lý khoái lạc”

(pleasure principle) hướng đến sự thỏa mãn các nhu cầu có tính bản năng. Nói chung, các xung

năng từ cái Ấy (id impulses) chỉ đi vào phần ý thức khi cái Tôi ở trong tình trạng yếu kém. Cái

Ấy hiện diện ngay từ lúc sinh ra, là thành phần chủ yếu của tâm trí một đứa bé sơ sinh. Cái Ấy

chứa đựng những năng lượng của dục tính mà Freud gọi là libido.

Cái Tôi (ego): Không giống như cái Ấy, cái Tôi không có sẵn vào lúc sinh ra, nhưng nó sẽ dần

dần hình thành và phát triển khi đứa trẻ tương tác với mội trường sống. Chức năng của cái Tôi là

thực hiện việc kiểm soát bản thân và hiểu biết thế giới bên ngoài. Trong giai đoạn đầu đời, đứa

trẻ không thể phân biệt được các sự vật, và đó là lý do chủ yếu khiến đứa bé con đang đói bụng

có thể cho vào miệng tất cả những gì mà nó có được trong tay. Đứa trẻ khi đó vẫn không có được

những cảm nhận về thế giới thực tại ở bên ngoài, và rồi trẻ sẽ phải học cách phân biệt giữa thực

tế khách quan và những hình ảnh bên trong tâm trí của nó. Cũng qua quá trình đó, đứa trẻ sớm

nhận ra rằng việc tạo nên những hình ảnh trong tâm trí không hề giúp thỏa mãn được những nhu

cầu của nó, và hệ quả là trẻ bắt đầu phân biệt được giữa bản thân nó và thế giới bên ngoài, bắt

đầu học cách tìm kiếm những sự vật bên ngoài để phù hợp với những hình ảnh bên trong tâm trí

của nó. Quá trình này tạo điều kiện cho cái Tôi tách biệt ra khỏi cái Ấy và được xem là quá trình

đồng nhất hóa (identification).Đây là một trong những khái niệm quan trọng nhất trong lý thuyết

phân tâm.

Trong khi cái Ấy có chức năng chủ yếu là nhằm thỏa mãn các nhu cầu của bản thân mà không

cần xem xét đến thực tế bên ngoài, thì cái Tôi lại phát triển vượt lên trên cái Ấy bởi vì bản thân

con người cũng có nhu cầu phải giải quyết những việc xảy ra trong thực tế. Cái Tôi đảm nhận

việc điều hòa giữa cái Ấy và thế giới bên ngoài.Vì thế, cái Tôi vận hành dựa trên “nguyên lý

thực tế” (reality principle), nó cố gắng kềm giữ việc tiêu hao năng lượng tâm trí cho đến khi xác

định được một đối tượng ở bên ngoài thích hợp để thỏa mãn các nhu cầu của cá nhân. Ở trẻ em

đang lớn lên, sự phát triển dần của cái Tôi sẽ làm thay đổi dần hành vi nơi đứa trẻ. Khi trẻ biết rõ

vật gì ở bên ngoài có thể giúp nó thỏa mãn được cơn đói, nó sẽ ngưng dần việc bỏ tất cả mọi thứ

vào miệng. Cái Tôi sau đó sẽ trở nên là thành phần chủ đạo trong nhân cách con người.

Cái Siêu Tôi (superego): Tiến trình đồng nhất hóa cũng quan trọng trong sự phát triển của cái

Siêu Tôi. Những đối tượng đầu tiên trong thế giới bên ngoài giúp thỏa mãn các nhu cầu của đứa

trẻ chính là cha mẹ của nó.Ngay từ giai đoạn phát triển đầu đời, trẻ cũng nhận ra rằng ngay cả

những con người quan trọng đó cũng có lúc không chấp nhận những biểu hiện từ các xung năng

của nó. Cha mẹ hành xử như những người gìn giữ kỹ cương, thông qua các quá trình thưởng và

phạt với nhiều mức độ khác nhau khiến đứa trẻ dần nhận ra được những hành vi nào của nó là

được chấp nhận và những hành vi nào là không chấp nhận được. Khi quá trình này tiếp diễn suốt

thời thơ ấu, trẻ không những nhận được các giá trị và tập quán của cha mẹ, mà nó còn thống

nhập những giá trị, truyền thống và tập quán mà xã hội chấp nhận.

Cái Siêu Tôi là một dạng thức kiểm soát từ bên trong của mỗi cá nhân. Khi trẻ thực hiện một

hành vi phù hợp mà không có ai khác ở tại chỗ để chứng kiến, khi ấy có sự hiện diện của cái

Siêu Tôi. Theo quan điểm của Freud, cái Siêu Tôi được tạo nên bởi hai thành phần, đó là lương

tâm (conscience) và cái Tôi lý tưởng (ego-ideal). Lương tâm thể hiện những điều mà một con

người tin rằng mình không nên làm; còn cái Tôi lý tưởng thì thể hiện những điều mà một con

người muốn thực hiện.

Các thành phần của cái Siêu Tôi vẫn thường xảy ra xung đột với các xung năng của cái Ấy. Cái

Siêu Tôi là cơ chế kiểm soát được “cài đặt” bên trong để đảm nhận chức năng chính là kiểm soát

các xung năng có tính nguyên sơ của cái Ấy, để từ đó con người có thể thực hiện những hành vi

được xã hội chấp nhận. Sự kiểm soát này chủ yếu xảy ra trong phần vô thức của tâm trí, cá nhân

mỗi người không thể nhận biết được. Cái Siêu Tôi nói chung thể hiện những điều có tính lý

tưởng bên trong mỗi cá nhân và nó luôn hướng con người đến sự hoàn hảo.

Theo quan điểm của Freud, động lực của nhân cách (dynamics of personality) có trọng tâm nằm

ở mối tương tác giữa ba thành phần cái Ấy, cái Tôi và cái Siêu Tôi.Freud mô tả lý thuyết phân

tâm như một “quan niệm động lực học, xem cuộc sống tinh thần như một giao diện giữa các lực

vừa thúc đẩy nhau vừa kiểm tra lẫn nhau” (Freud, 1910). Cái Ấy vận hành theo nguyên lý khoái

lạc, thường xuyên tìm kiếm việc thỏa mãn các nhu cầu của cá nhân, trong khi đó, năng lượng của

cái Tôi và cái Siêu Tôi lại vận hành theo kiểu vừa thỏa mãn nhu cầu cá nhân, vừa duy trì sự kiểm

soát các xung năng từ cái Ấy. Cái Tôi không những phải đáp ứng với thế giới bên ngoài, mà nó

còn phải làm trung gian điều hòa giữa cái Ấy và cái Siêu Tôi.Một cá nhân có cái Ấy vận hành

nổi trội sẽ có khung hướng gia tăng xung động; còn một người có cái Siêu Tôi vận hành nổi trội

sẽ trở nên đạo đức thái quá.Chức năng của cái Tôi còn là giữ cho cá nhân được quân bình giữa

hai cực đối lập đó.

3. Các giai đoạn phát triển tâm lý – tính dục (psychosexual development)

Freud khẳng định rằng nhân cách của một con người được hình thành cơ bản từ trong 5 năm đầu

đời, khoảng thời gian mà người ấy học được những cách thức để làm giảm những áp lực căng

thẳng phát sinh từ sự tăng trưởng sinh học, từ những hụt hẫng, xung đột hoặc từ các mối đe dọa

(Hall & Lindzey, 1957). Ba nguồn gốc sau phần lớn cũng là sản phẩm của quá trình tăng trưởng

về mặt sinh học.

Theo Freud, sự phát triển nhân cách, bao gồm những cơ chế phòng vệ khác nhau và cách thức

mà con người sử dụng chúng, phần lớn phụ thuộc vào quá trình phát triển tâm lý – tính dục của

người ấy. Phần lớn quá trình phát triển này xảy ra trong 5 năm đầu đời; tiếp theo sau đó là một

khoảng thời gian 6 năm có diễn biến tương đối tĩnh lặng, gọi là thời kỳ tiềm ẩn. Để rồi bước sang

tuổi thiếu niên, quá trình này trở nên mạnh mẽ trở lại. Freud còn đưa thêm một giả thuyết quan

trọng, đó là ở mỗi giai đoạn của sự phát triển sẽ có một vùng nhất định trên cơ thể con người

đóng vai trò nổi trội như một nguồn gây khoái cảm. Trong sự phát triển bình thường, mỗi người

sẽ trải qua một diễn biến có trình tự, hết giai đoạn nổi trội của một khu vực cơ thể này thì sẽ tiếp

nối bằng giai đoạn nổi trội của một vùng cơ thể khác, và thứ tự này là giống nhau ở tất cả mọi

người. Và một giả thuyết thứ ba của Freud cho rằng: sự thất bại trong việc hoàn tất trình tự phát

triển phát triển này sẽ dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng của nhân cách.

Các giai đoạn tiền sinh dục

3.1.Giai đoạn miệng (oral stage)

Freud tin rằng khi một đứa trẻ làm động tác bú, nó không phải chỉ để nhận lấy thực phẩm, mà

còn là do việc bú có thể tạo nên những cảm giác khoan khoái. Giai đoạn phát triển này kéo dài

suốt một năm đầu đời, trong đó mối quan hệ mẹ-con có vai trò cực kỳ quan trọng. Khi đứa bé

đồng nhất hóa với người mẹ, nó sẽ chuyển dần từ trạng thái ái kỷ (narcissism) hoặc “tự yêu

mình” (self-love) sang trạng thái có thể yêu thương người khác. Freud khẳng định có một mối

nguy trong giai đoạn phát triển này: Nếu mối quan hệ giữa trẻ và mẹ quá thuận lợi, trẻ sẽ trở nên

lệ thuộc quá đáng với mẹ và sẽ “cắm chốt” (fixed) ở giai đoạn này, dẫn đến việc hình thành một

nhân cách lệ thuộc ở tuổi trưởng thành. Ở một cực ngược lại, khi tương tác mẹ-con được trẻ trải

nghiệm với nhiều nỗi lo âu, trẻ có thể cảm thấy không an toàn, và trải nghiệm bất an này có thể

vẫn tiếp tục cho đến tuổi trưởng thành.

3.2.Giai đoạn hậu môn (anal stage)

Trong năm thứ hai của cuộc sống, nguồn gốc phát sinh các khoái cảm được chuyển từ vùng

miệng sang khu vực hậu môn. Trong giai đoạn này, cách thức mà người lớn tập cho trẻ đi vệ sinh

(tiêu, tiểu) đóng vai trò hết sức quan trọng. Nếu một trẻ ở giai đoạn này được xử lý vấn đề vệ

sinh theo một cách thức rất ngiêm khắc, nó sẽ có thể phát triển một loại nhân cách có tính “kềm

chế rất cao” (very retentive). Một người lớn có tính cách rất thô lỗ, ngoan cố hoặc keo kiệt, được

xem là bị “cắm chốt” ở giai đoạn hậu môn.Trong giai đoạn hậu môn, đứa trẻ sẽ thực hiện những

cố gắng đầu tiên trong việc kiểm soát bản thân và kiểm soát người khác.

3.3.Giai đoạn cơ quan sinh dục (phallic stage)

Khoảng thời gian từ 3 đến 5 hoặc 6 tuổi là giai đoạn cơ quan sinh dục. Đây là giai đoạn thường

hay phát sinh các hành vi kém thích nghi cho các giai đoạn sau của đời sống. Freud tin rằng

trong giai đoạn này đứa trẻ nhận được các khoái cảm chủ yếu thông qua việc tự kích thích các cơ

quan này. Khi tầm quan trọng của cơ quan sinh dục càng gia tăng, một số quá trình về tâm lý sẽ

xảy ra: đó là nỗi lo sợ bị thiến (castration anxiety) ở bé trai, nỗi khao khát muốn có dương vật

(penis envy) ở bé gái, và đặc biệt nổi tiếng trong học thuyết của Freud đó là có sự hình thành

mặc cảm Oedipe (Oedipus Complex) trong giai đoạn này.

Nổi lo sợ bị thiến nẩy sinh khi đứa bé trai sợ bị mất đi dương vật của mình. Cha mẹ, khi cố gắng

ngăn chận việc trẻ hay sờ mó vào dương vật, có thể làm cho trẻ lo sợ rằng mình sẽ bị thiến bỏ vật

ấy. Nỗi sợ này đặc biệt càng nhiều thêm khi đứa bé trai có dịp nhìn thấy một bé gái không có

dương vật; nó có thể kết luận rằng mình cũng có thể “bị phạt” giống như bé gái kia đã bị. Tương

tự, một bé gái giai đoạn này có thể bẩy sinh nỗi khát khao muốn có dương vật khi nó phát hiện ra

mình không có vật này. Bé gái có thể nhận thấy “dương vật” của nó đã bị cắt bỏ do nó có thể đã

làm điều gì đó sai trái. Freud khẳng định rằng, ở cả hai giới tính nam và nữ, những vấn đề

nghiêm trọng trong sự phát triển nhân cách đều có thể qui về giai đoạn phát triển này.

Trong giai đoạn cơ quan sinh dục, có sự hình thành của điều mà Freud gọi tên là mặc cảm

Oedipe ở các bé trai và mặc cảm Electra ở các bé gái. Nói tóm gọn thì mặc cảm Oedipe nói đến

việc đứa bé trai mong muốn chiếm hữu người mẹ và loại bỏ vai trò của người bố. Mặc cảm

Electra là mong muốn của đứa bé gái muốn chiếm hữu bố mình và loại bỏ vai trò của người mẹ.

Do những mối quan hệ này khó có thể được hoàn tất theo cách thức như mong muốn, cho nên

giải pháp cuối cùng cho các mối xung đột sẽ có ý nghĩa rất quan trọng cho sự phát triển nhân

cách về sau của đứa trẻ. Trẻ về sau sẽ phải từ bỏ đối tượng (tức người bố hoặc mẹ khác giới) để

đồng nhất hóa với người bố hoặc mẹ cùng giới, để sau này khi lớn lên có thể hướng sự khích lệ

giới tính sang những đối tượng khác giới bên ngoài xã hội. Thái độ sau này của một con người

đối với những người khác giới và đối với những người có quyền lực trong xã hội được xác định

chủ yếu bởi việc người đó có thành công trong việc giải tỏa mặc cảm Oedipe trong giai đoạn này

hay không.Việc giải tỏa mặc cảm Oedipe sẽ được thực hiện thông qua việc đứa trẻ đồng nhất hóa

bản thân mình với người bố hoặc mẹ cùng giới tính với mình, và sau đó trẻ sẽ tái định hướng cho

việc đầu tư năng lượng libido thông qua các quá trình hợp nhất và thăng hoa.

3.4. Giai đoạn tiềm ẩn (latency period)

Theo quan điểm của Freud, từ cuối năm thứ 5 hoặc năm thứ 6 trở đi cho đến trước tuổi dậy thì,

đứa trẻ sẽ ở trong giai đoạn tiềm ẩn: giai đoạn mà trẻ dành phần lớn thời gian để phát triển các

kỹ năng mà không còn mang sắc thái về tính dục nữa.

3.5. Giai đoạn sinh dục (genital stage)

Trong giai đoạn cơ quan sinh dục (phallic stage) tình yêu của trẻ mang nét đặc trưng của tính ái

kỷ.Sang giai đoạn sinh dục, sự tự yêu mình được chuyển đổi thành yêu người khác. Bắt đầu tuổi

dậy thì, trẻ bước vào giai đoạn đạt đến việc hình thành những hành vi tình dục bình thường có

tính trưởng thành đối với người khác giới. Cá nhân trẻ sẽ chuyển dần từ một người có tính ái kỷ

thành một con người trưởng thành có tính xã hội. Trong giai đoạn này, một cá nhân bình thường

sẽ không đi tìm khoái cảm từ những khu vực trên cơ thể mình như miệng, hậu môn hoặc thông

qua việc tự kích thích nữa; người đó cũng không còn chịu ảnh hưởng của nỗi lo sợ bị thiến hoặc

chưa giải quyết xong mặc cảm Oedipe... Thay vào đó, những niềm vui lớn lao có thể sẽ đến từ

trong mối quan hệ với những người trưởng thành khác giới sau này.

4. Các cơ chế phòng vệ (defense mechanisms)

Mỗi giai đoạn phát triển tâm lý – tính dục đều chứa đầy những tiềm năng phát sinh ra các hụt

hẫng, xung đột và đe dọa đối với trẻ. Freud tin rằng con người sẽ giải quyết các áp lực căng

thẳng này thông qua các quá trình đồng nhất hóa (identification), chuyển vị (displacement) và

các cơ chế phòng vệ.

Một trong những vai trò quan trọng nhất của cái Tôi là giải quyết những sự kiện nào khuấy động

sự lo âu bên trong con người. Cái Tôi có thể tiếp cận vấn đề bằng cách giải quyết vấn đề một

cách thực tế, hoặc cũng có thể giải quyết vấn đề bằng cách chối bỏ (deny), huyễn tưởng hóa

(fantasy) hoặc bằng những cách thức khác nhằm bóp méo thực tại.Nếu cái Tôi tiếp cận vấn đề

một cách thực tế, các cấu trúc nhân cách của đương sự sẽ được củng cố mạnh thêm; ngược lại,

nếu cái Tôi lựa chọn những giải pháp bóp méo thực tại, thì quá trình phát triển nhân cách sẽ bị

ngăn trở. Mặc dù Freud xếp loại các quá trình đồng nhất hóa, chuyển vị và thăng hoa như là các

cơ chế phòng vệ, tuy nhiên cả ba quá trình này đều là những phương thức giải quyết vấn đề có

tính thực tế và về cơ bản chúng khác xa với các cơ chế phòng vệ khác (chối bỏ, huyễn tưởng hóa

hoặc bóp méo thực tại). Phần lớn các cơ chế phòng vệ được vận hành bên trong vô thức.Mặc dù

đôi lúc các cơ chế phòng vệ vận hành hiệu quả, giúp làm giảm bớt các nỗi lo âu, nhưng nếu sử

dụng chúng càng nhiều thì nhân cách con người càng có khả năng trở nên cứng nhắc chừng ấy.

Trong giai đoạn phát triển đầu đời, những mối nguy hiểm đe dọa bản ngã thường có nguồn gốc

đến từ bên ngoài. Ví dụ, đứa trẻ sợ bố mẹ, những người có quyền uy, những người cao lớn... Khi

cái Siêu Tôi phát triển, mối đe dọa đối với bản ngã cũng có thể đến từ bên trong: lo âu có thể

phát sinh khi một người lo sợ những xung năng từ cái Ấy có thể chiếm quyền kiểm soát bản

thân. Các cơ chế phòng vệ được phát triển để giúp cá nhân có thể đương đầu với những mối đe

dọa đến từ cả bên trong lẫn bên ngoài, và đa phần chúng xảy ra ở tầng vô thức.

4.1. Đồng nhất hóa (identification)

Đồng nhất hóa là một tiến trình xảy ra khi cái Tôi và cái Siêu Tôi phát triển. Tiến trình này còn

kéo dài sang các giai đoạn về sau của cuộc sống, thông qua đó một con người khi cố gắng đạt

đến một mục đích nào đó sẽ thống nhập các đặc trưng, tính cách của người khác vào trong cấu

trúc nhân cách của mình. Hầu hết việc này xảy ra trong tầng vô thức và theo phương thức thử-

và-sai. Nếu một hành vi nào đó được một cá nhân thực hiện mà giúp làm giảm bớt áp lực căng

thẳng thì người ấy sẽ có khuynh hướng duy trì hành vi đó. Nếu hành vi mới được thực hiện

không giúp làm giảm bớt áp lực căng thẳng, cá nhân người ấy sẽ không thực hiện hành vi đó

nữa. Mặc dù cha mẹ là những người đầu tiên và quan trọng nhất để mỗi người trong chúng ta

thực hiện việc đồng nhất hóa, nhân cách con người vẫn là kết quả của những tiến trình đồng nhất

hóa từ vô số người khác được thực hiện trong suốt quá trình phát triển của một con người.

4.2. Chuyển vị (displacement)

Một đặc trưng rất độc đáo của loài người là khả năng chuyển đổi sự đầu tư năng lượng tâm trí từ

một đối tượng này sang một đối tượng khác[1]. Nếu một đối tượng trước đây có tác dụng làm

giảm căng thẳng, nhưng nay không còn hoặc đã bị mất đi một phần tác dụng, thì có khả năng

xuất hiện một đối tượng khác để thay thế. Sự phát triển của nhân cách tùy thuộc phần lớn vào

quá trình chuyển vị năng lượng và thay thế đối tượng: bởi vì đối tượng mới không thể thỏa mãn

được hoàn toàn nhu cầu làm giảm áp lực căng thẳng như đối tượng ban đầu, cho nên cá nhân con

người luôn tìm kiếm những phương thức mới và tốt hơn để làm gảm căng thẳng. Chuyển vị là lý

do của những nỗ lực và cố gắng thường xuyên của con người và tạo khả năng có thể thay đổi

những hành vi của chúng ta.

Freud tin rằng hình thức có ý nghĩa nhất của sự chuyển vị trong quá trình phát triển của nền văn

minh chính là sự thăng hoa (sublimation). Thăng hoa chính là quá trình trong đó một cá nhân

thay đổi cách thể hiện những xung năng có tính nguyên sơ thành ra những hành vi có thể được

xã hội chấp nhận. Sự thăng hoa sẽ “tạo kênh dẫn” cho các năng lượng dục tính và hung tính đi

theo các mục đích có tính chất thông thái hơn, nhân văn hơn, nghệ thuật hơn và văn hóa hơn. Vì

thế, khi một con người trưởng thành, người đó có thể hoặc chuyển vị đến các đối tượng sao cho

không chỉ thỏa mãn được các nhu cầu của bản thân mà còn góp phần vào lợi ích chung của xã

hội.

4.3. Dồn nén (repression)

Một trong những khái niệm mà Freud đã đề xướng sớm nhất đó là sự dồn nén.Dồn nén là những

cố gắng của tâm trí dùng áp lực để đưa một xung năng gây lo âu vào tầng vô thức.Cá nhân người

ấy cố gắng rời xa xung năng này bằng cách từ chối thừa nhận sự hiện diện của nó. Một người

đang trải qua sự dồn nén có thể không nhìn thấy được một sự vật rất dễ được nhận biết, hoặc

thậm chí sự dồn nén có thể dẫn đến những tác dụng về mặt thực thể: ví dụ một người đàn ông

quá lo sợ các xung năng dục tính đến mức trở nên mất chức năng quan hệ tình dục. Mặc dù sự

dồn nén là cần thiết trong sự phát triển nhân cách bình thường và vẫn thường xảy ra với một

chừng mực nào đó ở tất cả mọi người, nhưng một số người lại có thể trở nên lệ thuộc vào sự dồn

nén vì đã sử dụng quá mức cơ chế phòng vệ này. Những người này có khuynh hướng rút lui khỏi

những sự tiếp xúc với thế giới bên ngoài và nói chung có một nhân cách căng thẳng và cứng

nhắc. Ở họ, cái Siêu Tôi được xem là có ưu thế nổi trội hơn cái Tôi, còn cái Tôi đã mất đi một

phần sức mạnh của nó đối với cái Siêu Tôi.

Để giải quyết những xung năng bị dồn nén, cá nhân con người phải tìm cách tin rằng xung năng

ấy không còn tạo nên mối nguy hiểm nữa.Một người đã từng dồn nén các xung năng dục tính

trong tuổi thiếu niên có thể nhận thấy cái Tôi của mình có thể đương đầu được với các xung năng

này ở tuổi trưởng thành và sự dồn nén sẽ chấm dứt.Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, bản thân

đương sự không hề hay biết rằng một sự dồn nén vào lúc ấy có còn cần thiết nữa hay không.

4.4. Phóng chiếu (projection)

Sự lo âu xuất phát từ nguồn gốc bên ngoài thì dễ giải quyết hơn sự lo âu gây nên từ các xung

năng của cái Ấy. Vì thế, nếu một con người có thể qui kết được nỗi lo âu của mình là do một đối

tượng ở thế giới bên ngoài gây ra thì người ấy có thể sẽ cảm thấy dễ chịu hơn. Cơ chế phòng vệ

này được gọi là phóng chiếu.Trước tiên, quá trình phòng chiếu bao gồm việc xác định một tính

chất đặc trưng trong con người mình và kế đó, nó qui kết tính chất đặc trưng ấy cho một người

khác. Thay vì nói rằng “Tôi ghét chị tôi”, đương sự lại sử dụng cơ chế phóng chiếu để nói “Chị

tôi ghét tôi”. Phóng chiếu là dạng phòng vệ rất hay gặp ở những người đang cố gắng gia tăng

lòng tự tôn (self-esteem) của họ. Người ấy cố gắng làm cho bản thân mình có vẻ tốt hơn và cùng

lúc ấy thì cố gắng hạ thấp người khác.

4.5. Tạo phản ứng ngƣợc lại (reaction formation)

Khi một người có một xung năng gây lo âu, cái Tôi có thể sẽ cố gắng giải quyết xung năng ấy

bằng cách tập trung vào một chiều hướng ngược lại.Khi một người cảm thấy ganh ghét một ai

đó, cái Tôi có thể sẽ tìm cách giải quyết xung năng ganh ghét ấy bằng cách thể hiện ra bên ngoài

thật nhiều dấu hiệu của tình yêu thương đối với người đó.Dạng phòng vệ này gọi là “tạo phản

ứng ngược lại”. Các hình thức hành vi có tính cực đoan như ám ảnh sợ (phobia) chẳng hạn

thường có thể được qui là do sự phòng vệ theo kiểu tạo phản ứng ngược lại.

4.6. Cắm chốt (fixation)

Theo Freud, sự phát triển nhân cách bình thường diễn ra thông qua một loạt các giai đoạn được

phân chia rõ rệt của sự phát triển tâm lý – tính dục. Việc chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn

sau thường bao gồm những trạng thái lo âu và hụt hẫng. Khi nỗi lo xảy ra quá lớn, sự tăng trưởng

tâm lý bình thường sẽ bị đình hoãn, ít nhất là trong tạm thời, bởi vì cá nhân ấy lo ngại không

dám đi tiếp sang giai đoạn sau. Người ấy khi đó đang trải qua một tình trạng gọi là “cắm chốt”.

Trong những trường hợp như thế, đương sự không muốn rời bỏ khuôn mẫu hành vi quen thuộc

vốn đã tạo sự thỏa mãn cho bản thân và không muốn chấp nhận những hành vi mới, những hành

vi mà theo đương sự là không mang lại sự thỏa mãn cần thiết.

4.7. Thoái lùi (regression)

Tương tự như cơ chế cắm chốt, có một cơ chế phòng vệ khác được gọi tên là sự thoái lùi: Một

người có thể quay trở về một giai đoạn phát triển đã vượt qua trước đó thay vì đi tiếp sang giai

đoạn phát triển sau. Việc này thường xảy ra khi đương sự đang đối mặt với một mối đe dọa

nghiêm trọng. Một đứa trẻ nhỏ có thể quay trở lại thực hiện những hành vi của tuổi nhũ nhi trong

hoàn cảnh nó cảm thấy bị đe dọa sẽ mất đi tình yêu thương mà người khác dành cho nó.

Một người trưởng thành có thể rút lui né tránh những quan hệ tình dục nam nữ, vì người ấy cảm

thấy mình không được đầy đủ, và nhờ sự rút lui khỏi những quan hệ này mà người ấy tránh được

những tình huống gây ra lo âu. Nói chung, một người thoái lùi sẽ quay trở lại vị trí của một giai

đoạn phát triển mà người ấy đã từng có lần cắm chốt tại đó.

Sự xuất hiện của thoái lùi hoặc cắm chốt thì có tính tương đối về mặt mức độ.Sự cắm chốt ở một

giai đoạn phát triển nào đó thì hiếm khi xảy ra hoàn toàn; tương tự sự thoái lùi về một giai đoạn

trước đó cũng hiếm khi là sự thoái lùi toàn bộ.

Tóm lại, Freud tin rằng nhân cách con người phát triển như là kết quả của hai yếu tố chính: (1)

Sự trưởng thành bằng cách đi suốt qua một khuôn mẫu tăng trưởng tự nhiên và (2) Việc học cách

khắc phục những lo âu, căng thẳng, xung đột, hụt hẫng và các mối đe dọa bằng cách sử dụng sự

đồng nhất hóa, chuyển vị và các cơ chế phòng vệ. Tất cả những quá trình này sẽ “tái tạo các kênh

dẫn” cho những xung năng nguyên sơ của cái Ấy hướng đến những nguồn lực và những đối

tượng dễ tiếp cận hơn và dễ được chấp nhận hơn. Sự phát triển nhân cách xảy ra theo một thể

thức có trình tự, và có liên quan đến những khu vực cơ thể mà từ đó mỗi cá nhân con người cảm

nhận được sự khoái lạc. Và sau cùng, mô hình nhân cách của Freud là một mô hình theo kiểu

“động lực học” (dynamic), trong đó những mối tương tác thường xuyên giữa cái Ấy, cái Tôi và

cái Siêu Tôi sẽ xác định cách thức phát triển của nhân cách. Sức khỏe tâm trí lành mạnh là một

sản phẩm của sự cân bằng giữa ba thành phần cái Ấy, cái Tôi và cái Siêu Tôi.

5. Sự phát triển nhân cách bất thƣờng

Các lý thuyết gia của trường phái phân tâm cổ điển xem các bất thường về nhân cách có những

nguyên nhân bắt nguồn từ bên trong cá nhân con người: nghĩa là một rối loạn về hành vi có

nguyên nhân từ sự xáo trộn trong trạng thái cân bằng động lực nội tại (internal dynamic

equilibrium). Hai nguyên nhân có thể gây nên sự mất thăng bằng này là: (1) Tương quan động

lực kém hiệu quả giữa cái Ấy, cái Tôi và cái Siêu Tôi, và (2) Việc học tập diễn ra không đúng

trong thời thơ ấu. Trong trường hợp thứ nhất, cái Tôi vì lý do nào đó đã để bị thất bại không

đóng vai trò chủ đạo trong con người ấy. Thay vì vận hành với chức năng thống hợp, cái Tôi lại

cho phép đương sự sử dụng quá mức các cơ chế phòng vệ.Sự lạm dụng quá mức này, chủ yếu

bằng hình thức dồn nén, đã bắt đầu rất sớm trong thuở ấu thời.Đứa trẻ sử dụng cơ chế dồn nén để

đương đầu với các xung năng gây lo âu, đẩy chúng xuống tầng vô thức, ở đó các xung năng ấy

vẫn tồn tại, chỉ đến các giai đoạn phát triển về sau chúng mới lộ diện ra và gây nên những khó

khăn với mức độ tăng cao.Nếu cái Tôi có khả năng giải quyết các xung năng này khi chúng lần

đầu tiên xuất hiện, tiềm năng phát triển một nhân cách lành mạnh hẳn sẽ được nâng cao.

Yếu tố thứ hai tham gia vào sự hình thành của các hành vi kém thích nghi đó là khả năng học tập

ở giai đoạn đầu đời (early learning). Freud tin rằng những hành vi được trẻ lĩnh hội hoặc nhằm

làm giảm năng lượng tâm lý sao cho nó có thể được xã hội chấp nhận, hoặc nhằm kiểm soát

được các ham muốn tạo nên khoái cảm nhưng phải đi kèm theo những sự trừng phạt nặng nề. Vì

thế, phần lớn những hành vi mà trẻ học được là những sản phẩm của một tình huống “tiếp cận –

né tránh”: nghĩa là có một sự thôi thúc từ bên trong hướng đến việc thực hiện hành vi, nhưng lại

có những lực từ bên ngoài cấm đoán điều đó. Một trạng thái xung đột như thế có thể gây nên

những vấn đề như nhiễu tâm lo âu, hành vi ám ảnh – cưỡng chế, hoặc thậm chí là tâm thần phân

liệt.

Theo quan điểm của Freud, bản chất của một tình trạng nhiễu tâm (neurosis) phần lớn được xác

định bởi những trải nghiệm học tập đầu đời., bởi những cơ chế phòng vệ mà đương sự sử dụng

để chống lại những căng thẳng, và bởi những giai đoạn phát triển tâm lý – tính dục mà tại đó

đương sự đã cắm chốt lại hoặc đã thoái lùi về. Sau khi cố gắng đối đầu với tình thế và bị thất bại,

đương sự mới phải sử dụng đến phương thức thoái lùi để thỏa mãn những nhu cầu của mình.Sự

thoái lùi này sẽ dẫn đến những nỗi lo âu và căng thẳng đầu đời mà sau đó những trạng thái này sẽ

bị dồn nén lại. Hành vi nhiễu tâm sẽ xuất hiện trong cố gắng giải quyết áp lực căng thẳng này.

Hành vi ấy sẽ cần đền nhiều năng lượng tâm trí để giải quyết lo âu; vì thế đương sự sẽ ngày càng

bị giảm dần năng lượng để có thể đương đầu với cuộc sống thực tế. Và như vậy, đã có sự hình

thành một vòng lẩn quẩn.

6. Mục đích của việc trị liệu

Mục đích chính của phương pháp phân tâm là đưa những xung năng gây lo âu đang bị dồn nén từ

vô thức ra tầng ý thức.Đây là những xung năng của cái Ấy mà cái Tôi đã giải quyết không thành

công.Trong trị liệu, thân chủ sẽ có cơ hội đối mặt với những tình huống mà họ đã không thể giải

quyết nổi. Nhà trị liệu sẽ thiết lập nên một bối cảnh an toàn, không có tính đe dọa, qua đó thân

chủ có thể học cách giải bày những suy nghĩ và cảm xúc của mình mà không sợ bị người khác

lên án. Với sự tự do ấy, thân chủ được phép khám phá các mặt thích đáng và không thích đáng

của hành vi hiện tại và từ đó có thể xem xét việc thực hiện những hành vi mới.

Các kỹ thuật trong trị liệu

Các kỹ thuật được áp dụng trong trị liệu là liên tưởng tự do (free association), chuyển di

(transference) và diễn giải (interpretation). Bài này chủ yếu trình bày cơ sở lý luận của học

thuyết, nên chỉ đưa ra những tóm lược về kỹ thuật trị liệu.

Liên tưởng tự do đơn giản là việc yêu cầu thân chủ nói ra thành lời tất cả những gì hiện diện

trong tâm trí họ. Mặc dù nghe có vẻ đơn giản, thực sự điều khó nhất chính là làm sao để thân chủ

có thể tham gia vào làm việc này. Nói chung, việc cố gắng nói ra tất cả những gì xảy ra trong đầu

là một hành vi không được xã hội khuyến khích.

Hiện tượng chuyển di thì rất phức tạp.Nó bao gồm việc thân chủ hướng các phản ứng cảm xúc

của họ vào nhà trị liệu như thể nhà trị liệu là “đối tượng gốc” (original object) gây nên những

cảm xúc ấy.Tiến trình này cho phép thân chủ “khơi thông” (work through) mối xung đột gốc ban

đầu.

Nhà trị liệu sử dụng kỹ thuật diễn giải để giúp cho tư duy của thân chủ trở nên có lý trí hơn, và

thay thế dần những chức năng của cái Siêu Tôi bằng những chức năng của cái Tôi.Vì thế, diễn

giải là một kỹ thuật được thiết kế để từng bước, từng bước đưa thân chủ trở về với cuộc sống

thực tế.Kỹ thuật này được áp dụng dựa trên những tư liệu được thân chủ trình bày thông qua liên

tưởng tự do, phân tích giấc mơ hoặc thông qua phân tích hiện tượng chuyển di.

TÓM LẠI

Mặc dù có ảnh hưởng to lớn đối với chuyên khoa tâm thần học và chuyên ngành tham vấn, tuy

nhiên, học thuyết phân tâm cổ điển vẫn cần có những phương thức diễn đạt cụ thể hơn về việc

bằng cách nào mà hành vi có thể được con người lĩnh hội và bằng cách nào mà hành vi có thể

được thay đổi. Học thuyết phân tâm cổ điển sẽ có tầm quan trọng lớn lao hơn trong việc ngiên

cứu và thay đổi hành vi của con người nếu tất cả các quan niệm và giả thuyết của nó có thể được

hợp nhất vào trong một lý thuyết khái quát chung về hành vi của con người (Ford & Urban,

1964).

Các khái niệm cơ bản của trường phái phân tâm cổ điển về phát triển nhân cách đã có ảnh hưởng

lên nhiều phương pháp trị liệu khác, đặc biệt là trường phái “phân tích cái Tôi” (ego-

analysis).Tuy nhiên, người học cần tham khảo thêm chi tiết ở các tài liệu chuyên khảo khác về

phân tâm học, nhất là các tác phẩm của chính Sigmund Freud, cha đẻ của học thuyết này.

Chƣơng 4: LIỆU PHÁP GESTALT

Khi Đảng Quốc xã lên cầm quyền ở Đức vào năm 1933, một cặp vợ chồng người Đức (cả hai

đều là những nhà phân tâm) đã rời quê nhà sang Hà Lan, rồi sau đó đi cư sang Nam Phi để thành

lập ở đó một Viện nghiên cứu về Phân tâm học. Và đến năm 1942, họ cho xuất bản một quyển

sách mà sau đó được biết với tên gọi là Liệu pháp Gestalt.

Frederick Saloman (Fritz) Perls xuất thân là một nhà phân tâm, và đã chịu ảnh hưởng của nhiều

nhà phân tâm danh tiếng cùng thời, trong đó có Theodore Ferenczi, Karen Horney, Otto Rank,

Wilheim Reich và Harry Stack Sullivan. Trong buổi đầu hành nghề tại Đức, Perls đã rất say mê

với những tư tưởng tiến bộ như trào lưu Bauhaus trong nghệ thuật và kiến trúc, triết lý hiện sinh,

sân khấu và vũ thuật. Perls cũng chịu ảnh hưởng bởi Tâm lý học Gestalt – một trường phái tâm

lý học tại Đức vào khoảng đầu thế kỷ 20, do May Wertheimer, Wolfgang Kohler và Kurt Koffka

sáng lập. Những tác giả này chủ trương đi ngược lại vói xu hướng chung của tâm lý học vào thời

đó là tìm hiểu các trải nghiệm của con người bằng cách chia cắt chúng thành ra những thành

phần riêng lẻ. Tâm lý học Gestalt chủ trương rằng những thành phần cấu thành các trải nghiệm

của con người không thể được khảo sát một cách riêng lẻ, mà phải được xem xét đưới dạng

những “tổng thể”. Họ sử dụng chữ gestalt, một từ trong tiếng Đức, với ý nghĩa là “một tổng thể

hợp nhất với các tính chất không đơn thuần được tạo nên bởi tổng số các thành phần và các

tương tác giữa các thành phần ấy”. Perls cũng chịu ảnh hưởng bởi Học thuyết về Sinh thể

(organismic theory) của Kurt Golstein và lý thuyết về Trường (field theory) của Kurt Levin.

Mặc dù Fritz Perls được xem như người sáng lập trường phái trị liệu Gestalt, nhưng vợ ông,

Laura Perls, cũng là người đồng sáng lập và cùng ông viết tác phẩm Ego, Hunger and

Aggression (Cái Tôi, Sự Khao khát và Hung tính). Lý thuyết Trường-Tiến trình (field-process)

của Tâm lý học Gestalt và Chủ nghĩa nhân văn – hiện sinh của Buber và Tillich là trọng tâm

trong lý thuyết của trường phái trị liệu Gestalt và điều này là do công đóng góp và ảnh hưởng

của Laura Perls.

Khi nhận thấy Nam Phi bắt đầu chuyển sang chế độ độc tài và phân biệt chủng tộc, hai vợ chồng

rời nước này sang Hoa Kỳ vào năm 1946, thành lập tại New York một nhóm nghiên cứu về tâm

lý trị liệu dựa trên những nền tảng học thuyết mới của Perls và chịu ảnh hưởng bởi các phương

pháp phân tích của Wilheim Reich, Harry Stack Sullivan và Karen Horney.

Những nhà sáng lập trường phái trị liệu Gestalt cùng với các đồ đệ của Sullivan, Horney và

Reich đã chống lại khuynh hướng phân tâm học cổ điển của Freud. Vào thời đó, những nhà phân

tâm được xem như những “tấm bình phong trống trơn” (blank screen); họ không thể hiện bất cứ

điều gì mang tính cá nhân của mình để cho những bệnh nhân có thể thực hiện việc phóng chiếu

(projection) và tạo lập tình trạng “nhiễu tâm chuyển di” (transference neurosis). Cách làm này rất

khác xa với những nhà phân tâm theo các xu hướng mới tiến bộ hơn ngày nay như xu hướng

“quan hệ đối tượng” hoặc “tâm lý học bản ngã” (self psychology).

Những nhà trị liệu Gestalt xem những nhà trị liệu phân tâm chiếm giữ quá nhiều quyền lực so

với bệnh nhân và đã không dành sự lưu tâm đầy đủ đến những gì thực sự đang diễn ra trong mối

quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ. Họ tin rằng trị liệu phân tâm không đủ hiệu quả trong việc

thúc đẩy sự tăng trưởng nơi thân chủ. Họ chủ trương thiết lập một hệ thống trị liệu hướng đến

phát huy sự tăng trưởng thay vì chỉ chú ý đến việc làm giảm thiểu trạng thái tâm bệnh, họ dựa

vào những trải nghiệm thật sự nhiều hơn là chỉ dựa vào sự diễn giải những thực tại không thể trải

nghiệm được; và họ dựa trên những mối quan hệ tiếp xúc chắc chắn chứ không phải chỉ tái diễn

lại những trải nghiệm thông qua tình trạng “nhiễu tâm chuyển di”. Phương pháp được áp dụng ở

đây gọi là “nhận biết (ngộ) thông qua tiếp xúc đối thoại” (awareness through dialogic contact).

Lý thuyết của Liệu pháp Gestalt, giống như trong Lý thuyết về Trường, chủ trương xem xét

Trường (field) trong một tổng thể và nhấn mạnh đến “tiến trình” (tức là quá trình phát triển hoặc

các hành động diễn tiến theo thời gian) hơn là chỉ quan tâm đến những trạng thái tĩnh tại.

Giống như một liệu pháp có khuynh hướng “hiện sinh” (experiential), liệu pháp Gestalt nhấn

mạnh đến sự hiện hữu đúng như những gì con người có thể trải nghiệm được và không đặt nặng

vào những cách thức lý giải trừu tượng. Nhà trị liệu Gestalt tin vào khả năng của con người trong

việc tăng trưởng, tự điều chỉnh và tự bình phục thông qua việc tiếp xúc giữa người với người và

khả năng nội thị (insight). Mặc dù có những giới hạn về mặt sinh học - di truyền, bản ngã của

con người vẫn được xem như một tiến trình có thể phát triển thông qua các tương tác xã hội chứ

không phải do sự xung đột giữa những tác động dồn nén về mặt xã hội và những bản năng sinh

học. Mối quan hệ trị liệu trong liệu pháp Gestalt là một sự tiếp xúc hay gắn kết rất chủ động và

thực thụ giữa con người của nhà trị liệu và con người của thân chủ dựa trên khuôn mẫu đối thoại

có tính hiện sinh, chứ không nhằm giữ một khoảng cách xa “trung tính” để thúc đẩy sự hình

thành một nhiễu tâm chuyển di như trong liệu pháp phân tâm.

Và giống như một liệu pháp dựa trên cơ sở hiện tượng học (phenomenological therapy), liệu

pháp Gestalt thay thế phương pháp liên tưởng tự do trong phân tâm học bằng phương pháp luận

về một sự “tỉnh ngộ có trọng điểm” (focused awareness). Cách tiếp cận trên cơ sở hiện tượng học

xem tất cả những gì có được từ sự trải nghiệm tức thời là những dữ liệu có tính chắc chắn, chứ

không phải những dữ liệu rút ra từ quá khứ hoặc suy diễn theo lý thuyết. Phương pháp hiện

tượng học cố gắng “làm sạch” sự nhận biết của cả nhà trị liệu lẫn thân chủ, theo cách thức giống

như lau sạch bụi mờ trên một tấm gương. Việc hướng dẫn con người sử dụng các cảm nhận của

chính mình để đạt đến khả năng nội thị khiến cho quan điểm hiện sinh về tiềm năng và trách

nhiệm cá nhân trở thành hiện thực.

Với cách thức đó, con người có thể có được những công cụ để hiểu biết về chính họ cũng như về

người khác. Họ học được cách nhận diện và chấp nhận những nhu cầu, sở thích, ham muốn,

động cơ và các giá trị của chính mình. Ngoài ra, bằng cách học được cách nhận biết các tiến trình

nhận biết của chính mình, các thân chủ cũng sẽ học được cách điều hòa chính bản thân mình

theo cách thức ít bóp méo ý thức của họ hơn.

Liệu pháp Gestalt là một phương pháp dựa trên hiện tượng học thực nghiệm. Thân chủ được

hướng dẫn và khuyến khích thực hiện những hành vi mới với mục đích đạt đến sự hiểu biết bản

thân tốt hơn. Bằng cách đề xuất những hành vi mới như những thực nghiệm hiện tượng học, nhà

trị liệu có thể hướng dẫn thân chủ thay đổi hành vi thông qua sự nhận biết bản thân một cách tự

nhiên chứ không thông qua những chương trình chỉnh sửa hành vi như trong liệu pháp hành vi.

1. Lý thuyết về nhân cách

Trường Sinh thể - Môi trường (organism-environment field)

Trường phái Gestalt xem xét con người và môi trường sống trong một tổng thể không tách biệt,

dựa trên sự tương tác giữa con người và môi trường sống (organism-environment field). Một con

người không thể được xem xét tách rời khỏi Trường mà người này sinh sống, đặc biệt là không

thể xem xét người ấy tách rời khỏi các tương tác giữa người với người trong Trưòng ấy; và

ngược lại cũng không thể xem xét môi trường sống mà không thông qua nhãn quan của một con

người. Thậm chí nhu cầu cần được cô độc của một con người cũng có thể được định nghĩa trong

mối quan hệ với những người khác.

Trường được giới hạn bởi những đường biên giới. Đường biên giới tiếp xúc (contact boundary)

có một chức năng kép: vừa giúp một con người có thể kết nối được với người khác, vừa giữ được

sự tách biệt, độc lập của người ấy. Sự tách biệt tạo nên và bảo tồn tính độc lập của một con

người, đồng thời bảo vệ người ấy tránh xa các tác nhân gây hại. Nhưng chỉ khi đường biên giới

ấy cho phép sự trao đổi tích cực xảy ra bên trong Trường thì mới có thể làm nên đời sống và sự

tăng trưởng. Con người tăng trưởng khi họ tiếp xúc với những gì ban đầu là xa lạ, đặc biệt khi họ

tiếp xúc và nhận biết về những người khác xung quanh. Các nhu cầu được giải quyết thông qua

sự tiếp xúc.

Con người hình thành nên sự cảm nhận về cái “Tôi” của mình bằng những quá trình tiếp xúc

theo kiểu “tôi-với-anh” (I-though) hoặc “tôi-và-nó” (I-it), chứ một người không thể nhận biết cái

“Tôi” của mình bằng cách xem xét một cái “Tôi” biệt lập. Bằng cách phân biệt giữa “ngã” (self)

và “phi ngã” (not-self), thông qua sự vận hành các tiến trình “làm cho giống” (identification) và

“làm cho khác” (alienation), con người luôn luôn định hướng cho khoảng không gian sống của

mình và kiến tạo nên “một cảm nhận về con-người-mà-mình-đang-là” (a sense of who they are).

“Tất cả những sự tiếp xúc đều là sự điều chỉnh đầy tính sáng tạo của sinh thể và môi trường

sống” (F. Perls, 1952) (Nguyên văn: All contact is creative adjustment of the organism and

environment). Tất cả các sinh thể đều sống trong môi trường của mình và đều phải điều chỉnh tùy

theo hoàn cảnh của Trường. Nhưng chỉ điều chỉnh thôi thì chưa đủ. Con người cũng cần phải

“định dạng” lại môi trường sao cho nó có thể đáp ứng được các nhu cầu và giá trị của mình. Đây

chính là khía cạnh “sáng tạo” đã được nêu ở trên.

Sự tiếp xúc có thể xảy ra mà con người có thể nhận biết được với nhiều mức độ khác nhau. Hầu

hết các tương giao đều được thực hiện ở một mức độ rất quen thuộc khiến con người rất ít khi

nhận biết được rằng tương giao ấy đang xảy ra. Chỉ khi tình huống sống có tính phức tạp, mới

mẻ, khi có xung đột, hoặc khi các mô hình vận hành theo thói quen không có tác dụng thì mới

cần đến việc người ấy phải nhận biết được hoạt động tiếp xúc của mình. Trong trường hợp người

lành mạnh, khả năng nhận biết này có thể phát triển theo yêu cầu của tình huống sống.

“Sự tiếp xúc (contact) chỉ có thể xảy ra khi ít nhiều có được sự hỗ trợ (support) cho nó xảy ra...

Sự hỗ trợ là bất cứ điều gì có tác dụng thúc đẩy sự đồng hóa (assimilation) và thống hợp

(integration) các trải nghiệm trong một con người, trong một mối quan hệ hoặc trong một xã

hội...” (Perls, 1992). Sự hỗ trợ có thể có được từ thể chất của chúng ta, từ ngôn ngữ, tập tục, khả

năng học hỏi, trí tuệ, cũng như từ lòng trắc ẩn của chúng ta. Sự đồng nhất hóa của một con người

với những trải nghiệm của chính mình có lẽ là khía cạnh quan trọng nhất của khả năng “tự hỗ

trợ” (self-support) và là khía cạnh trung tâm trong học thuyết về sự thay đổi của liệu pháp

Gestalt.

Một sự hỗ trợ đầy đủ là chức năng của toàn bộ Trường (field) và chức năng đó đòi hỏi phải có cả

sự tự hỗ trợ của bản thân đương sự lẫn sự hỗ trợ từ môi trường. Khi một người cần có một môi

trường an toàn để có thể nói ra được những cảm xúc đau khổ, người ấy ắt phải nhận ra được nhu

cầu của mình, rồi sẽ tìm kiếm một hoàn cảnh có tính an toàn để nhu cầu ấy có thể được giải bày

với người khác và cho phép những sự tương tác trở nên có hiệu quả.

Một sự tiếp xúc tốt phải là sự lưu tâm đến những hoàn cảnh thực tại đang xảy ra. Sự định hướng

cũng như hành động xảy ra ngay trong những tình huống thực tế ở hiện tại và chỉ có thể có được

sự hỗ trợ ở “tại đây và ngay lúc này” (here and now). Khi một người nói về một chuyện xảy ra

trong quá khứ thì sự nhớ lại và những cảm xúc có được về chuyện ấy vẫn là những điều xảy ra

trong hiện tại. Tương tự, khi nói về tương lai, những cảm xúc và dự đoán của chúng ta cũng diễn

ra ngay trong hiện tại (Perls, 1992).

Khi một người liên hệ đến quá khứ (những niềm tin đã được nhập tâm từ xa xưa hoặc các sự việc

chưa được hoàn tất) hoặc liên hệ đến tương lai (bi thảm hóa) mà không nhận ra mình đang như

thế, khả năng nhận biết và chức năng sống của người ấy có thể bị phương hại. Ví dụ, khả năng

tiếp xúc của một con người có thể bị phương hại khi anh ta nhầm lẫn một người nào đó trong

hiện tại với hình ảnh của một người khác mà anh ta biết trong quá khứ. Một khả năng tự hỗ trợ

đã từng thành công trong việc hỗ trợ cho sự tăng trưởng trước đây thì nay có thể trở nên có tác

dụng hỗ trợ về mặt cấu trúc cho sự trì trệ.

2. Gestalt

Gestalt là một từ tiếng Đức có nghĩa là khuôn mẫu (pattern) hoặc hình thể, cấu trúc

(configuration). Một gestalt được tạo nên bởi mối tương quan giữa Ảnh (figure) và Nền

(ground). Mỗi Ảnh tượng trưng cho một trải nghiệm, nó được điều tiết tùy theo nhu cầu của

đương sự đồng thời tùy theo nhu cầu và bản chất của tình huống mà người đó đang sống. Nền là

toàn bộ bối cảnh bao gồm những yếu tố tương thích về mặt hiện tượng học mà từ đó xuất hiện

nên Ảnh. Một cách lý tưởng thì Ảnh vẫn sẽ hiện rõ nét chừng nào mà sự quan tâm về nó vẫn còn

trội bật, và chỉ mờ dần đi sau đó khi sự quan tâm chuyển sang một Ảnh khác kế tiếp.

“Sự ý thức một cách tự nhiên về nhu cầu nào đang nổi trội và tổ chức được các chức năng của sự

tiếp xúc chính là hình thức thể hiện về mặt tâm lý của khả năng tự-điều-hòa-của-sinh-thể

(organismic-self-regulation)” (Perls và cs., 1951). Việc tạo lập một gestalt là một tiến trình liên

tục trong đó điều được quan tâm đến nhiều nhất sẽ được nhận biết để có thể xử lý công khai,

năng lượng tâm trí được đầu tư để làm rõ Ảnh (figure) và thực hiện những hành động để làm

thỏa mãn những nhu cầu được tượng trưng bởi hình ảnh đó. Khi sự đầu tư này thành công (thỏa

mãn được nhu cầu của đương sự vào lúc ấy), sự chú ý của đương sự vào Ảnh sẽ giảm đi và năng

lượng tâm trí được sử dụng để đầu tư cho một ảnh khác. Khi sự đầu tư không thành công, gestalt

vẫn còn trong trạng thái không hoàn tất và vẫn đòi hỏi sự chú tâm của đương sự.

Ví dụ, một đứa trẻ tìm kiếm sự yêu thương nhưng không có được sự yêu thương thì sẽ trở nên hổ

thẹn, oán hận hoặc cứ luôn khao khát chờ đợi. Gestalt chưa hoàn tất này có thể vẫn luôn vận

hành ở nhiều tầng mức trong ý thức của đương sự. Khi không được bản thân nhận biết rõ, gestalt

này vẫn trong trạng thái chưa hoàn tất và có thể ảnh hưởng đến lòng tự tôn, lên bản sắc cá nhân

và lên các mối quan hệ liên cá nhân của đương sự trong nhiều năm. Nếu chức năng của đường

biên giới là có tính uyển chuyển và không có sự nhiễu loạn, thì cá nhân đó vẫn có sự trao đổi và

tăng trưởng. Nếu các đường biên giới quá cứng nhắc, một con người cũng sẽ trở nên cứng nhắc

và kém linh hoạt, ví dụ như trường hợp những người có rối loạn nhân cách ám ảnh – cưỡng chế.

Khi chức năng ở các đường biên giới có sự “dò rỉ”, đương sự sẽ mất đi sự rõ ràng về mặt bản

sắc, rất hay giao động và cứ luôn phải điều chỉnh bản thân mình theo người khác.

Ý nghĩa của một gestalt nằm trong mối liên hệ giữa trải nghiệm (ảnh) và bối cảnh (nền). Ý nghĩa

luôn luôn có liên quan đến bối cảnh, cả về mặt thòi gian, không gian, văn hóa va con người. Nếu

không hiểu biết về bối cảnh (Nền) thì một trải nghiệm (Ảnh) sẽ không có ý nghĩa gì cả. Nếu

không có sự trải nghiệm, cái bối cảnh kia cũng trở nên không được nhận biết rõ ràng và cũng

chẳng có ý nghĩa gì cả.

Trong thực hành trị liệu, sự nhận biết rõ một gestalt được gọi là khả năng “nội thị” (insight).

“Nội thị là sự định khuôn cho trường nhận thức (perceptual field) theo một cách thức sao cho

thực tại được hiển thị một cách rõ rệt; chính trong sự tạo lập một gestalt mà các yếu tố tương

thích với cái toàn thể” (Heidbreder, 1993). Khái niệm nội thị trong liệu pháp gestalt chính là sự

nhận biết rõ về cấu trúc của Trường Cá nhân – Môi trường bao gồm sự tiếp xúc với cái ngã trong

toàn bộ Trường cuộc sống của một con người. Vào thời điểm một người cần đến khả năng nhận

biết có tính nội thị (insightful awareness) mà khả năng ấy không phát triển được thì chính đó là

lúc có chỉ định tiến hành tâm lý trị liệu.

3. Sự đồng hóa và tạo lập cái Ngã (Assimilation and Self Formation)

Từ khi sinh ra cho đến lúc lìa đời, thông qua sự điều chỉnh một cách sáng tạo, con người đã phát

triển nên một cảm nhận về cái Ngã (sense of self) nơi bản thân mình. Ngay từ khi vừa mới chào

đời, cấu trúc sinh học của sinh thể đã bắt đầu tương tác với những điều xa lạ từ môi trường xung

quanh, và dần dần tạo lập nên bản ngã – một thực thể sinh học-xã hội-tâm lý-tinh thần. Con

người thống hợp tất cả các trải nghiệm trong cuộc sống, liên tục tương tác với Trường Sinh thể -

Môi trường trong hiện tại, liên tục điều chỉnh bản thân cho phù hợp với môi trường và điều chỉnh

môi trường cho phù hợp với bản thân. Mỗi người vào một thời điểm khi tương tác với một sự vật

trong môi trường cũng đều có được một cảm nhận về cái Ngã của mình. Sự tương tác với một cái

mới sẽ tạo nên một cảm nhận mới về cái Ngã.

Quá trình “chuyển hóa về mặt tâm thần” (Mental metabolism) là một thuật ngữ có tính ẩn dụ

được sử dụng trong liệu pháp Gestalt để mô tả các tiến trình hoạt động của những đường biên

giới qua đó con người vừa duy trì được bản thân mình vừa có thể tăng trưởng. Con người trở nên

nhận biết được các nhu cầu của mình, hướng về môi trường để hiểu biết chắc chắn những nguồn

lực nào có thể giúp thỏa mãn những nhu cầu ấy, rồi chọn lựa để thu nhập vào và biến cái xa lạ

kia trở thành một thành phần của cái Ngã. Đồng hóa (Assimilation) là tiến trình thống hợp những

cái mới lạ từ bên ngoài và biến nó trở thành một phần trong cái Ngã của một con người. Tiêu hóa

thức ăn cũng là một sự đồng hóa dưới hình thức sinh học. Những gì bên ngoài được xem là

không cần thiết hoặc có thể gây nguy hại thì sẽ bị từ chối; chỉ những gì “có giá trị nuôi dưỡng”

và được mong đợi mới có thể được dung nạp vào.

Cái được đồng hóa sẽ trở thành một phần của cái Ngã; cái được du nhập vào mà không thông

qua tiến trình đồng hóa thì vẫn sẽ còn là một “dị vật” và quá trình này được gọi là nhập tâm,

hoặc nội phóng chiếu (introjection). Việc tự động không chấp nhận quan điểm của người khác

thường xảy ra thông qua đối thoại hoặc đồng hóa. Việc tự động chấp nhận quan điểm của người

khác mà không thông qua sự phân tích thường chỉ là sự “nhập tâm” nêu trên. Các ý tưởng du

nhập vào bên trong tâm trí mà không thông qua sự xem xét (học tập, phân tích, suy nghĩ...) được

gọi là những “sự vật hoặc đối tượng được nhập nội” (introjects). Các lời răn “Nên” hoặc “Không

Nên” là những giáo điều không thông qua sự đồng hóa, được tiếp nhận từ khi còn nhỏ, và ăn sâu

vào phần bản ngã của một con người. Những introject ấy sẽ làm hạn chế khả năng của con người

trong việc cảm nhận rõ rệt về cái Ngã, cản trở sự rộng mở để tiếp nhận những trải nghiệm mới,

loại bỏ khả năng sống hòa hợp và sống động của một con người, làm cho người đó không sống

hết khả năng của mình.

Những người có nhân cách lành mạnh có khả năng nhận biết rõ bản ngã, ít xảy ra những xung

đột trong nội tâm, có khả năng tự thân cảm nhận những tính chất, cảm xúc và nhu cầu của bản

thân. Cấu trúc nhân cách cùng với cảm nhận về bản ngã tất cả đều được tạo lập nên thông qua

mối quan hệ tương tác giữa con người với môi trường sống. Trẻ em khi được đối xử với sự

thương yêu và tôn trọng sẽ phát triển nên một cảm nhận về lòng tự tôn (sense of self-esteem).

Trẻ em có thể trở nên những con người có khả năng và hữu ích nếu khi còn nhỏ trẻ được khuyến

khích làm những hành vi thử nghiệm, ứng phó, được phép sai lầm, được tạo cơ hội để có những

lúc phải thất vọng và hụt hẫng, được học cách tương tác với thế giới xung quanh và được hướng

dẫn cách xử lý các tình huống bất trắc bằng những cách thức phù hợp với khả năng và mức độ

phát triển của trẻ.

Trong quá trình sống, có nhiều lúc con người rơi vào thế bế tắc (impasse). Đó là những lúc

không có được sự hỗ trợ từ bên ngoài, và đương sự không biết được liệu mình có thể tự lực để

tồn tại được hay không nếu không có ai khác giúp đỡ. Lúc đó, đương sự có thể có một cảm nhận

về tình huống vừa như một mối nguy, vừa như một cơ hội. Việc có ai đó đến cứu giúp sẽ khiến

đương sự không nhận ra được là mình yếu kém về khả năng tự lực (tự hỗ trợ: self-support). Nếu

không có sự cứu giúp từ người khác, tình thế bế tắc khi ấy có thể trở thành một cơ hội để đương

sự thực hiện một điều mới mẻ và quan sát được điều gì sẽ xảy ra. Đây là một thực nghiệm và

bằng cách thực nghiệm mà con người mới có thể học tập và tăng trưởng được.

4. Bệnh lý và rối loạn chức năng

Con người học tập được từ sự trải nghiệm. Rối loạn chức năng xảy ra khi khả năng nhận biết

không phát triển theo yêu cầu và những kiểu mẫu hành vi thì lại hạn chế khả năng tăng trưởng,

không cho phép cá nhân cảm thấy hài lòng, hoặc lập đi lập lại tình trạng gây hủy hoại về mặt xã

hội. Cơ chế nhận biết nguyên thủy không phát triển sẽ gây gián đoạn cho việc tạo lập sự lưu tâm

đến một Ảnh (figure) khiến cho nó không trở thành chủ đề được ý thức nhận biết. Tiến trình gián

đoạn khả năng nhận biết tự nó cũng có thể được định vị trở thành một Ảnh và thông qua sự

“nhận biết về khả năng nhận biết” mà tiến trình học tập có thể được bảo tồn. Khi tiến trình nhận

biết không được bảo tồn, việc học tập sẽ không xảy ra và các hành vi lành mạnh không được

hình thành; khi ấy việc trị liệu sẽ được chỉ định.

Các hành vi bị gián đoạn thường bắt đầu có từ tuổi thơ bé, khi mà đứa trẻ không được hỗ trợ đầy

đủ hoặc khi mà đứa trẻ được bảo bọc quá mức, không có điều kiện để trải nghiệm và học tập

được từ những hệ quả tự nhiên của những hành vi của chính mình.

Sự gián đoạn xảy ra cả trên bình diện tâm trí lẫn bình diện cơ thể. Ví dụ khi một người trở nên sợ

hãi hoặc ngượng ngùng, người ấy sẽ tìm cách ngăn trở khả năng nhận biết những cảm xúc này

bằng cách mỉa mai, châm biếm. Anh ta nghĩ rằng mình “đang đùa cợt”. Trên bình diện cơ thể,

khả năng nhận biết cũng bị né tránh bằng cách làm gián đoạn những tiến trình hỗ trợ cho sự linh

hoạt về mặt cảm xúc. Ví dụ, một người khi cố gắng ngăn trở sự nhận biết về cảm xúc buồn bã

hoặc muốn kiềm giữ cho không khóc có thể sẽ cắn chặt hàm răng hoặc nhắm nghiền mắt lại. Cơ

chế của những hành vi né tránh ấy lại có thể làm phát sinh thêm các khó khăn mới, ví dụ nó sẽ

gây nên chứng đau đầu do căng thẳng (tension headaches).

Khi trong Trường hiện tại xảy ra sự gián đoạn khả năng nhận biết thì sự gián đoạn này thường có

liên quan đến các “đối tượng được nội tâm hóa” (introjects), những ký ức và những “vụ việc

chưa hoàn tất” (unfinished business) tức là những cảm xúc chưa được giải quyết hoặc những nhu

cầu chưa được thỏa mãn. Điều này cũng giải thích được phần lớn những hiện tượng chuyển di

(transference). Ví dụ một nữ thân chủ có thể nhận thấy nhà trị liệu của cô là một người nhiệt tình

và rộng lượng, nhưng cô có thể không tin ông ta bởi vì trước đây người cha nghiện rượu của cô

cũng thể hiện vẻ nhiệt tình và rộng lượng giống như vậy nhưng rồi có thể đột ngột công kích cô

một cách vô cớ.

4.1. Rối loạn các đƣờng biên giới

Khi chu trình tạo lập một Ảnh bị gián đoạn hoặc bị bóp méo, khi đó sẽ có sự rối loạn trong khả

năng nhận biết và rối loạn tại đường biên giới tiếp xúc giữa người ấy với phần còn lại của

Trường. Một số người có thể làm gián đoạn chu trình tạo lập một Ảnh bằng cách nhanh chóng

chuyển sang chú tâm đến một Ảnh mới trước khi Ảnh cũ được đầu tư một cách đầy đủ. Ví dụ

một cô gái nọ rất sôi nổi và thích gợi chuyện, gần như có mặt khắp nơi trong một gian phòng

nhưng lại không ở lại với ai đủ lâu để có thể có được một cảm nhận đầy đủ về bản ngã của cô

cũng như để có thể có được một sự kết nối với người khác. Cô gái ấy là ví dụ minh họa cho một

trường hợp thay đổi quá nhanh trong sự đầu tư vào các Ảnh (figure). Trong một ví dụ khác, một

thanh niên lại thể hiện tính chất đầu tư quá lâu vào một Ảnh: anh ta thường kéo dài giai đoạn làm

rõ một Ảnh khiến cho Ảnh vẫn tiếp tục được làm rõ đến từng chi tiết mà chẳng bao giờ chuyển

sang một hành động nào cả. Mọi người đều nhận thấy anh ta như một người có tính ám ảnh, quá

nguyên tắc và dễ bị lạc lối trong các tiểu tiết.

4.2. Tiếp xúc, Hòa lẫn và Tách biệt (Contact, Confluence and Isolation)

Một sự tiếp xúc với Trường được xem là tốt nếu như các đường biên giới có đủ tính chất kép đã

được bàn đến ở phần trên: vừa kết nối và vừa tách biệt. Khi một người bị mất đi cái cảm nhận về

sự kết nối với thế giới xung quanh, người đó đang sống cô lập. Một người cô lập không có

những tương tác tốt với xung quanh và cũng không tương tác tốt với chính họ. Trái lại, nếu mất

đi cảm nhận về sự tách biệt thì người đó đang hòa lẫn mình với người khác, phụ thuộc vào người

khác.

4.3. Nhập tâm và phóng chiếu (introjection and projection)

Mặc dù quá trình nhập tâm (introjecting) là có tính lành mạnh trong việc học tập những tình

huống mới và nó rất cần thiết trong thời thơ ấu, nhưng những đối tượng được nhập tâm

(introjects) nào còn nằm ngoài tầm nhận biết thì lại là thành phần cốt yếu của cơ chế hình thành

bệnh lý. Ví dụ, nếu một đứa trẻ nhập tâm ý tưởng rằng „„Nếu không thể nói được điều gì hay ho

thì tốt nhất là nên im lặng‟‟ thì điều này sẽ có ảnh hưởng đến tính quyết đoán của trẻ sau này khi

cuộc sống cần đến khả năng ấy.

Phóng chiếu hay ngoại hiện thì trái ngược với nhập nội. Trong khi nhập tâm là quy những gì của

người khác vào trong cái ngã; thì phóng chiếu là tiến trình quy những gì của mình cho người

khác. Phóng chiếu ngăn trở một con người trải nghiệm được những nét tính cách của cái ngã

bằng cách quy nó cho người khác. Có nhiều người đôi lúc tự ngăn trở việc nhận biết những cảm

xúc ganh ghét của bản thân mình bằng cách suy nghĩ (phóng chiếu) rằng những người khác đã

thể hiện thái độ thù địch với mình. Sự phóng chiếu có thể thay đổi theo nhiều mức độ khác nhau

về tính chính xác, tuy nhiên nó luôn có chức năng làm trở ngại cho sự nhận biết bản thân.

4.4. Hồi hƣớng và Chuyển hƣớng (Retroflection and Deflection)

Hiện tượng hồi hướng và chuyển hướng có thể xảy ra về sau trong chu trình nhận biết. Nếu trong

quá trình nhập tâm và phóng chiếu, sự nhận biết bị gián đoạn trước khi đương sự trải nghiệm

được những cảm xúc và các xung năng như là của chính mình, thì trong hồi hướng và chuyển

hướng, đương sự vẫn chấp nhận các xung năng là của chính mình nhưng thay đổi chiều hướng

hoặc mức độ tác động của nó. Việc này có thể cho phép đương sự chấp nhận những ước muốn

của chính mình và có thể điều chỉnh lại những đáp ứng sao cho thỏa mãn những nhu cầu của

hoàn cảnh sống.

Trong quá trình hồi hướng, các xung năng và ước muốn được chuyển từ bình diện liên cá nhân

(interpersonal) sang bình diện nội tâm (intrapsychic); nghĩa là một điều mà đương sự muốn mình

làm cho người khác hoặc muốn người khác làm cho mình sẽ được chuyển hướng thành điều mà

đương sự tự làm cho chính mình. Ví dụ trường hợp một người đang giận dữ vẫn cố kiềm giữ tình

huống ở mức an toàn để không có những hành động bột phát, hoặc trường hợp một người muốn

có những cảm giác dễ chịu sẽ làm những động tác tự kích thích bản thân.

Chuyển hướng là quá trình làm giảm đi tác động của sự tương tác hoặc theo hướng từ người khác

đến bản thân hoặc theo hướng từ bản thân đến người khác. Mỉm cười để giảm nhẹ một thái độ

chỉ trích hoặc giận dữ là một ví dụ. Phớt lờ hoặc xem nhẹ một sự giao tiếp là cách chuyển hướng

đối với một tình huống giao tiếp đang xuất hiện. Chuyển hướng có thể là một khả năng quan

trọng giúp bảo vệ cho cái ngã cũng như cho tình huống sống. Những người không chuyển hướng

cho những thái độ gây hấn ra bên ngoài (outgoing aggression) có thể làm cuộc sống của những

người khác thêm khó khăn; trong khi những người không chuyển hướng cho những thái độ gây

hấn hướng vào bên trong (incoming aggression) có thể trở thành những người dễ bị tự ái.

