Gestione domiciliare del paziente con BPCO Ugo Valesano Cuneo, 24 settembre 2011.
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Gestione domiciliare Gestione domiciliare del paziente con BPCOdel paziente con BPCO
Ugo ValesanoCuneo, 24 settembre 2011
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Significato e ruolo del MMGSignificato e ruolo del MMG
Prevenzione
Monitoraggio dell’ordinario
Individuazione precoce delle criticità
Organizzazione degli interventi sul territorio
Con lo scopo di migliorare l’attesa e la qualità della vita e ottimizzare le risorse sanitarie
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BPCO: malattia complessaBPCO: malattia complessaBRONCHITICO CRONICO: malato difficileBRONCHITICO CRONICO: malato difficile
La BPCO è una malattia complessaIl BC è un malato difficileLe malattie croniche a lenta evoluzione si
embricano con altre patologie cronicheQuasi la metà dei >65 aa ha 3 patolgie
cronicheIl 20% del >65 aa ha 5 o più malattie
cronicheIl BC è soprattutto un malato internistico
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Gestione domiciliare BPCOGestione domiciliare BPCO
Il pz. affetto da BPCO è un malato complesso che trova la sua gestione ideale proprio da parte del MMG
Il MMG dovrebbe per questi pz. programmare e ottimizzare le valutazioni per mantenere il più possibile sotto controllo l’evoluzione della malattia
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Valutazione e MonitoraggioValutazione e Monitoraggio
Primo obiettivo rimane l’ELIMINAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO che aggravano l’evoluzione della malattia e diminuiscono l’aspettativa di vita
FUMO
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BPCO e FumoBPCO e Fumo
Vi ricordate …ASK …. ADVISE …. ASSES …. ASSIST …
ARRANGE …
CHIEDERE ogni volta se continua a fumare
AVVERTIRE ogni volta del grave pericolo del fumo
AIUTARE chi manifesta la volontà di smettere
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Valutazione e MonitoraggioValutazione e Monitoraggio
MALATO AMBULATORIALEFreq. Ogni 2-3 mesi o in occasione di
problemi
MALATO DOMICILIAREADP/ADILTOTFreq. 15 gg – 1 mese
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Esame clinicoEsame clinico
Mirato alla valutazione complessiva del pz.
DispneaTosseEspettoratoCianosiControllo del pesoSegni di CPCSatO2Questionari
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Grado di Dispnea (MRC)Grado di Dispnea (MRC)
Grado 0 Mi manca il fiato solo per sforzi intensi 1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una
salita lieve 2 Su percorsi piani, cammino più lentamente delle persone
della mia stessa età, oppure mi devo fermare per respirare quando cammino al mio passo su un
percorso in piano 3 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in
piano per circa 100 metri o per pochi minuti 4 Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il
fiato quando mi vesto o mi spoglio.
Mahler DA et al: Am Rev Respir Dis 1987; 135:1229
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Tosse ed EspettoratoTosse ed Espettorato
Valori importanti spesso indicativi di riacutizzazione bronchitica
Tosse produttiva
Viraggio dell’espettorato
Febbricola
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Riacutizzazione bronchiticaRiacutizzazione bronchitica
Ogni riacutizzazione aggrava lo stato di malattia e prognosticamente accorcia il tempo di sopravvivenza
E’ anche la causa principale di ricovero del BC
Il 50% delle riacutizzazioni sono di origine batterica:
La TRIADE INFERNALES. pneumoniaeH. influenzaeM. catarralys
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Riacutizzazione bronchiticaRiacutizzazione bronchitica
CAUSE PRINCIPALI
Infezioni tracheobronchialiPolmonitiEpisodi tromboemboliciAritmieScompenso cardiaco
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Ricoveri ordinari per BPCO Ricoveri ordinari per BPCO riacutizzatariacutizzata
Anno Totale % sul tot. ricoveri
2003 94.829 1,03%
2002 88.083 0,91%
2001 77.264 0,78%
2000 48.685 0,49%
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BMIBMI
