GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
-
Upload
dolceale83 -
Category
Documents
-
view
341 -
download
1
Transcript of GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
1/145
Curs. I.
Noiuni introductive n neonatologie
Ierarhizarea activitii medicale din Neonatologie
Neonatologia
specialitate dezvoltat n ultimele decenii, desprins din Pediatrie
n 1960 recunoscut ca specialitate n SUA
n 1995 n Romnia, se oranizeaz Societatea de !eonatoloie
Activitatea n !eonatoloie "i n special n #erapia $ntensiv !eonatal este o activitate cu
multiple riscuri pro%esionale leate n special de ncordarea psi&ic'
Aceast stare este determinat de(
ravitatea cazurilor
evolu)ia imprevizi*il a lor, uneori spre deces
%lu+ul activit)ii continue impune necesitatea monitorizrii clinice "i paraclinice a mor*idit)ii
zomotul produs de ec&ipamentele n stare de %unc)ionare monitoare
monitorizarea ec&ipamentelor de ctre personal
personal su*normat
rula-ul mare de pacien)i
necesitatea suprave&erii clinice continue, datorit radului mare de dependen)
resuscitarea neonatal este o munc n ec&ip, standardizat, contra cronometru, %oarte
stresant pentru ntreaa ec&ip
Definiii i indicatori utilizai de OMS entru !uroa
Naterea este procesul prin care se d na"tere %tului'
Nou nscutul viu este produsul de concep)ie e+pulzat sau e+tras complet din corpul
mamei, indi%erent de durata sarcinii "i care dup separarea de oranismul matern prezint un
semn de via), cum ar %i activitate cardiac, pulsa)ii ale cordonului om*ilical sau contrac)ia
unui mu"c&i voluntar, indi%erent dac placenta a %ost eliminat sau nu "i indi%erent dac
cordonul om*ilical a %ost sec)ionat sau nu. produsul unei ast%el de na"teri este considerat nou
nscut viu'
Perioada neonatal ncepe de la na"tere "i se termin la / de zile mplinite de la na"tere'
1
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
2/145
Perioada perinatal ncepe de la // de sptmni mplinite 152 de zile 3 de esta)ie
moment n care reutatea la na"tere este de reul 500 3 "i se nc&eie la 4 zile mplinite de
la na"tere'
Mortalitatea perinatal se de%ine"te prin totalitatea deceselor %etale "i a celor neonatale
survenite n prima sptmn de via)' mortalitate neonatal precoce3'
Mortalitatea neonatala se de%ine"te prin procentul deceselor survenite ntre 0 / zile de
via), la 1000 de nou nscu)i vii, indi%erent de vrsta esta)ional' ortalitatea neonatal
precoce numr decese ntre 0 6 zile de via), la 1000 de nou nscu)i vii' ortalitatea
neonatal tardiv numr decese ntre 6 / zile de via), la 1000 de nou nscu)i vii'
7S mai nou recomand de%inirea perioadei perinatale ncepnd cu // de sptmn
complete de amenoree' 8atorit proreselor terapiei intensive neonatale supravie)uirea %etal
a devenit posi*il dup o peroad de esta)ie de // sptmni complete de amenoree'
!o)iune de via*ilitate la limit este perioada ntre // /4 sptmni' n )rile dezvoltate su*
/6 de sptmni apare termenul de via*ilitate la limit' :a noi se accept vrsta de esta)ie
de /6 de sptmni complete de amenoree pentru termenul de via*ilitate la limit'
Rolul medicului neonatolog:
s evalueze starea nou nscutului la na"tere
s aprecieze radul lui de maturitate n %unc)ie de ;'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
3/145
Ce se interneaz n Terapia Intensiv Neonatal? n primele ore dup na"tere(
aNou! nscu"ii interna"i direct :
cu ;< mic n primele zile su* @2 sptmni, cu reutate su* 100 3
care par insta*ili "i creeaz pro*leme de monitorizare
suspecta)i de as%i+ie perinatal
cu pro*leme respiratorii cu de*ut ntre / 2 ore de via)
cu anomalii conenitale simple sau multiple, unde nri-irea intensiv este
anticipat
cu a%ec)iuni &emolitice unde necesit e+sanvinotrans%uzii
n a cror %amilii au %ost decese neonatale precoce, n prima sptmn de
via)
din mame cu corioamniotit, %e*r matern, lic&id purulent sau cu mem*rane
rupte prelunit cu detrese vitale severe
*3 Nou! nscu"i interna"i prin trans#erdin alte compartimente ale sec)iei
convulsii, apnee "i criz de cianoz
a%ec)iune respiratorie, inclusiv eamtul, cu de*ut pn la 2 ore de via)
&ipolicemiile
snerri spontane
ictere ce necesit e+sanuinotrans%uzii
pro*leme ma-ore de alimenta)ie "i?sau vrstur *ilioas
&ipotermie su* @6 o3
$copul terapiei intensive neonatale este de a scdea mortalitatea neonatal, a scdea
&andicapurile ma-ore, mai ales la nou nscutul prematur'
3
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
4/145
Curs. II.
Nou" nscutul la natere
Modificri fiziologice legate de natere
!a"terea reprezint cel mai important i periculos evenimentdin via)a omului cnd oranismu
nou nscutului tre*uie s realizeze a%ustri #iziologice radicale'
!a"terea implic o tranzi)ie de la via)a intrauterin la cea e+trauterin' Ba impune
considera*ile modi%icri rapide n ce prive"te %unc)ionarea aparatului cardio vascular, respirator
renal, termorelare "i aparatul diestiv, pentru asiurarea supravie)uirii'Supravie)uirea nou nscutului depinde de capacitatea sa de a se adapta la mediu
ncon-urtor' Aceasta implic adaptarea sistemului cardio pulmonar "i al altor modi%icri %izioloice
pentru a nlocui %unc)ia placentar "i a men)ine &omeostazia'
#ranzi)ia de la via)a intrauterin la via)a e+trauterin implic modi%icri %izioloice, deoarece n
aceste momente nou nscutul ia contact pentru prima data cu lumina& zgomote& aer rece& gravita"ie&
stimuli tactili'
#erioada de tranziie a nou " nscutuluiPerioada de tranzi"ie a nou! nscutuluise de%ine"te ca %iindperioada din momentul naterii&
p(n la ) orede via)'
B+ist sc&im*ri %izioloice n oranismul nounscutului, care ncep n uter n momentul n
care el se prete"te pentru a trece din via)a intrauterin cu suport placentar, n via)a e+trauterin
%r acest suport'
Ctul se prete"te pentru perioada de tranzi)ie prin(
stocarea licoenului producerea de catecolamine
depozitarea rasimii *rune
apacitatea nou nscutului de a realiza tranzi)ia la via)a e+trauterin va depinde de(
vrsta esta)ional
calitatea suportului placentar'
4
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
5/145
$nterven)iile de nursin depind de necesit)ile copilului "i mai ales de nevoile de la s%r"itul
perioadei de tranzi)ie'
$natomie i fiziologie
Caracteristici ale placentei:
realizeaz o+ienarea snelui "i eliminarea produ"ilor de meta*olism. trans%erul de
7/si 7/ prin placent se %ace prin di%uziune pasiv'
e+ist o rat crescut de meta*olism. se utilizeaz 1?@ din toat cantitatea de 7 / "
lucoza adus de circula)ia matern'
are un circuit cu rezisten" sczut. prime"te apro+imativ 50= din de*itul cardiac %etal'
snele venos uterin la intrarea n spa)iul intervilos are urmtoarele valori( P7/D@
mm E, P7/D20 50 mm E "i P& 4,@6'
$datarea ulmonar
Ctul este dependent nainte de na"tere de o+ienarea snelui matern prin plmnul mame
"i prin placent' $mediat dup nlturarea placentei dup e+pulzie, au loc modi%icri rapide pentru
asiurarea supravie)uirii'
Adaptarea pulmonar depinde de(
maturarea plmnilor "i
%unc)ia alveolar'
Adaptarea este strns leat de nivelul sur%actantului pulmonar care permite dup @0 20
minute de la na"tere, %ormarea "i men)inerea capacit)ii %unc)ionale reziduale de apro+imativ @0 ml?F"i a volumului curent respirator n -ur de 6 ml?F'
nainte de na"tere, plmnul %etal este plin cu lic&id care este e+cretat c&iar de ctre plmn
de pneumocitele de tip $' Se secret /50 ml lic&id pulmonar pe /2 de ore' :a %t aparatul respirato
ntre 14 /2 sptmni vrsta de esta)ie este canalicular'
Alveolele se dezvolt dup /2 de sptmni de esta)ie' Secre)ia lic&idului pulmonar se
opre"te cu cteva ore nainte de na"tere, su* ac)iunea travaliului'
8up 1@ 15 sptmni de esta)ie %tul prezint mi"cri respiratorii de oriine dia%ramatic
Se consider c aceste mi"cri respiratorii a-ut la mo*ilizarea lic&idului pulmonar'n timpul na"terii su* presiunea %ilierei pelvi enitale de 60 100 cm E /73 lic*idul pulmonar
este eliminat:
o parte prin e+cre)ie prin cile aeriene superioare, n ur "i nas'
restul traverseaz peretele alveolar "i trece n vasele lim%atice pulmonare "i n ductu
toracic sau n capilarele pulmonare, pn la 5 6 ore postnatal'
$timuli pentru ini"ierea respira"ieicare rezult dintr un travaliu normal%
5
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
6/145
&ipercapnia moderat
&ipo+ia
acidoza
Aceste modi%icri sunt produse par)ial de sistarea intermitent a per%uziei materno
placentare, n timpul contrac)iilor'
+actori care stimuleaz direct centrul respiratorprin c&emoreceptorii centrali "i peri%erici(
P& ul sczut
Po/sczut "i
Pco/ crescut
Al)i stimuli care stimuleaz ini"ierea respira"ieisunt(
%riul scderea temperaturii de la @40la /10/2 03
lumina
zomotul
atinerea
:a prima respira)ie aerul intr n plmn'
a3 presiunea transpulmonar diri-eaz %luidul n intersti)iu' :ic&idul este apoi a*sor*it prin
circula)ia lim%atic "i pulmonar'
*3 vasele pulmonare rspund la cre"terea Po/, prin vasodilata)ie' Rezisten)a vascular
pulmonar scade proresiv, pn la nivelul adultului, nivel care este atins la / @ sptmni de via)
8up compresia toracic prin na"terea pe cale vainal3, se elimin apro+imav 1?@ din %luidu
pulmonar %etal, iar reculul peretelui toracic, produce inspirul aerului "i e+pansiunea plmnilor
Presiunea neativ intratoracic creat cu prima respira)ie poate %i de 20 0 cm E/7'
Bste important e%ortul mecanic de inspir pentru a nvine tensiunea de la supra%a)a alveolelor
pulmonare' n e+pir capacitatea de a re)ine aer depinde de sur%actant'
a3 Sur%actantul este un comple+ lipoproteinic produs de celulele de tip $$ ale alveolelor
pulmonare'
*3 Sur%actantul are capacitatea de a mic"ora tensiunea de supra%a) la inter%a)a aer lic&id'
c3 ic"ornd tensiunea de supra%a) la s%r"itul e+pirului sta*ilizeaz alveolele "i previne
colapsul'
:a na"tere, capacitatea rezidual %unc)ional este crescut la %iecare respira)ie'
omplian)a pulmonar se amelioreaz n orele imediate dup na"tere, secunda
catecolaminelor circulante' !ivelele crescute de catecolamine mai ales adrenalina3 de asemenea
clari%ic plmnii, prin scderea secre)iilor %luidului pulmonar "i prin cre"terea a*sor*)iei prin lic&idul
lim%atic'
6
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
7/145
$datarea cardio" vasculara
n perioada #etalventriculul drept este mai solicitat dect ventriculul stn ventriculul drept
lucreaz cu /?@ din de*itul cardiac "i ventriculul stn cu 1?@3'
,ntre cele dou circula"ii dreapt i st(ng e-ist dou unturi( prin canalul arterial "i ori%iciu
>ottalo, care iri pre%eren)ial cordul "i creierul, scurtcircuiteaz plm(nii care au rezisten)e
vasculare crescute3'
Placenta are rezistent vascular sczut"i prime"te apro+imativ 50= din de*itul cardiac
%etal "i%oac rol de plm(n, rinic&i "i tu* diestiv'
.a natereodat cu ntreruperea circula)iei %etale "i instalarea respira)iei se suprim "unturile
%etale' Acest lucru se produce ca urmare a scderii presiunii din inima dreapt "i din circula)ia
pulmonar "i creterii presiunii din inima st(ng i circula"ia sistemic'
Natere nseamn e-pansiune pulmonar i pierdere placentar'
n cazul persisten)ei &ipo+iei "i acidozei dup na"tere reapare vasoconstric)ia pulmonar cu
rentoarcere la circula)ia %etal'
!valuarea nou" nscutului
Bvaluarea nou nscutului cuprinde( anamneza perinatal, evaluarea vrstei esta)ionale "
un e+amen clinic complet e%ectuat n primele /2 de ore de la na"tere'
$namneza erinatal
$. Istoric renatal
1' $storic %amilial
/' $storic medical matern
@' $storic o*stetrical
numrul de sarcini
numrul de na"teri cu nou nscu)i vii
avorturi spontane la na"tere
decese neonatale
2' Anamneza sarcinii
nri-irea prenatal
- grup sangvin i Rh
e+amene de la*orator prenatale( ;8R:, ru*eol, &epatit, E$;
5' Ultima menstrua)ie "i estimarea datei pro*a*ile a na"terii
6' B+amene ecora%ice
4' edica)ie n timpul sarcinii
' re"terea n reutate, alimenta)ie, starea de sntate n timpul sarcinii
7
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
8/145
&. 'ravaliul i (e)ulzia* naterea
1' $nstalarea travaliului( spontan sau indus
/' 8urata travaliului
@' Prezen)a detresei %etale
2' Ruperea mem*ranelor( arti%icial sau spontan
durata R nainte de na"tere
5' ;olumul "i aspectul lic&idului amniotic(clar sau meconial
6' #ipul na"terii( vainal sau opera)ie cezarian
4' $ndica)iile opera)iei cezariene
' Aplica)ii de %orceps sau vacuum e+trac)ie
9' #ipuri de analezie sau anestezie
C. +eanimare
1' Scor Apar 9 vezi cap' $$$3/' $nterven)ii "i rspuns
Clasificarea nou " nscutului
$. Du v,rsta gestaional
Nou - nscut prematur preterm in#ant3, su* @4de sptmni.