5. Tiếp cận trị liệu các chứng lo âu theo kiểu gestalt

Với cơ sở triết lý được định hướng theo các tiến trình của trường phái Gestalt, chứng lo âu được

tiếp cận dựa trên tiến trình hơn là dựa trên bối cảnh của lo âu. Lo âu được xem là trải nghiệm về

một sự phấn khích bị gián đoạn hoặc không được hỗ trợ (khi cuộc sống phải bị đè nén chứ không

được nâng đỡ). Khi lo âu, một người sẽ mất đi cảm giác „„tập trung vào hiện tại‟‟ và sẽ có

khuynh hướng „„tương lai hóa‟‟ (futurizing) các sự việc, từ đó tạo nên những tiên đoán có tính

tiêu cực, diễn giải sai lầm và hình thành những niềm tin phi lý. Khi lo âu, người ấy tập trung vào

một cái gì đó không có ngay trong hiện tại, vì thế anh ta sẽ không thể tập trung năng lượng đầy

đủ để hỗ trợ cho việc thực hiện các hoạt động và hoàn tất được một gestalt (ảnh không liên quan

đến nền, trải nghiệm không liên quan đến bối cảnh).

5.1. Sự bế tắc (impasse)

Khi những sự hỗ trợ thông thường bị mất đi mà những sự hỗ trợ mới chưa được khỏi động,

người ta sẽ không biết mình liệu có đủ sự hỗ trợ cần thiết để có thể tiếp tục tồn tại hay không. Sự

bế tắc xảy ra khi hình ảnh về bản thân (self-image) trở nên cứng nhắc, sai lầm và không còn vai

trò trong việc tạo dựng một cuộc sống an toàn nữa. Khi một người không còn giữ được hình ảnh

bản thân mình như trước đây lúc đó anh ta sẽ cảm thấy bế tắc.

Người bị bế tắc sẽ bị mắc mứu vào những tình thế mà anh ta xem là đáng sợ, không có khả năng

quay lui và lo sợ mình sẽ không thể sống nổi nếu tiếp tục đi tới. Họ bị tê liệt, với những năng

lượng tâm trí bị phân chia, dằn xé và chống đối nhau, giống như một tài xế giữ một chân đạp ga

chân kia đạp thắng vậy! Tình trạng này thường được mô tả bằng những hình ảnh ẩn dụ như

„„trống vắng‟‟, „„đen tối‟‟, „„đứng bên bờ vực‟‟, „„lọt vào xoáy nước‟‟ hoặc „„bị nhấn chìm‟‟.

Người đang trải qua sự bế tắc sẽ tìm kiếm sự hỗ trợ để có thể tồn tại. Sự tồn tại đích thực là sự

tồn tại với sự nhận thức chính xác, có khả năng đặt cái ngã thực sự của mình vào trong thế gian

vào nhìn thấy người khác một cách đúng đắn. Nó được thể hiện thông qua sự sống động, những

gestalt hoàn tất, hiểu biết và làm rõ những điều gì là quan trọng. Khi sự hỗ trợ không đầy đủ, khả

năng hoàn tất những việc này sẽ thất bại.

5.2. Định đề nghịch lý về sự thay đổi

Có một nghịch lý là khi một người càng cố gắng để trở nên cái mà anh ta không thực sự là thì

anh ta càng giữ nguyên trạng như cũ không thay đổi. Sự tăng trưởng thực sự không xảy ra khi

một người ghét bỏ hoặc từ chối cái ngã của chính mình, mà nó chỉ xảy ra khi người đó nhận biết

rõ cái thực tại mà họ đang là. Càng nhận biết rõ bản thân, nhận biết rõ hoàn cảnh và tính cách

của mình thì một người mới có thể đi trên con đường tăng trưởng. Khi sống với toàn bộ bản ngã

thật của mình, một người mới có thể thực hiện được những hành vi mới và học tập được từ

những tiến trình.

Con người thường hạn chế khả năng tăng trưởng của mình bằng cách đồng hóa mình với những

cái ngã „„giả‟‟ (hoặc quá tự cao hoặc quá xấu hổ về hình ảnh bản thân). Cố gắng giữ lấy hình ảnh

cái ngã giả tạo này sẽ ngăn trở người ấy tăng trưởng và không ở trong „„cái toàn thể‟‟. Sự nhận

biết cách thức tồn tại của chính mình sẽ bao gồm cả việc thấy được bản thân mình là một con

người đáng được yêu thương và trân trọng ngay cả khi vẫn còn nhiều thiếu sót và vẫn phải học

hỏi thêm nhiều điều. Những người biết tôn trọng bản thân có thể nhận ra được những hành vi nào

là không hiệu quả hoặc gây tổn thương cho người khác mà vẫn không mất đi cái cảm nhận về giá

trị của bản thân mình.

Trái lại, cảm xúc đi kèm theo sự cảm nhận rằng mình „„không đạt‟‟ hoặc „„không được‟‟ chính là

sự hổ thẹn. Trước khi giúp một người có khuynh hướng hổ thẹn nhận biết được một cách đầy đủ

về bản thân, điều cần thiết là phải thực hiện một số công việc đặc biệt để tác động vào tiến trình

hổ thẹn của họ (Yontef, 1993).

6. THỰC HÀNH

6.1. Cấu trúc cơ bản của liệu pháp

Liệu pháp Gestalt có một khung lý thuyết có tính tổng hợp, được thiết kế để có thể dung nạp

những ý tưởng, quan sát và kỹ thuật từ nhiều nguồn khác nhau và hợp thành một phương pháp

với đặc điểm có cùng một triết lý chung nhưng đa dạng về mặt kỹ thuật. Nhà trị liệu Gestalt được

yêu cầu phải hiểu biết về thân chủ và mối quan hệ, nắm vững phương pháp, có thể sáng tạo hoặc

vay mượn bất cứ kỹ thuật trị liệu nào có thể giúp họ cảm nhận được những gì cần được khám

phá và cho phép thân chủ tiếp tục đi tới trên con đường tăng trưởng.

Từ giữa thập niên 1960 đến giữa thập niên 1970, một số các kỹ thuật kịch theo kiểu Gestalt đã

được công bố rộng rãi. Và trong thập niên cuối thế kỷ 20, liệu pháp Gestalt tiếp tục là loại liệu

pháp „„đa kỹ thuật‟‟ (multi-technical), sử dụng những ý tưởng, dữ liệu và các kỹ thuật can thiệp

từ nhiều nguồn khác nhau. Gần đây hơn, việc thực hành liệu pháp Gestalt chuyển hướng sang

các kỹ thuật liên quan nhiều hơn đến những trải nghiệm của thân chủ, ví dụ kỹ thuật phản ánh có

tính thấu cảm (empathetic reflection) và chú trọng hơn đến việc tăng cường mối quan hệ trị liệu.

Việc này làm cho diện mạo của liệu pháp Gestalt khác biệt đáng kể so với tính chất hoa mỹ và

kịch tính của hơn 20 năm về trước.

Xu hướng có tính chiết trung này làm cho liệu pháp Gestalt không còn là một phương pháp thuần

nhất nữa mà trở thành một nhóm các liệu pháp có cùng chung triết lý và phương pháp luận,

nhưng lại áp dụng vô số những chiều kích kỹ thuật khác nhau, sự lựa chọn khuôn mẫu, mức độ

và thể loại cấu trúc trị liệu khác nhau trong hầu hết các chủ đề lâm sàng. Do liệu pháp Gestalt đặt

mục tiêu vượt ra bên ngoài việc giảm nhẹ triệu chứng, và hướng đến việc tăng trưởng, thậm chí

phát triển về mặt tinh thần, cho nên thời gian trị liệu có thể là vô hạn định. Tuy nhiên, phương

thức trị liệu ngắn hạn là một trong số những hình thức trị liệu tiêu chuẩn của trường phái này; có

thể ở dạng „„giải quyết khủng hoảng‟‟ (crisis model) hoặc „„định hướng nội thị‟‟ (insight model).

Thông thường, một liệu trình Gestalt không định trước thời điểm kết thúc (open-ended) có thể tự

động kết thúc sau vài phiên trị liệu. Mặc dù tần số trung bình thường là mỗi tuần một lần, nhưng

con số này cũng có thể thay đổi từ vài lần một tuần cho đến mỗi tuần (hoặc thưa hơn) một lần.

Hầu hết thân chủ bắt đầu bằng trị liệu cá nhân hoặc từng cặp (vợ chồng, tình nhân), còn trị liệu

nhóm thì có thể thực hiện sau đó tùy trường hợp. Cá nhân: 45-50 phút mỗi phiên; cặp: 45-120

phút; nhóm: 90-120 phút. Workshop: 6-12 giờ mỗi ngày. Việc trị liệu có thể được phối hợp

nhiều thể thức trên mỗi thân chủ: vừa trị liệu cá nhân, vừa trị liệu cặp, nhóm hoặc workshop.

Nhà trị liệu và thân chủ thường ngồi đối diện và không ngăn cách nhau bởi những chiếc bàn.

Các phiên trị liệu được cấu trúc bởi sự tương tác giữa thân chủ và nhà trị liệu, và cả hai cùng

tham gia vào việc thiết kế cấu trúc này. Khi thân chủ nghiêm túc xem xét những nguyện vọng,

nhu cầu và những khả năng của mình rồi sau đó trình bày những điều này với nhà trị liệu, anh ta

sẽ tham gia xác định cấu trúc của phiên trị liệu. Một số thân chủ cấu trúc các phiên trị liệu bằng

cách kể câu chuyện của mình và định rõ những nhu cầu trọng tâm của mình. Nhà trị liệu giúp

thân chủ làm rõ những nguyện vọng và nhu cầu của họ bằng cách chia sẻ các quan sát, phản ánh

có tính thấu cảm, cung cấp thông tin, đề xuất những thực nghiệm (theo kiểu hiện tượng học) để

làm rõ những ước muốn của thân chủ. Cấu trúc của việc trị liệu phải do sự tương tác giữa thân

chủ và nhà trị liệu, bất kể mối quan hệ trị liệu đã được thiết lập vững chắc hay chưa.

6.2. Mục đích và các chiến lƣợc

Mặc dù những nhà trị liệu Gestalt thường khá năng động, họ vẫn không thiết kế trước một trình

tự thay đổi hành vi và định trước mục đích sau cùng của cuộc trị liệu. Công việc của nhà trị liệu

thường tập trung vào việc khám phá bản thân của thân chủ hơn là trực tiếp làm thay đổi hành vi

hoặc diễn giải những vấn đề trong vô thức. Liệu pháp gestalt mang lại sự nhận biết khi thân chủ

bị bế tắc, mang lại sự nhận biết những tiến trình nhận biết, cung cấp sự hỗ trợ và hướng dẫn

những phương thức mới trong việc đương đầu với stress.

Nét chủ yếu trong triết lý của liệu pháp Gestalt là sự tôn trọng những thực tại muôn hình, nhấn

mạnh vào giá trị tích cực của sự khác biệt giữa những con người khác nhau (về các giá trị, sở

nguyện và niềm tin...). Điều này cũng đúng khi xem xét sự khác biệt giữa thân chủ và nhà trị

liệu. Những nhà trị liệu Gestalt thường thể hiện tính cách riêng tư của bản thân họ (thường hay

bộc lộ bản thân), vì thế thân chủ cũng được dịp tiếp xúc hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp với những

cảm xúc, ý nghĩ, kỹ năng, các giá trị và hành vi khác với mình. Thân chủ không được khuyến

khích phải đồng nhất hóa với cách sống của nhà trị liệu, mà thay vào đó họ phải tìm kiếm cách

thức riêng độc đáo của họ. Những khác biệt giữa nhà trị liệu và thân chủ trở thành trọng tâm

trong đối thoại cũng như trong các thực nghiệm hiện tượng học.

Chính khi tiếp xúc với triết lý của liệu pháp Gestalt mà thân chủ mới học được cách thử nghiệm

những gì là phù hợp và không phù hợp với họ thông qua sự nhận biết bản thân của chính họ.

Điều đặc biệt quan trọng là một liệu pháp với một nhà trị liệu năng động cùng một phương pháp

mạnh mẽ sẽ có thể trân trọng và bảo bọc cho khả năng đề kháng của thân chủ đối với quá trình

nhập tâm (introjection) và trách nhiệm của nhà trị liệu là phải thận trọng trong trường hợp thân

chủ vô tình điều ứng bản thân dưới ảnh hưởng của nhà trị liệu.

Mục đích trị liệu là giúp thân chủ đạt được sự tự chủ và tăng trưởng thông qua tự nhận biết về

bản thân. Nhà trị liệu có vai trò hướng dẫn sự nhận biết này bằng cách hiện diện một cách tích

cực với sự quan tâm, nhiệt tình, chân thực, sống động và đầy sáng tạo. Nhà trị liệu Gestalt chia

sẻ với thân chủ những gì họ quan sát được và phản hồi lại những cảm nhận mà họ có được từ

thân chủ. Nhà trị liệu Gestalt hiện diện như một con người thực sự, vì thế sự nhận biết bản thân

có thể xảy ra trong bối cảnh có sự tương tác thực sự giữa người với người.

Các thực nghiệm hiện tượng học trong liệu pháp Gestalt được hướng dẫn ngay trong các phiên trị

liệu cũng như được yêu cầu thực hiện giữa các phiên trị liệu như những „„bài tập về nhà‟‟ (home

assignments). Một nhà trị liệu giỏi sẽ phải có kiến thức tổng quan về liệu pháp và đưa ra những

đề xuất để hướng dẫn thân chủ khám phá bản thân họ cả trong các phiên trị liệu và thời gian giữa

các phiên trị liệu.

Các mục đích trị liệu và tiến trình thiết lập các mục đích này có sự thay đổi tùy theo giai đoạn trị

liệu, vấn đề của thân chủ, cấu trúc nhân cách của thân chủ và môi trường làm việc của nhà trị

liệu. Mặc dù vậy, khuôn khổ trị liệu căn bản của trường phái Gestalt về cách khám phá và đối

thoại theo kiểu hiện tượng học (phenomenological exploration and dialogue) đã vận hành ngay

từ thời điểm bắt đầu tiếp xúc giữa nhà trị liệu và thân chủ. Chính sự nhận biết và công việc tiếp

xúc với thân chủ sẽ định hình cho tiến trình xây dựng và làm rõ mục đích trị liệu. Việc thiết lập

mục đích trị liệu là một việc được thực hiện sớm trong đó khả năng tự lực (self-support) của thân

chủ sẽ được tăng cường bởi hai khía cạnh chính của liệu pháp Gestalt sau đây: (1) Việc giải thích

theo phương pháp hiện tượng học các kiểu mẫu ý thức và hành vi của thân chủ ; (2) Việc phát

triển mối quan hệ trị liệu giữa thân chủ và nhà trị liệu.

Ví dụ, một thân chủ vào phiên trị liệu đầu tiên thể hiện thái độ không biết khởi đầu thế nào, chờ

đợi nhà trị liệu cho ra những ý kiến dẫn dắt và không thể có trả lời khi được hỏi „„Bạn muốn đạt

được gì từ việc trị liệu?‟‟. Có điều gì đó từ thân chủ đã lay động nhà trị liệu và người này nói

„„Tôi muốn giúp bạn. Bạn cần tôi giúp bạn điều gì?‟‟. Người thân chủ ấy sau đó có thể đáp ứng

lại bằng cách thức giao tiếp riêng tư công khai hơn.

Mức độ tự lực của thân chủ là yếu tố căn bản ban đầu phải xem xét để chọn lựa cách thức can

thiệp. Những thực nghiệm và các hoạt động trị liệu khác được áp dụng với mức độ khó tăng dần

và được diễn tập theo một trình tự nhằm xây dựng những kỹ năng ngay từ khi bắt đầu trị liệu để

khả năng tự lực của thân chủ được tăng cường hơn và cũng không tạo nên gánh nặng quá lớn cho

giai đoạn sau đó. Ví dụ, những thân chủ đã từng bị ngược đãi từ thuở nhỏ có thể tham gia trị liệu

tốt hơn thông qua việc thể hiện sự giận dữ vào ban đầu khi họ học cách nhận diện và diễn đạt

những cảm xúc của họ một cách an toàn, rồi sau đó học cách cố gắng tự trấn tĩnh và thư giãn khi

cần thiết, kế đó phát triển một cảm nhận về lòng tin và sự an toàn khi làm việc với nhà trị liệu.

Giai đoạn tiếp xúc lần đầu với một thân chủ mới đưọc xem là một bước có tính tế nhị nhằm thiết

lập nên một „„liên minh trị liệu‟‟ (therapeutic alliance). Tiếp theo sau đó là một loạt các thảo luận

về các chủ đề liên quan đến cuộc sống của thân chủ mà thân chủ không nhận biết được mình

thực sự mong muốn gì. Trọng tâm của việc trị liệu là làm sao để tăng cường khả năng của thân

chủ trong việc nhận biết là họ muốn gì chứ không chú tâm nhiều đến nội dung của „„những câu

chuyện xảy ra trong tuần‟‟. Theo thời gian, thân chủ sẽ nhận ra được lâu nay anh ta đã làm như

thế nào khiến gián đoạn khả năng nhận biết mình muốn gì; thân chủ cũng bắt đầu thích thú với

cảm giác rằng mình đã biết được mình muốn gì. Thân chủ cũng bắt đầu thể hiện nhiều sáng kiến

hơn trong các phiên trị liệu và nhận thấy mối quan hệ với nhà trị liệu trở nên quan trọng hơn đối

với mình. Vào lúc đó, thân chủ đã có được sự tự lực đầy đủ để nhà trị liệu có thể thực hiện những

quan sát và đưa ra những diễn giải nhằm bộc lộ những cảm xúc sâu đậm và giải quyết những vai

trò của thân chủ trong các tương tác không lành mạnh.

Khi thực hành đúng đắn, nhà trị liệu Gestalt sẽ có những hướng dẫn theo trình tự sao cho những

cuộc khám phá sâu sắc hơn, nhiều nguy cơ hơn, đau đớn hơn sẽ không vượt quá khả năng tự lực

của thân chủ. Nếu thân chủ không được hướng dẫn theo cách này thì sẽ có nhiều nguy cơ nhận

lấy những hậu quả tiêu cực từ việc trị liệu.

Mục đích của liệu pháp Gestalt là sự nhận biết về bản thân. Việc này bao gồm cả những nhận

biết có tính vi mô (microawareness) về một nội dung cụ thể nào đó, và cả khả năng nhận biết về

tiến trình nhận biết (awareness of the awareness process). Sự nhận biết tiến trình nhận biết càng

làm mạnh thêm khả năng „„mang những thói quen thường được thực hiện một cách tự động vào

trong tầm nhận biết khi cần thiết‟‟, đồng thời sử dụng khả năng nhận biết có trọng điểm và các

thực nghiệm hiện tượng học để tập trung, làm rõ và thử áp dụng những hành vi mới. Sự nhận biết

này có nghĩa là hiểu biết được những gì mà một người đang lựa chọn để làm và vì thế người ấy

có khả năng nhận trách nhiệm về việc làm đó. Tập trung (centering) là khả năng trở nên trầm

tĩnh và có trật tự về thời gian, không gian, bối cảnh và nội tâm, sao cho đương sự được định

hướng rõ ràng bên trong Trường (field), hài hòa với bản thân, hít thở nhẹ nhàng, biết rõ các sở

nguyện và những giới hạn của bản thân.

Hầu hết các thân chủ lúc đầu đều chú ý đến việc giải quyết vấn đề và làm giảm nhẹ triệu chứng.

Mặc dù các nhà trị liệu Gestalt hiểu giá trị của các mục đích này, nhưng họ quan tâm nhiều hơn

đến tiến trình làm thế nào để thân chủ trở nên tự lực và cách thức để thân chủ tự tìm thấy cách

thức riêng để giải quyết vấn đề cũng như giảm nhẹ triệu chứng. Mục đích trị liệu do vậy không

phải là giải quyết vấn đề hoặc loại bỏ triệu chứng, mà là „„giúp thân chủ có được những công

cụ‟‟ để giải quyết vấn đề và tăng cường khả năng của họ trong việc tự tổ chức lại cuộc sống nói

chung. Liệu pháp Gestalt giúp giải quyết vấn đề bằng cách gia tăng khả năng tự lực và tự điều

chỉnh của thân chủ. Khi trị liệu tiếp diễn, trọng tâm sẽ được chuyển dần sang những chủ đề khái

quát hơn liên quan đến nhân cách của thân chủ. Nhờ lĩnh hội được các kỹ năng trong giai đoạn

đầu của việc trị liệu, thân chủ có thể thực hiện những khám phá sâu hơn về nhân cách của họ.

6.3. Tiến trình trị liệu 1: Tôi và Bạn, Ở đây và Ngay lúc này, Cái gì và Nhƣ thế nào

Liệu pháp Gestalt thuộc nhóm các liệu pháp kinh nghiệm (experiential therapy), vì thế nó thúc

đẩy sự tăng trưởng của thân chủ bằng cách phát triển nên một mối quan hệ dựa trên sự tiếp xúc

thông qua đối thoại và một phương pháp luận về tiến trình khám phá thông qua khả năng nhận

biết liên tục của thân chủ. Các khẩu hiệu: „„Tôi và Bạn‟‟ (I and Thou), „„Ở đây và Ngay lúc này‟‟

(Here and Now), „„Cái gì và Như thế nào‟‟ (What and How) thể hiện tinh thần của tiến trình này.

Tôi và Bạn

Liệu pháp Gestalt được tiến hành dựa trên cơ sở một sự tiếp xúc trực tiếp, sống động và đầy tính

chất cảm xúc, trong đó nhà trị liệu vừa hiện diện cùng với thân chủ, vừa làm một điều gì đó cho

thân chủ. Đây là xu hướng chung của liệu pháp Gestalt trong thập niên 1990; trong đó nhà trị

liệu không chỉ sử dụng các phương pháp chú tâm và thực nghiệm hiện tượng học nhằm thúc đẩy

sự tăng trưởng tối đa cho thân chủ, mà còn „„đi cùng‟‟ thân chủ theo cách thức tương tự như

Martin Buber, Carl Rogers và các nhà tâm lý nhân văn khác đã thực hiện.

Các kỹ thuật phải tuân thủ những nguyên lý. Nguyên lý là quan trọng; còn từng kỹ thuật riêng

biệt thì không quan trọng. Bất cứ kỹ thuật nào cũng có thể được sử dụng trong liệu pháp Gestalt,

và không có một kỹ thuật nào có vị thế đặc biệt cả. Các nguyên lý chính trong liệu pháp Gestalt

là những nguyên lý đang chi phối những mối quan hệ của con người, đặc biệt là mối quan hệ trị

liệu.

Các kỹ thuật của liệu pháp Gestalt thường có tính linh hoạt và là sự ứng dụng một cách sáng tạo

các kiến thức của nhà trị liệu nhằm hướng dẫn và tạo điều kiện cho việc thiết lập các tình huống

học tập thông qua những thực nghiệm hiện tượng học và nhằm tạo nên các tương tác trị liệu với

một thân chủ cụ thể vào một thời điểm cụ thể. Thái độ này dẫn đến việc nhà trị liệu Gestalt có

thể ứng dụng và vay mượn nhiều loại kỹ thuật có hiệu quả từ những nhà trị liệu thuộc các trường

phái khác nhau. Điều không may là trong các nghiên cứu, dù nhà trị liệu vay mượn các kỹ thuật

từ những trường phái khác hay sử dụng các kỹ thuật và phương thức được gọi là „„của trường

phái Gestalt‟‟, các kỹ thuật vẫn được nhấn mạnh nhưng quá trình các kỹ thuật ấy được sáng tạo

và áp dụng trong liệu pháp Gestalt thì lại không được nêu rõ. Trong lý thuyết của liệu pháp

Gestalt, điều quan trọng là nhà trị liệu làm gì và việc ấy được tiến hành ra sao, chứ kỹ thuật được

áp dụng có phải là kỹ thuật của liệu pháp Gestalt hay không thì không phải là điều quan trọng.

Tại đây và Ngay lúc này

Những gì thân chủ đang thể hiện không được xem là „„định sẵn‟‟ từ quá khứ và cũng không phải

là sự lập lại một cách vô thức những quan hệ đã có trước đó (Thái độ này đối ngược lại với lý

thuyết phân tâm – ND). Trong học thuyết về Trường, tất cả các yếu tố có ảnh hưởng qua lại đều

cùng hiện diện „„tại đây và ngay lúc này‟‟ trong Trường. Kurt Lewin (1938) gọi đây là „„Nguyên

lý về Tính đồng thời‟‟ (Principle of Contemporaneity).

Con người có thể mang các trải nghiệm trong cuộc sống và sự nhận biết của mình hội tụ vào thời

điểm hiện tại. Trong liệu pháp Gestalt, việc khảo sát các ảnh hưởng của những trải nghiệm trong

quá khứ chủ yếu dựa trên các dữ liệu từ trải nghiệm của thân chủ chứ không dựa trên các diễn

giải những biểu trưng của nhà trị liệu. Càng bám sát vào các trải nghiệm trực tiếp của thân chủ,

nhà trị liệu càng ở gần những „„sự thật‟‟ của thân chủ - điều này có giá trị cao hơn những „„sự

thật của các chuyên gia‟‟.

Tập trung vào những gì „„tại đây và ngay lúc này‟‟ cho phép có sự bình đẳng giữa thân chủ và

nhà trị liệu, vì trong Trường hiện tại, tất cả các đối tác đều có thể sử dụng những cảm nhận, sự

trực giác và khả năng sáng tạo của mình để khám phá những ảnh hưởng phức tạp luôn đang vận

hành. Liệu pháp Gestalt không áp dụng kỹ thuật diễn giải như các nhà trị liệu phân tâm. Thân

chủ thường được xem là „„chuyên gia‟‟ về khả năng nhận biết và về sự tồn tại của chính họ, còn

nhà trị liệu không gì khác hơn là một cố vấn cho thân chủ.

Thân chủ sẽ có được khả năng tự lực tốt nhất nếu họ „„tập trung vào hiện tại‟‟ (present-centered).

Tập trung vào hiện tại có nghĩa là sự hiểu biết bằng tất cả con người của mình về điều gì mình

đang làm và nhu cầu nào mình đang lưu tâm đến trong Trường sinh thể - môi trường ở thời điểm

hiện tại (Present-centeredness means knowing with one‟s whole being what one is doing and

what need is being addressed in the present organism-environment field). Phật giáo gọi việc này

là "sự chuyên tâm" hay thường gọi là "chánh niệm" (mindfulness). Việc dấn thân một cách mạnh

mẽ và nhận biết được điều gì là quan trọng nhất sẽ giúp chúng ta hoàn tất các gestalt (tức là đạt

đến sự mãn nguyện) và làm xuất hiện các gestalt mới (tức là tăng trưởng).

Tất cả các hoạt động đều xảy ra một cách đồng thời, nhưng thường thì người ta không nhận biết

rõ được mình đang làm gì và đang cần gì. Phật giáo gọi việc này là "sự lãng quên"

(forgetfulness). Khi thân chủ đương đầu với những ký ức từ thời thơ ấu và sống lại chuyện ấy

bằng những cảm xúc ngay trong hiện tại, những năng lượng tâm trí và hoạt động nhớ lại chuyện

quá khứ kia thực sự là xảy ra trong hiện tại. Trái lại, nếu cái quá khứ đang được gợi nhớ kia chỉ

là để tin rằng „„chuyện trước kia gây ra chuyện hôm nay‟‟, hoặc như một sự lập lại theo thói

quen, thì những gì đáng quan tâm trong hiện tại sẽ bị bỏ qua để thay vào đó là sự „„lý trí hóa‟‟

các trải nghiệm.

Cũng tương tự như vậy, sự hoạch định cho tương lai cũng là một việc xảy ra trong hiện tại, trong

đó con người trở nên có hệ thống hơn và chuyên tâm vào tương lai để có thể làm công việc

chuẩn bị cho tương lai ấy. Suy nghĩ về tương lai mà không có sự chú tâm vào hiện tại chỉ dễ dẫn

đến trạng thái lo âu mà thôi.

Cái gì và Nhƣ thế nào

Cả lý thuyết về tiến trình lẫn hiện tượng học đều thích sử dụng các phương pháp mô tả hơn là

phương pháp dựa trên các lý giải. Các câu hỏi cơ bản nhất trong liệu pháp Gestalt không phải là

‟‟Tại sao?‟‟, mà là „„Cái gì?‟‟. Bạn đang trải nghiệm điều gì? Bạn đang làm gì? Bạn đang cần

gì? Sự mô tả có thể ở gần hơn với các trải nghiệm, có thể quan sát và cảm nhận được từ bên

trong, trong khi những lời giải thích thì chỉ có tính suy đoán và cách xa với các trải nghiệm.

Một câu hỏi khác đồng thời kèm theo đó là „„Như thế nào?‟‟. Câu hỏi „„Như thế nào‟‟ chính là

trung tâm của việc định hướng vào tiến trình (process orientation) trong Học thuyết về Trường:

Xem xét một cách chính xác bằng cách nào mà tiến trình này diễn ra trong đó có sự tham gia của

thân chủ vào tiến trình.

6.4. Tiến trình trị liệu 2: Các thực nghiệm, kỹ thuật và các chiến lƣợc

Liệu pháp Gestalt nhấn mạnh vào (1) Mối quan hệ trị liệu, được sâu đậm hơn nhờ sự hợp tác làm

việc chung của hai phía, từ đó cho phép thực hiện các thực nghiệm (experimentations), và (2)

Khả năng nội thị (insight) về nội dung và tiến trình diễn ra thông qua sự nhận biết và thực

nghiệm tích cực và có trọng tâm. Cả hai điều này đã làm nên hầu hết sức mạnh hiệu quả của liệu

pháp Gestalt.

Các kỹ thuật được áp dụng trong liệu pháp Gestalt bao gồm tất cả những hoạt động trị liệu

thường thấy như việc lắng nghe có tính thấu cảm và kỹ thuật phản ánh; ngoài ra, nhà trị liệu

Gestalt còn có thể vượt xa hơn bằng cách áp dụng bất cứ loại kỹ thuật trị liệu nào sẵn có cũng

như sáng tạo những phương thức can thiệp ngay trong tình huống trị liệu. Những kỹ thuật ấy có

thể kể đến: thực nghiệm giải tỏa cảm xúc (cathartic experimentation), hình dung (visualization),

theo dõi các suy nghĩ (cognitive monitoring), thiền định (meditation) và thư giãn (relaxation) và

các thực nghiệm bằng động tác cơ thể (experiments with movement).

Trọng tâm nhằm đạt đến khả năng nhận biết có thể thay đổi từ hình thức thảo luận về một vấn đề

cụ thể, thông qua kỹ thuật phản ánh dựa trên chủ đề chung và việc huấn luyện các kỹ năng tâm

lý, cho đến hình thức nội thị sâu sắc về các mô hình vận hành trong nhân cách cũng như các trải

nghiệm về mặt phát triển, và sau cùng là thống hợp lại (integration) và đồng hóa (assimilation).

Ngay cả khi làm việc với thân chủ trên bình diện nội dung, nhà trị liệu vẫn rất chú tâm đến các

tiến trình, nhất là các tiến trình xảy ra việc thân chủ tham gia vào hoặc làm gián đoạn việc nhận

biết về bản thân và tiếp xúc với người khác. Có lúc nhà trị liệu tập trung quan sát tiến trình

nhưng vẫn giữ nội dung bàn luận ở vị trí nổi bật; có lúc nhà trị liệu sử dụng nội dung bàn luận

như một tiêu điểm cụ thể để cho tiến trình có thể diễn ra. Giai đoạn trị liệu sau đó tiêu điểm được

tập trung mạnh nhất có lẽ sẽ thuần túy là khả năng nhận biết về các tiến trình (process

awareness).

Những can thiệp trị liệu là những hành vi thực nghiệm cụ thể được đề xuất từ sự hợp tác làm việc

giữa thân chủ và nhà trị liệu. Những việc này luôn luôn nhắm tới việc „„khám phá một điều gì

đó‟‟ chứ không trực tiếp nhắm đến việc thay đổi hành vi. Những thực nghiệm là những việc

được đề xuất để tập trung vào khả năng nhận biết bản thân mà thân chủ có thể sử dụng để làm

gia tăng sức mạnh, sự linh hoạt và sự sáng tạo của những trải nghiệm mà họ có được từ trị liệu.

Ngay cả những bài tập luyện về sự chú tâm đơn giản như thư giãn và kiểm soát hơi thở cũng

được tiến hành với cùng một thái độ có tính thực nghiệm như vậy: „„Hãy từ từ hít vào, nhẹ nhàng

thở ra, rồi xem thử điều gì xảy ra với bạn‟‟.

Liệu pháp Gestalt khuyến khích nhà trị liệu cần phải sáng tạo (Zinker, 1977). Những quyển

„„cẩm nang‟‟ cho nhà trị liệu là điều không phù hợp với tinh thần của liệu pháp Gestalt. Kiến

thức, kinh nghiệm và định hướng huấn luyện của nhà trị liệu sẽ phần nào xác định việc nội dung

được khám phá là điều gì và việc ấy được thực hiện theo trình tự như thế nào trong khi trị liệu.

Còn tiến trình khám phá diễn ra như thế nào thì phần nhiều mang tính nghệ thuật. Tính xác thực,

sáng tạo và trực giác là những thứ thiết yếu cho sự tiếp xúc và nhận biết phong phú giúp phân

biệt liệu pháp Gestalt với các phương pháp tiếp cận trị liệu rập khuôn và cứng nhắc.

Trong liệu pháp kinh nghiệm, nhà trị liệu bắt đầu bằng những gì đang được trải nghiệm. Nhà trị

liệu Gestalt thực hiện một quan sát đầy đủ trên hàng loạt các dữ liệu và cho phép tạo lập nên một

Ảnh rõ rệt nhất. Từ cuộc tiếp xúc ban đầu, nhà trị liệu sẽ tự động quan sát và lưu ý cách thức mà

thân chủ đã ảnh hưởng đến mình một cách chủ quan. Dĩ nhiên, nhà trị liệu cần phải phân biệt rõ

điều gì là những „„vụ việc chưa hoàn tất‟‟ của chính mình và điều đó đang được „„kích hoạt‟‟ bởi

vấn đề của thân chủ (tức là hiện tượng „„chuyển di ngược‟‟) và các hệ quả tập trung vào hiện tại.

Các thực nghiệm trong liệu pháp Gestalt, dù có vẻ như nhắm vào một hành vi cụ thể nào đó,

nhưng chúng vẫn thực sự là những thực nghiệm: „„Hãy làm thử điều ấy và học tập từ đó‟‟. Với ý

nghĩa đó, thân chủ và nhà trị liệu cùng nhau thực nghiệm trong mối quan hệ được thiết lập giữa

họ với nhau.

Câu hỏi cơ bản hay được nhà trị liệu đặt ra là „„Bạn đang trải nghiệm điều gì ngay lúc này?‟‟

Việc này thường được mở rộng thành các thực nghiệm, qua đó thân chủ liên tục báo cáo lại

những gì mà họ trải nghiệm được (một liên thể của sự nhận biết: awareness continuum). Điều

này đẫn đến nhiều hệ quả. Khi thân chủ nêu ra những cảm xúc của họ về một ai đó hiện không

có mặt trong phòng trị liệu, việc ấy sẽ dẫn đến việc thực hiện một thực nghiệm trong đó thân chủ

tưởng tượng người đó đang ngồi trong phòng trên một chiếc ghế trống. Rồi sau đó thân chủ sẽ

báo cáo lại một lần nữa về những gì mà họ đã trải nghiệm. Điều nối tiếp theo sau đó có thể là

cảm xúc nhiều hơn, rõ rệt hơn, hoặc một ý muốn trốn chạy, hổ thẹn, hoặc có thể là sự giảm nhẹ

các khó chịu vv... Sự biểu lộ cảm xúc một cách trực tiếp thường mang lại một tiêu điểm tập trung

sắc nét hơn, sự trải nghiệm sống động hơn, rõ rệt hơn và thực sự là một giải pháp hơn là việc chỉ

„„nói về‟‟ đối tượng như một ngôi thứ ba. Chính vì lý do ấy mà thực nghiệm „„chiếc ghế trống‟‟

thường được áp dụng.

Các thực nghiệm hiện tượng học và sự tiếp xúc qua đối thoại có thể được áp dụng cho trị liệu cá

nhân, gia đình, nhóm, cặp và cả cho các thiết chế (institutions). Về mức độ, các thực nghiệm có

thể thực hiện trên cả bình diện nội tâm lẫn bình diện liên cá nhân, và từ mức độ „„nhập môn‟‟

cho đến cả mức độ rất sâu. Các thực nghiệm đôi khi có tính chất đi sâu vào lĩnh vực tinh thần,

mặc dù nhà trị liệu Gestalt vẫn thường sử dụng những ngôn từ rất „„đời thường‟‟.

7. Các thực nghiệm có thể có những mục đích sau:

Làm rõ hơn những gì mà thân chủ đã nhận biết và tạo nên những liên kết mới giữa những

nội dung đã được nhận biết

Đưa vào tiêu điểm nhận biết những nội dung mà ban đầu chỉ ở vùng „„ngoại vi‟‟ của sự

nhận biết

Đưa những nội dung quan trọng vào trong tầm nhận biết mà thân chủ lúc ban đầu đã cố

gắng một cách có hệ thống giữ chúng ở bên ngoài sự nhận biết

Đưa cả những cố gắng ngăn trở sự nhận biết có hệ thống này vào trong tầm nhận biết, đặc

biệt là những cơ chế ngăn trở các suy nghĩ và cảm xúc khiến thân chủ ban đầu không

nhận biết được chúng

Thực nghiệm những kiểu thức mới trong suy nghĩ, ứng xử và nhận biết, bao gồm cả

những phương thức có tính tự lực như thiền định, thư giãn và luyện thở. Các thực nghiệm

thường được áp dụng hiệu quả là những cách thức mới trong việc khám phá hoặc tái định

dạng những trải nghiệm cũ. Việc trị liệu thường làm cho những thực nghiệm có tính hành

động dễ thực hiện hơn, ví dụ: mở rộng các quan hệ xã hội sau khi đã khơi thông nỗi sợ

hãi những tình cảm mật thiết. Nhiều thân chủ từng bị lạm dụng đã tìm thấy sự bình phục

sau khi thể hiện hung tính của họ chống lại kẻ đã làm hại họ thông qua hoạt động „„sắm

vai‟‟ (role-playing) hoặc các thực nghiệm giải tỏa cảm xúc (cathartic experiments).

Trọng tâm của các thực nghiệm là nhằm để thân chủ khám phá (discovery) chứ không

phải là để giải tỏa cảm xúc (catharsis). Thông thường, những thứ cần được khám phá đó

là những nỗi sợ hãi sự hiểu biết, sợ hãi sự bộc lộ, sợ hãi việc giải bày cảm xúc. Bất cứ

điều được khám phá là gì, chúng đều trở thành Nền để dẫn đến việc tạo lập những Ảnh

mới.

8. Quan điểm nhà trị liệu

Liệu pháp Gestalt giúp thân chủ tăng trưởng thông qua sự nhận biết bản thân. Liệu pháp Gestalt

được được tiến hành thông qua mối quan hệ đối thoại hai ngôi „„Tôi-và-Bạn‟‟ (I-thou attitude).

Trong tâm lý trị liệu, yếu tố quan trọng nhất giúp cho sự bình phục đó chính là bản chất và chất

lượng của mối quan hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu. Trong liệu pháp Gestalt, mối quan hệ này là

ngang bằng, nghĩa là không ai trong hai phía cố gắng kiểm soát người kia, hoặc cố gắng định

trước kết quả, và nhà trị liệu cũng không phải là „„người nắm giữ sự thật‟‟. Kết quả của việc trị

liệu luôn là do sự làm việc chung của cả hai phía.

Đối thoại là sự gặp gỡ để trao đổi với một người, như thể người đó là đích điểm của đối thoại

(tôi-và-bạn), chứ không phải người ấy là „„phương tiện‟‟ để đạt đến một cái đích khác (tôi-và-

nó). Liên hệ với một người để đạt đến một mục đích chính là một hoạt động theo kiểu “tôi-và-

nó” (nghĩa là nói về một điều gì khác ở ngôi thứ ba). Người ta không thể vừa ở trong cuộc đối

thoại vừa nhắm đến một “kết quả”. Mục đích của đối thoại chính là để gặp một người khác, chứ

không phải để “tự hiện thực hóa” hoặc để “chữa lành”.

Có ba tính chất đặc trƣng cho một mối quan hệ thông qua đối thoại:

1. Sự nhập cuộc (Inclusion): Là tiến trình nhà trị liệu ngoại hiện bản thân một cách đầy đủ

vào trong những trải nghiệm và tính chủ quan của thân chủ, đồng thời vẫn giữ được sự

nhận biết về bản thân mình như một con người tách biệt. Khái niệm này hơi giống với

„„sự thấu cảm‟‟. Bằng cách nói ra các trải nghiệm của thân chủ, „„hình dung ra sự thật‟‟,

nhà trị liệu xác nhận sự tồn tại và các trải nghiệm của thân chủ.

2. Hiện diện như chính con người thật của mình (Presence): Nhà trị liệu không có gắng „„ra

vẻ‟‟ hoặc trở thành một con người khác với chính con người thật của mình. Dĩ nhiên, để

làm được việc này, nhà trị liệu cần phải có sự hình dung khá rõ ràng về hình ảnh bản thân

của mình và có một phong cách hài hòa trong khi thực hành tâm lý trị liệu. Nhà trị liệu

không cố thể hiện mình như một con người lý tưởng, hoặc như một „„bức màn trắng

tinh‟‟ để thân chủ thực hiện sự phóng chiếu. Việc nhà trị liệu tự bộc lộ bản thân (self-

disclosure) chỉ khi nào điều đó thực sự là cần thiết và phải cân nhắc để có lợi cho thân

chủ. Những trường hợp nhà trị liệu mắc mứu vào cuộc trị liệu (excessive self-reference),

hoặc trở nên quá tách biệt về mặt cảm xúc (excessive emotional isolation), lúc đó có chỉ

định tiến hành trị liệu hoặc giám sát cho nhà trị liệu.

3. Dấn thân vào cuộc đối thoại (Commitment to dialogue): Cả thân chủ và nhà trị liệu đều

sẵn lòng tham gia vào tiến trình đối thoại, tương tác, không kiểm soát hoặc định trước

những gì nêu ra trong chủ đề đối thoại. Mỗi bên đều phải chấp nhận việc mối quan hệ

tương tác với phía bên kia sẽ có thể có tác động lên trên hình ảnh tự thân (self-picture) và

tính chủ quan của chính mình. Đối thoại cũng là một loại thực nghiệm hiện tượng học.

Con người khi đối thoại thì đồng thời cũng đang tương tác, kết quả không hề được định

trước; khi đó khả năng học tập và tăng trưởng sẽ được phát huy. Liệu pháp Gestalt có

tính công khai về bản chất hiện tượng học của nó và các đối thoại cũng có tính thực

nghiệm. Trong khi tiến hành liệu pháp Gestalt, chúng ta làm thăng tiến khả năng học tập

và tăng trưởng bằng cách cho phép cả nhà trị liệu lẫn thân chủ trở nên sáng tạo trong khi

tiến hành các hoạt động trị liệu. Triết lý của liệu pháp không được nói ra cho thân chủ

nhưng thân chủ được mời gọi đi vào thực nghiệm với triết lý ấy.

9. Yếu tố bình phục

Con người tự duy trì bản thân mình và sự tăng trưởng bằng cách tiếp xúc với môi trường xung

quanh. Khi có khả năng nhận biết đầy đủ, họ sẽ có thể học tập được từ những trải nghiệm có

được nhờ sự tiếp xúc ấy. Khi con người không nhận ra được những trải nghiệm của chính mình,

họ sẽ tự ngăn trở sự tăng trưởng của chính mình.

Học thuyết về sự thay đổi của liệu pháp Gestalt được gọi là Học thuyết nghịch lý về sự thay đổi

(paradoxical theory of change): Thay đổi chỉ xảy ra khi một người thể hiện con người mà anh ta

thực sự là chứ không phải khi anh ta cố gắng trở thành con người mà anh ta chưa là. Sự thay đổi

không xảy ra khi có một sự cố gắng ép buộc của bản thân đương sự (hoặc bởi người khác) nhằm

thay đổi bản thân mình; thay đổi chỉ xảy ra khi một con người dành thòi gian và công sức của

mình để trở thành con người mà mình đang là – tức là đương sự phải đầu tư đầy đủ vào vị thế

hiện tại của mình.

Nói cách khác, thay đổi có thể xảy ra khi thân chủ bỏ qua, ít nhất là ngay trong lúc này, những gì

mà anh ta muốn trở thành và cố gắng sống đúng với con người thật của mình – giống như một

người phải đứng vững tại một chỗ thì mới có được những bước vững chắc để đi tới phía trước.

Những cách thức như thuyết phục, diễn giải hoặc điều chỉnh hành vi không phải là những cách

thức chủ yếu để giúp một người thay đổi. Bình phục có nghĩa là “tạo nên cái tổng thể”, mang

những khía cạnh đang xung đột với nhau vào trong một tổng thể hài hòa và có ý nghĩa. Do vậy,

cần mang những khía cạnh đang xung đột vào trong tầng nhận biết, chấp nhận những điều còn

đang mâu thuẫn trong nội tâm, thống hợp chúng lại trong một cái ngã toàn vẹn có tính nhập

cuộc.

Các yếu tố khác giúp cho sự bình phục:

- Mối quan hệ và sự thay đổi có tính trị liệu: Trong liệu pháp Gestalt, con người không thể

được xem xét một cách đầy đủ nếu tách rời người đó ra khỏi bối cảnh các tương tác liên cá nhân.

Sự phát triển của con người, cả bình thường lẫn bệnh lý, đều là những tiến trình có tính xã hội.

Sự lành mạnh hoặc bệnh lý đều được duy trì bởi môi trường tương tác. Tâm lý trị liệu cũng là

một tiến trình tương tác. Thay đổi thực sự diễn ra khi nhà trị liệu có thái độ đối thoại, trình bày rõ

sự hiểu biết của mình đối với những trải nghiệm chủ quan của thân chủ, có khả năng tự bộc lộ,

nhiệt tình và chấp nhận thân chủ.

- Xây dựng khả năng tự lực (self-support): Tiến trình thay đổi đi từ những bước thay đổi

nhỏ cho đến những bước thay đổi lớn hơn. Buổi đầu trị liệu có thể hướng đến những khả năng

nhận biết nho nhỏ, lĩnh hội kỹ năng, xây dựng các tiếp xúc... Nhưng đây vẫn chưa phải là những

thay đổi trong cái toàn thể. Những thành quả cụ thể trong bước đầu có thể trở thành nền tảng cho

những thay đổi sâu xa hơn có thể diễn ra khi trị liệu tiến triển lâu hơn. Cũng khá thường xảy ra

việc thân chủ tạm ngưng trị liệu, như thể để „„thụ hưởng những quả ngọt‟‟ từ việc trị liệu, „„tiêu

hóa‟‟ chúng, rồi sau đó trở lại để bước sang những mức độ trị liệu sâu hơn.

- Khả năng nội thị (insight): Từng hành vi riêng biệt (những khía cạnh riêng lẻ của nhân

cách) có thể được thay đổi bằng nhiều cách như: tự thay đổi theo thời gian, nhờ khơi thông cảm

xúc, bằng cách cháp nhận một mối quan hệ, hoặc nhờ thay đổi tác nhân củng cố, nhờ dùng thuốc,

vv... Tuy nhiên, để thay đổi cấu trúc tự tổ chức của một con người, để có được những thay đổi và

tăng trưởng liên tục sau khi trị liệu, và cũng để phát huy tối đa khả năng thích nghi đầy sáng tạo

với cuộc sống, thân chủ cần phải có được khả năng nội thị - một điều thường không thể đạt được

nếu không có sự làm việc một cách hệ thống và có hướng dẫn bên trong mối quan hệ ngày càng

phát triển giữa thân chủ và nhà trị liệu. Nội thị là một trải nghiệm được cảm nhận từ nhiều sự

kiện căn bản trong đời sống của thân chủ và được định dạng thành một gestalt có ý nghĩa. Liệu

pháp Gestalt nhấn mạnh đến việc bảo tồn hoặc thiết lập một tiến trình nhận biết từ đó dẫn đến

khả năng nội thị, bao gồm cả sự nhận biết về những vấn đề có liên hệ từ trong quá khứ. Phương

pháp trị liệu chủ yếu tập trung vào các tương tác hiện tại, nhưng sự nhận biết của thân chủ có thể

bao gồm cả những cách thức xem xét trong hiện tại đối với những việc đã xảy ra trong quá khứ.

Khi những sự việc có ảnh hưởng trở nên mạnh mẽ và vượt khỏi tầm nhận biết, hoặc bị mắc mứu

dưới dạng thức cứng nhắc khó thay đổi theo nhu cầu của hoàn cảnh sống, thì việc khám phá các

„„yếu tố thuộc về lịch sử‟‟ để đạt đến khả năng nội thị sẽ trở nên một việc làm tuyệt đối cần thiết

nhằm phá vỡ những gestalt bị „„đóng cứng‟‟ hoặc không đáp ứng với những nhu cầu trong hiện

tại. Nếu chỉ làm việc trên những sự kiện quan sát được trong hiện tại mà không xem xét đến

những yếu tố nền tảng như thế, hoặc chỉ làm việc đơn thuần bằng sự „„nội thị có tính lịch sử‟‟

(historical insight) đều sẽ làm giới hạn hiệu quả của việc trị liệu.

Liệu pháp Gestalt nói chung đã được áp dụng cho nhiều loại thân chủ khác nhau, vói nguyên tắc

chung là phải điều chỉnh cho phù hợp với từng tình huống lâm sàng cụ thể (Yontef, 1993). Có

thể áp dụng cho nhiều loại chẩn đoán khác nhau và dưới nhiều hình thức khác nhau: cá nhân,

cặp, nhóm, gia đình, và đồng thời cũng có thể áp dụng cho nhiều lứa tuổi khác nhau, kể cả trẻ

em. Tuy nhiên, nhà trị liệu cần phải xác định rõ khuôn khổ của việc trị liệu, các ranh giới nghề

nghiệp và phải là người nhạy cảm với các trải nghiệm của thân chủ - Nói chung đó là một người

cần được đào tạo tốt và có kinh nghiệm lâm sàng.

Chƣơng 5: PHÂN TÍCH TƢƠNG GIAO

Phân tích Tương giao (T.A. - Transactional Analysis) vẫn thường được xếp lọai thuộc vào nhóm

các trường phái phân tâm kiểu mới (neo-analytic), ngay cả khi Eric Berne, người đã bắt đầu xây

dựng học thuyết T.A. vào năm 1954, đã phủ nhận sự liên hệ giữa T.A. với học thuyết Freud

chính thống. Mặc dù T.A. có sự khác biệt về nhiều mặt với quan điểm phân tâm cổ điển, nhưng

cũng có chút vấn đề là một số khái niệm trong T.A. đã xuất phát từ tư tưởng của Freud. Ví dụ

Harry Stack Sullivan, một nhà phân tâm kiểu mới, đã có những ý tưởng cơ bản về các tương tác

liên cá nhân, và những ý tưởng này đã được chấp nhận rộng rãi trong trường phái T.A.

T.A., trong phần lớn trường hợp, là một phương thức làm việc với những cá nhân bên trong bối

cảnh làm việc theo nhóm. Nhà trị liệu vì thế nên có một số kiến thức về phương pháp làm việc

theo nhóm (group work) trước khi cố gắng áp dụng các phương pháp của T.A. vào trị liệu tâm lý.

Những nguyên lý cơ bản trong học thuyết về nhân cách của T.A. có thể giúp ta hiểu được những

yếu tố động lực học (dynamics) của các thân chủ, và các kiến thức đó cũng có thể hữu ích trong

thực hành tâm lý trị liệu cá nhân.

T.A. là phương pháp trị liệu thoát thai từ quá trình thực hành của Eric Berne. Berne tin rằng mỗi

cá nhân là một phức hợp của nhiều thực thể riêng biệt, mà mỗi thực thể ấy lại có những khuôn

mẫu riêng về hành vi, lời nói và vận động khác nhau. Mỗi một trong số những thực thể ấy sẽ phụ

trách kiểm soát con người vào những thời điểm khác nhau. Berne gọi những thực thể này là

những “trạng thái cái Tôi” (ego states), và đây chính là khái niệm cốt lõi trong học thuyết T.A.

HỌC THUYẾT VỀ NHÂN CÁCH

1. Cấu trúc của nhân cách

Berne (1966) khẳng định trong mỗi con người có sự hiện diện của ba trạng thái cái Tôi, mà ông

gọi tên là “cái Tôi Cha Mẹ” (P – Parent), “cái Tôi Người Lớn” (A – Adult) và “cái Tôi Trẻ Em”

(C – Child). Mỗi trạng thái cái Tôi P, A và C đều có những khuôn mẫu riêng về điệu bộ, thể thức

và lời nói. Mỗi trạng thái cái Tôi có khả năng đảm trách việc chi phối tâm trí con người ở từng

thời khỏang nhất định. Trạng thái cái Tôi nào đang ở vị thế kiểm sóat thì cá nhân con người đó

sẽ thể hiện những hành vi và lời nói liên quan đến tính chất của trạng thái cái Tôi ấy. Trường

phái T.A. khẳng định rằng mặc dù có một số liên hệ giữa các khái niệm của Freud về cái Ấy, cái

Tôi và cái Siêu Tôi với khái niệm ba trạng thái cái Tôi C, A và P của T.A., nhưng thực ra chúng

có ý nghĩa hòan tòan khác hẳn. Đúng là khi so sánh ta có thể thấy cái Ấy và cái Tôi C đều có liên

quan đến sự hưởng lạc; cái Tôi (theo Freud) và cái Tôi A đều liên quan đến khả năng kiểm định

thực tại; cái Siêu Tôi và cái Tôi P về mặt nào đó đều đóng vai trò kiểm sóat các thành phần khác

của nhân cách. Tuy nhiên, cái trạng thái cái Tôi P, A và C trong học thuyết T.A. đều thể hiện

dưới hình thức những hành vi thực tế có thể quan sát được, chứ không phải là sự ngụ ý chỉ những

cấu trúc về tâm lý như ba “ngôi” trong nhân cách theo quan điểm của Freud.

Theo Berne, “Cái Siêu Tôi, cái Tôi và cái Ấy đều là những khái niệm dựa trên sự suy luận; trong

khi các trạng thái cái Tôi thì là những thực tại có tính xã hội và có thể trải nghiệm được” (Berne,

1966). Tóm lại, khi một người đang trong trạng thái cái Tôi A, những người khác sẽ quan sát

thấy người này thể hiện những tính chất của một người trưởng thành. Một khác biệt trong các

khái niệm của Freud và Berne là ở chỗ: trọng tâm của tư duy theo kiểu phân tâm học là ở tầng vô

thức, còn trường phái T.A. thì chú trọng đến những hành vi có ý thức và có thể quan sát được.

1.1. Cái Tôi Trẻ Em (Child ego state)

“Trạng thái cái Tôi Trẻ Em là một hệ thống các khuôn mẫu về cảm xúc, thái độ và hành vi hiện

diện như những vết tích của thời thơ ấu của một con người” (Berne, 1976). Cái Tôi C của mỗi

người lại bao gồm ba thành phần: đứa trẻ tự nhiên (Natural Child), đứa trẻ thích nghi (Adapted

Child) và vị “giáo sư nhỏ” (Little Professor).

Đứa trẻ tự nhiên là thành phần chứa đựng những tính chất trẻ con, xung động, chưa được thuần

dưỡng và dễ có khuynh hướng giải bày theo cảm xúc. Đứa trẻ thích nghi là thành phần được tạo

lập khi đứa trẻ tương tác với bố mẹ và có tính kiểm soát tốt hơn. “Giáo sư nhỏ” chính là tiền thân

của tính cách lập luận, lý lẽ theo kiểu người lớn.

Cái Tôi C là thành phần có tính bắt buộc trong sự phát triển bình thường, vì đây chính là nền

tảng mà từ đó mỗi cá nhân sẽ xây dựng nên ý niệm về bản ngã của chính mình. “Điều quan trọng

là mỗi người phải hiểu biết về cái Tôi trẻ em của chính mình, không chỉ vì nó sẽ đi cùng với bản

thân mình suốt cả cuộc đời, mà còn vì đó là thành phần có giá trị nhất trong nhân cách của chúng

ta” (Berne, 1972). Ở một người trưởng thành, cái Tôi C của người ấy sẽ đại diện cho mức độ

phát triển của một đứa trẻ ở khoảng 7 tuổi. Đây là một thành phần quan trọng ở những người lớn

trưởng thành, vì nhờ đó mà một con người có thể thực sự trải nghiệm được những niềm vui thú

trong cuộc sống.

Tính tự nhiên, sự sáng tạo, vẻ quyến rũ và vui tươi là những đặc trưng của trạng thái cái Tôi Trẻ

Em. Một người khi đang vận hành cái Tôi C sẽ có khuynh hướng sử dụng những ngôn từ kiểu trẻ

em như “Ồ”, “Ái chà”… và những hành vi của người ấy sẽ có tính náo nhiệt, họat bát và khó dự

đóan. Xã hội thường có những tác động hạn chế sự thể hiện cái Tôi C ở người lớn, do vậy những

người trưởng thành thường phải tìm kiếm và tạo ra những tình huống để họ có thể bộc lộ ra được

những hành vi như thế. Hoạt động thể thao và tiệc tùng, vui chơi là hai loại tình huống cho phép

những hành vi thuộc loại này có thể được biểu lộ, và đó cũng là lý do chính yếu cho sự tồn tại

của chúng.

Bởi vì cái Tôi C được hình thành sớm hơn cả, trước khi có sự hình thành đầy đủ vốn từ vựng,

cho nên phần lớn những gì chứa đựng trong cái Tôi C là những cảm xúc. Phần nhiều trong số đó

là những cảm xúc tươi vui, phấn khởi, xuất phát từ những trải nghiệm thuở thơ bé như khi tập

chơi tung ném banh hoặc khi lần đầu tiên nhìn thấy một con bướm… Đây là những cảm xúc và

trải nghiệm của “đứa trẻ tự nhiên”.

Mặt khác, đứa trẻ mà ban đầu đã phải sống lệ thuộc và bất lực, cũng có thể bị mắc kẹt giữa một

bên là nhu cầu cá nhân muốn khám phá, muốn trải nghiệm những vui thú, muốn hành động,

muốn hiểu biết và một bên là những đòi hỏi và giới hạn của môi trường bên ngòai, chủ yếu là

của bố mẹ. Đó chính là những thời điểm của sự hụt hẫng, khi mà một đứa trẻ phải từ bỏ một số

hành vi mang lại niềm vui cho nó để làm điều khác mà bố mẹ hài lòng. Tiến trình dưỡng dục gây

nhiều hụt hẫng đã tạo nên một sản phẩm phụ nổi trội ở trẻ, đó chính là những cảm xúc tiêu cực.

Và những con người nhỏ bé kia đã sớm có kết luận về bản thân mình: “I‟m not OK” (Harris,

1969). Đây chính là quá trình hình thành nên “đứa trẻ thích nghi”.

Thành phần thứ ba của cái Tôi C tức là vị “Giáo sư nhỏ” là kết quả từ những cố gắng của đứa trẻ

khi tìm cách tự mình lý giải các sự việc xảy ra trong đời sống. Và nó trở thành một bộ phận của

cái Tôi C với những tính chất có giá trị, trực giác và sáng tạo.

1.2. Cái Tôi Cha Mẹ (Parent ego state)

Cái Tôi P chủ yếu được hình thành vào khỏang thời gian đứa trẻ vào học lớp Một, tuy nhiên,

không giống như cái Tôi C, cái Tôi P vẫn tiếp tục được điều chỉnh để thích ứng trong suốt cả đời

sống khi con người tương tác với những người có quyền uy hơn mình. Tiến trình này là cực kỳ

quan trọng vì những thông tin chứa đựng trong cái Tôi P phải được điều chỉnh để phù hợp với

hoàn cảnh sống hiện tại của cá nhân mỗi người. Tiến trình cập nhật này chỉ có thể xảy ra nếu cái

Tôi P vận hành linh hoạt và có tính xây dựng, đồng thời cái Tôi A của người đó cũng ở tình trạng

vận hành đầy đủ.

Các hành vi của cái Tôi P thường có tính chất đặc trưng là quyết đoán và không cần lý lẽ. Hành

vi và suy nghĩ đều dựa trên cơ sở là những mệnh lệnh được đặt ra cho cá nhân mỗi người hồi còn

thơ bé, mà những mệnh lệnh ấy đã dần dần được hợp nhất vào trong cái Tôi P của người đó. Hầu

hết những mệnh lệnh và đòi hỏi ấy đều chứa đựng những từ như “không bao giờ”, “luôn luôn”

hoặc “đừng quên rằng” (Harris, 1969). Một người khi đang vận hành ở trạng thái cái Tôi P sẽ

không đánh giá dựa trên những thông tin từ tình huống hiện tại, mà lại để cho những mệnh lệnh

trong quá khứ hướng dẫn hành vi hiện tại. Khi vận hành cái Tôi P, người ấy sẽ cảm thấy, sẽ nói

và hành động theo cách thức mà bản thân mình từ hồi bé đã nhận thấy bố mẹ hành xử.

Cái Tôi P là sản phẩm của những tư liệu được đứa trẻ ghi nhận lại từ bố mẹ thực tế của mình.

Đây không đơn thuần là một sự chuyển giao theo kiểu tuyến tính, bởi vì, thông thường có đến

hai người là bố và mẹ, và mỗi người lại có ba trạng thái cái Tôi P, A và C của chính họ mà từ đó

xuất phát ra các cách thức ứng xử của họ. Vì thế một đứa trẻ sẽ ghi nhận các tư liệu từ cả thảy 6

trạng thái cái Tôi của cả bố lẫn mẹ. Những luật lệ và mệnh lệnh chẳng hạn như “Đừng bao giờ

nói dối” hoặc “Đừng tin vào những hạng người đó” đã được ghi nhận từ những trạng thái cái Tôi

P của bố mẹ; còn những hành vi như trẻ con lại có thể được ghi nhận khi bố mẹ đang vận hành

cái Tôi C của họ. Bởi vì thường có rất nhiều những tư liệu trong số này là không phù hợp, cho

nên cái Tôi P dễ bị vận hành sai chức năng trong đời sống sau này khi cá nhân người ấy đến tuổi

trưởng thành.

Mặc dù cái Tôi P có vẻ như là một thành phần “gây nguy hại”, do bởi nó có những tính chất

không phù hợp và sự vận hành của nó thường có xu hướng thiên về quá khứ, nhưng thực ra sự

tồn tại của cái Tôi P lại rất cần thiết. Cái Tôi P có chức năng như một thành phần chuyển giao

các tập tục và giá trị văn hóa, và nó có tác dụng “bảo tồn năng lượng và hạn chế sự lo âu bằng

cách có thể thực hiện ngay những quyết định một cách tự động và tương đối khó lay chuyển”

(Berne, 1976).

1.3. Cái Tôi Ngƣời Lớn (Adult ego state)

Trong quá trình khám phá thế giới, đứa trẻ cũng dần dần tích lũy những tư liệu từ những trải

nghiệm sống. Việc đứa trẻ có thể lượng giá những trải nghiệm này đánh dấu sự xuất hiện của

một trạng thái cái Tôi Người Lớn trong tương lai. Trong giai đọan đầu, cái Tôi A ở đứa trẻ vẫn

còn rất mong manh và rất dễ bị bỏ qua bởi cả những mệnh lệnh của bố mẹ lẫn những cảm xúc

của đứa trẻ. Sự biểu lộ cái Tôi A được thấy khi trẻ được yêu cầu không làm một việc gì đó vì nó

có thể gây tổn thương cho trẻ, nhưng trẻ vẫn cứ làm để kiểm định lại lời khuyên này. Để làm

được việc đó, trẻ phải sử dụng đến những kỹ năng đánh giá, và sự đánh giá là một loại hành vi

của cái Tôi Người Lớn.

“Trạng thái cái Tôi Người Lớn được đặc trưng bởi các khuôn mẫu cảm xúc, thái độ và hành vi có

tính tự động được điều chỉnh để thích ứng với thực tế hiện tại” (Berne, 1976). Nó tác động như

một công cụ thu nhận và lượng giá các thông tin. Nó không liên hệ với cảm xúc mà là với thực

tế; nó đặt ra các câu hỏi “Cái gì?”, “Ở đâu?” và “Như thế nào?”. Trong cái Tôi A, phần lớn vắng

bóng cảm xúc, mặc dù cái Tôi A có thể đánh giá được các cảm xúc. Như vậy, cái Tôi A tốt nhất

có thể được xem như một cơ chế điều hòa, có thể đánh giá các nguồn thông tin đến từ môi

trường bên ngoài cũng như các thông tin đến từ các trạng thái cái Tôi khác, xử lý các dữ liệu này,

đánh giá những kết quả có thể xảy đến và quyết định những việc phải làm.

Ở một người vận hành đúng chức năng, trạng thái cái Tôi A thì luôn luôn thay đổi, khác với P và

C thường tĩnh tại. Cái Tôi A có khả năng đánh giá các dữ liệu đến từ P và C, có thể hỗ trợ hoặc

thay đổi những dữ liệu ấy. Cái Tôi không cố gắng “cầm quyền” trong cấu trúc nhân cách, nhưng

nó vận hành để giữ cho những trạng thái cái Tôi P và C vẫn hiện diện, có tính thích đáng và giữ

chúng trong tình trạng thăng bằng.

2. ĐỘNG CƠ (MOTIVATION)

Theo quan điểm T.A., mỗi cá nhân có hai loại nhu cầu chính yếu: nhu cầu sinh lý và nhu cầu tâm

lý. Nhu cầu sinh lý bao gồm thực phẩm, nước, không khí… là những nhu cầu cần thiết cho sự

tồn tại về thể chất. Các nhu cầu tâm lý theo cách sử dụng thuật ngữ của trường phái T.A. bao

gồm:

- Stimulus Hunger & Strokes (Nhu cầu tiếp nhận những tương tác kích thích)

- Structure Hunger (Nhu cầu cấu trúc thời gian sống)

- Position Hunger (Nhu cầu tìm kiếm vị thế sống)

Các thuật ngữ này được sử dụng với tính đặc thù riêng cho trường phái T.A., không thể giữ

nguyên nghĩa nếu dịch sang đúng những từ tương đương trong tiếng Việt.

2.1. Nhu cầu tìm kiếm những tƣơng tác kích thích

Berne tin rằng tất cả mọi người đều có nhu cầu cơ bản nhận được những kích thích từ những

người xung quanh, hay nói cách khác là cần được người khác thừa nhận. Những kích thích

(stimulation) hoặc thừa nhận (recognition) ấy có thể được biểu hiện dưới hình thức những sự lưu

tâm về thể chất hoặc về tâm lý, và Berne gọi những hình thức tương tác như vậy là stroke.

“Stroke” là một từ trong tiếng Anh có nhiều nghĩa; theo nghĩa riêng được Berne nêu ra thì đó là:

Một hình thức thừa nhận được thực hiện bởi một người này đối với một người kia, thông qua sự

lưu tâm đến nhau về mặt thể chất hoặc tâm lý (trong bài này tạm dịch là “tương tác kích thích”).

“Những công trình của René Spitz và H.F. Harlow cho thấy rằng, nếu không nhận được đầy đủ

những tương tác như vậy, các lòai sinh vật, cả người lẫn khỉ, đều sẽ có biểu hiện chậm tăng

trưởng về mọi lĩnh vực: thể chất, tình cảm và tâm thần” (Kambly, 1971). Lúc ban đầu, nhu cầu

này được thỏa mãn qua các tương tác, kích thích về cơ thể (physical stroking). Khi con người

trưởng thành, các tương tác kích thích về cơ thể sẽ được thay thế dần bằng các tương tác kích

thích có tính biểu tượng (symbolic strokes), dưới hình thức lời nói, cử điệu và các giao tiếp phi

ngôn ngữ khác.

Các tương tác kích thích có thể tích cực hoặc tiêu cực, có thể có điều kiện hoặc không có điều

kiện. Các tương tác kích thích có điều kiện, dù tích cực hay tiêu cực, đều là để đáp ứng với các

hành động (for doing). Ví dụ, bố mẹ khen thưởng con khi con làm việc tốt (tích cực) hoặc đánh

con khi nó không vâng lời (tiêu cực). Cả hai trường hợp đều tùy thuộc vào việc đương sự đã làm

một việc gì đó. Trong khi đó, các tương tác kích thích không điều kiện, thì lại có liên quan đến

các trạng thái, tính chất (for being). Ví dụ, “Tôi yêu bạn vì bạn là bạn” (tích cực) hoặc “Tôi

không thích bạn vì bạn là bạn” (tiêu cực). Thậm chí những tương tác kích thích tiêu cực có thể

gây đau khổ cho đương sự, nhưng nếu trong môi trường sống hiện chỉ có duy nhất kiểu thừa

nhận này thì nguời ta vẫn tìm kiếm chúng còn hơn là chẳng nhận được một tương tác kích thích

nào cả.

Những tương tác kích thích cũng có thể pha trộn nhiều hình thức. Ví dụ trong câu nói sau “Này

bạn, mọi thứ có vẻ tốt đấy. Tôi chỉ có điều là không thể tin nổi bạn đã làm việc này” cho thấy

một lọai tương tác kích thích có phần công khai mang tính tích cực, nhưng vế thứ hai của câu thì

lại ngầm chứa đựng một tương tác kích thích tiêu cực. Vì thế đây là lọai tương tác kích thích

“hỗn hợp” hay còn gọi là tương tác kích thích “vặn vẹo”. Ý định thật sự của lọai tương tác kích

thích này thường là tiêu cực.

