Gesundheitsökonomische Aspekt e der abstinenz-orientierten...

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Effekte der Abstinenz nach qualifizierter ambulanter Entzugsbehandlung und Suchtrehabilitation

Dr. med. David V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH, Leitender Arzt

BUSS,102. Wissenschaftliche Jahrestagung vom 16. und 17. März 2016 in BerlinViel hilft viel – ist Abstinenz noch wichtig?

Gesundheitsökonomische Aspekteder abstinenz-orientierten Suchtbehandlung

• Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie• Niedergelassener FA (Saarlouis, 1 Sitz Psychiatrie, 1 Sitz

ärztl. Psychotherapie, 2 angestellte FÄ)• Leitender Arzt Ianua G. P. S. mbH• Vorstandsmitglied VVP Saar e. V.• Leiter Arbeitsgruppe der DG-Sucht:

Praxisleitlinientransfer

Dr. David Steffen

2

Gesundheitsökonomie

Definition

• Medizinische Wirksamkeit• Qualitätsstandards• Leitlinien

• „Wirtschaftlichkeit“• optimale Verwendung

eines begrenzten Budgets

• Kosten, auch durch nicht Handeln im med. Bereich

• direkte, indirekte, intangile Kosten (z. B. DALY‘s)

Wirk

sam

keit

Wirtschaftlichkeit

Keine neuen Töne für einen alten Song!?Gesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung

Dr. med. D. V. SteffenIΛNVΛ Gesellschaft für Prävention und Sozialtherapie mbH

3

• 71% der Alkoholiker nehmen kein Angebot des Suchthilfesystems an 2), 3)

• 14,5% in „geringem Ausmaß“ (3% psychiatrische Klinik, 7% Suchtberatungsstelle, 1,7% Entwöhnung) 2), 3)

• 25% der Alkoholiker sind innerhalb eines Jahres mindestens 1x im Krankenhaus (Prävalenz in internistischen/chirurgischen Kliniken ca. 17,5%) 2),

5)

• Jedes 5. Krankenhausbett ist ein Suchtbett 1)

• 80% der Alkoholiker sind innerhalb eines Jahres mindestens 1x beim Hausarzt (Prävalenz der F10.2 beim HA ca. 7,2%) 5)

1) Caspers-Merk M, Mann K. Berliner Eckpunkte zur Verbesserung der Therapie bei Alkoholproblemen. In: Mann K (Hrsg.). Neue Therapieansätze bei Alkoholproblemen. Lengerich: Pabst Verlag, 2002: 16

2) John U, Hapke U, Rumpf HJ et al. Prävalenz und Sekundärprävention von Alkoholmißbrauch und -abhängigkeit in der medizinischen Versorgung. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 71. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft,1996

3) John U, Rumpf HJ, Hapke U. Estimating prevalence of alcohol abuse and dependence in one general hospital – an approach to reduce sample selection bias. Alcohol and Alcoholism 1999; 34: 786–794

4) Rumpf HJ, Meyer C, Hapke U et al. Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfen von Alkoholabhängigen und -mißbrauchern: Ergebnisse der TACOS Bevölkerungsstudie. Sucht 2000; 46: 9–17

5) Wienberg G. Die „vergessene Mehrheit“ heute – Teil V: Bilanz und Perspektiven. In: Wienberg G, Driessen, M (Hrsg.). Auf dem Weg zur vergessenen Mehrheit. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 2001: 318–332

Wo sind die Abhängigkeitskranken?

Die „vergessene Mehrheit“

ist immer noch vergessen!

