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Gestion des déserts vasculaires cervicaux

« Sortir de l’impasse »

S Testelin, J Davrou, J Bettoni, A Algrin

A Caula, S Dakpe, B Devauchelle.

CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE CHU-AMIENS

LES DESERTS VASCULAIRES

DEFINITION Ligature préalable de l’axe carotidien externe Effet conjugué de la chirurgie et de la radiothérapie ATCD d’échec de lambeaux libres Epuisement des sites donneurs ( pédiculés ou libres )

SERIE DES LAMBEAUX LIBRES AU CHU AMIENS Chirurgie maxillo-faciale

Lambeaux libres : 2000

Cancérologie : 1500

Première intention: 1000

Chirurgie de recours (cou opéré): 500

Impasse thérapeutique (cou désert): 20

Littérature:

Adam S. et al, Head Neck 2008 Vessel-depleted neck: techniques for achieving microvascular reconstruction. Hanasono M. et al, Microsurgery 2009 Microvascular surgery in the previously operated and irradiated neck. Harris J. et al, Arch Otolaryngol Surg 2002 The thoraco-acromial cephalic vascular system for microvascular anastomoses in the vessel-depleted neck.

Solutions for the vessel-depleted neckDavrou J et al. Amiens, France

! PRÉVENTIVE

! PRÉ-OPÉRATOIRE

! PER-OPÉRATOIRE

QUELLES SONT LES REGLES DE GESTION DU SITE RECEPTEUR ?

GESTION DU CAPITAL VASCULAIRE

•  PRÉVENTION

ÉVITER LES LIGATURES ARTERIELLES NON INDISPENSABLES PRÉSERVER LE CAPITAL VEINEUX (évidement fonctionnel)

RÈGLE N°1


•  CONNAISSANCE DE L’ACTE CHIRURGICAL

•  CONNAISSANCE DE LA DOSIMETRIE

•  ECHOGRAPHIE DOPPLER VASCULAIRE

•  ARTERIOGRAPHIE

•  ANGIOSCANNER

•  IRM FLUX /PERFUSION CAROTIDIENNE

•  PRÉ-OPÉRATOIRE RÈGLE N° 2

RÈGLE N° 2

• PRÉ-OPERATOIRE

TROPHICITÉ CUTANÉE NÉCESSITÉ DE PLANIFIER - UN SECOND SITE: CONTROLATÉRAL

À DISTANCE - UN PONTAGE: ARTERIEL

VEINEUX



• PER-OPÉRATOIRE RÈGLE N°3

ABORD PREMIER DES VAISSEAUX (avant la levée du lambeau) ÉVALUER LA NÉCESSITE D’UN DOUBLE LAMBEAU OU SUCCESSIF

ANASTOMOSE LA PLUS HAUTE ET LA PLUS PROFONDE POUR LA RECONSTRUCTION LA PLUS HAUTE



• PER-OPÉRATOIRE RÈGLE N°3

PREFERENCE POUR LES ANASTOMOSES LATERO-TERMINALES

POSSIBILITE D’UTILISER : ! LE SITE D’UNE PREMIERE ANASTOMOSE (lambeau autonomise)

! LE PEDICULE D’UN PREMIER LAMBEAU

! LA CAROTIDE PRIMITIVE OU L’INTERNE (clampage latéral,shunt temporaire…)


• ARTIFICES PER-OPERATOIRE RÈGLE N° 3

SI C’EST IMPOSSIBLE:

PONTAGE VASCULAIRE sur un SITE DISTAL "

PONTAGE VEINEUX

! BOUCLE VASCULAIRE !  LAMBEAU CAPTIF (C.Guedon)

CHOIX D’UN AUTRE LAMBEAU

CHOIX DU LAMBEAU ! EXPÉRIENCE DU CHIRURGIEN ! ETAT GÉNÉRAL DU PATIENT ! SI OSTÉORADIONÉCROSE: QUEL STADE ! LAMBEAU ENCORE DISPONIBLE (historique de la

reconstruction )

! NECESSITE TISSULAIRE (composite,osseux,volume,qualité…..)