Nou - nscut aproape de termennear term in#ant3, @4 @ de sptmni
Nou - nscut la termen- matur- peste @ de sptmni'
Nou - nscutul postmaturcu vrst esta)ional peste 2/ de sptmni'
;rsta esta)ional se evalueaz clinic uzual dup datele %urnizate de o*stetrician sau de
ravid iar la nou nscutul cu reutate mic la na"tere se utilizeaz evaluarea dup scorul &allard'
Acest scor nsumeaz criterii fizice e)terne aspectul pielii, lanuo, crestele palmare
snul, urec&ea, orane enitale masculine?%eminine3 "i / criterii neurologice postur, articula)ia
minii, revenirea n %le+ie a ante*ra)ului, un&iul popliteu, semnul e"ar%ei, manevra talon urec&e3'
ntre scorul ntrunit n urma evalurii %izice "i neuroloice e+ist un corespondent pentru vrsta
esta)ional'
Evaluarea maturitii
SCO+ S0#'0M1NI23 4543 6463 6/73 73
8
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
9/145
&. Clasificarea rematurului du greutatea la natere
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
10/145
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
11/145
o #u*eroase tumori lo*ulate care apar pe t, cap, trunc&i sau e+tremit)i . moi,
compresi*ile, cu marini demarcate' . cresc n dimensiuni n primele 6 luni, apoi
rereseaz dup mul)i ani'
o avernoase elemente vasculare mai mature, mari. implic dermul "i )esutu
su*cutanat. sunt moi, depresi*ile, cu marini sla* delimitate. cresc n dimensiuni n
primele 6 1/ luni, apoi involueaz spontan'
Nevi telangiectatici leziuni netede ro"ii, cel mai adesea pe t, occiput, pleoapele
superioare, piramida nazal. rereseaz la / ani de via)'
Milium lande se*acee lrite a%late pe nas, *r*ie, mandi*ul "i %runte. rereseaz n
cteva zile sau sptmni' 8ac se sesc n cavitatea *ucal sunt perle Bpstein'
Pete mongoloide pete ri localozate sacrat sau dorsal in%erior. rereseaz la 2 ani'
Pete ca#8 au lait dac sunt su* @ cm lunime "i sunt su* 6 ca numr nu au semni%ica)ie
patoloic' n caz contrar semni%ic neuro%i*romatoz cutanat'
Colora"ia arlec*in cauzat de ravita)ie "i insta*ilitatea vasomotorie' 91raziuni sau dilacerari datorit monitorizrii interne sau utilizrii instrumentelor la na"tere'
Cutis marmorata ca rspuns la %ri sau suprastimulare'
Nevul cu aspect de vin de Porto; /nevus #lamus ! leziune neted roz sau ro"ietic, constnd
din capilare dilatate, conestionate, n epiderm. nu se al*esc'
Capul
Se e+amineaz capul "i %a)a pentru simetrie, paralizie, %orm, edeme, motilitate'
aput succedaneum este un edem di%uz al scalpului nou nscutului, produs depresiunea e+ercitat de uter sau de ctre pere)ii vainali n timpul travaliului'
e%al&ematom
8e%ormri plastice
Amprenta de %orceps
surarea P peste sprncene "i peste occiput'
Contanela *om*at &ipertensiune intracranian E$3. deprimat des&idratare3. dimensiune
%ontanela posterioar se nc&ide la / @ luni. %ontanela anterioar se nc&ide la 1/ 1 luni'
Suturi nclecate sau de&iscente la nou nscu)ii malnutri)i sau cu presiune intracranian crescut3'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
12/145
6deme palpe1rale datorit presiunii asupra capului n travaliu
Con%unctivita ! datorit instila)iilor de nitrat de arint sau in%ec)ii sta%ilococ sau onococ3'
:acrimile se %ormeaz la / @ luni'
Icter prezen)a sa n prima zi de via) are semni%ica)ie patoloic'
Pupile
o
sunt simetrice "i prezint mioz la lumino nounscu)ii pot vedea %orme "i modele. coordonarea oculomotorie este limitat, iar
acomodarea la distan)e di%erite nu este posi*il
o re%le+ul ro"u colora)ie ro"u portocalie re%lectat de retin n lumina o%talmoscopului
A*sen)a sa este indicator al cataractei'
o Pete >rus&%ield arii al*e sau al*ene la nivelul irisului pot indica trisomie /1 sau o
variant normal'
Amplasarea anormal a oc&ilor sau %anta palpe*ral nust semni%ic anomalie
cromozomial' Stra*ism %recvent.
!istamusul este de asemenea %recvent "i dispare la 2 luni'
Nasul se e+amineaz urmtoarele(
permea*ilitate
*ti ale aripioarelor nazale
%orma "i amplasare pe linia median
prezen)a secre)iilor
miros nounscutul se ntoarce spre un miros cunoscut
septul s %ie pe linia median
piramida nazal turtit n sindrom 8oJn
strnutul periodic este %recvent
5rec*ile se evalueaz(
%orma
pozi)ia %a) de oc&i &eli+ul s %ie pe linia oc&ilor3
cartila-ul "i reculul acestuia
auzul canalele auditive pot %i conestionate o zi sau dou dup na"tere, apoi nou nscutu
aude *ine3
prezen)a de pediculi preauriculari'
12
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
13/145
=ura se e+amineaz(
%orma si dimensiunea microstomie n trisomie /1 "i 1. ura de pe"te, cu col)urile urii n -os,
n sindromul alcoolismului %etal3
palatul interitatea sa
dimensiunea lim*ii ( macro sau microlosie
din)i predeciduali vor %i e+tra"i dac inter%er cu alimenta)ia3
perle Bpstein pe palatal dur3
%ren linual scurt nu necesit tratament3
in%ec)ii candidozice, uneori prezente c&iar n prima zi, prin in%ec)ie materno %etal. se
trateaz cu nistatin
=(t se e+amineaz urmtoarele(
o*ilitatea mi"crile tului, noduli lim%atici, palparea pentru %ractur de clavicul #orticolis de o*icei printr un &ematom la nivelul mu"c&iului sternocleidomastoidian.
Pliu cutanat e+cesiv poate %i asociat cu anomalii conenitale, de e+emplu trisomia /1
Riiditate "i &ipere+tensie prin traum sau in%ec)ie
laviculele interitatea osoas %racturi de clavicule n na"teri distocice
ase tumorale, de e+emplu &iroma c&istic lateral sau deasupra claviculei3
Torace vor %i evaluate urmtoarele( ircum%erin)a "i simetria cu apro+imativ / cm mai mic dect perimetrul cranian
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
14/145
$istem cardiovascular se va evalua(
C 110 160?minut 0 110 n somn pro%und3, in%luen)at de mediul ncon-urator
temperatura mediului, medica)ie, se veri%ic apical timp de 1 minut
Komotele cardiace "i su%luri
Puls se e+amineaz la arterele *ra&ial, %emural, radial "i pedioas'
ianoza colora)ia teumentelor "i a mucoaselor determinat de scderea satura)iei de
o+ien a snelui arterial
#A de o*icei este mai mare la mem*rele in%erioare dect la cele superioare' AAP nu mai
recomand screeninul de rutin pentru #A al tuturor nou nscu)ilor, doar a celor depresa)i'
91domen se vor urmri (
Corma cilindric, se mi"c sincron cu respira)ia
8istensia poate %i determinat de o*struc)ia intestinal, oranomealie, in%ec)ie
Palparea mase tumorale, de&iscen)a drep)ilor este %recvent'
Ausculta)ia n cele 2 cadrane, de o*icei zomotele intestinale apar la o or dup na"tere
Rinic*ii
palpare pentru %orm "i dimensiuni
au capacitate redus de a concentra urina, de a e+creta srurile, de a men)ine *alan)a &idric
"i electrolitic
Cordonul om1ilical e+amenul clinic poatedecela urmtoarele aspecte(
artera unic se asociaz cu anomalii renale.
semn de in%ec)ie local.
imprena)ie meconial asociat cu postmaturitate sau su%erin) intrauterin3.
&ernia om*ilical de%ect de perete a*dominal.
se mumi%ic "i se deta"eaz dup 10 12 zile
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
15/145
se e+amineaz landul penisului pentru desc&iderea uretral central.
se veri%ic permea*ilitatea anusului
$patele ! se e+amineaz coloana verte*ral sinusuri dermale3, spina *i%ida. se e+amineaz zona
anal, s%incterul anal, %isuri.
$istemul musculo! sc*eletal se pot decela urmtoarele(
Cracturi, paralizii, pozi)ii anormale.
8eetele supranumerare, %uzionate,etc'
Lold insta*il e+amen clinic special dup ziua a treia de via), prin manevrele 7rtolani "i
>arloJ e%ectuate de ctre specialist
Pliurile luteale asimetrice indic "old insta*il
Picior strm*
$istem nervos central
ecanismele neuroloice sunt imature anatomic "i %izioloic, rezult mi"cri necoordonate
temperatur la*il, control redus asupra musculaturii.
Se e+amineaz tonusul, controlul capului, re%le+ele.