Mỗi cá nhân đều học được cách thức tìm kiếm các lọai tương tác kích thích mà bản thân mình đã

từng kỳ vọng khi còn bé. Một đứa trẻ chỉ nhận được những tương tác kích thích tiêu cực và có

điều kiện, về sau khi lớn lên vẫn sẽ tìm kiếm các lọai tương tác kích thích này với lòng tin rằng

chúng là những tương tác kích thích duy nhất sẵn có trên đời. Một người có những động cơ sống

theo kiểu như vậy thường sẽ phát triển nên những hành vi mà người khác gọi là hành vi không

thích nghi. Một đứa trẻ nhận được những tương tác kích thích tích cực và không điều kiện sẽ có

cơ hội tốt hơn rất nhiều để trở thành một người trưởng thành với chức năng sống đầy đủ. Dù

trong bất kỳ tình huống nào, sự tìm kiếm các tương tác kích thích (nghĩa là tìm kiếm những sự

lưu tâm và thừa nhận từ người khác) vẫn là một động lực thúc đẩy quan trọng trong cuộc sống

của mỗi con người.

2.2. Nhu cầu cấu trúc thời gian sống

“Nhu cầu cấu trúc thời gian sống tạo ra tình thế lưỡng nan của một con người trong suốt cả cuộc

đời – những gì phải làm trong 24 giờ mỗi này, 168 giờ mỗi tuần” (Holland, 1973). Nhu cầu cấu

trúc thời gian sống chính là nhu cầu của một con người cần sử dụng thời gian sống để có thể

nhận được tối đa các tương tác kích thích cần thiết. “Con người gần như sẵn lòng bằng mọi giá

để thời gian sống của mình có thể được cấu trúc theo đúng nhu cầu, bởi vì ít có ai có thể tự động

cấu trúc thời gian sống của mình trong một thời gian dài” (Berne, 1966). Cách thức con người

cấu trúc thời gian sống của mình tùy thuộc vào mức độ thoải mái của những cảm xúc mà họ nhận

được. Một người e ngại các mối quan hệ thân tình sẽ có mức đầu tư tối thiểu vào các quan hệ với

người khác và sẽ chấp nhận việc ít có các tương tác kích thích (Kambly, 1971). Trong khi đó,

một người không ngại có những mối quan hệ thân tình nói chung sẽ có thể nhận được một số

lượng lớn những tương tác kích thích tích cực. Dù trong trường hợp nào, con người vẫn tìm cách

cấu trúc thời gian của mình để có thể giảm thiểu mức độ nguy cơ và sao cho họ cảm thấy thoải

mái nhất. Có tất cả 6 cách thức mà con người cấu trúc thời gian sống của họ. Chúng được liệt kê

dưới đây theo trình tự từ mức độ “ít nguy cơ nhất” cho đến mức độ “nguy cơ cao nhất”:

Rút lui, tự cô lập (withdrawal)

Những người không thể chấp nhận bất kỳ nguy cơ nào có thể sẽ rút lui về cuộc sống cô lập với

chính bản thân mình. Họ có thể sống tách biệt như một ẩn sĩ, hoặc đơn giản chỉ rút lui về mặt

tâm lý. Những người này chủ yếu nhận những tương tác kích thích thông qua huyễn tưởng

(fantasy) hoặc “tự thọai” (self-talk). Sự tưởng thưởng (pay-off) là ở mức thấp nhất.

Nghi thức (rituals)

Nghi thức là những cách thức ứng xử được cấu trúc chặt chẽ nhằm nhận được những tương tác

kích thích. Nghi thức có thể biểu hiện dưới dạng những phép ứng xử lịch sự giữa người này và

người khác, cho phép những người này nhận được những tương tác kích thích mà không cần có

sự đầu tư thực sự nào cả. Ví dụ khi hai người gặp nhau chào hỏi xã giao, họ đều có thể nhận

được những kích thích, nhưng chẳng ai trong số họ bị “mất năng lượng” để đầu tư vào việc này.

Giá trị của các tương tác kích thích là không cao và các tương giao (transaction) ở mức độ này sẽ

không xảy ra lâu.

Tiêu khiển, tán gẫu (pastimes)

Cấu trúc thời gian sống theo kiểu tiêu khiển, tán gẫu có những nội dung rộng hơn những nghi

thức. Chúng bao gồm những cuộc nói chuyện, tán gẫu không có mục đích. Các chủ đề như con

cái, thể thao, xe cộ, làm vườn… là những chủ đề dành để tán gẫu. Việc sử dụng các chủ đề bên

ngòai cho phép các cá nhân tương tác với nhau nhưng không nhận nhiều nguy cơ cho bản thân.

Các họat động (activities)

Một họat động thường là một công việc hoặc một hành vi có mục đích. Khi thực hiện một họat

động, con người dựng lên một tình huống sao cho việc hòan tất họat động ấy sẽ mang lại cho bản

thân mình những tương tác kích thích mà họ cần đến. Thậm chí, có những người trở nên “nghiện

làm việc” để nhận được những tương tác kích thích mà mình mong muốn.

Trò chơi (games)

Cấu trúc thời gian sống theo kiểu “Trò chơi” là cách được viết ra nhiều nhất trong các tác phẩm

của trường phái T.A.; đặc biệt là trong quyển Games People Play của Eric Berne – nói đến phần

lớn các loại hoạt động xã hội của con người. Theo cách dùng thuật ngữ của T.A., “trò chơi” bao

gồm một loạt những tương giao có trình tự giữa hai con người, mang lại những phần tưởng

thưởng bên trong những tương tác kích thích được trao đổi qua lại giữa hai đối tác. “Phần thưởng

của một trò chơi chính là một cảm xúc quen thuộc kéo dài, hoặc dưới dạng trầm uất, giận dữ, hụt

hẫng, ganh ghét…, hoặc dưới dạng chinh phục, chiến thắng, chính nghĩa… mà con người mong

muốn nhận được” (Kambly, 1971). Cái cảm xúc mà con người tìm kiếm được gọi là “cây vợt”

của họ, hay là phong cách sống cơ bản của họ. Phần thưởng có được từ trò chơi thường được gọi

theo cách ẩn dụ là “phiếu mua hàng” bởi vì những người chơi game cũng thâu thập chúng giống

như người ta hay thâu thập những phiếu mua hàng. Những ai quen sử dụng “cây-vợt-ganh-ghét”

sẽ tham gia vào những trò chơi nào mang lại phần thưởng là tạo cơ hội cho họ ganh ghét. Những

trò chơi có khi chỉ có hai người tham dự, và cả hai đều có thể nhận được những phần thưởng mà

họ mong muốn. Theo quan điểm T.A., trong trò chơi không có “người thua”.

Quan hệ mật thiết (intimacy)

Cấu trúc thời gian sống theo kiểu quan hệ mật thiết là cách có khả năng mang lại sự tưởng

thưởng cao nhất, nhưng đồng thời cũng hàm chứa những nguy cơ cao nhất. Nói theo Berne

(1966) “Quan hệ mật thiết là một sự trao đổi những biểu lộ về mặt cảm xúc đã được lập trình bên

trong mà không có tính chất của trò chơi” (Intimacy is a game-free exchange of internally-

programmed affective expressions). Chỉ những ai có khả năng cởi mở và chân thành với nhau

mới có thể bước vào những mối quan hệ mật thiết.

Mặc dù hầu hết mọi người, ở một chừng mực nào đó, đều sử dụng đến cả 6 lọai phương thức cấu

trúc thời gian sống nêu trên, vấn đề rắc rối có thể xảy đến khi họ sử dụng quá mức một phương

thức nào đó mà bỏ qua không thực hiện những cách thức khác.

2.3. Nhu cầu về vị thế sống

Động cơ thúc đẩy thứ ba về mặt tâm lý là nhu cầu của mỗi cá nhân trong việc lựa chọn và xác

lập cho mình một vị thế sống (life position). Nhu cầu này có liên quan đến “cây vợt” của mỗi

người (tức là phong cách sống cơ bản của người ấy), kịch bản sống (life script) và kịch bản đối

lập (counter-script) của người ấy. Các tương tác kích thích (stroke) nhận được từ thuở ấu thời sẽ

ảnh hưởng đến vị thế sống, kịch bản sống, kịch bản đối lập, phong cách sống cơ bản và các trò

chơi mà người ấy chấp nhận ở tuổi trưởng thành. Nhu cầu về vị thế sống là nhu cầu để ứng xử

sao cho có thể liên tục tái xác nhận những lựa chọn này. Để hiểu được nhu cầu về vị thế sống

như một loại động cơ của con người, chúng ta phải xem xét đến sự tạo lập của vị thế sống, kịch

bản sống và kịch bản đối lập.

Vị thế sống

Cách thức mà con người cảm nhận về chính mình và về người khác được phản ảnh trong vị thế

sống mà họ chọn lựa. Berne cho rằng con người đã có những quyết định chọn lựa này từ rất sớm

trong đời, dựa trên những nhận thức của người ấy về thế giới xung quanh. “Số phận một con

người được quyết định bởi những gì diễn ra bên trong trí não khi người ấy đương đầu với những

gì xảy ra ở môi trường bên ngoài” (Berne, 1972). Mỗi cá nhân sẽ lựa chọn cho mình một trong

bốn loại vị thế sống sau đây:

I’m OK – You’re OK

Đây là vị thế sống tối ưu và thường được gọi là vị thế sống ở mức phát triển cao (evolutionary

position) (Kambly, 1971). Đây là vị thế sống cơ bản của lòng tin mà tất cả mọi người đều có

được ngay từ buổi đầu của cuộc sống. Vì là vị thế sống tốt nhất cho một cuộc sống có ý nghĩa,

đây chính là vị thế sống được mong muốn ở tất cả mọi người. Tuy vậy, đây chính là vị thế sống

khó được duy trì ổn định nhất. Berne cho rằng, trừ khi vị thế này được chấp nhận ngay từ đầu

đời, người ta sẽ rất khó để gìn giữ nó lâu hơn trong đời. Ông mô tả nó như là “vị thế của những

hoàng tử, những anh hùng và những công nương” (Berne, 1972).

I’m OK – You’re not OK

Đây là lọai vị thế “paranoid”, còn gọi là vị thế gây biến đổi (revolutionary position) (Kambly,

1971). Harris (1969) cho rằng vị thế này được phát sinh như một phản ứng quá mức đối với cảm

nhận về bản thân đang ở vị thế “I‟m not OK”. Rất khó cho những ai chấp nhận vị thế sống này

mà có thể khách quan đối với bản thân mình và người khác. Harris (1969) cũng cho rằng những

người ở vị thế sống này rất dễ trôi dạt vào những hành vi tội phạm và vây xung quanh mình bằng

những người khác chỉ biết vâng dạ (yes-men) để nhận lấy những tương tác kích thích. Thậm chí

những tương tác kích thích này cũng không đáng tin cậy, bởi vì những cá nhân này không thực

sự tin rằng có ai đó là “OK”.

I’m not OK – You’re OK

Kambly (1971) gọi đây là vị thế chuyển giao quyền lực (devolutionary position) và xem đây là vị

thế được nhiều người lựa chọn nhất. Harris (1969) khẳng định rằng đây chính là vị thế sống

thường được áp đặt lên trên trẻ em, và Berne (1972) đã mô tả nó như là sự tự hạ thấp của vị thế

trầm cảm (depressive position). Bởi vì những người chấp nhận vị thế này thường xuyên thấy

mình không có giá trị, họ phải thường xuyên đi tìm những tương tác kích thích. Điều này khiến

họ phải sống chìu theo ý của mọi người. Nhu cầu thường xuyên phải làm vui lòng người khác

thường dẫn đến một cuộc sống hữu ích, nhưng không hạnh phúc. Do bị áp lực thường xuyên, vị

thế này thường đưa đến trầm cảm (James & Jongeward, 1971).

I’m not OK – You’re not OK

Đây được xem là vị thế vô dụng hoặc vị thế “cuốn ngược” (obvolutionary position) (Kambly,

1971), và thường là vị thế sống được chấp nhận bởi những đứa trẻ bị bỏ rơi. Không nhận được

những tương tác kích thích từ bố mẹ, những trẻ này đầu tiên cảm thấy chúng không “OK” và sau

đó cũng chẳng thể tin được rằng có ai đó “OK” được cả, bởi vì chúng cũng không trao cho ai

khác những tương tác kích thích. Những người ở vị thế này thường có cái nhìn vô vọng về cuộc

đời, và chỉ sống trên cơ sở ngày qua ngày mà thôi. Họ dễ phát sinh những hành vi dạng phân liệt

(schizoid behavior) (James & Jongeward, 1971).

Sự lựa chọn vị thế sống của mỗi người là sản phẩm của những mệnh lệnh và sự cho phép, chủ

yếu là từ bố mẹ, ngay từ thuở nhỏ.

3. Các mệnh lệnh

Đó là những điều bố mẹ bắt con phải làm theo những cách thức đã được xác định rõ. Tác động

lâu dài của những mệnh lệnh này tùy thuộc vào cả hình thức lẫn cách thức bắt buộc làm theo

mệnh lệnh. Berne liệt kê ra 3 lọai mệnh lệnh:

Mệnh lệnh cấp độ I

Còn gọi là mệnh lệnh trực tiếp (straight commands). Là những mệnh lệnh bắt buộc theo kiểu

chấp nhận hoặc không chấp nhận. Đây là một phần trong những tương tác bình thường giữa bố

mẹ và con cái và việc sử dụng những mệnh lệnh này không ngăn trở sự phát triển của vị thế sống

và kịch bản sống nơi đứa trẻ.

Mệnh lệnh cấp độ II

Là loại mệnh lệnh trong đó cha mẹ gửi đến đứa trẻ một thông điệp vừa có ý công khai vừa kèm

theo ẩn ý. Những mệnh lệnh loại này thường được bắt buộc bởi sự hăm he, đe dọa, và do tính

chất nhập nhằng của thông diệp, chúng có thể khiến cho trẻ nhầm lẫn, khó hiểu. Chúng có thể

khiến trẻ dễ chấp nhận vị thế sống “I‟m not OK”.

Mệnh lệnh cấp độ III

Là những mệnh lệnh thường đi kèm theo sự trừng phạt nặng nề. Những mệnh lệnh này dễ khiến

trẻ chấp nhận vị thế “I‟m not OK”, nhưng còn gây tổn thương hơn cả loại mệnh lệnh cấp độ II vì

chúng khiến trẻ cảm thấy mình như một kẻ thua thiệt thật sự.

Lọai mệnh lệnh cấp độ I không ngăn cản sự phát triển của một kịch bản sống tích cực; mệnh lệnh

cấp độ II và III thì có tính ngăn trở sự phát triển này. Tất cả các mệnh lệnh đều có tính tiêu cực,

và càng khắc khe thì chúng càng nhiều khả năng để đứa trẻ chấp nhận vị thế sống “I‟m not OK”.

Sự cho phép (permission)

Khi bố mẹ tạo điều kiện cho trẻ tự do chọn quyết định của riêng mình thì họ đang thực hiện sự

cho phép. Trẻ càng nhận được nhiều sự cho phép thì càng có nhiều khả năng trẻ chọn và chấp

nhận vị thế sống và kịch bản sống tích cực. Sự cho phép cũng là một công cụ của nhà trị liệu.

Kịch bản sống (life script)

Với vị thế sống đã chọn, đứa trẻ bắt đầu áp dụng một kế hoạch sống, hoặc còn gọi là một kịch

bản sống. Kịch bản này được thiết kế để thỏa mãn nhu cầu về vị thế sống. Kịch bản cho phép

đứa trẻ liên tục khẳng định lại vị thế sống mà trẻ đã chọn, bất kể là vị thế đó đã chọn sai như thế

nào. Kịch bản sống vạch ra một con đường mà qua đó mỗi cá nhân sẽ cấu trúc thời gian sống và

các cách thức mà người đó có thể nhận được những tương tác kích thích cần thiết cho sự tồn tại.

Bằng cách này, kịch bản sống đã can thiệp vào khả năng của trạng thái cái Tôi A (cái Tôi Người

Lớn) của cá nhân đó trong việc đánh giá chính xác các dữ liệu từ cuộc sống thực tế hiện tại. Vì

thế kịch bản sống là phương tiện để hợp lý hóa những hành vi phi lý và không thích đáng.

Kịch bản đối lập (counter-script)

Ngoài việc xây dựng một kịch bản sống, mỗi cá nhân còn có thể phát triển thêm cho mình một

kịch bản đối lập lại như một cách thức để đôi lúc có thể quên đi một kịch bản sống không vui và

chiếu cố đến một kịch bản khác tốt hơn, để rồi sau đó quay trở lại với kịch bản cũ vốn có. Steiner

(1973) mô tả một kịch bản đối lập của một bệnh nhân nghiện rượu dưới hình thức là người ấy đã

có lúc trở nên điềm đạm trong những khoảng thời gian ngắn; hoặc đối với một người có kế họach

thực hiện việc tự sát nhưng vẫn dành ra một thời gian ngắn để hạnh phúc trong mối quan hệ với

người yêu của mình. Trong tất cả các trường hợp đều có một mô hình có tính chu kỳ: đương sự

dành phần lớn thời gian để thực hiện kịch bản sống chính, nhưng xen vào đó là những thời gian

ngắn vận dụng kịch bản đối lập, chỉ để rồi quay trở lại với kịch bản cũ.

Tìm hiểu những động cơ chủ yếu của con người là một việc thiết yếu để có thể phân tích được

các tương giao. Trong hầu hết trường hợp, việc hiểu biết này có được từ sự phân tích kịch bản

sống của một con người. Kịch bản sống để lộ ra phương thức mà một con người cấu trúc thời

gian sống của mình, lựa chọn vị thế sống và các phương thức giúp duy trì vị thế sống đó. Những

phương tiện mà con người dùng để tìm kiếm sự thỏa mãn các nhu cầu cơ bản được gọi là các

“tương giao” (transactions).

4. Tƣơng giao

Tương giao, những cách thức mà con người thực hiện để thỏa mãn những nhu cầu sống còn của

mình, chính là các hình thức giao tiếp giữa người với người. Chúng có thể xảy ra giữa bất kỳ một

trạng thái cái Tôi nào đó – A, P hoặc C – của người này với một trạng thái cái Tôi nào đó của

một người khác. Chính nhờ các tương giao giữa cha mẹ và đứa trẻ mà những nền tảng cơ bản

của nhân cách đứa trẻ được hình thành. Các tương giao cũng là phương tiện mà thông qua đó con

người có thể tìm cách nhận được những tương tác kích thích mà họ cần cho sự tồn tại của mình.

Có ba lọai tương giao giữa người với người:

Tương giao bổ sung (complementary)

Tƣơng giao I

Laura Emily

Laura: “Sẵn sàng chưa?”

Emily: “Rồi”

Tƣơng giao II

Mẹ Con

Con: “Con ăn kẹo được không?”

Mẹ: “Được chứ”

Nếu sự giao tiếp giữa hai con người có thể được tiếp tục thì nó phải có tính bổ sung. Một tương

giao có tính bổ sung là tương giao trong đó các vector giao tiếp không bắt chéo nhau. Tương

giao I (giữa Laura và Emily) minh họa một tương giao bổ sung giữa hai cái Tôi A giữa Laura và

Emily; trường hợp II cũng là một tương giao bổ sung giữa cái Tôi P của mẹ và cái Tôi C của

con. Trong cả hai trường hợp, tương giao đều có tính bổ sung, vì trạng thái cái Tôi được gọi đến

cũng chính là trạng thái cái Tôi phát sinh ra đáp ứng phản hồi.

4.1. Tƣơng giao bắt chéo (crossed)

Khi một trạng thái cái Tôi không được gọi đến lại phát sinh đáp ứng phản hồi thì sẽ tạo nên một

tương giao bắt chéo

Tƣơng giao III

Mẹ Con gái

Mẹ: “Con xong chưa?”

Con gái: “Đừng làm phiền con nữa?”

Tƣơng giao IV

Fran Roth

Fran: “Bạn đang béo lên đấy!”

Roth: “Đừng có làm tớ bực mình vì chuyện đấy nữa”

Trong cả hai tương giao III và IV, cái Tôi A của người này muốn gọi tên cái Tôi A của người kia

nhưng thay vào đó cái Tôi C của người kia lại lên tiếng. Những kiểu tương giao như thế sẽ làm

ngưng lại một giao tiếp có ý nghĩa.

4.2. Tƣơng giao ngầm (ulterior)

Trong tương giao ngầm, có một điều được nói ra ở bình diện công khai, nhưng đồng thời lại có

một thông điệp khác được ngấm ngầm gửi đi. Nói chung, trong những trường hợp như thế, thông

điệp công khai thường chứa đựng nội dung dễ được xã hội chấp nhận, trong khi thông điệp ngầm

lại là thông điệp có ý nghĩa tâm lý cơ bản hơn.

Tƣơng giao V

Dick Jane

Công khai: (A-A)

Dick: “Bạn có muốn ghé qua chỗ tớ uống tí gì không?”

Jane: “Dĩ nhiên là được”

Ngấm ngầm: (C-C)

Dick: “Chơi không?”

Jane: “Chơi chứ!”

Tƣơng giao VI

Người bán Người mua

Công khai:

Người bán (A-A): “Đây là hàng tốt nhất của chúng tôi, nhưng có lẽ bạn muốn xem thứ rẻ hơn”

Người mua (C-A): “Tôi muốn loại này”

Ngấm ngầm:

Người bán (A-C): “Bạn không thể mua nổi thứ này đâu”

Tương giao giữa Dick và Jane có 4 trạng thái cái Tôi dự phần vào, với thành phần tương giao

quan trọng chính là cái được giao tiếp ở bình diện tâm lý. Trong tương giao VI, người bán gửi

một thông điệp đến cái Tôi A của người mua, nhưng lại “móc” vào cái Tôi C của người mua

bằng một thông điệp ngầm. Đây dĩ nhiên là một kỹ thuật bán hàng đặc hiệu. Do bỏi sự truyền đi

những “thông điệp kép” nên kiểu tương giao ngầm này thường gây ra những sự hụt hẫng giữa

các đối tác, đặc biệt là trường hợp giữa cha mẹ và con cái.

Vì các tương giao là những cách thức mà con người tìm cách thỏa mãn những nhu cầu của mình,

nên chúng là nền tảng cho sự phát triển và định hình nhân cách. Giờ ta sẽ quay trở lại xem xét

làm thế nào mà những yếu tố này tương tác với nhau trong quá trình phát triển.

5. TIẾN TRÌNH PHÁT TRIỂN NHÂN CÁCH

Trường phái T.A. cho rằng bên trong mỗi con người đều có một tiềm năng về cơ bản là có tính

tích cực, và tiềm năng ấy sẽ trở thành hiện thực, miễn là nó được nuôi dưỡng đúng cách (Dusay

& Steiner, 1971). Mặc dù các yếu tố về sinh học, tâm lý và kinh tế xã hội có ảnh hưởng đến mọi

con người, nhưng chúng chỉ xác định nên những giới hạn chung để mỗi người có thể phát triển.

Các lý thuyết gia T.A. tin rằng sự phát triển về nhân cách đã bắt đầu trước khi sinh ra: những yếu

tố như số người có trong gia đình, đứa trẻ sinh ra có được mong đợi hay không, bố mẹ muốn con

trai hay con gái, vv… sẽ xác định nên một môi trường mà từ đó đứa trẻ được sinh ra. Các yếu tố

này sẽ ảnh hưởng lên trên loại tương tác kích thích mà đứa trẻ có thể nhận được khi nó được sinh

ra, và từ đó có thể ảnh hưởng lên việc chọn lựa vị thế sống của đứa trẻ. Trong một số trường hợp,

các yếu tố trước sinh có ảnh hưởng tích cực; trong trường hợp khác, chúng lại có tác dụng gây

nguy hại cho đứa bé.

Vị thế sống ban đầu của đứa bé sơ sinh là vị thế sống với lòng tin một cách tự nhiên “I‟m OK –

You‟re OK”. Nếu muốn vị thế sống đó được duy trì, bố mẹ phải cung cấp cho đứa bé những

tương tác kích thích có tính tích cực và vô điều kiện. Cùng với việc chăm sóc những nhu cầu

sinh lý cơ bản của đứa trẻ, những tương tác kích thích này là tất cả những gì cần có để duy trì sự

phát triển tích cực trong thời gian nửa năm đầu tiên của cuộc sống. Khi trẻ bắt đầu vận động và

khám phá bản thân nó, việc giúp trẻ duy trì vị thế “I‟m OK” sẽ trở nên khó khăn hơn. Falzett và

Maxwell (1974) đã mô tả các lọai hành vi mà bố mẹ có thể thúc đẩy họac gây cản trở cho quá

trình phát triển lành mạnh của một đứa trẻ từ 6 tháng tuổi đến 12 tuổi như sau:

Bảng trình tự phát triển của Falzett và Maxwell

Chăm sóc tốt Chăm sóc không tốt

6-18th Cha mẹ giúp trẻ khám phá thế

giới xung quanh; bảo vệ để trẻ

có thể khám phá và nhận lấy

những tương tác kích thích

tích cực và vô điều kiện. Kỷ

luật hợp lý và thích đáng. Giao

tiếp chủ yếu giữa cái Tôi C

của bố mẹ với cái Tôi C của

trẻ.

Cha mẹ từ chối bảo vệ trẻ và

không cho phép trẻ khám phá

thế giới xung quanh; giới hạn

các vận động của trẻ và

nghiêm khắc khi tập cho trẻ đi

vệ sinh.

18th-3 tuổi Cha mẹ giúp trẻ phát triển khả

năng kiểm soát bản thân và

xem xét đến những cảm xúc

và nhu cầu của người khác.

Một số khả năng lý lẽ của trẻ

được khuyến khích bằng cách

đôi khi cha mẹ sử dụng hình

thức giao tiếp giữa hai cái Tôi

A và A với trẻ, mặc dù phần

Cha mẹ không áp dụng kỷ luật

gì mà cũng không kỳ vọng gì

nơi trẻ cả; hoặc các kỳ vọng

được đặt ra quá cao và chịu áp

lực nghiêm khắc. Trẻ không

được khuyến khích suy nghĩ

để giải quyết vấn thông qua

các tương giao giữa hai cái

Tôi A-A.

lớn các tương giao nói chung

vẫn còn trên bình diện C và C.

Đây là lúc thích hợp tập cho

trẻ đi vệ sinh và áp dụng một

số hình thức kỷ luật.

3-6 tuổi Cha mẹ tiếp tục khuyến khích

trẻ thực hiện các hành vi giải

quyết khó khăn, giúp trẻ hiểu

được cảm xúc của chính mình

và khám phá những cách thức

tìm kiếm các tương tác kích

thích. Cha mẹ khuyến khích

trẻ thực hiện những hành vi

được xã hội chấp nhận và

không khuyến khích trẻ tìm

kiếm các tương tác kích thích

thông qua những “trò chơi”.

Cha mẹ trêu ghẹo hoặc phản

bác những ý kiến của trẻ. Trẻ

thường bị bỏ mặc một mình

hoặc không được khuyến

khích để giải quyết các khó

khăn.

6-12 tuổi Các tương giao được nhấn

mạnh trên bình diện cái Tôi A-

A. Cha mẹ lắng nghe các ý

kiến của trẻ và tôn trọng

quyền của trẻ tin theo những

gì trẻ tin. Trẻ được tạo điều

kiện để có nhiều trải nghiệm

và phát triển những kỹ năng

của cá nhân.

Cha mẹ áp dụng những luật lệ

và các giá trị rất nghiêm khắc,

hoặc không có luật lệ gì cả.

Không tôn trọng những ý kiến

hoặc khả năng lý lẽ của trẻ.

Trong bảng hướng dẫn tổng quát của Falzett và Maxwell chứa đựng một giả định cơ bản là cha

mẹ nên tôn trọng đứa con của mình, khuyến khích khả năng phát triển và tự kiểm soát bản thân

của trẻ. Nếu được dưỡng dục tốt, trẻ có thể duy trì vị thế tự nhiên ban đầu “I‟m OK”; còn ngược

lại trẻ sẽ dễ chấp nhận vị thế “I‟m not OK”. Giáo dục tốt cũng giúp trẻ phát triển những phương

thức tìm kiếm các tương tác kích thích không dựa trên các “trò chơi” hoặc các nghi thức, tạo lập

những trạng thái cái Tôi vận hành đúng chức năng và không bị “ô nhiễm”.

Mỗi một trong số ba trạng thái cái Tôi – P, A và C – có thể được phân chia nhỏ thêm tùy theo dữ

liệu được đến từ đâu trong quá trình phát triển từ trạng thái cái Tôi ấy. Nếu phát triển bình

thường, mỗi trạng thái cái Tôi đều có tiềm năng kiểm sóat được hành vi của con người, kể cả về

mặt thể chất lẫn tâm lý. Mỗi lúc chỉ có một trạng thái cái Tôi đảm nhận trách nhiệm. Theo thuật

ngữ T.A., vào mỗi thời điểm, chỉ có một trạng thái cái Tôi được “đầu tư năng lượng” (cathected),

“nghĩa là được nạp đầy năng lượng cần thiết để hoạt hóa hệ thống cơ bắp liên quan đến việc thực

hiện hành vi” (Dusay & Steiner, 1971). Tuy nhiên, sự thật là một trạng thái cái Tôi có thể được

đầu tư năng lượng, trong khi các trạng thái cái Tôi khác vẫn có đủ năng lượng để nhận biết rõ

những gì mà trạng thái cái Tôi này đang vận hành.

Một đứa trẻ nhận được môi trường dưỡng dục lành mạnh sẽ có thể đầu tư năng lượng cho từng

trạng thái cái Tôi và giúp nó vận hành vào những hoàn cảnh thích hợp. Nói theo cách của T.A.,

là có một sự mềm dẻo, linh hoạt giữa các trạng thái cái Tôi. Cái Tôi P của mỗi người thường

được vận dụng tốt nhất trong những tình huống cần phải thực hiện việc kiểm soát trẻ em hoặc

những người dưới quyền; cái Tôi A cần được vận dụng khi hoàn cảnh cần đến những quyết định

hợp lý; và cái Tôi C là phù hợp nhất khi ta cần bày tỏ cảm xúc hoặc thể hiện tính sáng tạo

(Dusay & Steiner, 1971).

Sự phát triển nhân cách bình thường, khi đó, là sản phẩm của quá trình dưỡng dục lành mạnh.

Nó được đặc trưng bởi sự duy trì vị thế sống “I‟m OK”, bởi việc chấp nhận một kịch bản sống

tích cực không cần nhiều đến những “trò chơi” để có thể nhận được những tương tác kích thích,

và bởi đặc tính trao đổi uyển chuyển giữa các trạng thái cái Tôi mà con người sử dụng một cách

tương thích với hoàn cảnh thực tế.

6. SỰ PHÁT TRIỂN BẤT THƢỜNG

Một người thường xuyên nhận những điều kiện dưỡng dục không lành mạnh sẽ có khả năng lựa

chọn vị thế sống “I‟m not OK” và một kịch bản sống để duy trì vị thế ấy. Đương sự khi ấy sẽ

không thể vận hành đầy đủ các trạng thái cái Tôi của mình. Mức độ nghiêm trọng của hành vi

không thích nghi tùy thuộc vào vị thế sống được chọn và tùy thuộc vào việc quá trình phát triển

các trạng thái cái Tôi bị tổn thương ở mức độ nào.

Nếu đương sự rời bỏ vị thế “I‟m OK – You‟re OK” để chuyển sang vị thế thường gặp “I‟m not

OK – You‟re OK”, thì cuộc sống của người ấy có lẽ sẽ khá là bình thường và hữu dụng, nhưng

nó khó có thể mang lại niềm vui và hạnh phúc thật sự.

Những người chấp nhận vị thế sống “I‟m not OK – You‟re not OK” sẽ có một cuộc sống vô

vọng và đầy hụt hẫng. Đương sự thường không gây khó khăn cho bất kỳ ai, nhưng cũng thấy

rằng bản thân mình và cuộc sống cũng không có gì hạnh phúc.

Ngoài việc có ảnh hưởng lên vị thế sống mà từ đó dẫn đến những phong cách sống không đúng

đắn, việc dưỡng dục không lành mạnh còn có thể dẫn đến hai vấn đề khác trong sự phát triển các

trạng thái cái Tôi, đó là sự “ô nhiễm” (contamination) và sự “lọai bỏ” (exclusion).

6.1. Sự ô nhiễm

Khi một trạng thái cái Tôi bị ảnh hưởng bởi những dữ liệu đến từ một trạng thái cái Tôi khác, khi

đó có sự ô nhiễm xảy ra. Thông thường nhất là cái Tôi A bị ô nhiễm bởi những dữ liệu đến từ cái

Tôi P hoặc cái Tôi C. “Ô nhiễm xảy ra khi những niềm tin không có căn cứ từ cái Tôi P hoặc

những ý tưởng đến từ cái Tôi C ảnh hưởng lên cái Tôi A. Cái Tôi A khi ấy xem những thông tin

trên là có thật, rồi lý giải và phán xét chúng” (James & Jongeward, 1971). Hậu quả của việc này

là cái Tôi A bị ngăn trở không thể xử lý được các dữ liệu một cách chính xác. Thường xảy ra

nhiều nhất là cái Tôi A bị ô nhiễm do phải chấp nhận những niềm tin phi lý từ cái Tôi P. Một

trong những hình thức thể hiện sự ô nhiễm này là sự hiện diện của những thành kiến đã được

chuyển giao từ cái Tôi C của cha mẹ đến cái Tôi P của đứa con. Hoang tưởng có thể xảy ra khi

mức độ ô nhiễm nghiêm trọng, nhưng thường thì chỉ đủ ở mức độ gây bóp méo khả năng nhận

thức về thực tại của đương sự và từ đó gây ra những hành vi không thích nghi.

6.2. Sự loại bỏ

Trong những tình huống sống thông thường, mỗi cá nhân sẽ phát triển khả năng chuyển sự đầu

tư từ trạng thái cái Tôi này sang trạng thái cái Tôi khác sao cho phù họp với hòan cảnh. Tuy

nhiên, khi sự phát triển các trạng thái cái Tôi diễn ra bất thường, những đường biên giới giữa các

trạng thái cái Tôi có thể trở nên lỏng lẻo hoặc quá cứng nhắc.

Khi những đường biên giới giữa các trạng thái cái Tôi quá lỏng lẻo, thì chỉ cần một kích thích

nhỏ từ môi trường bên ngoài, đương sự cũng sẽ dễ dàng chuyển đổi từ trạng thái cái Tôi này

sang trạng thái cái Tôi khác. Một người như thế sẽ thiếu một bản sắc riêng khi thể hiện bản thân

và kém khả năng đối mặt với cuộc sống một cách có ý nghĩa. Một người như thế sẽ không thể

nói được rằng sắp tới anh ta sẽ làm gì.

Ở một cực đối lập lại, là tình trạng đường biên giới giữa những trạng thái cái Tôi quá cứng nhắc,

và điều này khiến ngăn trở các “dòng chảy” của những năng lượng tâm trí vận chuyển giữa các

trạng thái cái Tôi. Nói chung, do đường biên giới cứng nhắc nên hầu hết năng lượng tâm trí chủ

yếu tập trung bên trong một trạng thái cái Tôi nào đó và gây cản trở sự vận hành của những trạng

thái cái Tôi khác. Hậu quả là, người có đường biên giới cứng nhắc giữa các trạng thái cái Tôi hầu

như chỉ sử dụng một trạng thái cái Tôi để đáp ứng lại với tất cả những hoàn cảnh kích thích đến

từ bên ngoài; trạng thái cái Tôi được dùng để đáp ứng có thể luôn luôn là cái Tôi P, luôn luôn là

cái Tôi C hoặc luôn luôn là cái Tôi A. Một người đang tham dự một bữa tiệc nhưng không thể

thực sự thưởng thức những niềm vui của bữa tiệc ấy có thể là một người đang “lọai bỏ” sự hiện

diện của trạng thái cái Tôi C. Kết quả của sự loại bỏ này là đương sự sẽ không thể sử dụng được

những trạng thái cái Tôi một cách phù hợp để đáp ứng với ngoại cảnh.

Những vị thế sống không phù hợp, sự “ô nhiễm” và sự “loại bỏ” nêu trên, tất cả đều là sản phẩm

của quá trình dưỡng dục lúc nhỏ, khi ấy, cha mẹ của đương sự đã tạo nên những tương tác kích

thích (stroke) lên đứa con theo kiểu có điều kiện để đứa con có những hành vi ứng xử mà họ

mong muốn. Đương sự lúc còn nhỏ hiếm khi được cho phép để khám phá hoặc để phát triển.

Thay vào đó, cha mẹ của đương sự đã dựa trên các mệnh lệnh, không bao giờ cho phép con phát

triển những trạng thái cái Tôi vận hành đúng chức năng hoặc tự do lựa chọn vị thế “I‟m OK –

You‟re OK”. Trái lại, hành vi thích nghi và sự phát triển bình thường là những sản phẩm của sự

dưỡng dục đúng đắn và là kết quả của việc lúc xưa cha mẹ đã dành cho con những tương tác kích

thích theo kiểu tích cực và vô điều kiện.

Tóm lại, trường phái phân tích tương giao (T.A.) xem quá trình phát triển nhân cách (cả bình

thường lẫn bất thường) chủ yếu chịu ảnh hưởng bởi những tương giao giữa những trạng thái cái

Tôi của bố mẹ và những trạng thái cái Tôi của đứa con. Sự lựa chọn vị thế sống của một người là

sản phẩm của những tương giao này, và một khi đã lựa chọn, người ấy sẽ định hình cuộc sống

của mình theo một cách thức sao cho có thể duy trì vị thế này và biến những tương tác kích thích

mà trước đây mình đã “học được” thành nhu cầu để tìm kiếm trong tương lai. Trong nhiều

trường hợp, sự lựa chọn vị thế sống và kế đó là lựa chọn kịch bản sống có thể dẫn đến những

khuôn mẫu hành vi không thích đáng và vì thế mà đương sự có nhu cầu cần đến tâm lý trị liệu.

7. VẬN DỤNG PHÂN TÍCH TƢƠNG GIAO TRONG THAM VẤN VÀ TÂM LÝ TRỊ

LIỆU

Phân tích tương giao chủ yếu là một hệ thống làm việc có thỏa thuận nhằm trị liệu tâm lý cho các

cá nhân nhưng trong bối cảnh làm việc theo nhóm. Mục đích chung của phân tích tương giao

“…là sự kiểm sóat về mặt xã hội, sao cho trạng thái cái Tôi A duy trì sự chủ đạo trong khi tương

tác với người khác” (Berne, 1976). Những thân chủ tìm đến trị liệu là những người mà vì lý do

này khác đã bị mất đi khả năng kiểm sóat ấy. Để làm việc với những thân chủ như thế, Berne

(1966) đã thiết lập 4 mục tiêu chung như sau:

7.1. Giúp thân chủ “khử” đi sự ô nhiễm ở một trạng thái cái Tôi nào đó.

Giúp thân chủ có khả năng sử dụng tất cả các trạng thái cái Tôi phù hợp vói hoàn cảnh,

bao gồm cả việc xử lý các tình trạng “loại bỏ” hoặc quá lỏng lẻo giữa các trạng thái cái

Tôi.

Giúp thân chủ sử dụng một cách đầy đủ cái Tôi A để dẫn đến việc hình thành một con

người có khả năng tư duy hợp lý và có thể tự mình quản lý được cuộc sống.

Mục đích sau cùng là giúp thân chủ thay thế vị thế sống và kịch bản sống không thích

hợp để chuyển sang lựa chọn vị thế sống “I‟m OK” và một kịch bản sống hữu ích hơn.

Ngoài ra, từng thân chủ cũng cần được thiết lập những mục tiêu riêng dựa trên cơ sở thỏa thuận.

Hợp đồng thỏa thuận giữa nhà trị liệu và thân chủ phải vạch rõ những mục tiêu đặc hiệu mà thân

chủ đang tìm kiếm thông qua tiến trình trị liệu. Dusay và Steiner (1971) đề xuất rằng hợp đồng

phải thỏa mãn những điều kiện sau:

Cả nhà trị liệu lẫn thân chủ, thông qua những tương giao giữa hai cái Tôi A và A, phải

đồng ý với nhau về các mục tiêu này.

Hợp đồng cần phải xem xét một số điều kiện như: về phía nhà trị liệu là những kỹ năng

chuyên môn và thời gian; về phía thân chủ là tiền chi trả, thời gian và sự cố gắng.

Hợp đồng phải xác định sự trưởng thành của cả hai phía đối tác. Một mặt nó xác định nhà

trị liệu có khả năng giúp giải quyết vấn đề này; mặt khác nó khẳng định thân chủ có tuổi

đời và trạng thái tâm trí phù hợp để tham gia hợp đồng.

Sau cùng, các mục tiêu của hợp đồng phải là những điều hợp pháp, và trong khuôn khổ

đạo đức nghề nghiệp của nhà trị liệu.

Tâm lý trị liệu theo trường phái T.A. đều phải bao gồm 4 mục tiêu chung và các mục tiêu chuyên

biệt ở từng thân chủ được nêu rõ trong hợp đồng thỏa thuận.

7.2. Tiến trình trị liệu

Phân tích tương giao được thực hiện tập trung trên từng cá nhân, nhưng trong bối cảnh làm việc

theo nhóm. Nhà trị liệu xem tiến trình hoạt động nhóm như một phương tiện để phân tích và

cung cấp những phản hồi lại cho các thành viên về loại tương giao mà họ tham gia vào. Nhóm trị

liệu được xem như một mô hình thu nhỏ của thế giới thực tế, sự khác biệt cơ bản là ở chỗ mỗi

thành viên đều có mặt ở đó để làm việc theo những mục tiêu đặc hiệu và nhà trị liệu có mặt ở đó

như người lãnh đạo của nhóm.

Berne (1966) cho rằng điều quan trọng thiết yếu là phải chuẩn bị thật kỹ các thành viên tham gia

vào tiến trình nhóm. Tuy nhiên, phân tích tương giao có thể có hiệu quả tốt với tất cả các loại

thân chủ và tất cả các loại vấn đề, và rất hiếm trường hợp vì lý do nào đó mà một thành viên bị

loại khỏi nhóm.

Berne (1966) nêu rõ trong tác phẩm của mình rằng tiến trình trị liệu theo trường phái T.A. là một

tiến trình “lấy người lãnh đạo nhóm làm trung tâm” (leader-centered). Mặc dù các tương giao

giữa những thành viên trong nhóm với nhau là quan trọng, tuy nhiên chính tương giao giữa nhà

trị liệu với từng thành viên mới là nội dung quan trọng nhất của tiến trình làm việc nhóm. Như

vậy, yếu tố có vai trò góp phần vào sự thành công nằm ở hành vi của nhà trị liệu hơn là do yếu tố

động lực học của nhóm (group dynamics).

Berne (1966) xem tiến trình trị liệu trải qua 4 bước. Ông cho rằng một người tìm đến trị liệu là

để tái cấu trúc lại toàn bộ cuộc sống của mình, và việc này cần phải được thực hiện thông qua cả

4 giai đọan. Cách làm này có thể thật sự đúng khi áp dụng tâm lý trị liệu dài hạn, tuy nhiên, trong

bối cảnh làm tham vấn, việc đặt ra những mục tiêu có thể được giới hạn lại. Nói chung, có thể

hình dung tham vấn là công việc có liên quan đến hai giai đọan đầu, còn tâm lý trị liệu (dài hạn)

thì liên quan đến cả hai giai đọan sau, ngay cả khi một sự phân định rõ ràng như thế cũng chẳng

bao giờ được hoàn tất cả.

Bƣớc 1: Phân tích cấu trúc (Structural Analysis)

Phân tích cấu trúc là một phần của tiến trình trị liệu; nó được thiết kế để giúp thân chủ hiểu được

cấu trúc của các trạng thái cái Tôi của họ. Mục đích của phân tích cấu trúc là giúp thân chủ phát

triển các trạng thái cái Tôi của họ sao cho chúng có thể vận hành đầy đủ chức năng mà không có

các tình trạng ô nhiễm hoặc loại bỏ một trạng thái cái Tôi nào đó (Berne, (1966). Một khi thân

chủ đã chấp nhận những trạng thái cái Tôi lành mạnh, mục đích sau cùng của giai đoạn phân tích

cấu trúc là thân chủ phải đặt trạng thái cái Tôi A (Người Lớn) vào vị trí có trách nhiệm đối với

đời sống của bản thân.

Bƣớc 2: Phân tích tƣơng giao (Transactional Analysis)

Giai đọan 2 của tiến trình trị liệu tập trung vào việc hiểu biết các loại tương giao mà bình thường

thân chủ vẫn thực hiện. Một sự phân tích như thế có thể giúp thân chủ cải thiện kỹ năng giao tiếp

với người khác. Việc hiểu biết các loại tương giao cũng sẽ là tiền đề để thân chủ bước sang giai

đoạn 3.

Bƣớc 3: Phân tích trò chơi (Games Analysis)

Ở giai đoạn này, tiến trình trị liệu đòi hỏi nhà trị liệu phải xác định rõ thân chủ thường nhận được

phần tưởng thưởng (pay-off) là gì khi tham dự một “trò chơi” nhất định nào đó, diễn giải trò chơi

cho thân chủ và khi cần có thể thách thức (confront) thân chủ về điều đó. Một khi thực hiện được

việc này, nhà trị liệu có thể tạo điều kiện cho thân chủ từ bỏ trò chơi ấy.

Bƣớc 4: Phân tích kịch bản (Script Analysis)

Thông thường nhà trị liệu không đi vào phân tích kịch bản, vì đến giai đọan này, tiến trình trị

liệu gần như đã giúp thân chủ thấy được sự sai lầm của toàn bộ kịch bản sống mà họ đã chọn.

Một sự phát hiện như thế nếu đi kèm với trạng thái trầm cảm có thể sẽ trở nên rất nguy hiểm, và

chỉ có những nhà trị liệu T.A. có kinh nghiệm mới đi sâu vào giai đoạn này.

8. Những đặc trƣng của một nhà trị liệu T.A.

Một nhà trị liệu theo trường phái T.A. được xem là một người hướng dẫn của tiến trình làm việc

nhóm. Nhà trị liệu phải được huấn luyện các kỹ năng như phân tích các trạng thái cái Tôi, các

tương giao, các trò chơi và các kịch bản sống. Nhà trị liệu phải có khả năng tương tác với các

thân chủ với một tác phong cởi mở, nhiệt tình, chân thành, biết lắng nghe và quan sát. Berne cho

rằng “kỹ năng thực sự nằm ở chỗ biết thâu thập và phân tích dữ liệu”.

Berne (1966) đề xuất thêm hai yêu cầu cho các nhà trị liệu: (1) Bất cứ vào thời điểm nào, họ

cũng phải có khả năng xác định được trạng thái cái Tôi nào đang được thân chủ vận hành; (2) Họ

phải biểu thị sự tận tâm, chân thành và lòng tin đối với thân chủ trong việc khắc phục những khó

khăn. Tóm lại, nhà trị liệu T.A. được xem như những chuyên gia về lòng nhiệt tình và sự thấu

cảm, là người được xem như có trách nhiệm ít nhất là bằng, thậm chí là nhiều hơn so với thân

chủ, trong việc đạt đến kết quả trị liệu.

9. Kỹ thuật trị liệu

Có 4 loại kỹ thuật được đề xuất thực hiện bởi các nhà trị liệu T.A. Ba loại kỹ thuật “cho phép”

(permission), “bảo vệ” (protection) và “sử dụng uy lực của nhà trị liệu” (potency) có liên quan

đến việc thiết lập một bầu không khí cần thiết cho việc trị liệu; còn kỹ thuật thứ tư: “tác động”

(operations) là những hành vi có tính chuyên biệt của nhà trị liệu.

9.1. Cho phép

Hầu hết những thân chủ tìm đến trị liệu vẫn còn ứng xử dựa trên những “mệnh lệnh của bố mẹ”.

Một trong những việc đầu tiên mà nhà trị liệu phải làm là cho phép thân chủ làm những gì mà

cha mẹ họ đã bảo họ không được làm (Steiner, 1973). Dusay và Steiner (1971) đã liệt kê ba lĩnh

vực khác có thể cho phép, đó là:

Cho phép thân chủ sử dụng thời gian của họ cùng với nhau một cách hiệu quả, nhưng

không để thân chủ thực hiện những loại cấu trúc thời gian vô ích như “nghi thức” và “rút

lui”.

Cho phép thân chủ trải nghiệm qua tất cả những trạng thái cái Tôi, thường là bằng cách

khuyến khích thân chủ sử dụng cái Tôi A để lý lẽ và dùng cái Tôi C để hưởng thụ đời

sống. Việc này thường được thực hiện thông qua sắm vai, trong đó thân chủ được yêu cầu

hãy thể hiện bằng hành động những tính cách của cái Tôi A và C.

Nhà trị liệu cho phép không cần phải cấu trúc thời gian theo kiểu “trò chơi” bằng cách

không để cho thân chủ thực hiện loại cấu trúc thời gian đó. Thân chủ sẽ không nhận được

những tương tác kích thích mà họ cần đến, do vậy sẽ từ bỏ kiểu cấu trúc “trò chơi”.

9.2. Bảo vệ

Khi thân chủ được phép từ bỏ những mệnh lệnh từ bố mẹ và bắt đầu vận dụng cái Tôi A và cái

Tôi C của chính mình, khi đó họ có thể trở nên lo sợ (Steiner, 1973). Đó là lý do vì sao thân chủ

cần sự bảo vệ. Khi thân chủ chuẩn bị từ bỏ một phần kịch bản sống cũ, nhà trị liệu sẽ phải thuyết

phục thân chủ rằng môi trường trị liệu là có tính an toàn để làm việc đó. Sự bảo vệ có thể dưới

hình thức những câu nói như “Đừng sợ hãi…” hoặc “Đừng lo, bạn sẽ không bị tổn thương đâu”.

Cái Tôi P của nhà trị liệu sẽ nói với cái Tôi C của thân chủ rằng mọi chuyện sẽ được giải quyết

ổn thỏa.

9.3. Uy lực của nhà trị liệu

“Nhà trị liệu (hoặc chuyên viên tham vấn) không phải là những nhà ảo thuật; họ chi biết được

rằng những điều gì cần phải làm và khi nào làm những điều ấy”. Đây chính là “uy lực” (potency)

của nhà trị liệu: Đó là khả năng của một nhà trị liệu trong việc sử dụng những kỹ năng của mình

vào những thời điểm tốt nhất, sao cho những kỹ năng ấy đạt được hiệu quả tối ưu. Dusay và

Steiner (1971) cho rằng uy lực của nhà trị liệu được kiểm định tốt nhất là dựa vào việc sau cùng

thân chủ có thể rời bỏ ảnh hưởng của những mệnh lệnh xa xưa từ bố mẹ họ hay không.

9.4. Các tác động

Berne (1966) đã liệt kê 8 kỹ thuật mà ông thấy có tác dụng trong việc trị liệu. Danh sách này

không có tính phổ quát, nhưng nó cung cấp cho nhà trị liệu một số hướng dẫn cần thiết:

1. Đặt câu hỏi (interrogation) Nhiều thân chủ gặp khó khăn trong việc sử dụng cái Tôi A

của họ. Khi gặp kiểu ứng xử này, nhà trị liệu phải đặt ra những câu hỏi và thân chủ sau

cùng sẽ sử dụng cái Tôi A để đáp ứng lại. Bởi vì đây là một kỹ thuật gây nhiều áp lực nên

nó cần được áp dụng thận trọng.

2. Chuyên biệt hóa (specification) Sự chuyên biệt hóa xảy ra khi cái Tôi A của nhà trị liệu

và cái Tôi A của thân chủ cùng đồng ý với nhau về việc xác định hành vi của thân chủ đã

xuất phát từ đâu. Ví dụ, cả hai người có thể đồng ý xác định rằng một hành vi nào đó của

thân chủ đã xuất phát từ trạng thái cái Tôi P. Sự chuyên biệt hóa là rất quan trọng để có

thể hiểu được hoàn toàn các trạng thái cái Tôi của thân chủ.

3. Thách thức/Đối đầu (confrontation) Trong kỹ thuật thách thức, nhà trị liệu sẽ chỉ ra cho

thân chủ thấy những bất cập và không phù hợp trong hành vi hoặc lời nói của thân chủ.

4. Giải thích (explanation) Giải thích là một hành vi có tính chỉ dẫn của nhà trị liệu, là một

kiểu tương giao giữa hai cái Tôi A và A, trong đó nhà trị liệu giải thích tại sao thân chủ

lại đang ứng xử theo một cách thức nào đó.

5. Minh họa (illustration) Minh họa là một phương thức vừa để phá vỡ sự căng thẳng, vừa

có tính hướng dẫn. Tính vui tươi của những hình thức minh họa có thể làm vui lòng cái

Tôi C của thân chủ trong khi nội dung của thông điệp thì lại được gửi đến cái Tôi A.

6. Xác nhận/Khẳng định (confirmation) Kỹ thuật này dùng để chỉ cho thân chủ thấy sự xuất

hiện trở lại của một hành vi, mà trước đó hành vi ấy đã ngưng thể hiện sau khi nhà trị liệu

làm kỹ thuật thách thức. Bằng cách này, nhà trị liệu cố gắng cho thân chủ thấy rằng họ

chưa thực sự từ bỏ hành vi này và do vậy cần phải cố gắng nhiều hơn nữa.

7. Diễn giải (interpretation) Thông qua kỹ thuật diễn giải, nhà trị liệu cố gắng giúp thân chủ

nhìn thấy được những lý do phía sau của một hành vi cụ thể. Trong ý nghĩa này, nó rất

giống với kỹ thuật diễn giải trong liệu pháp phân tâm cổ điển.

8. Kết tinh (crystallization) Nhà trị liệu bảo với thân chủ rằng giờ đây thân chủ đã sẵn sang

rời bỏ “trò chơi” (game) mà họ đã từng tham gia để nhận lấy những tương tác kích thích

(stroke). Để có hiệu quả, nhà trị liệu có thể nói “Giờ đây, bạn đã có được một cách thức

tốt hơn để nhận lấy những tương tác mà bạn cần”.

Ngoài các kỹ thuật trên, còn có thêm hai phương pháp tương đối mới, được phát triển bởi các đồ

đệ của Berne. Những công cụ mới này cũng hữu hiệu trong việc giúp cho thân chủ hiểu được

những trạng thái cái Tôi của họ, cũng như có thể hiểu được những “trò chơi” mà họ đang tham

gia vào.

10. Biểu đồ các trạng thái cái Tôi (Ego-grams)

Theo Dusay (1977), người đã phát triển kỹ thuật Ego-gram, mỗi cá nhân luôn luôn có một số

lượng năng lượng cố định. Vì thế, khi một người sử dụng một số lớn năng lượng để đầu tư cho

cái Tôi C thì chỉ còn một ít năng lượng được dành đầu tư cho các cái Tôi A và P. “Biểu đồ các

trạng thái cái Tôi được thiết lập nhằm tượng trưng cho số lượng năng lượng mà mỗi con người

đầu tư cho mỗi trạng thái cái Tôi của người ấy vào một thời điểm nhất định. Một người sau khi

xem xét biểu đồ các trạng thái cái Tôi của bản thân mình, sẽ biết rõ được những trạng thái cái

Tôi nào của họ cần phải thay đổi, phải nâng cao, phải hạ thấp hoặc phải phát triển thêm” (Dusay,

1977).

Dưới đây là một ego-gram làm mẫu. Người được thể hiện qua biểu đồ này đang sử dụng phần

lớn năng lượng tâm trí đầu tư vào cái Tôi Cha-Mẹ-Kiểm-Sóat (Controlling Parent) và cái Tôi

Đứa-Trẻ-Thích-Nghi (Adapted Child). Điều này cho thấy đây là một người có tác phong khá

“kềm chế”. Để hưởng thụ cuộc sống nhiều hơn, người này cần phải chuyển bớt năng lượng đầu

tư sang cái Tôi Đứa-Trẻ-Tự-Do (Free Child). Bằng cách sử dụng biểu đồ các trạng thái cái Tôi,

nhà trị liệu có thể giúp thân chủ thấy được họ phải đi đến đâu để đạt được mục đích của mình.

Chú thích (trái sang phải):

P Controlling: Cái Tôi Cha Mẹ (Kiểm soát)

P Nurturing: Cái Tôi Cha Mẹ (Bảo dưỡng)

A: Cái Tôi Người Lớn

C Free: Cái Tôi Trẻ Em (Tự do)

C Adapted: Cái Tôi Trẻ Em (Thích nghi)

Tam giác Karpman

Tam giác Karpman được phát triển để giúp con người có thể hiểu được những “trò chơi” nào

đang chiếm ưu thế trong cuộc sống của họ. Việc này được dựa trên giả định rằng những “người

chơi” có thể sẽ đảm nhận một trong ba vai trò sau: “kẻ gây hại” (P: persecutor), “người cứu hộ”

(R: rescuer) và “nạn nhân” (V: victim).

Tam giác Karpman được thể hiện như sau:

P

V R

Nói chung, mỗi người đều có một vai trò mà mình ưa thích, mặc dù ở những thời điểm khác

nhau, một người vẫn có thể đảm nhận bất kỳ vai trò nào đó trong số 3 vai trò này (Wollams,

Brown & Huige, 1977). Người nào cảm thấy mình trội hơn người khác thường đảm nhận vai trò

“kẻ gây hại”; người cảm thấy mình có nhiều hiểu biết thường đảm vai “người cứu hộ”; còn vai

trò “nạn nhân” thường được chấp nhận bởi những người thích cảm thấy mình bất lực.

Cũng như biểu đồ các trạng thái cái Tôi, Tam giác Karman có thể giúp cả thân chủ lẫn nhà trị

liệu hiểu được những “trò chơi” mà thân chủ đang tham gia để nhận được những tương tác kích

thích cần thiết cho sự tồn tại của họ.

Để có thể sử dụng Biểu đồ các trạng thái cái Tôi và Tam giác Karpman, nhà trị liệu cần có những

hiểu biết sâu về phân tích tương giao. Một sự hiểu biết nông cạn có thể dẫn đến những sai lầm và

gây phương hại cho thân chủ.

TÓM LẠI

Bài viết này trình bày một tổng quan về phương pháp phân tích tương giao, liên quan đến sự phát

triển nhân cách và áp dụng vào trị liệu. Cần đọc thêm các tác phẩm và bài viết của các tác giả

trong trường phái này, đặc biệt là của Eric Berne.

Vì phương pháp phân tích tương giao về cơ bản tập trung vào cá nhân nhưng trong khuôn khổ

làm việc nhóm, cho nên nhà trị liệu nào quan tâm đến việc áp dụng phương pháp này cần có một

nền tảng hiểu biết chắc chắn về động lực học của nhóm (group dynamics) và sau đó cần được

đào tạo về các nguyên lý của T.A.

Chƣơng 6: TRỊ LIỆU NHẬN THỨC - HÀNH VI

DẪN NHẬP

Trị liệu nhận thức đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần ở khắp

thế giới trong những năm gần đây. Cuộc “cách mạng nhận thức” (Mahoney, 1977, 1991) được

báo hiệu bởi cuộc hội thảo về chủ đề xử lý thông tin được tổ chức ở viện kỹ thuật Massachusetts

(MIT) và việc xuất bản các công trình của hội thảo bởi các tác giả Bruner, Goodnow, Austin

(1956), Chomsky (1956, 1957), Kelly (1955), Newell và Simon (1956) đã chín muồi, nhờ vậy

các phương pháp trị liệu đặt nền tảng trên bình diện nhận thức đã trở thành mối quan tâm ưu tiên

của các nhà chuyên môn (Smith 1982). Phương pháp trị liệu nhận thức đã trở thành chỗ đứng

chung của các nhà trị liệu, của các phương pháp lý thuyết và triết lý khác nhau, từ trường phái

phân tâm đến trường phái hành vi. Nhà trị liệu phân tâm tìm thấy trong trị liệu nhận thức một cốt

lõi lý thuyết tâm động (dynamic) để tham dự vào việc thay đổi các niềm tin tiềm ẩn và các sơ đồ

tương tác cá nhân. Nhà trị liệu hành vi tìm thấy trong trị liệu nhận thức một mô hình tâm lý trị

liệu ngắn gọn, tích cực, có hướng dẫn, có tính cộng tác, có tính giáo dục, một mô hình tâm lý trị

liệu dựa trên cơ sở kinh nghiệm và có định hướng nhắm đến việc thay đổi hành vi trực tiếp. Sự

hợp nhất giữa trị liệu nhận thức và trị liệu hành vi đã trở thành quy luật hơn là ngoại lệ. Các hiệp

hội trị liệu hành vi trên thế giới đã thêm từ nhận thức vào tên gọi của họ và tờ báo uy tín “Trị

Liệu Hành Vi” giờ đây đã trở thành tờ báo quốc tế ứng dụng các khoa học nhận thức và hành vi

trong các vấn đề lâm sàng.

Các tư liệu về trị liệu nhận thức đã phát triển theo cấp số nhân trong những thập kỷ qua. Có gốc

rễ từ công trình của Aaron Beck trong việc trị liệu trầm cảm (Beck, 1972, 1976), phương pháp trị

liệu nhận thức hiện đại đã trở thành mô hình được ứng dụng rộng rãi trong lĩnh vực tâm lý trị

liệu và tâm bệnh học và đã được áp dụng trong nhiều vấn đề, các nhóm thân chủ và các hoàn

cảnh trị liệu khác nhau. Hiện nay có nhiều trung tâm trị liệu nhận thức ở nhiều nơi trên thế giới

như Buenos Aires, Stockholm và Thượng Hải.Mô hình cơ bản đã được thích ứng ở nhiều nền

văn hóa một cách dễ dàng.Các nhà trị liệu ở Thụy Điển cũng như ở Trung Quốc xác định có

những quan tâm và phát triển trị liệu nhận thức như là một mô hình thích hợp với các đặc trưng

của các quốc gia này.Đây là một thực tế khá lý thú, vì đây là hai nước có nền văn hoá rất khác

nhau. Các cách tiếp cận nhận thức dường như được ứng dụng xuyên văn hoá vì chúng tập trung

vào diễn tiến và đặt nền tảng trên hiện tượng học (phenomenologically based). Việc giúp đỡ các

cá nhân phát triển khả năng xem xét những niềm tin của mình (dù các niềm tin ấy có thể ở hình

thức nào) dường như có tính hữu dụng một cách xuyên văn hóa hơn là chỉ tập trung vào những

nội dung đặc thù nào đó. Mô hình này tôn trọng thực tế cho rằng những niềm tin tiềm tàng đặc

thù, có thể được chia sẻ bởi những người thuộc những nền văn hoá riêng biệt và có sự khác biệt

xuyên văn hoá đáng kể về những niềm tin này. Ví dụ, xã hội Tây Phương tiêu biểu nhấn mạnh sự

tự lập và thành đạt cá nhân, trong khi xã hội Á Châu dường như tương đối nhấn mạnh sự kết hợp

xã hội và trách nhiệm cá nhân đối với gia đình và cộng đồng.

Trên đây là tóm tắt tổng quát các nền tảng lý thuyết và lịch sử của trị liệu nhận thức và sau đây

sẽ thảo luận các vấn đề khái niệm và kỹ thuật đặc thù dẫn đến các chiến lược trị liệu khác nhau.

I. BỐI CẢNH CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Trị liệu nhận thức bắt đầu từ truyền thống trí tuệ của các triết gia khắc kỷ như Epictetus ở thế kỷ

thứ I: “Những điều gì làm cho người ta rối loạn không phải là do chính những điều này… mà là

do sự phán xét của chúng ta về những điều ấy. Do vậy, khi chúng ta bị phản đối, rối loạn hay đau

khổ, chúng ta đừng bao giờ lên án người khác, mà đúng hơn là nên xem xét chính bản thân

chúng ta, nghĩa là chính sự phán xét của chúng ta.”

Phương pháp tâm lý trị liệu nhận thức hiện đại được thành lập trên khái niệm về “Tính kiến tạo

về tâm lý” (psychological constructivism). Michael Mahoney (1991) đã định nghĩa phương pháp

trị liệu nhận thức như là một tập hợp các lý thuyết về tâm trí và hoạt động tâm lý, trong đó có

những tính chất sau”:

1. Nhấn mạnh bản chất tích cực và tiên phong của tri giác, học tập và kiến thức

2. Xác nhận tính ưu việt về cả cơ cấu lẫn chức năng của những tiến trình trừu tượng và cụ thể

trong tất cả kinh nghiệm thuộc tri giác cũng như lý trí.

3. Xem việc học tập, hiểu biết và trí nhớ là những hiện tượng phản ánh các cố gắng liên tục của

cơ thể và tâm trí nhằm tổ chức và tái tổ chức những khuôn mẫu hành động và trải nghiệm của cá

thể. Những khuôn mẫu ấy, dĩ nhiên, có liên quan đến khả năng dự phần một cách linh hoạt và

thích nghi cao của con người vào thế giới xung quanh.

Mô hình “nhận thức có tính kiến tạo” (cognitive – constructivist model) của hành vi con người

đã xuất hiện trong 10 năm gần đây rất khác xa với các lý thuyết phân tâm truyền thống khi cho

rằng hành vi không được coi là quyết định bởi các kinh nghiệm trong những năm đầu tiên hoặc

bị chi phối bởi các động lực vô thức.

Mô hình trị liệu nhận thức cũng khác với các mô hình hành vi điều kiện hóa ở chỗ xem các phản

ứng cảm xúc và hành vi của chúng ta không đơn thuần là sản phẩm của các “tác nhân củng cố”

hoặc các yếu tố ảnh hưởng hiện nay từ môi trường; mà đúng hơn là hành vi của chúng ta được

xem là có mục đích, tích cực và thích ứng với môi trường. Lý thuyết về tính kiến tạo

(constructivism) khẳng định rằng con người không chỉ đơn thuần phản ứng lại với các sự việc,

mà đúng hơn con người rất chủ động phát triển các hệ thống ý nghĩa của cá nhân và tổ chức

những tương tác giữa bản thân mình với thế giới bên ngoài. Các nhà lý thuyết nhận thức cho

rằng kiến thức (cá nhân hoặc khoa học) là có tính tương đối vì nó căn cứ trên các tiền đề cá nhân

và văn hoá chứ không thể dựa vào những “thực tế khách quan” có thể nhận biết được (Mahoney

1991). Nói một cách cụ thể hơn, nhà lý thuyết nhận thức cho rằng có vô số cách diễn giải hoặc

cách nhìn được rút ra từ bất cứ một sự việc nào đó.

Phương pháp tâm lý trị liêu nhận thức hiện đại phản ảnh sự kết hợp nhiều trường phái tư tưởng

và là sự phát triển các công trình trước đây của Adler (1927, 1968), Arieti (1980), Bowlby

(1985), Frankl (1985), Freud (1892), Horney (1936), Sullivan (1953) và Tolman (1949). Ảnh

hưởng của lý thuyết phân tâm học trên sự tiến hóa của tâm lý trị liệu nhận thức có lẽ rõ ràng nhất

trong mô hình nhân cách và tâm bệnh lý mà trường phái phân tâm chia sẻ trong khi Freud phân

chia tâm lý của con người làm 3 lãnh vực: ý thức, tiền ý thức và vô thức. Hành vi con người chủ

yếu được thúc đẩy bởi động lực vô thức hoặc các động cơ thuộc về bản năng. Nhà trị liệu nhận

thức phân chia tâm trí con người thành các “tư duy tự động” (automatic thought), các giả định

(consumption) và sơ đồ (schemata).

Giống như các nhà tâm lý trị liệu phân tâm, nhà trị liệu nhận thức xác nhận sự quan trọng của

những đối thoại bên trong và những động cơ từ bên trong (internal dialogues and motivations).

Nhà trị liệu nhận thức làm việc để giúp thân chủ nói ra những điều chưa được nói, dù rằng họ

vẫn cố gắng tránh dùng các ẩn dụ về sự đè nén các bản năng và quan niệm về việc hành vi chịu

sự chi phối bởi các xung năng gây lo âu bị đè nén. Họ cũng cố gắng phát hiện và thay đổi các

niềm tin cùng các thái độ tạo nên sự đau khổ mà thân chủ không tự nhận biết được. Vai trò của

các yếu tố nhận thức bao gồm: những ý định, kỳ vọng, ký ức, những mục đích và sự lệch lạc

nhận thức trong việc tạo ra các rối loạn trong nhận thức, cũng được chấp nhận bởi Freud (1892).

Freud cho rằng các suy nghĩ và ý tưởng có thể có một cảm xúc gắn liền với chúng, và các phản

ứng cảm xúc đối với các sự kiện tùy thuộc vào những mục đích cá nhân, sức mạnh và sự chắc

chắn của niềm tin cùng với sự hiện diện của các suy nghĩ tự động tiêu cực, mà ông qui cho là

những ý tưởng mâu thuẫn và gây đau khổ.

Ảnh hưởng của trường phái tâm lý hành vi được phản ảnh trong mục tiêu của trị liệu nhận thức

là nhắm vào sự thay đổi hành vi, sự chấp nhận tính quyết định của các yếu tố xã hội và môi

trường trên hành vi và sự sử dụng nghiên cứu thực nghiệm như là một phương tiện để tinh lọc cả

lý thuyết và kỹ thuật lâm sàng. Thái độ thực nghiệm được khuyến khích đối với nhà trị liệu và

thân chủ, và các can thiệp hành vi được sử dụng như một thành phần trong toàn bộ tiến trình trị

liệu. Sự nhấn mạnh được đặt trên những vấn đề có thể xác định cụ thể mà sự cải thiện của chúng

có thể được đánh giá một cách khách quan.

Nhiều tác giả cho rằng trị liệu nhận thức là một biến thể hoặc con đẻ của sự thay đổi hành vi.

Điều này phản ánh trong việc sử dụng rộng rãi danh xưng “trị liệu nhận thức-hành vi”. Tuy

nhiên, điều này rõ ràng là không công bằng đối với sự phong phú khái niệm trong mô hình này.

Ngoài ra, khuynh hướng này không nhận ra các đóng góp quan trọng của các trường phái lý

thuyết khác trong sự phát triển trị liệu nhận thức.

