Gestur Pálsson

Gestur Pálsson

VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIR HJÁ BÖRNUM

2006

VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIR HJÁ BÖRNUM

• Algengt vandamál.

• Algengasta ástæðan er vökvatap vegna bráðrar maga- og garnabólgu (gastroenteritis), þ.e. niðurgangs með eða án uppkasta eða vegna ónógrar vökvainntöku af öðrum ástæðum.

AKÚT GASTROENTERITIS = BRÁÐ MAGA- OG GARNABÓLGA

• SKILGREINING (AAP): Niðurgangur, með eða án annarra einkenna, sem byrjar skyndilega og hefur í för með sér breytingu á samsetningu og aukna tíðni hægða.

• ALGENGI (USA): 1,3-2,3 x á ári hjá börnum < 5 ára og er ástæða u.þ.b. 10% innlagna á sjúkrahús hjá þessum aldursflokki.

• ÍSLAND: 25-30 þúsund tilfelli/ár?, 150-300 innlagnir/ár?, kostnaður 30-40 millj./ár?

AKÚT GASTROENTERITIS BRÁÐ MAGA- OG GARNABÓLGA

ORSAKIR í þróuðum löndum:

• Veirur: Rota-, Calici-, Adeno- (70 - 80%)

• Bakteríur: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli, Clostridium difficile

• Sníklar: t.d. Giardia lamblia (protozoa, frumdýr)

MIKILVÆGIR LÍFEÐLISFRÆÐILEGIR ÞÆTTIR

• SAMSETNING LÍKAMANS:– SKILGREININGAR: TBW = ICW +ECW

– ECW = INTERSTIAL FLUID + PLASMA VOLUME

– BREYTINGAR Á SAMSETNINGU Á MEÐGÖNGU OG EFTIR FÆÐINGU

• MUNUR Á BÖRNUM OG FULLORÐNUM.

SAMSETNING LÍKAMANS

SAMSETNING LÍKAMANS

DREYFING VATNS Í LÍKAMANUM(% af líkamsþyngd)

ICW (40%) ECW (20%)

Interstitial 15% PV 5%

ICW = Intracellular WaterECW = Extracellular WaterPV = Plasma Volume

ALDURSBREYTINGAR Á SAMSETNINGU

ALDURSBREYTINGAR Á SAMSETNINGU LÍKAMANS

ÞURRKUR - DEHYDRATION

• Physiologisk truflun - sama hvað veldur.

• Klínískt mat byggist á:

Sjúkrasögu.

Skoðun sjúklings.

Mati á niðurstöðum rannsókna (ef einhverjar eru).

• Á þessum atriðum byggist mat eða greining á vandamálinu, sem leiða ætti til viðeigandi meðferðar.


• SJÚKRASAGA: Vökvainntaka og tap, hvernig?, hve mikið hefur tapast? Uppköst mikilvæg. Hiti?, hve lengi. Þvaglát.

• SKOÐUN: Þyngdin mikilvægust. Meðvitundarástand. Tár. Þurrkeinkenni. Húð (sérlega < 2ja ára ): Elasticitet, turgor (perfusion). Púls, blóðþrýstingur. Irritabilitet, vöðvatónn.

• RANNSÓKNIR (ef einhverjar): Serum: Na+, K+, Cl-, Hct, bicarb. Þvag: eþ., ketónur.


NIÐURSTAÐA GREININGAR:

• Vökvatap: hversu mikill vökvi hefur tapast?

• Hver er osmósuþéttni (osmolality)?: Er ósamræmi á milli taps vökva og salta, sem veldur truflaðri dreyfingu á þeim vökva og söltum, sem eftir er í líkamanum.

• Af þessu ákveðst alvarleiki og tegund dehydrationar.


ICW (40%) ECW (20%)



VÖKVATAP - VOLUME

• U.þ.b. 5% MISSIR EÐA 50 ml / kg

= VÆG DEHYDRATION

Þorsti, tackycardia, minnkuð tára- og þvagframleiðsla eru etv. einu einkennin. Mögulega innfallin fontanella, minnkaður húðtúrgor og innfallin augu. Almennt ástand gott.