:a nou nscut e+ist dou tipuri de re%le+e( protectoare clipit, strnut, tuse3 "i primitive
supt, oro, tonusul tului, apucare3, care dispar n cteva luni'
Evaluarea comportamentului
$tarea de contien"
a' :ini"tit, somn adnc %r mi"cri spontane, oc&ii nc&i"i, respira)ii reulate.
*' Somn activ oc&ii nc&i"i, mi"cri rapide ale oc&ilor, rspunde la stimuli.
c' #rezire u"oar oc&ii desc&i"i sau nc&i"i, pleoape rele, %lutter palpe*ral, nivel varia*il de
activitate.
d' #reaz oc&ii desc&i"i, %ocalizare spre sursa de stimulare, activitate motorie u"oar.
e' Alert oc&ii desc&i"i, atent, activ.
%' Plns
Tipuri de somn
:unimea ciclurilor de somn se modi%ic odat cu maturarea S!'
!ou nscu)ii dorm de o*icei /0 ore?zi'
Modul de alimenta"ie15
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
16/145
Se promoveaz alimenta)ia e+clusiv la sn, la cerere, %r supliment de lic&ide'
'este screening meta=olice n erioada neonatal recoce
Reprezint teste care au rolul de a decela stri patoloice, care nu se mani%est imediat dup
na"tere "i care a%ecteaz dezvoltarea %izic "i intelectual a nou nscutului evolueaz cu retard
mental3' Aceste pertur*ri pot %i meta*olice, enetice, sanvine sau endocrine'
#estarea este indicat n perioada neonatal precoce'
1' +enilcetonurie /P>5 este o eroare nnscut de meta*olism, caracterizat prin incapacitatea de
meta*olizare a unei proteine numit %enilalanina' #estul se poate e%ectua dup 2 ore de alimenta)ie
cu proteine'
/' =alactozemie este o *oal nnscut de meta*olism, caracterizat de incapacitatea de a
meta*oliza alactoza un za&arid din lapte3'
@' 7ipotiroidism congenital o a%ec)iune conenital caracterizat prin de%icit al &ormonilor tiroidieni'
2' oala urinii cu miros de sirop de ar"ar o eroare nnscut de meta*olism, de incapacitate de a
meta*oliza leucina, izoleucina, valina'5' 7omocistinuria eroare nnscut a aminoacizilor sul%ura)i'
6' 3e#icit de glucozo ) #os#atde*idrogenaza /=)P3 anomalii ale &ematiilor'
Curs. III
>N8+I?I+!$ NO@ : N0SC@'@;@I IM!DI$' D@#0 N$A'!+!
$copul nursingului
Sta*ilirea unui plan de nri-ire pentru nou nscut "i %amilie pn la e+ternare'
Sta*ilirea comunicrii cu %amilia'
Bvaluarea nou nscutului de ctre asistenta de neonatoloie sau moa"a licen)iat const n
evaluarea(
semnelor vitale
reutatea zilnic
%unc)ia intestinal "i renal
termorelarea
activitatea motorie
somnul
Scopul principal al nursinului este o*servarea pentru poten)ialele pro*leme, prevenirea in%ec)iilor
asiurarea securit)ii nou nscutului'
16
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
17/145
Asistenta de neonatoloie sau moa"a are ocazia de a promova sntatea prin nv)area
%amiliei a te&nicilor de alimenta)ie, de nri-ire a nou nscutului, cum ar %i sc&im*atul scutecelor,
*aia' Ba va rspunde la ntre*ri, %ace educa)ie, pentru ca %amilia s c"tie ncredere, s ai*
satis%ac)ie n nri-irea nou nscutului la domiciliu'
Principii de ngri%ire a nou ! nscutului'
6c*ipament necesar:
Eaine care se pot spla
Spun cu p& neutru
Alcool 40=
Unvent protector
#!ntrire$ msurarea temperaturii %i a &'
!ou nscu)ii pot pierde 5 10= din reutate, prin lipsa de aport "i pierderea de %luide' #emperatura a+ilar se msoar n a+il, asiurnd un mediu termic de /2 /4 0 ' Utilizarea
rectal poate determina irita)ii'
#A se determin la nevoie'
Baia1' Se utilizeaz un spun cu p& neutru "i un scutec de *um*ac pentru a "tere %a)a, oc&ii "
urec&ile n e+terior' Se ncepe cu ariile cele mai curate spre cele mai murdare'
/' Se vor preveni irita)iile pielii' Utilizarea solu)iei de &e+acloro%en pentru a preveni in%ec)iilesta%ilococice este controversat' Ee+acloro%enul poate determina a%ectare cere*ral dac se
a*soar*e n cantit)i mari prin piele'
@' Ca)a se spal prin mi"cari %ine circulare' Bste necesar e+punerea pliurilor tului la o cltire
mai a*undent' #oracele "i e+tremit)ile se spal rapid'
2' Se e+amineaz reiunea om*ilical pentru snerare sau miros %etid' Se aplic local alcoo
40= de mai multe ori pe zi, con%orm politicii spitalului' !u se acoper cu scutece' !u se
utilizeaz *anda-e'
5' ur)area oranelor enitale e+terne' Splarea penisului se %ace %r a retracta prepu)u
alt%el apare edem "i constric)ie3' :a %eti)e vulva se spal din %a) n spate, pentru a preveni
in%ec)ia vainului' Aria %esier este e+pus urinii "i materiilor %ecale, putnd apare eritemul cu
u"urint'
,ngri%irea 1ontului om1ilical
Are ca scop men)inerea acestuia curat i uscat'
17
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
18/145
ur)area se %ace cu alcool de dou ori pe zi, timp de nc o sptmn dup deta"are
Utilizarea alcoolului poate duce la ntrzierea deta"rii *ontului om*ilical cu 1 / zile, dar previne
in%ec)iile' Unii autori recomand ap o+ienat doar dac este necesar o uscare mai accentuat'
B+punerea la aer a *ontului om*ilical a-ut la uscarea sa' Acest lucru se poate realiza prin
men)inerea *ontului n a%ara ariei scutecului'
+oarte important: splarea m(inilor@
umi%ierea *ontului are loc n 6 10 zile, apoi urmeaz deta"area sa, iar cicatrizarea pli
om*ilicale se realizeaz n @ sptmni'
Studiile cu privire la utilizarea local a antisepticelor "i anti*ioticelor sunt pu)ine "i limitate, dar
nu s a dovedit nici un avanta-, %a) de men)inerea curat a *ontului om*ilical' The (Cochrane
Database of Systematic Reviews2007 Issue 1)
&oaleta (ontului om(ilical
$nterven)ia medicului se impune n urmtoarele situa)ii( Snerare la nivelul *ontului om*ilical
Secre)ii la nivelul *ontului om*ilical
$n%lama)ie "i &iperemie n -urul *ontului
Semne care arat c aria om*ilical este dureroas
)ngri*irea la domiciliu
18
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
19/145
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
20/145
Grisc pentru &emoraie intracraniana
Gsuscepti*ilitate crescuta pentru in%ectii'
9actori de risc entru naterea rematur
7 pacient care a nscut anterior un copil prematur are un risc de recuren) de /0= @0=
pentru urmtoarea sarcin. 50= din pacientele care nasc prematur nu au %actori de risc'
A' Cactori din istoricul pacientei care o predispun la o na"tere prematur
+, Nivelul socioeconomic sczut& incluznd venitul mic, nivel sczut al educa)iei "i nutri)ia
srac, constituie un %actor de risc'
, Rasa'Americanii neri tind s nasc copii care sunt cu 1 sptmn mai tineri ca vrst
esta)ional dect cei nscu)i de americanii al*i. rata na"terii premature pentru americani
neri este de apro+imativ 16,@= n compara)ie cu 4,4= pentru americanii al*i'
., 4(rsta'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
21/145
>' omplica)ii n timpul sarcinii care predispun o %emeie la travaliu prematur
A' In#ec"ii ale tractului urinar superior
a. >acteriuria asimptomatic
=. Pielone%rita
B' oli materne
a. Eipertensiunea
=. Preeclampsia "i eclampsia
c. Astmul
d. Eipertiroidismul
e. >oala cardiac
f. onsumul de drouri
g. olestaza
h. Anemia cu nivelurile &emolo*inei mai mici de 9 ?dl
' Condi"ii care supradestind uterul
a. Sarcina multipl
=. Anomalii %etale mari, ducnd la &idramnios
c. 8ia*etul
d. $zoimunizarea R&
2' Eemoraii antepartum
5' 8ezlipire prematur de placent sau deces %etal
6' &irurie a*dominal matern sau sepsis eneralizat
4' $n%ec)ie intrauterin
C' Teoria in#ec"ioas
2. $n%ec)ia intrauterin determin rareori travaliu prematur'
4. #ravaliul proresiv, att la termen ct "i nainte de termen, determin in%lama)ia )esuturilor
e+puse la dilata)ia cervical'
3' 9l"i #actori
1. Anomaliile cervi+ului "i %undului uterin e+' incompeten), mioame, anomalii mOlleriene3
4. Anomalii %etale
6. Sarcina multipl7. A*uz medicamentos
. $n%ec)ia tractului urinar
/. $diopatic cel mai mare rup3
!valuarea caracterelor fizice individuale ale nou" nscutului rematur
#eumente
21
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
22/145
Pielea devine mai pu)in transparent "i mai roas odat cu cre"terea ;
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
23/145
testiculele ncep s co*oare din a*domen la / sptmni'
la @4 sptmni testiculii se pot palpa sus n scrot
la 20 sptmni testiculii sunt complet co*or)i "i scrotul este acoperit de ruozit)i'
Prul
Apare pe cap la /0 sptmni de esta)ie'
Spncenele "i enele se dezvolt la /0 /@ sptmni de esta)ie' 8e la / la @2 @6 sptmni prul este %in "i lipit de cap, lnos'
:a termen prul devine mtsos'
!valuarea semnelor neurologice
Postura
Precoce n esta)ie, pozi)ia de repaus este &ipoton'
:a @0 sptmni, e+ist adesea o %le+ie u"oar a enunc&ilor "i picioarelor'
:a @2 sptmni, "oldurile sunt %lectate pozi)ia de *roasc3 dar de o*icei *ra)ele
rmn e+tinse'
:a @5 sptmni ncepe %le+ia *ra)elor'
:a @6 @ sptmni, postura de repaus a nou nscutului sntos este de %le+ie
total, cu recul prompt al *ra)elor "i picioarelor'
Un&iuri de %le+ie "i mo*ilitatea articular
Un&iul de %le+ie al pumnului scade odat cu cre"terea ;
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
24/145
G;:>MverQ loJ *irt& Jei&t3 reutate %oarte mic la na"tere, su* 1500
GB:>Me+tremelQ loJ *irt& Jei&t3 reutate e+trem de mic la na"tere, su* 1000 G$:>Mincredi*le
loJ *irt& Jei&t3 reutate incredi*il de mic la na"tere, su* 400
8up cur*a de crestere intrauterin, evaluarea prematurilor este (
GA
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
25/145
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
26/145
14' Asiurarea per%uziei endovenoase sau alimentatiei enterale,asistati mama la
muls,incura-ati am*ii parinti sa alimenteze nn'
1' ontinuati monitorizarea pt &ipolicemie, &iperlicemie, apnee,detresa respiratorie
in%ectii, &ipocalcemie,anomalii cardiace,BU!, &emoraie intracraniana' &iper*iliru*inemie
omplicatiile la distanta sunt R7P,*oala pulmonara cronica, &ipoacuzie,disa*ilitati de invatare'
19' Caceti e%orturi de a include parintii in inri-irea nn si in%ormati periodic despre starea nn'
/0' $limentaia rematurilor mici
Particularit"i ale aparatului digestiv la prematuri:
o otilitate astrointestinal sczut
o apacitate diestiv "i de a*sor*)ie redus
o 8ezvoltare imunoloic imatur a mucoasei
o B+punere redus la %actori tro%ici
oduri de aport caloric( Parenteral
entral vs' Peri%eric
Bnteral pro*leme de elucidat(
nd s se nceap
t de rapid s se avanseze
e s se administreze
Unde s se introduc
91ordarea practic a alimenta"iei enterale a prematurilor 6.D
$ni)iere precoce a alimenta)iei parenterale