Frei nach G. Wienberg (2001)

4

Ambulant-sensitive Diagnosen (BRD)

Sundmacher L, Schüttig W, Faisst C: Krankenhausaufenthalte infolge ambulant-sensitiver Diagnosen in Deutschland. ZI-Bericht Nr. 15/18, www.versorgungsatlas.de

Integrierte VersorgungGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung


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Strukturen der IV

Ianua G.P.S. mbHEinrichtung der ambulanten

Suchtrehabilitation

Facharztpraxis SteffenPsychiatrie

PsychotherapieSuchtmedizin

QUALIFIZIERTE AMBULANTE ENTZUGSBEHANDLUNG

UND REHABILITATIONSVORBEREITUNGambulante

SuchtrehabilitationNachsorgePrävention

psychiatrischeAbklärung

Fallmanagement

HausärztlicheVersorgung

- internistische Abklärung

- Labor/Hepatitisserologie

- Chronikeridentifizierung

- Weiterbehandlung

Krankenkasse

- Case-Management - Morbi-RSA- Monitoring

Allgemein-Krankenhäuser,

Psychiatrische Kliniken

- stat. Entzugsbehandlung

- andere stat. erforderliche med. Behandlung

Suchtrehabilitation

- stat. Suchtrehabilitation- ambulant-stationäre

Suchtrehabilitation (Kombi)

- stat. Rückfallbearbeitung

Suchtberatungsstelle

Betriebsärzte

ARGE

BKK Landesverband Mitte, IKK, in Verhandlungen (BarmerGEK TK)

„Abstinenz schaffen“

med. Entzugs-behandlung

Internistisch-psychiatrische Diagnostik und

Klärung

„Abstinenz halten“

Motivations-arbeit

1-2x/Woche psychoedukativ

e Gruppe

Einzelgespräche

„Abstinenz sichern“

Rehaantrag

Angehörigen-gespräche

Krisenintervention

Rückfall-bearbeitung

Fachärztliche

Behandlung einleiten &

koordinieren

Identifizierung von

Abhängigkeits-erkrankten

SUCHT-REHA

Integrierte Versorgung Abhängigkeitskranker

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IV KonzeptGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung


StudiendesignGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung


Steffen DV, Steffen L, Steffen S: Sozialmedizinische Prognose der Entzugsbehandlung Suchtkranker: Ergebnisse eines Modellprojekts Integrierter Versorgung. Der Nervenarzt 2015, 81 (11), S1383-1392

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• Einschlusskriterien: Teilnahme an der IV-Abhängigkeitserkrankungen der DAK

Gesundheit / AOK Saarland zw. 2009-2011 (n=319) mind. 2 Kontakte während der Behandlung und Ausschluss

einer akuten Drogenpsychose mit Ind. zur stat. Behandlung(n=293)

Abhängigkeitsdiagnose (F10.2-F19.2) (n=293)

• Studienprotokoll Deutscher Kerndatensatz Sucht / Katamnese Sucht (3, 12,

24 M) MMPI2, GT, Benton, d2, WIP AUDIT, FTND, SDS, KFM, Gutschler, Belastungsindex RR, HF, CIWA, Medikamentenverbrauch, Screening, Labor,

Studiendesign

PatientenmerkmaleGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung



8

M (n=192) W (n=101) Gesamt (n=293)

Dia

gn

ose

F10.2 [n=154] 57,7% 41,6% 52,6%

F11.2 [n=5] 1,6% 2,0% 1,7%

F12.2 [n=22] 7,4% 7,9% 7,5%

F13.2 [n=19] 4,2% 10,9% 6,5%

F19.2 (Polytoxikomanie) [n=80] 27,0% 28,7% 27,3%

F19.2 (Medikamente) [n=12] 2,1% 7,9% 4,1%

Mitt

elw

ert

e (

MW

±SD

) Alter bei Erstkonsum (Jahre) 20,0±10,7 22,3±11,8 20,7±11,2

Alter bei Störungsbeginn (Jahre) 26,8±11,8 30,8±12,6 28,2±12,2

Dauer der Abhängigkeit (Jahre) 13,9±10,1 12,1±9,1 13,3±9,8

Alter bei Aufnahme (Jahre) 40,7±12,8 42,7±14,1 41,4±13,3

Behandlungsdauer (Tage) 54,6±31,6 51,2±33,4 53,6±33,2

Anzahl Kontakte 28,8±3,9 29,0±4,8 29,0±4,3

p<

0,05

Patientenmerkmale

M (n=192)