Trong lịch sử, liệu pháp nhận thức đã được đồng nhất hóa với một số kỹ thuật đặc thù và được

coi là mô hình mà tầm mức chỉ giới hạn trong việc trị liệu các rối loạn cảm xúc đặc thù.Quan

điểm này, dù dễ hiểu, nhưng lại biểu hiện sự đơn giản hóa lý thuyết nhận thức hiện đại. Đó là do

trong lịch sử liệu pháp nhận thức chủ yếu được giới hạn trong việc thực hành trị liệu những

trường hợp trầm cảm ở người lớn. Mô hình trị liệu được giới hạn về tầm mức áp dụng và các tác

giả không có ý định phát triển nó thành một học thuyết về nhân cách hoặc tâm bệnh học. Mặc

dầu các nghiên cứu ban đầu cho thấy những kết quả tích cực, nhưng phải đợi đến đầu thập niên

1980, các mô hình trị liệu nhận thức dành cho các rối loạn khác mới được phát triển và nguồn

gốc của các hệ thống niềm tin phi lý mới trở thành tiêu điểm của sự chú ý. Vì vậy, trị liệu nhận

thức phản ánh một mô hình tiến hóa của tâm lý trị liệu, tâm bệnh học và sự phát triển mà tầm áp

dụng của nó ngày một bành trướng. Sự phát triển của trị liệu nhận thức bao gồm các công trình

đầu tiên của Bandura (1973, 1977a, 1977b, 1985), Beck (1970, 1972, 1976), Ellis (1962, 1973,

1979), Kelly (1955), Lazarus (1976, 1981), Mahoney (1974), Maultsby (1984), Meichenbaum

(1977), Seligman (1974, 1975). Các tác giả trên là những người đầu tiên hợp nhất các cơ cấu

được điều hòa bởi nhận thức với lý thuyết hành vi. Họ tập trung vào vai trò của các tiến trình học

tập xã hội trong sự phát triển các vấn đề cảm xúc và việc sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức

(cognitive reconstructuring), sự phát triển các khả năng giải quyết vấn đề xã hội và sự lĩnh hội

các kỹ năng hành vi trong việc giải quyết chúng. Mặc dầu các mô hình nhận thức về tâm bệnh

học và tâm lý trị liệu đã được cải tiến và điều chỉnh từ thời kỳ trên, các kỹ thuật được mô tả trong

các công trình đầu tiên này tiếp tục được sử dụng như nền tảng của việc thực hành lâm sàng và

do vậy đáng được xem xét. Nhà tâm lý lâm sàng theo trường phái nhận thức đầu tiên là George

Kelly (1955), người đề ra “học thuyết về các kiến tạo cá nhân” (personal construct theory) của

các rối loạn cảm xúc, đã xác nhận rõ tầm quan trọng của các tri giác chủ quan đối với hành vi

con người. Ông cho rằng cá nhân tích cực tri giác hoặc “xây dựng” hành vi của mình và tạo ra

một biểu tượng về bản thân mình, về thế giới xung quanh và về tương lai. “Các kiến tạo”

(constructs) của một cá nhân, như vậy, rất là đặc thù hoặc riêng biệt cho cá nhân ấy và tiêu biểu

cho cách thức trong đó họ liệt kê một cách hệ thống các trải nghiệm của mình. Bù lại, các kiến

tạo này xác định bằng cách nào cá nhân ấy đáp ứng với các sự kiện. Từ góc nhìn này, mục tiêu

của trị liệu là nhằm hiểu biết được sự giải thích chủ quan hoặc phán đoán của thân chủ về những

trải nghiệm của họ và giúp đỡ thân chủ xây dựng chúng theo cách thức thích nghi hơn. Các kỹ

thuật trị liệu của Kelly, mặc dầu không được sử dụng rộng rãi vào ngày nay, vẫn được coi là

phương thức có tính tiên phong và quan trọng của trường phái trị liệu nhận thức hiện đại

(Guidano & Liotti, 1983, 1985; Guidano, 1987, 1991).

Sự phát triển của trị liệu nhận thức như là một mô hình xử lý thông tin trong các rối loạn lâm

sàng đã được phát triển trong những năm 1970, vì những kỹ thuật trị liệu đặt nền tảng trên các

mô hình được điều hòa bởi nhận thức được đề nghị và vì các kết quả nghiên cứu trị liệu chứng

minh tính hiệu năng của các kỹ thuật đã được công bố. Ví dụ như công trình của Meichenbaum

(1977) mô tả vai trò của “lời nói được nhập tâm” (internalized speech) trong việc phát triển các

rối loạn cảm xúc. Căn cứ trên các công trình lý thuyết sớm hơn của Luria (1961) và học trò của

mình, Vygotsky (1962), các kỹ thuật của Meichenbaum về “huấn luyện khả năng tự hướng dẫn”

(self-instructional training) thông qua sự nhẩm lại “những lời tự bạch” (rehearsal of self-

statements), làm mẫu (modeling) và tự củng cố (self-reinforcement) đã chứng tỏ là đặc biệt hữu

ích trong việc trị liệu trầm cảm.

Bandura (1969, 1977a, 1977b) là tác giả được biết đến nhiều nhất trong việc phát triển mô hình

học tập xã hội của chứng lo âu và tính gay hấn, và ông đã phát hiện ra tầm quan trọng trung tâm

của sự nhận biết về “hiệu năng của bản thân” (self-efficacy) hoặc năng lực cá nhân trong việc

hướng dẫn hành vi con người. Trong việc tái công thức hóa học thuyết hành vi cổ điển, một số

tác giả cho rằng hành vi con người không chỉ được dàn xếp bởi các yếu tố môi trường và yếu tố

ngẫu nhiên mà do các yếu tố niềm tin và tri giác của cá nhân đó. Mô hình ABC rất thông dụng

hiện nay để miêu tả sự quan hệ giữa “sự kiện đi trước” (Antecedent events), “niềm tin” (Beliefs),

“hành vi” (Behavior) và “hậu quả” (Consequenses) ở mỗi cá nhân được đề nghị bởi Albert Ellis

(1962, 1979, 1985) đã gợi ý rằng những hành vi kém thích nghi hoặc các chứng nhiễu tâm là có

liên quan trực tiếp đến những niềm tin phi lý của một con người đối với những biến cố trong

cuộc sống của họ. Ellis đã phát triển một hệ thống các kiểu thức lệch lạc hoặc sai lầm thường

thấy về mặt nhận thức đồng thời phát triển một số kỹ thuật trị liệu có hướng dẫn để thay đổi

chúng. Mô hình của ông cho rằng bằng cách phát hiện và thay đổi các niềm tin phi lý hoặc không

thực tế có thể dẫn đến sự thay đổi các phản ứng cảm xúc và hành vi trước các sự kiện. Bởi vì

những niềm tin phi lý thường khá kiên định và có tính chất lâu đời, vì vậy cần thiết có những can

thiệp được tập trung cao độ và diễn tả một cách mạnh mẽ mới có thể thay đổi được. Kỹ thuật tiếp

cận của ông rất tích cực và thực tiễn. Mặc dầu các nguyên lý cơ bản của liệu pháp cảm xúc hợp

lý (RET: rational-emotive therapy) chưa được nghiên cứu thực nghiệm một cách rộng rãi, các kỹ

thuật lâm sàng của phương pháp này ngày nay đã được sử dụng rộng rãi trong việc “công kích”

vào các niềm tin phi lý. Seligman (1974, 1975) cho rằng cá nhân bị trầm cảm khi họ tin rằng họ

không thể kiểm soát các kết quả quan trọng trong đời sống của họ (bao gồm cả các sự kiện tích

cực lẫn các sự kiện tiêu cực hay trừng phạt). Mô hình trầm cảm “học được sự tuyệt vọng”

(learned-helplessness), sau khi được cải biên bởi các tác giả Abramson, Seligman và Teasdale

(1978), đã tạo nên sự quan tâm nghiên cứu thực nghiệm và gợi ý rằng sự qui lỗi bởi các thân chủ

trầm cảm về nguyên nhân các sự cố trên có thể là mục tiêu quan trọng của việc trị liệu .

Rehn (1977) đã đề nghị một mô hình nhận thức - hành vi về trầm cảm tập trung vào các thiếu sót

trong việc “điều hòa bản thân” (self-regulation). Đặc biệt, tác giả cho rằng các thân chủ trầm cảm

biểu hiện sự kém cỏi trong việc tự quản lý bản thân mình (họ tham dự một cách chọn lọc vào các

sự kiện tiêu cực và muốn có các hiệu quả tức thì thay vì chờ đợi những kết quả lâu dài từ các

hành vi của mình) và họ cũng yếu kém trong khả năng tự đánh giá bản thân (họ thường chỉ trích

bản thân quá đáng và có khuynh hướng đổ lỗi một cách không thích đáng về trách nhiệm của họ

đối với các sự kiện tiêu cực) cũng như yếu kém trong khả năng tự củng cố bản thân (self-

reinforcement) (họ không có khuynh hướng khen thưởng cho các thành công của mình và trừng

phạt mình quá lố khi không đạt được các mục tiêu). Mô hình của Rehn là sự phát triển các mô

hình ban đầu về điều hòa hành vi bản thân (Kanfer, 1971) và có ích lợi lâm sàng với các vấn đề

hành vi nhận thức đặc thù được trải nghiệm bởi các thân chủ trầm cảm (Fuchs & Rehn, 1977).

II. BẰNG CHỨNG VỀ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Trị liệu nhận thức có kết quả không ?Những công trình nghiên cứu về kết quả của trị liệu nhận

thức cho thấy các phương pháp này là có hiệu quả và hứa hẹn (Simon & Fleming, 1985).Một số

nghiên cứu có đối chứng được công bố trong những năm gần đây đã chứng tỏ lợi ích của trị liệu

nhận thức đối với chứng trầm cảm ở người lớn (Hollon và Najavits, 1988).

Một cuộc tổng phân tích 28 nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Robson (1989) đã chứng minh

sự thay đổi nhiều hơn nơi thân chủ được trị liệu nhận thức so với những nhóm thân chủ đối

chứng không áp dụng trị liệu nhận thức, vd. nhóm được trị liệu bằng thuốc, nhóm trị liệu bằng

phương pháp hành vi, hoặc các liệu pháp tâm lý khác. Ngoài ra, kết quả của các công trình khác

cũng chứng minh rằng tỷ lệ tái phát bệnh khi được áp dụng liệu pháp nhận thức ít hơn phương

pháp dùng thuốc (Evans, Hollon,1992; Hollon, 1990; Hollon, Shelton & Loosen, 1991, Murphy,

Simons, Wetzel & Lustman, 1984), trị liệu nhận thức có tác dụng phòng ngừa sự tái phát trầm

cảm sau khi kết thúc quá trình trị liệu (tác giả Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985,

Blackburn, Eunson & Bishop, 1986, Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1881). Phải thừa nhận là các

công trình nghiên cứu về kết quả của tâm lý trị liệu rất là khó khăn. Có nhiều vấn đề đặt ra như

sau: phương pháp luận, khái niệm hóa và thống kê đã giới hạn sự tin tưởng của chúng ta về kết

quả nghiên cứu các bảng tổng phân tích (Crits_Christoph, 1992; Garfield & Bergin, 1968).

Tuy nhiên các khám phá gần đây về hiệu quả của trị liệu nhận thức và các phương thức tâm lý trị

liệu cá nhân khác là đáng khích lệ. Các báo cáo lâm sàng cho thấy trị liệu nhận thức có thể kết

hợp với trị liệu thuốc (Wright, 1987, 1992; Wright & Schrodt, 1989). Điều ngạc nhiên là trị liệu

nhận thức tác động tốt đến các triệu chứng nội sinh (endogenous) hoặc ”sinh học” của bệnh trầm

cảm (ví dụ mất ngủ, ăn không ngon và giảm libido), ngoài ra trị liệu nhận thức có kết quả tốt với

các thân chủ có thương số trí tuệ thấp và khả năng kinh tế giới hạn (Blackburn, Bishop, Glen

1981, Williams & Moorey 1989).

Trị liệu nhận thức dường như có tác dụng tốt đối với rối loạn hoảng sợ (panic disorder) (Beck,

Sokol, Clark 1992) và rối loạn lo âu lan tỏa (Butler, Fennell, 1991) .

III. ĐẶC ĐIỂM CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Giống như các mô hình tâm lý học hành vi, tâm động học và quan điểm hệ thống, trị liệu nhận

thức được miêu tả tốt nhất như một “trường phái tư tưởng” hơn là một lý thuyết đơn độc. Trường

phái trị liệu nhận thức có thể biến thiên từ chủ nghĩa duy lý định hướng hành vi (behaviorally

oriented rationalism) cho đến học thuyết kiến tạo triệt để (radical constructivism). Mặc dù những

khuynh hướng tiếp cận này có đôi chút khác biệt về mặt khái niệm nhưng chúng cùng chia sẻ

một số những đặc tính chung nhất.

Trị liệu nhận thức có một số những giả định cơ bản sau đây:

1. Cách thức mà mỗi cá nhân nhận định hoặc cắt nghĩa các biến cố và tình huống sẽ có vai trò

điều tiết cách thức mà cá nhân ấy cảm nhận và hành xử. Nhận thức của mỗi cá nhân tồn tại trong

mối quan hệ tương tác giữa cảm xúc và hành vi cùng những hậu quả của chúng trên các sự kiện

xảy ra trong môi trường sống của người ấy. Như vậy, sự vận hành của con người là kết quả của

sự tương tác liên tục giữa các biến số đặc hiệu của ngưòi ấy (niềm tin, các tiến trình nhận thức,

cảm xúc và hành vi) và các biến số môi trường. Những biến số này có ảnh hưởng hỗ tương theo

diễn tiến thời gian. Tuy nhiên, không được coi yếu tố nào là chủ yếu hoặc như là nguyên nhân

đầu tiên, mà phải coi là yếu tố cá nhân và môi trường vừa là yếu tố khởi phát vừa là kết quả của

tiến trình tương giao.

2. Việc diễn giải ý nghĩa của các sự kiện là có tính cách tích cực và liên tục. Việc phân tích các

sự kiện giúp cho cá nhân rút ra một số ý nghĩa từ các kinh nghiệm của mình và giúp cho cá nhân

hiểu được các sự việc với mục đích thiết lập nên một “môi trường sống riêng của cá nhân mình”

(personal environment) cũng như cách đáp ứng của người ấy đối với các sự kiện. Kết quả là, các

chức năng về cảm xúc và hành vi được xem là có mục đích và có tính thích ứng. Con người được

xem là những người tìm kiếm, nhà sáng tạo và sử dụng thông tin một cách tích cực (Turk &

Salovey,1985).

3. Mỗi con người có thể phát triển nên những hệ thống niềm tin đặc thù của mình từ đó hướng

dẫn cho các hành vi của người ấy. Niềm tin và giả thuyết ảnh hưởng trên tri giác và trí nhớ cá

nhân, từ đó hướng dẫn trí nhớ được kích hoạt khi có các kích thích hoặc có các sự kiện đặc hiệu.

Mỗi cá nhân trở nên nhạy cảm với các tác nhân đặc hiệu gồm có các biến cố bên ngoài và các

kinh nghiệm cảm xúc bên trong. Niềm tin và các giả định góp phần vào khuynh hướng khiến cho

đương sự tham gia một cách chọn lọc và tiếp nhận thông tin nào phù hợp với hệ thống niềm tin

vốn có, và “bỏ qua” những thông tin nào không phù hợp với những niềm tin ấy .

4. Các yếu tố gây stress do vậy sẽ góp phần vào sự tổn hại hoạt động nhận thức cá nhân đồng

thời hoạt hoá các đáp ứng cũ kỹ và kém thích ứng của người ấy. Ví dụ: một người tin rằng lái xe

trên xa lộ rất là nguy hiểm và do đó lái xe rất chậm nên anh ta bị tai nạn xe cộ, sự kiện này sẽ

tăng cường niềm tin sai lệch của anh ta là lái xe trên xa lộ rất là nguy hiểm.

5. Giả thuyết về “tính chuyên biệt của hoạt động nhận thức” (cognitive specificity hypothesis)

cho rằng các hội chứng lâm sàng và các trạng thái cảm xúc có thể phân biệt đuợc dựa vào nội

dung của các hệ thống niềm tin và các tiến trình nhận thức đã được kích hoạt.

Nền tảng của trị liệu nhận thức dựa vào các hệ thống niềm tin và ý nghĩa. Nền tảng kiến thức

cung cấp cho chúng ta những lăng kính mà thông qua đó chúng ta diễn giải ý nghĩa của những

trải nghiệm và những kỳ vọng đã hướng dẫn chúng ta trong việc đề ra những kế hoạch và mục

đích sống. Những niềm tin của chúng ta có thể đã có sẵn trong phần ý thức (như trường hợp

những “ý nghĩ tự động”: automatic thoughts) hoặc có thể ở dạng tiềm ẩn, chưa được nhận rõ

(như những “sơ đồ”: schemata). Việc sử dụng thuật ngữ “hệ thống những ý nghĩa” (meaning

system) cho thấy những nền tảng kiến thức và cách thức xử lý thông tin của chúng ta là có tính tổ

chức và có bố cục mạch lạc. Từ quan điểm này, hành vi của con người được xem là vừa có định

hướng mục đích vừa có tính sáng tạo. Hành vi dựa trên những luật lệ và niềm tin ngầm ẩn được

hình thành và củng cố qua suốt thời gian sống trong cuộc đời của mỗi người. Giống như những

đáp ứng cảm xúc và những kỹ năng hành vi, các tiến trình nhận thức cũng có tính thích nghi. Các

tiến trình nhận thức được xem là có vai trò trung tâm trong việc tổ chức các đáp ứng của chúng

ta đối với cả những sự kiện thường ngày lẫn những thách thức lâu dài trong cuộc sống. Các tiến

trình nhận thức không vận hành độc lập với cảm xúc và hành vi. Thay vì thế, chúng cùng hợp

thành một hệ thống thích nghi thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984; R.

Lazarus, 1991). Cũng giống như cảm xúc và hành vi, các tiến trình nhận thức không thể tách rời

khỏi các chức năng về sinh học và xã hội. Hoạt động nhận thức của con người vừa phụ thuộc

vào, vừa có ảnh hưởng đối với các chức năng của não bộ, và nhận thức cũng được hình thành

trong bối cảnh xã hội. Để hiểu về hoạt động nhận thức, chúng ta phải hiểu các tác động và sự vận

dụng của trí hiểu biết.Để hiểu được cảm xúc, chúng ta phải hiểu được nhận thức và cái cấu trúc

kiến tạo mà hệ thống các ý nghĩa áp đặt lên trên đó.

Khi nói đến “nhận thức”, chúng ta không tự giới hạn mình ở chỗ chỉ nói về những “ý nghĩ tự

động” – tức là những ý nghĩ và niềm tin bao gồm trong dòng ý thức liên tục của một con người;

nhận thức còn bao gồm các tri giác, ký ức, kỳ vọng, những chuẩn mực, hình tượng, những quy

kết, kế hoạch, mục đích và các niềm tin ẩn ngầm. Những biến số trong hoạt động nhận thức, do

vậy, bao gồm những suy nghĩ trong tầng ý thức nhận biết được cũng như những kiến tạo và tiến

trình nhận thức được suy diễn ra (Kihlstrom, 1987, 1988; Meichenbaum & Gilmore, 1984;

Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986).

IV. MÔ HÌNH CƠ BẢN CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Mô hình trị liệu nhận thức cho rằng ba biến số đóng vai trò trung tâm trong việc hình thành và

duy trì các rối loạn tâm lý gồm có:

• Bộ ba nhận thức (cognitive triad)

• Các sơ đồ (schemata)

• Nhận thức sai lệch (bóp méo)

Bộ ba nhận thức (Cognitive Triad)

Aaron Beck là tác giả đầu tiên đưa ra khái niệm về “Bộ ba nhận thức” (cognitive triad) như là

một phương tiện mô tả các tư tưởng và các giấc mộng tiêu cực của những thân chủ trầm cảm

nằm viện nội trú (Beck, 1963).Ông đã nhận thấy tư tưởng của người trầm cảm bao gồm các suy

nghĩ rất tiêu cực về bản thân mình, về thế giới bên ngoài và về tương lai.Ngược lại, các thân chủ

lo âu suy nghĩ khác với thân chủ trầm cảm trên ba lãnh vực trên.Họ có khuynh hướng xem thế

giới xung quanh và những người khác là rất đáng sợ và luôn duy trì một thái độ thận trọng, cảnh

giác đối với cuộc sống tương lai.Khái niệm về bộ ba nhận thức đóng vai trò nhưng một khuôn

khổ hữu dụng để xem xét những ý nghĩ tự động và các niềm tin ẩn giấu sau những gì người bệnh

đang mô tả.Thật vậy, các vấn đề tâm lý của thân chủ đều có thể liên quan đến những niềm tin

không thích nghi và kém chức năng ở một trong số ba lãnh vực trên. Do vậy, khi bắt đầu việc trị

liệu, điều cần thiết là nên hỏi bệnh nhân nói ra những ý nghĩ của họ về bản thân mình, về thế giới

bên ngoài và về tương lai. Do những niềm tin và thái độ sống luôn có tính đặc thù cá nhân,

chúng ta nên tiên liệu rằng sẽ có sự khác biệt đặc hiệu về nội dung của những ý nghĩ về bản thân,

về thế giới xung quanh và về tương lai giữa những bệnh nhân khác nhau. Bằng cách đánh giá

mức độ can dự của những ý nghĩ vào từng lĩnh vực khiến người bệnh cảm thấy đau khổ mà nhà

trị liệu có thể có khái niệm về những mối bận tâm của họ.

1. Sơ đồ (schemata)

Khái niệm sơ đồ đóng một vai trò quan trọng trong mô hình nhận thức của các vấn đề rối loạn

cảm xúc và hành vi. Khái niệm này, được Kant khởi xướng đầu tiên, và gần đây hơn nó được sử

dụng bởi những nhà tâm lý theo trường phái của Piaget, để chỉ những cấu trúc nhận thức tiềm ẩn

nhưng có tổ chức, mà theo Segal (1988) nó “tổng hợp các thành tố từ những phản ứng và trải

nghiệm trong quá khứ để tạo nên một cấu trúc tri thức tương đối bền vững và hằng định có khả

năng hướng dẫn tri giác và sự nhận định của đương sự”. Được tồn trữ trong ký ức như những quá

trình khái quát hóa các trải nghiệm đặc thù và những khuôn mẫu cho các hoàn cảnh đặc thù, sơ

đồ sẽ cung cấp tiêu điểm và ý nghĩa cho việc tiếp nhận các thông tin.

Mặc dù không nằm trong tầng ý thức của chúng ta, các sơ đồ vẫn điều khiển sự chú tâm của

chúng ta hướng đến các yếu tố trải nghiệm hằng ngày nào có tầm quan trọng nhất trong sự tồn tại

và thích ứng chúng ta. Do vậy, các sơ đồ được xem là có ảnh hưởng đến các tiến trình nhận thức

như sự chú ý, sự giải mã (encoding), sự hồi tưởng (retrieval) và sự suy luận (inference). Cá nhân

có xu hướng tiếp thu (assimilate) các trải nghiệm vào trong các sơ đồ có sẵn hơn là điều ứng

(accommodate) để thay đổi sơ đồ theo các sự kiện không mong đợi hoặc nghịch ý (Fiske &

Taylor, 1984; Kovacs & Beck, 1978; Meichenbaum & Gilmone, 1984). Nghĩa là chúng ta có

khuynh hướng tiếp nhận các trải nghiệm mới dựa trên những gì mà chúng ta đã tin tưởng, thay vì

thay đổi các quan điểm có sẵn trước đây của chúng ta. Trong bài hát “Võ sư quyền Anh” của

mình, Paul Simon đã quan sát “một người đàn ông nghe những gì ông ta muốn nghe và bỏ qua

các phần khác còn lại.

Ngoài những biểu trưng và khuôn mẫu cho các sự kiện, sơ đồ còn thống hợp các “giá trị cảm

xúc” (affective valences) liên quan đến các sự kiện. Từ quan điểm này, sẽ là lầm lẫn nếu cố phân

định sự khác biệt giữa những phương pháp tâm lý trị liệu “lạnh lùng” về nhận thức với những

cách tiếp cận “nồng ấm” theo kiểu tập trung vào cảm xúc. Hơn nữa, hai bình diện cảm xúc và

nhận thức cũng là những thành phần có tương tác qua lại bên trong một hệ thống thích nghi

thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984).

Các sự kiện xảy ra trong đời sống sẽ hoạt hóa cả nội dung của tư tưởng lẫn các cảm xúc kèm

theo. Sơ đồ nhận thức có thể mô tả một cách chính xác hơn như là một cơ cấu nhận thức - cảm

xúc (cognitive-emotional structure).Theo GS.Flavell (1963), các phản ứng nhận thức và cảm xúc

vận hành một cách phụ thuộc lẫn nhau giống như hai mặt của đồng tiền. Quan điểm này rất hữu

dụng về mặt thực hành lâm sàng, ở chỗ nó hướng dẫn chúng ta có thể khám phá được những ý

nghĩ của một thân chủ khi người này đang giãi bày những cảm xúc rất mạnh mẽ, cũng như có thể

suy luận ra được những cảm xúc của thân chủ khi người này đang tự mô tả về một niềm tin kiên

định và kém thích nghi.

Các sơ đồ được hình thành ở những cá nhân như là những biểu trưng về các sự kiện.Chúng phát

sinh, duy trì và được củng cố thông qua các tiến trình đồng hóa (assimilation) và điều ứng

(accommodation) đối với những trải ngiệm xa lạ (Rosen, 1985, 1989). Những tiến trình thích

nghi này tiềm ẩn bên dưới hiệu quả của những can thiệp về mặt hành vi. Việc trình bày và huấn

luyện về hành vi giúp cho thân chủ có được những trải nghiệm và chứng cứ không phù hợp với

những niềm tin mà họ vốn có. Những thay đổi về cảm xúc cũng như hành vi không được xem là

bắt nguồn từ việc học tập và từ các tác nhân củng cố; thay vì thế, những thay đổi xảy ra là do có

sự điều chỉnh những niềm tin mà thân chủ đang có và có sự tạo lập những niềm tin mới để thay

thế. Nói chung, để thay đổi những cảm xúc của một con người, ta phải thay đổi những suy nghĩ

và niềm tin nơi người đó. Như Kegan (1982) nhận thấy: sự thay đổi về hành vi và cảm xúc hàm

chứa một “một tiến trình về mặt ý nghĩa” (an evolution of meaning).

Ngoài những niềm tin về thế giới bên ngoài và các mối quan hệ xã hội, chúng ta cũng hình thành

nên những niềm tin tương đối bền vững (dù không mô tả ra) về chính chúng ta. Các sơ đồ về bản

thân (self-schemata) này bao gồm những tiến trình khái quát hoá nhận thức, được sử dụng như

một khuôn mẫu từ đó mỗi cá nhân có thể tri giác và ghi nhận những thông tin về chính mình

(Turk & Salovey,1985). Giống như những sơ đồ khác, sơ đồ bản thân định hướng cho những

hoạt động tri giác, ghi nhận, phục hồi và sử dụng thông tin theo một cách thức phù hợp với sơ

đồ. Sơ đồ về bản thân thường được hình thành rất công phu và kết hợp với các cảm xúc mạnh

mẽ, vì thế rất khó có thể bị thay đổi

Ví dụ những người bị trầm cảm nặng thường duy trì sơ đồ về bản thân như sau: “tôi có nhiều

khuyết điểm” (bản thân) và “những người xung quanh tôi không thể tin cậy được” (xã hội).

Ngược lại những cá nhân đầy giận dữ, có thể không tin rằng mình có khuyết điểm (bản thân), tuy

nhiên, họ có khuynh hướng tin rằng thế giới là nguy hiểm (xã hội) và con người thì có tính ma

mãnh (xã hội). Mặc dầu những niềm tin này không thể là thành phần của những suy nghĩ hằng

ngày, những niềm tin này có thể ảnh hưởng mạnh mẽ đến hành vi và các phản ứng của họ đối

với người khác.

Như đã nhận xét, sơ đồ được củng cố và phát triển suốt thời gian còn bé đến tuổi thiếu niên. Tuy

nhiên các sơ đồ kém thích ứng ít khi do các trải nghiệm gây sang chấn đơn lẻ, chúng có các giá

trị thích ứng và có thể đại diện cho sự “nhập nội” liên tục những hành vi của cha mẹ. Những bậc

cha mẹ có tính không nâng đỡ, hay trừng phạt, hoặc có những hành xử khó dự đoán trước đối với

con cái của mình, thì sau này về già cũng cư xử như vậy. Niềm tin non nớt của true “Những nhu

cầu của mình không sẽ không được ai đáp ứng cả”, “Mình xấu, không giỏi dang” hoặc “Mình

phải phục tùng chịu sự kiểm soát của người khác để khỏi chịu sự trừng phạt”, ban đầu được âm

thầm thể hiện như sự ghi nhận chủ quan về các trải nghiệm trong quá trình tương tác, kế đó sẽ

được phát triển và củng cố bởi các sự kiện sau này.

Những niềm tin và các kiểu xử lý thông tin này sau đó được hoạt hóa bởi các sự kiện tương tự

như các trải nghiệm trong quá trình phát triển đầu đời (Infram, 1989). Khi sự hoạt hóa của trí nhớ

lan tỏa xuyên suốt các mối liên kết bên trong mạng lưới sơ đồ, những ký ức, kỳ vọng và cảm xúc

liên quan đến sự kiện sẽ được hoạt hóa. Nếu sơ đồ được hình thành rất chi li, đương sự sẽ trở nên

gắn chặt với sự kiện.Khi những suy nghĩ về sự yếu đuối cá nhân, sự tuyệt vọng, sự bất mãn trở

nên chế ngự, đương sự sẽ trở nên ít hoạt động, ít tham gia xã hội và tính tình trở nên trầm cảm và

tuyệt vọng. Các quan sát của đương sự về chính mình trong trạng thái này chỉ cung cấp nhiều

chứng cớ về sự bất lực và góp phần làm tồi tệ thêm các vấn đề trong quan hệ xã hội của họ. Cả

hành vi lẫn cảm xúc, theo cách nhìn trên là có tính cách thích ứng. Các cá nhân hành động theo

chiều hướng những kết quả mà họ mong ước và những kỳ vọng mà họ duy trì. Hành vi bị ảnh

hưởng bởi những ý định và mục tiêu được định đặt trước, bởi những kế hoạch tiếp theo sau và

chỉ huy nó, cùng những tiêu chí đặt ra để thành công trong việc tranh chấp với những gì ngược

lại với nó. Vì vậy, hành vi của chúng ta là đáp ứng lại với những phản hồi từ môi trường sống,

trong đó nó được so sánh với một mục tiêu hoặc một trạng thái mong đợi trên một nền tảng liên

tục và được thích ứng để bù trừ lại với sự tương phản. Từ quan điểm trên, hành vi con người là

được cơ cấu và có tổ chức. Nó được hướng dẫn bởi các quy luật ngầm hay các cơ cấu nhận thức .

Sơ đồ đóng một vai trò trung tâm trong việc diễn tả các rối loạn lâm sàng, giải thích được sự bền

vững của hành vi theo thời gian và sự liên tục trong cảm nhận về bản ngã trong cuộc đời của một

con người. Các quy luật ngầm, những giả định và niềm tin đóng vai trò như nguồn gốc của

những nhận thức sai lệch nơi thân chủ. Các sơ đồ thường được lưu giữ mạnh mẽ và được xem là

cần thiết cho sự an toàn, hạnh phúc, hoặc hiện hữu của mỗi cá nhân. Các sơ đồ được gia cố rất

sớm lúc còn bé, được củng cố mạnh mẽ bởi cha mẹ và thường được đánh giá cao trên kiểu nhân

cách của cá nhân. Sơ đồ, giống như những niềm tin, ít khi vận hành riêng lẻ. Giống như các sai

lệch nhận thức, mà ta sắp bàn, các sơ đồ xảy ra trong những kết hợp, chuyển biến phức tạp .

2. Nhận thức sai lệch

Có vô số những thông tin tác động trên đời sống hằng ngày của chúng ta, do đó ta phải chọn lựa

những sự việc nào hay kích thích nào là quan trọng nhất cho sự thích ứng và sống còn của chúng

ta. Một số sự việc sẽ được xem xét, được nhớ lai, và được nghĩ đến; một số sự việc khác sẽ bị bỏ

qua, không biết đến và quên đi vì không đáng quan tâm hay không quan trọng .

Khi các khả năng chú ý và phân tích thông tin của chúng ta bị giới hạn, có thể xảy ra một số sai

lệch trong các trải nghiệm sống của chúng ta. Tri giác, ký ức và suy nghĩ của một người có thể

méo mó theo một số cách thức thích ứng hay không thích ứng. Ví dụ một số cá nhân có thể nhìn

đời sống một cách tích cực nhưng không thực tế và họ cho rằng họ có thể ảnh hưởng hoặc kiểm

soát được đời sống mà thực ra họ không thể làm được.Họ có thể nắm bắt những cơ hội mà hầu

hết những người khác đều tránh, ví dụ như khởi sự một doanh nghiệp mới hay mạo hiểm đầu tư

vào thị trường chứng khoán mới.

Tuy nhiên, sự lệch lạc như thế có thể tạo thành vấn đề khiến một người tìm cách nắm bắt các cơ

hội mà rốt cuộc có thể chuốc lấy những nguy hiểm. Ví dụ: họ có thể cảm thấy đau ngực dữ dội

mà không khám bác sĩ mà cho rằng “không có điều gì xảy ra cho tôi vì tôi còn quá trẻ và khỏe

mạnh nên khó bị cơn đau tim”. Chính sự nhận thức sai lệch, kém thích nghi và tiêu cực là mục

tiêu của trị liệu nhận thức.

Một công việc của trị liệu là làm cho sự lệch lạc nhận thức ấy được nêu rõ và giúp thân chủ nhận

ra tác động của những nhận thức lệch lạc ấy đối với cuộc sống của mình. Như vậy, lệch lạc nhận

thức biểu hiện cách xử lý thông tin kém thích ứng và có thể trở thành biểu tượng của các kiểu

hành vi đặc biệt hay của một hội chứng lâm sàng nào đó.

Sau đây là một số kiểu mẫu lệch lạc về nhận thức và những kiểu bệnh nhân tiêu biểu.Đây chưa

phải là một danh sách toàn diện mà chỉ dùng để minh họa nhiều hơn.

1. Tư duy lưỡng phân (dichotomous thinking)

“Các sự vật này trắng hoặc đen”; “Bạn hoặc là theo tôi hoặc là chống lại tôi”. Ở một mức độ cực

đoan, khuynh hướng suy nghĩ tất cả hoặc không có gì hết, thường gặp trong nhân cách ranh giới

(borderline personality) và ám ảnh xung động

2. Đọc được suy nghĩ (mind reading)

“Họ có thể suy nghĩ rằng tôi là người bất tài”; “Tôi biết rằng, họ sẽ không chấp nhận”.Kiểu suy

nghĩ này thường gặp trong rối loạn nhân cách tránh né và hoang tưởng.

3. Lý luận có tính cảm xúc (emotional reasoning)

“Bởi vì tôi thấy mình yếu kém cho nên tôi yếu kém”; “Bởi vì tôi cảm thấy không thoải mái, nên

thế giới này là nguy hiểm”; “Vì tôi cảm thấy bực bội, nên chắc hẳn là có điều gì đó không đúng”.

Các suy nghĩ lệch lạc này thường xảy ra nơi các thân chủ bị lo âu và hoảng sợ.

4. Cá nhân hóa (personalization)

“Lời bình luận đó không phải là tình cờ, tôi biết nó đang hướng về tôi”; “Các vấn đề luôn luôn

xuất hiện khi tôi vội vã”.Ở mức độ cực đoan, các suy nghĩ này hay xảy ra các thân chủ rối loạn

nhân cách tránh né và hoang tưởng.

5. Tổng quát hóa quá mức (overgeneralization)

“Mọi việc tôi làm trở nên sai lầm”; “Bất cứ vấn đề gì tôi chọn lựa, chúng luôn thất bại”.Ở mức

độ cực đoan, các suy nghĩ này hay xảy ra ở những cá nhân bị trầm cảm.

6. Bi thảm hóa (catastrophizing)

“Nếu tôi đến dự tiệc, sẽ có nhiều hậu quả khủng khiếp”; “Tốt hơn là tôi không nên thử bởi vì tôi

có thể thất bại và điều đó rất là kinh khủng”; “Tim tôi đập nhanh hơn, sẽ xảy ra cơn đau tim”. Ở

mức độ cực đoan, sự lệch lạc này là đặc điểm của rối loạn lo âu, đặc biệt là ám ảnh sợ xã hội và

hoảng loạn (panic).

7. Các mệnh đề “nên” (“should”statements)

“Tôi nên thăm gia đình tôi mỗi khi họ muốn như thế”; “Họ nên làm điều tôi nói bởi vì điều đó

đúng”. Ở mức độ cực đoan các suy nghĩ này hay xảy ra ở các cá nhân bị ám ảnh cưỡng chế và ở

những người cảm thấy nhiều tội lỗi.

8. Sự trừu tượng chọn lọc (selective abstractions)

“Phần thông tin còn lại là hiển nhiên, không có gì đáng bàn”; “Tôi đã tập trung vào những chi

tiết tiêu cực, những điều tích cực xảy ra không đáng kể”. Các suy nghĩ này thường hay xảy ra ở

những người trầm cảm.

Các lệch lạc nhận thức thông thường khác bao gồm: “không thấy mặt tích cực”, “ tuyệt đối hóa”

và “phô diễn giá trị bản thân”. Sự giả tạo và sự lệch lạc niềm tin thường tập trung vào mong ước

kiểm soát các sự kiện, giá trị của sự tự phê, buồn rầu , bỏ qua những vấn đề và niềm tin về sự

công bằng và tính ổn định trong các mối quan hệ.

V. THỰC HÀNH TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Một yếu tố chung cho các mô hình trị liệu nhận thức - hành vi là nhấn mạnh việc giúp đỡ thân

chủ xem xét cách thức mà họ tạo dựng hay hiểu biết về bản thân và thế giới của họ (nhận thức)

và thực nghiệm các cách thức mới mẻ để đáp ứng (hành vi).

Bằng cách tìm hiểu cách thức riêng mà thân chủ có được những nhận định về chính mình, thế

giới xung quanh và triển vọng tương lai, nhà trị liệu có thể giúp thân chủ có thể thay đổi các cảm

xúc tiêu cực và hành động một cách thích ứng .

Trong thực tế, trị liệu nhận thức bao gồm những tính chất sau:

• Được cấu trúc tốt, chủ động và định hướng theo vấn đề (problem oriented)

• Thời gian giới hạn và có chiến lược

• Sử dụng mối quan hệ trị liệu có tính hợp tác.

• Sử dụng các kỹ thuật tâm lý giáo dục (psychoeducational techniques)

• Trợ giúp việc học tập kỹ năng.

• Sử dụng các câu hỏi theo phương pháp Socrate (Socratic questioning)

• Đặt nền tảng trên các mô hình xây dựng tư duy và hành vi.

• Sử dụng mô hình ứng phó (coping) và làm chủ (mastery)

Có lẽ điểm mạnh nhất của trị liệu nhận thức là tính cấu trúc tốt, tính tập trung và định hướng vấn

đề.Trị liệu nhận thức cố gắng phát hiện mục tiêu đặc thù, đo lường được và di chuyển nhanh

chóng trực tiếp vào những lãnh vực đã tạo nên những khó khăn lớn nhất cho thân chủ.Cách tiếp

cận này tương tự với liệu pháp tâm động học (psychodynamic) và liệu pháp tương tác liên cá

nhân ngắn hạn và tạm thời (Crits_Chistoph & Barber, 1991).

Ngoài ra trị liệu nhận thức còn có tính chiến lược (strategic) và thường có hạn định thời gian

(time-limited). Trị liệu nhận thức chia việc trị liệu làm 3 giai đoạn: khởi đầu, diễn tiến và kết

thúc. Mỗi một giai đoạn trị liệu có một mục tiêu riêng biệt (Beck & cs, 1975) luôn giữ mục tiêu

này trong tâm trí để có thể tác động lean các vấn đề của thân chủ một cách hệ thống.Giống như

các hình thức tâm lý trị liệu khác, trị liệu nhận thức cố gắng cải thiện các tiến trình xảy ra ẩn

ngầm đã tạo nên sự khó chịu cho thân chủ. Tuy nhiên, khác với phương pháp phân tâm, nó có thể

sử dụng các kỹ năng tâm lý giáo dục và tìm cách cung cấp cho thân chủ những kỹ năng để đối

phó với các cảm giác lo âu, trầm cảm, giận giữ, hay cảm giác tội lỗi khi chúng xuất hiện. Nó

không giả định bảo vệ cá nhân khỏi những khó chịu trong tương lai. Lo âu, trầm cảm và tội lỗi

có thể đóng một vai trò cần thiết và thích ứng trong đời sống con người. Tri liệu nhận thức tìm

cách trang bị cho thân chủ những kỹ năng để hiểu biết và quản lý chúng.Trị liệu nhận thức bao

gồm các mô hình làm chủ và ứng phó.

Một lý do mà cá nhân có thể trải nghiệm sự khó khăn khi ứng phó với các kích thích bên trong

và bên ngoài đó là sự thiếu các kỹ năng cơ bản. Các kỹ năng nhận thức và hành vi để điều hoà

cảm xúc sẽ phát triền theo suốt quá trình phát triển của cá nhân thông qua sự tương tác được cấu

trúc tốt với những người chăm sóc hỗ trợ cho thân chủ. Những kỹ năng này bao gồm khả năng

đáp ứng với các tư tưởng gây trầm cảm, lo âu, những kỹ năng quan hệ liên cá nhân giúp thân chủ

ứng phó trong các tình huống xã hội, khả năng điều hành và duy trì sự chú ý, cùng với khả năng

phát hiện các cảm xúc tiêu cực khi chúng mới bắt đầu trỗi dậy nhờ vậy mà đương sự có thể tiếp

cận chúng ngay lúc ấy và có những hành động thích ứng đối với chúng. Một nhân tố quan trọng

của trị liệu nhận thức là thúc đẩy các kỹ năng và ý thức về năng lực bản thân của thân chủ để họ

có thể thực hiện các yêu cầu cuộc sống hiệu quả hơn, từ đó có được một ý thức tốt hơn về khả

năng kiểm soát cuộc sống và hiệu năng của bản thân. Huấn luyện các kỹ năng xã hội, huấn luyện

thư giãn và các bài tập kiểm soát sự giận dữ là những ví dụ.

Mối quan hệ trị liệu trong liệu pháp nhận thức

Theo Truax and Carkhulf (1964), một nhà trị liệu có thái độ nhiệt thành, “không chiếm hữu”,

thấu cảm và trung thực sẽ đạt nhiều kết quả hơn những nhà trị liệu thiếu các thái độ ấy.Trị liệu

nhận thức xác nhận sự quan trọng hàng đầu của các biến số quan hệ không đặc thù trên, trong sự

giúp thay đổi thân chủ, nhưng đó chỉ là điều kiện cần chứ chưa đủ trong việc cải thiện kết quả trị

liệu. Nghĩa là việc phát triển một quan hệ nồng nhiệt, đồng cảm và chân thành, theo quan điểm

trị liệu nhận thức, không nhất thiết tạo ra sự thay đổi hành vi và cảm xúc. Mối quan hệ trị liệu

nên có tính cách hợp tác.Danh từ cộng tác trị liệu (therapeutic collaboration) được sử dụng

thường xuyên trong trị liệu nhận thức và liên quan đến một hình thức đặc biệt của mối quan hệ

thân chủ – nhà trị liệu. Nhà trị liệu được coi là người cùng khảo sát (co-investigator), làm việc

với thân chủ để giúp đỡ họ cảm nhận được những trải nghiệm và cảm xúc của mình bằng cách

thăm dò những suy nghĩ, hình ảnh và cảm xúc của thân chủ.

Các câu hỏi theo cách của Socrate (socratic questioning) thường được sử dụng như những

phương tiện để giúp cho thân chủ hiểu biết được những suy nghĩ của mình và cách thức mà

những niềm tin của họ có ảnh hưởng đến cảm xúc và hành động. Beck và cs. (1989) đã phát biểu

“Mối quan hệ trị liệu được sử dụng không chỉ là một dụng cụ để làm giảm bớt sự đau khổ mà

còn được coi như một phương tiện để thúc đẩy những nỗ lực chung trong việc thực hiện các mục

tiêu đặc thù.

Mối quan hệ trị liệu trong trị liệu nhận thức rất khác mối quan hệ trị liệu theo mô hình tâm động

học. Nhà trị liệu nhận thức không sử dụng mình như một “tấm màn trắng tinh” (blank screen) để

những xung động và ước muốn của thân chủ phóng chiếu qua mối quan hệ chuyển di.Tương tự,

nhà trị liệu nhận thức không chấp nhận tính khách quan trong các quan điểm và tầm nhìn của

thân chủ một cách không truy xét.Trong khi đang phát hiện các sai lệch về nhận thức và tri giác

của thân chủ, nhà trị liệu nhận thức khuyến khích thân chủ xem xét suy nghĩ của mình như là

một đối tượng khách quan và lượng giá các giá trị và tính thích ứng của chúng một cách hợp

lý.Những suy nghĩ kém thích ứng và sai lệch được xem là “giả thuyết” (hypothesis) cần phải trắc

nghiệm lại.

Sự hướng dẫn của nhà trị liệu có thể thích ứng trong tiến trình trị liệu tùy thuộc vào nhu cầu của

thân chủ.Với thân chủ trầm cảm nặng bị tê liệt bởi sự trì trệ tâm vận động và cảm giác tuyệt

vọng, nhà trị liệu có thể sử dụng một vị thế có tính khẳng định hơn và hướng dẫn nhiều hơn. Có

thể sử dụng các can thiệp hành vi để “kích hoạt” thân chủ. Ngược lại, nếu làm việc với những

thân chủ rất thụ động và lệ thuộc thì sử dụng một tư thế ít có tính hướng dẫn hơn.Một thân chủ

khi nói “Thưa bác sĩ, hãy bảo tôi phải làm gì” hẳn là người cảm thấy mình không thể đương đầu

với những vấn đề thường ngày, và vì thế đang tìm kiếm sự nâng đỡ và hướng dẫn của người

khác. Ở trường hợp này, nhà trị liệu có thể chuyển cho anh ta một phần trách nhiệm trong việc

phát hiện ra các vấn đề riêng của mình, phát hiện và lượng giá các tư tưởng tự động và phát triển

các bài tập làm ở nhà. Nên tìm cách để khuyến khích anh ta nhận trách nhiệm điều khiển việc trị

liệu và thảo luận với anh ta về sự thụ động của anh ta đối với nhà trị liệu và đối với những người

khác trong cuộc đời của mình .

Mối quan hệ chuyển di (transference relationship) cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc

trị liệu nhận thức (Safran & Segal, 1990). Hành vi của thân chủ đối với nhà trị liệu có thể phản

ánh sự hoạt hóa của các sơ đồ (cũng như nhà trị liệu cũng có những đáp ứng về hành vi và cảm

xúc đối với thân chủ). Những trải nghiệm của thân chủ trong các phiên trị liệu có thể dùng như

chứng cứ để tranh luận về các niềm tin.

Hơn nữa, sơ đồ hoạt hóa trong mối quan hệ trị liệu, bằng nhiều cách, có thể tương tự như những

sơ đồ được hoạt hóa trong mối quan hệ của thân chủ với người khác. Nhà trị liệu làm việc, bằng

cách sử dụng các câu hỏi theo kiểu Socrate để giúp thân chủ ý thức nhiều hơn về những suy

nghĩ, cảm xúc, tri giác của họ, bao gồm cả những suy nghĩ, cảm xúc, tri giác về mối quan hệ trị

liệu. Những cách thức tương tác của thân chủ đối với người khác có thể được thể hiện cô đọng

bên trong mối quan hệ của họ với nhà trị liệu. Những tình trạng hỗ loạn, giận dữ, nhẫm lẫn, lo

âu, tránh né, ganh tỵ, tuyệt vọng, sợ hãi, giận hờn và sự thu hút mà người bệnh phô diễn với nhà

trị liệu không nhất thiết là phản ứng lại với các hành vi đặc thù của nhà trị liệu. Theo ý nghĩa

trên, cơ cấu nhận thức của “sự hoạt hóa các sơ đồ” tương tự với khái niệm “chuyển di” của

trường phái phân tâm. Tuy nhiên, lý thuyết nhận thức không cho rằng việc diễn giải sự chuyển đi

là cơ chế của sự thay đổi trong trị liệu, hoặc các tương tác trong mối quan hệ trị liệu biểu thị của

sự tóm tắt của mối tương tác của mẹ và con lúc còn bé giống như trường phái phân tâm.

Mặc dầu có sự tương đồng cơ bản giữa các tiến trình thay đổi trong tâm lý trị liệu với các tiến

trình phát triển, trị liệu nhận thức không cho rằng sự thay đổi trị liệu đặt nền tảng trên sự tái cấu

trúc những trải nghiệm phát triển trong bối cảnh quan hệ trị liệu nâng đỡ .

VI. ĐÁNH GIÁ VÀ LÊN KẾ HOẠCH TRỊ LIỆU

Điều kiện kiên quyết cho phép diễn ra sự thay đổi do trị liệu là cần phải thiết lập được sự hợp tác

trị liệu đáng tin cậy. Mục tiêu đầu tiên trong trị liệu nhận thức là thiết lập mối quan hệ, thông qua

sự lắng nghe tích cực và thấu cảm.Thân chủ cần cảm thấy là họ được lắng nghe và các quan tâm

của họ được hiểu biết và chấp nhận bởi nhà trị liệu. Nhà trị liệu nhận thức khuyến khích và làm

cho thân chủ có thể phát biểu dễ dàng, xúc tiến sự trải nghiệm cảm xúc trong phiên trị liệu, phát

hiện kiểu cách lập lại nhiều lần trong hành vi và suy nghĩ của thân chủ, chỉ ra sự sử dụng các

chiến lược đối phó sai lệch hoặc các lệch lạc và lôi kéo thân chủ chú ý đến các cảm giác và suy

nghĩ mà họ cảm thấy xáo trộn. Tuy nhiên, trước khi thực hiện các can thiệp đặc thù, cần kiểm tra

lại lịch sử phát triển gia đình, xã hội, nghề nghiệp, giáo dục và tình trạng sức khỏe tâm thần của

thân chủ một cách thận trọng. Những dữ liệu này cần thiết trong việc giúp đỡ việc chuyển đổi

những than phiền hiện tại của thân chủ thành bản liệt kê các vấn đề để làm việc và hình thành

một khái niệm về trị liệu (Persons, 1989).Việc thiết lập bảng liệt kê từng vấn đề riêng lẻ sẽ giúp

cho cả thân chủ và nhà trị liệu có được ý niệm về sự trị liệu đang đi đến đâu, một khung thời gian

tổng quát và là một phương tiện đánh giá sự tiến bộ trị liệu.Sau khi đã nhất trí về bảng liệt kê các

vấn đề và một tiêu đích cho việc trị liệu, một chương trình sẽ được đề ra cho từng phiên trị liệu.

Sự xem xét lại các cảm xúc và trải nghiệm của thân chủ trong các phiên trị liệu lần trước sẽ liên

tục tạo thành một dòng dữ liệu để từ đó phát triển nên một chương trình trị liệu.Sự nhận dạng

vấn đề ở một khâu nào đó trong chương trình trị liệu sẽ trực tiếp dẫn đến việc cần thiết phải xem

xét các cảm xúc và suy nghĩ của thân chủ trong những tình huống sống mới xảy ra gần thời điểm

đó.Việc cấu trúc tốt các phiên trị liệu thông qua sự thiết lập một chương trình trị liệu có thể giúp

duy trì các trọng tâm chiến lược của việc trị liệu.Những vấn đề đặc thù có thể được phát hiện,

nhờ vậy nhà trị liệu và thân chủ có thể sử dụng hiệu quả nhất thời gian của họ.Thiết lập một

chương trình từ lúc bắt đầu trị liệu giúp cho thân chủ và nhà trị liệu mang ra bàn bạc các vấn đề

được quan tâm. Ngoài ra, nó cho phép có sự liên tục giữa các phiên trị liệu, nhờ vậy các phiên trị

liệu không còn là những sự kiện rời rạc, riêng lẻ nữa mà sẽ trở thành một tiến trình tổng thể chặt

chẽ. Sau đây là một chương trình tiêu biểu của trị liệu.

1. Thảo luận các sự việc trong tuần qua và cảm giác về vấn đề trị liệu trước đây.

2. Ôn lại thang điểm tự báo cáo (self-report scales) được thân chủ điền vào các chi tiết trước mỗi

phiên trị liệu.

3. Ôn lại các tiết mục của chương trình còn lại của phiên trị liệu trước đây.

4. Ôn lại bài tập ở nhà của thân chủ. Thảo luận về những thành công hoặc những vấn đề của thân

chủ khi thực hiện các bài tập ở nhà, cũng như kết quả của chúng.

5. Các vấn đề hiện tại cũng được đưa vào chương trình. Điều này có thể bao gồm sự phát triển

các kỹ năng đặc thù (ví dụ, các kỹ năng xã hội, huấn luyện thư giãn, kỹ năng tự quyết) hoặc

khám phá các tư duy sai lệch.

6. Ôn tập điều gì đã làm được trong phiên trị liệu hiện nay. Điều này khiến cho nhà trị liệu có cơ

hội để giúp thân chủ làm sáng tỏ các mục tiêu và những kết quả được hoàn thành từ phiên trị

liệu. Triển khai bài tập về nhà cho phiên trị liệu kế tiếp và chấm dứt phiên trị liệu.Sau cùng, có

thể yêu cầu thân chủ về việc đáp ứng của họ đối với phiên trị liệu.

Các kỹ thuật đánh giá (assessment techniques)

Việc nhận diện những vấn đề đặc hiệu cùng việc đánh giá một cách khách quan hiệu quả của

những can thiệp trị liệu là một phần rất quan trọng của trị liệu nhận thức. Những công cụ hữu

dụng trong đánh giá bao gồm: các bảng câu hỏi tự báo cáo (self-report questionaires), các thang

điểm đánh giá hành vi (behavior rating scales) và các thang điểm của nhà trị liệu lâm sàng

(clinician rating scales).

Đánh giá các yếu tố mẫn cảm (assessment of vulnerability factors)

Đây là những trường hợp, những tình thế hoặc những khiếm khuyết có tác dụng làm giảm khả

năng của thân chủ trong việc ứng phó hiệu quả với các yếu tố gây stress cho đời sống, mất đi các

cơ hội lựa chọn hoặc bị thất bại trong việc tìm ra các giải pháp hiện có. Những yếu tố trên làm

giảm ngưỡng dung nạp của thân chủ đối với các tình huống gây stress trong đời sống. Từng yếu

tố riêng lẻ hoặc nhiều yếu tố kết hợp lại có thể sẽ làm tăng khả năng thân chủ có những ý nghĩ

hoặc hành vi tự sát, hạ thấp ngưỡng kích thích gây lo âu, hoăc tăng thêm tính mẫn cảm của thân

chủ đối với các suy nghĩ và tình huống gây nên trầm cảm (Freeman & Siomon, 1989). Các yếu tố

mẫn cảm gồm:

1. Bệnh cấp tính

2. Bệnh mạn tính

3. Sa sút sức khỏe

4. Đói

5. Giận dữ

6. Mệt mỏi

7. Cô đơn

8. Stress quan trọng trong đời sống hoặc mất đi một nguồn hỗ trợ quan trọng

9. Khả năng giải quyết vấn đề yếu kém

10. Nghiện rượu, nghiện ma túy, hoặc các kỹ năng ứng phó kém thích nghi

11. Đau nhức kinh niên

12. Thay đổi hoàn cảnh sống mới

Đánh giá các yếu tố này cho phép hiểu biết toàn diện hơn về các trải nghiệm đã làm tăng thêm sự

khó chịu của thân chủ và giúp phát triển một kế hoạch trị liệu đặc thù hơn. Các can thiệp có thể

hướng về sự tăng cường hỗ trợ, giảm nhẹ các tác nhân gây stress đặc thù và tăng cường các kỹ

năng ứng phó.

Chẩn đoán và lập kế hoạch trị liệu

Bước đầu tiên trong việc phát triển một kế hoạch trị liệu là phải có khái niệm rõ ràng về các vấn

đề cần được giải quyết của thân chủ. Việc khái niệm hóa này phải dựa trên lịch sử phát triển cá

nhân và gia đình của thân chủ, các dữ liệu trắc nghiệm, tài liệu phỏng vấn và các báo cáo của các

nhà trị liệu và các nhà chuyên môn trước đây.

Sự khái niệm hóa phải thỏa một số tiêu chí sau:

1. Hữu ích

2. Kỹ lưỡng

3. Chặt chẽ về lý thuyết

4. Giải thích được các hành vi quá khứ

5. Có được ý nghĩa của hành vi hiện tại

6. Có thể tiên liệu được hành vi tương lai

Quá trình khái niệm hóa bắt đầu bằng việc biên soạn một bảng liệt kê vấn đề đặc thù đặt nền tảng

trên hành vi, sau đó đặt ưu tiên cho từng vấn đề.

Một vấn đề đặc biệt có thể trở thành mục tiêu trọng tâm của việc trị liệu nếu như nó gây hậu quả

nặng nề trên thân chủ. Trong trường hợp khác người ta có thể tập trung vào một vấn đề đơn giản

trước, rồi sau đó tạo cho thân chủ sự tin cậy trong việc trị liệu, và thực hành giải quyết vấn đề

chính yếu. Trường hợp thứ ba, trọng tâm ban đầu có thể đặt vào vấn đề “then chốt” (“keystone”

problem), tức là một vấn đề mà nếu giải quyết được, nó sẽ tạo nên một “hiệu ứng lan truyền”

(ripple effect) giúp giải quyết các vấn đề khác.Sau khi đưa ra các mục tiêu trị liệu với thân chủ.

Nhà trị liệu có thể bắt đầu phát triển các chiến lược và các biện pháp can thiệp để tạo cơ hội cho

việc thực thi các mục tiêu. Trị liệu nhận thức tìm cách tiên đoán các vấn đề có thể xảy ra và cung

cấp cho thân chủ các kỹ năng để đương đầu với chúng, như vậy nhà trị liệu phải phát triển các

giả thuỵết về những nhân tố nào đã củng cố và duy trì những suy nghĩ và hành vi kém chức

năng. Như đã nêu trên, niềm tin được duy trì với nhiều mức độ mạnh khác nhau.Khi phát triển

khái niệm về một vấn đề đặc thù nào đó, sẽ rất hữu ích nếu nhà trị liệu cùng bàn luận với thân

chủ về mức độ mạnh của những ý nghĩ tự động và các giả định chính yếu mà thân chủ đang tin

tưởng. Các suy nghĩ tự động có bao gồm kiểu nói “Tôi là…”, “Tôi thì…” có thể sẽ rất khó thay

đổi vì chúng thường được coi là một phần của bản ngã của thân chủ. Chẳng hạn một phụ nữ trẻ –

người vì thường xuyên hay than phiền và la hét đã khiến bản thân phải nghỉ việc và đánh mất vai

trò lãnh đạo trong cơ quan của mình - đã nói như sau “Tôi biết tôi làm cho mọi người phải đề

phòng… nhưng tôi chỉ là tôi và mọi người phải chấp nhận tôi như vậy… Tôi chỉ đang phát hiện

ra các vấn đề mà tôi thấy ở những người có quyền chức, vì vậy họ phải thay đổi chính họ… tôi

không thể thay đổi tôi là ai, ngay cả tôi biết rằng tôi tự hại mình về điều này… Ngay từ hồi trung

học tôi đã được bầu là người hay than phiền nhất”.

Các khuôn mẫu hành vi và cảm xúc kinh diễn thường được các thân chủ xem là “một phần của

bản thân tôi” (part of me). Giống như người phụ nữ đã mô tả trên đây, họ sẵn sàng phát biểu

“Đây là tôi và đây là cách mà tôi đã luôn luôn làm như vậy”. Những thách thức đặt ra cho các

niềm tin cốt yếu trên đây, thường khiến thân chủ lo âu, giận dữ và tránh né. Do vậy, sự thách

thức các niềm tin này nên được bắt đầu bằng sự khám phá cẩn thận, đặt nền tảng trên sự hợp tác

hơn là sự đối đầu hoặc tranh luận trực tiếp.

VII. CÁC CAN THIỆP ĐẶC HIỆU

Một số lớn những kỹ thuật nhận thức và hành vi có thể được dùng để phát hiện và sau đó đặt câu

hỏi về lệch lạc trong nhận thức và các sơ đồ ẩn bên dưới .Những kỹ thuật này được dạy cho thân

chủ để giúp họ đáp ứng một cách lành mạnh hơn. Sự phối hợp đúng đắn các kỹ thuật nhận thức

và hành vi sẽ tuỳ thuộc vào khả năng của thân chủ, kỹ năng của nhà trị liệu, mức độ bệnh lý và

các mục tiêu trị liệu đặc hiệu. Ví dụ: khi làm việc với các thân chủ liệt giường, những mục tiêu

ban đầu của trị liệu có thể tập trung giúp đỡ thân chủ thực hiện các công việc tự chăm sóc và việc

phân tích công việc cần huấn luyện thành những bước nhỏ với độ khó tăng dần có thể đạt thành

công tốt hơn. Bắt đầu với các công việc ít khó khăn nhất, sau đó tiến dần từng bước sang các

công việc khó khăn hơn sẽ giúp cho thân chủ ý thức được sự thành công của mình nhiều hơn.

Trị liệu bằng thuốc có thể là một phần trợ lực quan trọng trong chương trình trị liệu.Ngược với

các điều tin tưởng thông thường, trị liệu nhận thức và trị liệu bằng hóa dược không loại trừ lẫn

nhau, mà có thể phối hợp với nhau trong một chương trình trị liệu (Wright & Schrodt, 1989;

Wright, 1987, 1992). Ngoài giá trị thay đổi các suy nghĩ không lành mạnh và hành vi kém thích

ứng, đã tạo cho thân chủ cảm giác buồn rầu, lo âu, giận dữ, trị liệu nhận thức còn có thể sử dụng

để phát triển và thay đổi các niềm tin không tốt đẹp về thuốc men. Các suy nghĩ như “Điều này

chỉ chứng tỏ rằng tôi điên” và “Điều này nghĩa là có điều gì đó trong não bộ của tôi bị trục trặc”

sẽ gây khó chịu và tạo nên sự không tuân thủ với việc trị liệu bằng thuốc. Nếu chỉ trị liệu bằng

thuốc men, thì không tác động đến suy nghĩ này.Các thuốc chống trầm cảm phải mất hai tuần

mới phát huy tác dụng.Cho nên, việc trị liệu nhận thức có thể giúp đỡ trong thời gian ngắn và

như vậy có thể giúp thân chủ trầm cảm nặng hoặc lo âu giảm bớt mức độ trước khi thuốc men có

hiệu quả. Ngoài ra, như tác giả Wright (1992) nhận xét, trị liệu nhận thức có thể trang bị cho thân

chủ các kỹ thuật giải quyết vấn đề, giúp phát triển sự hoạt động tâm lý xã hội tốt hơn và có thể

giảm nguy cơ không lệ thuộc vào chương trình trị liệu thuốc men lâu dài.

Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng trị liệu bằng thuốc có thể ích lợi trong việc giảm bớt các

triệu chứng sinh học của trầm cảm, như mất ngủ, mệt nhọc và kém tập trung và như vậy có thể

giúp các thân chủ trầm cảm nặng tham gia tích cực hơn trong quá trình trị liệu. Tuy nhiên, cơ chế

dẫn đến sự thay đổi do trị liệu bằng thuốc men vẫn chưa được hiểu hết. Trong một nghiên cứu

gần đây kết hợp trị liệu thuốc men và trị liệu nhận thức, Simons, Garfield và Murphy (1984)

nhận thấy có sự cải thiện sau khi dùng thuốc chống thấm trầm cảm ba vòng, biểu hiện bằng sự

thay đổi các suy nghĩ không lành mạnh. Đối với các thân chủ hưng trầm cảm và loạn thần,

thường phải sử dụng kết hợp thuốc men và tâm lý trị liệu nếu thân chủ không đáp ứng với các

can thiệp hành vi hoặc bằng lời nói.

VIII. CÁC KỸ THUẬT TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Trong thực hành, trị liệu nhận thức có thể định nghĩa như một tập hợp các kỹ thuật giảm nhẹ

những khó chịu về xúc cảm bằng cách thay đổi trực tiếp những nhận thức sai lệch. Như vậy, bất

cứ sự can thiệp hay kỹ thuật nào thay đổi tri giác hoặc niềm tin các thân chủ đều được coi là

phương pháp trị liệu nhận thức. Như vậy, số kỹ thuật dùng trong trị liệu nhận thức là vô số kể.

Một nhà trị liệu nhận thức hiệu quả là người có thể cung cấp cho thân chủ các trải nghiệm sáng

tạo, linh hoạt và thay đổi được các niềm tin sai lệch.

Có một số ít kỹ thuật được tìm thấy hữu ích cho một số ít vấn đề. Giống như các mô hình tâm lý

trị liệu khác, nhà trị liệu nhận thức cần phải biết rõ những biện pháp can thiệp hiện có và có thể

sử dụng các kỹ thuật khác nhau một cách điêu luyện.

Sau đây là tóm tắt một số kỹ thuật trị liệu nhận thức:

1. Ý nghĩa đặc thù của thân chủ (idiosynratic meaning)

Cần phải khám phá những ý nghĩa có liên quan đến lời nói và suy nghĩ của thân chủ, ví dụ: một

thân chủ tin tưởng rằng đời mình bị “tan nát” bởi sự việc vợ bỏ ra đi, có thể được hỏi nhẹ nhàng

rằng sự “tan nát” ấy có ý nghĩa gì. Có thể yêu cầu anh ta phản ánh chính xác cách thức anh ta bị

“tan nát” như thế nào và sau đó, bằng cách nào anh ta có thể tránh được sự tan nát. Tất cả từ ngữ

được nói ra đều mang những ý nghĩa đặc thù của riêng thân chủ. Để có thể thăm dò các ý nghĩa

ấy, nhà trị liệu cần có kỹ năng lắng nghe tích cực, khả năng giao tiếp tốt và có khả năng xem xét

các giả định của mình.

2. Yêu cầu bằng chứng (questioning the evidence)

Có thể làm việc với thân chủ bằng cách hỏi về những bằng chứng mà họ đang dùng để duy trì và

tăng cường niềm tin của họ. Việc này bao gồm sự xem xét một cách hệ thống các bằng chứng

nào đã củng cố niềm tin của họ, có thể xem xét độ tin cậy của các nguồn thông tin và đương sự

có thể nhận ra rằng họ đã bỏ qua những dữ liệu quan trọng nhưng không phù hợp với các quan

điểm sai lệch của cá nhân mình.

3. Quy kết lại (reattribution)

Thân chủ thường nhận trách nghiệm về các sự kiện và tình thế mà rất ít có khả năng là thuộc

trách nhiệm của họ.Nhà trị liệu có thể giúp thân chủ “phân phối lại” những trách nhiệm cho tất

cả các đối tác có liên quan.

4. Đáp ứng hợp lý (rational responding)

Một trong những kỹ thuật mạnh mẽ nhất trong trị liệu nhận thức là việc giúp thân chủ thách thức

các suy nghĩ sai lệch.Bản ghi chép hằng ngày các suy nghĩ sai lệch là một cách thức lý tưởng để

trắc nghiệm những suy nghĩ sai lệch.Thân chủ thường cảm thấy khó khăn khi bắt đầu việc nhận

diện ra các suy nghĩ, cảm xúc hoặc các tình huống sống. Nếu thân chủ trình bày một vấn đề cảm

xúc (ví dụ: tôi rất buồn) nhà trị liệu cần thăm dò xem hoàn cảnh nào tạo nên cảm xúc ấy và các

suy nghĩ kèm theo. Nếu thân chủ đưa ra suy nghĩ (ví dụ: tôi là người thất bại), nhà trị liệu cần

xác định các cảm xúc và tình huống lúc ấy như thế nào. Sau cùng nếu thân chủ nói về một tình

huống (ví dụ: chồng tôi bỏ tôi), nhà trị liệu nên tìm cách xác định các suy nghĩ và cảm xúc xảy ra

trước, trong và sau sự kiện đó. Các phát biểu như “tôi cảm thấy mình là người thua cuộc” cần

được tái định dạng (reframe) như các suy nghĩ và cảm xúc kèm theo với suy nghĩ ấy. Sau khi xác

định được những suy nghĩ tự động sai lệch, nhà trị liệu có thể phát triển nên một đáp ứng hợp lý,

gồm bốn giai đoạn sau:

a. Xem xét một cách hệ thống những bằng chứng đã hỗ trợ hoặc bác bỏ niềm tin của thân chủ

b. Phát triển những cách giải thích hoặc niềm tin thay thế có tính thích nghi hơn

c. Làm mất đi tính chất bi thảm hóa của những niềm tin

d. Xác định những bước can thiệp về hành vi đặc iệu để giải quyết vấn đề

5. Xem xét các giải pháp và phƣơng pháp thay thế

Cần làm việc với thân chủ để đưa ra những giải pháp khác. Ví dụ: những thân chủ tự sát thường

tin rằng có các giải pháp và phương pháp thay thế và cái chết là một giải pháp hợp lý. Nhà trị

liệu có thể giúp thân chủ phát triển và lượng giá các giải pháp thay thế.

6. Giải trừ sự bi thảm hóa (decastrophizing)

Kỹ thuật này giúp cho thân chủ đánh giá lại xem liệu họ có quá làm cho tình hình trầm trọng

thêm hay không. Nhà trị liệu có thể giúp đỡ thân chủ nhận thấy những hậu quả từ hành động

sống của họ không hẳn là theo kiểu “tất cả hoặc không có gì” và vì thế giúp họ cảm thấy ít bi

thảm hóa vấn đề hơn. Điều quan trọng là phải sử dụng kỹ thuật này một cách nhẹ nhàng và ân

cần để làm cho thân chủ không cảm thấy bị chế giễu bởi nhà trị liệu. Những câu hỏi đặt ra với

thân chủ gồm có: “Điều tệ hại nhất xảy ra cho anh là điều gì và nếu điều tệ hại nhất xảy ra thì

chuyện khủng khiếp gì sẽ đến?”