! QUALITE DU PEDICULE (longueur…,sites récepteurs disponibles )

• ÉTAT GÉNÉRAL (vasculaire , neurologique)

• ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

• CONTRE-INDICATIONS AUX PRÉLÈVEMENTS DE CERTAINS LAMBEAUX

LE CHOIX DU LAMBEAU DÉPEND DU PATIENT

LE CHIRURGIEN • EXPÉRIENCE ET CONNAISSANCE DU PRÉLÈVEMENT DE

DIFFÉRENTS LAMBEAUX

• PRATIQUE DE LA MICROCHIRURGIE SUR TERRAIN IRRADIÉ

• PERTINENCE DU LAMBEAU ADÉQUAT À L’INDICATION IDÉALE

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Désert cervical / microchirurgie

2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010

281 824

179102

54 ans

57 ans

2010-2017

29%

SERIE CMF AMIENS

TECHNIQUES DE RECOURS PONTAGE VEINEUX PONTAGE ARTERIEL PONTAGE CONTROLATERAL PEDICULE TEMPORAL SUPERFICIEL VAISSEAUX CERVICO-THORACIQUES VAISSEAUX ACROMIO-THORACIQUES VAISSEAUX MAMMAIRES INTERNES RE-UTILISATION D’UN PEDICULE ARTERIEL ARTERE CAROTIDE PRIMITIVE et INTERNE VAISSEAUX RADIAUX

GESTION DU SITE RECEPTEUR ?

Au site artériel :1. Vaisseaux temporaux (T/T)

Au site artériel:2. Artère occipitale (T/T)

LARGE AND EXTENDED HIGH BLOOD FLOW ARTERIOVENOUS MALFORMATION AFTER MANY TIMES EMBOLISATION

Au site artériel 3. Carotide externe/interne ( T/L) 4. Contro-lateral(T/L)

RECONSTRIUCTION MANDIBULAIRE PAR CRETE ILIAQUE Anastomose : deux pontages Pour accéder aux vaisseaux sous claviers

Latissimus dorsi d’étancheïfication endobuccale et endoprothse recouvert par un serratus anastomose: Artère : T /L primitive carotide veine: Pontage sus- claviculaire

Two times

UN AN PLUS TARD

Cas complexe 5 ans de chirurgie- radiotherapie Infection-blindage cervical- fistule Hemorragie carotidienne per-op

Résultat à 6 mois

Au site artériel :5. Artère cervicale transverse ( T/T)

Au site artériel:

6.Pédicule d’un Lambeau précédent

4 ans après 3 échecs de LL, irradiation et exposition d’une plaque, 2 muscles pectoraux gastrostomie, fistules, douleur Et dépression: pas de vie sociale.

Solution Latissimus dorsi et composite fibula sur un pédicule existant En cervical

Résultat a un an

Au site artériel:

7. Boucle vasculaire pour allonger le pédicule

Venous graft

anastomose artérielle sur les vaisseaux sub claviculaires controlatéraux

Au Site veineux

1. veine jugulaire externe ( T/T) 2. veine jugulaire interne (T/L) 3. veine cervicale transverse 4. veine jugulaire controlatérale ( T/L) 5. transposition de la veine céphalique

En situation de réel désert vasculaire ?

« Si tu veux de l’eau dans le désert, commence par construire un pont ! »

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DESERT CERVICAL

14

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2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010

70 824

2010-2017

44

26

LAMBEAUX PEDICULES

LAMBEAUX LIBRES

11.7%

SERIE CMF AMIENS

70 CASES

imagerie vasculaire : problème de l’estimation réelle du flux

Situation complexe :

1:carotide interne ( T/L) Sur la carotide après un test de clampage !

Situation complexe:2: lambeaux préfabriqués

Pas de vaisseaux cervicaux

Premier temps : Tigh flap sur le pédicule radial pour allonger le pédicule du lambeau

Deuxième temps ( 2 mois) transfert sur le pédicule cervical transverse


Résultat à deux ans


Désert cervical : allongement du pédicule fibula sur les vaisseaux radiaux en deux temps puis anastomose sur les vaisseaux cervicaux

(visée fonctionnelle)


Désert vasculaire : carotide interne controlatéral

Situation complexe:3: pharyngo- trachéostome

Pharyngo-trachéostome:

3: Lambeau jejunal

Un an post-op 4 ans post-op

Patient 38 ans Séquelles de maxillectomie élargie sur carcinome adénoïde kystique et irradiation Trois échecs de reconstruction complexe ( avec embolisation carotide interne homolaterale)