W (n=101)Gesamt (n=293)

Sozi

als

tatu

s - Feste Partnerbeziehung 48,7% 53,5% 50,3%

- Verheiratet, zusammenlebend 22,8% 28,7% 24,5%

- Alleinlebend 39,7% 25,7% 34,8%

Erw

erb

ssta

tus

-Erwerbstätig

[n=140] 50,3% 44,6% 47,7%

- Arbeitslos [n=107] 39,2% 32,7% 36,9%

- Berentet [n=25] 7,9% 9,8% 8,6%- Problematische Schulden ≥ 10.000€ 29,0% 14,9% 23,8%

Bela

stu

ng

sin

de

x Mittelwert ± SD 4,7±2,1 4,3±1,9 4,4±2,3Schlechte Prognose (Index >4) 56,6% 50,5% 51,6%Belastungsindex (12 Variablen zur Beurteilung der Abhängigkeitsdiagnose): Eltern suchtkrank; Angehörige suchtkrank; Abhängigkeit >10 Jahre; >3 Folgeerkrankungen/>5 Entgiftungen/>2 Entwöhnungen; Drogen-, Med.-Abhängigkeit; „Suizidalität / Lebensüberdruss“; Psychiatrische Komorbidität; Vor- oder Haftstrafen; Arbeitslosigkeit >1 Jahr; Keine eigene Wohnung; Auffällig im Straßenverkehr mit Substanzen oder Führerscheinverlust

Patientenmerkmale

9

ErgebnisseGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung



0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

CIW

A G

esa

mts

co

re (

MW

±SD

)

Tage in der Entzugsbehandlung

Entzugssymptomreduktion (CIWA-Score)

10

F10.2 F11.2 F12.2 F13.2 F19.2 F19.2Medikamente GESAMT

Vermittlung gesamt

63,6% 40,0% 31,8% 36,8% 43,8% 41,7% 52,9%

Ambulante Suchtrehabilitation

55,8% 40,0% 27,3% 36,8% 38,8% 41,7% 46,6%

Stationäre Suchtrehabilitation

5,8% 0,0% 4,5% 0,0% 5,0% 0,0% 5,1%

KOMBI-Reha 1,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1,0%

Antritt der Reha 61,6% 40,0% 30,1% 36,8% 42,8% 41,7% 51,8%

Rehaantritts-quote

96,9% 100% 95,4% 100% 97,1% 100% 98%

n (Gesamt) 154 5 22 19 80 12 293

Vermittlung und Antritt der Suchtreha

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ve

rmitt

lun

g in

Re

ha

bili

tatio

n [

%]

Belastungsindex

nicht vermittelt

vermittelt

Vermittlung in Reha nach Belastungsindex

11

Ergebnisse der IV: Abstinenz (DGSS4)

+ p<0,05; * p<0,001; CHI2

nach 3 Monaten

nach 12 Monaten

nach 24 Monaten

GESAMT(n=293)

DAK(n=71)

GESAMT(n=293)

DAK(n=71)

GESAMT(n=293)

DAK(n=71)

Katamn. Ausschöpfungsquote

61,4% 66,2% 56,0% 64,8% 47,1% 53,9%

Katamn. Abstinenzquote

59,4% 66,2% 50,5% 59,2% 39,7% 45,1%

Abstinent 58,7% 66,2% 42,7% 52,1% 28,1% 29,6%

Abstinent nach Rückfall (>3 Monate abstinent)

0,7% 0,0% 7,8% 8,5% 11,6% 14,1%

Rückfall (inkl. Rückfall per Definition)

60,6% 33,8% 49,6% 39,4% 60,3% 45,9%

* *+

BELASTUNGSINDEX1. Eltern suchtkrank2. Angehörige suchtkrank3. Abhängigkeit >10 Jahre4. >3 Folgeerkrankungen5. >5 Entgiftungen,