7. Các hệ quả huyễn tƣởng hóa (fantasized consequences)

Yêu cầu thân chủ mô tả những huyễn tưởng về một tình thế gây sợ hãi, về những hình ảnh mà họ

có về huyễn tưởng ấy cùng những mối bận tâm kèm theo. Khi mô tả được các huyễn tưởng, thân

chủ có thể thấy sự phi lý của những ý tưởng của họ.Nếu những hậu quả của huyễn tưởng là có

thực, nhà trị liệu cần làm việc với thân chủ đánh giá mức độ nguy hiểm và phát triển các chiến

lược ứng phó.

8. Những thuận lợi và bất lợi

Bằng cách hỏi thân chủ xem xét cả hai mặt thuận lợi và bất lợi của vấn đề, có thể giúp họ có

được một tầm nhìn rộng hơn. Kỹ thuật giải quyết vấn đề cơ bản này rất có ích trong việc giúp

thân chủ đạt được một tầm nhìn và tổ chức quá trình hành động hợp lý

9. “Biến nguy thành an” (turning adversity to advantage)

Có khi một hiểm họa tiềm tàng có thể được sử dụng như một điều kiện thuận lợi. Trường hợp bị

mất việc làm có thể là điểm mở đầu cho một công việc mới hay một nghề nghiệp mới. Việc đặt

ra một “thời hạn chót” có thể tạo ra một áp lực bất công, nhưng lại có thể được vận dụng để tạo

động lực cho đương sự hành động.Sẽ có được sự quân bình giúp đặt những trải nghiệm của

đương sự dưới một tầm nhìn mới.

10. Liên tƣởng hoặc khám phá có hƣớng dẫn (guided association/discovery)

Trái ngược với kỹ thuật liên tưởng tự do của phân tâm, việc liên tưởng hoặc khám phá có hướng

dẫn bao gồm việc nhà trị liệu làm việc với thân chủ để kết nối các ý nghĩ và các hình ảnh bằng

cách dùng các câu hỏi theo kiểu Socrate (Socratic questioning). Ngoài ra, có thể sử dụng các kỹ

thuật “chiều dọc” (“vertical” or “downward arrow” techniques): nhà trị liệu cung cấp sự kết nối

giữa những lời nói của thân chủ và khuyến khích thân chủ phát hiện một loạt các suy nghĩ tự

động của họ. Việc sử dụng các câu hỏi như “Rồi điều gì tiếp theo?” hoặc “Vậy điều đó có ý

nghĩa gì?” vv… sẽ cho phép nhà trị liệu hướng dẫn thân chủ hiểu đuợc các chủ đề (themes) trong

dòng chảy của những tư tưởng tự động và các sơ đồ.

11. Sử dụng kỹ thuật cƣờng điệu hoặc nghịch lý (exaggeration or pardox)

Dường như có một không gian giữa hai thái độ cực đoan cho một vị trí duy nhất, khi đẩy một ý

tưởng đến cực đoan nhà tri liệu có thể giúp “di chuyển” thân chủ đến một vị thế quân bình và

thích ứng hơn đối với một niềm tin đặc biệt nào đó. Tuy nhiên để tạo ra sự nhạy cảm với sự quân

bình, một số thân chủ có thể có các kinh nghiệm các can thiệp nghịch lý giúp cho sự sáng tỏ vấn

đề của thân chủ. Như vậy, nhà trị liệu khi sử dụng các kỹ thuật cường điệu hoặc nghịch lý phải

có các điều kiện sau đây:

a) Mối quan hệ làm việc mạnh mẽ với thân chủ

b) Thời gian tốt đẹp

c) Ý thức tốt, sáng suốt để biết khi nào thì rút dần các kỹ thuật trên. Sự sử dụng kỹ thuật trong trị

liệu nhận thức được mô tả chi tiết bởi Mc Mullin (1986)

12. Thang điểm hóa (scaling)

Đối với thân chủ xem xét sự vật như là tất cả hoặc không có gì, kỹ thuật scaling (cho điểm) có

thể rất hữu ích ví dụ như kỹ thuật chia tỷ lệ các cảm xúc, có thể giúp bệnh nhân thu hoạch sự ý

thức về khoảng cách và có một tầm nhìn, ví dụ một thân chủ trầm cảm, tin rằng mình là người

kém cỏi, trước tiên có thể được phỏng vấn để đánh giá sức mạnh niềm tin trên một thang 100

điểm. Có thể hỏi là niềm tin của anh ta ở mức độ nào giữa người kém cỏi nhất trên thế giới (0

điểm) và người có khả năng giỏi nhất trên thế giới (điểm 100). Khi hỏi anh ta phải đánh giá trên

thang điểm năng lực mà anh đã phát triển, anh ta sẽ nhận thấy rằng mình không phải là người

kém nhất cũng không phải là người giỏi nhất, mà là người giống như bao nhiêu người khác, cũng

có những điểm mạnh và điểm yếu và ít ra cũng có một khả năng nào đó.

13. Phát biểu các tiếng nói bên trong suy nghĩ

Moi người khi được yêu cầu phản hồi những suy nghĩ của họ, đều có thể “nghe tiếng nói của tư

tưởng họ trong đầu”; khi yêu cầu thân chủ nói ra những tư tưởng này, họ sẽ có một tư thế tốt hơn

để làm việc với những “tiếng nói” và những tư tưởng này. Khi nhà trị liệu “lấy đi” những tiếng

nói sai lệch, thân chủ có thể trải nghiệm được việc đáp ứng thích hợp. Ví dụ: nhà trị liệu có thể

bắt đầu bằng cách tạo ra những khuôn mẫu đáp ứng hợp lý với những lời mà thân chủ nói ra các

tư tưởng sai lệch của ho; sau đó nhà trị liệu có thể từng bước giúp thân chủ thực hành để nhận ra

tính chất rối loạn tư duy của mình và có thể đáp ứng tốt hơn để giải quyết các rối loạn tư duy của

mình.

14. Tự hƣớng dẫn (self-instruction)

Meichenbaum (1977) và Rehm (1987) đã phát triển một loạt rộng rãi các kỹ thuật tự học hữu ích

để làm việc với các thân chủ trầm cảm hoặc xung động. Ví dụ: thân chủ có thể được hướng dẫn

cách lập chương trình tự học, trực tiếp xây dựng những hành vi thích ứng hơn, đồng thời áp dụng

các phương pháp đối phó với các hành vi lệch lạc.

15. Ngừng suy nghĩ (thought stopping)

Vì giữa tư tưởng và cảm xúc có sự liên hệ với nhau, các suy nghĩ tự động có tính kém thích nghi

có thể có hiệu ứng “hòn tuyết lăn” (snow ball): ngay khi các cảm xúc nhẹ nhàng buồn rầu hay lo

âu có thể làm sai lệch các tiến trình nhận thức dẫn đến việc cá nhân cảm thấy liên tục rối trí; bắt

đầu là một vấn đề nhỏ cũng có thể dễ dàng trở thành một chuyện nặng nề, trầm trọng. Kỹ thuật

ngừng suy nghĩ được sử dụng tốt nhất khi trạng thái cảm xúc tiêu cực mới xuất hiện và sẽ kém

hiệu quả hơn khi diễn biến của suy nghĩ đã tiến triển.

Ví dụ: có thể hướng dẫn cho một thân chủ đang lo âu vẽ ra một dấu hiệu của ngừng suy nghĩ

hoặc (nghe một tiếng chuông) lúc khởi đầu một cơn lo âu. Việc tạo ra một thời gian ngừng nghĩ

giây lát trong quá trình này có thể giúp cho thân chủ suy nghĩ về nguồn gốc của lo âu và giới

thiệu nhiều kỹ thuật nhận thức mạnh mẽ hơn trước khi sự lo âu gia tăng (ví dụ kỹ thuật đáp ứng

hợp lý).

16. Gây xao lãng (distraction)

Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích cho thân chủ có vấn đề lo âu, bởi vì cùng một lúc không thể duy trì

hai suy nghĩ, các suy nghĩ gây lo âu thường loại trừ suy nghĩ thích ứng hơn.Ngược lại, một suy

nghĩ khác khi được tập trung vào thì sẽ có tác dụng loại trừ suy nghĩ gây lo âu.

Bằng cách hướng dẫn thân chủ làm các bài toán cộng, trừ phức tạp sẽ giúp thân chủ dễ dàng

tránh bớt suy nghĩ.Nhiều thân chủ đếm ngược từ 200 đến 13, có thể rất hiệu quả, hoặc đọc ngược

một trang sách từ dưới lên trên. Khi ở ngoài trời, đếm xe chạy trên đường phố, hoặc đếm những

người mặc áo đỏ, hoặc bất cứ công việc nào mà không cần suy nghĩ cũng có kết quả. Kỹ thuật

làm cho thân chủ xao lãng hoặc tái tập trung chú ý có thể thực hiện bằng cách tập trung một số

khía cạnh môi trường, tham gia các hoạt động tinh thần, hình dung (imaging) hoặc khởi đầu một

hoạt động. Kỹ thuật gây xao lãng là một kỹ thuật ngắn, có thể giúp thân chủ tức thời kiểm soát

được các suy nghĩ của họ.Sau đó có thể dùng những kỹ thuật nhận thức khác.

17. Tranh Luận Trực Tiếp

Đôi khi tranh luận trực tiếp cũng hữu ích.Khi thân chủ có những nguy cơ tiềm tàng như trong

trường hợp có ý tự tử, có thể xem xét kỹ thuật tranh luận trực tiếp.Kỹ thuật này có thể tạo nên

tình trạng bất hợp tác và nhà trị liệu dễ trở nên bị mắc mứu vào sự đối đầu hoặc tranh luận với

thân chủ.Thật ra, tranh luận về các niềm tin cơ bản có thể tạo ra sự kháng cự thụ động hoặc một

đáp ứng thụ động.Kỹ thuật tranh luận, có thể sử dụng kỹ lưỡng, đúng đắn và được thực hiện bởi

một nhà trị liệu có kỹ năng.

18. Gọi tên các lệch lạc nhận thức (labeling of distortions)

Sợ điều chưa biết và sợ sự sợ hãi có thể là sự bận tâm quan trọng của thân chủ lo âu

(Young,1984). Làm điều gì đó để phát hiện bản chất và nội dung các suy nghĩ lệch lạc và giúp

đặt tên các lệch lạc mà thân chủ sử dụng, khi đó thân chủ sẽ trở nên ít sợ hãi hơn.

19. Phát triển các hình ảnh thay thế (developing replacement therapy)

Thân chủ lo âu thường trải nhiệm những hình ảnh kỳ ảo trong thời gian tress.Khi sự lo âu có thể

hoạt hóa bởi các hình ảnh này, có thể giúp cho thân chủ phát triển những hình ảnh đối ứng.Ví dụ

thay vì suy tưởng về sự thất bại, bối rối, nhà trị liệu giúp thân chủ phát triển một hình ảnh đối

ứng ngược lại có hiệu quả mới mẻ hơn.Một khi thực hành tốt, thân chủ có thể thay thế những

hình ảnh này bên ngoài thời gian trị liệu.

20. Đọc sách liệu pháp (Bibliotherapy)

Một số sách hay có thể dùng để đọc ở nhà, coi như một bài thực tập ở nhà. Những sách này có

thể sử dụng để giáo dục thân chủ về mô hình trị liệu nhận thức cơ bản, nhấn mạnh các điểm đặc

biệt trong khóa trị liệu, giới thiệu các ý tưởng mới để thảo luận trong các phiên trị liệu sắp tới,

hoặc đề nghị cách thức suy nghĩ thay thế về các mối bận tâm của thân chủ. Giới thiệu một số

sách hữu ích như: “Tình yêu không bao giờ đầy đủ” (Beck, 1989), hoặc “Cảm thấy tốt đẹp”

(Burn, 1980).

21. Các kỷ luật hành vi

Những mục tiêu của việc sử dụng các kỹ thuật hành vi trong bối cảnh trị liệu nhận thức là rất đa

dạng. Mục tiêu đầu tiên là sử dụng các chiến lược hành vi trực tiếp và kỹ thuật dễ trắc nghiệm để

suy nghĩ và giả định mất khả năng bằng cách cho thân chủ thử các hành vi bị sợ hải và tránh

né,các ý nghĩa xưa củ có thể bị phản kháng trực tiếp. Việc sử dụng sau đó các kỹ thuật hành vi là

thực hành các hành vi mới, thích ứng hơn các chiến lược đối phó. Các hành vi đặc thù có thể

được giới thiệu ở văn phòng , và sau đó đựơc thực hành ở nhà.với các công tác làm bài tập ở nhà

về nhận thức, nhà trị liệu muốn ôn lại các suy nghĩ và cảm xúc đựơc kinh nghiệm bởi thân chủ

khi họ cố gắng thực hiện các bài tập hành vi trên chính họ. Các can thiệp hành vi thường được sử

dụng gồm có .

1. Lên Chương Trình Hoạt Động

Cùng với đáp ứng hợp lý, việc lên chương trình hoạt động, có lẽ là kỹ thuật luôn luôn hiện diện

trong hành trang của nhà trị liệu.Đối với thân chủ cảm thấy luôn luôn bị tràn ngập công việc, lên

chương trình hoạt động có thể giúp sử dụng thời gian hiệu quả hơn.Chương trình hoạt động vừa

là một dụng cụ phản hồi để đánh giá sự sử dụng thời gian trong quá khứ và đồng thời là dụng cụ

tiên liệu để giúp việc kế hoạch sử dụng thời gian tốt hơn.

2. Sự Thành Công Và Các Cấp Độ Sung Sướng

Lên chương trình hoạt động cũng có thể được sử dụng để đánh giá và kế hoạch hoạt động, giúp

cho thân chủ cảm nhận sự thành công và sung sướng. Sự thành công và sung sướng càng lớn bao

nhiêu, thì sự lo âu trầm cảm sẽ giảm đi càng nhiều. Bằng cách phát hiện những hoạt động nào tạo

ra sự lo âu thấp hoặc lo âu cao, các kế hoạch có thể phát triển để tăng cường sự lo âu thấp và

giảm đi sự lo âu cao.

3. Huấn Luyện Các Kỹ Năng Xã Hội Hoặc Tính Quyết đoán

Nếu thân chủ thiếu các kỹ năng xã hội đặc thù, nhà trị liệu vẫn có trách nhiệm giúp họ đạt được

các kỹ năng hoặc giới thiệu họ đến một khóa huấn luyện kỹ năng. Việc lĩnh hội các kỹ năng có

thể liên quan đến tất cả mọi việc từ việc dạy thân chủ bắt tay một cách thích hợp đến việc thực

hành kỹ năng nói chuyện.

4. Phân Chia Các Công Việc Thành Các Bước Nhỏ

Kỹ thuật này giúp cho thân chủ chia công việc thành từng bước rất nhỏ để đi đến mục tiêu mong

muốn. Bằng cách sắp xếp công việc các bước cần thiết và thực hiện theo từng thứ cấp, thân chủ

có thể được giúp đỡ để đạt các tiến bộ hợp lý với mức độ stress tối thiểu. Khi thân chủ thực hiện

từng bước, nhà trị liệu có thể ở bên cạnh để nâng đỡ và hướng dẫn.

5. Thực Tập Hành Vi – Sắm vai

Phiên trị liệu là nơi lý tưởng để thực tập nhiều hành vi. Nhà trị liệu có thể đóng vai trò như người

thầy giáo hướng dẫn đưa ra phản hồi trực tiếp trên các thực hành của thân chủ. Nhà trị liệu có thể

giám sát các thực hiện của thân chủ, đưa ra các gợi ý để cải thiện hành vi, và làm mẫu cho các

hành vi mới. Ngoài ra, nhà trị liệu phải tiên liệu các trở ngại và giải quyết chúng ngay trong

phiên trị liệu. Thân chủ cần tập luyện tích cực trước khi có thể thực hiện những hành vi mới trên

thực tế.

6. Tiếp Xúc Với Thực Tế (invivo exposure)

Có đôi khi cuộc trị liệu diễn ra bên ngoài văn phòng trị liệu.Phương pháp này tốn thời gian,

nhưng việc trị liệu trong thực tế có thể có tác dụng rất mạnh mẽ.Ví dụ, nhà trị liệu có thể tháp

tùng thân chủ đến một vị trí mà thân chủ sợ hãi, như siêu thị hoặc trung tâm mua sắm đông đúc.

Như đã nêu trên, mục tiêu của sự tiếp xúc thực tế không chỉ cho phép thân chủ làm quen với bối

cảnh gây sợ hãi, mà còn cung cấp cho họ bằng chứng xác thực trái với những niềm tin sai lệch

của thân chủ. Ví dụ: một sinh viên 29 tuổi không thể hoàn thành việc tốt nghiệp của mình, vì cô

sợ gặp vị giáo sư để thảo luận một đề tài chưa hoàn thành xong mà cô đã nhận. Cô hoàn toàn tin

rằng vị giáo sư sẽ la lối với cô và cô đã không thể làm được một “bài tập về nhà” là gọi điện cho

người thư ký của vị giáo sư kia để thu xếp một cuộc gặp gỡ. Sau đó cô được khuyến khích sẽ gọi

cho vị giáo sư từ văn phòng của nhà trị liệu.Những suy nghĩ và cảm giác của cô đã được xem xét

kỹ lưỡng trước khi, trong khi và sau khi gọi. Như mong đợi, vị giáo sư rất sung sướng được nghe

cô sinh viên của mình và vui lòng chấp nhận học vị sau cùng của cô. Nguồn gốc của những niềm

tin của cô về việc người khác cảm thấy về cô như thế nào lúc đó được ôn lại và cô có thể thấy

rằng những tin tưởng này có thể sai lầm và kém thích ứng.

7. Huấn Luyện Thư Giãn

Những thân chủ lo âu thường hưởng được lợi ích từ việc huấn luyện thư giãn vì các phản ứng lo

âu và thư giãn thường có tính triệt tiêu lẫn nhau.

Việc huấn luyện thư giãn có thể thực hiện trong phòng và sau đó thân chủ thực hiện ở nhà. Mặc

dầu các băng ghi hình có thể mua được ở nhiều nhà xuất bản, nhà trị liệu có thể lựa chọn những

băng ghi hình thích hợp cho thân chủ, giúp cho thân chủ cảm thấy rất thư giãn và tập trung vào

những triệu chứng làm cho thân chủ đau khổ.

22. Bài tập về nhà

Không có một trị liệu nào chỉ xảy ra trong bối cảnh của phòng tham vấn.Sự thấu hiểu và các kỹ

năng lĩnh hội được từ môi trường trị liệu sẽ được củng cố và sử dụng trong cuộc sống hằng ngày

của thân chủ.

Tiến trình củng cố này, được giữ kín trong các mô hình tâm lý trị liệu khác, nhưng được nói đến

và khai thác trong trị liệu nhận thức. Điều quan trọng cho thân chủ để hiểu biết rằng việc phát

triển này tạo ra một trọng tâm trị liệu lớn hơn và nhiều thành quả nhanh chóng hơn như các tác

giả Burns và Auerbach (1992) đã nhận xét trong khi kiểm điểm lại các yếu tố liên kết với sự cải

thiện trong trị liệu, “Những khác biệt trong việc thực hành bài tập ở nhà có liên quan đáng kể với

sự phục hồi từ bệnh trầm cảm”.

Bài tập về nhà có thể là nhận thức - hành vi. Chúng có thể liên quan đến việc giúp thân chủ hoàn

thành một chương trình hoạt động (một bài tập xuất sắc trong phiên trị liệu đầu tiên), hoàn tất

một số bản ghi chép các suy nghĩ hằng ngày hoặc cố gắng thực hiện một số hành vi mới. Các bài

thực tập ở nhà, khi được giao thích hợp, có nội dung trực tiếp đến các vấn đề trong phiên trị liệu.

Đó là sự phát triển thêm những phiên trị liệu vào đời sống thường ngày của thân chủ.

Bài tập về nhà càng có ý nghĩa và có tính hợp tác thì càng có nhiều khả năng thân chủ sẽ tuân thủ

chương trình trị liệu. Nếu các bài tập ở nhà đã hoàn thành không được ôn tập kiểm tra thường

xuyên và coi như một phần trong phiên trị liệu, thân chủ sẽ nhanh chóng tin tưởng rằng chúng

không quan trọng và không tiếp tục làm các bài tập ở nhà. Ngay cả khi việc thực tập bị thất bại,

điều này cũng vẫn có ích. Một thân chủ lo âu khi tiếp xúc với bên ngoài, có thể tiên đoán anh ta

sẽ bị từ chối nếu anh ta nói chuyện với người không quen biết. Một công việc hợp lý có thể giao

cho anh ta là nói chuyện với người bán hàng khi mua cà phê mỗi buổi sáng, và ghi chú các phản

ứng của những người bán hàng. Nếu người bán hàng phản ứng một cách tích cực với anh ta (như

chúng ta mong muốn các các người bán hàng như thế) anh ta sẽ có một kinh nghiệm mới khác

với niềm tin trước đây và sẽ phát triển một kỹ năng xã hội mới. Tuy nhiên, hãy tưởng tượng anh

ta không thể nói chuyện với người bán hàng, bỏ chạy khỏi cửa hàng và la hét như thể cà phê

nóng hổi đã đổ lên áo sơ mi của anh ta. Không hẳn như thế là mọi việc đều hỏng cả! Bằng cách

đếm số lần xảy ra những trình trạng ấy trong phiên trị liệu, chúng ta sẽ đạt đến một thông tin

quan trọng nhất là: các suy nghĩ tự động đã xảy ra trong khi anh ta bị lo lắng. Và bù lại, kết quả

này sẽ được đưa ra xem xét để phản bác một cách hợp lý và sẽ trở nên có lợi cho công việc trị

liệu.

IX. CÁC LỖI LẦM THƢỜNG HAY XẢY RA TRONG TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Theo Francis Bacon, có thể dễ dàng để nhận biết một cái bánh dở hơn là làm một cái bánh ngon.

Cũng như vậy đối với tâm lý trị liệu.Thật dễ phát hiện những khuyết điểm hoặc khó khăn trong

cuộc trị liệu hơn là tránh các khuyết điểm. Tuy nhiên, vẫn có một số sai lầm thường xảy ra khi

thực hiện trị liệu như:

- Sự xã hội hóa chưa đầy đủ của thân chủ đối với khuôn mẫu trị liệu

- Thất bại trong việc phát triển bảng liệt kê các vấn đề đặc hiệu

- Các bài tâp về nhà chưa phù hợp (và không theo dõi các bài tập về nhà đã làm)

- Nhấn mạnh quá sớm đến việc nhận ra các sơ đồ

- Nhà trị liệu thiếu kiên nhẫn, hướng dẫn quá mức để cố gắng giải quyết lập tức các triệu chứng

của thân chủ

- Giới thiệu quá sớm các kỹ thuật hợp lý trước khi hoàn thành sự khái niệm hóa đầy đủ

- Thiếu chú trọng việc phát triển mối quan hệ cộng tác và chú ý không đầy đủ các yếu tố không

đặc thù trong mối quan hệ trị liệu.

- Không tính đến các phản ứng cảm xúc riêng, các suy nghĩ tự động và các sơ đồ của nhà trị liệu

– phản ứng chuyển di.

X. KẾT THÚC TRỊ LIỆU (TERMINATION)

Việc kết thúc trị liệu nhận thức đã bắt đầu từ lần trị liệu đầu tiên vì mục đích của trị liệu nhận

thức không phải là sự chữa trị, mà là giúp thân chủ có được khả năng ứng phó hiệu quả.Nhà trị

liệu nhận thức không có kế hoạch trị liệu vô hạn; đây là một mô hình tâm lý trị liệu nhắm đến

việc lĩnh hội các kỹ năng.Mục tiêu của nhà trị liệu là giúp thân chủ đạt được khả năng giải quyết

với các tác nhân gây stress bên trong và bên ngoài vốn là một phần của cuộc sống. Khi các thang

đánh giá khách quan, báo cáo của thân chủ, quan sát của nhà trị liệu và các phản hồi từ những

người thân nhất trong gia đình xác nhận có sự sự cải thiện và nâng cao mức độ thích ứng của

thân chủ thì việc trị liệu có thể kết thúc.

Mặc dầu nghiên cứu cho thấy trị liệu nhận thức đạt hiệu quả cao nhất qua 12 đến 15 phiên trị

liệu, song vẫn chưa có một thời gian tiêu biểu nào cho việc trị liệu. Khi giúp đỡ các thân chủ có

các khó khăn lâu dài trầm trọng (như rối loạn nhân cách ranh giới chẳng hạn) chúng ta cũng có

thể đạt được nhiều lợi ích đáng kể khi thực hiện trị liệu trong nhiều tuần vì thân chủ có thể học

được các kỹ thuật đương đầu với những cảm giác trầm cảm, lo âu và giận dữ. Trị liệu nhận thức

cũng có thể có lợi khi được tiếp hành từ 2 đến 3 năm vì các giả định và sơ đồ phải được xem xét

và tác động đến.Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây không tìm ra mối liên hệ giữa thời gian trị

liệu và hiệu năng của trị liệu (Berman, Miller and Massman 1985, Sharpiro 1982). Các cuộc

nghiên cứu cho rằng lợi ích của việc tiếp tục trị liệu sau 12 đến 15 phiên trị liệu là khiêm tốn, cần

bàn bạc với thân chủ từ lúc khởi đầu về mục tiêu và thời điểm kết thúc. Điều này khuyến khích

nhà trị liệu và thân chủ duy trì sự tập trung vào tính cấp bách của quá trình trị liệu.

Việc kết thúc trị liệu nhận thức được thực hiện từ từ để có đủ thời gian cho việc thay đổi và sắp

xếp các phiên trị liệu giảm dần từ một lần mỗi tuần đến mỗi lần hai tuần. Sau đó, các phiên trị

liệu có thể thực hiện một tháng một lần, với các phiên trị liệu theo dõi mỗi 3 đến 6 tháng cho đến

khi tiến trình trị liệu kết thúc. Dĩ nhiên thân chủ có thể gọi và hẹn gặp gỡ trong trường hợp khẩn

cấp. Đôi khi, thân chủ cũng có thể gọi điện chỉ để nhận một thông tin hay việc tăng cường một

hành vi nào đó, hoặc để báo cáo một sự thành công với nhà trị liệu. Sự tiếp xúc với nhà trị liệu

nhận thức, trong vai trò của một cố vấn hoặc một cộng tác viên, vẫn thích hợp và có tác dụng

quan trọng. Khi việc trị liệu gần đến kết thúc, những suy nghĩ và cảm xúc của thân chủ về việc

kết thúc cần được thăm dò cẩn thận vì chúng phản ánh các sơ đồ và giả định của họ liên quan sự

chia ly (separation). Việc kết thúc trị liệu có thể có ý nghĩa quan trọng cho thân chủ và có thể

hoạt hóa các kỷ niệm và sơ đồ về việc chia ly với những người khác trong quá khứ của thân chủ

(Mann, 1973; Sofran and Segal, 1990). Sự kết thúc có thể cung cấp cho nhà trị liệu một cơ hội

thăm dò các suy nghĩ và cảm xúc của thân chủ cùng những cách thức đặc biệt mà thân chủ

đương đầu với sự chia ly. Điều này, đặc biệt quan trọng khi làm việc với các thân chủ mà lịch sử

gợi ý họ đã đáp ứng với sự chia ly và mất mát một cách không thích ứng.Những phản ứng như

thế không phải là hiếm xảy ra nơi những thân chủ bị rối loạn nhân cách.

Như đã nêu trên, nhà trị liệu cần phải theo dõi các phản ứng cảm xúc và suy nghĩ riêng của họ

trong suốt quá trình trị liệu. Điều này càng quan trọng trong giai đoạn kết thúc trị liệu.Ngoài

những cảm giác và niềm tin của nhà trị liệu về sự chia ly, một trong những khó khăn thường gặp

phải trong khi làm trị liệu nhận thức là áp lực thực hiện những cải thiện đáng kể một cách nhanh

chóng. Trị liệu nhận thức, với trọng tâm đặt vào các thành quả có thể quan sát được, và có tính

chiến lược, có thể giúp thân chủ rời khỏi nhà trị liệu với niềm tin rằng họ chịu trách nhiệm trong

việc bảo đảm mục tiêu trị liệu đạt được. Có nhiều trường hợp trong cuộc đời của chúng ta, những

mong đợi và mục tiêu của chúng ta không đạt được một cách đầy đủ và công việc quan trọng có

thể dành lại cho thân chủ giải quyết sau khi kết thúc trị liệu.Trị liệu nhận thức xem cơ chế thay

đổi thông qua tâm lý trị liệu cũng tương tự như cơ chế của sự phát triển trong toàn bộ cuộc sống

của chúng ta. Những kỹ năng nhận thức và hành vi cùng những cách thức hiểu biết mới về đời

sống được lĩnh hội thông qua trị liệu có thể gieo hạt giống cho sự phát triển sau này khi thân chủ

chấm dứt trị liệu. Như Safran và Segal đã quan sát, những suy nghĩ và cảm xúc xuất hiện khi trị

liệu kết thúc, có ý nghĩa cho mô hình làm việc bên trong của thân chủ và cho mối quan hệ của

thân chủ với nhà trị liệu. Vì thế, chúng phải được xem xét kỹ lưỡng và sử dụng như một phần

quan trọng của tiến trình trị liệu.

Không tuân thủ trị liệu (non-compliance)

Không tuân thủ, đôi khi còn được gọi là „kháng cự‟ (resistance), thường ngụ ý chỉ trường hợp

thân chủ không muốn thay đổi hoặc không muốn „trở nên tốt hơn‟, với những lý do vô thức hay

hữu thức. Sự kháng cự này có thể biểu hiện một cách trực tiếp (ví dụ: đến trễ hoặc quên cuộc hẹn

trị liệu), hoặc cũng có thể kín đáo thông qua việc bỏ qua không báo cáo lại một điều gì đó trong

phiên trị liệu. Về mặt lâm sàng, chúng ta có thể xác định một số nguyên do dẫn đến tình trạng

không tuân thủ được trình bày dưới đây, các nguyên do đó có thể riêng lẻ, phối hợp, hoán đổi,

hoặc thay đổi mức độ tùy theo các hoàn cảnh sống của thân chủ, tùy theo những diễn biến trong

tiến trình trị liệu và tùy vào mối quan hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu.

1. Thân chủ thiếu kỹ năng thay đổi hành vi của mình

2. Nhà trị liệu thiếu kỹ năng giúp thân chủ thay đổi

3. Các yếu tố gây stress trong môi trường và trong gia đình ngăn trở sự thay đổi

4. Cách thân chủ nhận thức về khả năng xảy ra thất bại

5. Cách thân chủ nhận thức về kết quả của việc họ thay đổi ảnh hưởng đối với người khác như

thế nào

6. Thân chủ và nhà trị liệu có cùng những lệch lạc nhận thức

7. Khả năng xã hội hóa kém đối với mô hình trị liệu nhận thức

8. Lợi ích có được từ việc duy trì hành vi kém chức năng

9. Mối quan hệ trị liệu thiếu tính cộng tác

10. Thiếu việc định thời hạn cho các can thiệp trị liệu

11. Thân chủ sợ thay đổi

XI. ÁP DỤNG TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

1. Giả thuyết về tính chuyên biệt của nhận thức

Sự quan trọng đặc biệt cho nhà lâm sàng là giả thuyết chuyên biệt nhận thức - định đề cho rằng

các trạng thái cảm xúc (và, có lẽ, các rối loạn lâm sàng) có thể được phân biệt dựa vào những nội

dung và tiến trình nhận thức riêng của chúng. Ví dụ bệnh trầm cảm được tiêu biểu bởi „bộ ba

nhận thức‟ (Beck 1976) – một tập hợp các khuynh hướng nhận thức và tri giác tiêu cực về bản

thân mình, thế giới xung quanh và tương lai.Các thân chủ trầm cảm có xu hướng xem bản thân

mình bị khiếm khuyết một cách đáng kể và thiếu khả năng cần thiết để đạt được những mục tiêu

quan trọng.Họ thấy tương lai ảm đạm và cho rằng những người xung quanh không quan tâm

hoặc từ bỏ họ. Các quan điểm của họ về chính mình và thế giới xung quanh được lọc qua một

lăng kính đen tối và tiêu cực. Sơ đồ của những người trầm cảm bao gồm những liên tưởng với

các chủ đề về sự bất toàn, sự mất mát, sự tước đoạt của cá nhân họ (Guidano & Liotti, 1983;

Kovacs & Beck, 1987).Trái lại, các rối loạn lo âu đặt nền tảng trên sự tri giác tổng quát về một

mối đe dọa và nguy hiểm sắp xảy ra mà đương sự không thể đương đầu nổi.

Ngoài ra, mỗi rối loạn lo âu đặc biệt sau đây (rối loạn ám ảnh – cưỡng chế, rối loạn hoảng sợ, sự

sợ hãi đơn thuần, rối loạn lo âu lan tỏa, ám ảnh sợ xã hội) có thể được phân biệt bởi sự tập trung

đặc thù của mối đe dọa. Một mô hình tổng quát các rối loạn lo âu (Freeman 1990) sẽ được trình

bày sau đây.

Mô hình này cho thấy bằng cách nào mà một số yếu tố đã có tác động trên quá trình hình thành

các rối loạn lo âu cũng như tiến trình trị liệu các rối loạn ấy. Khi các cá nhân đương đầu với một

tình trạng nào đó (ví dụ: một kỳ thi sắp tới). Các tri giác về sự kiện đó bị ảnh hưởng bởi những

niềm tin, các ký ức, sơ đồ và giả thuyết hiện hữu của họ. Khi lượng giá tình hình, họ có hai phán

đoán: một là sự đánh giá mức độ nguy cơ hay đe dọa và hai là sự đánh giá khả năng của họ để

đương đầu với nguy cơ. Ví dụ: khi họ tin rằng mình có khả năng và được chuẩn bị tốt và việc thi

cử có rất ít tác động đến điểm tối hậu của họ, họ sẽ không xem việc thi cử là một sự đe dọa, mà

là một sự thách thức. Tuy nhiên, nếu họ tin rằng việc thi cử là rất quan trọng và họ không được

chuẩn bị tốt thì họ sẽ xem xét tình hình là có tính đe dọa và trở nên lo lắng. Lo âu có thể được

xem như là một đáp ứng có tính thích nghi đối với mối đe dọa mà đương sự cảm nhận được. Nếu

đương sự ứng phó một cách thành công với mối đe dọa ấy (bằng cách học tập cật lực và đậu kỳ

thi) thì trải nghiệm này sẽ xúc tiến ý thức về bản ngã của đương sự và tạo nên niềm tin trong khả

năng của đương sự trong việc đương đầu với các kỳ thi trong tương lai. Tuy nhiên, nếu thân chủ

thất bại trong cuộc thi, hoặc tránh né sự đe dọa (bằng cách bỏ học) thì sự tri giác về hiệu năng

của cá nhân sẽ bị giảm sút và niềm tin rằng tình hình này là một sự đe dọa thật sự sẽ tăng lên. Do

vậy đương sự sẽ trở nên cảnh giác hơn hoặc kỹ lưỡng hơn khi gặp những hoàn cảnh tương tự

trong tương lai và sẽ trở nên tránh né các tình huống gây đe dọa khác. Trị liệu các rối loạn lo âu,

bao gồm các việc xem xét, các niềm tin, giả thuyết và sơ đồ, phát triển các khả năng ứng phó

một cách thích nghi: thúc đẩy các tri giác về tính hiệu năng của bản thân, làm cho sự đe dọa mất

đi tính chất thảm họa, không khuyến khích sự tránh né hoặc rút lui. Các cảm xúc khác (bao gồm

giận dữ, tội lỗi, xoa dịu, bất mãn, thất vọng, hy vọng, phẫn uất, ganh tỵ, niềm vui, thương hại và

kiêu hãnh) và các rối loạn lâm sàng (bao gồm cả các rối loạn nhân cách) có thể được phân biệt

thông qua các diễn tiến và nội dung nhận thức đặc thù (Beck và cs., 1990; Collin, 1988). Giả

thuyết về tính chuyên biệt nhận thức có một tầm quan trọng trung tâm trong việc thực hành lâm

sàng trị liệu nhận thức, vì nó hướng sự chú ý của chúng ta vào các niềm tin đặc thù và các kiểu

cách xử lý thông tin thường được tìm thấy nơi những thân chủ có các rối loạn đặc hiệu. Nó cho

phép chúng ta cung cấp cho thân chủ một sơ đồ để hiểu biết các kinh nghiệm cảm xúc mà có thể

được họ xem là rất bí mật và nặng nề không chịu nổi, đồng thời cho phép chúng ta tác động bằng

các can thiệp nhận thức hành vi nhằm thay đổi những niềm tin đặc thù tạo ra sự khó chịu trong

tâm trí của thân chủ.

2. Sự lo âu

Những than phiền về sự lo âu, căng thẳng, bức xúc... là những vấn đề thường xảy ra nhất đối với

nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần. Triệu chứng lo âu thường đi theo một số rối loạn tâm thần

sinh lý khác như trầm cảm, hoặc rối loạn tâm thể, mà các rối loạn này thường che giấu trạng thái

lo âu. Còn trong một số trường hợp khác, triệu chứng có thể biểu hiện dưới hình thức sinh lý (có

thể có hoặc không liên quan đến lo âu).Vì thế, tỉ lệ và tần suất của chứng lo âu thường được đánh

giá rất thấp trong thực hành y khoa.

Các thân chủ lo âu thường chia sẻ một số niềm tin (Deffenbacher, Zwemer, Whisman, Hill &

Sloan, 1986; Mizes, Landolf-Fritsche, 1987). Nghiên cứu cho thấy rằng những thân chủ lo âu có

khuynh hướng tin tưởng rằng nếu có một nguy cơ hiện hữu, sự lo phiền về nó là một điều tốt (sự

bận tâm quá có tính lo âu), rằng họ cần phải có khả năng thuần thục để có thể kiểm soát tình thế

(khả năng kiểm soát cá nhân và sự hoàn hảo) và rằng cách thích ứng là nên tránh các vấn đề có

tính thách thức (né tránh vấn đề). Như đã nêu trên, những đề tài chung chia sẻ bởi các rối loạn lo

âu là sự tri giác về mối đe dọa và niềm tin rằng mối đe dọa không thể quản lý được hoặc tránh né

được. Các mối đe dọa có thể hiện thực hay tưởng tượng và thường hướng về bản thân dương sự.

Phải chăng tất cả mối đe dọa lo âu là đến từ bên ngoài?Chắc chắn là không. Trong lúc vẫn có các

mối đe dọa thực sự từ bên ngoài có thể tạo nên các cảm giác lo âu, như mất việc làm, mất vợ

hoặc chồng, thi rớt... thực tế cũng có các mối đe dọa đến từ bên trong, như những cảm giác cơ

thể và các cảm xúc (xảy ra trong cơn hoảng loạn), các ý nghĩ (như trong rối loạn ám ảnh – cưỡng

chế), cũng như các hình ảnh, xung động và các huyễn tưởng. Tuy nhiên tất cả những hình thức

trên đều giống nhau và được coi là gây nguy hiểm cho sự lành mạnh về thể chất, tâm lý, cảm xúc

và xã hội.

Sự đe dọa có thể gây nên các triệu chứng tâm lý và cơ thể, tất cả được đặt tên là „lo âu‟. Có lẽ

tính chất nổi bật nhất và có ý nghĩa lâm sàng trong chẩn đoán lo âu đó là thời gian kéo dài của

triệu chứng lo âu. Các triệu chứng như căng thẳng cơ bắp, tăng hoạt động thần kinh thực vật, sự

trông đợi xảy ra cảm giác sợ hãi, cảnh giác và dò xét phải kéo dài và hiện hữu ít nhất 6 tháng. Sự

lo âu bình thường và lo âu bệnh lý có thể khác nhau một cách biến thiên tùy theo mức độ nghiêm

trọng, nhưng đánh giá sau cùng phải dựa trên mức độ rối loạn chức năng và sự mất khả năng của

cá nhân. Lo âu có thể ảnh hưởng đến các hệ thống đáp ứng hô hấp, cơ bắp, tuần hoàn, da, tiêu

hóa một cách riêng lẻ hay kết hợp. Các biểu hiện của lo âu nặng thường bao gồm các đáp ứng

hành vi hoặc theo kiểu mệnh lệnh (ví dụ: chống cự hoặc bỏ chạy) hoặc bằng sự bỏ sót (ví dụ:

hành vi tránh né). Có những cảm giác sinh lý báo hiệu sự hiện diện của lo âu, trải nghiệm cảm

xúc liên quan đến lo âu, cùng các sự kiện và tiến trình nhận thức có tác dụng kích thích và duy trì

sự lo âu.Tất cả những điều trên có thể làm cho người bệnh mất khả năng hoạt động cá nhân, nghề

nghiệp và xã hội.

Mô hình nhận thức lo âu (Barlow 1988, Beck, Emery & Greenberg, 1985; Freeman & Ludgate,

1988) liên quan đến nhiều yếu tố. Lo âu, là hoạt động thích ứng với hoàn cảnh, bắt đầu bằng sự

tri giác về mối đe dọa trong một tình huống đặc hiệu. Ý nghĩa mà cá nhân liên kết với hoàn cảnh

được xác định bởi sơ đồ và những ký ức mà họ đã có được từ những hoàn cảnh tương tự trong

quá khứ. Lúc đó cá nhân đánh giá sự trầm trọng của mối đe dọa và lượng giá hiệu năng bản thân

của mình hoặc những tiềm năng của mình để ứng phó với mối đe dọa ấy. Nếu tình hình được

xem là rất nguy hiểm, thì tiếp sau đó sẽ là ý thức về sự nguy hiểm. Nếu tiếp nhận mối nguy một

cách nhẹ nhàng, đương sự sẽ đáp ứng với nó như là một sự thách thức, đồng thời cảm thấy phấn

khích và nhiệt tình. Các tiến trình nhận thức và tri giác có thể ảnh hưởng bởi trạng thái cảm xúc

hiện tại của cá nhân (Bower 1981). Trong trường hợp này, khi một người cảm thấy lo âu, anh ta

có thể trở nên cảnh giác với mối đe dọa và bắt đầu hồi tưởng những tình huống kinh khủng, có

tính đe dọa trong quá khứ, do đó đương sự có thể nhận ra được về một mối đe dọa mà có thể đã

không hiện hữu trước đó.

Quá trình trị liệu nhận thức cho rối loạn lo âu cũng theo nguyên tắc chung đã bàn ở trên: khi khái

niệm hóa sự lo âu của một người nào đó, chúng ta bắt đầu bằng việc đánh giá “ngưỡng lo âu”

hoặc khả năng chịu đựng sự lo âu của đương sự. Mỗi người có một ngưỡng lo âu chung cũng

như khả năng chịu đựng lo âu trong những tình huống chuyên biệt. Những ngưỡng lo âu này có

thể chuyển đổi để đáp ứng với các tác nhân gây stress trong đời sống hằng ngày của đương sự và

tùy thuộc vào những nguồn lực hỗ trợ sẵn có của đương sự. Nhà trị liệu sẽ bắt đầu bằng việc hỏi

về những sự kiện đặc hiẹu nào, tình huống đặc hiệu nào và các tương tác nào có tác dụng khởi

hoạt nỗi lo âu nơi đương sự.

Kế tiếp, nhà trị liệu sẽ thực hiện một sự đánh giá về những suy nghĩ tự động đi kèm theo các cảm

giác lo âu. Mặc dầu những suy nghĩ của bản thân người bị lo âu thường tập trung xung quanh các

chủ đề về sự đe dọa và tính mẫn cảm của họ, nội dung riêng biệt của nỗi lo âu nơi mỗi người có

thể hoàn toàn mang tính riêng tư hoặc rất cá biệt, và có thể liên quan đến một hội chứng có tính

rất chuyên biệt.

Như giả thuyết về tính chuyên biệt nhận thức, mỗi rối loạn lo âu có thể được phân biệt dựa trên

nền tảng của các nội dung và diễn tiến nhận thức kèm theo chúng. Ví dụ rối loạn hoảng sợ (panic

disorder) được tiêu biểu bởi sự nhạy cảm hoặc sự cảnh giác với các cảm giác cơ thể và một

khuynh hướng diễn nghĩa các cảm giác cơ thể này theo kiểu bi thảm hóa vấn đề. Ví dụ, những

cảm giác chóng mặt tạm thời có thể được diễn giải là do có một bướu máu trên não, hoặc u trên

não. Ám ảnh sợ khoảng rộng (agoraphobia), một cách đặc hiệu, có thể bao gồm một nỗi sợ rằng

bản thân không thể nhanh chóng đi đến được một “khu vực an toàn”, chẳng hạn như nhà của

mình, khiến cho đương sự hầu như phải tránh né đi xe hơi, máy bay hoặc các phòng đông người

– những nơi mà việc „trốn chạy‟ này bị ngăn trở. Ngược lại, ám ảnh sợ chuyên biệt (specific

phobia) thường liên quan một đối tượng chuyên biệt (như sợ một con chó lớn) hay một tình

huống chuyên biệt (sợ nói trước đám đông). Rối loạn ám ảnh – cưỡng chế tiêu biểu bởi sợ những

suy nghĩ hoặc hành vi đặc thù nào đó. Trong khi rối loạn lo âu lan tỏa (G.A.D – General Anxiety

Disorder) liên quan đến một cảm nhận mơ hồ về tính mẫn cảm dễ bị thương tổn và một nỗi lo sợ

các mối nguy hiểm về cơ thể hoặc về tâm lý của đương sự. Như đã nêu, khi cá nhân giáp mặt với

tình thế, họ sẽ có nhiều sự lượng giá.Điều đầu tiên là “nguy cơ nào có thể xảy đến cho tôi trong

tình huống này”.Kế tiếp là sự đánh giá các nguồn tiềm năng của bản thân hoặc của môi trường có

thể sẵn có đối với đương sự.Nếu đương sự nhận thấy mình có thể đương đầu với nguy cơ, họ sẽ

không lo âu. Các can thiệp nhận thức hướng về việc giảm đi tri giác đe dọa và làm tăng cường

niềm tin của cá nhân trong khả năng đương đầu với tình thế. Tuy nhiên trước khi can thiệp, điều

quan trọng là phải đánh giá được rằng mối đe dọa kia là „có thật‟ hay không, cá nhân đương sự

có thật sự thiếu khả năng đương đầu với tình thế hay không, và sự tri giác của thân chủ về việc

thiếu nguồn lực hỗ trợ là có chính xác hay không.

Ví dụ: Một nữ sinh viên 18 tuổi đang làm một luận án tiến sĩ triết học than phiền là không có khả

năng học môn ngoại ngữ cho kỳ thi sắp đến. Cô run rẩy vì lo lắng lúc bắt đầu thi cử và bật khóc

khi miêu tả sự sợ hãi không vượt qua kỳ thi. Cô cảm thấy cuộc thi đã chứng tỏ rằng cô không thể

hoàn thành bằng tiến sĩ và cô là một người vợ, người mẹ không xứng đáng.Những tư tưởng có

tính bi thảm hóa xảy ra trong niềm tin là cô muốn ra sống ngoài đường phố và tùy thuộc vào

người khác, nhưng không có ai ở ngoài đường cả.Khi được hỏi, có khi nào bị lo âu như thế trong

quá khứ không, cô trả lời đã có trước khi đi thi.Khi được hỏi có khi nào bị thi hỏng không, cô

cười và cô trả lời “Dĩ nhiên không, tôi chưa bao giờ đạt điểm B trong các kỳ thi, mà luôn luôn

đạt điểm A”.Mặc dầu chúng ta không thể tiên đoán khả năng đậu kỳ thi của cô một cách chắc

chắn, kinh nghiệm cuộc sống của cô cho thấy rằng sự tri giác về thiếu khả năng đương đầu của

cô ta là ảo tưởng hơn là thực tế. Tuy nhiên, nếu có sự thiếu sót kỹ năng, các can thiệp hành vi sẽ

là thích hợp và nên cố gắng phát triển năng lực và xúc tiến các nguồn lực nâng đỡ của xã hội.

Các nét nhân cách tự lập hoặc lệ thuộc, thường ảnh hưởng đến cách thức mà mỗi cá nhân đương

đầu với các tình huống gây lo âu. Các cá nhân có nhân cách độc lập thường phát triển tư thế

hướng về mục đích và thích hành động trong khi các cá nhân có nhân cách lệ thuộc thường tìm

kiếm sự nâng đỡ, an ủi và sự bảo vệ của người khác. Các đáp ứng bình thường với stress là chiến

đấu, chạy trốn hoặc “đóng băng lại”. Những cá nhân có nhân cách độc lập thường tìm cách chính

mình giải quyết vấn đề, họ ít khi tìm kiếm sự giúp đỡ một cách tự phát và không tìm đến sự trị

liệu ngay.Họ thường miêu tả sự lo âu bằng các triệu chứng sinh lý mơ hồ và có thể cảm thấy

“sập bẫy” và bị lấn quyền trong những phiên trị liệu. Nếu nhà trị liệu cố tạo ra một mối quan hệ

gần gũi, nồng nhiệt với thân chủ tự lập, hoặc đưa ra các lời khuyên trực tiếp hay các bài tập làm

ở nhà, điều này sẽ dễ khiến cho thân chủ lo lắng hơn và có thể bỏ cuộc trị liệu. Ngược lại, các

thân chủ có nhân cách lệ thuộc sẵn sàng tới trị liệu nhiều lần. Họ cảm thấy sự lo âu làm cho họ bị

tê liệt và tích cực tìm kiếm sự hướng dẫn và nâng đỡ của người khác.Họ có thể tìm đến sự trị liệu

nhiều lần và có thể bận tâm về việc nếu họ không nói với nhà trị liệu mọi việc, khả năng giúp đỡ

của nhà trị liệu sẽ bị tổn hại.Khi bị stress, những cá nhân lệ thuộc dễ có cảm giác trở nên yếu

đuối vì cảm giác bị bỏ rơi. Họ thường theo lời khuyên của nhà trị liệu và cần làm mẫu trước khi

áp dụng các bài tập ở nhà. Tuy nhiên, khuynh hướng chiếu theo quyền người khác của họ và tìm

sự trấn an hay hướng dẫn của người khác có thể sẽ giới hạn khả năng ứng phó của họ với những

vấn đề trong đời sống một cách độc lập. Vì thế, mục tiêu trị liệu cần phải khuyến khích họ nhận

nhiều trách nhiệm hơn trong việc phát hiện các vấn đề và đưa ra những giải pháp khác.Không

phải tất cả các phản ứng lo âu là giống nhau. Đúng hơn, các khuôn mẫu triệu chứng biến đổi tùy

theo từng người. Cá nhân này có thể trải nghiệm các triệu chứng về cơ thể nhiều hơn như tim đập

nhanh, khó thở, chóng mặt, ăn khó tiêu, do dự hoặc các triệu chứng bốc hỏa. Trong những

trường hợp này cần „cá thể hóa‟ sự trị liệu.Tuy nhiên, sự lo âu của một cá nhân khác có thể đặc

trưng bởi nỗi lo sợ về „điều tệ hại nhất sẽ xảy ra‟ và những suy nghĩ mất sự kiểm soát.Chương

trình trị liệu của họ sẽ có phần nào khác nhau.Khi trị liệu những rối loạn lo âu, thật ích lợi nếu

giữ trong đầu tính biến thiên này và tiếp cận mỗi triệu chứng một cách riêng biệt. Các rối loạn lo

âu thường có tính hay phát triển bên trong gia đình. Các rối loạn hoảng sợ, ám ảnh – cưỡng chế,

ám ảnh sợ và rối loạn lo âu lan tỏa là khá phổ biến trong số những anh chị em ruột hơn là trong

số những bà con xa. Mặc dầu các nghiên cứu nhấn mạnh rằng các yếu tố di truyền có thể tham

gia vào việc phát sinh các rối loạn này, song vai trò của các yếu tố môi trường và học tập xã hội

cũng được chứng minh rõ ràng. Việc lượng giá lịch sử gia đình của thân chủ bị lo âu cũng có thể

hữu ích vì nó có thể cung cấp cho chúng ta những thông tin, các kinh nghiệm đầu đời của thân

chủ đã góp phần vào sự hình thành những niềm tin gây lo âu. Ngoài ra, nó có thể soi sáng các

thách thức mà các thành viên khác trong gia đình đương đầu với các cảm giác lo âu, những đáp

ứng đương đầu mà thân chủ đã học tập theo. Mục tiêu là nhằm đạt được sự hiểu biết về nguồn

gốc của những niềm tin ẩn ngầm bên dưới của thân chủ và cách thức mà thân chủ đã học tập để

quản lý các cảm giác này.

Cũng như các vấn đề quan trọng khác về mặt lâm sàng, việc trị liệu chứng lo âu bắt đầu bằng

cách khái niệm hóa trường hợp một cách chi tiết và mạch lạc. Bằng một nhãn quan theo kiểu

hiện tượng học, chúng ta tìm cách hiểu biết các suy nghĩ, cảm xúc và đáp ứng hành vi của các

thân chủ khi họ đương đầu với các tình thế gây lo âu. Các câu hỏi được đặt ra như sau:

Thân chủ có trong tình trạng nguy hiểm thật sự, hay là sự đáp ứng của thân chủ đã trở

nên quá mức với sự đe dọa? Nếu thân chủ đối đầu với một đe dọa thực sự, sự tái qui lỗi

sẽ là một biện pháp không phù hợp.

Thân chủ đã dùng sự qui lỗi nào để gán cho nguyên nhân lo âu?

Thân chủ có đánh giá đúng khả năng của mình hay không, hay là nhà trị liệu có những

quan điểm sai lệch về tính hiệu năng và sự thuần thục của cá nhân mình.

Thân chủ mong đợi gì về hành vi của mình và hành vi của người khác? Các mong đợi

cho mình và (nhà trị liệu) có hợp lý không?

Các suy nghĩ tự động và sai lệch nhận thức đi theo sự lo âu là gì?

Các sơ đồ và giả thuyết duy trì sự lo âu của thân chủ là gì ?

Các kỹ năng hành vi nào cần thiết để ứng phó hiệu quả hơn? Thân chủ có thực hiện

những hành vi kém thích ứng (ví dụ như tránh né, sử dụng ma tuý, tìm kiếm thái quá sự

an ủi) có thể làm tăng cảm giác yếu đuối của mình hay không?

Việc xem xét các câu hỏi trên đây sẽ giúp nhà trị liệu hướng đến một chương trình trị liệu hiệu

quả và có hệ thống hơn.

3. Các rối loạn nhân cách

Các rối loạn nhân cách ám chỉ tới các khuôn mẫu suy nghĩ, tri giác và các quan hệ tương tác cá

nhân có tính chất kéo dài, không linh hoạt và kém thích ứng. Chúng có khuynh hướng xảy ra

trong một loạt những tình huống và thường kèm theo nhiều phiền lụy sau đó. Thông thường,

chúng gây tổn hại rất lớn trên các chức năng nghề nghiệp và xã hội. Rối loạn nhân cách khác với

các vấn đề lâm sàng quan trọng khác như (trầm cảm hoặc rối loạn lo âu) ở chỗ chúng không thay

đổi tho thời gian và không đặc trưng bởi các giai đoạn phiền muộn từng đợt.

Giống như những vấn đề đã được bàn luận, mỗi rối loạn nhân cách được mô tả như một hợp

thành các nội dung và tiến trình nhận thức (Layden 1993). Sơ đồ của một thân chủ có nhân cách

lệ thuộc được tiêu biểu bởi sơ đồ có hình thức “tôi là một người có tì vết hoặc không có khả

năng” (bản thân) hoặc “thế giới là một chỗ nguy hiểm” (thế giới) hoặc gia đình “nếu tôi có thể

duy trì quan hệ thân thiết với một người nâng đỡ, tôi có thể cảm thấy an tâm”. Do đó một người

rối loạn nhân cách lệ thuộc luôn luôn tìm mối quan hệ với người khác, sợ mất mối quan hệ và

cảm thấy thất vọng và lo âu khi mất sự ủng hộ của người khác.

Ngược lại, một thân chủ rối loạn nhân cách phân liệt, cũng cho rằng “thế giới là một chỗ nguy

hiểm” (thế giới) nhưng đồng thời cho rằng “những người khác cũng nguy hiểm hay ác độc” và

giả định “nếu tôi có thể tránh được các quan hệ thân thiết với người khác, tôi cảm thấy an toàn

hơn”. Do đó, các đáp ứng cảm xúc và hành vi hoàn toàn khác biệt. Họ có khuynh hướng thờ ơ

với sự khen ngợi hoặc chỉ trích của người khác, ít có bạn bè thân thiết và có cảm xúc xa vời với

người khác. Như một thân chủ đã phát biểu “giấc mơ của tôi là học xong trường luật, như thế tôi

có thể kiếm được nhiều tiền… rồi tôi sẽ mua một hòn đảo mà tôi sẽ không bao giờ bàn bạc với

ai. Đó là lý tưởng của tôi”.

Những rối loạn nhân cách phản ảnh hoạt động của những sơ đồ và giả định kém thích ứng (Beck

và cs., 1990; Freeman, 1999).Mặc dầu các sơ đồ này đã thích ứng trong hoàn cảnh mà từ đó nó

đã được phát triển, từ lâu nó đã mất đi các giá trị chức năng.Vì những niềm tin nằm bên dưới rối

loạn nhân cách là ngấm ngầm nên thường không được đem ra mổ xẻ. Do đó, các thân chủ có

khuynh hướng không xem các tri kiến, suy nghĩ, hành vi của mình là có vấn đề, ít ra là trong lúc

đầu. Các khó khăn của họ có tính cách „đẳng trương với cái ngã‟ (ego-syntonic).

Họ cho rằng vấn đề là nằm ở người khác. Như trường họp người phụ nữ vừa nêu trên đã nói:

„Tôi chỉ đang phát hiện ra vấn đề, ho phải thay đổi chúng‟. Bà tin rằng hành vi của mình là thích

ứng và hợp lý và rằng bà đang mang đến sự giúp đỡ cho người khác bằng cách nêu ra các khuyết

điểm của họ. Bởi vì các khó khăn của họ là đẳng trương với cái ngã. Các thân chủ rối loạn nhân

cách thường tìm đến nhà trị liệu là vì lý do trầm cảm, lo âu, giận dữ hoặc khó khăn trong công

việc hay quan hệ. Điều quan trọng nên nhớ rằng các mục tiêu trị liệu thân chủ không được chia

sẻ với người khác (gồm nhà trị liệu) nếu thân chủ không muốn làm nêu rõ các vấn đề cốt lõi của

mình, việc trị liệu vẫn có hữu ích bằng cách cung cấp cho thân chủ các kỹ thuật để kiểm soát các

cảm xúc trầm cảm hoặc lo âu và giúp cho thân chủ phát triển các quan hệ tin cậy. Mặc dầu tốn

nhiều thời gian, phương pháp cởi mở dần dần những sơ đồ (schemata) thông qua sự khám phá có

hướng dẫn và sự chứng minh rằng các sơ đồ là kém thích ứng, có thể dẫn đến kết quả hơn là sự

đối đầu trực tiếp.

Trị liệu nhận thức đối với các rối loạn nhân cách khác với tâm lý trị liệu nhận thức ngắn hạn

(short-term cognitive psychotherapy) vì nó cần thăm dò toàn diện hơn về nguồn gốc phát triển

của các sơ đồ (phân tích phát triển) và khám xét các cách thức trong đó sơ đồ được thể hiện trong

các quan hệ trị liệu. Tuy nhiên không giống như trị liệu tâm động học, nhà trị liệu nhận thức

không cho phép phát triển quan hệ chuyển di tiêu cực (negative transference) như là một phương

tiện, cho phép giải thích các xung năng thúc đẩy bên dưới hoặc diễn giải chức năng của cái Tôi.

Sự phát triển mối quan hệ trầm cảm và giận dữ với nhà trị liệu sẽ làm tổn hại sự cọng tác trị liệu.

Tốt hơn là nên tấn công vào các tri kiến, các trông đợi và những cách qui lỗi tiêu cực một cách

trực tiếp.Mối quan hệ trị liệu được sử dụng như một bằng cớ rằng niềm tin nằm ẩn ngầm bên

dưới là không có thật.

Ví dụ: một phụ nữ 39 tuổi tìm kiếm sự trị liệu vì luôn luôn cảm giác trầm cảm, lo âu và cảm giác

trống rỗng. Trước đây bà đã lập gia đình nhiều lần và mối quan hệ hiện tại (với một người

nghiện ma túy và nghiện rượu) vừa không thỏa mãn vừa bất ổn.Sau một cuộc trị liệu mạnh mẽ,

bà đã mang một món quà quý báu đến cho nhà trị liệu.Khi được hỏi tại sao, bà đã nhận xét „bất

cứ khi nào một người đàn ông làm một điều gì cho tôi, tôi cảm thấy tôi phải đáp lại nếu không

ông ta sẽ rời bỏ tôi‟.Bà kể rằng mình đã suy nghĩ nhiều về nhà trị liệu, sẽ nghĩ rằng mình đã được

trị liệu xong, và phải đến hồi kết thúc.Trong tuần lễ trước đó, bà hay nằm mơ là người bạn tình

sẽ rời bỏ mình.Khi nhà trị liệu hỏi bà cảm thấy thế nào nếu ông ta từ chối nhận quà.Bà bắt đầu

bức xúc và khóc lóc. Lúc đó nhà trị liệu hỏi có điều gì ông đã nói hay làm để gợi ý rằng ông sẽ từ

bỏ bà và chấm dứt việc trị liệu, bà đã xác nhận là không có. Nhà trị liệu nói như vậy là suy nghĩ

từ đâu? Bà trả lời: không phải từ ông, mà từ khi tôi mới lớn lên. Cuộc trị liệu tiếp tục với sự thảo

luận làm thế nào bà ta có thể nhận ra và đương đầu các phản ứng cảm xúc đặt nền tảng trên

những sơ đồ tiềm ẩn của bà.

Mối quan hệ trị liệu đóng một vai trò quan trọng trong việc trị liệu các rối loạn nhân cách.Mối

quan hệ trị liệu được sử dụng như một tiểu vũ trụ của các đáp ứng mà thân chủ thực hiện với

người khác.Tính chất nhạy bén của mối quan hệ có ý nghĩa rằng nhà trị liệu phải rất thận

trọng.Đối với thân chủ rối loạn nhân cách lệ thuộc chỉ cần trễ 2 phút chờ đợi cũng làm cho họ sợ

bị bỏ rơi.Cần phải thảo luận trước về khung thời gian để trị liệu với các thân chủ ngay từ khi

khởi sự trị liệu.Ví dụ, nhiều thân chủ có thể đã đọc về trị liệu nhận thức và mong đợi họ sẽ được

trị liệu từ 10 đến 20 lần.Tuy nhiên, vì tính kinh niên và trầm trọng của khó khăn của họ cần phải

có một thời gian lâu dài hơn.Mặc dầu thân chủ có thể mong đợi sự cải thiện một số triệu chứng

trong thời gian ngắn hơn.Cần ít nhất một năm đến 20 tháng để nhận ra và thay đổi các niềm tin

nằm bên dưới. Trị liệu nhận thức các rối loạn nhân cách là một lãnh vực phát triển rất nhanh cho

nghiên cứu và lý thuyết lâm sàng. Mặc dầu ít công trình nghiên cứu thực nghiệm đã hoàn tất,

kinh nghiệm lâm sàng của chúng ta gợi ý rằng mô hình trị liệu nhận thức cung cấp một phương

tiện tinh tế để hiểu biết các kiểu cách suy nghĩ, cảm xúc và hành vi dai dẳng và làm thất bại bản

thân. Giá trị tiềm tàng của trị liệu nhận thức để trị liệu các thân chủ đầy thách thức này là rất lớn

lao, mặc dầu chưa được nhận biết được hết.

KẾT LUẬN

Lợi ích của liệu pháp nhận thức trong trị liệu trầm cảm và lo âu đã được xác định rõ ràng. Nhiều

thể lâm sàng của rối loạn trầm cảm và lo âu đã được đề nghị và tạo được nhiều quan tâm trong

thực hành. Tuy nhiên, các nghiên cứu có đối chứng về hiệu năng của trị liệu nhận thức trong các

vấn đề lâm sàng quan trọng khác cần phải tiếp tục thực hiện. Ngoài ra, các tiến trình tạo động lực

cho sự thay đổi trong quá trình trị liệu vẫn chưa được hiểu thấu đáo. Ví dụ các kỹ thuật nhận

thức và hành vi đặc thù nào có liên quan gần gũi nhất với sự cải thiện về mặt lâm sàng. Các biến

thể (variants) về tính hợp lý và tính kiến tạo của trị liệu nhận thức có khác biệt về hiệu năng

trong trị liệu các rối loạn đặc hiệu hay không?Điều gì làm nên sự thay đổi của thân chủ trong tiến

trình trị liệu? Các mô hình nhận thức của tâm bệnh lý đề xuất rằng những thay đổi nên được làm

rõ trong khi xuất hiện các suy nghĩ tự động kém hiệu quả và sự lệch lạc nhận thức kém thích

nghi; đồng thời những thay đổi trong sơ đồ nhận thức cũng nên có được khả năng tiên liệu việc

giảm thiểu nguy cơ tái phát. Những thay đổi này có được chứng minh không? Cảm xúc và diễn

xuất hành vi có vai trò gì trong sự cải thiện kết quả trị liệu? Đây là những câu hỏi thúc bách và

nếu có lời giải đáp thì chúng sẽ được sử dụng như là một động lực để tinh luyện thêm mô hình trị

liệu nhận thức. Trị liệu nhận thức được xem là một tiếp cận phức tạp và tinh vi của tâm lý trị liệu

đặt nền tảng trên một sự thật đơn giản là hành vi và cảm xúc bắt nguồn từ những cách thức suy

nghĩ kém thích ứng. Khi nhìn lại 30 năm phát triển lý thuyết và thực hành trị liệu nhận thức,

Beck (1991) nhận định “trị liệu nhận thức không còn non kém nữa mà đã chứng tỏ khả năng bay

cao bay xa bởi năng lực của chính mình, nhưng bay được bao xa thì còn phải chờ xem”.

Chƣơng 7:

TRÀO LƢU NHÂN VĂN – HIỆN SINH TRONG TÂM LÝ TRỊ LIỆU

DẪN NHẬP

Nói một cách khái quát, trào lưu nhân văn – hiện sinh (existential-humanistic approach) có cơ sở

từ trong tất cả những tư tưởng của con người về sự nhiệm mầu của ý thức và của cuộc sống. Nói

tỉ mỉ hơn, chúng ta có thể phát hiện những cội nguồn của trào lưu này ngay từ thời có những

quan điểm muốn “khách thể hóa” (objectify) những trải nghiệm của con người của những nhà tư

tưởng như Aristotle, Newton, Descartes; cho đến những khuynh hướng hiện đại hơn muốn đặt

nặng tầm quan trọng vào “tính chất chủ quan” của con người (human subjectivity) của các học

giả trong thế kỷ 20 như Husserl, Heidegger, Sartre và Merleau-Ponty.

Những tác giả theo chủ nghĩa hiện sinh (existentialists), cùng với những nhà tâm lý nổi tiếng như

Freud, Gordon Allport, Buber, William James, và các triết gia như Ortega y Gasset và Pascal, đã

phát biểu về ý nghĩa cốt yếu của các trải nghiệm (experience) trong nội tâm của con người.

Trong khi đó, quan điểm nhân văn (humanistic perspective) trong tâm lý học, tiêu biểu bởi các

tác giả như Anderson, Bugental, Arthur Deikman, Erich Fromm, George Kelly, Sidney Jourard,

Abraham Maslow, Carl Rogers, lại phát triển mạnh trong khoảng bốn thập niên cuối thế kỷ 20 và

trở nên đồng điệu với trào lưu tư tưởng hiện sinh. Tất cả những trào lưu tư tưởng này có ảnh

hưởng ngày càng mạnh mẽ trên sự phát triển của ngành tâm lý trị liệu trong khoảng thời gian

này. Sự kết hợp hai dòng tư tưởng hiện sinh và nhân văn đã đưa sự chú tâm của những nhà

chuyên môn trở về với những chủ đề đậm chất con người như: tình yêu, sự ganh ghét, tính trung

thực, sự phản bội, lòng can đảm, sự giận dữ, đức hy sinh, sự toàn mỹ, tính sáng tạo, sự độc ác,

cùng với những chiều kích khác rất phong phú nhưng cũng đầy mâu thuẫn trong cuộc sống nội

tâm của tất cả chúng ta.

Trong thập niên 1960, những thách thức đối với các mô hình tâm lý trị liệu theo truyền thống

phần nào đã thúc đẩy sự phá vỡ các mô hình trị liệu kém hiệu lực của phương pháp phân tâm cổ

điển và đồng thời cũng phá vỡ những tầm nhìn còn nhiều hạn chế của các nhà trị liệu không phải

phân tâm. Và như câu châm ngôn của Alexander Pope: “Việc nghiên cứu đúng đắn về con người

chính là loài người” (The proper study of humans is humankind). Việc này đặt nặng vai trò trung

tâm của đời sống chủ quan của con người bao gồm sự nhận biết, chú tâm, xúc cảm, nhận thức,

cùng tất cả những chiều kích muôn màu muôn vẻ trong cuộc sống. Mỗi tác giả theo khuynh

hướng nhân văn – hiện sinh đều có cách riêng độc đáo của mình, tuy nhiên tất cả họ đều chia sẻ

lòng tin vào sự thánh thiện và tiềm năng của đời sống con người, đặc biệt là đời sống nội tâm. Sự

phát triển khuynh hướng nhân văn – hiện sinh cũng hòa nhịp cùng với trào lưu “hiện tượng học”

trong ngành tâm lý học (phenomenological psychology).

Do vậy có một “dòng sông” được tạo nên bởi ba nhánh phụ bao gồm: (1) Tâm lý học hiện sinh

và triết học hiện sinh; (2) Tâm lý học nhân văn và (3) Phương pháp nghiên cứu và quan điểm

hiện tượng học. Tất cả những trào lưu này cùng tương tác và có ảnh hưởng lên quan điểm của

trường phái nhân văn – hiện sinh trong tâm lý học nói chung và tâm lý trị liệu nói riêng ở các

nước phương Tây.