VÖKVATAP - VOLUME

• U.þ.b. 10% missir eða 100 ml / kg

= TÖLVERÐ DEHYDRATION

Greinileg þurrkeinkenni, þreytt, þurrar slímhúðir, haloneruð augu, innfalin fontanella, minnkuð peripher circulation, tachycardia, minnkað elasticitet og turgor, fölvi, kuldi, blámi, veikur, hraður púls.

Byrjandi lost: 8 - 10% tap.

VÖKVATAP - VOLUME

> 10% missir:

= ALVARLEG DEHYDRATION

Fárveikt barn, gráfölt, apatískt, krítískt ástand. Lækkaður blóðþrýstingur, hraður, veikur púls. Lost af völdum vökvataps yfirvofandi.

OSMÓSUÞÉTTNI - OSMOLALITY

• TEGUNDIR DEHYDRATIONA:

ISOTON DEHYDRATION: ser Na+: 130 - 150 mEq / l.

Tap bæði extra- og intracellulert.

HYPOTON DEHYDRATION: ser Na+: < 130 mEq / l.

Aðallega extracellulert tap.

HYPERTON DEHYDRATION: ser Na+: > 150 mEq / l.

Aðallega intracellulert tap.


ICW (40%) ECW (20%)



MISMUNANDI DEHYDRATION- EINKENNI -

• EXTRACELLULERT TAP:

Áberandi truflað blóðflæði (circulation).

• INTRACELLULERT TAP:

Blóðflæði oft ekki áberandi truflað en þess í stað einkenni frá miðtaugakerfi:

Sljóleiki með hyperirritabiliteti við hvers konar áreiti. Stundum aukinn tónus og hnakkastífleiki.

Húðin deigkennd.

MAT Á DEHYDRATION

VÆG MEÐAL ALVARLEG

LÍKAMSÞYNGD 5% TAP 10% TAP 15% TAP

HÚÐTURGOR

SLÍMHÚÐIR + ÞURRAR ÞURRAR MJÖG ÞURRAR

HÚÐLITUR FÖLUR FÖLUR/GRÁR MARMORISER

ÞVAGÚTSKILNAÐUR EÐLIL. + EÐLIL. MINNKAÐUR

PÚLS +

TEGUNDIR DEHYDRATIONAR

Hyponatremicdehydration

Isonatremicdehydration

Hypernatremicdehydration

Na s: < 130 mEq/L 130 –150 mEq/L > 150 mEq/L

Extracellularvökvi

Intracellularvökvi

Einkenni dehydrationar dehydrationar einkennidehydrationar.

CNS-einkenni

VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIRMEÐFERÐARMARKMIÐ

• ENDURVÖKVUN (rehydration): Bæta upp vökva og sölt sem tapast hafa úr líkamanum.

• Gefa VIÐHALDSVÖKVA OG SÖLT fyrir endurvökvunar-tímabilið.

• Bæta upp ÁFRAMHALDANDI TAP VÖKVA OG SALTA.

VIÐHALDSVÖKVI TENGIST BRUNA

KALORÍUREGLAN - VIÐHALDSVÖKVI

VIÐHALDSVÖKVI:

0 - 10 kg = 100 ml / kg líkamsþunga (4 ml/kg/klst)

11 - 20 kg = 50 ml / kg líkamsþunga (2 ml/kg/klst)

> 20 kg = 20 ml / kg líkamsþunga (1 ml/kg/klst)

KALORÍUREGLANDÆMI

VIÐHALDSVÖKVI FYRIR BARN SEM VEGUR 23 kg:

0 - 10 kg = 1000 ml. (40 ml/klst)

11 - 20 kg = 500 ml. (20 ml/klst)

21 - 23 kg = 60 ml. (3 ml/klst)

samtals 1560 ml / 24 klst = 65 ml / klst.

