Gestão de Processos na Prevenção de Infecção Relacionada à ... · •Para identificar...
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Meningoencefalites
Internal Medicine Journal 45 (2015)
• Encephalitis is a complex neurological syndrome caused by
inflammation of the brain parenchyma. The management of
encephalitis is challenging because: the differential diagnosis of
encephalopathy is broad;
• There is often rapid disease progression;
• It often requires intensive supportive management; and there are
many aetiologic agents for which there is no definitive treatment.
• Patients with possible meningoencephalitis are often encountered in
the emergency care environment where clinicians must consider
differential diagnoses, perform appropriate investigations and initiate
empiric antimicrobials.
• For patients who require admission to hospital and in whom
encephalitis is likely, a staged approach to investigation and
management is preferred with the potential involvement of multiple
medical specialties.
Meningoencefalites Definição
• KEY POINTS:
1. Which first-line investigations should be performed?
2. Which aetiologies should be considered possible based on clinical features, risk factors and radiological features?
3. What tests should be arranged in order to diagnose the common causes of encephalitis?
4. When to consider empiric antimicrobials and immune modulatory therapies?
5. and What is the role of brain biopsy?
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencealites Infecciosas
• Agenda
– Etiologia • QUEM
– Abordagem diagnóstica/diagnóstico diferencial • COMO DESCOBRIR (MAIS RÁPIDO)
– Aspectos terapêuticos fundamentais • COMO TRATAR (e EVITAR DANOS)
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed.
Meningoencefalites Definição de CASO
• Major Criterion (required): – Patients presenting to medical attention with altered mental status – defined as
decreased or altered level of consciousness, or lethargy or personality change – lasting ≥24h.
• Minor Criteria (2 for possible encephalitis; ≥3 for probable or confirmed encephalitis): – 1 Documented fever ≥38°C (100.4°F) within the 72h before or after presentation.
– 2 Generalised or partial seizures not fully attributable to a preexisting seizure disorder.
– 3 New onset of focal neurologic findings.
– 4 CSF WBC count ≥5/mm3 .
– 5 Abnormality of brain parenchyma on neuroimaging suggestive of encephalitis that is either new from prior studies or appears acute in onset.
– 6 Abnormality on electroencephalography that is consistent with encephalitis and not attributable to another cause.
– AND Exclusion of encephalopathy caused by trauma, metabolic disturbance, tumour, alcohol abuse, sepsis and other noninfectious causes.
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Diagnóstico diferencial
• Meningite sem encefalite
• Abcesso Cerebral sem encefalite
• Encefalopatias infecciosas
• Vasculites e AVCs
• Encefalopatias Hipertensivas
• Doenças Neoplasicas
• Drogas
• Doenças Metabólicas
• Doenças Desmielinizantes
• Doenças Endócrinas (Tireóide, Adrenal, etc)
• Distúrbios Psiquiátricos
• Prions
• Trauma
• Epilepsia
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Classificação
• Infecciosas
• Pós Infecciosas
• Não infecciosas (imunomediadas)
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed.
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Classificação
• Infecciosas
• Enterovirus
• Herpes simples
• Varicela
• Toxoplasma
• Pós Infecciosas • VZV
• Influenza
• Não infecciosas (imunomediadas) • ADEM (Aguda Disseminada Encefalo Mielite )
• NMDAR (anti- N-Metil- D –Aspartato- Recepetor)
• VGKC(anti- Voltage- Gated- K- Chanell)
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed.
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas Virais
• Picornaviridae – Enterovirus
• Echovirus
• Coxsakievirus
• Polio
• Hepatite A
• Hespesviridae (4%) – CMV
– HSV
– HHV-6,7
– VZV
– EBV
• Togaviridae – Dengue
– ZKV
– CKV
– West Nile
• Adenoviridae – Adenovirus
• Paramyxoviridae – Sarampo – Caxumba
• Filoviridade – Ebola
– Marburb
• Rhabdoviridae – Raiva
85%
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology
Meningoencefalites Infecciosas Não Virais
• Parasitas
– Toxoplasma
– Chagas
– Malária
– Amebas de vida livre
• Fungos
– Criptococo
– HIstoplasma
• Bactérias – Tuberculose
– Borrelia (Lyme)
– Nocardia
– Listeria
– Chlamydia
– Sífilis
– Bartonella (Arranhadura do gato)
– Tétano
– Mycoplasma
– Legionella
– Ricketsias
– Leptospirose
Meningoencefalites Infecciosas Pós-Infecciosas
• Flavivirdae – Rubéola
• Hespesviridae – VZV
– EBV
• Paramyxoviridae – Sarampo
– Caxumba
• Orthomyxoviridae – Influenza
Meningoencefalites Infecciosas Patogênese
• Portas de entrada – Trato respiratório
• VZV, Sarampo, Caxumba, Micobacteria, Criptococo
• Adenovírus
• Enterovírus
– Trato Gastro-intestinal • Enterovírus, Listeria
– Trato Genital • HSV-2
– Picada de Inseto
• Arbovírus, Riscketsias, Tripanossoma
• Disseminação
– Hematogênica • Maioria dos vírus
• Tripanossoma, Ricketsia
– Via neural: neurônio motor
superior ou via sensitiva, nervo olfatório
• Pólio, Raiva, Herpesvirus, Amebas de vida livre
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed.