Lịch sử văn hóa phương Tây (cũng như toàn thế giới) đã chứng kiến rất nhiều những mối công

kích tràn lan lên những nguồn lực mang lại ý nghĩa cho đời sống của con người. Trong một châu

Âu đang hồi phục từ những sang chấn hàng loạt sau chiến tranh thế giới thứ hai, tất cả những nhà

tư tưởng đều phải đối mặt với một thực tại về sự hủy diệt của con người. Một số người có tư duy

mang nặng tính hình thái cơ học (mechanomorphs), xem con người chỉ như là những cỗ máy

được chi phối bởi những tác nhân có ảnh hưởng từ bên ngoài. Một số trở nên bi quan nhìn đời

đen tối, xem toàn bộ thế gian này là một sự phi lý. Một số người khác lại cố tìm cách cứu vớt

những hy vọng còn sót lại sau những hủy hoại do chiến tranh và thất bại kinh tế.

Nhiều nhà chuyên môn như các bác sĩ tâm thần, nhà tâm lý và các cán bộ xã hội nhận thấy rằng

những phương thức trị liệu tâm lý theo truyền thống lúc ấy (chủ yếu dựa trên nền tảng phân tâm

và các tư vấn khuyên bảo) là không đầy đủ và hiệu quả nữa. Ngoài ra, cũng có ảnh hưởng từ

những thay đổi trong thái độ của công chúng nói chung về việc thế nào là “được trị liệu” và

những kỳ vọng thông thường về những gì mà tâm lý trị liệu có thể mang lại. Thay vì chỉ trông

đợi được trị liệu tâm lý khi mắc phải những tâm bệnh quan trọng, những thân chủ mới của thời

kỳ ấy có thể tìm kiếm sự trợ giúp khi họ gặp phải những vấn đề rất đời thường nhưng có tính cấp

bách của cuộc sống như ly hôn, trầm cảm, thất tình, bất đắc chí, cô đơn, ghen tuông, những tình

trạng xâm hại, lạm dụng, những nỗi lo sợ thường xuyên và các chủ đề thông thường khác trong

đời sống (tức là những vấn đề có ảnh hưởng lên trên sự “tồn tại” hay “hiện sinh”), và họ đã đưa

các chủ đề ấy vào trong các phòng tư vấn.

Chuyên ngành sức khỏe tâm thần có sẵn lúc ấy đã chậm trễ không nhận ra những thay đổi này,

không nhận ra những gì mà các thân chủ yêu cầu nơi họ cũng như những gì mà người trong

ngành cần phải dạy và học. Hậu quả là nhiều chuyên gia không phải ngành y khoa như các nhà

giáo, nhân viên xã hội, những người thiện nguyện... đôi khi chỉ có học vị master trong các lĩnh

vực chuyên môn của mình đã đứng ra đảm trách việc đáp ứng cho các nhu cầu đang lên ấy và đã

nhanh chóng nắm bắt ngành nghề mới mẻ này (Tình hình này rất giống với sự hình thành ngành

Tư vấn Tâm lý tại Việt Nam vào những năm sau chiến tranh - Người dịch).

Cả một pho tư liệu bao gồm nhiều công trình nghiên cứu đã xuất hiện và góp phần đáng kể vào

việc hình thành phương pháp trị liệu theo hướng nhân văn – hiện sinh, một phương pháp có gốc

rễ bắt nguồn từ rất nhiều khuynh hướng trị liệu trước đó. Ở đây ta có thể kể đến một số nội dung

có ảnh hưởng quan trọng nhất như:

- Các luận thuyết của Freud về sự phản kháng, chuyển di và chuyển di ngược (resistance,

transference, countertransference), cùng với sức mạnh và sự phong phú của vô thức.

- Lòng tin của Carl Rogers về tiềm năng tự bình phục của thân chủ và vai trò trung tâm của

bản ngã (self).

- Sự khẳng định của Husserl về vai trò trung tâm của chủ thể và sự mở rộng các trải nghiệm

của con người theo cách thức làm mới liên tục thông qua bối cảnh của cuộc sống thường ngày từ

lúc này sang lúc khác.

- Từ việc Rollo May mang quan điểm hiện sinh vào trong tâm lý trị liệu, với sự nhấn mạnh

vào hiện tại, sự thách thức đối đầu với thực tế cuộc sống (confrontation), và vai trò quan trọng

của sự chủ tâm có dự định của con người. May cũng mang đến những nghiên cứu về những trải

nghiệm cơ bản trong cuộc sống con người như về sự lo âu, tình yêu, ý chí, sức mạnh, sự vô tội...)

- Allen Wheelis nhiều lần đòi hỏi con người phải đối mặt với những bi kịch, với sự méo mó

và trống trải vốn là một phần trong cuộc sống.

- Irvin Yalom thận trọng kết hợp những ý nghĩa trong việc thực hành tâm lý trị liệu với

những giả định cơ bản trong cuộc sống.

- Peter Koestenbaum dùng những tư duy có tính triết lý để mô tả các đề tài của cuộc sống

và đã nghiên cứu về “sự sống động của cái chết” (vitality of death).

Việc thực hành tâm lý trị liệu theo quan điểm nhân văn – hiện sinh do vậy cũng đa dạng và

phong phú như chính sự phát triển của trào lưu tư tưởng này. Đối với nhiều người, quan điểm

này đã góp phần chủ yếu vào việc mở rộng phạm vi thích ứng với các phương pháp và khái niệm

từ nhiều học thuyết nền tảng khác nhau. Vì thế, ngày nay, phạm vi ứng dụng của quan điểm này

đã mở rộng từ những nhà trị liệu phân tâm theo kiểu truyền thống cho đến những tác giả ủng hộ

việc trị liệu theo xu hướng ngắn hạn, tập trung trị liệu triệu chứng (symptom-focused) và cả

những nhà trị liệu thực hành các liệu pháp dài hạn hướng đến những thay đổi lâu dài trong cuộc

sống. Những tác giả của bài viết này chủ yếu thực hiện công việc mô tả quan điểm nhân văn –

hiện sinh như những báo cáo viên có tính trung dung, nêu lên những lập trường có tính quan

điểm và những áp dụng của chúng trên lĩnh vực lâm sàng.

Có hai sự chuyển biến trong tư duy của ngành tâm lý học đã tạo nên nền tảng cho quan điểm

nhân văn – hiện sinh: (1) Chuyển từ việc “khách thể hóa” các hiện tượng tâm lý sang việc nhận

ra tầm quan trọng của “tính chủ quan”; (2) Chuyển đổi lĩnh vực tâm lý trị liệu từ chỗ chủ yếu

nghiên cứu về các trạng thái tâm bệnh kinh điển (như loạn tâm hoặc nhiễu tâm) trở thành một

ngành ứng dụng rộng rãi vào các chủ đề rộng hơn, bao gồm cả những chủ đề gây phiền muộn

thông thường trong cuộc sống.

Nói thẳng ra, phần lớn các trường phái tâm lý trị liệu đều xem thân chủ như những “khách thể”

(object), có thể là đối tượng để nghiên cứu, để hiểu biết, có thể “tác động” vào để làm cho thay

đổi...; thân chủ cũng có thể được xem như những “vấn đề” từ đó có thể được phân tích, xem xét

và “giải quyết”; hoặc họ cũng có thể được xem như những người bệnh cần được “chữa trị”...

Theo quan điểm nhân văn – hiện sinh, thân chủ về căn bản được xem như những “chủ thể”

(subject) tham gia vào tiến trình trị liệu, còn nhà trị liệu được xem như một người hỗ trợ, một cố

vấn hoặc như một người đồng hành trong lúc thân chủ đang cố gắng làm cho đời sống của mình

trở nên dễ chịu hơn, toại ý hơn. Những chủ đề mà quan điểm nhân văn – hiện sinh lưu tâm đến

cũng rất đa dạng và điều này cũng liên quan mật thiết đến sự phát triển, bởi chừng nào mà lĩnh

vực tâm lý vẫn còn là một lĩnh vực chú tâm đến những rối loạn tâm trí nghiêm trọng và rõ ràng

thì cái nhìn của nhà trị liệu đối với thân chủ cũng vẫn nhắm đến việc “khách thể hóa”, tìm cách

“xử lý” các triệu chứng và tạo nên mối quan hệ xa cách giữa một bên là “nhà chuyên môn” và

bên kia là “bệnh nhân”.

Các thủ tục chẩn đoán theo thông lệ đòi hỏi nhà lâm sàng phải giữ khoảng cách “từ xa” để có thể

xác định được những tình trạng của thân chủ bằng cách xem xét các biểu hiện hành vi của họ.

Đây là cách thức làm việc dựa trên lập trường “phi nhân tính” và “khách thể hóa” (impersonal

and objectifying). Trái lại, tính “chủ quan” (subjectivity) chủ yếu dựa vào sự lưu ý đến những

trải nghiệm bên trong nội tâm của cả thân chủ lẫn nhà trị liệu, chú ý đến những cảm nhận, ý

nghĩa và cảm xúc ở từng con người từ lúc này sang lúc khác, cùng sự thể hiện của những trải

nghiệm đó trong mối quan hệ sống động giữa nhà trị liệu và thân chủ lúc đang diễn ra cuộc gặp

gỡ giữa họ với nhau. Đây là một lập trường có tính cá nhân, dựa trên mối quan hệ giữa người với

người và có xem xét đến nội tâm con người (personal, interpersonal and intrapsychic).

Cả sự chú trọng đến tính chủ quan lẫn việc mở rộng chủ đề phục vụ sang nhiều lĩnh vực thông

thường trong đời sống cũng góp phần vào việc “định nghĩa lại” thế nào là “làm người” và thế

nào là “những nỗi khổ của con người”, và đương nhiên cũng giúp xác định lại cách thức để loại

bỏ những nỗi khổ đó. Bằng cách thức này, những nỗi khổ của con người, với một mức độ khá

quan trọng, được xem như là những điều được nhận biết một cách chủ quan, thay vì xem chúng

như những “sự trừng phạt về mặt đạo đức”, một “căn bệnh” mà người bệnh mắc phải, một thất

bại về mặt tính cách, hoặc như một rối loạn về mặt hóa học hoặc thực thể.

Những sự chuyển biến trong lập trường và quan điểm này đưa chúng ta đến việc nhận thức được

rằng những nỗi khổ là có tính chủ quan, và do vậy tiến trình làm vơi đi những nỗi khổ ấy ít nhất

cũng phần nào tương tự như vậy. Điều này trái ngược với những tác giả chủ trương sử dụng các

phương thức điều trị hóa dược hoặc thay đổi hành vi; những người này thường cho rằng tính chủ

quan không phải là yếu tố quan trọng cả trong việc hình thành những phiền nhiễu nơi thân chủ

lẫn trong phương thức để “chữa lành” chúng. Đối lập với những tác giả này là những nhà trị liệu

theo khuynh hướng nhân văn – hiện sinh, những người có lòng tin rằng sức mạnh luôn tồn tại

bên trong con người, và rằng chính cái sức mạnh đã gây ra nỗi đau khổ kia cũng có thể được

“chuyển hướng” để đưa đến sự bình phục.

1. KHÁI NIỆM VỀ NHÂN CÁCH

Thuật ngữ “nhân cách” không được xem là cách dùng từ hữu ích. Nhân cách là một khái niệm

trừu tượng, không chính xác, cả trong ngôn ngữ khoa học lẫn phổ thông. Nhân cách là khái niệm

trừu tượng chứ không “có tính hiện tượng” (phenomenological). Do vậy, thay vì cố gắng trình

bày khái niệm nhân cách với một ý nghĩa đặc biệt nào đó, các tác giả theo xu hướng nhân văn –

hiện sinh chỉ nêu ra một số khái niệm có liên quan với nhau, mỗi khái niệm thể hiện một khía

cạnh có tính tiến trình quan trọng của con người.

Từ khóa ở đây là “tiến trình”. Thay vì mô tả những cấu trúc có tính cố định, các tác giả nhận thấy

sẽ hữu ích hơn nếu công nhận cơ chế động năng liên tục (continual dynamism) của đời sống con

người – một “dòng chảy” không ngừng của đời sống về tất cả một phương diện. Chính Gordon

Allport (1964) cũng có lần nêu rõ “Cấu trúc là sản phẩm được thải xuất ra từ các tiến trình”

(Structure is the secretion of process).

Tính chủ quan (subjectivity)

Như đã nêu trên, quan điểm về tính chủ quan là nền tảng của nhãn quan nhân văn – hiện sinh

(còn gọi là nhãn quan “hiện tượng học” – phenomenological - trong văn phong nghi thức hơn).

Khái niệm này có ý nói về những trải nghiệm bên trong của cả nhà trị liệu lẫn thân chủ như

những “cảnh quang” chính trong quá trình chúng ta cố gắng chú tâm và làm việc. Lập trường này

rất khác biệt với phần đông những trường phái khác trong tâm lý học cũng như tâm lý trị liệu

hiện nay đang cố “tranh đua” với các ngành khoa học tự nhiên về tính “khách quan”, chính xác.

Tập trung vào tính chủ quan tức là chú tâm vào những gì con người cảm nhận được, vào cảm xúc

trong hiện tại, vào những dự định và toàn bộ những trải nghiệm ẩn sâu trong mỗi con người (thân

chủ). Điều này có lúc bị hiểu sai là sự chú tâm vào những tình cảm (emotions), và tuy đôi khi

đúng là như thế nhưng quả là một sự bóp méo nếu người ta xem việc nhấn mạnh vào tính chủ

quan như là cách thức xem cảm xúc (feelings) có ý nghĩa quan trọng hơn các lĩnh vực tư duy và

các suy nghĩ có chủ ý (cognitive and intentional spheres).

Liên chủ thể (intersubjectivity)

Khi hai con người tham gia sâu vào một công việc chung, ví dụ như mối quan hệ trong tâm lý trị

liệu, sẽ tạo nên một hiện tượng (phenomenon) với những thuộc tính lớn hơn tổng số hai thành

phần hợp lại. Sản phẩm mới tạo lập này được gọi là “liên chủ thể” (intersubjectve) (Levenson,

1983, 1991; Stolorow, Brandtchaft & Atwood, 1987). Đó là sản phẩm của tiến trình nhận biết cả

có ý thức lẫn dưới ngưỡng ý thức, về cả những gì được nói lẫn chưa được nói, cả những tín hiệu

từ lời nói lẫn từ cơ thể, cả trong ký ức hiện tại lẫn dự báo cho tương lai, và phần nhiều những sự

nhận biết này khó có thể nói hết thành lời.

Bằng thuật ngữ hiện sinh quen thuộc hơn, các tác giả hay nói về tình trạng căn bản này của con

người như là một tình trạng vừa tách rời khỏi người khác vừa vẫn như là một phần của người

khác. Điều này cũng có ngụ ý khi nói về những cam kết trong việc trị liệu, cũng như sự phân tích

các quá trình xảy ra trong trị liệu như phản kháng (resistance), chuyển di (transference) và

chuyển di ngược (counter-transference) (Bugental, 1987).

Sự hiện hữu (presence)

Để có thể thực sự hiện hữu người ta phải nhận biết và tham gia đầy đủ vào thực tế sống ngay

trong hiện tại, không sống tách biệt, đảm nhận các vai trò và khách thể hóa bản ngã của mình

(self-objectification). Mức độ hiện hữu của chúng ta trong từng hoàn cảnh sống cụ thể luôn luôn

thay đổi, bởi vì những trạng thái tình cảm, các dự định, các mối quan hệ với người xung quanh

và nhiều chiều kích khác trong cuộc sống của chúng ta cũng liên tục thay đổi. Khi xem xét sự

hiện hữu bên trong tình huống tâm lý trị liệu, chúng ta có thể thấy rằng cả hai con người, nhà trị

liệu và thân chủ, đều cần phải hiện hữu một cách đầy đủ; nhưng đồng thời chúng ta cũng nhận

thấy rằng đây không phải là một trạng thái mà một khi đã hình thành thì đương nhiên sẽ được

duy trì sau đó. Sự hiện hữu ấy rất quan trọng trong tâm lý trị liệu; đó là một mục đích luôn phải

được tìm kiếm liên tục nhưng thường lại hay bị bỏ quên.

Những nhà trị liệu thông thái sẽ học cách quán sát sự hiện hữu của chính bản thân mình cũng

như sự hiện hữu của thân chủ và nhận biết được những cách thức đặc trưng mà con người sử

dụng để né tránh hiện hữu. Những cách thức né tránh này (sẽ mô tả trong phần sau) góp phần

hình thành nên sự phản kháng (resistance) và luôn là một chủ đề quan trọng trong tâm lý trị liệu.

Hệ thống kiến tạo Ngã-và-Thế giới (Self-and-World Construct System)

Ngay từ những giờ phút đầu tiên trong đời, chúng ta đã thực sự dấn thân vào một quá trình vừa

khám phá, vừa tạo tác nên một thế giới trong đó chúng ta sống và lập nên một bản sắc để bản

thân mình có được một “chỗ đứng” trong thế gian này. Tất nhiên, phần nhiều những công việc

sống động này là có tính tiềm ẩn, không diễn đạt được bằng lời và xảy ra bên ngoài tầm nhận

biết. Tuy nhiên, cuộc sống sinh động của chúng ta tùy thuộc vào cách thức mà ta thực hiện quá

trình này.

Để sống trong thế gian, chúng ta phải hiểu rõ những gì là “tốt” và những gì là “nguy hiểm”;

những gì có thể cho chúng ta sức mạnh, sự nâng đỡ và bảo vệ; những gì chúng ta phải làm để đạt

đến sự hài lòng và tránh được những khổ đau. Trong khi hình thành những quan điểm này, chúng

ta vẫn liên tục phát triển, duyệt xét lại và thể hiện quan niệm sống của chính mình – về những gì

là sức mạnh và điểm yếu của chúng ta; về cách thức mà chúng ta xử lý các tình huống sống và về

những gì mà chúng ta cố gắng tìm kiếm sâu xa nhất. Tất nhiên, phần lớn cái hệ thống Ngã-và-

Thế-giới này tồn tại một cách tiềm ẩn và không thể diễn đạt thành lời.

Khi xem xét từ bên ngoài, Hệ thống kiến tạo Ngã-và-Thế giới tạo nên điều mà chúng ta vẫn

thường hình dung như là “nhân cách” hoặc “cá tính” của một con người. Khi xem xét từ bên

trong, hệ thống này dường như “chỉ là cách thức mà qua đó các sự vật và bản thân ta đang tồn

tại” (just the way things are and the way I am). Hệ thống ấy tự nó rất trong suốt và có chức năng

như một lăng kính sàng lọc một số điều này và tập trung vào một số điều khác. Chính lăng kính

ấy cũng có thể bóp méo nhận thức của chúng ta.

Những thực tại hiện hữu (existential “givens”)

Sẽ hữu ích khi chúng ta nhận thấy rằng cuộc sống mang đến cho tất cả chúng ta những điều kiện

nhất định để tồn tại và để đáp ứng, mặc dù chúng ta có thể “rộng đường” thay đổi những cách

thức đáp ứng này. Hệ thống kiến tạo Ngã-và-Thế giới là một mô hình vận hành thường xuyên

những đáp ứng này. Hoặc, khi nhìn từ một góc độ khác, đó là cách thức chính yếu để chúng ta

đương đầu với những lo âu, theo đuổi những lợi ích và thiết lập những giới hạn cho chính sự tồn

tại của mình.

Các tác giả theo xu hướng hiện sinh đã trình bày nhiều khía cạnh cơ bản trong cuộc sống của

chúng ta, ở đây chúng ta chỉ xem xét đến 6 “yếu tố thực tại” của việc “làm người” (six “givens”

of being human):

Sự nhận biết (awareness)

Khả năng cơ bản nhất trong tất cả các khả năng trong cuộc sống của chúng ta đó là khả năng chú

ý đến cả những gì “ngoài kia” (out there) và những gì “trong này” (in here). Từ chõ nhận biết

này mà phát sinh nên ý thức của chúng ta, khả năng nhận biết được ta đang nhận biết (awareness

of being aware), mà điều này khiến cho cuọc sống con người có sự khác biệt về chất lượng

(trong chừng mực những gì chúng ta biết được) so với các chủng loại khác trên hành tinh này.

Do bởi ta nhận biết được ta đang tồn tại, do bởi ta nhìn thấy được những tác động của ta lên

những gì ở xung quanh ta, do bởi ta có thể phản ánh được những gì ta đã trải nghiệm, cho nên

cuộc sống của con người được tách biệt ra khỏi những trạng thái hiện hữu “phi ý thức” của

những đồ vật, cây cỏ và muôn thú. Chúng ta thật sự không thể sống một cách vô tư vì chúng ta

luôn luôn phải để lại những dấu ấn trong đời. (Nguyên văn: “We can never be truly innocent; we

leave spoor wherever we pass” nghĩa là “Chúng ta không bao giờ thực sự là vô can; chúng ta để

lại mùi bất cứ nơi nào mình đi qua”)

Sự hiện thân (embodiedness)

Thân thể hữu hình của chúng ta luôn chú tâm cả ngày lẫn đêm, tạo điều kiện và thiết lập giới

hạn, nhắc nhở và điều khiển chúng ta. Những lập luận từ các học thuyết Nhị nguyên, Nhất

nguyên hoặc Thuyết Tương tác... đều rất lý thú, nhưng tất cả đều không phản bác được sự hiện

thân sống động liên tục của sự tồn tại.

Thân thể của chúng ta dạy cho chúng ta rằng chúng ta là những “tiến trình” (processes) chứ

không phải là những “cấu trúc” kiên định (fixed structures). Sự thay đổi liên tục của thân thể

chúng ta là một ẩn dụ, một ví dụ và là một sự thật mà chúng ta có lẽ đã cố làm ngơ hoặc chối bỏ,

nhưng sau cùng đó vẫn là thực tại của chúng ta. Sung sướng hay đau khổ cũng đều là những

“giọng nói” của thân xác chúng ta; chúng là những giới hạn ở hai cực của một chuỗi vô số những

trạng thái cảm xúc của chúng ta.

Tính hữu hạn (Finitude)

Trong bất cứu lĩnh vực nào chúng ta cũng chỉ có thể có một hiểu biết giới hạn, mặc dù chúng ta

hiếm khi thực sự cảm nhận rõ điều này trong trải nghiệm chủ quan của chúng ta. Mặc dù sự thật

rõ ràng là tất cả chúng ta đều phải chết, rằng chúng ta không thể làm được bất cứ điều gì mà

mình đã lựa chọn, rằng có cả một đại dương mênh mông của những kiến thức vây quanh cái hòn

đảo hiểu biết nhỏ bé của chúng ta... nhưng những xung lực bên trong vẫn thúc đẩy chúng ta đạt

đến sự toàn hảo, để có được tất cả, biết được tất cả... và đó cũng là một thuộc tính cố hữu của

chúng ta khi chúng ta đáp ứng lại với khả năng giới hạn của chúng ta. Vì bởi khả năng chúng ta

hữu hạn, nên ta lại chuyển điều đó trở thành một tác nhân kích thích chúng ta tăng trưởng, triển

nở, phát minh và sáng tạo.

Khả năng hành động (Actonable)

Chúng ta là những diễn viên trong “vở kịch cuộc đời” (drama of being), chứ không đơn giản chỉ

là những khán giả. Chúng ta có thể làm hoặc tránh không làm; và quan trọng là ở chỗ chúng ta

làm điều gì và không làm điều gì. Chính vì thế mà chúng ta có trách nhiệm. Từ mỗi hành động

(kể cả những khi không hành động) tạo nên những đợt sóng hệ quả có thể lan rộng ra xa. Do khả

năng hữu hạn, chúng ta không thể dự kiến được tất cả những gì có thể xảy ra, nhưng chúng ta

vẫn phải “đánh cược” (we must place our bets). Và những gì chúng ta đang đặt cược vào chính là

cuộc sống của chúng ta.

Tính tự chủ (Autonomy)

Để đương đầu với sự trống trải của cuộc sống, chúng ta hay đòi hỏi những dấu hiệu, những chỉ

báo, hoặc những manh mối để biết được cách thức đảm nhận những việc mình có thể thực hiện

sao cho có thể đạt khả năng thành công cao nhất, hoặc chí ít cũng có thể hạn chế đến mức thấp

nhất những thất bại và phiền nhiễu. Có nhiều yếu tố được liệt kê ở đây như những thứ mà con

người có thể lựa chọn để đáp ứng cho nhu cầu này: những con người, đức tin, các hóa chất,

những nghi thức, những triết lý, những thương nhân, người diễn trò, những tổ chức thương mại...

tất cả đều cuốn hút sự chú tâm của chúng ta.

Nhưng chẳng có thứ nào trên đây thỏa nhu cầu trong mọi trường hợp; và vì thế chúng ta vẫn tiếp

tục phải “đánh cược” mà chẳng bao giờ có thể chắc chắn được kết quả sau cùng của những nỗi

khao khát.

Tất cả nằm ở chỗ sự tự do của chúng ta. Trong hoàn cảnh bấp bênh, chắc chắn sẽ có những nỗi lo

âu, nhưng cũng chính từ đó mà hình thành nên tính tự lập, tính sáng tạo, bản sắc cá nhân và đời

sống cảm xúc của tất cả chúng ta. Đó chính là nguồn lực trong mỗi đời người để giúp người ấy

sau cùng làm nên sự hiện hữu.

Tách biệt nhƣng vẫn liên hệ (separate but related)

Mỗi người trong chúng ta đều ngụ cư trong cái thế giới riêng tư chủ quan của chính mình. Khi cố

gắng làm những điều mình muốn, con người có thể không biết được điều gì xảy ra bên trong nội

tâm của một người khác. Nhưng mặt khác, chúng ta cũng có khả năng thiết lập các mối quan hệ

với những người khác, gắn bó và nối kết với họ. Những trải nghiệm phong phú nhất trong cuộc

đời của hầu hết mọi người chính là khi ta chia sẻ những trải nghiệm của mình với những người

khác. Người yêu, vợ chồng, gia đình, bè bạn, người đồng hành, các đối tác, đồng chí... là vô số

những con người mà ta có thể thực hiện được những kết nối. Có thể nói rằng một con người chỉ

có thể hiểu biết được về bản thân mình khi đang cố gắng làm tròn một việc gì đó, thông qua sự

gắn kết sâu đậm với ít nhất là một người khác.

Phản kháng và phòng vệ (Resistance and Defenses)

Hệ thống kiến tạo Ngã-và-Thế giới của một con người chính là cuộc sống của người ấy – hoặc ít

nhất là kế hoạch hoặc khuôn mẫu cho cuộc sống của người ấy. Nếu theo thời gian, hệ thống đó

mang lại cho người ấy sự hài lòng và ít có điều phiền muộn, thì chắc chắn nó sẽ có khuynh

hướng được duy trì và được bảo vệ chống lại bất cứ cố gắng nào làm thay đổi nó.

Có một điều ít được thấy rõ đó là ngay cả khi hệ thống ấy không còn hoạt động hiệu quả, thì

đương sự vẫn có thể cứ duy trì và bảo vệ nó. Vì thế nhiệm vụ của tâm lý trị liệu chiều sâu (depth

psychotherapy) là phải tìm cách giúp cho thân chủ tạo nên những thay đổi lâu dài cho cuộc sống.

Điều quan trọng cũng nằm ở chỗ những nhà tâm lý trị liệu có thiện chí cũng có thể không hoàn

toàn hiểu thấu được khiến cho, bằng cách không chủ ý, họ tự làm cho công việc của họ thêm

phần khó khăn hơn.

Để có thể thay đổi cách thức sống và quan điểm sống của chính mình, con người phải xem xét và

duyệt lại cái mảnh đất đặc thù nơi mình đang đứng. Không hề có một không gian trung dung

(neutral space) nào để chúng ta có thể lui về rồi vô tư xem xét những gì là tốt và những gì là xấu

trong cuộc đời mình, tìm xem những gì đang tác động lên cuộc sống chúng ta, hoặc để xem xét

lại cách thức mà chúng ta đã đánh giá về những ưu, khuyết điểm của mình. Tất cả những cố gắng

ấy đòi hỏi một điều rằng chủ thể đang được khảo sát ấy phải đồng thời vừa là khung tham chiếu

vừa là nội dung của cuộc khảo sát; nó cũng tương tự như (tuy không đơn giản như thế) việc một

người dùng bàn tay phải điều chỉnh chiếc máy chụp X quang đê ghi hình cho bàn tay trái của

mình.

Hai thuật ngữ rất thông dụng trong tâm lý trị liệu, “phản kháng” và “phòng vệ”, vì thế được xem

như hai mặt của một tiến trình: sự duy trì hệ thống Ngã-và-Thế giới, một cơ cấu độc đáo trong

cuộc sống mà thân chủ cảm thấy là rất thiết yếu cho sự hiện hữu của bản thân mình. Trước tiên,

không có cách nào để cho thân chủ có thể có được một nhãn quan mới dựa trên hệ thống Ngã-và-

Thế giới của chính anh ta.

Những nhà trị liệu nào nhầm lẫn về sự phản kháng khi khảo sát cách thức sống của thân chủ với

một vị trí đối nghịch với họ thì sẽ có thể làm xáo trộn tiến trình trị liệu và có thể sẽ kết thúc trị

liệu như là một “đối thủ” của thân chủ thay vì như là một “đồng minh” của họ.

Tìm kiếm (Searching)

Chúng ta sẽ hiểu rõ hơn công việc trị liệu nếu giờ đây chúng ta quay trở lại bàn luận về những

khả năng của con người, những khả năng mà thường vẫn ít được thừa nhận và đánh giá cao

nhưng lại rất thiết yếu đối với cuộc sống và là trung tâm của các liệu pháp tâm lý theo xu hướng

nhân văn – hiện sinh.

Con người có hai chương trình thiết yếu cho cuộc sống đã được “cài đặt sẵn” như sau: Đó là Tìm

kiếm (searching) và Học tập (learning). Nói một cách đơn giản thì học tập là khả năng mà chúng

ta huy động đến khi phải đối đầu với những tình huống mà chúng ta phải thực hành những

phương thức đáp ứng. Tìm kiếm là một tiến trình có tính bổ trợ; đó chính là điều chúng ta làm

khi không có sẵn những con đường đã định để đương đầu với những tình huống quan trọng đối

với chúng ta.

Việc tìm kiếm liên quan đến sự mở lòng chấp nhận những rủi ro đối với những gì chưa được

hiểu rõ, khám phá những khả năng, thử nghiệm những gì xem ra là có thể, sử dụng những cách

thức thay thế khi hoàn cảnh bị bế tắc và sau cùng là giải quyết được tình huống.

Khả năng tìm kiếm không phải là một sự phát minh hoặc khám phá trong định hướng trị liệu

hiện tại. Nó đã được áp dụng qua suốt tiến trình lịch sử loài người, nhưng chính là khi xuất hiện

tâm lý trị liệu, nó trở thành lĩnh vực tự nhận biết bản thân, được gọi tên và được chú ý đến nhiều

hơn. Tìm kiếm (searching) là một thuật ngữ được sử dụng trong tâm lý học Mỹ và cũng có phần

tương tự với những phương thức khác có tác dụng dẫn đường vào nguồn sức mạnh tương tự ở

con người như liên tưởng tự do (free association) trong phân tâm học, sự “bộc lộ” (unfolding)

của Buber (được công nhận bởi Welwood, 1982) và “tập trung tiêu điểm” (focusing) của Gendlin

(1978).

2. VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC THỂ LOẠI NHÂN CÁCH

Từ những gì đã được mô tả từ đầu cho đến giờ, quan điểm nhân văn – hiện sinh rõ ràng là ít có

những nhu cầu về chẩn đoán theo như thông lệ, ví dụ như xem xét các tiêu chí chẩn đoán của

DSM-IV hoặc chẩn đoán các thể loại nhân cách. Phần nhiều các ứng dụng chẩn đoán trong tâm

lý học và tâm thần học đã xem nhân cách và các tiêu chí chẩn đoán như thể chúng là những cấu

trúc. Trong khi đó, xu hướng nhân văn – hiện sinh xem con người như những tiến trình diễn tiến

liên tục. Các tác giả của xu hướng này không phủ nhận việc những khuôn mẫu hành vi, cảm xúc

và quan hệ vẫn có thể được quan sát thấy. Tuy nhiên, các thể loại được sử dụng để xác định các

khuôn mẫu này thì quá chung chung và mơ hồ khiến chúng thường làm cho việc hiểu biết một

con người cụ thể càng thêm khó khăn chứ không được rõ ràng. Cách phân chia con người thành

những thể loại có thể sử dụng ngắn gọn trong việc qản lý, nhưng thường làm cho việc hiểu biết

tình trạng hiện hữu của từng cá nhân trở nên mơ hồ và vì thế làm trở ngại cho công việc thực

hiện tâm lý trị liệu chiều sâu.

Quan điểm nhân văn – hiện sinh không làm việc dựa trên sự “dán nhãn” hoặc “cho một mã số”

lên trên một thân chủ. Mỗi thân chủ được xem như một trường hợp độc đáo; mỗi người phải

được tiếp cận bằng một thái độ rộng mở để được khám phá.

2.1.YẾU TỐ BÌNH PHỤC

Marcel Proust đã viết: “Cuộc hành trình khám phá thực sự không chỉ bao gồm việc nhìn thấy

những lãnh địa mới mà còn phải có những tầm nhìn mới”. Sự thay đổi cơ bản nhất trong tất cả

các trải nghiệm của con người đó là sự thay đổi về mặt nhận thức. Khi xem xét những tình huống

sống quen thuộc bằng cái nhìn mới mẻ, chúng ta có thể nhìn thấy những khả năng mà trước đó

có thể không nhìn thấy được. Nhiệm vụ trung tâm của tâm lý trị liệu là giúp cho thân chủ khám

phá được những cách thức mà lâu nay họ đã sử dụng để tự hạn chế tầm nhìn của mình đối với

các lĩnh vực quan trọng trong cuộc sống. Khi đã đạt đến sự nhận biết này, sự thay đổi được xem

là đã xảy ra. Đây chính là một thực tại đáng ngạc nhiên: Tiến trình nhận ra được cách thức mà

chúng ta tự gây trở ngại cho sự nhận biết của bản thân mình đồng thời cũng chính là tiến trình

khởi đầu cho việc làm giảm những trở ngại.

Để có được kết quả này, tức là để giải phóng năng lực nhận biết của thân chủ, thân chủ cần phải

được giúp đỡ để có thể trở nên hiện hữu đầy đủ trong việc trị liệu. Hiện hữu nghĩa là tính chất

của một con người có thể tiếp cận được và thể hiện được một cách cởi mở trong từng khoảnh

khắc ở hiện tại. Đó là một chiều kích của sự trải nghiệm mà không hề có một điểm dừng sau

cùng. Chúng ta luôn luôn ở một mức độ thể hiện ít hơn sự hiện hữu đầy đủ. Những cách thức mà

chúng ta hạn chế sự hiện hữu của mình chính là cách thức mà chúng ta dùng để hạn chế khả năng

nhận biết của chính mình, nhưng (điều này cũng là điểm tối quan trọng) chúng cũng chính là

những cách thức mà chúng ta tạo nên cuộc sống và ý nghĩa cuộc sống.

Vì thế, khi nhà trị liệu làm việc với thân chủ để giúp thân chủ giảm bớt những sự giới hạn khả

năng của mình (những “phản kháng”) thì công việc đó có thể được thân chủ trải nghiệm như là

một mối đe dọa đối với cuộc sống của mình. Điều này được trải nghiệm “đúng” ở chỗ cách thức

sống của thân chủ trong thế gian này phải được thay đổi, nhưng “không đúng” ở chỗ thân chủ

cảm nhận có thể gặp nguy hiểm vì bản thân mình có thể bị hủy hoại.

Cũng giống như một loại khả năng “nội thị” (insight), nó có thể trở thành yếu tố then chốt giúp

tạo nên sự thay đổi có tính trị liệu. Nhưng đây không phải là loại “nội thị” được cung cấp bởi sự

diễn giải của một nhà trị liệu phân tâm hoặc do thân chủ giải bày qua vài lời nói có tính vắn tắt

(Ý nói về “liên tưởng tự do” – Người dịch).

“Cái nhìn từ bên trong” (inner vision) là một thuật ngữ chỉ sự thấu hiểu các tiến trình chủ quan

bên trong con người, trên nhiều bình diện, nhiều ý nghĩa, về nhận thức cũng như cảm xúc, cả

trên sự nhận biết trước khi dùng lời và ngoài việc dùng lời. Cái nhìn từ bên trong thường có tính

chất man mác, lan tỏa, chỉ có thể nắm bắt và diễn tả bằng lời một phần nào đó. Tuy nhiên, nếu

được trải nghiệm một cách thục sự, con người đó có thể ít nhiều được thay đổi sau đó.

Dĩ nhiên, việc xuất hiện của một cái nhìn bên trong như thế không phải là điểm dừng sau cùng,

cũng không phải là sự “lành bệnh” mà thân chủ ban đầu đã tìm kiếm; nó cũng không đủ để tạo

nên sự thay đổi có tính lâu dài. Chính tiến trình “khơi thông” (working-through) trong đó thân

chủ nhận ra được những cách thức tự hạn chế sự nhận biết của mình mới có vai trò thiết yếu cho

những thay đổi lâu dài.

Nhà trị liệu nhân văn – hiện sinh không cố gắng thực hiện việc diễn giải để trực tiếp tạo nên cái

nhìn từ bên trong này. Tuy nhiên, nhà trị liệu thường “thách thức” (confront) thân chủ đối diện

với thực tế rằng họ đã hạn chế khả năng nhận biết của mình, đối diện với những nhu cầu của bản

thân thân chủ muốn tự hạn chế mình và những gì mà họ phải “trả giá” khi duy trì tình trạng gới

hạn này.

Việc trị liệu tập trung quanh việc thân chủ hiện hữu như thế nào trong cuộc sống. Điều này có

nghĩa là xem xét thái độ của thân chủ đối với thực tế cuộc sống của họ, đối với hướng đi của

cuộc đời họ, đối với mức độ mà thân chủ cảm thấy có thể mang lại sự thay đổi cho cuộc sống của

mình, đối với những mối quan hệ và các hoạt động xảy ra trong cuộc sống của mình và đối với

nhãn quan của thân chủ về cuộc sống, cả về những ý nghĩa chung nhất lẫn những ý nghĩa tức

thời. Nói đến việc thân chủ hiện hữu “như thế nào” trong cuộc sống tức là nói về khả năng của

người ấy có thể rộng mở, biết chấp nhận và trân trọng những gì đang còn tiềm ẩn chưa được

nhận biết bên trong bản thân con người của mình.

Điều chủ yếu cần được quan sát có liên quan đến chủ đề trung tâm này chính là sự hiện hữu của

thân chủ trong tiến trình trị liệu và việc thân chủ có sử dụng những cơ hội có tính trị liệu của họ

hay không. Sự hiện hữu là một trạng thái thuộc về trải nghiệm mà mọi người có thể nhận biết

được, ít nhất là ở mức độ tiềm ẩn, tuy nhiên nó lại thường bị bỏ qua. Để dễ hiểu hơn có lẽ ta sẽ

nhận diện được sự hiện hữu bằng cách nêu ra những gì không phải là hiện hữu. Hiện hữu không

phải là nói chuyện về vấn đề của thân chủ, bàn luận về những suy nghĩ và hành vi của thân chủ.

Hiện hữu không phải là thiết lập mối quan hệ phù hợp hoặc bàn luận và đáp ứng với những chủ

đề quan trọng trong đời sống của thân chủ. Hiện hữu là một thái độ chú tâm, dấn thân và sẵn

lòng đối mặt với các nguy cơ. Khi cả thân chủ và nhà trị liệu cùng hiện hữu đối với sự trải

nghiệm chủ quan của thân chủ, lúc đó một năng lượng mạnh mẽ sẽ được phóng thích ra từ đó có

thể dẫn đến việc gia tăng khả năng nhận biết sự tồn tại (“aware being”) của bản thân thân chủ.

Trong phần trên, chúng ta đã nhấn mạnh vào sự hiện hữu của cả thân chủ và nhà trị liệu. Tâm lý

trị liệu, được nói đến ở đây, không phải là “một điều gì đó được làm cho thân chủ”; mà nó chính

là “một thành quả của sự hợp sức từ hai đối tác cùng tham gia vào” (an achievement of the

partnership of the two so engaged).

Ý nghĩa rõ rệt của điều này là ở chỗ: trạng thái lành mạnh về tâm thần và cảm xúc của nhà trị

liệu là một biến số (variable) có tính thiết yếu trong quá trình trị liệu. Điều này không có ý nói

rằng nhà trị liệu phải “làm sạch” hoặc hoàn toàn tự do không lệ thuộc vào các vấn đề cảm xúc.

Nó cũng không có nghĩa là khi nhà trị liệu đạt đến mức độ thực sự hiện hữu trong việc tham gia

vào mối quan hệ với thân chủ thì những cố gắng của ông ta sẽ đạt được đến mức tối ưu.

Có một số phương pháp trị liệu đả thể hiện tính chất đặc trưng như sau: “chẳng làm gì cả, ngoài

việc hiện diện cùng với thân chủ” (nothing, but just being with the client). Đây là một sự đơn

giản hóa rất ngờ nghệch và có thể gây nguy hiểm. Để có thể hiện diện một cách hài hòa với một

người khác thì phải vận dụng tối đa cả sự nỗ lực của từng cá nhân lẫn sự nỗ lực hợp sức của hai

con người. Như đã mô tả ở phần trên, một số người có thể hình dung về sự hiện hữu “đơn giản

chỉ là ở cùng với” thân chủ. Khi thái độ có tính qua loa này chiếm ưu thế, lúc đó nhà trị liệu

thường sẽ quan tâm nhiều hơn đến yếu tố kỹ thuật thay vì là chú tâm đến sự hiện hữu. Kết quả là

công việc trị liệu sẽ bị hạn chế mà điều này không được nhà trị liệu nhận biết. Nói cách khác,

việc nhà trị liệu bận tâm nhiều đến các kỹ thuật có thể là cách nhà trị liệu kháng cự lại với việc

hiện hữu một cách trung thực với thân chủ của mình.

Sự thành công trong tâm lý trị liệu phụ thuộc vào “độ hội tụ” (convergence) của sự hiện hữu từ

cả thân chủ lẫn nhà trị liệu. Để việc này có thể xảy ra, những mối bận tâm về cuộc sống của thân

chủ phải được “huy động”. Thật hữu ích khi ta suy nghĩ về những nỗi bận tâm của thân chủ theo

bốn khía cạnh sau: (1) Những đau khổ, stress, lo âu và một số dạng thức phiền muộn khác; (2)

Hy vọng, khao khát tìm kiếm một trải nghiệm sống khác; (3) Sẵn sàng dấn thân một cách đầy đủ

- về thời gian, tiền bạc, tình cảm và sự nỗ lực; và (4) Chấp nhận nhu cầu cần phải chú ý đến nội

tâm bên trong để mang lại những đổi thay mong muốn.

Trong một mối liên minh trị liệu hiệu quả (effective therapeutic alliance), những bận tâm của

thân chủ sẽ được đáp ứng và được hỗ trợ bởi mối bận tâm tương ứng của nhà trị liệu – mối bận

tâm này cũng được thể hiện trên bốn phương diện như sau: (1) Công việc trị liệu phải tương ứng

với nhu cầu thể hiện tính hài hòa (genuine need) của nhà trị liệu; (2) Nhà trị liệu đạt đến một tầm

nhìn (vision) để thấy được sự lành mạnh tiềm ẩn bên trong thân chủ; (3) Nhà trị liệu được chuẩn

bị để sẵn sàng hiện hữu ngay cả trước khi thân chủ đạt được trạng thái này; và (4) Nhà trị liệu

cần phải học cách tin tưởng, bảo vệ và sử dụng tính nhạy cảm sâu sắc của mình (deep

sensitivity).

Sự “hội tụ” những mối bận tâm từ thân chủ và nhà trị liệu (tuy không bao giờ toàn hảo, nhưng

thường vẫn mỗi lúc một phát triển thêm) có thể ung đúc nên một sức mạnh to lớn đủ để có thể

vượt qua được những trở lực nặng nề của những năm tháng thân chủ sống với cái ngã xưa cũ gò

bó, cứng nhắc, và cũng rất thường hay xảy ra là những trở lực từ những người khác xung quanh

giữ thân chủ lại không cho người này thay đổi.

Khi mối liên minh trị liệu mang lại nguồn năng lượng mạnh mẽ này, có thể nói tâm lý trị liệu đã

sử dụng đến một trong số những sức mạnh to lớn nhất trên thế gian này. Nếu cách trình bày này

nghe có vẻ cực đoan, thì cũng xin nhắc lại rằng: tất cả mọi hình thái năng lượng khác như điện

năng, lực hấp dẫn, lực cơ học, vv... đều được khai thác và điều khiển bởi những chủ tâm của con

người.

2.2.ÁP DỤNG CÁC CHIẾN LƢỢC HỖ TRỢ

Tiến trình hỗ trợ bao gồm hai giai đoạn: (1) Giai đoạn thiết lập quan hệ hỗ trợ và (2) Giai đoạn

áp dụng các chiến lược hỗ trợ. Trong khoảng thời gian chuyển tiếp giữa hai giai đoạn, nhà trị liệu

và thân chủ sẽ xem xét các mục đích và mục tiêu của mối quan hệ hỗ trợ, sau đó cả hai sẽ tập

trung vào các nhu cầu trị liệu có tính đặc hiệu để cuối cùng có thể đạt đến sự nhất trí với nhau về

mục đích trị liệu. Thân chủ và nhà trị liệu cần phải định rõ vấn đề nào cần phải giải quyết và loại

hình can thiệp hỗ trợ nào sẽ được áp dụng.

Sau khi xác định rõ vấn đề là gì, nhà trị liệu có thể chọn lựa một chiến lược thích hợp hoặc phối

hợp nhiều chiến lược khác nhau để áp dụng vào việc giải quyết vấn đề.Các tham số như thời gian

trị liệu, thời lượng mỗi phiên trị liệu, thiết kế khuôn khổ trị liệu và bản chất của vấn đề hiện tại sẽ

ảnh hưởng đến cách thức chuyển tiếp giữa hai giai đoạn lẫn các chiến lược được chọn để giải

quyết vấn đề.

2.2. CÁC CHIẾN LƢỢC HỖ TRỢ VÀ BA BÌNH DIỆN CHÍNH TRONG SỰ THỂ

HIỆN CÁC VẤN ĐỀ

Các chiến lược hỗ trợ có thể được phân loại tùy theo chúng nhắm giải quyết các vấn đề thuộc

bình diện nào: cảm xúc (affective), nhận thức (cognitive) hoặc hành vi (behavioral domains).

Trong thời gian gần đây (Bruce, 1984), đã có nhiều cố gắng phân loại các chiến lược và triết lý

của nhiều học thuyết hỗ trợ khác nhau, để có thể hình thành nên một kiểu “phác đồ” có thể áp

dụng được. Các cố gắng phân loại này phần lớn đều có tính chất “phi học thuyết” (atheoretical),

nghĩa là không phải phụ thuộc vào một học thuyết duy nhất, mà có thể vận dụng nhiều loại chiến

lược khác nhau tùy từng thân chủ và tùy theo vấn đề của thân chủ được thể hiện trên bình diện

nào. Mục đích của những cố gắng này cũng là để nhằm lấp dần khoảng cách giữa ba yếu tố sau:

(1) Hiệu năng của phương pháp trị liệu; (2) Nhu cầu ngắn hạn và dài hạn của thân chủ và (3)

Nhu cầu và định hướng của nhà trị liệu.

Các vấn đề về cảm xúc (affective problems) là những vấn đề liên quan đến lĩnh vực tình cảm,

lĩnh vực tự nhận biết bản thân cũng như nhận biết những cảm xúc của người khác. Ví dụ: cảm

thấy mình yếu kém, không hiệu quả, hoặc không thể nhận biết được cảm xúc của chính mình,

không hiểu được cảm xúc của người khác… Đối với loại vấn đề này, những chiến lược theo kiểu

“kinh nghiệm” (experiential strategies) tỏ ra có hiệu quả. Đây là những chiến lược tập trung can

thiệp trên những tư duy hình ảnh, sự nhận biết bằng các giác quan, cùng những cách thức biểu lộ

cảm xúc bằng lời và không lời.

Các vấn đề thuộc bình diện nhận thức (cognitive problems) có liên quan đến quá trình suy nghĩ,

ví dụ những vấn đề liên quan đến khả năng quyết định và giải quyết vấn đề. Những thân chủ

thường hay có những quyết định sai lầm, lo sợ khi phải quyết định, hoặc những người từ chối

nhận lãnh trách nhiệm về những việc làm của mình… là những người đang có vấn đề trên bình

diện nhận thức. Sự hỗ trợ có hiệu quả nhất đối với những thân chủ này là các chiến lược có tính

chất huấn luyện (didactic) hoặc có hướng dẫn (instructional).Các chiến lược này tập trung vào

việc thực hiện từng bước quá trình trao đổi, chỉ dẫn bằng lời nói, hướng đến việc giúp thân chủ

có thể quyết định, phân tích và giải quyết vấn đề.

Các vấn đề trên bình diện hành vi (behavioral problems), ví dụ như làm thế nào để bỏ thuốc lá,

thay đổi một thói quen, học cách trở nên quyết đoán hơn, hoặc thay đổi từ một hành vi có hại

sang một hành vi có lợi… Các chiến lược can thiệp về hành vi bao gồm những hướng dẫn bằng

lời và định hướng hành động (action-oriented) được bố trí thực hiện sao cho thân chủ có thể

được kích thích thay đổi hành vi và nhận được những tưởng thưởng từ môi trường khi thực hiện

những thay đổi này.

Các vấn đề của thân chủ cũng có khi cùng xảy ra trên cả ba bình diện cảm xúc-nhận thức-hành

vi, với sự thể hiện đa dạng nhiều loại triệu chứng: những trường hợp thuộc loại này có thể gặp

như trầm cảm, rối loạn ăn uống, tính khí bốc đồng, hoặc những rối loạn hành vi có tính chuyên

biệt. Các chiến lược hỗ trợ theo kiểu “nhận thức-hành vi” có thể hiệu quả, bao gồm những kỹ

thuật “tái cấu trúc nhận thức” (cognitive restructuring), giúp thân chủ có khả năng nhận định,

đánh giá về khả năng của bản thân, của người khác và đánh giá các sự kiện trong đời sống, huấn

luyện những kỹ năng ứng phó và những hành vi mới.

Các cách thức phân loại vấn đề và phân loại chiến lược hỗ trợ không luôn luôn tách bạch rõ ràng,

mà chúng có thể xảy ra đồng thời hoặc chồng chéo với nhau. Bản chất vấn đề mà thân chủ đang

gặp phải, bản chất của mối quan hệ hỗ trợ và kỹ năng thành thạo của nhà trị liệu, tất cả đều có

ảnh hưởng trên sự lựa chọn các chiến lược hỗ trợ.

Khi nói về chiến lược can thiệp trong bối cảnh mối quan hệ hỗ trợ, tức là chúng ta đang nói về

những phương thức tổng quát được thực hiện nhằm đạt đến những mục đích chung và có tính dài

hạn. Các chiến lược phản ánh các khái niệm và các giả thuyết của những lý thuyết chuyên biệt,

trong khi những kỹ thuật là sự áp dụng cụ thể của các chiến lược.Một số chiến lược và kỹ thuật

tương ứng có thể tác dụng tốt nhất khi được áp dụng đúng vào một loại tình huống cụ thể.Và

mặc dù có những loại kỹ thuật có tính đặc thù riêng cho một loại chiến lược, nhưng cũng có

nhiều kỹ thuật lại có thể được áp dụng trong nhiều chiến lược khác nhau.

Có lúc những vấn đề của thân chủ xuất hiện rõ ràng ở trên một trong ba bình diện cảm xúc, nhạn

thức hoặc hành vi, khi ấy sự áp dụng các chiến lược là khá rõ ràng. Ví dụ, nếu vấn đề thể hiện là

tình trạng làm việc chậm chạp của một nhân viên – một vấn đề thuộc bình diện hành vi – thì khi

đó, chiến lược được lựa chọn có thể là sự can thiệp trên hành vi và những kỹ thuật áp dụng sẽ là

lập thỏa thuận cam kết, có thể cần đến hoặc không cần đến việc tái cấu trúc nhận thức. Tuy

nhiên, trong thực tế, vấn đề được thể hiện (presenting problems) có khi lại do một vấn đề khác

tiềm ẩn bên dưới (underlying problems), và thường thì hai vấn đề ấy lại có thể nằm trên hai bình

diện khác nhau. Khi ấy việc chọn lựa các chiến lược can thiệp cần phải được xem xét kỹ.

Ví dụ: Một nữ thân chủ được một chuyên viên tham vấn gửi đến một nhà tâm lý trị liệu với yêu

cầu được làm một kỹ thuật gọi là “giải cảm ứng hệ thống” (systematic desensitization), một loại

kỹ thuật tác động trên bình diện hành vi. Thân chủ này có triệu chứng là không thể nuốt được các

thức ăn đặc (một vấn đề trên bình diện hành vi). Khám y khoa không phát hiện bất cứ căn

nguyên thực thể nào gây ra tình trạng này. Nhưng sau vài buổi trao đổi, thiết lập quan hệ và tìm

hiểu những kỳ vọng của thân chủ, nhà trị liệu nhận thấy rõ nỗi khổ tâm mà thân chủ đang gặp

phải lại xuất phát từ bình diện cảm xúc chứ không phải là một vấn đề thuộc về hành vi. Cô thân

chủ này đã không thể bày tỏ được sự tức giận đối với một người; cô đã tức giận rất nhiều vì

trước đó cô đã bị người yêu phá vỡ sự đính ước giữa họ với nhau. Cô sụt cân rất nhanh và sức

khỏe đang bị đe doạ nghiêm trọng vì cô chỉ có thể nuốt được những thức ăn lỏng. Sau đó, những

phiên trị liệu với sự áp dụng các kỹ thuật theo kiểu gestalt và thân chủ trọng tâm đã giúp cô nhận

ra được những cảm xúc của mình và có thể bày tỏ những cảm xúc ấy một cách phù hợp. Sau

cùng, cô đã có thể nuốt được những thức ăn đặc và dần dần cải thiện những mối quan hệ với

người xung quanh. Đây là ví dụ về một vấn đề tiềm ẩn bên dưới (khó khăn trong việc bộc lộ sự

tức giận) đòi hỏi việc thực hiện các chiến lược can thiệp hoàn toàn khác với vấn đề được thể hiện

(khó nuốt). Trong khi vấn đề được thể hiện đang hướng đến một chiến lược can thiệp về hành vi,

thì vấn đề thực sự tiềm ẩn bên dưới lại cần đến một chiến lược can thiệp trên bình diện cảm xúc.

Những phần sau đây sẽ cung cấp cho bạn đọc một tổng quan ngắn gọn về các chiến lược và

những kỹ thuật tương thích với từng bình diện xuất hiện vấn đề (cảm xúc, nhận thức hoặc hành

vi). Xin lưu ý rằng có một số chiến lược chỉ phù hợp với những người hỗ trợ chuyên nghiệp

(professional helpers) và có kinh nghiệm hơn là dành cho người hỗ trợ bán chuyên nghiệp hoặc

người mới hành nghề.Việc giới thiệu các chiến lược hỗ trợ sẽ cung cấp cho bạn những ý tưởng

để biết được bạn đang quan tâm điều gì và có thiên hướng như thế nào, và có lẽ cũng sẽ đề xuất

một số hướng dẫn cho việc nghiên cứu sâu thêm.Bài viết chỉ trình bày ở đây phần tổng quan tóm

tắt.Bạn đọc cần xem và thực hành thêm các bài tập (xem Giáo trình Nhập môn). Nếu bạn thực

hiện các bài tập, hãy cố gắng tìm xem chiến lược nào là phù hợp và có ý nghĩa đói với bạn

2.3. CÁC CHIẾN LƢỢC VỀ CẢM XÚC

Cơ sở lý thuyết cho các chiến lược hỗ trợ về cảm xúc được rút ra từ hai trường phái tâm lý trị

liệu là trường phái thân chủ trọng tâm của Carl Rogers và trường phái Gestalt. Các chiến lược

can thiệp cảm xúc có trọng tâm nhấn mạnh vào sự tự nhận biết về bản thân (self-awareness) và

sự trải nghiệm các cảm xúc.

Kỹ thuật

Liệu pháp thân chủ trọng tâm đóng góp vào những kỹ năng giao tiếp dựa trên sự “lắng nghe có

đáp ứng” (responsive listening). Nhà trị liệu, bằng cách giao tiếp một cách thấu cảm, chân thành,

hài hòa, trung thực và chấp nhận thân chủ, sẽ tạo nên một môi trường có tính an toàn, không đe

dọa, trong đó thân chủ có thể khám phá những cảm xúc, ý nghĩ và hành vi của chính họ, và từ đó

có thể hiểu biết được bản thân và thế giới xung quanh. Môi trường có tính hỗ trợ này sẽ giúp cho

thân chủ phát triển nên một ý niệm có tính tích cực về bản ngã của họ.Để kỹ thuật này thực hiện

hiệu quả, thân chủ hẳn phải nhận được những cảm xúc và thái độ tích cực từ nhà trị liệu như đã

nêu trên. Kỹ thuật “lắng nghe có đáp ứng” có thể đủ để trở thành một chiến lược duy nhất cần

thiết trong việc thiết lập một mối quan hệ hỗ trợ.

Các chiến lược can thiệp của liệu pháp Gestalt, trái lại, chú trọng đến việc giúp thân chủ tự nhận

biết về bản thân. Những nhà trị liệu không thuộc trường phái Gestalt vẫn thường sử dụng những

kỹ thuật Gestalt để giúp thân chủ nhận được sự tự hiểu biết bản thân. Mục đích của chiến lược

Gestalt là nhằm hợp nhất sự chú tâm và nhận biết của thân chủ, sao cho thân chủ có thể nhận

trách nhiệm về những hành vi hiện tại của họ. Một số quy luật trong khi vận dụng các chiến lược

Gestalt:

Sử dụng cụm từ “ở đây và ngay lúc này” (here and now) để tập trung vào hoàn cảnh hiện

tại và những người đang có mặt tại chỗ;

Sử dụng ngôn ngữ trực tiếp, ví dụ: dùng đại từ “Tôi” thay vì “Nó”, “Chuyện ấy”… và sử

dụng cách nói “Tôi sẽ không…” thay vì “Tôi không thể…”

Không nói về một “ngôi thứ ba”: thân chủ không nên nói về một người vắng mặt, thay

vào đó có thể nói chuyện trực tiếp với người vắng mặt bằng cách sắm vai;

Khẳng định rằng thân chủ là người làm chủ các cảm xúc, tư duy và hành động của họ,

bằng cách sử dụng những từ ngữ như “tôi”, “của tôi”, “tôi chịu trách nhiệm về việc”…

Hướng dẫn thân chủ thực hiện các hành động thay vì chỉ suy nghĩ và tưởng tượng.

Các trò chơi như “Đối thoại” (Dialogue), “Tôi nhận trách nhiệm” và “Đảo vai”

(Reversals) sẽ khuyến khích tác phong nói chuyện định hướng vào hiện tại và định hướng

vào trách nhiệm. Trong những trò chơi này, thân chủ sẽ cư xử với một người vắng mặt

bằng cách sắm vai, đảm nhận cả hai vai trong một cuộc đối thoại, đóng tất cả các vai trò,

có khi bao gồm cả các vật vô tri vào trong các giấc mơ, vv…

Kỹ thuật nói chuyện trong chiến lược Gestalt có mục đích giữ cho thường xuyên tiếp xúc

với những sự kiện đang diễn biến. Và kỹ thuật nói chuyện này có những quy luật sau:

Giữ cho sự giao tiếp giữa thân chủ và nhà trị liệu luôn ở trong hiện tại bằng cách dùng

những câu ở thì hiện tại và nhấn mạnh vào những sự việc đang diễn ra. Sử dụng những

câu hỏi như “Bạn đang cảm thấy như thế nào?” và “Bạn có nhận thấy rằng…?”

Sử dụng các đại từ nhân xưng ngôi thứ I và ngôi thứ II (I-though) và giao tiếp trực tiếp

với người đang đối thoại.

Sử dụng đại từ nhân xưng “Tôi” chứ không nói về “Điều đó”, “Ngừơi ấy”, để giúp cho

thân chủ có trách nhiệm hơn về hành vi của chính mình: Thay vì nói “Tiếng ồn trong ký

túc xá khiến tôi không thể làm bài tập được” thì nên nói “Tôi đã không thể làm bài

được”…

Theo đuổi những câu hỏi “Cái gì?” và “Như thế nào?” chứ không hỏi “Tại sao?”. Ví dụ

có thể hỏi “Hiện bạn nhận thấy được điều gì?” hoặc “Bạn cảm thấy như thế nào?” chứ

không hỏi “Tại sao bạn lại cảm thấy…?”.Việc này sẽ giúp đưa thân chủ ra khỏi những lý

giải, biện hộ dài dòng, bất tận.

Không nói phiếm, không nói về người vắng mặt.Qui luật này khuyến khích sự giải bày

cảm xúc và giúp thân chủ đối diện trực tiếp với những con người. Nếu người mà thân chủ

muốn nói đến đang không có mặt, thì thân chủ sẽ được khuyến khích nói chuyện trực tiếp

với người này bằng cách sử dụng một “chỗ ngồi trống” hoặc sử dụng một đồ vật khác để

thay thế.

Chuyển các câu hỏi sang câu xác định, khuyến khích thân chủ đảm nhận trách nhiệm và

đương đầu trực tiếp với các vấn đề.

Những quy luật nêu trên được dựa trên cơ sở những hướng dẫn sau đây (Levitsky & Perls,

1970):

Hãy sống trong hiện tại; quan tâm đến hiện tại thay vì quá khứ hoặc tương lai.Chúng ta

đã dành quá nhiều thời gian để nói về quá khứ và tương lai.Thói quen này làm chúng ta

xao lãng và giảm khả năng nhận biết hiện tại.

Hãy sống tại đây, và hãy giải quyết những gì đang hiện diện thay vì đương đầu với những

sự việc không có tại đây.Một trong những chiến lược né tránh mà chúng ta thường sử

dụng là nhắm vào những điều không xảy ra thay vì là nhắm vào những gì đang có, nhắm

vào người vắng mặt hơn là vào những người đang hiện diện.

Hãy ngưng sự tưởng tượng và hãy trải nghiệm sự thật.Sự tưởng tượng đưa chúng ta rời

xa những điều đang có trong thực tế, làm tắc nghẽn các trải nghiệm và sự nhận biết của

chúng ta.Chúng ta đôi lúc đã mất đi khả năng nhìn thấy những gì là thật đối với chúng ta.

Hãy ngưng những suy nghĩ không cần thiết; hãy nếm, hãy nhìn, hãy cảm… Lần cuối

cùng bạn ăm cam là lúc nào? Khi ấy bạn chỉ ăn, cảm nhận, nếm và ngửi quả cam chứ

không có một ý nghĩ nào về khái niệm quả cam cả?Chúng ta lâu nay cho phép sự suy

nghĩ làm tắc nghẽn các giác quan của chúng ta, và chúng ta cần có thời gian để trở lại tiếp

xúc với các giác quan ấy.

Hãy thể hiện thay vì lý giải, giải thích, phê phán… Hãy học cách thể hiện bản thân mình

một cách trực tiếp, để yêu cầu những gì bạn muốn, để chấp nhận bản thân và chấp nhận

người khác vì những gì vốn dĩ họ như thế, chứ không vì những ngôn từ khéo léo của họ.

Hãy trải rộng sự nhận biết của bạn bằng cách trải nghiệm những nỗi khổ đau lẫn những

niềm vui thú.Sự nhận biết thực sự phải bao gồm cả những trải nghiệm tiêu cực lẫn tích

cực, và nếu chúng ta sử dụng năng lượng của chúng ta để ngăn chận lại những trải

nghiệm không vui thì chúng ta cũng sẽ phần nào mất đi khả năng cảm nhận được hạnh

phúc.

Đừng chấp nhận những điều khuyên răn, những cái “nên” và “không nên”. Thay vì thế

hãy làm theo những quyết định của chính bạn và không cần phải theo đuổi những thần

tượng. Chúng ta phải nhận lãnh trách nhiệm về những luật lệ, tập tục và những hành vi

của chính mình.

Nhận trách nhiệm hoàn toàn về những hành động, cảm xúc và suy nghĩ của bạn. Đây là

bản chất của sự trưởng thành theo tư duy kiểu Gestalt. Hãy ngưng đổ lỗi cho người khác,

cho hoàn cảnh và hãy tự quyết định, tự lựa chọn dù trong bất kỳ hoàn cảnh như thế nào.

Hãy chấp nhận là người bạn vốn dĩ đã như thế. Hãy chấp nhận chính bản thân mình, chấp

nhận con người mà ban đang là thay vì con người mà bạn hoặc người khác nghĩ bạn

“nên” là.

Những trò chơi đối thoại (dialogue games) là những kỹ thuật có tính đặc trưng của liệu pháp

Gestalt. Nó có thể được thực hiện bởi một trong hai cách: (1) đối thoại giữa hai “mặt” đối lập của

cùng một thân chủ; (2) đối thoại giữa thân chủ với một người mà thân chủ vẫn đang trải qua

xung đột.

Các kỹ thuật Gestalt khác bao gồm việc sử dụng sự nhận biết về hình ảnh và giác quan (imagery

and sensory awareness), tập trung vào mối tương quan giữa hành vi bằng lời và không lời (vd,

“Bạn nói bạn đang giận, sao bạn lại mỉm cười?”), thể hiện những huyễn tưởng ra ngoài bằng

hành động (sắm vai để thể hiện những huyễn tưởng, kể cả những thành phần là sinh vật lẫn vật

thể vô tri), lập lại và cường điệu hóa những hành vi bằng lời và không lời (“Bạn có thể dừng lại ở

những cảm xúc đó được không?”, “Hãy đung đưa chân bạn mạnh hơn nào, và lập lại những gì

bạn vừa nói, lớn lên, lớn lên!”); sắm những “vai trò được phóng chiếu” (projected roles) bằng

cách làm cho người khác những gì mà người này làm đối với chính bạn, và hoàn tất những công

việc chưa hoàn tất thông qua việc sắm vai tích cực. Những nhà trị liệu theo trường phái Gestalt

cũng yêu cầu thân chủ diễn xuất các giấc mơ theo cùng cách thức mà họ diễn xuất các huyễn

tưởng. Bất cứ một thành phần hoặc một “mảnh” của giấc mơ hoặc huyễn tưởng đều được xem là

một khía cạnh trong con người của thân chủ, một hình ảnh ẩn dụ (metaphor) để hiểu những gì

đang xảy ra tại đây và ngay lúc này.

Trƣờng phái Gestalt thƣờng sử dụng những câu hỏi quan trọng nhƣ:

“Bạn đang trải nghiệm điều gì vào lúc này?”

“Bạn đang ở đâu đây?”

“Bạn đang muốn làm gì?”

“Bạn đang làm gì lúc này?”

“Bạn đang tránh né điều gì?”

Thân chủ được khuyến khích sử dụng những thông điệp có đại từ “tôi” để hoàn tất những câu nói

như “Tôi biết rằng…”, “Hiện giờ, tôi cảm thấy rằng…” và “Tôi cho rằng…”. Nhà trị liệu Gestalt

sử dụng những câu nói hướng dẫn như “Hãy nói Tôi thay vì là Nó, điều đó”, “Hãy cảm nhận

những điểm mạnh của bạn”, “Hãy cụ thể hơn nào”, “Nói lại điều ấy lần nữa xem nào… nói mạnh

lên…”, “Hãy nói với con người mạnh mẽ bên trong bạn rằng nó nên làm những gì”, “Hãy hành

động một cách ngốc nghếch xem nào”, “Hãy hành động như thể bạn bất cần đi nào”… Nhà trị

liệu Gestalt thường chia sẻ những trải nghiệm mà mình có được về những gì thân chủ đang làm

vào thời điểm hiện tại, ví dụ “Tôi nhận thấy bạn đong đưa chân khi bạn nói về điều ấy” hoặc

“Linh cảm báo cho tôi biết rằng bạn đang sợ, như thể bạn đang muốn bỏ chạy và trốn đi”.

Mục đích của những chiến lược can thiệp về mặt cảm xúc là phát triển khả năng nhận biết các

cảm xúc và nhận biết bản thân của thân chủ, bằng cách áp dụng những kỹ thuật như “lắng nghe

có đáp ứng” và các thực nghiệm theo kiểu Gestalt với trọng tâm nhấn mạnh vào những gì đang

diễn ra tại đây và ngay lúc này.

“Lắng nghe có đáp ứng” (responsive listening) được định nghĩa là sự chú tâm (lắng nghe, quan

sát và hiểu) những thông điệp có lời và không lời, cùng những ý nghĩ, cảm xúc của thân chủ, dù

ở dạng bộc lộ hay còn ẩn kín.Đây là một loại kỹ năng mà nói đến thì dễ hơn thực hiện rất nhiều,

và được xem là kỹ năng cơ bản mà nhà trị liệu cần có để đáp ứng với thân chủ.Nó đòi hỏi nhà trị

liệu cần phải phát triển một sự nhận biết rõ về bản ngã của mình như một công cụ để giao tiếp

cũng như phải rèn luyện những kỹ năng lắng nghe và nhận hiểu người khác.

“Lắng nghe có đáp ứng” ngụ ý rằng nhà trị liệu có khả năng thông tin cho thân chủ biết về sự

thấu cảm, chấp nhận và quan tâm của mình đối với thân chủ.Cùng lúc ấy, nhà trị liệu dùng cách

làm rõ nghĩa câu nói của thân chủ (clarification) để có thể giúp thân chủ nâng cao khả năng hiểu

biết vấn đề của họ. Vì thế, nhà trị liệu phải có khả năng thông tin cho thân chủ biết ông ta đã xác

định và hiểu được những mối bận tâm suy nghĩ và những cảm xúc trong lòng thân chủ, cũng như

thông tin cho thân chủ về những quan tâm chăm sóc của nhà trị liệu. Điều thiết yếu là nhà trị liệu

phải hài hòa trong cung cách giao tiếp bằng lời lẫn không lời, nếu không thân chủ sẽ có thể trở

nên nhầm lẫn khi tiếp nhận những thông điệp nước đôi, nhập nhằng từ nhà trị liệu.