Alimenta)ia enteral nceput cnd copilul este sta*il
ncura-area lacta)iei materne
Administrarea a 10 /0 cc?F?zi ca alimenta)ie tro%ic
ontinua)i alimenta)ia tro%ic nc / 5 zile, n %unc)ie de reutate, vrst esta)ional "i
sta*ilitate re"terea meselor cu /0 cc?F?zi pn la alimenta)ia enteral complet de o*icei dureaz 4 10
zile3'
nceperea alimenta)iei cu colostru proaspt ct mai curnd posi*il, proresnd cu pruden)
9vanta%ele laptelui matern pentru prematuri:
26
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
27/145
%urnizarea de %actori tro%ici
%urnizarea de %actori imunoloici
reduce riscul enterocolitei necrotice
are propriet)i antiin%ec)ioase
con)ine %actori de cre"tere
con)ine %actori antiin%lamatori "i citoFine
%avorizeaz dezvoltarea
are *ene%icii psi&osociale- creterea alimentaiei enterale cu pru!en" #n $uncie !e t%lerana !igestiv"
reziduu astric poate %i un semn de alarm
$upraveg*erea tolera"ei digestive la nou nscutul prematur se #ace prin:
o Urmrirea reziduului astric
o eteorism
o Scaune modi%icate, cu su*stan)e reductoare prezente6#ectele pozitive ale alimenta"iei tro#ice precoce
#oleran)a mai precoce la alimenta)ia enteral interal
Rata de cre"tere ponderal im*unt)it
#oleran) m*unt)it la lucoz
re"terea mucoasei
Reducerea osteopeniei
otilitate astrointestinal m*unt)it
$nduc)ia de enzime "i &ormoni astrointestinali
ai pu)in icter colestatic
Contraindica"iile alimenta"iei enterale
8istensie a*dominal semni%icativ
Sensi*ilitate a*dominal
8rena- nazoastric *ilios
Snerare nazoastricA*sen)a scaunelor?zomotelor intestinale
$nsta*ilitate cardiovascular "i respiratorie( CR peste 60?minut, crize de apnee'
Sepsis acut
9limenta"ia oral a nou! nscutului prematur
Indica"ii
27
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
28/145
!ou nscutul prematur nu prezint semne de detres respiratorie CR60=, parametrii Astrup
n limite normale3
!ou nscutul prematur prezint re%le+ de supt, deluti)ie "i coordonarea cu respira)ia acesta
apare la @/ @2 sptmni3
!ou nscutul care se a%l n tranzi)ie de la ava- cu reziduul astric minim @ml?F3
Principii de alimenta"ie oral n #unc"ie de v(rsta gesta"ional'
Unui nou nscut sntos cu ;< T @2 saptmni i se ini)iaz alimenta)ia oral imediat dup
na"tere' Cactorii care se iau n considerare sunt( starea clinic a nou nscutului. pre%erin)a
mamei pentru alimenata)ia la sn sau la *i*eron. rezultatul screeninului pentru &ipolicemie
la S
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
29/145
o 8up alimenta)ie, nou nscutul se pozi)ioneaz pe partea dreapt, pe a*domen sau
la @0 0
Alimenta)ia prin ava- astric continuu
o Se prepar un volum de alimenta)ie pentru 2 ore "i se administreaz prin pompa de
in%uzie'
o Pentru :, tu*ulatura pompei tre*uie sc&im*at la 2 ore pentru riscul de in%ec)ie'
o Se nreistreaz aportul de alimentaie la %iecare or'
o :a / 2 ore se apreciaz reziduul astric "i perimetrul a*dominal'
Avanta-ele alimenta)iei prin ava-
o Permite alimenta)ia enteral, cu stimularea %lu+ului *ilios "i a &ormonilor indu"i de
alimenta)ie'
o Amelioreaz cre"terea n reutate'
8ezavanta-ele ava-ului
o Sursa de inoculare *acterian prin sonde "i lapteo Riscuri leate de %i+area incorecta a sondei
o Se pertur* secre)ia de &ormoni intestinali
o !u permite autorelarea alimenta)iei de ctre nou nscut
o !ecesit personal cali%icat
o $mplicarea prin)ilor este limitat'
. >ngriEirea nou" nscutului cu greutate mic la natere
Are ca o*iective men)inerea ec&ili*rului termic, prevenirea &ipolicemiei, sta*ilirea modului de
alimenta)ie, nri-iri de mediu cu promovarea snt)ii'
Responsa1ilitatile asistentelor n ngri%irea nou! nscutului cu greutate mic la natere
V ntarirea "i msurarea corect a copilului, n acelea"i condi)ii "i la intervale de timp presta*ilite
V !otarea rezultatelor
V alculul zilnic al caloriilor "i al ec&ili*rului &idric
V Bvaluarea rezultatelor
V Bla*orarea "i aplicarea unui plan de nutri)ie?alimentare
V 7*servarea copilului
V ola*orarea cu ceilal)i mem*ri ai personalului medical
V !ecesitatea unei a*ordari scrise, sistematice "i loice din punct de vedere medical, care s
ntruneasc acceptul tuturor mem*rilor ec&ipei
V !u uitatiWWW R*dare, r*dare "i iar"i r*dareW
29
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
30/145
V $nstruirea mem*rilor %amiliei pentru do*ndirea a*ilit)ilor de alimentare "i manipulare a nou
nscutului
'ermoreglarea " rotocol
#ermorelarea este un mecanism adaptativ la via)a e+trauterin, prin care se releaz
ec&ili*rul ntre producerea "i pierderea de caldur'
Scopul ( men)inerea temperaturii corpului %r a %i nevoie de consum crescut de calorii sauo+ien'
Eipotermia se de%ine"te ca %iind scderea temperaturii corpului su* @6 X temperatura
rectal3'
&a(el 1, Valori normale ale tempraturii la nou- nscui,
Balori normale Fiotermie
#emperatura a+ilar( @6,6 @4 X
#emperatura rectal @6,5 X #emperatura rectal( su* @6X
#emperatura cutanat( @6 @6,5 X #emperatura cutanat @6 X
:a na"tere temperatura corpului nou nscutului este cu 1 X mai mare dect al mamei
Temperatura n sala de natere sau n sala de opera"ie tre1uie s #ie de peste BE FC'
n timpul tranzi)iei circa 6 ore dup na"tere3 temperatura scade pn la @5,6X'
Risc de *ipotermie: nou nscu)i cu as%i+ie sever, &ipolicemie, detres respiratorieprematuri, dismaturi'
$imptome:apnee, ta&ipnee, *radicardie, edem, scleredem, letarie, irita*ilitate, convulsii
Consecin"ele insta1ilit"ii termice'
9cute:&ipolicemie, &ipo+ie, acidoz meta*olic, vasoconstric)ie pulmonar
Cronice:lips de cre"tere n reutate "i consum caloriile pentru producere de cldur3
Monitori"area temperaturii
Continuu nou nscutul prematur su* 1500 rame
nou nscutul la termen cu temperatura central su* @2 0
as%i+ie sever la na"tere
"oc septic
&emoraie meninocere*ral
3iscontinuu /intermitent
30
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
31/145
la %iecare or pn la sta*ilizarea temperaturii centrale n primele /2 de ore
din 2 in 2 ore, din ziua / @
la 2 ore, din ziua 2 4
dup ziua a a, la 1/ ore
cntrire de / ori pe zi
Nursing /,ngri%iri:
>aia se va e%ectua cnd nou nscutul este sta*il termic "i ec&ili*rat &emodinamic "i cardio
respirator'
:a nou nscutul sntos se va %ace *aia imediat, iar la cel *olnav se va astepta pn cnd
aceste condi)ii sunt atinse'
Se m*rac "i se nvele"te n patur de ln sau *um*ac'
Aten)ieWS se acopere capulW
8up *aie, se veri%ic temperatura cutanat la @0Y "i apoi la 1 or'
Se nreistreaz temperatura din incu*ator "i din mediul am*iant'
!ou nscutul *ipoterm se va nclzi treptat cu A grad G A or ntr! un interval de H ore& su1
sursa de cldur radiant'
Fioglicemia neonatala
Eipolicemia neonatal recurent "i prelunit duce la in%urie neuronal permanent cu retard
mental'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
32/145
o
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
33/145
+actori materni:
&ipertensiunea indus de sarcin, pre eclampsia
&ipertensiunea arterial cronic
dia*etul za&arat
su*nutri)ia
%umatul "i alcoolismul
medica)ie anticanceroas "i narcoticele
a%ec)iuni renale, *oli de colaen, anemia
iradierile
mame %oarte tinere sau prea n vrst
+actori uterini i placentari
%lu+ sanvin sczut uterin "i placentar
dezlipirea de placent
placenta praevia
in%ec)ii n )esuturile din -urul %tului placentita viloas viral, *acterian, parazitar3 tumori c&orioaniom, mola &idati%orm3
+actori #etali
sarcina multipl
in%ec)ii %etale cronice ;, ru*eol, si%ilis, to+oplasmoz3
anomalii conenitale anomalii cardiace, &ernie dia%ramatic, %istul tra&eo eso%aian3
anomalii cromozomiale trisomie 1, trisomie /13
+actori constitu"ionali
%amiliali rasiali
li%%ord consider ca cel mai important rol n patoenia su*dezvoltrii %etale l are dis%unc)ia
placentar'
!umeroase cauze ale malnutri)iei %etale rmn nc necunoscute 20= din cazuri3'
Diagnosticul renatal al +CI@.
Poate %i suspectat de ctre o*stetrician pe *aza ntrzierii ratei de cre"tere a uterului "i ae+amenului ecora%ic' 8ac vrsta esta)ional nu este corect evaluat este reu de evalua
su*dezvoltarea cronic ce a%ecteaz apro+imativ eal toate oranele' Acurate)ea evalurii a crescut
prin proresele te&nice, utiliznd lunimea %emurului, circum%erin)a a*dominal, volumul intrauterin
total, diametrul *iparietal, raportul circum%erin)a cranian?circum%erin)a a*dominal CalFner3
velocimetria 8oppler' ;elocimetria 8oppler a arterei om*ilicale, arterei uterine, arterei splenice "
33
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
34/145
arterelor cere*rale a ameliorat dianosticul prenatal 8avid3' re"terea de&idroenazei lactice la
ravida cu %unc)ia &epatic normal s a dovedit a %i predictiv pentru su*dezvoltarea intrauterin'
Clasificarea +CI@
,n #unc"ie de #actorii care in#len"eaz creterea #etal:
+actori intrinseci:anomalii cromozomiale sau enetice sau aen)i in%ec)io"i, care traverseaz
placenta "i altereaz procesul normal de diviziune celular'
+actori e-trinseci:in%luen)eaz %tul prin mediul intrauterin'
a* +CI@ asimetric
8enumit de multe ori, %orma acut'
Bste %orma cea mai %recvent ntlnit "i pare a %i consecin)a unei dis%unc)ii placentare din
ultimul trimestru de sarcin suprapurtare, disravidie tardiv cu &ipertensiune, concep)ie tardiv3'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
35/145
as%i+ie perinatal per%uzie utero placentar redus n timpul travaliului ? &ipo+ie acidoz cronic
detres respiratorie aspira)ie de meconiu, pneumonie intrauterin, &ipertensiune pulmonar
persistent
&ipolicemie depozite reduse de licoen, luconeoenez redus "i necesar crescut de lucoz
&ipotermie supra%a) corporal mare, depozite reduse de )esut adipos su*cutanat
policitemie &ipo+ie %etal, cu produc)ie crescut de eritropoetin
&iper%os%atemie cu &ipocalcemie consecutiv, datorit citolizei produs prin &ipo+ia intranatal "
prin acidoz
Riscuri tardive:
alterarea ritmului de cre"tere corporal
microsec&ele cere*rale
Conduita n faa nou" nascutului cu retard de crestere intrauterin
surile de nri-ire ale nou nscutilor cu malnutri)ie constau n lupta mpotriva &ipolicemiei,
&ipotermiei, prevenirea "i tratamentul in%ec)iilor'ntruct reprezint o cateorie de nou nscu)i cu risc dup e+ternarea din aternitate, este
important dispensarizarea acestor nou nscu)i "i urmrirea lor pentru depistarea precoce a
eventualelor &andicapuri "i corectarea acestora'
Curs. B.