>2 Entwöhnungen6. Drogen-, Med.-

Abhängigkeit7. „Suizidalität /

Lebensüberdruss“8. Psychiatrische

Komorbidität9. Vor- oder Haftstrafen10. Arbeitslosigkeit >1 Jahr11. Keine eigene Wohnung12. Auffällig im

Straßenverkehr mit Substanzen / Führerscheinverlust

ANOVAp<0,001

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ≥10

Ab

stin

en

zqu

ote

[%

] n

ac

h D

GSS

4

Belastungsindex

3 Monate abstinent(n=293)12 Monate abstinent(n=293)24 Monate abstinent(n=242)

Abstinenzquoten nach DGSS4 in Abhängigkeit vom Belastungsindex

12

Ergebnisse der IV: Varianzaufklärung

3 Monate nach IV

12 Monate nach IV

24 Monate nach IV

ß-Koeffizient Signifikanz ß-Koeffizient Signifikanz ß-Koeffizient Signifikanz

Verm. in Rehabilitation +0,828 p<0,001 +0,730 p<0,001 +0,508 p<0,001

Behandlungsdauer IV +0,324 p<0,001 +0,171 p<0,01 +0,299 p<0,001

Belastungsindex -0,150 p<0,001 -0,220 p<0,001 -0,157 p<0,01

Arbeitslosigkeit -0,169 p<0,01 -0,135 p<0,05 -0,098 p>0,05

Drogenabhängigkeit -0,071 p>0,05 -0,620 p>0,05 -0,245 p>0,05

Problematische Schulden +0,001 p>0,05 -0,310 p>0,05 -0,049 p>0,05

Familienstand +0,006 p>0,05 -0,140 p>0,05 -0,008 p>0,05

Abhängigkeitsdauer +0,036 p>0,05 -0,110 p>0,05 -0,003 p>0,05

StatistikANOVA p<0,001 ANOVA p<0,001 ANOVA p<0,001

F = 8,778 F = 5,959 F = 16,65

R2 = 0,755 R2 = 0,576 R2 = 0,349

Binär logistische Regressionsanalyse (ANOVA) nach Ausschluss von Ähnlichkeitsstrukturen durch Clusteranalyse

Identifizierung bisher unerkannter Erkrankungen

Bisher unerkannte Erkrankungen

% n(ngesamt=293)

HIV + 0,3% 1Virus-Hepatitis B 2,0% 6Virus-Hepatitis C akut 0,7% 2Virus-Hepatitis C chronisch 6,8% 20Schilddrüsenerkrankung (Hypo-/Hyperthyreose, Autonomie, Thyreoiditis)

10,6% 31

Arterielle Hypertonie 9,6% 28Diabetes mellitus Typ II 5,5% 16Ausschöpfungsquotekomplette Labordiagnostik 73,4% 215

i.v.-Konsum (nicht in den letzten 30 Tagen)

3,1% 9

i.v.-Konsum (auch in den letzten 30 Tagen)

1,7% 5

n=1

n=7

28,5

%/p

os.

Te

sts

13

Ökonomische AspekteGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung


Zwei unterschiedliche Untersuchungsdesigns:• Betrachtung von Kosten und AU-Tagen

innerhalb der IV-Population und Klärung von Effekten ausgewählter Variablen (Vermittlung in Reha, Abstinenz, Diagnose etc.)

• Risikoadjustierte Vergleichsgruppe nach stationärer Entzugsbehandlung im Saarland Lebender (Geschlecht, Alter, Diagnose, Sozialstatus, „gleiche“ Kostenproduktion in den acht Vorquartalen)

Studiendesign (DAK)

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Verlaufsanalyse der IV-TeilnehmerGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung


Studiendesign

• Kostenbetrachtung: stat./ambl. Behandlungskosten, Medikamentenkosten, AU-Tage

• Betrachtung der acht Quartale vor dem IV-Quartal und der acht Folgequartale sowie aller Kosten