Việc dùng những câu như “Đừng lo!” hoặc “Bạn nên…” không có lợi ích gì.Các kiểu đáp ứng

này không hề giúp gì cho thân chủ trong việc nâng cao khả năng hiểu biết được bản thân họ.

Khi nào áp dụng các chiến lƣợc can thiệp về cảm xúc

Các chiến lược áp dụng kỹ thuật lắng nghe có đáp ứng và phát triển một mối quan hệ có tính

chân thành và thấu cảm thì rất phù hợp với những cá nhân không có khả năng giải bày cảm xúc

của mình và không thể có được những mối quan hệ cá nhân thân thiết, có ý nghĩa với người thân

trong gia đình và bạn bè. Kỹ thuật lắng nghe có đáp ứng có thể đủ để trở thành một chiến lược

can thiệp duy nhất trong mối quan hệ hỗ trợ mà mục đích của nó là nhằm phát triển một ý niệm

về bản ngã (self-concept) nơi thân chủ. Khi một thân chủ thường gặp khó khăn trong việc thiết

lập những mối quan hệ liên cá nhân, lại có thể phát triển được một mối quan hệ chân thành, thân

mật và có ý nghĩa với nhà trị liệu, thì khi ấy những trải nghiệm mà thân chủ có được từ nhà trị

liệu sẽ có tính bền vững, không thể đảo ngược được. Một khi thân chủ đã thiết lập được một mối

quan hệ theo kiểu này với một ai đó, thì sau đó, họ sẽ có khả năng nhận được những mối quan hệ

thân tình với những người khác. Lắng nghe có đáp ứng cũng là một phương thức áp dụng phù

hợp trong việc thiết lập những mối quan hệ ngắn hạn và không chính thức, khi mà một người

cảm thấy có ai đó biết lắng nghe và hiểu được những mối bận tâm của bản thân mình thì điều đó

tự nó đã hữu ích rồi.

Các kỹ thuật Gestalt đặc biệt hiệu quả ở những người thiếu khả năng nhận biết được về hành vi

của họ, những người từ chối nhận lãnh trách nhiệm đối với bản thân và cuộc sống của họ, những

người có sự tương tác một cách cứng nhắc, kiểu cách với môi trường sống, những người bị chìm

đắm vào những việc chưa được hoàn tất trong quá khứ hoặc cứ suy đi nghĩ lại về tương lai, và

những người mà bản thân dường như bị chia cắt làm đôi bởi vì họ đã từ chối hoặc loại bỏ đi một

phần nào đó trong bản thân của họ. Các kỹ thuật Gestalt cũng đặc biệt hiệu quả đối với trẻ em,

những con người thường hay tiếp xúc với thế giới huyễn tưởng và tưởng tượng nhiều hơn so với

người lớn. Những kỹ thuật Gestalt nói chung không hiệu quả nhiều đối với những ai không muốn

phát triển sự nhận biết cảm xúc của họ, những người đang cần tìm kiếm thông tin để thực hiện

những quyết định về mặt nhận thức, những người đang trải qua một cơn khủng hoảng bất ngờ, và

những người không có khả năng tưởng tượng hoặc huyễn tưởng hóa một cách đầy đủ để có thể

tham gia vào các trò chơi và thực nghiệm theo kiểu Gestalt.

3. CÁC CHIẾN LƢỢC CAN THIỆP CẢM XÚC-NHẬN THỨC (AFFECTIVE-

COGNITIVE STRATEGIES)

Cơ sở của các chiến lược can thiệp cảm xúc-nhận thức là học thuyết tâm động học

(psychodynamic theory). Mục đích chủ yếu của chiến lược này là nhằm mang các tư liệu ở tầng

vô thức đưa ra khu vực ý thức, nhằm làm tăng cường sức mạnh của cái Tôi nơi thân chủ, khiến

cho hành vi của thân chủ sẽ phải dựa trên những suy nghĩ có ý thức thay vì bị điều khiển bởi

những bản năng trong vô thức. Nhân cách của thân chủ được tái cấu trúc bằng cách nhận được

khả năng “nội thị” (insight): bao gồm sự nhận biết về mặt cảm xúc và sự thấu hiểu về mặt nhận

thức. Mục tiêu của chiến lược là nhằm loại bỏ những tác động gây hại từ những mối lo âu bên

trong nội tâm, mà những nỗi lo này vừa là nguyên nhân vừa là kết quả của cơ chế dồn nén, sao

cho thân chủ có thể sống một cách đầy đủ hơn trong hiện tại với khả năng tự hiểu biết bản thân

và một sự bình an nội tâm. Điều này cho phép thân chủ có được những mối quan hệ có tính xây

dựng hơn và khả năng sống tốt hơn.

Kỹ thuật

Các kỹ thuật chính yếu của liệu pháp tâm động học là liên tưởng tự do (free association), phân

tích giấc mộng (dream anlysis) và diễn giải (interpretation). Đây là những kỹ thuật dùng đến lời

nói (verbal techniques) nhằm cho phép thân chủ đẩy nhanh tốc độ phát triển nên một mối quan

hệ chuyển di với nhà trị liệu, và sau cùng là giúp khơi thông các xung đột trong vô thức. Mục

đích của liên tưởng tự do và phân tích giấc mộng là để giúp thân chủ dần dần hiểu được ý nghĩa

của những tư liệu đang ở sâu trong tầng vô thức. Trọng tâm nhấn mạnh vào những trải nghiệm

của thời thơ ấu; giúp thân chủ hiểu được mối liên hệ giữa những sự việc trong quá khứ với chức

năng tâm trí hiện tại của họ.

Trong hiện tượng chuyển di (transference), thân chủ sẽ chuyển những cảm xúc, thái độ và xung

đột được trải nghiệm trong quá khứ sang các tình huống và các mối quan hệ hiện tại. Bằng cách

nhận ra hiện tượng này, thân chủ có thể nhận biết được những ảnh hưởng của nó trong tiến trình

trị liệu. Watkins đưa ra năm khuôn mẫu chuyển di chính thường gặp trong quan hệ trị liệu, trong

đó nhà trị liệu có thể được thân chủ nhìn nhận và cư xử theo như một trong số các hình tượng

như sau: (1) một mẫu người lý tưởng (ideal); (2) một nhà tiên tri (seer); (3) một người bảo dưỡng

(nurturer); (4) một người gây hụt hẫng (frustrator); và (5) một đối tượng phi thực thể (non-

entity). Sự nhận thức theo mỗi mẫu người vừa nêu sẽ có ảnh hưởng lên trên thái độ và hành vi

của thân chủ, đồng thời cũng ảnh hưởng lên trên những trải nghiệm của nhà trị liệu trong mối

quan hệ. Chẳng hạn, nếu thân chủ xem nhà trị liệu như một nhà tiên tri, thân chủ sẽ trông đợi có

được những lời khuyên và giải pháp của một chuyên gia; còn nhà trị liệu khi ấy sẽ có thể cảm

nhận bản thân mình hoặc như một người toàn năng hoặc ngược lại như một người bất toàn vì đã

không thể giải đáp thỏa đáng tất cả các câu hỏi của thân chủ. Trong trường hợp đó, nhà trị liệu

cần áp dụng các chiến lược sao cho nó có thể chỉ ra được những nhu cầu lệ thuộc trong quá khứ

của thân chủ cũng như phải làm rõ những mối quan hệ trong quá khứ của thân chủ với những

người “có uy quyền”, và tập trung vào việc giúp thân chủ có được lòng tự tôn (self-esteem) và

tính độc lập.

Khi nào áp dụng các chiến lƣợc cảm xúc-nhận thức

Các kỹ thuật tâm động học là cần thiết đối với những người có những vấn đề thường xuyên và

sâu xa trong nội tâm cần đến sự tái cấu trúc về nhân cách. Trừ khi được huấn luyện sâu về phân

tâm học, bằng không bạn sẽ không thể làm được gì nhiều để mang đến sự hỗ trợ theo cách này.

4. CÁC CHIẾN LƢỢC CAN THIỆP VỀ NHẬN THỨC (COGNITIVE

STRATEGIES)

Các chiến lược can thiệp về nhận thức nhấn mạnh đến sự hợp lý, các tiến trình tư duy và sự hiểu

biết. Cơ sở lý thuyết của chiến lược này là thông tin và các hệ thống thực hiện quyết định.

Kỹ thuật

Kỹ thuật ra quyết định (decision-making) được áp dụng cho các vấn đề về nhận thức, bởi vì các

quyết định là những tiến trình nhận thức.Điều quan trọng là cần phải giúp thân chủ học được các

kỹ năng ra quyết định sao cho họ được tự do nhiều hơn trong việc quản lý cuộc sống của họ.

Mặc dù có nhiều mô hình ra quyết định khác nhau, nhưng tiến trình cơ bản được khuyến cáo

dành cho các mối quan hệ hỗ trợ bao gồm các bước sau đây:

Làm rõ vấn đề : Phải chắc chắn rằng bạn đã xác định vấn đề nào đang gây ra những khó

khăn hiện tại. Vấn đề phải được xác định chính xác thì việc quyết định giải pháp mới có

thể hiệu quả.

Xác định và chấp nhận trách nhiệm trong việc giải quyết vấn đề : Trừ khi người ra quyết

định thấy được mình có sức mạnh để ra một quyết định, nếu không tiến trình ra quyết

định sẽ trở nên vô ích. Con người nói chung không đầu tư sức lực vào việc quyết định

nếu kết quả không cho họ lợi ích gì.

Đề xuất tất cả các giải pháp khả thi cho vấn đề (động não) : Thường chúng ta chỉ nghĩ

đến những giải pháp có giới hạn. Sự động não cho phép chúng ta xem xét đến tất cả

những giải pháp khả thi mà không phán xét chúng.Việc này giúp chúng ta có nhiều cơ

hội mà từ đó có thể lựa chọn.

Đánh giá từng giải pháp được đưa ra bằng cách dựa vào những điều kiện thực tế và dựa

vào những hệ quả theo giả thuyết (làm rõ giá trị của các giải pháp này). Có một số giải

pháp sẽ bị chúng ta tự động loại bỏ, hoặc vì nó có tính không khả thi, hoặc vì nó làm tổn

hại đến hệ thống các giá trị của chúng ta.Tuy nhiên, trước khi loại bỏ một giải pháp nào,

chúng ta cũng nên đặt giả thuyết về tất cả các kết quả của nó.

Đánh giá lại những giải pháp trong danh sách được lựa chọn sau cùng, những kết quả có

thể có, cùng những nguy cơ có thể gặp khi thực hiện : Các giải pháp được chọn sẽ được

đưa vào một danh sách để chúng ta xem xét, mõi giải pháp cần phải được xem xét từng

bước khi thực hiện và những kết quả có thể dẫn đến. Ở giai đoạn này, chúng ta lại có thể

loại thêm một số giải pháp nữa.

Quyết định chọn một giải pháp để thực hiện : Dựa vào tất cả các bước xem xét và đánh

giá nêu trên, chúng ta sẽ lựa chọn một giải pháp. Ở giai đoạn này, chúng ta thậm chí còn

có thể liệt kê lại một danh sách các lựa chọn một lần nữa.

Xác định cách thực hiện kế hoạch đã chọn, thực hiện như thế nào và khi nào thực hiện :

Đến đây, chúng ta sẽ nêu ra một cách chính xác những gì cần đến để thực thi quyết định

này: ai cần làm điều gì, khi nào, ở đâu, cùng những phương tiện nào sẽ được cần đến,

vv… Các quyết định nói chung thường đều thường không được thực hiện bởi vì chúng ta

thất bại trong việc vượt qua giai đoạn này.

Khái quát hóa sang các tình huống khác : Việc này là bước đi có thể cần hoặc không cần

đến, tuy nhiên nó có liên quan đến việc khám phá những tác động của quyết định đã chọn

và của việc thực thi quyết định ấy đối với những tình huống sống khác ngoài tình huống

khó khăn hiện tại.

Đánh giá việc thực thi quyết định : Đây bước tối hậu để xác định rằng việc thực thi kế

hoạch và quyết định đã chọn là có thuận lợi hay không. Chúng ta rất thường hay nói rằng

một sự lựa chọn nào đó là không hay, trong khi thực tế chính việc thực thi quyết định ấy

mới là chuyện có sai sót.

Nhà trị liệu có thể thúc đẩy quá trình trên bằng cách làm rõ ý nghĩa, cung cấp thêm thông tin và

đề xuất thêm nhiều giải pháp để lựa chọn trong giai đoạn động não. Trong những tình huống như

hoạch định kế hoạch giáo dục và hướng nghiệp, những thông tin từ các trắc nghiệm có thể được

sử dụng cho tiến trình quyết định. Việc thu thập và tổng hợp các thông tin thích đáng sẽ là một

công cụ có giá trị trong quá trình quyết định.

Ngoài việc diễn giải kết quả trắc nghiệm và phổ biến các thông tin chính xác, nhà trị liệu còn áp

dụng cách thức làm rõ giá trị, quan sát và hướng dẫn thân chủ học cách hiểu và vận dụng những

dữ liệu nhận được từ các trắc nghiệm, các thông tin bằng văn bản hoặc lời nói, và các thông tin

từ quan sát. Những dữ liệu này lại có thể giúp thân chủ làm rõ và giải thích các giá trị, thái độ và

niềm tin của họ cũng như những phẩm chất và trách nhiệm của họ.Chính thân chủ mới là người

quyết định sau cùng; người hỗ trợ chỉ mang đến sự giúp đỡ mà thôi.

Đôi khi, quá trình trị liệu không nhất thiết phải hoàn tất bằng việc có ngay một quyết định; cuộc

làm việc có khi chỉ nhằm để giúp thân chủ có thêm thật nhiều thông tin trước khi người này có

thể đưa ra quyết định sau cùng.Điều này thực sự là đúng đắn, vì có những lúc người ta đã ra

những quyết định quá nhanh trước khi thâu thập tất cả những dữ liệu cần thiết.

Khi nào áp dụng các chiến lƣợc can thiệp nhận thức

Các chiến lược can thiệp trên bình diện nhận thức và quyết định sẽ hiệu quả trong các tình huống

tham vấn giáo dục, hướng nghiệp, cũng như trong bất kỳ tình huống sống nào cần đến kỹ năng

quyết định và giải quyết vấn đề. Trong một số trường hợp, các quyết định cần có những thông tin

thuộc loại suy nghĩ và hiểu biết; nhưng cũng có trường hợp trước khi quyết định người ta cần có

những thông tin thuộc về thái độ và niềm tin.

5. CÁC CHIẾN LƢỢC CAN THIỆP VỀ NHẬN THỨC - HÀNH VI (COGNITIVE-

BEHAVIORAL STRATEGIES)

Các chiến lược nhận thức – hành vi là những phương thức cùng một lúc tác động trên cả tiến

trình suy nghĩ lẫn các hành vi ứng xử của một con người. Cơ sở lý luận của các chiến lược này

dựa trên giả thuyết cho rằng: những suy nghĩ không đúng cần phải được thay đổi trước khi xảy ra

sự thay đổi về mặt hành vi. Một số học thuyết được vận dụng trong các chiến lược này bao gồm:

trường phái trị liệu “cảm xúc – hợp lý” của Albert Ellis (RET: Rational-Emotive Therapy), liệu

pháp thực tại của William Glasser (RT: Reality Therapy) và liệu pháp nhận thức - hành vi của

Aaron Beck (CBT: Cognitive-Behavioral Therapy), cũng như từ học thuyết hành vi (Behavior

Theory). Tính hợp lý và trách nhiệm là những khái niệm then chốt trong các phương pháp trị liệu

này.

Kỹ thuật

Các kỹ thuật nhận thức – hành vi chủ yếu sử dụng lời nói và cần thiết phải có những “bài tập về

nhà” (homework assignment) bên ngoài khuôn khổ các phiên trị liệu để thúc đẩy thân chủ

chuyển những suy nghĩ mới vào các ứng xử và hành động‟

Mô hình RET đã góp phần vào bằng một chiến lược khá hiệu quả gọi là “tái cấu trúc nhận thức”

(cognitive restructuring), có nghĩa là: thay thế những suy nghĩ sai lầm bằng những suy nghĩ mới,

hợp lý hơn. Chiến lược này bao gồm những kỹ thuật có tính chỉ dẫn như: huấn luyện (teaching),

thuyết phục (persuading), thách thức (confronting), thiết kế bài tập về nhà (assigning

homework). Mục đích của chiến lược tái cấu trúc nhận thức là nhằm giúp thân chủ kiểm soát

được những tình cảm của họ bằng cách hướng dẫn họ có được những ý tưởng hợp lý hơn, ít gây

tổn hại cho bản thân hơn và thuyết phục họ nhận ra sự phi lý của những ý tưởng mà họ đang có.

Albert Ellis (1962) đã xác định được nhiều kiểu ý tưởng phi lý như sau:

1. Điều tối cần thiết đối với tôi là phải được mọi người yêu thương và chấp nhận vì tất cả

mọi việc mà tôi làm

2. Có những hành động xấu xa và sai trái, và những ai làm những hành động ấy đều phải bị

trừng phạt thật nặng

3. Thật là thảm hoạ, kinh khủng và đáng sợ khi những sự việc bên ngoài diễn ra không theo

cách thức mà tôi mong muốn

4. Phần lớn những bất hạnh của con người là do những nguyên nhân từ bên ngoài và bị áp

đặt từ những người ngoài hoặc sự kiện bên ngoài

5. Nếu có điều gì đó đáng sợ hoặc nguy hiểm, thì tôi phải hết sức quan tâm đến nó

6. Sẽ dễ hơn nếu tôi tránh né những khó khăn trong đời và tránh né những trách nhiệm bản

thân thay vì là đối mặt với chúng

7. Tôi cần một thứ gì đó khác hơn, mạnh hơn hoặc lớn hơn tôi, để tôi có thể trông nhờ vào

đó

8. Tôi nên là một người hoàn toàn giỏi dang, đầy đủ, thông minh và thành công về mọi

phương diện

9. Nếu có điều gì đó từng ảnh hưởng mạnh mẽ đến cuộc sống của tôi, việc ấy hẳn sẽ có ảnh

hưởng đến tôi suốt đời

10. Những gì mà người khác làm đều rất quan trọng cho sự hiện hữu của tôi, và tôi nên cố

gắng thật nhiều để thay đổi chúng theo hướng mà tôi muốn

11. Hạnh phúc có thể có được bằng cách ngồi yên và chẳng cần làm gì cả

12. Tôi gần như không thể kiểm soát được những tình cảm của mình và lúc nào cũng phải

cảm nhận được những điều gì đó

Những nhà trị liệu nào sử dụng các kỹ thuật nhận thức – hành vi sẽ liên tục lột bỏ những suy

nghĩ sai lầm của thân chủ bằng cách nêu những suy nghĩ ấy ra cho thân chủ chú ý đến, chỉ cho

họ thấy bằng cách nào mà các tư tưởng phi lý đó đã trở thành cơ sở cho các vấn đề của họ, minh

họa bằng các liên kết theo trình tự A-B-C-D-E: trong đó A (Activating Event) là sự kiện khởi

phát; B (Belief System) là hệ thống niềm tin; C (Consequences) là các hệ quả; D (Disputing

Irrational Ideas) là sự loai bỏ các niềm tin phi lý và E (new Emotional Consequence / Effect) là

hiệu ứng cảm xúc mới. Nhà trị liệu huấn luyện thân chủ cách suy nghĩ lại, phát ngôn lại những ý

tưởng phi lý theo một cách thức hợp lý hơn, xây dựng hơn. Vì thế, nhà trị liệu sẽ trực tiếp phủ

nhận và chối bỏ những câu phát biểu sai trái mà thân chủ cứ tự mình lập đi lập lại, và yêu cầu

thân chủ phải thực hiện một số hoạt động (bài tập về nhà) mà những việc ấy sẽ có tác dụng như

một lực đối trọng chống lại hệ thống những niềm tin phi lý của thân chủ.

Một bài tập về nhà có thể dưới hình thức thân chủ thực hiện theo những ý kiến hướng dẫn của

nhà trị liệu mỗi khi cảm thấy buồn phiền vì những sự việc xung quanh không diễn ra tốt đẹp theo

như ý muốn. Thân chủ sau đó báo cáo lại những gì họ đã làm ngoài những phiên trị liệu. Theo

phương pháp của Ellis, những ý tưởng hợp lý như sau nên được hướng dẫn lại cho thân chủ:

Không nhất thiết mỗi người phải được tất cả mọi người xung quanh thương yêu và chấp nhận.

Con người có thể chú tâm vào việc yêu thương người khác thay vì là chỉ muốn người khác yêu

thương mình.

1. Tốt hơn hết là không nên chỉ đánh giá những giá trị của bản thân dựa vào những khía

cạnh bên ngoài như sự giỏi dang, đầy đủ, thành đạt, mà còn phải đặt trọng tâm vào lòng

tự trọng và được chấp nhận do bởi những gì bản thân mình làm được.

2. Những người làm điều sai trái không nhất thiết phải bị buộc tội hoặc bị trừng phạt, mà

nên được xem là những kẻ ngu dốt, khờ khạo hoặc có những xáo trộn về cảm xúc.

3. Hạnh phúc mà một con người có được và duy trì được là do việc người ấy xem xét các sự

vật như thế nào hơn là do bản thân các sự vật quyết định.

4. Nếu có một việc gì đó nguy hiểm thì người ta nên đối mặt với nó và làm cho nó bớt nguy

hiểm, chứ không nên xem là thảm họa.

5. Cách duy nhất để giải quyết các nan đề là đương đầu với chúng một cách trực tiếp

6. Tốt hơn hết, mỗi người nên tự đứng trên đôi chân của chính mình, đặt lòng tin vào bản

thân và dùng khả năng của mình để giải quyết các hoàn cảnh khó khăn hơn là phải phụ

thuộc vào người khác.

7. Mỗi người nên nhìn thấy bản thân mình là không hoàn hảo, có những hạn chế tự nhiên và

cũng có thể sai lầm.

8. Người ta nên học từ các kinh nghiệm trong quá khứ, nhưng không nên bị gắn quá chặt

vào chúng hoặc có những thành kiến bởi chúng.

9. Những khuyết điểm của người khác chủ yếu là những vấn đề của họ, nếu làm áp lực để

bắt họ thay đổi thì sẽ không thể giúp họ làm gì được.

10. Con người thường hạnh phúc nhất khi họ tích cực theo đuổi và đạt đến những mục đích

bên ngoài bản thân mình.

11. Người ta có khả năng kiểm soát được những tình cảm của mình nếu lựa chọn cách thức

làm việc để có được những ý tưởng mới và hợp lý.

Rõ ràng là việc chỉ một lần nêu ra các ý tưởng sai lầm vẫn chưa đủ để đưa đến sự thay đổi hành

vi bền vững. Thay vào đó, nhà trị liệu phải liên tục “công phá” hết đợt này đến đợt khác vào hệ

thống những niềm tin phi lý nơi thân chủ. Nhà trị liệu cũng phải yêu cầu thân chủ hoàn tất việc

thực hiện những bài tập về nhà, mà chính những việc làm này mới là sự minh họa cụ thể cho sự

thay đổi hành vi nơi thân chủ.

Liệu pháp thực tại (RT) áp dụng một kỹ thuật khác trên bình diện nhận thức – hành vi, bao gồm

8 bước sau đây:

1. Thiết lập quan hệ với thân chủ, thông tin (cả bằng lời nói lẫn hành động) cho thân chủ

biết rằng “Tôi đang lưu tâm đến anh”

2. Hãy tập trung vào những gì “tại đây và ngay lúc này”, không tham khảo nhiều vào quá

khứ và cũng tránh việc “dây dưa” vào các cảm xúc. Điều mà một người làm với chính họ

thì quan trọng hơn các cảm xúc của họ.

3. Yêu cầu thân chủ đánh giá những hành vi của chính họ và tự hỏi: “Trong những điều

mình làm, điều gì là đúng?”, “Việc đó giúp ích gì cho mình… cho người khác…?”. Nếu

thân chủ không thể đánh giá được hành vi của họ, điều cần làm có lẽ sẽ là trở lại bước 1

và thân chủ cần phải quyết định rằng họ có muốn thay đổi hành vi của mình hay không.

4. Vạch một kế hoạch thay đổi hành vi và hỏi thân chủ “Bạn nghĩ việc này có thể được thực

hiện tốt nhất theo cách thức như thế nào?”.Giúp thân chủ định hình một kế hoạch.Để thân

chủ lựa chọn, nhà trị liệu đưa ra các đề xuất nhưng không cung cấp một kế hoạch trọn

vẹn.Kế hoạch cần ngắn gọn, chuyên biệt và cụ thể (“Bạn sẽ làm việc đó khi nào?Như thế

nào?”), có tính tích cực thay vì là tiêu cực và có tính trừng phạt, và kế hoạch cũng cần có

tính khả thi cao.

5. Thực hiện một hợp đồng cam kết thực hiện theo kế hoạch. Nếu cần có thể viết ra một bản

cam kết về cách thức thực hiện việc thay đổi hành vi và hỗ trợ cho việc này thành công.

Hợp đồng cam kết được làm giữa thân chủ và nhà trị liệu.

6. Chấp nhận mà không cần đến những lời bào chữa hay xin lỗi nếu thân chủ không thực

hiện theo kế hoạch. Nếu hợp đồng trên không được thân chủ làm theo, hãy hỏi thân chủ

“Khi nào bạn có thể thực hiện việc này?” chứ không hỏi “Tại sao bạn không làm việc

này?”. Nếu không thành công, hãy đi theo kết quả tự nhiên của việc không làm theo kế

hoạch, rồi sau đó quay trở lại các bước ban đầu để làm một kế hoạch mới.

7. Thân chủ nên biết và tham gia vào việc làm ra các luật lệ. Áp dụng các hệ quả tự nhiên

khi luật lệ bị vi phạm chứ không dùng những biện pháp trừng phạt.

8. Không bao giờ từ bỏ việc giúp thân chủ.

Nhà trị liệu khi áp dụng các kỹ thuật của liệu pháp thực tại sẽ trở nên quan tâm nhiều hơn đến

thân chủ; còn thân chủ sau đó có thể sẽ bắt đầu đánh giá hành vi của chính bản thân họ và sẽ thấy

được những gì ở bản thân họ là phi thực tế. Nhà trị liệu thách thức thân chủ đối diện với thực tại

và cứ lập đi lập lại việc yêu cầu thân chủ quyết định xem họ có thực hiện những việc làm có

trách nhiệm hay không. Nhà trị liệu có thể phản bác những hành vi thiếu thực tế của thân chủ,

nhưng vẫn giữ thái độ tôn trọng và chấp nhận con người của thân chủ. Nhà trị liệu sẽ hướng dẫn

cho thân chủ những cách thức để đáp ứng các nhu cầu mà không gây tổn thương cho bản thân và

cho người khác. Thân chủ sẽ chịu trách nhiệm về hành vi của mình, sẽ làm việc trong bối cảnh

hiện tại, sẽ học cách đánh giá khía cạnh đạo đức trong hành vi của họ và sẽ học được những cách

thức ứng xử hiệu quả hơn.

Liệu pháp thực tại của William Glasser áp dụng một chiến lược có tính chất huấn luyện nhằm

trực tiếp giải quyết các giải pháp chọn lựa của thân chủ.Triết lý cơ bản của liệu pháp này là thân

chủ có thể quyết định được việc họ có còn bị phiền nhiễu nữa hay không.

Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) của Aaron Beck lại vận dụng một loạt các chiến lược mà

cốt lõi bao gồm những kỹ thuật tác động vừa trên bình diện nhận thức lẫn trên bình diện hành vi.

Phần nhiều những kỹ thuật của Beck cũng gần giống với kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức của A.

Ellis (liệu pháp RET). Một số kỹ thuật mà Beck thường áp dụng gồm có: “tổng duyệt lại” về

nhận thức (cognitive rehearsal) để phát hiện ra những điều gì đang gây cản trở trong suy nghĩ,

liên hệ cảm xúc với các hành vi bằng cách tưởng tượng thật chi tiết những tình huống sống thực

ngay trong các phiên trị liệu, vận dụng những phương pháp “kiểm định thực tại” (reality testing)

như tìm kiếm những cách thức để đáp ứng lại với những suy nghĩ tiêu cực, sắp xếp các công

việc, tích cực kiểm định những suy nghĩ và giả định có tính tiêu cực.

Việc giúp thân chủ nhận biết và lìa xa những tư duy sai lầm sẽ có thể tránh được những sai lầm

tương tự về sau. Beck (1976) liệt kê ra 7 bước của kỹ thuật kiểm định thực tại minh họa cho việc

vận dụng chiến lược trị liệu của ông:

1. Xác định những ý nghĩ và những lời nói nào ở thân chủ có tính chất tiêu cực và khiến cho

thân chủ bị vướng mắc vào những cảm xúc không hay

2. Hỏi thân chủ xem họ tin vào các ý tưởng đó đến mức độ như thế nào và theo họ có nhiều

khả năng xảy ra một sự kiện tiêu cực hay không.

3. Kiểm tra những cảm xúc có liên quan đến các ý tưởng này, vd. “Khi tự nói với mình về

điều đó, nó khiến bạn cảm thấy như thế nào?”

4. “Tháo dỡ” tính kiên định của những ý tưởng như thế bằng cách đặt những câu hỏi mở,

nhẹ nhàng dẫn thân chủ thăm dò đến những chứng cứ: tìm hiểu kết quả từ những tình

huống tương tự trong quá khứ, các kết quả khác nhau và tần số xuất hiện những kết quả

ấy, số lần xảy ra những tình huống tương tự nhưng cho kết quả tốt hơn hoặc xấu hơn so

với những kết quả được tưởng tượng ra trong hiện tại…

5. Đánh giá (cho điểm) khả năng có những tác hại trong tương lai.Vd, “Việc sau này bạn

không thể tìm được một người khác giống như anh ấy có nhiều khả năng xảy ra không?

Bạn đánh giá khả năng ấy như thế nào?Một phần mười? Hay một phần trăm?”

6. Tiếp tục thách thức thân chủ đối diện với thực tại.

7. Kiểm tra lại lòng tin của thân chủ đối với những ý tưởng ban đầu mà họ có, sau khi đã

làm việc qua những bước nêu trên.

Lưu ý: những kỹ thuật nhận thức – hành vi bao gồm cả những công việc như đánh giá

(evaluation) và phán xét (judgment) của nhà trị liệu, qua đó các ý tưởng cũng như hành vi của

thân chủ sẽ được đánh giá là hợp lý hay phi lý, có trách nhiệm hoặc thiếu trách nhiệm. Nhà trị

liệu tuy vậy sẽ không áp đặt các giá trị của mình lên trên thân chủ, thay vì thế, nhà trị liệu sẽ xem

xét và đánh giá các giá trị của thân chủ. Nói cách khác, nhà trị liệu thách thức thân chủ, nhưng

không trừng phạt hoặc phản bác họ vì họ đã không có những giá trị và niềm tin “đúng đắn”. Các

phương pháp này có nhiều khác biệt với những chiến lược của những liệu pháp “hiện tượng học”

(phenomenological strategies) như liệu pháp Gestalt và liệu pháp thân chủ trọng tâm, vì các liệu

pháp này có tính không phê phán (non-judgmental) và không đánh giá (non-evaluative).

Khi nào áp dụng các chiến lƣợc nhận thức – hành vi

Các chiến lược nhận thức – hành vi được áp dụng với nhiều đối tượng và hoàn cảnh khác nhau,

tại các trường học, bệnh viện, xí nghiệp, các cơ sở giáo huấn… Liệu pháp “cảm xúc-hợp lý”

(RET) có thể không hiệu quả đối với những thân chủ có trình độ học vấn thấp, không đủ khả

năng theo đuổi một sự phân tích hợp lý, hoặc những thân chủ quá gắn chặt vào những tình cảm

khiến cho họ không thể làm theo những phương thức có tính duy lý. Liệu pháp thực tại (RT)

cũng có thể áp dụng được trên rất nhiều loại thân chủ. Liệu pháp CBT của Beck ban đầu có hiệu

quả chuyên biệt trên những thân chủ bị trầm cảm, và hiện nay còn được áp dụng trên nhiều loại

rối loạn khác. Các loại liệu pháp này đòi hỏi những khả năng diễn đạt bằng lời nói và thân chủ

phải có động cơ muốn thay đổi.

6. CÁC CHIẾN LƢỢC CAN THIỆP TRÊN BÌNH DIỆN HÀNH VI (BEHAVIORAL

STRATEGIES)

Các chiến lược hành vi có cơ sở lý luận dựa trên lý thuyết về học tập (learning theory) và tập

trung vào những hành vi chuyên biệt, có thể quan sát được chứ không phải những cảm xúc hoặc

ý nghĩ. Nhà trị liệu chỉ có thể đánh giá được hiệu quả của những chiến lược này bằng cách quan

sát những thay đổi cụ thể trên những hành vi chuyên biệt ấy.

Kỹ thuật

Nhà trị liệu cần có một số kỹ năng sau đây để có thể thực hiện những chiến lược về hành vi:

Hiểu được những khái niệm và nguyên lý về tác nhân củng cố (reinforcement), sự trừng

phạt (punishment), sự loại trừ (extinction), sự phân biệt (discrimination), định dạng

(shaping), tiếp cận tuần tự (successive approximation) và việc lập các kế hoạch thực hiện

sự củng cố (schedules of reinforcement).

Có khả năng xác định được những hành vi đích có tính chuyên biệt mà thân chủ muốn

thay đổi.

Có khả năng xác định và đánh giá những điều kiện khởi phát hành vi đích ấy.

Có khả năng thu thập những dữ liệu cơ bản ban đầu (baseline data) về tần suất và cường

độ của những hành vi đích ấy.

Có khả năng xác định và đánh giá những điều kiện gây ra hành vi đích cũng như những

điều kiện duy trì (củng cố) hành vi đích ấy.

Có khả năng tìm ra những tác nhân củng cố nào có ý nghĩa đối với thân chủ.

Có thể áp dụng các kế hoạch thực hiện sự củng cố một cách khả thi và có ý nghĩa.

Có đủ các kiến thức cơ bản, thiết kế và vận dụng những kỹ thuật khác nhau của trị liệu

hành vi.

Có khả năng đánh giá các kết quả của các chiến lược can thiệp trên bình diện hành vi.

Có nhiều kỹ thuật thay đổi hành vi đã được mô tả và áp dụng. Trong bài viết này chỉ trình bày

các kỹ thuật làm mẫu (modeling), lập hợp đồng thỏa thuận (contracting), huấn luyện tính quyết

đoán (assertiveness training) và giải cảm ứng có hệ thống (systematic desensitization).

- Làm mẫu: Đây là phương thức được dựa trên nguyên lý cho rằng con người học tập các hành vi

mới dựa trên sự bắt chước theo các khuôn mẫu hành vi, thái độ, niềm tin và các giá trị từ những

người quan trọng trong cuộc sống của mình. Việc làm mẫu cũng có thể được thực hiện thông qua

sắm vai (role playing), sử dụng các phương tiện truyền thông (media), và trong các tình huống

tham vấn cá nhân hoặc tham vấn nhóm.Điều quan trọng cần nhớ là nhà trị liệu cũng chính là một

khuôn mẫu - một khuôn mẫu đầy tiềm năng - đối với thân chủ trong tiến trình trị liệu.

Trong khi làm việc với thân chủ, nhà trị liệu cần ý thức rõ về ảnh hưởng của bản thân mình như

một khuôn mẫu đối với thân chủ, đồng thời cũng phải tìm hiểu ảnh hưởng của những khuôn mẫu

khác đã có trong đời sống thân chủ, kể cả những khuôn mẫu có ảnh hưởng tích cực lẫn những

khuôn mẫu có ảnh hưởng tiêu cực.

- Hợp đồng thỏa thuận: Phương thức này được dựa trên nguyên lý về tác nhân củng cố

(reinforcement), cho rằng hành vi nào được củng cố thì sẽ có khả năng được đương sự lập lại.

Một hợp đồng về thực hiện hành vi là một loại thỏa thuận có tính chuyên biệt giữa thân chủ và

nhà trị liệu nhằm phân tách những hành vi đích (target behavior) ra những thành phần nhỏ hơn

và cung cấp những tác nhân củng cố một cách có hệ thống để bảo đảm có thể thực hiện được

hành vi này.

Hợp đồng có thể không chính thức (informal) theo kiểu thỏa thuận “Nếu bạn làm việc X, tôi sẽ

làm việc Y”; hoặc cũng có thể chính thức dưới dạng một văn bản, có những qui định rõ về loại

hành vi cụ thể nào cần được thực hiện, những hình thức tưởng thưởng nào sẽ được áp dụng,

những trách nhiệm cùng những điều kiện được qui định để có thể thực hiện và theo dõi việc thực

hiện hợp đồng.

- Huấn luyện tính quyết đoán: Được sử dụng cả trong các loại trị liệu nhận thức cũng như trị liệu

hành vi. Nó bao gồm việc thay đổi những hệ thống niềm tin nơi thân chủ bằng cách huấn luyện

cho họ những cách thức quyết định dựa vào những quyền hạn của chính mình miễn là họ không

gây phương hại hoặc xâm phạm đến quyền hạn của người khác.Loại huấn luyện này nhắm đến

việc làm giảm lo âu nơi thân chủ bằng cách chỉ cho họ cách thức nói ra những điều mà họ muốn

nói. Phương thức thực hiện có thể bao gồm sắm vai, minh họa, làm mẫu, hướng dẫn bằng lời…

theo cách tiếp cận tuần tiến (successive approximation) để đạt đến một đáp ứng mong muốn.

- Giải cảm ứng có hệ thống: Bao gồm việc phân tách các hành vi đáp ứng lo âu ra nhiều thành

phần nhỏ hơn, sau đó cho thân chủ tiếp xúc dần với những hình ảnh của các hành vi này trong

khi cơ thể họ ở trạng thái thư giãn sâu. Lý thuyết này cho rằng một đáp ứng lo âu (anxiety

response) có thể được điều kiện hóa (được học tập) thì cũng có thể được điều kiện hóa ngược lại

(không học). Một cách thức để thực hiện điều kiện hóa ngược đối với một đáp ứng lo âu là “ghép

cặp” đáp ứng ấy với một tình trạng không tương thích – trong trường hợp này chính là trạng thái

thư giãn sâu của cơ thể, một trạng thái có thể ức chế bớt sự lo âu. Các kích thích gây lo âu từ bên

ngoài sẽ dần dần mất đi sức mạnh của nó, và thân chủ sẽ không cần hao tổn năng lượng cho

những đáp ứng lo âu nữa. (Xem thêm chi tiết trong các bài viết về trị liệu hành vi).

Khi nào áp dụng các chiến lƣợc can thiệp về hành vi

Các chiến lược can thiệp về hành vi có tác dụng trên một diện đối tượng khá rộng, đặc biệt là đối

với những thân chủ gặp khó khăn khi sử dụng các kỹ thuật cần nhiều đến sự giao tiếp bằng lời

nói, và nói chung các chiến lược hành vi thường mất ít thời gian hơn.

Đặc biệt các phương pháp làm mẫu rất có tác dụng đối với những thân chủ không tin tưởng chắc

chắn vào bản thân và cần đến những sự hướng dẫn chuyên biệt cụ thể. Hợp đồng thỏa thuận là

hình thức phù hợp với những gia đình và tổ chức, nơi mà sự áp dụng tác nhân củng cố có thể

được thực hiện tức thời và có thể theo dõi được. Huấn luyện tính quyết đoán phù hợp với những

thân chủ hay e thẹn và bị ức chế, hoặc trong những “nhóm trị liệu nâng cao ý thức” của các thân

chủ nữ (women‟s consciousness-raising group). Giải cảm ứng có hệ thống có tác dụng tốt trong

việc trị liệu các chứng ám ảnh sợ (phobia), ví dụ sợ nước, sợ đi máy bay…

7. CÁC CHIẾN LƢỢC CAN THIỆP ĐA BÌNH DIỆN

Các chiến lược can thiệp đồng thời trên các bình diện cảm xúc, nhận thức và hành vi có thể kể ra

ở đây bao gồm: phân tích tương giao (T.A.), trị liệu hệ thống và các liệu pháp có tính chiết trung

– tổng hợp.

Các loại liệu pháp có tính chiết trung có thể được áp dụng khi các vấn đề của thân chủ không thể

hiện rõ ràng trên một bình diện cụ thể, hoặc khi có sự đan xen ảnh hưởng lên hai hoặc ba bình

diện khác nhau. Những nhà trị liệu có quan điểm chiết trung tin rằng khi chiến lược can thiệp

được áp dụng trên nhiều bình diện thì khả năng thay đổi ở thân chủ sẽ càng dễ xảy ra hơn.

Liệu pháp tổng hợp của Arnold Lazarus (thường được gọi là Multimodal Therapy) nổi tiếng với

mô hình BASIC-ID, là một ví dụ về khuynh hướng chiết trung trong việc chọn lựa các kỹ thuật

trị liệu. Lazarus đã vận dụng một kiểu chiến lược can thiệp có tính uyển chuyển và chuyên biệt

hóa trên từng cá nhân, thông qua đó ông có thể áp dụng một cách phối hợp nhiều loại kỹ thuật

xuất phát từ nhiều trường phái trị liệu khác nhau mà không nhất thiết phải trung thành với những

niềm tin ban đầu của các học thuyết ấy. Việc chọn lựa các kỹ thuật trị liệu đã gắn kết việc trị liệu

với các nhu cầu và tính chất đặc trưng của từng thân chủ. Phương pháp nhấn mạnh vào 7 khía

cạnh ở một thân chủ mà nhà trị liệu cần lưu ý đến, đó là: hành vi (B: behavior), cảm xúc (A:

affect), cảm giác (S: sensation), tư duy hình ảnh (I: imagery), nhận thức (C: cognition), quan hệ

liên cá nhân (I: interpersonal relationship) và các yếu tố thực dưỡng/hoá dược (diet/drugs).

Lazarus thực ra đã đề xuất nên một tính chiết trung về mặt kỹ thuật hơn là tính chiết trung về mặt

học thuyết. Ông tin rằng nhà trị liệu nên quan tâm đến tính hiệu quả của những kỹ thuật khi áp

dụng vào trị liệu những vấn đề chuyên biệt của thân chủ, thay vì quan tâm đến những quan điểm

lý thuyết về nguyên nhân hoặc ý nghĩa của các vấn đề mà thân chủ gặp phải.

Các kỹ thuật phân tích tƣơng giao (T.A.: transactional analysis)

Các kỹ thuật của trường phái T.A. (xem bài riêng) bao gồm: phân tích các trạng thái cái Tôi,

phân tích các mô hình giao tiếp và các tương giao, phân tích các “trò chơi” và các kịch bản sống.

Những thực nghiệm và các trò chơi của trường phái Gestalt cũng có thể được áp dụng để hỗ trợ

thêm cho những kỹ thuật này.Nhà trị liệu vận dụng cả ba trạng thái cái Tôi của bản thân mình (P,

A và C) để khởi hoạt trạng thái cái Tôi A của thân chủ như một thành phần chủ đạo trong nhân

cách. Nhà trị liệu sử dụng cái Tôi P của mình để mang đến cho thân chủ sự bảo bọc, chăm sóc và

cho phép; sử dụng cái Tôi A của mình để cung cấp cho thân chủ những kỹ năng và sự hỗ trợ

chuyên môn; đồng thời sử dụng cái Tôi C của mình để tạo nên sự vui thú và khả năng trực giác.

Một kỹ thuật của T.A. được biết với tên gọi là “dưỡng dục lại” (reparenting) cho phép thân chủ

thay đổi cái Tôi P cũ kỹ, có tính võ đoán bằng một cái Tôi P mới có tính chất bảo bọc, từ đó giúp

thân chủ có thể “viết lại kịch bản sống” cho chính họ (rescripting), tức là thay đổi những khuôn

mẫu quyết định đã có sẵn từ thời thơ ấu. Nhà trị liệu có thể áp dụng các kỹ thuật đối thoại theo

kiểu Gestalt để giúp thân chủ sắm vai và thể hiện các trạng thái cái Tôi khác nhau khi tương tác

với người khác.

Các chiến lược can thiệp của trường phái T.A. đặc biệt có hiệu quả đối với những thân chủ có

vấn đề trong các mối quan hệ liên cá nhân hoặc có chức năng sống không đầy đủ (do có các hiện

tượng “ô nhiễm” hoặc “loại bỏ” trong khi vận hành các trạng thái cái Tôi). Kỹ thuật T.A. không

phù hợp với những người thiểu năng tâm thần vì thân chủ cần phải hiểu rõ các thuật ngữ và khái

niệm của T.A. trước khi nhà trị liệu áp dụng các kỹ thuật.

Các chiến lƣợc can thiệp theo quan điểm hệ thống (systems strategies)

Trị liệu hệ thống là chiến lược can thiệp được lựa chọn khi mục tiêu trị liệu là nhằm giúp cải

thiện các kỹ năng quan sát và giao tiếp của thân chủ, đồng thời cải thiện các mối quan hệ bên

trong cũng như bên ngoài gia đình của họ. Trọng tâm của trị liệu nhắm vào các quan hệ liên cá

nhân.Vấn đề của một cá nhân được xem xét bên trong bối cảnh của hệ thống các mối quan hệ

của người đó, bất kể là có bao nhiêu người trong hệ thống đó tìm đến trị liệu.

Một kỹ thuật thường được sử dụng có tên gọi là “tái định dạng nhận thức” (reframing), qua đó

nhà trị liệu giúp thân chủ nhìn nhận lại vấn đề một cách tích cực hơn dưới nhãn quan hệ thống, ví

dụ họ có thể nhận thấy vấn đề rối loạn hành vi ở một đứa trẻ có thể có ý nghĩa tích cực vì đã giúp

cho cha mẹ của nó tạm ngưng xung đột và cùng ngồi lại với nhau.

Một số kỹ thuật khác có thể kể ra bao gồm: huấn luyện các kỹ năng giao tiếp, kỹ năng giải quyết

vấn đề, “chỉ định nghịch lý một triệu chứng” (paradoxical prescription), kỹ thuật “tạc tượng gia

đình” (family sculpting), vẽ biểu đồ gia tộc (genogram)…

Quan điểm hệ thống luôn có vai trò quan trọng trong mọi trường hợp, trong tất cả mọi loại thiết

chế, vì không có cá nhân nào sống riêng lẻ trong khoảng chân không cả. Dù nhà trị liệu làm việc

với một cá nhân, một cặp vợ chồng, hoặc làm việc với toàn bộ gia đình; dù người hỗ trợ làm việc

với một học sinh, một lớp học hay toàn thể nhà trường, vấn đề của một cá nhân đều phải được

xem xét trong mối liên quan với hệ thống mà cá nhân đó đang thuộc về, cũng như phải xem xét

cách thức mà hệ thống này ảnh hưởng trên người ấy. Ở đây, cái quan trọng chính là ở yếu tố

quan điểm, chứ không hẳn là ở một số kỹ thuật chuyên biệt nào

Tóm lại

Không có một chiến lược hoặc một kỹ thuật nào có thể phù hợp với tất cả các vấn đề và ở tất cả

các thân chủ. Tất cả các chiến lược can thiệp đều cần được huấn luyện, giám sát và trải nghiệm

đầy đủ trước khi có thể được áp dụng một cách hiệu quả.

Chương 8: TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN

PHẦN 1 : TRỊ LIỆU CÁ NHÂN

1. LỊCH SỬ

Việc thực hành trị liệu tâm lý cho trẻ em bắt nguồn từ nhiều lý thuyết khác nhau. Cho đến đầu

thập niên 1970, các lý thuyết phân tâm học (psychoanalysis) và tâm động học (psychodynamic)

vẫn là nền tảng cho việc trị liệu tâm lý trẻ em ở các bệnh viện và phòng khám. Liệu pháp Roger

lấy đứa trẻ làm trọng tâm (child-centered therapy) được áp dụng chủ yếu bởi các nhà tâm lý học

đường (school psychologist). Việc tham vấn và trị liệu tâm lý cho trẻ em chịu ảnh hưởng bởi các

trường phái phân tâm học, với sự tham gia của “bộ ba” gồm bác sĩ tâm thần, nhà tâm lý và nhân

viên xã hội, nhấn mạnh vào trò chơi trị liệu (play therapy), làm việc với phụ huynh và tham vấn

giáo dục trong thời gian lâu dài, và các liệu pháp dành cho người lớn thường được cải biên rất ít

khi áp dụng cho trẻ em.

Hiện nay, nhiều lý thuyết và kỹ thuật trị liệu sẵn có cho phép điều trị được một số lượng lớn các

trường hợp tâm bệnh ở trẻ em. Do ảnh hưởng của tâm thần học cộng đồng (community

psychiatry) nên có sự nhấn mạnh vào việc chăm sóc đứa trẻ bị rối nhiễu trên cơ sở ngoại trú, thời

gian trị liệu ngắn hơn, cùng những biện pháp can thiệp định hướng theo vấn đề (problem-

oriented intervention), quan tâm nhiều hơn đến các yếu tố gây stress từ môi trường sống, quan hệ

gia đình và các xung đột hữu thức (conscous conflict), nhấn mạnh hơn đến mối quan hệ giữa đứa

trẻ và nhà trị liệu.

2. KHÁC BIỆT GIỮA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM VÀ NGƢỜI LỚN

Có những nguyên tắc chung cho trị liệu tâm lý ở trẻ em và người lớn, nhưng biện pháp cần được

cải biên cho phù hợp với việc áp dụng ở trẻ em.

Trước tiên, đứa trẻ hiếm khi trực tiếp đòi hỏi việc trị liệu, mà thường là do cha mẹ đưa trẻ đến

nhà trị liệu. Việc trị liệu vừa phải giải quyết những yêu cầu của phụ huynh, vừa phải thiết lập

mối quan hệ trị liệu với đứa trẻ.

Kế đến, phụ huynh của trẻ cũng phải tham gia vào quá trình trị liệu. Phụ huynh phải bảo đảm

việc thay đổi môi trường sống của đứa trẻ để tạo điều kiện tốt cho sự thay đổi hành vi nơi đứa

trẻ. Dù rằng trẻ được xem là “người bệnh” nhưng nhà trị liệu phải xem cả đứa trẻ và phụ huynh

của trẻ như những đối tượng cần được trị liệu.

Sau cùng, nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em cần phải năng động hơn. Nhà trị liệu cần gắn bó trực tiếp

hơn với đứa trẻ, cần bắt đầu bằng những chủ đề “bên ngoài” mối quan hệ giữa đứa trẻ và nhà trị

liệu, cả hai cùng nói chuyện và chọn lựa trò chơi, và trong vài trường hợp, có thể hạn chế những

hành vi không thích đáng.

3. NHỮNG MỤC ĐÍCH CỦA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM

Mục đích của trị liệu tâm lý phụ thuộc vào mô hình trị liệu, nhà trị liệu, bản thân đứa trẻ và gia

đình của trẻ. Một mục đích cơ bản của hầu hết mô hình trị liệu là nhằm làm giảm sự đau khổ của

trẻ và tạo điều kiện cho sự hồi phục; nói chung là làm giảm các triệu chứng của rối nhiễu tâm lý

ở trẻ. Những mục đích khác gồm: tạo điều kiện cho trẻ phát triển một cách bình thường, giúp trẻ

học được những kỹ năng thích nghi và đương đầu với các vấn đề cảm xúc và các vấn đề trong

giao tiếp với người khác, củng cố những thành quả trị liệu và duy trì chúng sau khi trị liệu.

Những mục đích lâu dài và những mục tiêu ngắn hạn phải được cụ thể hóa trong từng trường

hợp, xem xét phạm vi và mức độ nghiêm trọng của từng vấn đề, cùng khả năng của đứa trẻ, gia

đình, cộng đồng và của nhà trị liệu. Để đạt đến sự thay đổi hành vi tối ưu cần kết hợp nhiều

phương pháp trị liệu khác nhau. Nhà trị liệu càng có nhiều kỹ năng, kinh nghiệm và linh động

trong làm việc với trẻ, thì kết quả trị liệu càng cao.

4. CHƠI

Chơi là một thành phần không thể thiếu trong hầu hết các liệu pháp tâm lý ở trẻ em. Chơi giúp

tạo nên một môi trường tự nhiên mà qua đó những suy nghĩ, cảm giác, những mối mâu thuẫn và

nỗi sợ hãi bị dồn nén của đứa trẻ có thể được giải bày.

Nhà trị liệu có thể dùng môi trường vui chơi của trẻ để áp dụng các chủ đề của việc trị liệu, biết

được những tình huống gây ra sự rối nhiễu của đứa trẻ, hiểu được cách thức suy nghĩ, cảm giác

và ứng xử của đứa trẻ trong những tình huống đó.

Chơi cũng giúp bản thân đứa trẻ hiểu được những suy nghĩ, cảm giác và hành vi ứng xử của

chính mình trong từng tình huống nhất định. Qua chơi, trẻ cũng sẽ phát triển được các kỹ năng

ứng xử trong những tình huống đó.

5. CÁC PHƢƠNG TIỆN CẦN THIẾT

Trị liệu tâm lý cho người lớn đơn giản chỉ cần một văn phòng làm việc với bàn, ghế, chiếc ghế

dài (sofa), cùng sự bảo đảm bí mật cho thân chủ. Trong trị liệu tâm lý cho trẻ em đòi hỏi phương

tiện trang bị nhiều hơn.

Một phòng trò chơi trị liệu điển hình phải có đủ những đồ chơi, trò chơi, con rối, cùng các vật

liệu để trẻ có thể thao tác bằng tay như đất sét, bột nặn, bút chì, giấy vẽ, bút màu, và đặc biệt là

những “ngôi nhà búp bê” (doll house). Cũng cần có những hộp đựng cát, vật dụng để chơi với

nước như thau, chậu, bình, lọ... và màu vẽ mà trẻ có thể dùng các ngón tay nhúng vào để vẽ tự

do.

Nhà trị liệu áp dụng phương pháp không hướng dẫn (nondirective approach), hạn chế hoặc tránh

việc “diễn giải” trò chơi cho đứa trẻ và thường đưa ra rất nhiều loại đồ chơi khác nhau. Điều cần

nhớ là chơi quan trọng hơn công việc trị liệu; hay nói cách khác: Chơi là phương pháp trị liệu

cho trẻ em.

Một số trường hợp trị liệu theo kiểu phân tâm học cũng bố trí phòng chơi sao cho đứa trẻ có thể

giải bày những huyễn tưởng (fantasy). Một số đồ chơi khác có thể thêm vào như những búp bê

có hình những giống dân khác nhau, vai trò khác nhau (cảnh sát, bác sĩ, người lính...), những con

thú, con rối...

Phòng chơi cần tạo cho trẻ có cảm giác riêng tư, an toàn, và trẻ được tự do sáng tạo trong việc sử

dụng những vật liệu chơi để giao tiếp với nhà trị liệu.

6. QUAN HỆ VỚI NHÀ TRỊ LIỆU

Hiện tượng chuyển di (transference) và vai trò của nó trong trị liệu tâm lý trẻ em khác biệt rất

nhiều so với người lớn. Đây là một khái niệm trong phân tâm học và liệu pháp tâm động học

(dynamic psychotherapy), hiện vẫn được xem xét đến trong tất cả các liệu pháp tâm lý cho trẻ

em.

Theo lý thuyết học tập (learning theory), cách thức đáp ứng và kỳ vọng của một đứa trẻ có thể

được đoán biết từ những lời nói và hành vi ứng xử của trẻ đối với cha mẹ của trẻ. Các phản ứng

chuyển di ở trẻ em không mạnh như ở người lớn do sự hiện diện thường xuyên của cha mẹ trẻ.

7. NHỮNG ĐÕI HỎI Ở NHÀ TRỊ LIỆU

Nhà trị liệu cần phải năng động để xử lý vô số yếu tố và giả thuyết trong khi tiến hành các buổi

trị liệu. Trong trị liệu tâm lý trẻ em, nhà trị liệu cần phải hết sức nhẫn nại, chịu đựng, vì trẻ em

thường xuyên không ở yên một chỗ, mà hay di chuyển và hoạt động. Không cần thiết giữ

“khoảng cách” giữa nhà trị liệu và trẻ. Trẻ cũng thường biểu hiện những hành vi bất chợt và

không tự chủ để giải tỏa những nỗi lo âu và sợ hãi không nói thành lời. Những tình huống như

vậy đòi hỏi nhà trị liệu phải hết sức trầm tĩnh và tỉnh táo. Ngoài ra, nhà trị liệu tâm lý cũng phải

thường xuyên duy trì mối giao tiếp với phụ huynh, trường học của trẻ và các cơ quan chăm sóc

trẻ em khác để cùng phối hợp trị liệu.

8. CÁC MỨC ĐỘ PHÁT TRIỂN

Trẻ em có tiềm năng phát triển theo những chiều hướng khác nhau, với những khả năng và nhu

cầu tùy theo giai đoạn phát triển của lứa tuổi. Mức độ phát triển của đứa trẻ đóng một vai trò rất

quan trọng trong việc xác định những nhu cầu của việc trị liệu. Trẻ em thường có khuynh hướng

phóng chiếu ra bên ngoài những xung đột nội tâm và thường tìm kiếm những giải pháp đơn giản

để giải quyết các vấn đề của bản thân. Trẻ thường bị hạn chế khả năng “tự quan sát” chính mình.

Vì thế, kỹ thuật trị liệu cũng cần được điều chỉnh cho phù hợp với giai đoạn phát triển về nhận

thức, cảm xúc, tâm lý-xã hội của từng đứa trẻ.

9. MỤC ĐÍCH TRỊ LIỆU

Trị liệu tâm lý cá nhân ở trẻ em chủ yếu nhằm “tập luyện” (habilitation) hơn là để “phục hồi”

(rehabilitation). Việc trị liệu nhằm tạo điều kiện giúp trẻ phát triển bình thường, đặc biệt là phát

triển tính tò mò về bản thân mình và thế giới xung quanh; giúp trẻ phát triển những hành vi thích

nghi, và tạo môi trường tốt cho sự trưởng thành của trẻ.

10. TRỊ LIỆU

Việc hoạch định kế hoạch trị liệu bắt đầu ngay từ khi tiếp xúc lần đầu tiên với trẻ, cha mẹ hoặc

người thân của trẻ. Kế hoạch trị liệu bao gồm một sự đánh giá về đứa trẻ để xác định đâu là “vấn

đề”, những chẩn đoán phân biệt, những ưu điểm và nhược điểm, các triệu chứng chính, và xác

định các giai đoạn của việc trị liệu.

Việc tham vấn hoặc trị liệu tâm lý cá nhân cần xem xét các yếu tố sau:

1. Nội tâm, tức là cách thức mà đứa trẻ suy nghĩ, cảm giác, cùng những quan tâm và sự tham gia

của đứa trẻ vào thế giới xung quanh;

2. Hành vi, tức là cách thức và thái độ của đứa trẻ trong việc đáp ứng với những tình huống nhất

định, kể cả những tình huống đã gây ra vấn đề cho trẻ lẫn tình huống kích thích các đáp ứng tích

cực và sự thỏa mãn nơi đứa trẻ;

3. Trí tuệ - nhận thức, những ưu điểm và nhược điểm của trí khôn của trẻ, mà nhờ đó trẻ có thể

thích nghi được với những nhu cầu của đời sống hằng ngày;

4. Gia đình và cộng đồng, những nguồn lực hỗ trợ từ xã hội hoặc những nguy hiểm có thể gặp

phải;

5. Tình trạng thể chất, tức những vấn đề sức khỏe có thể hạn chế hoặc tạo điều kiện tốt cho trị

liệu tâm lý.

11. PHỎNG VẤN PHỤ HUYNH

Nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em phải làm việc với đứa trẻ và gia đình của trẻ để xác định những

vấn đề của trẻ là gì, tại sao có, xảy ra cách nào và theo một trình tự ra sao. Qua phỏng vấn phụ

huynh, mối quan hệ trị liệu sẽ được thiết lập.

Phỏng vấn phụ huynh là gặp gỡ phụ huynh, có hoặc không có sự hiện diện của đứa trẻ, xem xét

và đánh giá những vấn dề mà phụ huynh nêu ra trong việc nuôi dạy trẻ, những diễn tiến trước kia

và tình hình hiện tại. Phỏng vấn phụ huynh cũng xem xét những kết quả trắc nghiệm và đánh giá

trước đó (nếu có), đồng thời đánh giá tình trạng của đứa trẻ, gia đình và cộng đồng nơi trẻ sống.

Việc phỏng vấn cũng chuẩn bị cho phụ huynh tiếp nhận những khuyến cáo trị liệu sau đó.

12. TRỊ LIỆU BẰNG THUỐC

Nhà trị liệu thường phối hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau, do vậy có lúc việc trị liệu

bằng thuốc cũng được xem xét đến khi cần thiết (Do Bác sĩ tâm thần đảm trách). Thái độ của trẻ,

người chăm sóc trẻ và giáo viên của trẻ trong việc tiếp nhận trị liệu bằng thuốc có ảnh hưởng đến

đáp ứng của trẻ với điều trị, cả trị liệu tâm lý và trị liệu bằng thuốc. Nhiều nhà trị liệu cho rằng

việc dùng thuốc có tác dụng tích cực trên quá trình trị liệu, rút ngắn thời gian trị liệu, và làm

giảm khả năng bỏ trị. Chỉ định dùng thuốc là do thầy thuốc quyết định.

13. CÁC MÔ HÌNH TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM

13.1.TRỊ LIỆU PHÂN TÂM

Kỹ thuật phân tâm được xem là sự kết hợp giữa khoa học và nghệ thuật. Mỗi trường hợp phân

tâm là một hiện tượng độc đáo, có một không hai. Tâm bệnh được hiểu là những xung đột hướng

vào thế giới nội tâm của trẻ. Nền tảng cơ bản là lý thuyết của Freud. Tình trạng rối nhiễu tâm lý

và hành vi của trẻ được xem là kết quả của những tương tác giữa trẻ với môi trường sống dẫn

đến sự mất cân bằng và biến đổi trong quá trình phát triển.

Đối với Melanie Klein, chơi trong tình huống phân tâm sẽ thể hiện biểu tượng của những huyễn

tưởng hung tính và huyễn tưởng tính dục, đồng thời góp phần tạo nên tình trạng chuyển di giữa

đứa trẻ và nhà phân tâm. Sự can thiệp bằng phương pháp phân tâm giúp tháo bỏ những hàng rào

ngăn cản sự phát triển bình thường của cái Tôi của đứa trẻ.

Chỉ định chính của trị liệu phân tâm ở trẻ em là tình trạng nhiễu tâm cắm chốt (fixed neurosis)

gây cản trở cho sự phát triển của trẻ. Trẻ cần có một trí thông minh nhất định, khả năng dung nạp

với sự hụt hẫng và khả năng kiểm soát các xung động. Phân tâm không được chỉ định ở những

trẻ có các triệu chứng thoái lùi (regressive symptom) do rối nhiễu phát triển tạm thời. Trẻ chậm

khôn cũng không có chỉ định.

Cha mẹ cần nhận biết được những nỗi khổ của trẻ, mong muốn trẻ được trị liệu thành công và

hợp tác tốt với nhà trị liệu trong việc nêu vấn đề và cung cấp thông tin. Phụ huynh cũng phải có

khả năng “nới lỏng” những gắn bó với trẻ và đương đầu với những thay đổi dược dự kiến.

Chống chỉ định đối với trị liệu phân tâm trẻ em tùy thuộc vào quan điểm của nhà trị liệu. Những

người theo trường phái Freud cho rằng trẻ không nói được và những trẻ có cha mẹ không hợp tác

là những trường hợp khó áp dụng trị liệu phân tâm. Các nhiễu tâm và loạn tâm giáp ranh

(bordeline) cũng được xem là chống chỉ định. Những tác giả khác lại xem những trẻ thiếu một

cái Tôi mạnh mẽ để có thể biểu lộ các xung đột hoặc bộc lộ thế giới nội tâm thông qua lời nói

hoặc trò chơi, những trẻ thiếu khả năng tự kiểm soát và tự quan sát, là những đối tượng khó áp

dụng trị liệu phân tâm.

Thực hiện

Kiến thức, kỹ năng, tình cảm của nhà phân tâm là những công cụ chính của trị liệu phân tâm.

Mỗi giai đoạn phát triển của đứa trẻ được tiếp cận theo những cách thức khác nhau.

Diễn giải

Việc diễn giải được xem là kỹ thuật cơ bản của phân tâm học trẻ em. Nhà phân tâm diễn giải

những ý nghĩa của lời nói, hành vi và trò chơi của đứa trẻ. Sự thấu cảm của nhà trị liệu cũng là

một công cụ quan trọng. Đứa trẻ được tạo điều kiện để phóng chiếu cái thế giới nội tâm của trẻ

thông qua trò chơi và những đồ chơi. Nhà trị liệu chú trọng đến các vấn đề nội tâm của đứa trẻ và

sẽ thực hiện những thay đổi cần thiết.

Ở trẻ lớn, nhà trị liệu sẽ giúp trẻ dùng lời nói để diễn đạt, nhưng không dùng những diễn giải quá

phức tạp đối với trẻ. Công việc của nhà trị liệu là phải hiểu và sử dụng tình cảm, trò chơi, lời nói

để thay thế cho kỹ thuật liên tưởng tự do dùng ở thiếu niên và người lớn.

Quan hệ giữa nhà trị liệu và gia đình của đứa trẻ

Sự cộng tác trị liệu phải được thiết lập giữa đứa trẻ, cha mẹ trẻ và nhà trị liệu. Mối quan hệ này

giúp duy trì sự thăng bằng giữa cảm giác thỏa mãn và hụt hẫng ở đứa trẻ. Trong khi trẻ chơi, nhà

trị liệu đóng vai trò người quan sát chứ không phải người cùng chơi với trẻ.

Kỹ thuật

Chơi ở trẻ em đóng vai trò như liên tưởng tự do trong trị liệu phân tâm ở người lớn. Trong phòng

trị liệu, đứa trẻ được tự do hoạt động, chơi và nói. Giấc mơ được xem là con đường trực tiếp nhất

để đi đến cõi vô thức của trẻ. Trẻ nhỏ thường hành động như thể giấc mơ là thật, và nhà trị liệu

phải đáp ứng với trẻ theo cùng một mức độ như thế. Muốn diễn giải, nhà trị liệu cần phải dựa

vào những tư liệu từ lời nói và các biểu lộ tích cực từ đứa trẻ vì trẻ không có khả năng liên tưởng

tự do.

Nhà trị liệu cần phải đối chất các tư liệu được ghi nhận qua trò chơi, hành vi hoặc lời nói của trẻ.

Điều này giúp hiểu và diễn giải được các cơ chế phòng vệ của đứa trẻ. Bằng nhiều cách, nhà trị

liệu

Những nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hƣớng tâm động học

Quan sát đứa trẻ và nghiên cứu môi trường xã hội của đứa trẻ có vai trò quan trọng trong trị liệu

phân tâm trẻ em, nhằm giúp trẻ đạt được sự thăng bằng giữa đời sống nội tâm và môi trường

sống.

Phưong pháp cổ điển nhắm vào những quá trình nội tâm hơn là những tác nhân gây stress từ môi

trường hoặc từ những mối quan hệ giữa trẻ với người khác. Nhiều tác giả khác lại tin rằng gia

đình là một yếu tố quan trọng góp phần vào quá trình tâm bệnh của trẻ và sự cộng tác của gia

đình là yếu tố bắt buộc cần thiết cho thành công của trị liệu. Mục đích của trị liệu phân tâm nhắm

vào việc đánh giá lại các thái độ hơn là thay đổi các cấu trúc gia đình. Cho trẻ chơi và nói chuyện

sẽ cung cấp tư liệu cho nhà trị liệu thực hiện sự diễn giải, với trọng tâm là “tháo gỡ” những xung

đột nội tâm thông qua chơi và nói chuyện.

Có bốn nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hƣớng tâm động học:

1. Chức năng tâm trí vô thức là khái niệm trung tâm;

2. Hành vi là biểu hiện của các xung đột nội tâm;

3. Những triệu chứng có một ý nghĩa đối với đứa trẻ;

4. Sự chuyển di giúp hiểu được quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu, dựa vào những kinh nghiệm

trước đó của trẻ với cha mẹ và những người khác.

Các triệu chứng bệnh được xem là biểu tượng của những nhu cầu và ước muốn nội tâm.

Yêu cầu của việc trị liệu

Mô hình trị liệu này đòi hỏi những buổi trị liệu thường xuyên trong nhiều năm, tập trung nhắm

vào những gì xảy ra trong các buổi trị liệu; với khoảng 2 buổi trị liệu mỗi tuần. Sự bố trí thời

gian như thế cho phép đứa trẻ hiểu được mối quan hệ giữa những cảm xúc với những sự kiện xảy

ra trong đời sống của trẻ.

Trọng tâm trị liệu nhắm vào: (1) nội tâm của đứa trẻ, giúp phát triển sự nhận thức của trẻ, và (2)

liên hệ giữa trẻ với người khác, giúp thiết lập những quan hệ thân tình, không gây cho trẻ sự sợ

hãi, xoa dịu và giải tỏa những mâu thuẫn nội tâm.

Gia đình có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành những cảm xúc, xung đột và những huyễn

tưởng của đứa trẻ. Xác định vai trò này là một trong những việc quan trọng của nhà trị liệu. Và

trị liệu cho trẻ cần kèm theo trị liệu cho cả gia đình của trẻ.

Nhà trị liệu cần giúp trẻ giải tỏa những dồn nén, làm tăng sự tự trọng (self-esteem) của trẻ, diễn

giải những động cơ vô thức của trẻ vào đúng lúc mà trẻ có thể chấp nhận được một sự bộc lộ

hiển nhiên như thế.

Việc kết thúc trị liệu phải được hoạch định trước. Trị liệu chỉ chấm dứt khi nào gia đình và đứa

trẻ hiểu được những mối xung đột và cơ chế phòng vệ đã góp phần làm nên những vấn đề của

trẻ, khi nhà trị liệu nhận thấy trẻ và gia đình có thể tự họ giải quyết được vấn đề hoặc khi đứa trẻ

cảm thấy mình có khả năng tự đương đầu được với những vấn đề của chính mình trong hiện tại

và trong tương lai. Trong thực tế, trị liệu thường bị chấm dứt bởi đứa trẻ hoặc gia đình khi vấn đề

được giải quyết, nhưng các kiểu hành vi thích nghi chưa được hình thành. Do vậy, việc chấm dứt

trị liệu cũng cần phải được thảo luận trước với đứa trẻ và gia đình ngay từ lúc bắt đầu trị liệu.

