Gestion des AVK en periopératoire en fonction du risque hémorragique

et thrombotique

Gestion des AVK en periopératoire

d'un acte chirurgical à risque hémorragique

faible

Actes concernés

Chirurgie cutanéeChirurgie de la cataracteChirurgie buccodentaires( la quasi totalité des actes pratiqués a L’ HPSM)Endoscopies digestives :

la gastroscopie par voie buccale,la rectosigmoidoscopiela coloscopie sans polypectomie,(discuté par certains en raison

du risque de perforationl’échoendoscopie diagnostique,la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)

diagnostique la CPRE avec dilatation ampullaire ou biliaire la CPRE avec insertion de prothèse sans sphinctérotomiel’entéroscopie,au cours de ces explorations la réalisation de biopsies, qu’elles soient faites avec des pinces standard ou pédiatriques, ne majore pas le risque de manière significative .

Un INR datant de 24 h et < 3 est nécessaire (Les patients porteurs de valves necessitant un INR >  3 ne rentrent pas dans ce protocole et bénéficient d’un relai préop à l’héparine.

Gestion des AVK en périopératoire d'un acte

chirurgical à risque hémorragique élevé

Préoperatoire

Valve mécanique

Risque thromboembolique élevé

Relais héparine*

FA

Risque thromboembolique

Élevé:Atcd AIT,AVC, Ou embolie systémique

Faible

Relais héparine* Arrêt des AVK sans relai

MVTE

Risque thromboembolique

ElevéTVP proximal ou EP < 3 mois – MTEV récidivante (n≥2)idiopathiqueOu au moins un accident sans facteur déclenchant

Faible

Relais héparine* Arrêt des AVK sans relai

Modalités de relais héparine :

Arrêt AVK : J-5 Previscan et Coumadine , J-4, Sintrom

Médicament prescrit:Lovenox Calciparine sc

Doses curatives :oui Posologie :............X 2..........

Début relais Héparine : J-3 soir si Préciscan Coumadine , J-2 si Sintron

Dernière injection d’Héparine : HBPM : la veille matin, HNF : la veille soir

Arrêt des AVK sans relais : J-5 Previscan et Coumadine, J-4, Sintrom

Examen à prévoir la veille de l’intervention : INR (Pas d’anti Xa)Si INR<1,5 OK Chir (1,2 si neurochir)Si INR>1,5 5mg de vit k (peros) avec INR 12 h apprèsPas d’indication de CCP en dehors de l’urgence

Postopératoire

AVK arrêté sans relais:Reprise des AVK dans les 24 à 48 h

si pas possible, traitement héparinique

AVK arrêté avec relai hépariniqueDoses curatives 6 à 48 h après la chirurgie

selon le risque hémorragique et le risque thrombotique Jamais avant 6 hSi délai >6h prévention MVTE