• IV-Kosten mit eingeschlossen• Normierung auf durchschnittliche Kosten in den

acht Quartalen vor IV• n=70, nvermittelt=42, nnicht vermittelt=28

• Ausschluss eines Falls (Nr. 58), da vor der Integrierten Versorgung Behandlung eines multiplen Myeloms und im Follow-Up Rezidiv mit Knochenmarktransplantation

15

Gesamtkosten: prä/post IV

0

0,25

0,5

0,75

1

Gesamtkosten 8 Quartalevor IV

Gesamtkosten 8 Quartalenach IV

-20,65% p=0,056; n. s. einfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung

Mitt

elw

ert

+ S

D

Kosten im prä/post-IV-Vergleich I

0

0,25

0,5

0,75

1

Ambl. Kosten vor IV Ambl. Kosten nachIV

-79,4%, p<0,001

0

0,25

0,5

0,75

1

Med. Kosten vor IV Med. Kosten nachIV

-18,8 %, p=0,061

26%

67%

9%

8 Quartale nach IV

26%

59%

21%

8 Quartale vor IV

Medikamente

Stationäre Behandlung

Ambulante Behandlung

Mitt

elw

ert

+ S

D

Mitt

elw

ert

+ S

D

16

Kosten im prä/post-IV-Vergleich II

0

0,25

0,5

0,75

1

Stat. Kosten vor IV Stat. Kosten nach IV

-9,8%, n. s.

0

0,25

0,5

0,75

1

Stat. F-Kosten vor IV Stat. F-Kosten nachIV

-5,9 %, n. s.

26%

67%

9%

8 Quartale nach IV

26%

59%

21%

8 Quartale vor IV

Medikamente

Stationäre Behandlung

Ambulante Behandlung

39,7% bzg. auf alle stat. Kosten

45,3% bzg. auf alle stat. Kosten

Signifikante Fallzahlreduktion der stat.

Behandlungen bei steigenden Kosten pro

Behandlung

Mitt

elw

ert

+ S

D

Mitt

elw

ert

+ S

D

Einflusseffekte auf die Kostenveränderung

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

vor IV nach IV

Keine Vermittlung in Reha

Rückfällig zu allenKatamnesezeitpunkten

Vermittlung in Reha

Abstinenz (DGSS4) 24 Monatenach IV

Vermittlung in Reha + Abstinenz(DGSS4) 24 Monate nach IV

phi 0.037; p<0,05+4,8%

phi 0.201; p<0,01-24,8%

phi 0.236; p<0,01-31,7%

phi 0.023; p>0,05-4,7%

phi 0.115; p<0,05-14,9%

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Zusammenfassung

• Vor allem die ambulanten Behandlungskosten können in unserer Stichprobe signifikant reduziert werden.

• Folgende stat. Entzugsbehandlungen sind seltener, aber unverhältnismäßig lang (>30d) und teuer.

• Den größten Einfluss auf die Kostenreduktion hat die Vermittlung in eine Rehabilitation, gefolgt von der Abstinenz (DGSS4) 24 Monate nach IV.

• Es können ca. 20,7% der Kosten bezogen auf die 8 Vorquartale reduziert werden (p=0,056), in der Gruppe der Patienten mit Vermittlung in Rehabilitation signifikant (p<0,05).

• 20% der Folgekosten sind „neue Kosten“ und auf die Diagnostik in der IV zurückzuführen (NIDDM, H C t )

Risikoadjustierter GruppenvergleichGesundheitsökonomische Aspekte der abstinenzorientierten Suchtbehandlung


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Fazit• IV hoch effektiv bezogen auf: Vermittlung in Rehabilitation Abstinenz in den folgenden 24 Monaten Effekt abhängig von Vermittlung in

Rehabilitation Trotz schwerer Erkrankungsverläufe,

schlechter Prognose, Polytoxikomanie…

• IV effizient bezogen auf: Signifikante Kostenreduktion im prä/post-

Vergleich bei Vermittlung in Rehabilitation, sonst nicht sign. Reduktion der Kosten um ca. 20%

Hohe Effizienz in der risikoadjustierten V l i h l it h d Eff kt

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Dr. David V. [email protected]

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