$lte categorii de nou" nscui cu risc
Nou" nscutul mare entru v,rsta gestational (;8$*.
Riscuri pentru(
As%i+ie perinatal
Aspira)ii de meconiu
Cracturi o*stetricale
#raumatisme la na"tere
35
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
36/145
suri de nri-ire Prevenirea in%ec)iilor
$ni)ierea precoce a alimenta)iei enterale
Stimulare tactil, cum ar %i atinerea, mnierile "i m*r)i"rile
Nou" nscutul ostmatur cu v,rsta gestaional este 74 de stm,ni
Nou nascutul ostmatur
;< peste 2/ saptamani sau prezinta semne de pierdere in reutate cu insu%icientaplacentara
Etiologie si fi"iopatologie1' auzele sunt necunoscute' Cactorii materni sunt asociati cu primipare,multipare la orice
varsta si sarcini anterioare prelunite'
/' !n postmatur pare sa %i su%erit intrauterine prin malnutritie si &ipo+ie' in momentul cand ar %
ter*uit sa %ie nasterea placenta incepe sa si diminue %unctia, rezultand a%ectarea sc&im*urilor de
o+Qen si de nutrienti'
@' Severitatea se asociaza cu prelunirea estatiei
5ngri*iri si interventii1' Aspect %izic al nn postmatur tesut celular su*cutanat sla* reprezentat,un&ii luni,verni+
redus,par a*undant pe scalp,piele uscata, %isurata,mai palida,piele imprenata, un&ii sau >7
imprenate'
/' asuratori(P,
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
37/145
'tentie unele cazuri de aspiratie de meconiu pot %i evitate daca se aspira cav' *ucala si
tra&eea inainte de prima respiratie' imediat dupa nasterea capului3
4' Alimentatie orala precoce sau i v pt a evita &ipolicemia.
' Atentie la &ipertensiunea pulmonara persistenta caracterizata prin cianoza la*ila datorita
unei rezistente vasculare crescuta' tratamentul consta din support respirator aresiv in centrul tertiar'
9' Suport psi&oloic pt parinti' !n postmatur are sec&ele S! la distanta'
Riscuri pentru(
#ul*urri de termorelare
Aspira)ie de meconiu
Eipertensiune pulmonar persistent
Eipolicemie
Msuri de 8ngri*ire en)inerea temperaturii adecvate a corpului
Prevenirea in%ec)iilor
$ni)ierea precoce a alimenta)iei enterale
#atologie matern n sarcin : risc entru mor=iditate neonatal.
2. Nou :nscutul din mam dia=eticPrezint riscuri pentru(
Eipolicemie
Eipocalcemie
Eiper*iliru*inemie
Policitemie
Anomalii conenitale sindrom de reresie caudal, anomalii cardiace, sindrom de colon
scurt'
$n%ec)ii
#raumatisme o*stetricale ce%al&ematom, parez de nerv %acial, %ractur de clavicul, parez
de ple+ *ra&ial3
7ranomealie
Msuri de ngri%ire
Se va asiura o &idratare *un'
37
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
38/145
Alimenta)ie enteral precoce'
onitorizarea reut)ii'
Suport psi&oloic al %amiliei, mai ales al mamei care se poate considera vinovat
pentru pro*lemele nou nscutului'
4. Nou : nscutul din mam cu a=uz de su=stane (alcool- droguri- tutun*
A*uzul de su*stante cum ar %i alcool,drouri si tutun poate avea impact asupra dezvoltarii
cresterii si starii de *ine a nn'
Etiologie si fi"iopatologie
1' 8rourile si alcoolul traverseaza placenta si intra in circulatia %etala' Aportul catre %at este
oprit in momentul nasterii determinand sindr' de intarcare'
/' Sindromul de alcolism %etal se datoreaza to+icitatii directe a etanolului asupra dezvoltari
%etale' B%ectele aditionale %etale se datoreaza malnutritiei materne, &ipolicemiematerne,%umatului si *olilor induse de alcool&emoraie astrica, ciroza &epatica3'
@' ocaina este un stimulant al S! care determina nivele crescute de epine%rina, care
conduc la vasoconstrictie, ta&icardie,&ipertensiune,contractii uterine.pot conduce la &emoraie
cere*rala'
2' B%ectele *ioloice la distanta asupra nn din mama dependenta de drouri nu sunt pe deplin
cunoscute' Acesti copii pot avea(
a' 8ezvoltare psi&omotorie anormala asociata cu R$U'
*' #ul*urari de comportament, cum ar %i &iperactivitatea,lipsa de atentie'c' Acesti nn adesea su%era de R$U, ano+ie %etala,variate complicatii'
5' !n cu sindr' de alcoolism %etal pot dezvolta tul*urari intelectuale,di%icultati de alimentatie
&iperactivitate,retard motor,dis%unctie cere*rala'
6' omplicatiile a*uzului de cocaina sunt(avort spontan,nastere prematura,a*ruptio
placente,ruptura uterina, coloratie meconiala,anomalii conenitale'
Nursing si interventii
1' $storic matern de a*uz de drouri, doza-,momentul ultimei doze' Atentie la momentulinstalarii simptomelor de intarcare'
Eeroina la mai multe ore dupa nastere pana la @ 2 zile'
et&adona 4 10 zile dupa nastere pana la cateva saptamani'
Semnele cardinale ale sindr de intarcare la narcotice sunt(tremuraturi, irita*ilitate
&iperactivitate,&ipertonie,plans ascutit persistent,somnolenta, aitatie'
/' Sindr' de alco&olism %etal
38
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
39/145
8i%icultate in sta*ilirea respiratiei
Pro*leme meta*olice
$rita*ilitate
Eipertonie, tremor'
:etarie
7pistotonus
Re%le+ de supt sla*'
8istensie a*dominala
onvulsii
Anomalii %aciale
@' Atentie la nn din mama consumatoare de cocaina nu prezinta ta*loul clasic al intarcarii' $n
loc de acesta poate dezvolta(
#remor usor
$rita*ilitate crescuta
Riiditate musculara
:a*ilitate pronuntata
#a&icardie si ta&ipnee
$ntoleranta enterala, diaree
Pertur*ari ale somnului'
2' Se colecteaza urina pt pro*e to+icoloice in primele /2 ore dupa nastere'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
40/145
Salivatie crescuta si?sau o*structie nazala aspiratie.nursin al nasului si cav
*ucale.CR.coloratie.
#a&ipnee monitorizare respiratorie.pozitionare pt o ventilatie mai usoara cu cap uso
de%lectat.manipulare minima.ec&ipament de resuscitare la indemana. monitorizare cardiaca in caz de
ta&icardie si E#A.
4' A-utati mama in inri-irea nn si in pro*lema ei personalaalcool, drouri3'
Deci n concluzie%
Prezint riscuri pentru(
Restric)ie de cre"tere intrauterin
Sindrom de alcoolism %etal
8ezvoltare psi&omotorie anormal
#ul*urri de comportament
Eipo+ie
Msuri de ngri%ire anipulare minim irita*ilitate3
Scderea stimulilor e+terni lumina zomot3
nri-ire pentru a asiura perioade de somn nentrerupt
nri-irea teumentelor
odi%icarea %recvent a pozi)iei pentru a sc&im*a ariile de presiune. nri-irea pielii.
Suport psi&oloic pentru mam
6. Nou" nscutul din mam cu hiertensiune indus de sarcin
E#A matern scade %lu+ul sanvin uteroplacentar cu 60 65= n ultimele sptmni e esta)ie
Rezult &ipo+ie, malnutri)ie, dezordini &idroelectrolitice' Eipo+ia cronic duce la a%ectarea strii de
sntate a %tului n momentul na"terii'
!ou nscutul poate prezenta(
restric)ie de cre"tere intrauterin
&iponatremie &ipotermie
&ipolicemie
&ipocalcemie
polilo*ulie
&iper*iliru*inemie
acidoz
40
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
41/145
edeme
sindrom de aspiratie amniotica
*radicardie datorita *eta *locantilor3
detres respiratorie datorita drourilor materne ca sul%atul de maneziu sau
diazepamul3
Msuri de ngri%ire
Crecvent este necesar na"terea prematur
Resuscitare corect, controlul &iponatremiei "i al sindromului de aspira)ie de lic&id amniotic
Administrarea medicatiei anti&ipertensive mamei sau a sul%atului de , nu contraindic
alimenta)ia natural'
7. Nou" nscutul din mam cu =oal renal :a ravidele cu insu%icien) renal moderat sau sever cre"te inciden)a avortului "i a na"teri
premature'
:a ravidele cu dializ( pentru %t e+ist risc de dezec&ili*re &idroelectrolitice "i &ipotensiune
n timpul "edin)ei de dializ'
:a ravidele cu transplant renal( poate apare &ipertensiunea, re-etul re%ei, in%ec)ii virale sau
*acteriene datorit tratamentului imunosupresor "i corticoid' Bste %recvent restric)ia de
cre"tere intrauterin' !ou nscutul poate prezenta anomalii conenitale datorit tratamentulu
cu corticoizi "i imunosupresoare' ;alorile creatininei serice la nou nscut sunt identice cu celeale mamei n primele / @ zile de via), apoi revenind la normal'
. Nou" nscutul din mam cu eilesie
Patoloia neonatal n aceste cazuri este leat de tratamentul matern cu antiepileptice
*ar*iturice, &idantoin, acid valproic, car*amazepin'
#a*lou clinic lar %oarte varia*il( de la normal la restric)ie de cre"tere intrauterin'
Pro%ilactic toate %emeile care primesc drouri antiepileptice tre*uie s %ie tratate cu vitamina
1 oral /0m?zi "i vitamina "i vitamina *3- 3000 U$?zi n ultimele 15 zile de esta)ie pentru a
preveni diatezele &emoraice datorate n principal medica)iei &idantoinice, ct "i e%ectulu
antivitamin 8 asociat administrrii de %eno*ar*ital'
!ou nscutul mamei care a primit %eno*ar*ital prezint sindrom de n)rcare care tre*uie
tratat prin scderea dozei de %eno*ar*ital n concordan) cu starea clinic a nou nscutului'
Bste necesar nceperea pro%ila+iei cu vitamina 8 mai precoce'
41
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
42/145
/. Nou" nscutul din mam cu astm
Prezint riscuri pentru(
!a"tere prematur "i reutate mic la na"tere, n %unc)ie de radul de control al astmului'
#eo%ilina poate %i prezent n laptele matern, dar nu are e%ecte la nou nscut'
Sodium cromolicatul "i *eclometazona n doze terapeutice nu au e%ecte asupra nou
nscutului'
. Nou" nscutul din mam cu =oli autoimmune
7ipertiroidismul neonatal tranzitor
Apare n caz de &ipertiroidism matern *oala
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
43/145
:eziunile dureaz cteva sptmni
Se prote-eaz pielea de soare, lmpi %luorescente, iar leziunile active pot %i tratate cu topic
corticoizi'
Curs. BI
43
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
44/145
>ngriEirea nou" nscutului sntos
Msuri generale
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
45/145
c&lamidiei' Recomandrile mai recente sunt utilizarea de unvent o%talmic Britromicin 0,5= sau
#etraciclin 1='
surarea reut)ii, taliei "i perimetrelor'
$e va #i-a o 1r"ar de identi#icare /nume& prenume pe unul din ante1ra"e'
$e recomanda promovarea plasarii precoce in contact piele la piela a nou! nascutului pe
a1domenul mamei la sala de nastere'
Se transport n salonul de nou nscu)i cu a-utorul unui pat sau incu*ator prenclzit'
