Màster universitari en Seguretat de les tecnologies de la informació i de les comunicacións
Gestió de la informació en seguretat clínica
-
Upload
forum-catala-dinformacio-i-salut -
Category
Health & Medicine
-
view
430 -
download
4
description
Transcript of Gestió de la informació en seguretat clínica
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
1
Gestió de la informació en seguretat clínica: de la notificacióa la resolució d’incidències en un hospital de tercer nivell
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona– 24 i 25 març 2011
Peñalba M.C., Picas J.M., Álvarez M., Garriga J., Martinez C., Navarro L. i Comissió d’incidències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Índex
2
• L’Hospital
• Evolució activitat assistencial
• La Seguretat Clínica
• Gestió de la informació
• Objectius
• Model de gestió
• Workflow
• Tipus d’incidència
• Matriu de riscos
• Característiques
• Estratègia d’Implantació
• Resultats
• Conclusions
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
L’Hospital
ÀREA DE REFERÈNCIA(HOSPITAL TERCIARI)
PRODUCTES D’ALTACOMPLEXITAT
(HOSPITAL TERCIARI)
ÀREA D’INFLUÈNCIA (HOSPITALCOMUNITARI I TERCIARI)
450.000 habitants
►La Missió de l’Hospital és ser un hospital de referència, obert a la societat i al seu entorn sanitari, centrat en les persones.
►L’Hospital té tres vessants d’activitat:
> Com a hospital comunitari i d’alta complexitat dóna servei a una àrea d’influència amb uns 450.000 habitants.
> Com a hospital universitari docent lligat a la Universitat Autònoma de Barcelona,.
> Com a centre de recerca és un dels centres amb major producció científica de nivell (tercer hospital pel que fa a l’Estat espanyol).
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Evolució activitat assistencial
2009 2010 Variació %
Altes d'hospital 33.859 35.705 1.846 5,5%
Estada mitjana 8,0 7,6 -0,4 -5,0%
Cirurgia major (total) 23.206 24.196 990 4,3%
Cirurgia sense ingrés (CMA) 7.893 8.599 706 8,9%
Parts 1.692 1.954 262 15,5%
Urgències / dia 418 403 -15 -3,6%
Sessions d'Hospital de dia diàries (247 dies) 301 317 16 5,3%
Personal contractat (sense MIR) 3.206
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
La Seguretat Clínica
• La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a l’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial
• En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a partir de sistemes de notificació d'esdeveniments adversos d’acord amb les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian Patient Safety Foundation i la Joint Commission)
PRIMUN, NON NOCERE
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
La Seguretat Clínica
• La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a l’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial
• En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a partir de sistemes de notificació d'esdeveniments adversos d’acord amb les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian Patient Safety Foundation i la Joint Commission)
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
L. DonaldsonAliança Mundial per a la Seguretat del Pacient , OMS.
“Equivocar-se és humà. Ocultar els errors és una estupidesa. No aprendre d’ells, imperdonable.”
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Gestió de la informació
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Objectius
• Implantar un model de gestió de la informació en seguretat per
reduir els riscos de l’atenció sanitària en pacients/treballadors:
• Resolent les incidències quan es produeixin de manera ràpida i efectiva.• Aprendre i prevenir perquè no tornin a aparèixer en el futur.
• Promoure la cultura de seguretat clínica a l’hospital.
• Millorar la Qualitat Assistencial
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Model de gestió
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Workflow
NotificacióNotificant
Gestor 1
Gestor 2
Comissió
Direcció
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Tipus d’incidència (International Patient Safety Event Classification, IPSEC)
1. Incidents o riscos laborals2. Incidents d’administració clínica3. Incident de procés/procediment clínic4. Incident de documentació5. Infecció nosocomial6. Medicació/Fluids EV full específic7. Incidents amb sang/productes sanguinis/proteïnes plasmàtiques8. Nutrició9. Oxigen/Gas/Vapor10.Aparell/equip/immoble mèdic11.Incidents de conducta del pacient
11.1 Agressions del pacient/familiars/acompanyants al treballador full específic12.Accidents del pacient
12.1 Caigudes full específic13.Infraestructura/Arquitectura/Components fixes14.Recursos / Gestió de l’organització
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
GRAVETAT/IMPACTEPROBABILITAT
5-Freqüent 4-Probable 3-Ocasional 2-Improbable 1-Rara
5-CatastròficL’incident va contribuir o causar discapacitat permanent o la mort a una o més persones
4-CríticVa contribuir o causar dany permanent, o va comprometre la vida de la persona per la qual cosa es va precisar intervenció per mantenir la seva vida
3-ModeratVa contribuir o causar danytemporal i va precisar o prolongar la hospitalització, o va precisar intervenció
2-MenorL’incident va arribar al pacient/treballador i no li va causar dany, però va precisar monitorització i/o intervencióper comprovar que no havia sofert dany
1-MínimL’incident va arribar al pacient/treballador però no li va causar dany
Matriu Risc-Prioritat
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Workflow
Notificació ResolucióGestióNotificant
Verificació i tancament
Anàlisi
Gestor 1
Gestor 2
Comissió
Direcció
Metge referent
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Característiques
• Entorn web.
