Gestió de la Llista d’espera de Trasplantament Hepàtic a ... · post-TIPS (per HDA o ascites)....
Transcript of Gestió de la Llista d’espera de Trasplantament Hepàtic a ... · post-TIPS (per HDA o ascites)....
Gestió de la Llista d’espera de
Trasplantament Hepàtic a
Catalunya
Resultats amb el sistema MELD
Lluís Castells
Unitat d’Hepatologia. Servei Medicina Interna
Hospital Universitari Vall Hebron
Mortalitat en llista d’esperaFactors determinants
• Gravetat dels receptors
– Accés
– Exclussió
• Disponibilitat de donants
– Taxa de donació
– Taxa d’aceptació d’ofertes
• Gestió de la llista d’espera
– Criteris de priorització
Model de Gestió Llista EsperaObjetius
Reducció en la variabilitat de la pràctica clínica i facilitar la igualtat en l’accés al trasplantament
Reducció mortalitat en llista d’espera
Benefici en quantitat i qualitat de vida postrasplantament
Model predictor de mortalitat (3 m.)
post-TIPS (per HDA o ascites).
Variables estudiades:
Edat
Centre
Causa cirrosi
TIPS ascites
Ascites
Enc. Hepàtica
Clas. Pugh
Punts Pugh
Loge albúmina
Loge bilirrubina
Loge creatinina
Loge INR
Gradient Pre-Tips
Gradient Post-Tips
Reducció gradient
Fluxe anterògrat
Variables predictives:
Loge creatinina
Loge bilirruibina
Loge INR
Causa de la cirrosi..
COX
R= 10 x [0,957 * loge creatinina + 0,38 * loge
bilirrubina + 1,120 * loge INR + 0,643].
S (t) = So(t)exp (r/10-1,27).
MELD
Score
Exactitut pronòstica de la mortalidad a 3 mesos del MELD
i del Child-Pugh a pacients en llista d’espera per Tx(n= 3.437)
Wiesner et al., Gastroenterology 2003
LIMITACIONS DEL SISTEMA MELD
Variabilitat en els valors de creatinina, INR
No valora situacions pronòstiques greus
- hiponatremia greu,
- ascites refractaria, PBE
- sdr hepatorrenal- encefalopatia recidivant
No útil en PAF
No inclou HCC
- stage I (únic < 2 cm) “no extrapoints”
- stage II: 21 p
Models de gestió zonalsCondicions
• Taxes homogénies i criteris consensuats en:– Indicació de trasplantament– Exclusions de la llista d’espera– Aceptació de donants
• Zones geogràfiques de població similars
• Implicació de l’administració sanitaria
• Transparència i auditable
• Principi de confiança
Distribució Empelts Hepàtics a Catalunya
fins Juny 2007
Cada centre disposava donants del seu Hospital.
Donants Catalunya i Balears de centres sense programa TH:
torn rotatori. (excepte donants H. Gral Catalunya i H. S.Juan de Deu)
Donants resta Espany per torn general.
Urgencies 0: devolució.
H. Bellvitge H. Clínic H. Vall d’Hebron
Mediana de la Taxa de Mortalitat en
Llista d’espera a Catalunya 2003 -2007
6,8%
*10,4%
6,5%
*10,9%
5,1%
*8,6%
* Mortalitat + retirada per empitjorament
Registre de Trasplantament Hepàtic de Catalunya, RTHC
Redistribució dels Empelts Hepàtics
a Catalunya
Objetiu
Aconseguir la màxima equitat en la població en
l’accesibilitat al trasplantament hepàtic.
Donants de l’Hospital pel propi Hospital.
Evitar desequilibri important en l’activitat
trasplantadora de cada Centre.
Redistribució dels Empelts Hepàtics
a Catalunya
Criteris d’inclusió / exclusió
Criteris Inclusió Indicacions
Moment del trasplantament
Absència de contraindicacions
Retrasplantament
Criteris d’Exclusió Definitius
Temporals
Redistribució dels Empelts Hepàtics
a Catalunya
Criterios de priorización
Consensuar criteris de priorització per
transplantar als que mes ho necessiten.
Criteris comuns tant a les llistes d’espera
de cada Hospital como en els pacients de la
llista única.