La perdita di peso è un fattore prognostico negativo nella BPCO
BMI >29BMI > 24-29BMI 20-24BMI < 20
Ipomobilità, iponutrizione, citochine della flogosi SARCOPENIA DEFICIT VENTILATORIO
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Ricerca segni di CPCRicerca segni di CPC
Dispnea e tachipneaTachicardia (ritmo di galoppo)Rumori cardiaci (rinforzo e adoppiamento
II tono, soffio sistolico da rigurgito tricuspidale)
Turgore giugulareCianosiEdemi
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Saturimetria (Pulsiossimetro)Saturimetria (Pulsiossimetro)
Permette attraverso una fonte luminosa di misurare la quantità (%) di HB legata nel sangue (saturazione Hb)
Si utilizza una pinza che si applica al dito (lobo orecchio) e si può rilevare ad ogni battito cardiaco la SatO2, la freq. E l’intensità del polso
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Saturimetro digitaleSaturimetro digitale
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SatO2SatO2
LimitazioniVasocostrizioneCOSmalto, macchie di tabacco, alteraz. ungueali
95-100% normale
90-94% Ipossia lieve
<90% Ipossia grave
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Gli esami da richiedere nel Gli esami da richiedere nel monitoraggiomonitoraggio
SPIROMETRIA: ogni 1 – 2 aa e in caso di supposto aggravamento
RX TORACE: ogni 2 aa e in caso di riacutizzazioni impegnative (ev. HRTC)
EGA: nel pz. in LOLT ogni 3-4 mesi, in caso di peggioramento/desaturazione
Ematochimici: 6 mesi – 1 annoECG: ogni annoEcocadio ogni 1-2 aa.Monitoraggio delle malattie associate
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Principali fattori prognostici Principali fattori prognostici negativinegativi
Frequenza e gravità delle riacutizzazioniGrado di tolleranza allo sforzoMalnutrizione (BMI < 21)Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60)Ipercapnia (PaCO2 > 45)Cuore polmonareNumero e gravità delle comorbidità
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BODE INDEXBODE INDEX
Fattore prognostico di mortalitàB: body mass index (BMI)O: airflow obstructionD: dyspneaE: exercise capacity
Punteggio 0 1 2 3
VEMS > 64 50-64 36-49 <36
WT >349 250-349 150-249 <150Grado dispnea 0-1 2 3 4
BMI >21 </=21
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Walking test Walking test ((distanza percorsa in 6 m’)distanza percorsa in 6 m’)
Parametro non riproducibile in ambulatorio. (percorso tracciato, cronometro, controllo di fc,
satO2 e PA prima e dopo la prova)
Può essere tenuto presente come fattore prognostico negativo nei pz. cronici in LTOT
che vivono in casa o fanno brevi passeggiate (la progressiva riduzione della distanza percorsa è
un fattore di monitoraggio importante)
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BODE IndexBODE Index
PunteggioBODE
Mortalità a 1 anno
Mortalità a 2 anni
Mortalità a 52 mesi
0-2 2% 6% 19%
3-4 2% 8% 32%
4-6 2% 14% 40%
7-10 5% 31% 80%
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BPCO e COMORBIDITA’BPCO e COMORBIDITA’
PRINCIPALI COMORBIDITA’Insufficienza cardiaca cronicaCardiopatia ischemicaVasculopatia perifericaEmbolia polmonareAritmieDiabete mellitoOsteoporosiNeoplasia polmonareSindrome metabolicaObesità ed OSASDepressione, ansia
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BPCO e COMORBIDITA’BPCO e COMORBIDITA’
L’ETA’ è una variabile molto importante
Quasi metà dei >65 aa ha 3 patologie croniche
Il 20% dei >65 aa ne ha 5 o più
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ComorbiditàComorbidità
Sono quelle che influenzano e guidano il trattamento terapeutico e dettano i criteri di monitoraggio del paziente.
Possono esserci tutte le comorbilità possibili, ma quelle che influenzano maggiormente il decorso della malattia sono soprattutto le malattie cardiovascolari.
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Cause di morte nel pz. con BPCOCause di morte nel pz. con BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: 1° causa di morte nel pz. con BPCO grave
MALATTIE CARDIOVASCOLARI (Insuff. cardiaca, cardiopatia ischemica, aritmie) e NEOPLASIE (Polmonari e Altre): 1° causa di morte nella BPCO lieve/mod.
