Gestatios diabetes

Élettani anyagcsereváltozásokI. trimeszter

• gyarapodásnak indulnak az anyai zsírtartalékok• kismértékben FOKOZÓDIK az inzulinérzékenység• erősödik a glükóz inzulinelválasztást kiváltó hatása a β-sejtekben• átmenetileg fokozódik a glükózkiválasztás a vesékben

Következmény

• éhomi vércukorszint

• a szérum éhomi-, és posztprandiális inzulintartalma

Élettani anyagcsereváltozásokII. – III. trimeszter

• az inzulinérzékenység fokozatosan és folyamatosan

amit a hasnyálmirigy többletinzulin termelésével kompenzál!

Nem terhes, azonos életkorú és tápláltságú nők inzulinérzékenységéhez viszonyítva, a terhes nők inzulinérzékenysége 30 – 60%-kal csökkenhet!

Miért alakul ki inzulinrezisztencia?

• beindul a placenta hormontermelése (hPL, progeszteron, ösztogének, cortisol)

• az anyai szervezetben gyarapodik a zsírszövet

Következmény

• az éhomi vércukorszint a nem terhes állapotnál alacsonyabb szinten stabilizálódik!

3,3 – 4,0 mmol/l –es éhomi vércukorszint

NORMÁLIS!!!!

• az étkezés utáni posztprandiális vércukorszint enyhén

Következmény

• a szérum éhomi-, és posztprandiális inzulintartalma

A szérum éhomi inzulinszintje 2 – 3x – ra emelkedhet!

Összegezve

A terhesség egy fiziológiás inzulinrezisztenciával járó állapot,

a vércukorszint azonban a normális tartományban mozog!

3,3 – 6,5 mmol/l között

Anyagcsere egészséges kismama24 órás vércukorgörbéje

08:00 12:00 16:00 20:00

3,30 mmol/l

5,6 mmol/l

28. héten 38. héten6,06 mmol/l

3,76 mmol/l

4,22 mmol/l

4,68 mmol/l

5,14 mmol/l

Logikus következtetés

Ha a fokozott inzulinigényt a hasnyálmirigy nem képes

fokozott inzulinelválasztással kompenzálni

a szénhidrátanyagcsere egyensúlya felborul

a vércukorszint

Kialakul a terhességi cukorbetegség

A kompenzáló mechanizmus hibájából adódóan

A normális szintet meghaladó

étkezés utáni vércukorszintemelkedés jelenik meg először!

A terhesség előrehaladtával ezt az éhomi vércukorszintemelkedése is követheti

Ezért is fontos lehet az étkezés utáni önellenőrzés!

Miért fontos idejében felismerni ezt az anyagcsereállapotot?

A fel nem ismert szénhidrátanyagcsere – zavar

a magzat és édesanyja egészségét

potenciálisan veszélyeztető állapot!

Ez az állapot érinti:

- az aktuális terhességet

- a magzat szülés utáni egészségi állapotát

- az édesanya szülés utáni egészségi állapotát és későbbi terhességeit

Mi történik, ha az anyai vércukorszint kórosan magas?

1952 óta tudjuk, hogy az anyai vércukorszint a magzati inzulinválasz

befolyásolásán keresztül hatással van a terhesség kimenetelére!

Glükóz(Szabad zsírsavak)

(Triglicerid)(Aminosavak)

Inzulin

ANYAI SZERVEZET

MAGZATI SZERVEZET

Magas magzati vércukorszint

Magzati hasnyálmirigy stimuláció

Magzati hiperinzulinémia

PLACENTA

Magas vércukorszint hatása a placentára

Fel nem ismert, kezeletlen terhességi cukorbetegség esetén degeneratív elváltozások alakulhatnak ki a méhlepény

szerkezetében

Krónikus lepényelégtelenség

Magzati hatás: fejlődési rendellenességek

Rossz szénhidrátanyagcsere hatására

a súlyos, valamely szervet vagy szervrendszert érintő fejlődési rendellenességek

3x gyakoribban alakulhatnak ki.