Criteris de priorització
Redistribució dels Empelts Hepàtics
a Catalunya
Criterios de priorización
Llista única pacients prioritzats MELD ≥ 19
Situacions punts adicionals de MELD (MELDp) Hepatocarcinomes
Re-Tx problemes tècnics-quirúrgics
Sdr. Hepato-renal
P.A.F.
Altres patologíes d’estudi individualitzat
Criteris de priorització
Redistribució dels Empelts Hepàtics
a Catalunya
Criterios de priorización
Hepatocarcinoma
Nòdul únic 3 - 5 cm, 2 - 3 nòduls < 3 cm.
AFP > 200 ng/ml
Fracàs trat. neoadjuvant (nòduls < 3 cm)
Criteris de priorització
Aspectes Crítics
Evaluació incorrecta en 15-18%
Variabilitat important: Creatinina e INR
No valora Ascites, encefalopatía crònica, PBE, etc
Implementació del MELD a Catalunya
Consens 3 Hospitals
Càlcul del MELD / INR
INR es un mal indicador coagulació cirròtic
INR factor amb més pes en el MELD
Impacte no lineal (exponencial)
Tromboplastina utilitzada (sintètica o biològica)
ISI valora la puresa o activitat tromboplastina
INR1/ISI Factor correcció Vall d’Hebron
Document Consens Redistribució
dels Donants a Catalunya
1.- L. E. a cada centre ordenada per MELD amb
criteris d’inclusió / exclusió consensuats.
2.- Llista única autonòmica pacients MELD ≥ 19
3.- Mantenir l’incentiu de la donació
L’empelt generat a cada centre es queda al propi
centre i va al pacient de grup compatible amb el
MELD mes elevat.
4.- Sols es comparteixen els empelts del “pool comú”
L’empelt va al pacient compatible amb MELD
mes elevat de la llista de prioritzats.
Document Consens Redistribució
dels Donants a Catalunya
Únic criteri de no acceptació: discrepància de pes donant / receptor
5.- Comissió de seguiment.
Capacitat de resposta en hores. (Comunicació e-mail)
6.- Els empelts de l’ONT: el torn actual
7.- Sistema priorització revisable periòdicament
Document Consens Redistribució
dels Donants a Catalunya
Evolució interanual del percentatge de mortalitat,
d’empitjoraments (exclusions definitives) i de morts +
empitjoraments, de la llista d’espera per a trasplantament
hepàtic a Catalunya (Jul-2004-Juny 2010)
Evolució anual del percentatge d’empelts fracassats (mort o re-Tx) en els 30 i
90 dies posteriors al trasplantament hepàtic en els tres centres d’adults.
Evolució anual del percentatge de pacients morts en els 30
i 90 dies posteriors al trasplantament hepàtic.
Pacients trasplantats en els tres centres d’adults.
Increased MELD Score at the Time of Liver
Transplant Results in Prolonged Hospitalization
and Overall Intensive Care Unit Costs
Foxton MR, et al. Liver Transpl 2010
Gestió de la Llista d’espera de Tx Hepàtic a CatalunyaResultats amb el sistema MELD
1.- El sistema MELD es el que millor prediu la mortalitat en
llista d’espera de Tx hepàtic
2.- Permet reduïr la desigualtat en l’accés al Tx de pacients
de diferents Centres
3.- El sistema NO es perfecta
4.- La priorització amb el sistema MELD ha permès reduïr la
mortalitat en llista d’espera, sense impactar negativament en
la supervivència dels pacients a curt termini
5.- L’aplicació de la priorització per MELD comporta un
increment dels costos en el maneig dels pacients.
Gestió LE Tx. hepàtic a Catalunya
Comissió Assesora de Transplantament Hepàtic
C. Baliellas (marzo 2006), I. Bilbao, Ll. Castells, R. Deulofeu, J. Fabregat, J. Figueras (enero 2005), JC. García-Valdecasas, P. Ginés, C. Margarit (dic. 2005), A. Ribalta, A. Rimola (Abril 2005),M. Sanromà, X. Xiol.
Grup de Consens 2004 -2006
Ll. Castells (H. Vall d’Hebron)A. Rimola y P. Ginés (Hospital Clinic)X. Xiol (Hop. Bellvitge)A. Ribalta (OCATT)M. Sanromà (OCATT)