• Accessible per a qualsevol professional de l’Hospital.
• Disponible 24/7.
• Facilitadora dels fluxos de treball i coordinació de les diferents persones que hi intervenen.
• Redueix temps de gestió.
• Elaboració de reportings per fer una avaluació i seguiment global de les incidències.
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Pantalla inicial
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Estratègia d’Implantació
• Estratègia d’implantació corporativa:
– Sessions informatives i de sensibilització– Formació– Comunicació– Concurs intern de disseny d’un logotip– Suport als professionals.
• Definició i implantació del model d’infermera referent de seguretat a cada unitat assistencial.
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Resultats196 incidències notificades en 8 mesos (5,6 setmanals).
Núm. Notificacions
0
5
10
15
20
25
30
35
jul-10
ago-10
sep-10
oct-10
nov-10
dic-10
ene-11
feb-11
Profesional que notifica
0%
59%
1%10%2%1%
24%1%2%
Auxiliars d'infermeria Infermeras, f isioterapeutes, treb.socialPersonal administratiu FacultativosSanitari Tècnic SanitariPersonal de serveis Personal d'oficisNo consta
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Resultats
El 14,3% de les incidències van provocar algun tipus de lesió al pacient.
El temps de resposta i tancament de la incidència presenta una mediana de 6,9 dies
Sen
se le
sion
s
Lesi
ó no
perm
anen
t
Lesi
óse
mip
erm
anen
t
Lesi
ópe
rman
ent
Dis
capa
cita
t om
ort
1123
41110
Gravedat
Núm. incidències Vigents
Núm. incidències Tancades Mitja dies Mediana dies Rang
dies
22 154 18,8 6,9 0 – 149
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
TIPUS D'INCIDÈNCIES N %
Accidents del pacient: Caigudes 84 42,86%
Incidències de Medicació/Fluids endovenós 32 16,33%
Incidències de procés/procediment clínic 14 7,14%
Incidents o riscos laborals 12 6,12%
Altres Incidències de conducta del pacient 8 4,08%
Incidències d’infraestructura/Arquitectura/Components fixes 7 3,57%
Altres incidents amb sang/productes sanguinis/proteïnes plasmàtiques 5 2,55%
Incidències de conducta del pacient: Agressions del pacient/familiars/acompanyants al treballador 4 2,04%
Incidències de documentació 3 1,53%
Incidències d’administració clínica: Errors en la identificació del pacient 3 1,53%
Incidències per la gestió de recursos / Gestió de l’organització 2 1,02%
Incidències d’aparell/equip/immoble mèdic 2 1,02%
Incidències amb Oxigen/Gas/Vapor 1 0,51%
Notificacions no procedents 19 9,69%
Total 196 100,0 %
Resultats
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Resultats: accions de millora
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau
Conclusions
• Fer extensiu el sistema de notificació a tot l’Hospital.
• Enfortir i consolidar la cultura de seguretat de tots els professionals.
• Procés de canvi a una nova eina:
– Mòduls d'anàlisi d’incidents– Generació automàtica informes, alertes, tendències,... – Integració amb la història clínica electrònica, bases de dades administratives,
sistemes de missatgeria…– Facilitar procés de benchmarking entre unitats/àrees del mateix centre i amb
altres centres
títol
gen
èric
: Aria
l 12
alin
eaci
ódr
eta
(EN
PA
TRO
N)
H
ospi
tal d
e la
San
ta C
reu
i San
t Pau Moltes gràcies
www.santpau.cat
“Mirar és una cosa. Veure el que s'està mirant és una
altra. Entendre el que es veu, és encara
una altra. Arribar a aprendre del que s'entén, és
una mica més. Però arribar a actuar sobre la base
del que s'ha après, és tot el que realment importa”.
Winston Churchill