13.2.LIỆU PHÁP QUAN HỆ TƢƠNG HỖ (SUPPORTIVE RELATIONSHIP

PSYCHOTHERAPY)

Lịch sử

Liệu pháp quan hệ tương hỗ bắt nguồn từ trường phái trị liệu không hướng dẫn (non-directive)

của Roger. Được áp dụng rộng rãi bởi các nhà tham vấn học đường. Bản thân Roger cũng chịu

ảnh hưởng của Freud, Rank, và Frederick Allen.

Nền tảng của liệu pháp

Liệu pháp là dựa trên lý thuyết cơ bản về tiềm năng tự hiện thực hóa (self-actualisation) ở tất cả

mọi người. Kết quả trị liệu phải nhằm đạt được khả năng tự hiện thực hóa và sự tự trọng nơi đứa

trẻ.

Các nguyên tắc cơ bản:

1. Phát triển một mối quan hệ thân thiện và nồng ấm với đứa trẻ.

2. Chấp nhận hiện trạng của đứa trẻ như nó đang thật sự biểu hiện.

3. Thiết lập một cảm giác lạc quan, cho phép trẻ tự do giải bày cảm xúc.

4. Nhận diện và đáp ứng lại với những cảm xúc của trẻ theo một cách thức sao cho đứa trẻ tự

hiểu được ý nghĩa của những hành vi của nó.

5. Trông đợi ở trẻ một khả năng tự giải quyết vấn đề và có trách nhiệm trong việc lựa chọn quyết

định cũng như thực hiện quyết định đó.

6. Tránh việc hướng dẫn hành vi và lời nói của trẻ; nhà trị liệu cần phải “đi theo” sự hướng dẫn

của đứa trẻ.

7. Trị liệu là một quá trình từ từ, không có gì phải vội vã.

8. Đặt ra một ít giới hạn cần thiết cho việc trị liệu và giúp trẻ có trách nhiệm trong trị liệu.

Liệu pháp kinh nghiệm (experiential psychotherapy) cho rằng nhận thức đi theo sau cảm xúc, và

những thay đổi về cảm xúc sẽ dẫn đến sự thay đổi trong ý nghĩ. Khả năng nội thị (insight) được

coi là kết quả của những thay đổi trong trị liệu. Những thay đổi về hành vi và suy nghĩ sẽ theo

sau sự thay đổi về cảm xúc.

Việc trị liệu phải trải qua các giai đoạn: thiết lập mối thân tình, biểu hiện những cảm xúc trước

đó, và sự phát triển của trẻ phải tương đồng với mức độ tăng trưởng thể chất (vd. trẻ diễn đạt

cảm xúc qua lời nói tốt hơn). Trọng tâm của trị liệu luôn là mối quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu

nhằm tái cấu trúc nhân cách của đứa trẻ. Nhiệm vụ thực hiện sự thay đổi là của đứa trẻ.

Chỉ định

Liệu pháp quan hệ tương hỗ có thể áp dụng ở hầu hết trẻ em có vấn đề về cảm xúc và hành vi, kể

cả những trẻ nhỏ 2-4 tuổi. Để có kết quả, trẻ cần có được những kỹ năng cơ bản trong việc liên

hệ và giao tiếp với người khác. Không có chỉ định hoặc chống chỉ định đặc biệt nào đối với liệu

pháp này.

Kỹ thuật

Điều cơ bản để đưa đứa trẻ vào trị liệu là giúp trẻ giải bày những cảm xúc và phát triển khả năng

nội thị thông qua sự tự diễn đạt ngay trong buổi trị liệu đầu tiên. Nhà trị liệu cố gắng tập trung

vào những cảm xúc hơn là vào những nội dung. Kỹ thuật phản hồi (reflection) như đặt ra những

câu hỏi cảm thông như: “Cháu cảm thấy như thế phải không?” hoặc “Nghĩ như thế này... đúng

không?”. Nhà trị liệu phải giúp trẻ có trách nhiệm bằng cách không đặt ra những hoạt động hoặc

chủ đề cho cuộc thảo luận, cũng không tìm cách đánh giá, khuyên răn hoặc diễn giải những hành

vi và suy nghĩ của trẻ. Nhà trị liệu cần thể hiện sự cảm thông, am hiểu và chân thật. Thời gian trị

liệu thường kéo dài 6-18 tháng.

Bản chất của vấn đề, tuổi của đứa trẻ và giai đoạn quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu là những yếu tố

quan trọng cần được xem xét. Vd. một đứa trẻ nhỏ được trị liệu trong một căn phòng có quá ít đồ

chơi và vật dụng sẽ trở nên xao lãng với nhà trị liệu. Môi trường và vật liệu chơi phải được chọn

lựa để tạo thuận lợi cho quan hệ trị liệu. Chơi phải được xem là một hoạt động trị liệu.

Những buổi đầu tiên thường được dành cho việc giải thích về mối quan hệ, những gì sẽ xảy ra

trong quá trình trị liệu và về những kỳ vọng khi kết thúc trị liệu. Người thân trong gia đình trẻ

cũng cần được thông tin về những điều này. Mức độ sẵn sàng tham gia vào công việc của trẻ

phải được đánh giá. Trị liệu được kết thúc khi đã đạt mục đích hoặc khi không thể đạt thêm sự

tiến bộ nào khác.

13.3.LIỆU PHÁP HÀNH VI CÁ NHÂN (INDIVIDUAL BEHAVIOR THERAPY)

Lịch sử

Liệu pháp hành vi ở trẻ em bắt nguồn từ tâm lý học thực nghiệm, cho rằng hành vi ở trẻ em chịu

ảnh hưởng lớn bởi môi trường sống. Dựa trên những nguyên lý về học tập (learning) để giải

thích bằng cách nào mà hành vi ở trẻ em được củng cố (cả ở trẻ bình thường và bất thường).

Từ thập niên 1970, trị liệu hành vi đã được áp dụng rộng rãi ở trẻ em, cả trong các rối loạn tâm

thể, loạn tâm, tự bế (autism), đái dầm, bỏ học, trầm cảm, rút lui khỏi xã hội...

Nền tảng của liệu pháp

Các hành vi, cả bình thường lẫn lệch lạc, của trẻ em đều được “học tập” thông qua quá trình điều

kiện hóa (conditioning). Và các quá trình học tập hay điều kiện hóa với cùng cơ chế như vậy

cũng có thể được dùng để làm thay đổi hành vi của trẻ theo như mong muốn.

Điều kiện hóa cổ điển (classical conditioning)

Điều kiện hóa cổ điển hoặc việc học tập theo kiểu đáp ứng (respondent learning) có liên quan

đến đáp ứng của cơ thể đối với một sự kiện từ môi trường, một kích thích từ bên ngoài. Điều cần

thiết để làm xuất hiện các hành vi (cả thích nghi lẫn không thích nghi) là có sự hiện diện của các

tác nhân gây củng cố (reinforcer).

Điều kiện hóa có tác động (operant conditioning)

Trong tình trạng điều kiện hóa có tác động, hệ thần kinh tự động sẽ chọn lựa một trong số những

hành vi có thể đáp ứng với một kích thích trước đó từ môi trường. Một hành vi không mong

muốn có thể làm giảm hoặc mất đi bằng cách loại trừ (extinction) và điều kiện hóa ngược

(counterconditioning). Những hành vi mong muốn sẽ được gia tăng nhờ sự khen thưởng (reward)

hoặc củng cố tích cực (positive reinforcement). Hành vi có được là kết quả của một hoạt động có

trình tự. Tâm bệnh được xem là kết quả của sự củng cố không đúng đắn và không đầy đủ khiến

dẫn đến những hành vi đáp ứng không thích nghi. Các đáp ứng lệch lạc này, đến lượt chúng, lại

ngăn trở việc “tiếp thu” những hành vi bình thường và thích nghi. Nói chung, các nhà trị liệu

hành vi ít chú ý đến nguyên nhân của các hành vi lệch lạc, mà tập trung vào việc thay đổi các

hành vi đó. Nhà trị liệu lập một danh sách các hành vi, đánh giá ý nghĩa các hành vi nơi một đứa

trẻ, rồi xác định các hành vi “trọng điểm” để có hướng tác động trị liệu. Việc đánh giá các hành

vi tập trung xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến hành vi của trẻ và tạo điều kiện cho sự thay

đổi các hành vi lệch lạc.

Werry và Wollersheim định ra 7 giai đoạn của trị liệu hành vi như sau;

1. Xác định vấn đề.

2. Phân tích vấn đề.

3. Vạch ra kế hoạch trị liệu.

4. Khuyến khích bệnh nhân vào trị liệu.

5. Định hình hành vi.

6. Khái quát hóa hành vi (Generalization of behavior).

7. Cố định hành vi.

Chỉ định

Các nhà trị liệu hành vi áp dụng một mô hình “định hướng triệu chứng” (symptom-oriented).

Hầu hết các rối loạn tâm thần có triệu chứng phức tạp đều đáp ứng với trị liệu sửa đổi hành vi,

mục đích là làm giảm triệu chứng, chứ không nhằm vào khả năng nội thị. Nhiều tác giả theo

khynh hướng tâm động học cũng cho rằng trị liệu hành vi nên được xem xét khi đứa trẻ không

thể áp dụng được liệu pháp nội thị sử dụng lời nói. Các rối nhiễu trong ăn uống ở trẻ nhũ nhi, tự

kỷ (autistic disorder), chứng phàm ăn (overeating), đái dầm, rối nhiễu hành vi, lo âu, sợ hãi...

được xem là có đáp ứng tốt với trị liệu hành vi. Hầu hết trường hợp đều đòi hỏi sự hợp tác giữa

phụ huynh và nhà trị liệu.

Chống chỉ định

Hiếm khi trị liệu hành vi gây ra tác hại cho tình trạng rối nhiễu. Tuy nhiên, khi phụ huynh chỉ đòi

hỏi kiểm soát được những hành vi gây phiền nhiễu và mong có một sự ổn định nhanh chóng,

hoặc khi họ đòi hỏi đứa bé phát triển khả năng nội thị và thừa nhận bản thân trẻ là sai, lúc ấy trị

liệu sửa đổi hành vi nên được xem xét lại.

Kỹ thuật

Nhiều kỹ thuật như giải cảm ứng hệ thống (systemic desensitization), giảm nhẹ và phá vỡ kích

thích (stimulus attenuation and implosion), làm mẫu (modeling)... được áp dụng. Điều kiện hóa

có tác động gồm 4 giai đoạn: xác định vấn đề và những hành vi có thể quan sát thấy; ghi nhận

tốc độ diễn ra những hành vi “trọng điểm”; áp dụng các biện pháp can thiệp; ghi nhận sự xuất

hiện các hành vi mong muốn và đánh giá.

Những kỹ thuật được sử dụng trong hầu hết các liệu pháp hành vi dùng ở trẻ em và người lớn là:

huấn luyện các kỹ năng xã hội, giải cảm ứng hệ thống bằng tập luyện thư giãn, điều chỉnh, làm

mẫu có củng cố, phản hồi sinh học (biofeedback)... Các kỹ thuật áp dụng cho phụ huynh, giáo

viên hoặc nhân viên các cơ sở nội trú là những biện pháp khen thưởng và trừng phạt, cùng những

kỹ thuật định hướng môi trường khác.

13.4.LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI (COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY)

Lịch sử

Đây là một kết hợp giữa trị liệu hành vi và tâm lý học nhận thức (cognitive psychology). Nhà

tiên phong trong lĩnh vực này là Alfred Adler. Liệu pháp nhận thức hành vi được phát triển từ

thập niên 1960, có nguồn gốc từ tâm lý học của Liên Xô, lý thuyết về nhân cách, nghiên cứu về

các yếu tố nhận thức trong quá trình điều kiện hóa, các công trình về sự khuấy động sinh lý và

cảm xúc liên quan đến nhận thức, và công trình nghiên cứu về nhận thức như một yếu tố cơ bản

ban đầu của quá trình học tập.

Nền tảng của liệu pháp

Mô hình trị liệu nhận thức - hành vi xem xét đến sự tương tác giữa các yếu tố nhận thức, xã hội,

cảm xúc, phát triển và hành vi trong bệnh sinh và trị liệu tình trạng tâm bệnh ở trẻ em. Mối quan

tâm được đặt ra là hành vi có liên quan đến các lệch lạc hoặc khiếm khuyết về nhận thức; do đó

việc chữa trị phải theo một phương pháp kết hợp nhiều mô hình. Kendall liệt kê các nguyên lý cơ

bản của một hệ thống nhận thức hành vi như sau:

1. Con người đáp ứng chủ yếu với các biểu trưng và kinh nghiệm về nhận thức trong môi trường

của mình, hơn là đáp ứng với chính môi trường và các kinh nghiệm.

2. Hầu hết quá trình học tập của con người đều thông qua quá trình nhận thức.

3. Các suy nghĩ, cảm xúc và hành vi đều có tương quan nhân quả với nhau.

4. Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức (như tự nói chuyện, kỳ vọng, qui

kết, giản lược) có vai trò quan trọng trong việc hiểu và tiên đoán các hành vi tâm bệnh và hiệu

quả của việc trị liệu.

5. Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức có thể được công thức hóa để trắc

nghiệm và lồng ghép vào các mô hình hành vi, từ đó đòi hỏi nhiều chiến lược trị liệu phối hợp.

6. Công việc của nhà trị liệu hành vi là chẩn đoán, giáo dục và tham vấn; đánh giá các lệch lạc và

khiếm khuyết về nhận thức, các kiểu hành vi sai lạc; làm việc với thân chủ để thiết lập những

kinh nghiệm học tập nhằm sửa chữa những kiểu nhận thức, hành vi và cảm xúc sai lạc ấy.

Trọng tâm của trị liệu đặt nặng vào việc học tập, ảnh hưởng của những yếu tố trong môi trường,

hiểu biết về tâm bệnh lý và nhu cầu trị liệu tâm lý. Các yếu tố khác như thần kinh, sinh học, di

truyền, gia đình, xã hội và các quá trình cảm xúc... cũng được xem xét và đưa vào chẩn đoán,

điều trị khi chúng có liên quan đến những tình huống rối loạn đặc hiệu. Các yếu tố về phát triển

cũng quan trọng trong việc hiểu căn nguyên của sự rối nhiễu. Việc xem xét quá trình nhận thức

trước, trong và sau khi xảy ra một sự kiện được xem là điều chủ yếu trong quá trình trị liệu này.

Đứa trẻ là ngƣời tham gia tích cực

Đứa trẻ phải tham gia tích cực vào các biến đổi trên lâm sàng, vừa là người diễn giải, vừa là

người ghi nhận các kinh nghiệm. Việc trị liệu có hai mức độ: một cho những trẻ bị thiếu khả

năng giải quyết vấn đề; và một cho những trẻ có khả năng ấy nhưng không tự thực hiện được.

Việc trị liệu bao gồm sự lĩnh hội khả năng nhận thức về các vấn đề hiện tại và tương lai, cũng

như về các tình huống gây stress. Nó cho phép đứa trẻ suy nghĩ và hành động một cách thông

minh hơn và phát triển một phương thức giải quyết vấn đề thông qua việc tạo lập quan hệ trị liệu

tốt, giúp đứa trẻ hiểu được thực tế cuộc sống thay vì phản ứng lại bằng những cách thức kém

thích nghi.

Chỉ định

Liệu pháp nhận thức-hành vi và liệu pháp lý lẽ-cảm xúc thích hợp cho những trẻ có biểu hiện

gây hấn về thể chất và về xã hội, những người trẻ tuổi gặp khó khăn trong quan hệ với người

cùng trang lứa, những trường hợp bị cách ly với xã hội, kém tập trung, bốc đồng, hiếu động. Các

liệu pháp này được áp dụng thành công ở những trẻ kém chú ý, khó khăn về vận động và hành vi

xã hội, những trẻ kém kỹ năng tự giác, làm giảm stress do việc trị bệnh hoặc nhổ răng gây ra, và

trị liệu cho những tội phạm. Chúng cũng được áp dụng cho trẻ chậm khôn nhẹ và trung bình, trẻ

học kém...

Chống chỉ định

Các chương trình huấn luyện khả năng tự lực không thích hợp với những trẻ có rối loạn nặng về

phát triển, đặc biệt là các khiếm khuyết về quan niệm-nhận thức, cảm xúc-động cơ, và nhân

cách-xã hội. Các chứng loạn tâm cũng chống chỉ định.

Kỹ thuật

Mô hình trị liệu tùy thuộc vào mức độ phát triển, mức độ nhận thức của trẻ và loại vấn đề được

biểu hiện. Một số kỹ thuật được định hướng vào việc hạn chế hành động (như kỹ thuật tự hướng

dẫn đối với những người trẻ tuổi bốc đồng, hiếu động). Các kỹ thuật này không thích hợp với

những người bị trầm uất và bị các rối nhiễu nội tâm sâu sắc hơn. Vì sự đo lường trực tiếp khả

năng nhận thức là rất khó khăn, nên các hành vi đích (target behavior) thường nhắm vào sự thay

đổi các điểm số có thể đo đạt được bằng các công cụ trắc nghiệm tâm lý. Quá trình phải được

đánh giá qua trao đổi riêng tư, qua các công việc làm bộc lộ sự nhận thức và cung cách đáp ứng,

hoặc qua việc đương sự tự báo cáo.

Trong trị liệu tâm bệnh lý trẻ em, không có liệu pháp nào được áp dụng một cách đơn độc. Việc

kết hợp các liệu pháp hành vi như làm mẫu, củng cố tích cực, huấn luyện phụ huynh, cùng với

các biện pháp tiếp cận nhận thức có thể phát huy lợi ích của việc trị liệu khi làm việc với những

trẻ có rối nhiễu về hành vi. Các phương thức tự hướng dẫn bằng lời là một phần của chiến lược

trị liệu. Nó giúp tăng cường khả năng tự chủ và cải thiện kỹ năng suy nghĩ cho phép đứa trẻ phát

huy khả năng giải quyết vấn đề. Nó cũng giúp định hướng giải quyết vấn đề: nhận biết và phát

hiện vấn đề, đưa ra các giải pháp, lựa chọn và thực thi giải pháp thích hợp nhất. Các kỹ thuật đặc

hiệu là tự hướng dẫn bằng lời, làm mẫu theo nhà trị liệu, huấn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề

nói chung và huấn luyện các khả năng đặc hiệu.

Huấn luyện kỹ năng tự quản cũng là một phần khác của liệu pháp hành vi-nhận thức, việc này rất

phù hợp với những trẻ chậm khôn. Tự theo dõi các hành vi của bản thân và tự lập ra các mục tiêu

cho sự thay đổi hành vi là phần đầu của việc huấn luyện kỹ năng tự quản. Phần thứ hai là huấn

luyện kỹ năng giải quyết vấn đề, giúp trẻ tạo nên một số các đáp ứng hiệu quả với vấn đề và phát

triển các phương thức tự giác để củng cố các đáp ứng đó. Phần thứ ba là huấn luyện nhận thức,

dạy cho đứa trẻ nhận biết những quá trình suy nghĩ của chính nó, đối với trẻ chậm khôn: vừa tạo

điều kiện phát triển nhận thức, vừa bù trừ những khiếm khuyết hiện có. Huấn luyện hành vi phù

hợp là phần sau cùng, giúp trẻ chậm khôn kết hợp việc kiểm soát những hành vi phi ngôn ngữ

thông qua hành vi dùng lời nói. Cách tiếp cận này cũng được áp dụng với trẻ tự bế. Việc giải

quyết vấn đề được khoác cho một ý nghĩa và việc xem xét đánh giá các khía cạnh của vấn đề là

điều bắt buộc trong quá trình trị liệu. Các phương thức thường qui được áp dụng bao gồm: tự

hướng dẫn (self-instruction), tự theo dõi (self-monitoring), tự lượng giá (self-evaluation), tự định

ra các tiêu chí để thực hiện (self-determining criteria for performance), tự củng cố (self-

reinforcement), tự trừng phạt (self-punishment), thư giãn (relaxation) và giải trí tiêu khiển

(distraction).

Trong trị liệu cho cá nhân đứa trẻ, trọng tâm của trị liệu tùy thuộc vào những kỹ năng của bản

thân trẻ. Khi trẻ có được những kỹ năng cần thiết, trọng tâm sẽ là việc trẻ tự quản lý. Nếu trẻ

chưa có những kỹ năng ấy, cần phải huấn luyện trước rồi tự quản sau, hoặc vừa huấn luyện kỹ

năng vừa tập cho trẻ tự quản.

Trẻ cần được huấn luyện kỹ năng “phối cảnh” trong giao tiếp, tức là phải tham gia “sắm” các vai

khác nhau. Ellis và Bernard đưa ra phương pháp huấn luyện khả năng chống stress cho trẻ bao

gồm kết hợp huấn luyện khả năng tự quản và tập luyện thư giãn. Trong giai đoạn huấn luyện,

đứa trẻ cần phải hiểu được những những phản ứng cảm xúc của chính mình, và phải thiết lập

quan hệ giao tiếp bằng nói chuyện với nhà trị liệu cũng như tham gia tạo điều kiện thuận lợi cho

việc hoạch định kế hoạch trị liệu. Có thể ghi diễn tiến trị liệu vào một nhật ký làm cơ sở cho việc

theo dõi và đánh giá sau này. Trong giai đoạn hai, trẻ sẽ được ôn tập, lĩnh hội kỹ năng và thực

tập các kỹ năng đặc hiệu như kỹ năng tự hướng dẫn để làm giảm stress.

Hầu hết các nhà trị liệu sử dụng các kỹ thuật trị liệu lý lẽ-cảm xúc (rational emotive therapy:

RET): nhấn mạnh vào kỳ vọng của đứa trẻ đối với việc trị liệu và phát triển sự hỗ trợ cho trẻ

bằng cách giải thích nhà trị liệu là ai và trẻ sẽ được giúp đỡ như thế nào. Mối quan hệ trị liệu

được phát triển thông qua việc giao tiếp trực tiếp, nhắm vào những mục đích của trẻ, và tạo điều

kiện củng cố những hành vi mong muốn ở đứa trẻ. Điều này làm chuyển đổi trách nhiệm của trẻ

khi đứng trước vấn đề một cách có tính xây dựng hơn.

Một phương pháp tiếp cận khác là bằng sự tranh luận: những tin tưởng phi lý của trẻ sẽ được thử

thách và được thay thế dần bởi những chọn lựa hợp lý hơn. Trong giai đoạn đầu của trị liệu, cần

phải đánh giá tình cảm của đứa trẻ và chứng minh sự góp phần của nó vào những hậu quả tiêu

cực đang xảy ra. Bước đầu tiên là tập trung vào cách thức thích nghi hiện tại của đứa trẻ. Trước

khi xác định và tranh luận về những tin tưởng phi lý, nhà trị liệu và trẻ cần phải xác định rõ

những mục đích của trị liệu. Vốn cảm xúc của đứa trẻ phải được mở rộng để cho mục đích trị

liệu có thể được thiết lập bên trong phạm vi tham chiếu của trẻ. Điều này được thực hiện thông

qua việc làm mẫu, tưởng tượng, các chuyện kể, chuyện ngụ ngôn vv... Qua trị liệu lý lẽ-cảm xúc,

ngôn ngữ của trẻ được sử dụng và được mở rộng. Các khái niệm như sự công bằng sẽ được phân

tích bằng những cách thức đã nêu. Điều cần thiết là phải phân biệt giữa sự phạm lỗi và sự “quá

quắt”. Điều trị phần lớn phải dựa vào việc áp dụng sự tự bày tỏ lý lẽ (rational self-statement) đối

với những tình huống sống mới, củng cố và khuyến khích sự tự củng cố bằng cách tự nói

chuyện, trong đời sống thực tế và trong các buổi trị liệu. Ở trẻ dưới 7 tuổi, không nên phân tích

và bàn luận về những khái niệm phi lý; thay vào đó là sử dụng các chất liệu cụ thể hơn như

chuyện kể, tranh ảnh. Trẻ được tập luyện cách tự nói chuyện theo lý lẽ (rational self-talk) trong

tình huống gây stress và cần phải suy nghĩ những gì. Các tình huống, vấn đề được khái quát hóa,

và đứa trẻ được yêu cầu phải biết cách tự hướng dẫn. Trẻ lớn được huấn luyện những khái niệm

tương tự, nhưng với những nội dung phức tạp hơn (những tình huống xảy ra trong gia đình, nhà

trường và cộng đồng).

13.5.LIỆU PHÁP TÂM LÝ NGẮN HẠN (BRIEF PSYCHOTHERAPY)

Lịch sử

Trị liệu ngắn hạn là hình thức chăm chữa được áp dụng phổ biến nhất trong nhiều trung tâm sức

khỏe tâm thần. Nó bắt nguồn chủ yếu từ những đòi hỏi của việc chăm sóc sức khỏe tâm thần

trong cộng đồng, thiếu hụt thầy thuốc lâm sàng và khả năng tài chính hạn hẹp. Nó có nguồn gốc

từ nhiều mô hình lý thuyết như phân tâm học, lý thuyết học tập, lý thuyết quan hệ xã hội

(interpersonal theory), lý thuyết về khủng hoảng (crisis theory) và động lực học gia đình (family

dynamics). Các dịch vụ trị liệu tâm lý ngắn hạn cho trẻ em đã bắt đầu từ năm 1956. Các tiến bộ

trong tâm lý học, liệu pháp hành vi và can thiệp khủng hoảng đã có ảnh hưởng lớn.

Nền tảng của liệu pháp

Cơ sở của trị liệu ngắn hạn là niềm tin vào khả năng tự hồi phục của đứa trẻ và gia đình, cũng

như dựa vào động cơ muốn thay đổi của gia đình đứa trẻ.

Trẻ và gia đình được khuyến khích áp dụng các cơ chế đối phó và nhận lấy trách nhiệm giải

quyết các vấn đề. Quá trình trị liệu là có hướng dẫn (directive) và định hướng vào các sự việc

xảy ra trước mắt (here-and-now orientation). Trọng tâm nhắm vào giải quyết cơn khủng hoảng

hiện tại, hỗ trợ và củng cố các chức năng còn nguyên vẹn, nhằm giúp hồi phục chức năng tâm lý

của trẻ trở về mức độ như trước hoặc giúp trẻ có đủ khả năng để đương đầu với vấn đề. Phương

pháp này cho rằng đứa trẻ chưa đủ phát triển để sẵn sàng hiểu và tự xem xét những gì xảy ra cho

bản thân, và việc trị liệu ngắn hạn có thể giúp mang lại kết quả tốt hơn.

Trị liệu ngắn hạn không phải là “biến thể” được rút ngắn của trị liệu dài hạn; nó được hoạch định

ngắn hạn; tập trung vào các vấn đề hiện tại; sử dụng những nhà trị liệu năng động; thời gian từ 1

đến 20 buổi trị liệu.

Điều bắt buộc là sự thay đổi về cảm xúc và thái độ sẽ được tiếp theo sau là sự thay đổi về hành

vi. Hành vi lệch lạc của trẻ là phương tiện để xác định những đặc điểm trong đời sống của trẻ.

Bản chất ngắn hạn và tập trung của việc trị liệu bảo đảm một môi trường trị liệu có tính dứt

khoát hơn, một sự tương hợp hơn về kỳ vọng và động cơ của cả đứa trẻ lẫn cha mẹ của trẻ. Đây

là biện pháp làm giảm tỷ lệ bỏ trị nửa chừng trong các trung tâm sức khỏe tâm thần cộng đồng.

Chỉ định

Trị liệu tâm lý ngắn hạn thích hợp với hầu hết trẻ em được chăm chữa ngoại trú. Phương pháp

tiếp cận tâm động học (psychodynamic approach) có lẽ có hiệu quả nhất ở những trẻ năng động,

có khả năng diễn đạt bằng lời nói, và bị phiền muộn nội tâm (internal distress). Trị liệu ngắn hạn

được chỉ định trong những trường hợp: vấn đề mới xảy ra, gia đình có động cơ tích cực và mức

độ tâm bệnh không nghiêm trọng. Trẻ phải được khích lệ và phải tham gia vào quá trình trị liệu.

Nhiều phụ huynh cũng ưa thích việc trị liệu ngắn hạn và ít tốn kém.

Chống chỉ định tương đối bao gồm các tình huống trong đó vấn đề của trẻ kèm theo những khó

khăn phức tạp và dai dẳng trong gia đình, tình trạng thù địch hoặc thái độ chống đối với việc trị

liệu, các rối loạn tính tình nặng, và các hành vi dạng tâm bệnh (psychosis-like) khiến không thể

nhanh chóng thiết lập mối quan hệ trị liệu tốt; hoặc khi đứa trẻ bị trầm cảm nghiêm trọng, rối

nhiễu dạng phân liệt (schizoid). Phương pháp cũng không được áp dụng với những nhà trị liệu

thiếu kinh nghiệm, không phù hợp với liệu pháp. Trẻ bị “tước đoạt” (deprived child) được coi là

kết quả của một sự mất mát đáng kể và không có lợi khi áp dụng trị liệu ngắn hạn.

Kỹ thuật

Liệu pháp tập trung vào vấn đề hiện tại và ấn định rõ thời điểm kết thúc trị liệu. Vấn đề được

đánh giá nhanh chóng và mục đích trị liệu cũng được xác định. Nói chung, mục đích là giải

quyết vấn đề và, hiếm hơn, là giải quyết các mâu thuẫn nội tâm không liên quan. Phương pháp

được dựa vào tâm động học của Mann, một vấn đề đặc hiệu trọng tâm được xác định sau khi

đánh giá. Đứa trẻ và cha mẹ của trẻ được xem xét trên cơ sở từng cá nhân. Trẻ 12 tuổi trở xuống

được để chơi và diễn giải trò chơi của trẻ là việc làm đầu tiên. Nhà trị liệu phải tái cấu trúc trò

chơi và những diễn đạt bằng lời của trẻ; nhận ra cả nội dung lẫn những cảm xúc, nhận thức và

những ẩn dụ kèm theo. Kế đó, trẻ được tập cách liên hệ những đau khổ hiện tại với những xung

đột vô thức. Giao ước giúp trẻ giải quyết các vấn đề, làm cho trọng tâm trị liệu trở nên cụ thể,

làm rõ nhu cầu tập trung vào chủ đề trung tâm. Chủ đề cần được nêu rõ lúc bắt đầu cũng như lúc

kết thúc mỗi buổi trị liệu. Thêm vào đó, có thể trình bày cô đúc những xung đột kinh nghiệm

được qua quá trình phát triển; mô tả các triệu chứng nhằm cố gắng loại bỏ những xung đột trung

tâm; chứng minh sự thất bại của các giải pháp không thích nghi; và đòi hòi việc tìm kiếm những

giải pháp ít gây xung đột hơn.

Các thành viên của gia đình, kể cả đứa trẻ đều có liên quan đến sự hình thành và duy trì vấn đề.

Nhà trị liệu cần phải năng động, có tính hướng dẫn, và tạo nên sự hỗ trợ, cung cấp lời khuyên,

diễn giải và phương thức đương đầu với vấn đề. Trẻ và các thành viên khác trong gia đình cũng

cần được yêu cầu làm một số công việc tại nhà. Sự hướng dẫn các phương pháp trị liệu đều dựa

trên sự phát triển bình thường của trẻ em, với những khuyến cáo trực tiếp cho cả nhóm gia đình

hoặc từng thành viên trong gia đình. Hầu hết việc giáo dục trẻ đều thông qua yêu cầu thực hiện

các công việc có tính cách tập luyện hành vi. Các buổi trị liệu sau cùng sẽ củng cố những gì đã

đạt được bằng cách ôn lại nội dung trị liệu, các thay đổi về hành vi và thay đổi môi trường sống,

cùng những tiến bộ đã thực hiện được. Nói chung việc thâu thập dữ liệu và đánh giá vấn đề

nhanh chóng sẽ được tiếp theo bởi sự can thiệp trị liệu mạnh mẽ, có trọng điểm; việc này phải

được thông báo cho đứa trẻ và gia đình.

PHẦN 2 : TRỊ LIỆU TÂM LÝ THEO NHÓM Ở TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

1. PHẦN GIỚI THIỆU

Trị liệu nhóm đầu tiên được báo cáo bởi Joseph Pratt qua làm việc với những bệnh lao người lớn

trong những năm 1960, ba thập kỷ trước khi Samuel Slavson phát triển trị liệu nhóm cho trẻ em

lứa tuổi đi học.

Trị liệu nhóm nói chung được xem là có tính hỗn độn, phân bố ngẫu nhiên về mặt thực hiện hành

vi; nhưng chỉ khi thông qua sự am hiểu của nhà trị liệu, nhóm mới được tổ chức lại và trở thành

điều kiện thuận lợi cho việc trị liệu. Mối tương quan tự do cho phép các cá nhân gắn bó chặt chẽ

với nhóm và với nhà trị liệu. Ngoài ra, sự thoải mái sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc thể hiện

các xung đột, phòng vệ, các cảm xúc và các cơ chế đối phó giữa người với người.

Berta (1951) cho rằng phương pháp liên tưởng tự do bằng lời nói có tính gây sợ hãi cho trẻ ở tuổi

đi học. Foulkes và Anthony (1957) thực hiện một phương pháp sinh hoạt nhóm trong đó mỗi

buổi trị liệu được chia thành hai giai đoạn: lúc đầu là hoạt động, sau là bàn luận; qua đó những

hành vi sau đó sẽ được diễn dịch thành lời. Nhằm kết hợp các mô hình giao tiếp, Haim Ginott

(1961) đã phát triển nhóm trò chơi trị liệu, sử dụng cả trò chơi và lời nói làm mô hình diễn đạt

các biểu tượng. Mỗi đứa trẻ có thể sử dụng mô hình thích hợp nhất với nhu cầu của mình. Nhóm

chơi sẽ kích thích sự thăng hoa (sublimation), phát triển kỹ năng thích nghi xã hội, và phát triển

mối quan hệ với các bạn cùng tuổi.

Năm 1970, Saul Scheidlinger phát triển một kỹ thuật chơi theo nhóm dành cho trẻ chậm khôn

mức độ nặng, và năm 1984, mô tả kỹ thuật chơi theo nhóm ngắn hạn. Trẻ được hỗ trợ khi gắn bó

với nhà trị liệu và phát triển khả năng tự kiểm soát.

Các nhóm bệnh nhân có thể được phân chia theo tuổi, phái tính, theo triệu chứng và chẩn đoán,

hoặc tùy theo yếu tố gây stress, tình trạng y khoa, điều kiện gia đình, xã hội, anh em, gia đình...

Trong trị liệu nhóm, cũng như trị liệu cá nhân, phương pháp và kỹ thuật cũng được xác định bởi

mục đích trị liệu. Các nhà giáo dục cố gắng huấn luyện cho trẻ những kỹ năng đối phó với các

vấn đề. Mục đích của các nhóm hỗ trợ bao gồm việc tăng cường khả năng phòng vệ, tạo sự tiếp

xúc với người khác, cung cấp những đề nghị và lời khuyên. Các nhóm khích lệ sự tăng trưởng

đặt ra những mục đích liên quan đến việc tái cấu trúc hoặc làm trưởng thành nhân cách, thường

thông qua quá trình học tập hoặc những kinh nghiệm cảm xúc đúng đắn. Trẻ được học cách đối

phó, hỗ trợ và làm gương thông qua nhóm. Các phương pháp định hướng theo kiểu nội thị

khuyến khích trách nhiệm cá nhân, nâng cao sự nhận biết của trẻ về các xung đột nội tâm và cải

thiện các lệch lạc. Một số nhà lâm sàng cũng thấy có khả năng hoàn tất việc lượng giá ban đầu

thông qua nhóm.

2. CÁC XEM XÉT VỀ MỨC ĐỘ PHÁT TRIỂN

Phương pháp và kỹ thuật trị liệu thay đổi tùy theo tuổi và giai đoạn phát triển của trẻ. Khi một trẻ

chưa đến tuổi đi học gặp khăn lúc trình bày các huyễn tưởng bằng lời nói, môi trường tốt nhất để

giúp trẻ giao tiếp là thông qua chơi. Chơi thường được xem là tương tự như liên tưởng tự do ở

người lớn, nhưng việc chơi có thể không hoàn toàn là tự do. Sự diễn đạt bằng lời giúp trẻ có

được cảm giác tự chủ, tự do và khuyến khích sự độc lập thông qua những bước trưởng thành.

Chơi phản ánh nhận thức nội tâm của trẻ thông qua sự phóng chiếu và diễn đạt bằng hành vi. Nó

là một ảo tưởng, một hiện tượng chuyển tiếp giữa huyễn tưởng và thực tế.

Trong khi trẻ chưa đi học hoặc mới đi học có khả năng hạn chế về sử dụng những khái niệm trừu

tượng, thì trẻ ở lứa tuổi tiềm ẩn (latency) cho thấy trước sự tiến bộ rõ rệt của cái Tôi cả về tính

trừu tượng lẫn khả năng tự quan sát. Khi mối quan hệ trị liệu được phát triển, đứa trẻ sẽ phát

triển khả năng nội thị. Cấu trúc cái Tôi của tuổi này cho phép phát triển các huyễn tưởng mang

tính thích nghi, hình thành các giải pháp giải quyết xung đột và làm giảm sự lo âu. Việc sử dụng

các biểu tượng và chuyển di làm bộc lộ các tranh chấp bị ẩn giấu với những xung năng tính dục

và xung năng hung tính nhưng ít tạo ra lo âu. Đứa trẻ lứa tuổi đi học giảm bớt mối liên hệ với

các đối tượng ban đầu khi các mối quan hệ với bạn cùng tuổi và người khác đạt đến mức quan

trọng trong đời sống hằng ngày. Khi các quan hệ mới với bạn cùng tuổi được phát triển, chúng

cũng đe dọa cấu trúc cái Tôi và cảm giác tương đồng mong manh của đứa trẻ. Khuynh hướng bắt

chước và “nội tâm hóa” của trẻ sẽ tạo thuận lợi cho việc trị liệu và các thay đổi cấu trúc dưới một

hình thức dễ chịu hơn. Sự giới hạn khả năng suy nghĩ bằng biểu tượng, trừu tượng hóa và diễn

đạt bằng lời khiến đứa trẻ chuyển cuộc sống nội tâm của mình sang nhà trị liệu một cách mạnh

mẽ hơn, thông qua hành vi và trò chơi hơn là bằng lời nói.

Tuổi thiếu niên thường được chia thành một số giai đoạn sau: tiền thiếu niên (pre-adolescence),

thiếu niên “sớm” (early adolescence), thiếu niên “thật” (adolescence proper) và thiếu niên “trễ”

(late adolescence). Tiền thiếu niên (10-12 tuổi) được đặc trưng bởi sự gia tăng hỗn động các ham

muốn (drive) ở mọi mức độ. Các thay đổi về thể chất đi kèm theo những sự biến đổi về nội tâm

phản ánh qua việc những người trẻ tuổi này trở nên quan tâm nhiều đến ngoại hình của bản thân.

Tuổi thơ và các thói quen cũ bị từ bỏ. Thiếu niên phát triển một cảm giác mới về sự tự nhận thức,

và cùng với nó là khả năng tự quan sát nội tâm. Trẻ khám phá sự tương đồng thông qua quá trình

đánh giá nghiêm túc thế giới, đạo đức, các giá trị, tín ngưỡng và khoa học.

Thiếu niên “sớm” (12-14 tuổi) được dẫn dắt bởi tính dục, với khuynh hướng từ bỏ giá trị của

những đối tượng yêu thương ban đầu và thiết lập những mối quan hệ với các bạn cùng tuổi sâu

đậm hơn, bền vững hơn. Sự thành hình cái Tôi lý tưởng xảy ra khi trẻ tìm thấy một đối tượng mà

mình ngưỡng mộ và chấp nhận như một phần tự hào của nhân cách (hoặc làm hoàn thiện nhân

cách) của bản thân.

Trong giai đoạn thiếu niên “thật” (14-17 tuổi), việc tìm kiếm các đối tượng khác phái trở nên

mạnh mẽ hơn khi thiếu niên tách rời về mặt cảm xúc với gia đình của mình. Năng lực sẽ chỉ

được hướng sang nơi khác. Khả năng kết thân của thiếu niên càng tăng khi trẻ càng bị tách biệt.

Chính trong giai đoạn thiếu niên “thật” này mà nhiều trẻ đã thể hiện sự giận dữ cố gắng được độc

lập, một cơ chế phòng vệ chống lại những ước muốn lệ thuộc sâu xa. Thiếu niên “trễ” được đặc

trưng bởi một sự tách biệt hẳn khỏi gia đình, sự đi sâu vào các quan hệ yêu thương tinh tế và

thân mật, sự củng cố tính tương đồng và thiết lập các vai trò.

Mặc dù thiếu niên (ở mọi giai đoạn) đều có khả năng diễn đạt bằng lời nói tốt hơn trẻ nhỏ, hành

vi và đôi khi trò chơi cũng hữu ích trong việc trị liệu

3. KHÍA CẠNH LÝ THUYẾT TRONG TRỊ LIỆU NHÓM

Tài liệu về trị liệu nhóm có rất nhiều và gồm nhiều loại khác nhau, và một số lớn tài liệu dành

cho người lớn được áp dụng rộng rãi cho thanh thiếu niên. Đặc biệt, phương pháp nhóm ở thiếu

niên cũng mang nhiều đặc điểm tương tự như trị liệu nhóm cho người lớn. Bởi vì các nhóm trẻ

trước tuổi đến trường và nhóm trẻ trong giai đoạn tiềm ẩn (latency period) rõ ràng là khác biệt,

nên các nhóm này phải được giải quyết sâu sắc hơn.

Không một cơ cấu độc nhất nào có thể hoàn toàn lý giải cho động lực học (dynamics) của nhóm

hoặc hậu thuẫn cho một kỹ thuật đơn thuần nào đó. Các yếu tố giúp ích cho trị liệu nhóm ở

người lớn cũng được nêu ra ở đây gồm: sự truyền đạt niềm hy vọng, tính phổ quát (universality),

phổ biến thông tin, lòng vị tha (altruism), tái thỏa thuận điều chỉnh (corrective recapitulation)

trong nhóm gia đình cơ bản (primary family group), phát triển các kỹ năng xã hội hóa, hành vi

bắt chước (imitative behavior), học tập lẫn nhau, sự đoàn kết trong nhóm và các yếu tố có tính

sống còn.

Nhóm được định hướng tâm động học sẽ tạo điều kiện và cho phép khảo sát các đáp ứng chuyển

di giữa các thành viên lẫn nhau hoặc giữa thành viên của nhóm với nhà trị liệu. Khi nhà trị liệu

kích thích việc khám phá các thành phần khác nhau của những phản ứng chuyển di mà một thành

viên của nhóm trải qua, các thành viên khác của nhóm sẽ thông cảm và đồng nhất hóa với bản

thân người đó. Khi một thành viên vượt qua được nhiều tầng lớp của sự phòng vệ (layers of

defense), bộc lộ ra được những ước muốn mạnh mẽ, những nỗi sợ hãi, xung đột và huyễn tưởng,

các thành viên khác cũng sẽ làm như thế. Đáp ứng của họ với những tư liệu ấy sau đó sẽ được

khám phá, và thông qua sự chia sẻ những tư liệu mẫn cảm này, sự đoàn kết và tin tưởng lẫn nhau

trong nhóm sẽ được thiết lập.

Các nghiên cứu về động lực học của nhóm cho thấy rằng quá trình diễn ra trong nhóm phản ánh

một trạng thái tâm lý động học của một thành viên khi nó được hiểu trong bối cảnh một “trường

xã hội” (social field). Cá nhân ảnh hưởng đến nhóm, và nhóm cũng ảnh hưởng lên cá nhân. Các

giá trị, mục đích, kỳ vọng và tiêu chuẩn của nhóm sẽ phát triển theo thời gian và có thể được sử

dụng để làm rõ trạng thái động học của tâm lý từng cá nhân.

Bion đưa ra ba điều mặc định cơ bản:

- Tính phụ thuộc tồn tại khi các thành viên của nhóm tìm kiếm một người lãnh đạo để họ có thể

dựa vào để tìm sự trợ giúp và bảo vệ.

- Tính ghép cặp (pairing) xảy ra khi các thành viên trong nhóm nhận ra vị lãnh đạo hằng mong

đợi chỉ là một huyễn tưởng được lý tưởng hóa và họ phải tự tìm nguồn hỗ trợ từ trong chính họ.

- Tính “chống-hoặc-chạy” (fight-flight) phát triển khi khi các thành viên của nhóm chấp nhận

rằng không ai trong nhóm phụ trách trọn vẹn vai trò này. Đứng trước sự hụt hẫng này, họ có thể

hoặc bỏ cuộc, hoặc vẫn đứng vững và đấu tranh với những người khác trong nhóm và với người

lãnh đạo mà họ đã tìm kiếm.

4. NHÓM Ở TUỔI ĐẾN TRƢỜNG (PRESCHOOL) VÀ NHÓM GIAI ĐOẠN TIỀM

ẨN (LATENCY GROUP)

Một số nhà lâm sàng khuyến cáo trị liệu nhóm như một phương thức trị liệu duy nhất, hoặc ít ra

là cơ bản, cho các tình trạng lo âu, rối nhiễu hành vi hoặc rối nhiễu tính khí (character), rối loạn

khí sắc (mood), và là phương thức trị liệu phụ đối với các rối loạn khác, trong đó trị liệu cá nhân

hoặc các phương pháp khác chiếm vai trò trung tâm. Trị liệu nhóm là cách can thiệp hiệu quả

trong việc chuẩn bị một số trẻ trước khi bước vào trị liệu tâm lý cá nhân và có thể hữu ích cho

một số trẻ trước khi chấm dứt trị liệu. Các nhóm trị liệu ở lứa tuổi tiềm ẩn theo đúng thể thức bao

gồm: nhóm hoạt động (activity group), nhóm thẩm vấn-hoạt động (activity-interview group), và

nhóm chơi (play group). Nhóm chơi được áp dụng đặc biệt cho trẻ nhỏ.

5. TRỊ LIỆU NHÓM HOẠT ĐỘNG

Trị liệu nhóm hoạt động làm giảm thiểu các diễn đạt bằng lời nói và tập trung vào việc giao tiếp

thông qua hành vi. Một bầu không khí vui vẻ, cởi mở tạo điều kiện cho sự dồn nén, tái trải

nghiệm và giải quyết các xung đột bên trong hệ thống nhóm hỗ trợ. Sự diễn giải bằng lời nói

không quan trọng bằng các tương tác về hành vi. Cơ sở tham chiếu và định hướng của nhà trị

liệu - tâm động học, phân tâm học, thuyết quan hệ xã hội hoặc thuyết học tập - sẽ “nhuốm màu”

cho phương pháp và kỹ thuật trị liệu được áp dụng. Nhà trị liệu phải nhạy cảm và cố gắng làm rõ

các tư liệu thuộc về cá nhân hoặc nhóm với nhiều mức phức tạp về ý nghĩa. Tư liệu chuyển di

nói chung không phải là trọng tâm và sự diễn giải trực tiếp bị hạn chế. Trong nhóm, trẻ sẽ quan

hệ với những trẻ khác cùng tuổi và với nhà trị liệu, thể hiện phong cách quan hệ đặc trưng của

mình. Các đáp ứng này cũng làm tái diễn lại các kinh nghiệm trong gia đình đã được đứa trẻ “nội

tâm hóa”. Nhóm hoạt động sẽ vừa tạo những tình huống qua đó trẻ sẽ được trải nghiệm những

tổn thương và đe dọa mà trẻ phải đối diện hằng ngày, và đồng thời cũng mang lại cho trẻ một

cảm giác an toàn. Nhà trị liệu bày tỏ sự quan tâm tích cực với từng thành viên của nhóm, tránh

những công kích, và mang đến một kinh nghiệm đúng đắn về cảm xúc. Bố trí phòng ốc vật dụng

cũng phải an toàn cho thể chất của trẻ, tránh những vật liệu gây nguy hiểm... Các vật liệu để chơi

cũng phải phù hợp theo lứa tuổi và giới tính của trẻ. Đồ chơi phải thuận lợi cho các hoạt động có

mục đích, giúp phóng chiếu các huyễn tưởng hơn là tạo nên huyễn tưởng, nhằm cố gắng tiếp cận

đến các tư liệu vô thức. Các vật liệu cơ bản gồm dụng cụ thủ công, các trò chơi và đất sét. Cuối

buổi trị liệu trẻ thường được cho nghỉ ngơi.

Trẻ được tự do tham gia vào các hoạt động mà chúng có thể chọn, và cũng như vậy, khi vào các

bữa ăn. Điều then chốt trong hoạt động nhóm là sự thoải mái và sẵn lòng vô điều kiện của nhà trị

liệu. Trong mô hình này, có sự cân bằng giữa giao tiếp bằng hành vi với sự diễn đạt bằng lời nói,

và giữa chơi tự do với liên tưởng tự do. Kinh nghiệm của hầu hết các nhà lâm sàng cho thấy rằng

việc này cần phải là một nguyên tắc mang tính hướng dẫn hơn là một luật lệ mang tính kỹ thuật

cứng nhắc. Nhiều đứa trẻ và hầu hết các nhóm trẻ, tùy theo thành phần tạo nên nhóm, có thể

được quản lý hiệu quả theo cách này, nhưng khi trẻ có thể tự gây nguy hiểm cho chính mình

hoặc người khác, nhà trị liệu cần phải can thiệp. Người ta khuyên rằng nhà trị liệu trong nhóm

hoạt động phải lựa chọn thành phần của nhóm, tạo nên một hệ thống và vị trí trị liệu sao cho

những cơ hội can thiệp của nhà trị liệu phải được giảm thiểu.

Các vật liệu chơi phải được cung cấp nhằm giúp trẻ hoàn tất một phóng chiếu trong mỗi một

buổi trị liệu. Nhà trị liệu thường làm cho các phóng chiếu đã hoàn tất ấy trở thành “vật sở hữu”

của đứa trẻ và trẻ có thể “mang nó về nhà”. Một căn phòng sạch sẽ, tươm tất vào lúc bắt đầu mỗi

buổi trị liệu cho thấy rằng nó phải được giữ gìn theo cách như thế. Khi nhà trị liệu bắt đầu làm

công việc dọn dẹp trước khi kết thúc buổi trị liệu là ông “làm mẫu” cho một tinh thần trách

nhiệm. Một số trẻ sẽ tham gia vào công việc. Một số nhà trị liệu áp dụng những kinh nghiệm đặc

biệt bên ngoài phòng trị liệu của nhóm, như ăn trưa ngoài trời, chơi dã ngoại, thăm một nhà bảo

tàng, hoặc các hoạt động vui chơi khác; một số khác lại xem việc trị liệu hiệu quả hơn khi được

giới hạn trong phạm vi một căn phòng đặc biệt.

Các nhóm trị liệu có thể chuyển đổi giữa các giai đoạn cân bằng (equilibrium) và không cân

bằng (disequilibrium). Việc trị liệu diễn ra theo chu kỳ từ trạng thái tăng hoạt động và hỗn độn

(mất cân bằng) sang trạng thái yên lặng (cân bằng). Sự chuyển đội này xảy ra thông qua việc

hiểu biết, tranh luận, thỏa thuận và tự kềm chế lẫn nhau. Đôi khi trong nhóm có thể phát sinh các

hành vi thiếu kiểm soát như đe dọa, đánh nhau, “cởi mở” về tính dục, hoặc những điều tương tự.

Việc quản lý hành vi của nhóm là một thế “lưỡng nan” (dilemma) đối với nhà trị liệu, trong khi

mong muốn bày tỏ sự tôn trọng và chấp nhận trẻ mà không thể tha thứ cho các hành vi lệch lạc.

Sự “thoải mái” của nhà trị liệu làm cho những đứa trẻ tin rằng chúng có thể tự làm mọi việc với

nhau, ngay cả khi chống nhau kịch liệt, mà vẫn không có sự can thiệp của nhà trị liệu. Điều bắt

buộc đối với việc này là phải hiểu rõ các thành phần của mối quan hệ trị liệu, bao gồm: sự cộng

tác, sự chuyển di và quan hệ thực sự. Sự cộng tác trị liệu được hình thành thông qua việc phân

tích cái Tôi của nhà trị liệu và sự quan sát cái Tôi của đứa trẻ. Giúp trẻ khám phá được những

hành vi lệch lạc của nó đã ảnh hưởng thế nào với chính nó và với người khác, hành vi bắt nguồn

từ đâu, và làm thế nào để thích nghi tốt hơn là tất cả trọng tâm của công việc trị liệu.

6. TRỊ LIỆU NHÓM HOẠT ĐỘNG-THẨM VẤN

Trị liệu tâm lý nhóm theo kiểu hoạt động-thẩm vấn là một biến thể của trị liệu nhóm hoạt động.

Nhóm hoạt động-thẩm vấn sử dụng kỹ thuật trò chơi trị liệu có tính kinh điển hơn trong bối cảnh

một nhóm trẻ cùng tuổi, kèm theo một thời gian được dành cho thảo luận nhóm. Các vật liệu

chơi tạo điều kiện cho sự hình thành các huyễn tưởng, và việc khám phá bằng lời nói trở thành

một phần của mỗi buổi trị liệu. Kỹ thuật này tương tự như trò chơi trị liệu cá nhân theo định

hướng tâm động học có sử dụng những diễn giải về sự chuyển di.

Các thay đổi được thực hiện thông qua bắt chước, làm mẫu, xã hội hóa, trải nghiệm cảm xúc

đúng đắn và giải quyết các lệch lạc. Phương pháp nhóm hoạt động-thẩm vấn khám phá các tư

liệu chuyển di để tạo nên khả năng nội thị và sự thay đổi, mặc dù trẻ ở lứa tuổi tiềm ẩn có khả

năng hạn chế trong việc bước ra ngoài một kinh nghiệm và phương pháp này cũng hữu ích trong

việc quan sát cái Tôi. Nhà trị liệu sẽ giúp cá nhân trẻ hiểu được những tư liệu lời nói và hành vi

vì nó phản ánh cái cách thức mà trẻ giải quyết những tình thế lưỡng nan của con người như: sự

gắn bó và sự tự lập, sức mạnh và tính dễ tổn thương, tính dục và sự kiểm soát các xung năng.

Quá trình trị liệu nhóm đồng tuổi sẽ xem xét các vấn đề này, tạo nên sự hỗ trợ và giải quyết vấn

đề, “soi rọi” bản chất các mối quan hệ của từng trẻ với các trẻ khác.

Những buổi thẩm vấn trong buổi trị liệu sẽ khuyến khích trẻ tự quan sát và hiểu về bản thân. Các

tương tác được những đứa trẻ trải nghiệm trước đó sẽ được diễn đạt thành lời và được đánh giá.

Nhà trị liệu bắt đầu cuộc thẩm vấn khi không có vật liệu chơi bên cạnh, thường tại một vị trí đặc

hiệu trong căn phòng (vd. mọi người ngồi xung quanh một cái bàn). Các buổi thẩm vấn này cho

trẻ biết rằng những tương tác xảy ra trong buổi trị liệu phản ánh những điều quan trọng về cuộc

sống nội tâm của trẻ, về nhân cách của trẻ, và việc hiểu biết này có liên quan đến đời sống

thường ngày của trẻ bên ngoài nhóm trị liệu. Hành vi trong các buổi trị liệu được quan sát và liên

hệ với biểu hiện những triệu chứng, với trách nhiệm đối với các thành viên trong gia đình,

trường học và với các bạn cùng tuổi. Sự phấn chấn cho phép trẻ gắn bó với nhóm, tạo nên những

cảm giác dễ chấp nhận và thúc đẩy sự tự trọng ở trẻ.

7. TRÕ CHƠI TRỊ LIỆU NHÓM

Trò chơi trị liệu nhóm (play group therapy) nhấn mạnh vào khía cạnh giao tiếp trong khi chơi

trong việc hiểu đứa trẻ về mặt nội tâm và quan hệ xã hội. Vật liệu chơi thường dùng làm những

“kênh” cơ bản để giao tiếp. Trẻ ở tuổi chưa đi học thường dễ tham gia vào trò chơi trị liệu, và

đây cũng là một kỹ thuật hiệu quả cho trẻ lứa tuổi tiềm ẩn.

Chơi là cách thức diễn đạt và giao tiếp đối với mọi lứa tuổi. Ở trẻ đi học, nó là cách giao tiếp

phong phú hơn và hiệu quả hơn cách dùng lời nói. Chơi giúp bày tỏ những tình huống gây lo âu,

những nỗi sợ hãi và huyễn tưởng bị ẩn giấu, những xung đột được phòng vệ (defensed conflict),

cùng những ước mơ và khao khát thầm kín. Tư liệu huyễn tưởng được bộc lộ qua chơi có thể gắn

liền với những lo âu được gây ra bởi các xung đột nội tâm gây stress hoặc bởi cuộc sống thực tế

bên ngoài. Chơi có tính biểu tượng (symbolic play) thường là cách duy nhất để trẻ nhỏ bày tỏ

những quan tâm về cảm xúc chính yếu mà trẻ không thể diễn tả bằng lời. Trẻ có thể phóng chiếu

lên những con búp bê, những nhà chơi (playhouse), dĩa đồ chơi, dụng cụ nấu bếp đồ chơi, hoặc

có thể biểu hiện những quan tâm trong khi chơi thông qua những tương tác với các thành viên

khác của nhóm. Trái với trị liệu nhóm hoạt động, các vật liệu chơi được chuẩn bị sẵn cho sự

phóng chiếu các huyễn tưởng và gồm những đồ chơi mang tính tượng trưng như búp bê, con rối,

và các dụng cụ để phóng chiếu như bút màu, bút chì, sơn vẽ, giấy, bảng viết, những cảnh sát, xe

cứu hỏa, xe lửa, xe tải đồ chơi, đất sét...

Vật liệu chơi của trẻ, cũng giống như liên tưởng tự do bằng lời nói ở người lớn, phải được theo

đuổi về nội dung, sự liên tưởng và tính chất “vụn vặt” của chúng. Đứa trẻ chơi để thực hiện hoặc

thực tập những vấn đề trong đời sống thực tế mà trẻ cần phải tìm kiếm một giải pháp để giải

quyết. Thông qua sự cộng tác với nhà trị liệu, đứa trẻ sẽ quan sát thấy những ý nghĩa mới trong

hành vi và trò chơi của mình, và khi trẻ cảm thấy mình được thông hiểu và được chấp nhận thì

mối quan hệ cộng tác này trở nên được củng cố. Chơi cũng khuyến khích tính xã hội hóa và thiết

lập những mối quan hệ làm mẫu cho những quan hệ khác với những trẻ cùng tuổi bên ngoài

những trải nghiệm trong nhóm trị liệu. Một kết cấu hợp lý cho trò chơi trị liệu nhóm sẽ tạo

khung cảnh thuận lợi cho tính năng động và cho những trò chơi nhóm, ngăn chận những hành vi

quá phấn kích, bồng bột và ngông cuồng.

Trò chơi trị liệu nhóm cần mối quan tâm của nhà trị liệu nhiều hơn trị liệu nhóm hoạt động hoặc

trị liệu nhóm hoạt động-thẩm vấn. Nhà trị liệu trong trò chơi nhóm phải đương đầu với một hàng

rào thực sự của các tư liệu đòi hỏi phải thực hiện nhanh chóng sự am hiểu và các quyết định can

thiệp cả bằng lời nói lẫn bằng hành vi. Trong hoàn cảnh nào - trò chơi huyễn tưởng, trò chơi

mang tính tranh đua, sự phản ánh qua lời nói, hoặc trong các trò chơi kết cấu giới hạn - nhà trị

liệu sẽ hoạt động hiệu quả? Nhà trị liệu vừa là người tham dự, vừa là người quan sát, nên đòi hỏi

phải thường xuyên xem xét và lưu ý đến từng cá nhân đứa trẻ, quan hệ của trẻ với nhau và giữa

trẻ với nhà trị liệu, cũng như các quá trình xảy ra bên trong nhóm. Nhà trị liệu có thể là đối tượng

để trẻ diễn tả những huyễn tưởng, các xung đột nội tâm hoặc các trạng thái cảm xúc; nhà trị liệu

cũng có thể tham gia vào một trò chơi tranh đua, hoặc là đối tượng để trẻ bày tỏ hung tính. Một

trẻ đang sợ hãi có thể đến gần nhà trị liệu và giữ sự gần gũi về thể chất trong thời gian lâu. Nếu

trẻ cứ lập đi lập lại việc yêu cầu nhà trị liệu tham gia vào hoạt động, đó là dấu hiệu cho thấy trẻ

đang lệ thuộc vào nhà trị liệu hoặc bị sợ hãi vì mối quan hệ với các bạn cùng tuổi.

Đáp ứng của nhà trị liệu phải ít gây nhiễu cho bản chất phóng chiếu tự do trong các mối quan hệ

của trẻ. Các nhóm chơi thường huy động một số lớn hành vi hung tính và hỗn loạn, và điều này

có thể gây nguy hiểm. Đáp ứng của nhà trị liệu đối với những hành vi này thay đổi từ việc nhấn

mạnh tính hiệu quả của thành viên này cho các thành viên khác, sang việc đến ngồi gần đứa trẻ

có hoạt động ngoài kiểm soát, yêu cầu đứa trẻ kềm chế hành vi ấy, cho đến việc ngăn cản đứa trẻ

thực hiện hành vi ấy. Khi đã thành công trong việc đối phó và diễn giải ý nghĩa của các hành vi

hung tính, nhà trị liệu phải chuẩn bị cho đứa bé đáp ứng với hàng loạt những mối lo âu ngày

càng tăng. Sau cùng, một chút giải lao ngắn và một cuộc thẩm vấn có thể hữu ích trong việc làm

giảm sự leo thang của hành vi hung tính, nhưng nhà trị liệu luôn phải sẵn sàng để “can thiệp‟ khi

cần thiết.

Nhóm chơi cho trẻ chưa đi học hoặc cho trẻ chậm khôn mức độ nặng đều dòi hỏi nhà trị liệu phải

dung nạp một số lớn hành vi hung tính, tuy vậy có khả năng thiết lập những giới hạn phù hợp

vừa không có tính trừng phạt vừa không gây sợ hãi. Vật liệu chơi luôn phải phù hợp với trẻ. Trẻ

nhỏ và trẻ bị rối nhiễu cái Tôi phải cảm thấy an toàn để tự do thể hiện những ước muốn sâu kín

nhất của chúng cùng lúc đó phải có cảm giác về sự can ngăn từ nhóm và nhà trị liệu. Nhà trị liệu,

diễn đạt bằng lời nói những gì mà đứa trẻ bày tỏ và trải nghiệm, mang đến sự hỗ trợ cho cái Tôi

của trẻ, sự bảo đảm và giúp kiểm soát các xung năng của cái Tôi. Sự tham gia đồng thời của một

nhà trị liệu khác sẽ tạo thêm khả năng quan sát, giới hạn hoặc hỗ trợ hoạt động của nhóm.

8. NHÓM TRỊ LIỆU CHO THIẾU NIÊN

Một số nhóm trị liệu dành cho thiếu niên có thể tương tự như nhóm trị liệu ở người lớn, phản ánh

quan niệm và kỹ thuật của nhà trị liệu.

Thiếu niên là một giai đoạn phát triển không đồng nhất. Ở đầu tuổi thiếu niên, trẻ thường dung

nạp các yêu cầu lệ thuộc dễ dàng hơn những năm sau đó, và thường vẫn còn chấp nhận sự giúp

đỡ của người lớn. Trẻ tìm kiếm những hình ảnh để lý tưởng hóa, và tiếp cận những mối quan hệ

khác phái với sự e thẹn và sợ hãi.

Các thiếu niên tuổi trung bình thì trở nên lo sợ những ước muốn lệ thuộc và có khuynh hướng lùi

lại trước sự giúp đỡ của người lớn. Sự mất giá trị của người lớn hỗ trợ cho việc tranh đấu giành

“quyền tự chủ” (autonomy) và trẻ sẽ có nhiều mối quan hệ xã hội và quan hệ với người khác

phái nhiều hơn. Một vẻ bề ngoài coi thường cho thấy sự lý tưởng hóa sâu xa của những thiếu

niên này đối với những đặc tính quan trọng của người lớn. Khi thiếu niên trở nên lớn tuổi hơn

(thiếu niên “trễ”), các cấu trúc tính nết phản ánh sự tự trọng và tự tin ngày càng tăng, cùng mối

quan hệ với bạn khác phái thoải mái hơn. Ước muốn lệ thuộc (dependency longing) được bày tỏ

một cách ít giận dữ hơn. Trong khi những thiếu niên 15-16 tuổi có khuynh hướng phản kháng

nhà trị liệu với sự giễu cợt, châm biếm, các thiếu niên 17-19 tuổi lại có thể chấp nhận sự giúp đỡ,

cho dù không được thoải mái lắm.

9. CÁC THỬ THÁCH ĐỐI VỚI NHÀ TRỊ LIỆU

Tạo quan hệ cộng tác trị liệu với thiếu niên là một quá trình khó khăn. Thiếu niên thường được

đưa đến với áp lực của cha mẹ. Trẻ thường không tin vào động cơ của nhà trị liệu, và sợ đối đầu

với các bạn cùng tuổi. Sự “ngoại hiện” (externalization) và phóng chiếu (projection) la những cơ

chế phòng vệ phổ biến ở thiếu niên, và chính nhà trị liệu sẽ giúp thiếu niên nhận thức được rằng

những khó khăn của trẻ là từ “bên trong” (internal) và giúp trẻ chấp nhận trách nhiệm cá nhân

của mình.

Nhà trị liệu cần tiến hành một số buổi trị liệu cá nhân để đánh giá sự tương thích của trẻ với

nhóm, và làm một số việc để tạo mối quan hệ cộng tác trị liệu. Nhà trị liệu cho các thành viên

trong nhóm thấy trách nhiệm cá nhân của mình, khả năng tự cải thiện đời sống chình mình, tự

cảm thấy tốt hơn về mình, và hoạt động trong xã hội hiệu quả hơn, có giáo dục hơn. Nhà trị liệu

sẽ làm tốt việc này với sự tự tin và khiêm tốn.

Các nhóm trị liệu cho thiếu niên đòi hỏi nhà trị liệu phải năng động và đôi khi phải thường xuyên

giải quyết các vấn đề. Liên tưởng tự do có thể được khuyến khích, nhưng thiếu niên có thể cảm

thấy bị tổn thương, ngượng ngùng thái quá.

Quá trình trị liệu nhóm phát triển khi từng thành viên trong nhóm trở nên cởi mở trước các đáp

ứng kịp thời và đầy thấu cảm của nhà trị liệu. Khi quan hệ cộng tác nẩy nở quanh mục đích

chung được lập ra để giúp sự thay đổi ở từng thành viên, việc chuyển di mới có thể được thực

hiện.

Sự chuyển di, sự tái hiện mối quan hệ trước kia, trong quan hệ hiện tại với phạm vi thích hợp

hơn sẽ xảy ra với nhà trị liệu và với các bạn đồng tuổi. Các bạn cùng tuổi sẽ giúp trẻ phân biệt

các khái niệm thực tế với các khái niệm “tưởng tượng” (chuyển di) khi trẻ phóng chiếu lên nhà

trị liệu. Đối đầu với bạn cùng tuổi là rất hữu ích trong việc đi vào những cơ chế phòng vệ của

thiếu niên, và trị liệu có tác dụng “đòn bẩy” đối với những thiếu niên mà trị liệu tâm lý cá nhân ít

có hiệu quả.

10. TIẾP CẬN GIA ĐÌNH

Làm việc với phụ huynh và gia đình của trẻ là điều bắt buộc trong mọi hình thức trị liệu tâm lý ở

trẻ em. Hình thành quan hệ cộng tác với cha mẹ sẽ giúp tạo nên sự hợp tác trong trị liệu, thành

lập các nhóm phụ huynh song song, và sự tiếp xúc thường xuyên với nhà trị liệu nhóm của đứa

trẻ. Điều quan trọng là cần xem xét sự tin tưởng, đánh giá khả năng thay đổi của cha mẹ trong

việc làm giảm bớt trạng thái tâm bệnh của trẻ, mức độ hy vọng của cha mẹ đối với sự thay đổi,

và đặc biệt là khả năng phụ huynh phải thấy vấn đề cảm xúc của trẻ là trách nhiệm và là một

phần của đời sống gia đình thay vì xem đó như một vấn đề nội tâm của riêng trẻ. Trị liệu nhiều

gia đình có thể hiệu quả và có thể được bắt đầu song song với trị liệu nhóm cho trẻ. Chẳng may,

sự cộng tác của gia đình thường bị hạn chế, quan hệ cộng tác kém và thường dẫn đến bỏ trị nửa

chừng hoặc thậm chí là đối kháng.

11. KẾT CẤU TRỊ LIỆU

Trị liệu nhóm có thể được thực hiện ngoại trú, nội trú tại cơ sở trị liệu, tại nhà, hoặc tại trường.

Thông thường, trị liệu nhóm cho trẻ và thiếu niên được thực hiện trên cơ sở ngoại trú, mỗi tuần

một lần. Thiếu niên gặp nhau mỗi tuần hai lần dễ tạo quan hệ trị liệu tốt hơn.

Số thành viên trung bình từ 6 đến 10, có thể cùng hoặc khác nơi sinh sống, cùng hoặc khác giới.

Những nhóm đặc biệt nên thiết lập trên cơ sở nội trú, dưới hình thức từ giáo dục đến định hướng

nội thị, nhắm vào những đối tượng có vấn đề đặc biệt như trẻ bị hen suyễn, thiếu kỹ năng giao

tiếp xã hội hoặc trẻ có rối loạn về ăn uống.

Việc trị liệu luôn đòi hỏi các thành viên của nhóm mang các tư liệu từ đời sống vào các buổi trị

liệu. Trẻ trị liệu trên cơ sở nội trú, tại nhà, hoặc tại trường sẽ có những những buổi tiếp xúc xã

hội thường xuyên và được yêu cầu khám phá những trải nghiệm này trong các buổi trị liệu của

nhóm.