>n salonul de nou" nscui
Se a"eaz nou nscutul n pat curat, nclzit, n decu*it lateral'
#emperatura mediului am*iant tre*uie s %ie ntre // /2 X, iar umiditatea 60='
$ienizarea teumentelor se e%ectueaz de ctre asistenta de neonatoloie n %unc)ie de
recomandri "i de situa)ie m*iere par)ial cu ap cldu), uscare prin tamponare "i n%"are'
Prima *aie se va e%ectua numai dup ce temperatura s a sta*ilizat apro+imativ / ore3' Sevor %olosi materiale de *um*ac "i ap %r spun antimicro*ian3 pentru ndeprtarea de pe
teumente a snelui "i meconiului' !u se va ndeprta verni+ cazeosa' n continuare, se poate
e%ectua toaleta cu ap "i spun'
8up iienizare se e%ectueaz cntrirea nou nscutului, msurarea perimetrelor "i taliei,
veri%icarea permea*ilit)ii eso%aiene "i a permea*ilit)ii anale, prin termometrizare rectal'
Aceste nri-iri apar)in asistentei de neonatoloie'
$copul principal al nursingului este o1servarea pentru poten"ialele pro1leme& prevenirea
in#ec"iilor& asigurarea securit"ii nou ! nscutului'Suprave&erea "i aprecierea strii de sntate a nou nscutului, const n evaluarea(
culorii teumentelor
aspectul plii om*ilicale
%recven)a respiratorie
temperatura corpului
eliminarea meconiului
prezen)a mic)iunilor
6-amenul clinic sau evaluarea se poate e%ectua sumar de ctre asistenta sau moa"a
licen)iat' Pentru e+aminare de %ine)e este solicitat medicul specialist neonatolo'
B+amenul clinic o*iectiv se %ace dup apro+imativ / ore de la na"tere, apoi zilnic "i ori de cte
ori este nevoie, acordndu se o deose*it aten)ie e+amenului neuroloic'
45
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
46/145
n perioada de sta*ilizare dou ore dup na"tere3, se monitorizeaz criteriile de sta1ilitate
clinic:
uloarea teumentelor
Ritm respirator
Crecven)a cardiac "i tensiunea arterial
#emperatur
con%orm protocolului S
$ni)ierea precoce a alimenta)iei nou nscutului
omunicarea cu prin)ii nou nscutului
#rofila)ia hemoragiei neonatale vitamino G deendente
7emoragia neonatal vitamino > dependent se de#inete prin s(ngerri cu multiple
localizri in a1sen"a traumatismului& as#i-iei sau in#ec"iei'
#ermenul ini)ial de *oal &emoraic a nou nscutului a %ost nlocuit cu cel de &emoraie
neonatal vitamino Z dependent'
linic e+ist @ %orme de mani%estare'
+orma precoce cu de*ut n primele /2 de ore de la na"tere' Bste leat de administrarea
unei anumite medica)ii mamei( anticonvusivante de tip %eno*ar*ital sau anticoaulante orale "anti*iotice $zoniazida "i Ri%ampicina3, medica)ie careinter%er cu depozitele sau %unc)ia vitaminei Z'
+orma clasic este cea mai %recvent' 8e*uteaz n zilele / 4 de via) la nou nscu)ii la
termen, alimenta)i la sn, aparent snto"i'
+orma tardiv cu de*ut ntre / sptmni de via)'
Bste leat de %actori care pertur* suplimentarea de vitamina Z' ateorie de risc pentru
%orma tardiv a *olii, cu mani%estarea &emoraiei predilect cere*ral, o reprezint nou nscu)ii
alimenta)i e+clusiv natural'
Recomandarile 9cademiei 9mericane de Pediatrie:1' ;itamina Z1 se va administra la to"inou nscu)ii n doza unic& &E! A mg intramuscular'
/' 6ducarea #amiliilornou nscu)ilor cu risc n special cei alimenta"i e-clusiv la s(n3 pentru
acceptarea dozei a doua de vitamina >'
+elaia cu rinii
>n tranziie ( n saloanele de rooming" in*
46
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
47/145
,,$ntroduce)iYY prezenta)i 3 nou nscutul %amiliei, prin o*servarea trsturilor unice ene
luni, culoarea prului 3'
Pentru a a-uta mama n noul su rol, este important s %olosim prenumele copilului "i s
vor*im pozitiv despre caracteristicile lui "i activitatea sa'
ncura-a)i atinerea "i vor*irea cu copilul'
8iscuta)i aspectele clinice ca "i( caput succedaneum, de%ormri posturale, marFeri de la
na"tere'
8iscuta)i a*ilit)ile senzoriale ale copilului ( auz, vz, miros'
Asculta)i prin)ii, permite)i s "i e+prime reac)iile'
8up procedeele ini)iale de la na"tere nou nscutul se red %amiliei, pentru alimenta)ie "
vizitare'
Permite)i %amiliei s participe la nri-irea copilului lor dac doresc *aie, alimenta)ie'
Notiunea de nou " nascut cu risc scazut
Apare ca o entitate de%inita in Recomandarile si
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
48/145
alea metoda convena*il de alimenta)ie, pe care o va alee personal "i i se va da posi*ilitatea s o
realizeze cu pricepere "i plcere' Ast%el se va sta*ili "i ata"amentul mam copil'
$natomia i fiziologia s,nului
Snii sunt compu"i din lande secretoare %ormate din )esut landular, dispus n apro+imativ /0
de lo*i' Ciecare lo* este divizat n lo*uli, care constau din alveole "i ducte' Alveolele con)in acini, care
produc lapte "i sunt ncon-ura)i de celule mioepiteliale, care se contract "i pompeaz laptele n
a%ar'
amelonul, este acoperit de epiteliu "i con)ine %i*re musculare, care au o ac)iune s%incter liFe
n controlul %lu+ului de lapte' n -urul mamelonului se a%l o arie de teument pimentat, numit
areol'
Snii, mameloanele "i areolele variaz de la o %emeie la alta'
n timpul sarcinii estroenii "i proesteronul induc cre"terea alveolelor "i a ductelor, precum "
stimularea secre)iei de colostru' 8e"i colostrul este prezent nc din sptmna a 16 a de sarcin,
produc)ia de lapte este )inut n suspensie pn dup na"tere, cnd scade nivelul &ormonilorplacentari'
Aceasta permite nivelelor relativ crescute de prolactin s ini)ieze secre)ia de lapte
ontinuarea producerii de prolactin este stimulat de suptul copilului, concentra)iile cele mai mar
%iind n timpul suptului nocturn'
Produc"ia de lapte se a#l su1 control neuroendocrin' $timularea tactil a s(nului stimuleaz
de asemenea secre"ia de ocitocin& produc(nd contrac"ia celulelor mioepiteliale' Acest proces este
cunoscut ca re%le+ul de e-ec)ie a laptelui'
n primele zile ale lacta)iei acest re%le+ este necondi)ionat' #ardiv cnd acest re%le+ devinecondi)ionat, mama poate sesiza c snii rspund la plnsul copilului sau la alte situa)ii care se
asociaz cu copilul sau cu alimenta)ia3'
#roducia de late i mama
:a om procesul de lacta)ie este di%erit' Mama este capa1il s! i men"in o secre"ie adecvat
de lapte indi#erent de statusul su nutri"ional i de masa corporal' 9st#el s! a a1andonat politica de
ncura%are de a m(nca e-cesiv& a mamelor care alpteaz ' antitatea "i calitatea laptelui nu se
modi%ic nici dac mama %ace e+erci)ii e+tenuante sau dac )ine o diet de sl*ire 500 1000?sptmn3'
#rorietile i comonentele latelui matern
:aptele matern variaz n compozi)ie(
u momentul zilei de e+emplu con)inutul de lipide este mai mic diminea)a "i mai mare
dup mas3
48
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
49/145
u stadiul lacta)iei de e+emplu, con)inutul de proteine "i lipide este mai mare n colostru
dect n laptele matur3'
a rspuns la dieta matern de"i cantitatea total de lipide nu este in%luen)at de diet,
tipul de lipide care apar n lapte depinde de ceea ce mnnc mama3'
n %unc)ie de varia)iile individuale'
n timpul suptului compozi)ia laptelui variaz' :a nceputul suptului este mai srac n lipide, iar
pe msur ce volumul de lapte scade, con)inutul de lipide cre"te, uneori c&iar de 5 ori' apacitatea
copilului de a o*)ine acest lapte *oat n lipide nu depinde de timpul ct st la sn, ci de calitatea
pozi)iei sale la sn' !ou nscutul tre*uie *ine pozi)ionat la sn pentru a "i putea %olosi lim*a la
e+primarea laptelui din sn'
8urata suptului depinde de rata de trans%er a laptelui de la mam la copil' #rans%erul de lapte
este mai e%icient n lacta)ia secundar'
$limentaie e)clusiv la s,n n rimele / luni de via:aptele uman este optim pentru a asiura cre"terea "i dezvoltarea nou nscutului "
suarului' :a a 52 a reuniune a 7S, n
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
50/145
la nivelul snilor n aceste zile'
9%utarea mamelor s n"eleag c alptarea se nva"& nu este instinctiv'
Personalul s le nve"e s ai1 r1dare cu ele nsele i cu nou ! nscu"ii'
3ac mamele primesc a%utorul i educa"ia necesar& ele vor necesita mai pu"in suport mai
t(rziu'
#oziionarea mameiB+ist dou pozi)ii principale pentru mam n timp ce alpteaz'
Prima este n decu=it lateral' 8ac a avut opera)ie cezarian sau dac are dureri perineale,
aceasta poate %i sinura pozi)ie pe care o poate tolera n primele zile dup na"tere' n aceast pozi)ie
poate avea nevoie de a-utor la punerea copilului la sn, deoarece are doar o mn li*er' 8ac
alimenteaz la snul in%erior poate necesita o pern su* coaste pentru a ridica u"or pozi)ia corpului'
Aceasta poate %i o pozi)ie con%orta*il de alptare n cursul nop)ii'
A doua pozi)ie este n ezut' Bste important ca spatele mamei s %ie drept' Acest lucru nu
este posi*il dac st cu picioare ntinse n %a)a sa sau dac st ntr un scaun adnc'
#unerea coilului la s,n
opilul va %i sus)inut su* umeri, ast%el ca e+tensia u"oar a tului s %ie men)inut'
apul va %i sus)inut de ctre deetele minii de suport sau de ante*ra)ul mamei'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
51/145
adrul medical tre*uie s %ie o persoan calm, rela+at, s &ideze cu mna copilul la sn'
S e+plice ce %ace, pentru ca mama s n)elea'
Comortamentul de sut
:a nceputul suptului copilul sue rapid, cu pauze pu)ine' nd suptul proreseaz pauzele
sunt mai dese' Pauzele sunt parte interant a suptului "i nu tre*uie ntrerupte' odi%icrile de supt
sunt n letur cu %lu+ul de lapte' .aptele de nceput este mai mult cantitativ& dar mai srac n calorii&
iar laptele de la s#(rit este mai 1ogat n calorii'
3ac nou! nscutul primete o cantitate e-cesiv de lapte de nceput& /prin ataament sla1 la
s(n sau sc*im1area prematur a s(nului apare o #ermenta"ie intestinal& colici i scaune e-plozive'
Aceasta este cea mai %recvent cauz a colicilor'
'erminarea alimentaiei
opilul va lsa snul cnd a luat su%icient lapte' apacitatea sa de a "ti acest lucru depinde
de numrul de calorii sau de sc&im*area de volum' !ou nscutului i se va o%eri al doilea sn, duperucta)ii' Uneori n primele zile nu este necesar alimenta)ia din am*ii sni'