A terhesség korai szakaszában jelentkező szénhidrátanyagcsere-zavarha 8,3% feletti HbA1c értékkel társul NÖVEKSZIK a spontán abortusz rizikója!

Magzati hasnyálmirigy

• a 11 – 15. terhességi hét időszakában indul el a magzati hasnyálmirigy inzulintermelése

• a 20. terhességi héttől képes a magzati hasnyálmirigy fokozott inzulintermeléssel reagálni a magas vércukorszintre

Magzati hatás: macrosomia

Az energiatúlkínálat következtében a magzat súlygyarapodása

FOKOZÓDIK

A súlygyarapodás döntően a has területén jelentkezik

Nemcsak a zsírszövet gyarapodását jelenti,hanem ödémásodás is kíséri, ami zavarja a hasi szervek működését

Magzati haskörfogat (AC) UH-os meghatározása 24. héttől

Macrosomia Macrosomia ill. LGA (a terhességi korhoz képest nagyobb magzat)

gyakorisága kezeletlen esetben elérheti a 40%-ot !

A II. – III. trimeszter posztprandiális vércukorértékeinek átlaga szorosabb összefüggést mutat a születési súllyal, mint az

éhomi értékek átlaga!

Ezért is fontos az étkezés utáni önellenőrzés !

Macrosomia - szülés

Nagy magzat sérülékenyebb (születési súly > 4000 – 4500g)

Gyakoribbak a hüvelyi szülésvezetés kapcsán a sérülések

(vállelakadás, kulcscsonttörés, váll idegsérülése)

Ezt elkerülendő, magasabb a császármetszések szükségességének aránya!

Magzati hatás: hypoglycaemia

Ha a magzat hasnyálmirigye kénytelen az energiatúlkínálathoz

túlzott inzulinelválasztással alkalmazkodni

születést követően hirtelen hypoglycaemia alakulhat ki!

Az újszülött nyugtalan, ingerlékeny, szopáskészsége és izomtónusa rossz,súlyos esetben eszméletét is vesztheti!

Magzati hatás: alkalmazkodási zavarok

IRDS: újszülöttkori respirációs distressz szindróma

Oka: a tüdőérés zavara.Hiányzik egy ú.n. surfactant nevű anyag, aminek az a feladata, hogy a légcserében nélkülözhetetlen alveolusok felületi feszültségét csökkentse. Hiányában az alveolusok összeesnek, az újszülött nem kap elegentő oxigénnel felfrissült levegőt!

Tüdő

Légcső

Magzati hatás: alkalmazkodási zavarok

Hiperviszkozitás szindróma, újszülöttkori polycytaemiaA vér besűrűsödik, áramlása lassabb, ezért a sejtekhez kevesebb oxigén jut el.

Keringési zavar alakulhat ki

- a vesékben, ami veseelégtelenséghez - a koszorúerekben, ami ritmuszavarhoz, infarktushoz- az agyban, ami agyi oxigénhiányhoz, nyugtalansághoz, görcsökhöz- a tüdőkben, ami szapora légzéshez, légzési elégtelenséghez vezethet

Hogyan befolyásolHATJA az anyai szénhidrát-anyagcsere már magzati korban a

gyermek fejlődését és megszületés után az életét

Hangsúlyozni szeretném, ez csak egy hipotézis, de nagyon sok adat támasztja alá!

Terhességi cukorbetegségben szenvedő édesanya

Magzati hiperinzulinémia

Az étkezést szabályozó agyi központot (hypothalamust) érő fokozott inzulinhatás nyomán az agyi központ inzulinrezisztenssé válik

SZÜLETÉSAz étkezést szabályozó idegsejtek (NP Y) működése fokozódik

FELNŐTTKORFalánkság, Hiperinzulinémia, Szénhidrát-anyagcsere zavar,Túlsúly

Anyai akut szövődmányek• Visszatérő hüvelyi-, húgyúti fertőzések• Gestatios hypertonia: a 20. terhességi hét után diagnosztizált

magasvérnyomás betegség• Praeeclampsia: (középsúlyos – súlyos) a terhesség 20. hete

után jelentkező triász HT + proteinuria + ödéma• Eclampsia: a praeeclampsia talaján kialakuló, több szerv-, ill.

szervrendszer működési rendellenessége amely eszméletvesztéshez és görcsrohamhoz vezető életveszélyes állapot!