ELEKTRÓLYTAÞÖRFVIÐHALD

• Na+ 3 - 4 mEq / 100 kcal.

• K+ 2 - 3 mEq / 100 kcal.

• Cl- 2 mEq / 100 kcal.

VIÐHALDSVÖKVISÉRSTAKAR KRINGUMSTÆÐUR

• HITI : Aukning um 10 - 12% á °C > 37 °C.

• VIRKNI (ACTIVITY).

• OLIGURIA – POLYURIA.

• ÖNDUNARVÉL.

• HYPERVENTILATION.

• NÝBURAR.

ÚTREIKNINGAR Á VÖKVATAPI OG MEÐFERÐ

• Reiknað eftir KLÍNISKU MATI Á DEHYDRATION eða BREYTINGU Á ÞYNGD.

• REHYDRATIONSTÍMI fer eftir því um hvaða TEGUND DEHYDRATIONAR er að ræða og á HVE LÖNGUM TÍMA hún hefur átt sér stað.

• AKÚT DEHYDRATION LEIÐRÉTT Á STUTTUM TÍMA.

ISO - HYPOTON DEHYDRATIONMEÐFERÐ - VOLUME EXPANSION

FER EFTIR ÁSTANDI BARNSINS:

Ef SLÆMT gefa strax iv bolus:

• Ringer-acetat eða 0,9% NaCl 20 - 40 ml / kg á 1 - 2 klst.

Hyponatremía: (norm Na+ - mælt Na+) x 0,6 x þyngd = mmol Na+deficit.

Ef krampar: 3% NaCl iv. á 1-2 klst. (0,54 mmol Na+ /ml).

ISO - HYPOTON DEHYDRATIONMEÐFERÐ - DEFICIT + VIÐHALD

Gefa síðan iv:

2,5% GLÚKÓSA með 5% GLÚKÓSA með

Na+ 80 mEq / l og Na+ 40 mEq / l

eða K+ 20 mEq / l

Ra eða 0,9% NaCl

1) Gefa 11/2 viðhald 2,5% lausnarinnar í 4 - 5 klst., eða þar til barnið pissar vel, eftir það 5% lausnina, venju-legt viðhald.

2) Gefa áfram Ra eða 0,9% NaCl,11/2 viðhald í 4 - 5 klst., eða þar til barnið pissar vel, eftir það 5% lausnina, venjulegt viðhald.

DÆMI UM VÖKVAGJÖF: 10 kg,10% dehydr.=100 ml / kg. Tap 1000 ml, viðhald 1000 ml/sólarhring.

EMERGENCY (bolus á 1/2 - 2 klst).: a) Ra eða 0,9% NaCl, samtals 40 ml/kg á 1 - 2 klst.

REPLETION (6 - 7 klst.): a) 2,5%lausnin með Na+ 80 mEq / l. b) Ra eða 0,9% NaCl.

EMERGENCY + REPLETION: = 50% af tapi + 50% af sólarhringsviðhaldi á 8 klst.


DÆMI UM VÖKVAGJÖF (frh):10 kg,10% dehydr.= 100 ml / kg.

Tap 1000 ml, viðhald 1000 ml/sólarhring.

EMERGENCY + REPLETION:

= 50% af tapi + 50% af sólarhringsviðhaldi á 8 klst.

EARLY RECOVERY:

100 ml/kg á næstu 16 klst.

Muna eftir að meta óeðlilegt vökvatap meðan á meðferð stendur og bæta það upp.


HYPERTON DEHYDRATIONMEÐFERÐ

• ÖNNUR PATHOFYSIOLOGIA:

hætta á vatnseitrun, krömpum og dauða

• E.T.V. LOSTMEÐFERÐ (bolus): Ra, 0,9% NaCl eða 5% Albúmín eða Plasma: 20 ml/kg.

• SÍÐAN HÆGT IV: TAP + VIÐHALD:

5% GLÚKÓSA með

Na+ 30 mEq / l

K+ 40 mEq / l

Á jöfnum hraða á 36 - 48 klst (tap + viðhald).