Nou! nscutul nu va #i ndeprtat de la s(n& dec(t atunci c(nd l las singur& doar dac
produce durere i necesit a #i reataat' :und copilul de la sn se creeaz dou pro*leme' Prima
copilul este privat de laptele de s#(rit& 1ogat n calorii& iar a doua apare staza laptelui n s(nul
incomplet golit i apoi mastita sau produc"ie sczutde lapte sau am*ele'
8ac nou nscutul nu las snul, nseamn c nu a %ost corect plasat "i nu poate e+prima
e%icient laptele'
Alte motive de a lua copilul de la sn sunt( !u a %ost corect pozi)ionat
#re*uie s %ac pauz, deoarece %lu+ul de lapte este prea rapid
A n&i)it aer "i tre*uie s eructeze
!u e+ist nici o -usti%icare s se impun un sinur sn?mas sau alternativ am*ii sni?mas,
ca reim de alimenta)ie'
9recvena suturilor
Un nou nscut la termen, sntos, "tie mai *ine dect oricine de cte ori s su "i ct timp
Bste alimenta)ia la cerere'
!u este neo*i"nuit ca n prima zi, nou nscutul s su in%recvent, c&iar de 10 1/ ori?zi'
a-oritatea copiilor su de 6 ori?zi, la vrste de o sptmn'
+iecare cuplu mam! copil i dezvolt un model unic de alimenta"ie& iar dac copilul cre"te
nu tre*uie sc&im*at modelul'
!u e+ist in%orma)ii precise cu privire la volumul de laptenecesar pentru o cre"tere *un a
51
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
52/145
nou nscutului alimentat natural' Recomandrile de 150 ml?F se *azeaz pe necesarul nou
nscu)ilor alimenta)i arti%icial, care se %olose"te doar ca &id'
a-oritatea nou nscu)ilor au o scdere n greutate n prima sptmn de via) "i se
a"teapt ca reutatea s revin la cea de la na"tere n primele 10 12 zile' Adesea se citeaz c
limita superioar admis este de 10='
!)rimarea latelui8e"i toate mamele care alpteaz tre*uie s "tie s "i e+prime laptele, e+primarea snilor nu
tre*uie s %ie de rutin, c&iar "i pentru mamele care au nscut prin opera)ie cezarian' Situa)iile care
necesit e+primarea laptelui(
nd e+ist nri-orare cu privire la intervalul dintre mese n perioada neonatal precoce
e+primarea colostrului este de pre%erat %ormulelor de lapte3'
nd e+ist pro*leme de pozi)ionare la sn a copilului
nd copilul este separat de mam nd e+ist nri-orare cu privire la cre"terea copilului
#ardiv n lacta)ie cnd mama tre*uie s se separe de copil, par)ial sau total
6-primarea manual a laptelui
etoda nu se practic acolo unde e+ist pompe electrice, dar are multiple avanta-e "i tre*uie
artat mamelor'
!u cost nimic "i poate %i practicat oriunde' Bste cea mai e%icient metod de a o*)ine
colostru' B+ist o varietate de variante de nv)are( modele sau video'
>ngriEirea s,nilor
Splatul snilor zilnic este su%icient pentru iiena snilor' Clora normal a pielii este *ene%ic
pentru nou nscu)i' Sutienele asiur sus)inerea snilor'
Dificulti de sut la coil
C*eilosc*izis ' 8ac palatul este interu, copilul poate sue, deoarece vacuumul necesar
pentru a permite ata"area la sn se poate %ace ntre lim* "i palatul dur, nu ntre sn "i *uze'Palatosc*izis' Bste rareori cu succes, deoarece nu se poate realiza un vacuum' !ou nscutu
nu poate sim)i snul la nivelul palatului dur "i acest lucru este necesar pentru apari)ia rspunsului de
supt'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
53/145
Prematuritatea' Prematurii su%icient de maturi care au re%le+ul de supt "i deluti)ie dezvoltat
pot %i alimenta)i la sn' Alimenta)ia la sn este mai pu)in o*ositoare pentru prematuri dect alimenta)ia
la *i*eron' 8ac re%le+ele nu sunt *ine dezvoltate, nou nscutul poate o*osi nainte de alimenta)ia
complet "i necesit completare prin ava-' Prematurii mici necesit alimenta)ie prin ava- sau
parenteral'
Contraindicaiile altriiCauze materne
1' oli graveca( psi&oze, eclampsii, "oc, insu%icien) respiratorie, dia*et, S$8A, si%ilis'
/' .eziuni *erpeticeactive pe sni'
@' Medica"ie contraindicat n alptare citostatice, radioterapie'
2' Neoplazii' #ratamentul mamei necesit ntreruperea alptrii'
5' C*irurgia s(nului' S%atul tre*uie dat de ctre c&irur'
6' In%uria s(nului' icatrici, arsuri sau alte accidente su%erite pot inter%era cu alptarea'
4' 5n singur s(n' 8ac mama are doar un sinur sn %unc)ional, poate alpta, deoarece ace
sn va produce lapte su%icient'
' In#ec"ia 7I4' E$; se transmite prin lapte' !u se va alpta'
9' Mama re#uz s alptezecu toate e%orturile personalului medical'
Cauze care "in de copil
1'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
54/145
5& nv)area mamelor cum s alpteze "i s "i men)in lacta)ia c&iar dac sunt separate de
copiii lor'
6& !u se d nou nscu)ilor alt lapte dect cel matern, dect la indica)ia medicului'
7& Practicarea roomin in pentru a permite mamei s rmn /2 de ore pe zi, cu copilul su'
8& ncura-area alptrii la cerere'
9& !u se dau tetine sau suzete la nou nscu)ii alpta)i'
10& Sta*ilirea unor rupuri de suport al alptrii "i ndrumarea mamelor la e+ternare, spre
aceste rupuri'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
55/145
Medicamente administrate cu ruden n timul altrii9nticoagulante( Mar%arina, Eeparina se %ace pro%ila+ie cu vitamina Z la nou nscut'
eta1locante:se monitorizeaz nou nscutul pentru &ipolicemie'
Corticosteroizi: se monitorizeaz nou nscutul pentru %unc)ia adrenal, dac doza matern
este peste 20 m Prednisolon?zi sau ec&ivalentul'$edative: analezice, anticonvulsivante, anti&istaminice se monitorizeaz nou nscutu
pentru semne de des&idratare sau pr*u"irea cur*ei de cre"tere, datorit in&i*rii secre)iei lactate'
Contraindicaiile alimentaiei enterale la nou : nscui.
As%i+ie sever la na"tere
ianoz
Loc neonatal
Crecven)a respiratorie peste 60?minut Suspiciunea de o*struc)ie astro intestinal
Atrezie c&oanal
A*sen)a coordonrii suptului cu deluti)ia
55
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
56/145
Curs. BIII
$sfi)ia erinatal i resuscitarea nou" nscutului
$sfi)ia erinatal
Definiie i introducere
As%i+ia se de%ine"te prin lipsa instalrii respira)iei spontane "i e%iciente n primele 60 de
secunde dup na"tere, ca urmare a sistrii sc&im*urilor placentare "i pulmonare'
8enumirea de as%i+ie provine din lim*a reac, unde Hsp&QzeinI semni%ic Hoprirea pulsuluiI'
9izioatologicea este cosecin)a in-uriei &ipo+ic isc&emice' Eipo+ia "i isc&emia survin
concomitent' Eipo+ia este consecin)a insu%icien)ei respiratorii, iar isc&emia este consecin)a
*radicardiei "i colapsului vascular'
n cazul a*sen)ei imediate a respira)iei spontane a nou nscutului se mai %olose"te "
termenul de depresie neonatal' #ermen sinonim cu apneea primar, care rspunde la stimulri "i
o+ien administrat n %lu+ li*er, %r manevre de resuscitare3'
3iagnostic di#eren"ial ntre as#i-ie i depresia nou ! nscutului la na"tere( la nou nscutu
depresat scorul Apar sczut nu este nso)it de alterarea azelor sanvine'
!tiologia asfi)iei erinatale : este determinat de urmtorii %actori(
Cactori materni ce actioneaz n timpul travaliului(
56
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
57/145
ontrac)ii uterine puternice sau travaliu la*orios care duc la *radicardie ma+im
asociat cu &ipotensiune arterial
8ecu*it dorsal e+cesiv al parturientei compresia venei cave in%erioare prin uteru
ravid3
Eipo sau &ipertensiunea arterial
Anemie sever
>oli pulmonare
Anestezie eneral !7/3
8ia*et, epilepsie
Cactori %etali "i placentari(
ompresiune mecanic a cordonului om*ilical prola*are3
ircula)ie utero placentar de%icitar *oli cardiace, preeclampsie, eclampsie3
odi%icri ale circula)iei %eto placentare n timpul travaliului pensarea cordonului
om*ilical, spasme ale vaselor om*ilicale3 Reducerea supra%e)ei de di%uziune n travaliu dezlipire prematur de placent3
'erminologie asociat cu asfi)ia erinatal
9s#i-ia la na"tere dup AAP se de%ine"te prin(
$ndice Apar @ la 5 minute
P& 4 din cordonul om*ilical acidoz meta*olic3
simptomatoloie neuroloic patoloic &ipotonie, convulsii, com3
dis%unc)ie multioranic
As%i+ia reprezint o &ipo+ie proresiv scderea presiunii par)iale a 7/, cu cre"terea 7/ "
acidoza meta*olic, p& 4 n cordonul om*ilical'
7ipo-ia se de%ine"te prin insu%icienta %urnizare de o+ien n celulele oranismului "i reprezint
scderea presiunii par)iale a 7/ n sne' Eipo+ia poate apare la %t sau la nou nscut' Alterarea
sc&im*urilor la nivel placentar duce la &ipo+ie "i aceasta la rndul ei va determina detres %etal'
Similar o respira)ie ine%icient la na"tere determin &ipo+ie' a rezultat al &ipo+iei, %recven)a cardiac
scade, apare cianoza central, iar nou nscutul devine &ipoton "i &ipore%le+iv'
Isc*emia ! reprezint scderea %lu+ului sanvin tisular'
7ipo-emia reprezint scderea nivelului de 7/ n snele arterial, secundar isc&emiei'
Incidena i riscurile asfi)iei erinatale
:iteratura de specialitate atrae aten)ia asupra inciden)ei mari a as%i+iei perinatale
apro+imativ 10= dintre nou nscu)ii la termen' :a prematuri, procentul este varia*il n %unc)ie de
vrsta esta)ional "i de patoloia intrauterin asociat'
57
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
58/145
9s#i-ia este cea mai #recvent cauz care produce leziuni ale $NC n perioada perinatal'
Eipo+ia?as%i+ia pot ac)iona n timpul sarcinii, intrauterin, rezultatul %iind na"terea unui nou
nscut cu risc, care nu ntotdeauna suport stresul na"terii'
As%i+ia la na"tere este cea care ac)ioneaz numai n travaliu "i e+pulzie, putnd a%ecta toate
cateoriile de nou nscu)i'
,ntre1ari care se pun n cazul patologiei as#i-ice'
Care este pericolul *ipo-iei nainte sau dup natere?
6ste a#ectarea multiorganic'Aceasta poate avea urmatoarele consecin)e(
o A%ectare tranzitorie cu recuperare complet dup na"tere'
o A%ectare permanent, de%initiv'
o 8eces al %tului sau nou nscutului'
Care sunt organele a#ectate n *ipo-ie?
o reierul este %oarte sensi*il la &ipo+ie nainte sau dup na"tere'
o Rinic&iul poate apare &ematurie, proteinurie, insu%icien) renal'
o ordul apare insu%icien)a cardic'
o $ntestinul poate apare enterocolita ulceronecrotic'
o Plmnii rezult detres respiratorie "i &ipertensiune pulmonar'
Care sunt e#ectele *ipo-iei asupra creierului?