Situation complexe:4: branchement en serie

Décision d’un branchement cervical inférieur avec lambeau relai antibrachial suivi d’un thigh flap

6ème temps ANASTOMOSE SUR LES VAISSEAUX

TEMPORAUX SUPERFICIELS (muscle gracilis)

Temps complémentaires - lambeau d’Abbe- Eslander - Ostéotomie mandibulaire de recul - lipofilling

Résultat à deux ans: Prévision d’une ostéotomie mandibulaire et de séances de lipofilling

ETUDIENT ALGERIEN (24 ans) Nombreuses embolisations à CHU Grenoble Arrive seul à Amiens en juin 2015 Enorme ulcération hémorragique Bilan vasculaire

Cas complexes 5: malformation artério veineuse évoluée

juin 2015: tracheotomie Trois temps d’embolisation extensive Large amputation ( 12 hours)

Stratégie thérapeutique : évaluation puis

Nécrose du lambeau Décision d’une nouvelle embolisation Résection complémentaire couverture par tigh flap

Reconstruction tiers moyen Composite de fibula

Septembre 2015 - Janvier 2016

Aspect FEVRIER 2016

RHINOPOIESE Lambeau antibrachial préfabriqué Transfert à 3 semaines

Expansion sous le lambeau delto-pectoral pour resurfaçage facial droit

September- november 2016

Gestes complémentaires Traitement orthodontique Comissuroplastie labiale Translation palpébrale reconstruction labiale

Juin 2017

Gestes complémentaires Expansion pour correction Ostéotomie mandibulaire segmentaire Suspension jugale et plasties palpébrales

Décision d’un lambeau de DUFOURMENTEL (bipédiculé de scalp) - en trois temps - Reconstruction bi-labiale et mentonière - expansion cuir chevelu -

JUIN 2015

JUIN 2018 AU TOTAL deux temps d’embolisation ( 12H + 8H) deux amputations tumorales 4 reconstructions par lambeaux libres 10 interventions ( plasties, transfert, Dufourmentel)

PATIENT DE 38 ANS 2008 : T4N2b plancher buccal anterieur : protocole de radiochimiothérapie 2010 : recidive : glossectomie et evidement avec lambeau de grand pectoral +ré-irradiation

EXISTE-T- IL DES IMPASSES INFRANCHISSABLES ?

Conclusion (1):

Clés du succès: •  Exploration première des vaisseaux

•  Anticipation du site donneur ( lambeaux- vaisseaux)

•  Dissection limitée et minutieuse des vaisseaux •  Aucune tension sur les vaisseaux

•  Nylon 10/0 avec une aiguille de 70 𝝻m m

La microchirurgie est possible chez les patients irradiés et /ou multi-opérés

Imagerie complète : squelettique (3D ,simulation, stéréo..) vasculaire : cartographie

Le bilan

ATCD: précis et complet

États des lieux : - vasculaire: cervical

-  général: - sites donneurs prélevés - sites existants ,possibles …

Etat général du patient : - nutritionnel - hémostase, vasculaire

STRATEGIE DE PREVENTION

Conclusion (2):

Anastomose artérielle

Branche controlatérale de la carotide externe

Artère cervicale transverse

Termino-latéral ou terminal sur d’un autre Lambeau libre

Termino-latérale sur la carotide interne

Greffe veineuse

Anastomose veineuse

Veine jugulaire controlatérale interne (t/l)

ou externe sans greffe Veine cervicale

transverse

Anastomose sur un Lambeau libre (T/Lou T/T)

Transposition de la veine céphalique

Greffe veineuse pédicule mammaire interne

Pédicule mammaire interne

STRATEGIE DES ANASTOMOSES AU SITE RECEVEUR

Branche homolatérale de la carotide externe

Veine jugulaire interne (t/l) ou jugulaire externe

Conclusion (3):

EXPLORATION VASCULAIRE INNOVANTE : IRM DE FLUX (dynamique)

Conclusion(4): STRATEGIE DE RECHERCHE

Institut FAIRE FACES

8ème congrès

23-25 MAI 2019

La couleur en face

Le Touquet – Paris – plage Hôtel le Westminster

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