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology
• Infecção Neuronal convulsões • Infecção oligodendrócitos desmielinização • Infeccção Cortical edema alteração consciência • Infeccção Micróglia alterações neuronais secundárias • Infeccção Meninges meningismo • Inflamação perivascular vasculite hemorragia • NEUROGAFIA
Meningoencefalites Infecciosas Patogênese
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
of infecctious diseases, 6Th Ed.
Meningoencefalites Infecciosas Crônicas
• Fungos
– Aspergilose
– Criptococose
– Cocciodiodomicose
• Tuberculose
• Sífilis
• Meningite adesiva
• Vasculite
• Obstrução do LCR
• Hidrocefalia
• Paralisia de
pares cranianos
• Gliose
• Déficits focais
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
of infecctious diseases, 6Th Ed.
Meningoencefalites Infecciosas Bases do diagnóstico
• Clínica – Cefaléia
– Rigidez de nuca
– Febre
– Náusea
+
– Convulsões
– Alteração nível consciência
– Alucinações
– Afasia
– Papiledema
– Alterações dos reflexos
– Alterações motoras
– Tremor (Parkinsonismo)
– Comprometimento de pares cranianos(lll, Vl)
– Hipo ou Hipertermia
– Diabetes Insipidus
– SIHAI
– Síndrôme de Mielite
– Exantema
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice
of infecctious diseases, 6Th Ed.
Meningoencefalites Infecciosas Bases do diagnóstico
• Atenção aos achados clínicos associados – Faringite, pleurodinia, pericardite, faixa etárea precoce (Enterovirus)
– Rash cutâneo (Sarampo, Rubéola, Arvovírus, Herpesvírus, Rickettsia, Meningo, Enterovírus)
– Epidemiologia, mialgia, artralgia, picada de inseto, convulsões (arboviroses)
– Exantema, edema de parótida, história vacinal (sarampo, caxumba)
– Contato sexual suspeito, transmissão congênita(HSV, CMV, HIV)
– Presença de IVAS, Pneumonia (adenovírus, influenza, micoplasma)
– Contato com animais (Lyme, Arranhadura do gato etc)
– Paralisia Facial (Borreliose)
– Linfadenomegalia (EBV, CMV)
– Hidrofobia, fotofobia, hipersalivação (raiva)
– Paralisia flácida (enterovírus, Polio)
– Convulsões, psicose, alterações cognitivas (Herpesvirus, imunomediadas)
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas Bases do diagnóstico
• Fatores de Risco
• Idade – Neonatos (Herpes, CMV, Toxo,
Sífilis, Enterovirus, Listeria
– Crianças (Herpesvirus, Enterovírus, ADEM, miccoplasma, Bartonela)
– Idosos (Listeria, Herpesvirus)
• Sexo
– Feminino NMDAR
• Imunodeficiência – HIV, JC, HTLV, TOXO, etc
• Epidemiologia/ Exposição – Água- amebas de vida livre
– Sexual
– Ocupacional
– Animais
– Viagem
– Surtos
• ZKV, CKV
• Sarampo
• Caxumba
• Rubéola
• Varicela
• Influenza
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas DESTAQUE - ZKV
N Engl J Med 374;16 nejm.org April 21, 2016
• Homem de 81 anos foi admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) 10 dias depois de ter participado de um cruzeiro de 4 semanas na Nova Nova Zelândia, em perfeitas condições de saúde durante esse tempo.
• Exame Clínico: – Febre (39,1 ° C)
– Coma, (Glasgow de 6)
– Hemiplegia do lado esquerdo, paresia do membro superior direito
– Resposta normal aos reflexos tendinosos, e presença do Sinal de Babinski no lado esquerdo.
• Evolução: Foi intubado e iniciado ventilação mecânica; 48 horas após o internamento foram observadas erupções cutâneas em toda a extensão corpórea.
Meningoencefalites Infecciosas DESTAQUE - ZKV
• A ressonância magnética (MRI) do cérebro foi sugestiva de meningoencefalite.