1' 7emoragie intraventricular' Eipo+ia a%ecteaz capilarele din matricea erminativ a%lat n
vecintatea ventriculilor cere*rali la nou nscutul prematur'
/' Eipo+ia poate determina isc*emie, adic reducerea %lu+ului sanvin cere*ral' $sc&emia la
rndul su determin in#arcten anumite pr)i ale creierului'
@' :a nou nscu)ii maturi, &ipo+ia "i isc&emia determin ence%alopatia neonatal
ence#aopatia *ipo-ic isc*emic' Aceasta este mai %recvent n situa)iile n care monitorizarea %etal
este de%icitar n timpul tavaliului'2' Eipo+ia mai poate determina or1ire& surditate& pro1leme colare n procesul de nv"are i
tul1urri de comportament'
6nce#alopatia *ipo-ic isc*emic perinataleste o entitate patoloic care apare secunda
as%i+iei perinatale &ipo+ie, acidoz3' Eipo+ia cere*ral, isc&emia datorat &ipo+emiei sistemice "
58
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
59/145
reducerea %lu+ului sanvin cere*ral reprezint trierii pentru apari)ia BE$P' 8in acest punct de
vedere BE$P este similar accidentului vascular cer*ral de tip adult'
BE$P reprezint o pro*lem a medicinei perinatale din cauza mortalit)ii "i mor*idit)ii pe
termen lun sec&elaritate3'
Mecanismele atogenice ale inEuriei cere=rale la nou : nscut.
$ni)ial &ipo+ia "i &ipercapnia sunt stimuli puternici care determin cre"terea %lu+ului sanvin
cere*ral, cu cre"terea consecutiv a eli*errii de o+ien spre )esuturi'
n timpul primei %aze a "ocului, de*itul cardiac este redistri*uit "i tensiunea arterial sistemic
cre"te, datorit eli*errii de adrenalin, pentru a men)ine %lu+ul cere*ral' Aceast %az este ceea ce
corespunde circulator perioadei de apnee primar'
Ulterior, autorelarea cere*ral men)ine pentru un timp per%uzia, de"i tensiunea arterial
sistemic scade'
n as%i+ia prelunit, mecanismele compensatorii sunt dep"ite' Clu+ul sanvin cere*ra
devine dependent de tensiunea arterial sistemic'Eipoper%uzia cere*ral poate conduce la isc&emie neuronal, %iind %actor determinant a
sec&elarit)ii' Eipo+emia necomplicat nu produce leziuni cere*rale'
:a nivel celular, a%ectarea neuronal este un proces evolutiv, iar procentul de distruc)ie
depinde de e+tinderea a%ectrii ini)iale'
A"adar, mecanismul %undamental al in-uriilor cere*rale cu risc de sc&elaritate sunt determinate
de(
as%i+ia lo*al
&ipoper%uzia cere*ral
isc&emia %ocal
Postas#i-ic& nou nscutul prezint o vasoparalizie persistent i *iperemie cere1ral'
$everitatea *iperemiei cere1rale este corelat cu severitatea as#i-iei' 7emoragia cere1ral poate
apare prin reper#uzia zonelor isc*emice ale creierului'
Bdemul cere*ral este o consecin) a necrozei cere*rale e+tinse'
'a=loul clinic al nou : nscutului hio)ic- asociaz urmtoarele aspecte(
A%ectare pulmonar
o S8R tranzitor
o S8R idiopatic
o S8R de aspira)ie pulmonar
$nsta*ilitate cardiovascular(
59
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
60/145
o "oc
o &ipotensiune arterial
o *radicardie
o insu%icien) tricuspidian
o necroza de miocard
o insu%icien) cardiac conestiv
o dis%unc)ie ventricular
o &ipertensiune pulmonar persistent
Semne neuroloice de tip central(
o apatie?&ipere+cita*ilitate
o respira)ii nereulate?apnee
o %luctua)ii ale temperaturii corpului
o di%icult)i de deluti)ie
o mi"cri anormale ale lo*ilor oculari
o privire %i+
o plns sla*
o CA su* tensiune, midriaz, pupile areactive
o convulsii
o modi%icarea re%le+elor
o reac)ii neuroveetative
7 scdere a %unc)iei astro intestinale
o ileus paralitic
o enterocolit ulceronecrotic
7 scdere a %unc)iei renale
#ul*urri meta*olice
o acidoz meta*olic
o &ipolicemie
o &ipocalemie
o &iper*iliru*inemie
o tul*urri de termorelare
#rognostic
Cactori cu risc crescut pentru sec&ele neuroloice(
o Scor Apar 0 @ la 15 minute'
o $nsu%icien) oranic multipl'
60
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
61/145
o Severitatea sindromului neuroloic neonatal BE$P sever'
o 8urata sec&elelor neuroloice dispari)ia %enomenelor neuroloice n 1 / sptmn
"i toleran)a diestiv *un, sunt semne de pronostic %avora*il'
o Prezen)a convulsiilor neonatale, mai ales n primele 1/ ore de via)a "i dac sunt reu
controla*ile, reprezint semne de pronostic sever'
Femoragiile cere=rale neonatale
Femoragia intracranian determinat de traumatismele o=stetricale
7emoragia su1ara*noidian' 8e o*icei este asimptomatic' onvulsiile sau alte complica)i
sunt rare'
onduit terapeutic:de o*icei, vindecarea se produce %r tratament sau prin drena- punc)ii
ra&idiene repetate3'
7emoragia epidural' Aceasta este %oarte rar "i %oarte reu de dianosticat' Simptomele
clinice apar de o*icei, tardiv'
onduit terapeutic( evacuare prompt c&irurical' Pronosticul este *un n cazu
tratamentului precoce'
7emoragia su1dural' :a scurt timp dup na"tere ace"ti nou nscu)i prezint stupoare,
convulsii, %ontanela anterioar n tensiune, pupile nonresponsive "i com'
onduit terapeutic( se indic drenarea &ematomului'
onduit terapeutic n %ormele severe de *emoragie intracranian( este necesar suport
circulator "i ventilator'
Femoragia intraHeriventriculareste cel mai %recvent tip de &emoraie intracranian la
nou nscutul rematur'
Inciden"aeste invers propor)ional cu vrsta estational' n mod particular este %oarte mare la
prematurii cu reutate e+trem de mic la na"tere' Raportat la vrsta esta)ional, riscul este ma+im
su* @/ sptmni de esta)ie'
Patogenia *emoragiei periGintraventriculareeste multi%actorial "i comple+'
Cactorii ce %avorizeaz apari)ia &emoraiei intraventriculare la prematuri sunt(
Pat capilar imatur n matricea erminativ'
:ipsa de structuri de sus)inere n vascularizarea matricei erminative'
61
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
62/145
:ipsa autorelrii "i %luctua)iile de %lu+ sanvin cere*ral'
;aria)ii cu alterri rapide ntre cre"terea "i descre"terea tensiunii arteriale'
re"terea presiunii venoase, care determina varia)ii de tensiune arteriala'
ecanismele de coaulare insu%iciente'
$n%ec)ia matern "i e+punerea la citoFine'
:eziunile cere*rale se produc prin isc&emie ca urmare a scderii %lu+ului sanvin cere*ral$sc&emia nso)it de &ipo+emie poate conduce la dis%unc)ie miocardic "i secundar &ipoper%uzie
cere*ral cu pertur*area autorelrii %lu+ului sanvin cere*ral'
Autorelarea cere*ral de%icitar a prematurului mic, permite trasmiterea direct, pasiv a
varia)iilor presiunii arteriale, cu ruptura consecutiv a capilarelor %raile'
As%i+ia, prin &ipo+ie "i &ipercapnie araveaz dezordinile circulatorii, mai ales autorelarea
cere*ral, %iind responsa*il de &ipertensiunea arterial "i cre"terea presiunii venoase'
re"terea presiunii sistemice care are loc n timpul plnsului, alimenta)iei, manipulri
prematurului, aspira)iei tra&eale, poate declan"a, precipita sau arava &emoraia intraventricular'
Ta1loul clinicvariaz de la o deteriorare clinic catastro%al cu instalare *rutal a colapsului,
comei, insu%icien)ei respiratorii, acceselor de decere*rare, pn la %ormele clinice HmuteI, %r semne
clinice evidente'
el mai %recvent se descrie sindromul intermitent caracterizat prin deradare clinic n trepte,
ce corespunde proresiunii n dimensiuni a &emoraiei'
Clasi#icarea *emoragiilor dup severitate, propus de urstein i Papile este cea macunoscut "i cea mai %olosit' Bste de %apt o clasi%icare ultrasonora%ic, care descrie 2 rade de
&emoraie, n %unc)ie de e+tinderea leziunilor'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
63/145
7idroce#alia post*emoragic
8ilatarea venticular post&emoraic apare datorit o*struc)iei intraventriculare date de
c&eauri, septuri sau *ride produse n urma snerrii intraventriculare, care determin tul*urri n
circula)ia "i a*sor*)ia lic&idului ce%alora&iadian' 8ilata)ia ventricular apare la @5= din cazurile cu
&emoraie intraventricular, dar la 65= din acestea se rezolv spontan n primele 2 sptmni de
via)'
$nciden)a &idroce%aliei post&emoraice este su* 10 = n &emoraiile u"oare, ntre 15 /5= n
&emoraiile medii "i 65 100 = n %ormele severe de &emoraie peri?intraventricular'
Tratamentul ideal este cel pro%ilactic'
Preven"ia patologiei cere1rale se #ace prin:
Prevenirea in%ec)iei materne
#ranzi)ie lin ctre via)a e+trauterin
Steroizi antenatali
Aten)ie la modul na"terii
#erapia cu sur%actant
;entila)ia mecanic e%icient cu aze sanvine sta*ile
Bvitarea varia)iilor *ru"te ale tensiunii arteriale "i a de*itului cardiac
$ndometacin postnatal precoce
:iteratura apreciaz c 50= dintre &emoraiile intraventriculare la prematuri se produc
nainte de na"tere 8ispensarizare ecora%ic c&istele cer*rale sunt %actori de risc pentru sec&elaritate
&emipleii3
;eziunile su=stanei al=e eriventriculare
a' In#arcte *emoragice localizate(
de o*icei apar cu &emoraia intraventricular de rad 2
de o*icei este unilateral
este leat de o*struc)ia venoas "i evolueaz ctre c&iste porence%alice*' .eucomalacia periventricular(
este leat de scderea %lu+ului sanvin cere*ral n aria periventricular de limit
poate s nu %ie asociat cu &emoraia intraventricular
apare %recvent *ilateral
evolueaz spre deenerare c&istic di%uz a ariei periventriculare, cu sau %r
ventriculomealie, datorit atro%iei periventriculare63
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
64/145
+esuscitarea neonatal
Reanimarea neonatal R!3 este una din cele mai mari responsa*ilit)i ale personalului
medical neonatal "tiut %iind c o mare parte din mor*iditatea "i mortalitatea neonatal poate %i evitat
printr o interven)ie prompt "i e%icient la na"tere'
-
7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE
65/145
*ti?minut "i este acompaniat de o u"oar cre"tere tranzitorie a tensiunii arteriale' Respira)iile
spontane pot ns apare numai dup simpla stimulare tactil'
n timpul apneei secundarescad "i *tile cardiace "i tensiunea arterial' 8up apro+imativ
10 minute de as%i+ie p& ul sanvin scade de la 4,@ pn la 6,, P7/ ul cre"te de la 25 la 150
mmE' re"te de asemenea concentra)ia seric a lactatului'
8ac nou nscutul nu este reanimat decesul poate surveni n cteva minute de la apari)ia
apneei secundare'
$uccesul reanimrii neonataledepinde de(
Anticiparea necesit)ii reanimrii
Pretirea din timp a ec&ipamentului "i medica)iei necesare reanimrii
Prezen)a personalului medical instrui