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Studio TORCH: Studio TORCH: cause di morte a 3 aa. in 6112 pz. cause di morte a 3 aa. in 6112 pz.
con BPCO (FEV1<60%) con BPCO (FEV1<60%)
RESPIRATORIE: 35%CARDIACHE: 27%CANCRO: 21%ALTRO: 10%Sconosciute: 7%
Calverley et al. NFJM 2007
![Page 29: Gestione domiciliare del paziente con BPCO Ugo Valesano Cuneo, 24 settembre 2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062418/5542eb5a497959361e8c6f7b/html5/thumbnails/29.jpg)
BPCO e Malattie CardiovascolariBPCO e Malattie Cardiovascolari
Circa 1/3 dei pz. cardiopatici è affetto da BPCO
La coesistenza peggiora la prognosiLa riduzione del FEV1 è fattore di rischio
di mortalità per tutte le causeL’insuff. respiratoria progressiva spiega
solo 1/3 della mortalità legata a BPCOI pz. con BPCO muoiono prevalentemente
per comorbidità piuttosto che per BPCO
![Page 30: Gestione domiciliare del paziente con BPCO Ugo Valesano Cuneo, 24 settembre 2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062418/5542eb5a497959361e8c6f7b/html5/thumbnails/30.jpg)
BPCO, comorbidità e problemi BPCO, comorbidità e problemi terapeuticiterapeutici
La terapia del “BRONCHITICO CRONICO” non è una terapia che segue semplicemente gli scalini delle raccomandazioni GOLD
Non può essere una politerapia aritmentica ma il frutto di una strategia terapeutica complessa e personalizzata
![Page 31: Gestione domiciliare del paziente con BPCO Ugo Valesano Cuneo, 24 settembre 2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062418/5542eb5a497959361e8c6f7b/html5/thumbnails/31.jpg)
BPCO e comorbiditàBPCO e comorbidità
OBIETTIVO: gestione personalizzata del pz., inclusiva delle possibili comorbidità, attraverso una visione insiemistica
METODO: deve includere anche lo screening delle comorbidità in particolare nei >65 aa.
PROBLEMA APERTO: possibile conflitto tra Linee-Guida per differenti patologie nell’ottica degli obiettivi terapeutici (uso dei B-bloccanti nei cardiopatici, steroidi nell’osteoporosi e nel diabete, ecc.)
![Page 32: Gestione domiciliare del paziente con BPCO Ugo Valesano Cuneo, 24 settembre 2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062418/5542eb5a497959361e8c6f7b/html5/thumbnails/32.jpg)
Adeguatezza e Adesione alla Adeguatezza e Adesione alla terapiaterapia
L’adeguatezza terapeutica si basa sulla nostra conoscenza ed esperienza e sulla collaborazione specialistica
L’adesione e la corretta assunzione della terapia deve rimanere un CRITERIO PRIMARIO del MMG che non deve assolutamente dare per scontato che il pz. assuma regolarmente la terapia e soprattutto che usi correttamente i vari supporti tecnici (device, regolazione dell’O2, ecc.)
![Page 33: Gestione domiciliare del paziente con BPCO Ugo Valesano Cuneo, 24 settembre 2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062418/5542eb5a497959361e8c6f7b/html5/thumbnails/33.jpg)
Riassumendo ….Riassumendo ….
… uno SCREENING INTERNISTICO regolare, considerando il malato nel suo insieme
… uno SCREENING MIRATO cercando almeno annualmente di quantizzare l’evoluzione della malattia e la prognosi
… non dimentichiamo il FUMO… attenzione alle RIACUTIZZAZIONI… controlliamo e modifichiamo la TERAPIA
secondo le necessità individuali, ma soprattutto accertiamoci che la terapia venga fatta correttamente (adesione terapeutica)
… non scordiamoci la vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
![Page 34: Gestione domiciliare del paziente con BPCO Ugo Valesano Cuneo, 24 settembre 2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062418/5542eb5a497959361e8c6f7b/html5/thumbnails/34.jpg)
Corretta gestione BPCOCorretta gestione BPCO
Soprattutto la prevenzione delle riacutizzazioni e una corretta terapia
Migliora la qualità di vitaMigliora l’attesa di vitaRiduce i ricoveri ospedalieriRiduce la spesa sanitaria
![Page 35: Gestione domiciliare del paziente con BPCO Ugo Valesano Cuneo, 24 settembre 2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062418/5542eb5a497959361e8c6f7b/html5/thumbnails/35.jpg)
Come fare?Come fare?
Il MMG ha ancora il tempo di pensare al malato?
![Page 36: Gestione domiciliare del paziente con BPCO Ugo Valesano Cuneo, 24 settembre 2011.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062418/5542eb5a497959361e8c6f7b/html5/thumbnails/36.jpg)
Una proposta concreta!Una proposta concreta!
Aprire un ambulatorio dedicato …
Tutte le DOMENICHE dalle 8 alle 12!!!
GRAZIE!