• Assimetria subcortical de substância branca, com múltiplos hipersinais nas sequências ponderadas em difusão, evocativas de focos isquêmicos, e um leve hipersinal da fissura rolândica direita que foi sugestivo de meningite. Angiotomografia computadorizada revelou um estreitamento irregular da artéria caloso-marginal direita.
N Engl J Med 374;16 nejm.org April 21, 2016
Meningoencefalites Infecciosas DESTAQUE - ZIKV
• LCR- D1 (lombar)
– 41 leucócitos (com 98% de polimorfonucleares)
– proteína foi de 76
– Relação com glicose no sangue foi de 0,75.
• O paciente foi tratado inicialmente com amoxicilina, cefotaxima, gentamicina e aciclovir
• As investigações em ambos CSF e sangue- negativas
• PCR Positivo para ZIKV no LCR
• ZIKV foi cultivado em cultura a partir do CSF em uma linha de células Vero.
• Estas descobertas suportam o diagnóstico de meningoencefalite ZIKV-associada.
• Vários eletroencefalogramas não mostraram sinais diretos e sugestivos de epilepsia durante a terapia com anticonvulsivantes.
• Fraqueza persistente (2/5) do braço esquerdo.
• Sua condição neurológica continuou a melhorar sem tratamento específico. Recebeu alta da UTI no dia 17, e sua função cognitiva foi totalmente recuperado no D38.
• Ele ainda apresentava uma fraqueza residual (4/5) do braço esquerdo durante o último encontro.
• Dessa forma, conclui-se que todos os médicos devem estar cientes de que ZIKV pode estar associada a meningoencefalite.
N Engl J Med 374;16 nejm.org April 21, 2016
Pesquisadores do CBTC do HSR e da Fiocruz estudam o Zika vírus e sua relação com a microcefalia
Postado em 15/04/2016
O estudo desenvolvido pelo pesquisador Bruno Solano, do Centro de Biotecnologia e Terapia Celular (CBTC)
do Hospital São Rafael, em parceria com a Fiocruz e a Universidade Federal da Bahia (UFBA), teve
destaque nas mídias locais na última semana.
O projeto consiste em experimentos in vitro, utilizando células-tronco e estimulando estas células a se
transformarem em células do cérebro, simulando a formação do sistema nervoso que ocorre durante o
desenvolvimento do embrião, de modo a observar se o vírus é capaz de interferir neste processo. Os primeiros
resultados indicam que sim.
Meningoencefalites Infecciosas Bases do diagnóstico
• Anamnese
• Exame Físico
• Exames laboratoriais
• Líquor
• RNM
• EEG
• Rx de Tórax
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed. Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas Bases do diagnóstico
• Sangue – Hemoculturas
– Sorologias
• Dengue, CKV, ZKV
• Herpesvírus
• Micoplasma
• Toxoplasma
• HIV
• Sífilis
– Fezes- PCR • Adenovírus, Rotavírus,
Enterovírus
• Sec Respiratória- PCR/ IFI – Adenovírus, Influenza,
Enterovírus
• Pele
– Biopsia/ PCR • Enterovirus
• Herpesvírus
Internal Medicine Journal 45 (2015)
CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2004, p. 903–925
Meningoencefalites Infecciosas Bases do diagnóstico
• Líquor
– Quimiocitológico
– Exames diretos, culturas • Bacterias, Criptocococo,
Micobacterias, Sífilis
– PCR • Herpesvírus (VZV, HSV,
CMV, HHV-6, EBV)
• Dengue, ZKV, CKV (?)
• Raiva
• Bk
• Micoplasma
– Imunologia • Sarampo
• Raiva
• Sífilis
• Anti corpos variados
• Gama globulinas
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed.
Internal Medicine Journal 45 (2015)
CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2004, p. 903–925
Arq Neuropsiquiatr 2013;71(9-B):693-698
Meningoencefalites Infecciosas Bases do diagnóstico
• Líquor
NECESSÁRIO MAS MUITO VARIÁVEL!!!!
IMPORTANTE REPETIR EM 24h- 48h – Normal
– 10-2000 células/mm3
– Pleocitose com predomínio linfomono
– Pleocitose com predomínio polimorfo (HSV, inicial)
– Hemorrágico (HSV, VZV, Amebas)
– Eosinofilia (helmintos, coccidiodomicose)
– Proteínas- Normalmente elevadas
– Glicose- Normal (Viral) ou Baixa (Tuberculose, Bacterianas, Fúngicas, Amebianas)
Arq Neuropsiquiatr 2013;71(9-B):693-698
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology
Meningoencefalites Infecciosas Bases do diagnóstico
• Imagem
– RNM
– Exame de escolha
– Identifica edema precoce
– Identifica desmielinização
– Acometimento medular
NeuroRx, Vol. 2, No. 2, 2005
Meningoencefalites Infecciosas Neuroimagem
• Substância cinzenta subcortical – EBV, flavivírus, Gripe, pós-
estreptocócica, Micoplasma
• Cerebelo – EBV, VZV, enterovírus,
Micoplasma
• Tronco cerebral: – Enterovírus, Listeria,
Imunomediadas
• Sistema Límbico – HSV, HHV6, anti-NMDAR
• Lóbulo frontal: – N. fowleri, B. mandrillis.