HYPERTON DEHYDRATIONAUKNING Á CSF-ÞRÝSTINGI VIÐ IV BÓLUS 5% GLÚKÓSA 20 ml/kg

NIÐURGANGUR

1. Aukin secretion intestinal crypt fruma: SECRETORY, t.d. Cholera, Enteropat. Coli.

2. Trufluð absorption: MALABSORPTIVE, t.d. Rotavirus og inflammatoriskir sjúkdómar.

1. Na+ 60 - 120 meq / l, K+ 20 - 35 mEq / l.

2. Na + < 40 meq / l, K+ 20 - 35 mEq / l.

Metabolisk acidosis.

FRÁSOG

1. Passive Na+ absorption.

2. Aktiv Na+ absorption ( Na+ - pumpan ).

3. Glúkósa-kúplað transport á Na+.

ORAL REHYDRATIONSEMPER-DUFT

Na+ 60 mEq / l

K+ 20 mEq / l

Cl- 45 mEq / l

Citrat 12 mmol / l

Þrúgusykur 25 g / l

ORAL REHYDRATIONFRÁBENDINGAR

• GENGUR Í > 90% TILVIKA.

• VERULEG DEHYDRATION MEÐ CARDIOVASCULER INSTABILITETI.

• > 8% DEHYDRATION.

• BÖRN < 6 MÁNAÐA.

• UPPKÖST (þó ekki alltaf).

ORAL REHYDRATION (ORT)GASTROENTERITIS

• Niðurgangur án dehydrationar: Venjulegt fæði, etv. Sykursaltlausn.

• Væg - tölverð dehydration: Sykursaltlausn 50 - 100 ml/kg á 4 - 6 klst. Síðan venjulegt fæði. Bæta upp niðurgang og uppköst með 10 ml/kg og 2 ml/kg.

• Ekki er mælt með lyfjum.

• Stemmandi fæði?

• Ath: Að 1 tsk. á 1 - 2 mín fresti gefur 150 - 300 ml/klst.

MAT Á ÁRANGRIVÖKVAGJAFAR

FYLGJAST MEÐ:

• Klínísku ástandi: þurrkeinkenni?, merki um ofvökvun?

• Magni vökva og elektrólyta (intake).

• Útskilnaði (output).

• Breytingum á líkamsþyngd.

• Eðlisþyngd þvags.

• Serum elektrólytum og kreatínini.

• Áframhaldandi tapi.

MAT Á ÁRANGRIVÖKVAGJAFAR

• ÓNÓG VÖKVUN:

- minnkaður þvagútskilnaður, hækkuð eþ. þvags, þyngdartap, þurrkeinkenni.

• OFVÖKVUN:

- aukinn þvagútskilnaður, lág eþ. þvags, bjúgur, óeðlil. þyngdaraukning, lungnabjúgur, hjartabilun.

Eþ. þvags er einföld og ábyggileg mæling til að meta útskilnað sólúta - mæla á 6 - 8 klst fresti. Ath glúkósúríu.

• Mæla serum elektrólyta daglega.

INTRAOSSEUS MEÐFERÐ

Vökva- og elektrólytatruflanir hjá börnum

LESNING:

Dehydration in Infancy and Childhood. Pediatrics in Rewiew 2002; 23:277-82.

Fluid and Elektrolytes: Parenteral Fluid Therapy. Pediatrics in Rewiew 2001; 22:380-87.

American Academy of Pediatrics. Practise parameter: The management of gastroeneritis in young children. Pediatrics 1996; 97:424-35.

BACK TO BASICS. Fluids and Elektrolytes - Clinical Aspects. Pediatrics in Rewiew 1996; 17:395-403.

Fluid and Elektrolytes: Physiology. Pediatrics in Rewiew 1993; 14:70-79.

Takk fyrir

Gestur Pálsson

Documents

Transcript of Gestur Pálsson