• Vasculítica: – VZV, lúpus eritematoso
sistémico (LES) e outras vasculites cerebrais.
• Substância branca: – ADEM, JCV-PML.
Acometimento de substância Branca Vasculite
Lobo Frontal
Internal Medicine Journal 45 (2015) NeuroRx, Vol. 2, No. 2, 2005
Axial FLAIR images of a patient with chronic HHV 6
encephalitis showing patchy signal hyperintensities
in white
matter and cortex.
NeuroRx, Vol. 2, No. 2, 2005
Coronal T1WI after gadolinium enhancement.
Patient after BMT with aspergillus encephalitis.
Ring-enhancing lesion with perifocal edema and mass
effect compressing the lateral ventricle
NeuroRx, Vol. 2, No. 2, 2005
Meningoencefalites Infecciosas Bases do diagnóstico
• EEG
– Pacientes com sintomas crônicos
– Pacientes com sintomas psiquiátricos • Para identificar “status epilepticus”
– Identificando alterações precoces com localização sugestiva (HSV)
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed. Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas Abordagem
• Neurologista
• Infectologista
• Microbiologista/ Virologista
• Intensivista
• Radiologista
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas Abordagem
• Liquor
afastar menigite bacteriana, fungo, tuberculose
• Imagem
afastar outras causas, evidenciar sinais de meningoecefalite
• EEG
• Sintomas
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas Bases da Terapia
• Se indício de Encefalite Aciclovir IV
• Se indício de Meningite Antimcrobiano IV (Considerar Listeria (ampicilina) e Rickettsia (doxiciclina))
Líquor assim que possível
• Líquor anormal
– Considerar também fungo ou tuberculose
• Líquor normal
– Retirar Antimicrobiano
– Manter ACICLOVIR
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas Bases da Terapia
• Tratamento etiologia o mais precoce possível
– Vírus: Herpesviridae
– Aciclovir precoce muda prognóstico
– Antimicrobianos : clínica de meningite ou líquor alterado
• Corticóide: costuma ser benéfico
• Imunoglobulinas – evidência nas imunomediadas
– Enterovírus (?)
• Controlede Hipóxia, hipertermia, Glicose
• Controle de convulsões
• Controle de Hipertensão Intracraniana e edema cerebral
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology Internal Medicine Journal 45 (2015)
Meningoencefalites Infecciosas Bases da Terapia
• Suporte Clínico Intensivo
• Controlede Hipóxia, hipertermia, Glicose
• Controle de convulsões
• Controle de Hipertensão Intracraniana e edema cerebral
• Tratamento etiologia o mais precoce possível
– Vírus: Herpesviridae
– Aciclovir precoce muda prognóstico
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed.
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology
Meningoencefalites Infecciosas Prognóstico
• Fatores determinantes – Sintomas sistêmicos
associados
• Pericardite, hepatite
– Defícits Neurológicos focais
– Extremos de idade
– Imunodeficiência
– Internação em UTI
– Status epilepticus
– Alterações em RNM
– Infecções por Micoplasma em criança
– Retardo na terapia
• Mortalidade
– 10%
• Sequelas
– 50% (curto prazo)
– 20% (graves)
• Recuperação em 6-12 meses
• Follow up recomendado
Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology
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Meningoencefalites Infecciosas Quais são as que mais cronificam??
• Fungos
– Aspergilose
– Criptococose
– Cocciodiodomicose
• Tuberculose
• Sífilis
Meningoencealites Infecciosas
• Agenda
– Etiologia • QUEM
HSV- ENTEROVÍRUS- ZKV- IMUNOMEDIADAS
– Abordagem diagnóstica/diagnóstico diferencial • COMO DESCOBRIR (MAIS RÁPIDO)
Ex Clínico- Ex Laboratoriais-RNM- Líquor- Bx (MULTIDISCIPLINARIDADE)
– Aspectos terapêuticos fundamentais • COMO TRATAR (e EVITAR DANOS)
ATB-ANTIVIRAIS-AFASTAR TBC e FUNGO-CE- IMUNOMODULADORES
Internal Medicine Journal 45 (2015)
Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed.
O que sabemos é uma gota O que igonramos,um oceano
Isaac Newton