Hosszútávú anyai szövődményGDM a metabolikus szindróma előhírnöke vagy korai stádiuma

Követéses vizsgálatok igazolták, hogy

korábban GDM miatt kezelt nők

40 – 60%-ánál alakul ki T2DM 5 – 15 éven belül

A szülést követően 5 éven belül kialakuló T2DM valószínűségét növeli- magasabb anyai életkor- terhesség korai szakában kialakult diabétesz- túlsúly- elsőfokú rokonok cukorbetegsége- GDM dg.-akor és a szülés utáni első v.c. szint ellenőrzáskor mért magasabb éhomi vércukor- további terhességek vállalása

GDM szűrése

A WHO és a hazai, érvényes állásfoglalás szerint

teljeskörű szűrés javasolt a 24. – 28. terhességi hét között

75g OGTT-vel

• a terhelés előtt az esetleg már fennálló, de fel nem ismert diabéteszt ki kell zárni, azaz klasszikus tünetek hiányában

ha két eltérő időpontban mért éhomi v.c. érték ≥ 7,0 mmol/l

felállítható a diagnózis ill.• a 75g OGTT során, ha a 120 percben mért v.c. érték ≥ 7,8 mmol/l szintén

felállítható a diagnózis.

GDM-re fokozott kockázatú személyek

GDM-re fokozott kockázatú személyek esetén javasolt

az első trimeszterben is a random v.c. szint vizsgálat ill.

kétes értéke esetén a korai 75g OGTT.

Kik tartoznak ebbe a rizikócsoportba?• előző terhességben fennálló szénhidrátanyagcsere – zavar• cukorbetegség halmozott családi előfordulása• 30 kg/m² - nél magasabb terhesség előtti BMI• ikerterhesség fennállása• korábban halvaszüléssel végződött terhesség(ek)• édesanya 40 év feletti életkora

PCOS?

WHO szűrés kritikája

• Az Amerikai Diabétesz Társaság (ADA) ajánlása 2004 óta a PCOS-t magas kockázati csoportba sorolja!

• az éhomi vércukorérték diagnosztikus határértékének csökkentésével le van maradva az ADA-hoz képest!

Miért nem szabad magas rizikócsoportba tartozó kismamáknál csak az éhomi vércukorszintre támaszkodni

24 óráscukor

monitorozásgörbéje(CGMS)

11,1mmol/l

3,3mmol/l 4,4

7,2

4,24,7

6,9 5,5

Új, egységes IADPSG ajánlás

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

2008 – ban Pasadenában tartott egy nemzetközi konferenciát ahol

a gestatios diabétesz diagnózisának és klasszifikációjának új állásfoglalását hozták létre!

Ennek hátterében az a HAPO vizsgálat állt, aminek célja az volt, hogy meghatározzák a gestatios diabétesz diagnosztikus kritériumait a terhességek kimenetele – azaz a szövődmények alapján

HAPO vizsgálatHyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome = HAPO

Magas vércukorszint és kedvezőtlen terhességi kimenetel betűszavakból

10 ország, 15 központjában 25505 Kismama vett részt a vizsgálatbana terhesség 24. – 37. hete közötti szénhidrátanyagcserét vizsgálva

FŐ ÜZENETE

a terhesség alatti magasabb vércukorértékek akkor is klinikailag jelentős perinatális szövődményekhez vezetnek,

ha a kismama vércukorszint emelkedése NEM éri el a terhességi cukorbetegséget meghatározó kritériumokat,

azaz a vércukorszintje a normálisnak tartott tartomány felső tartományában van!

HAPO vizsgálat75g OGTT éhomi, 1 órás, 2 órás

v.c. és születési súly

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7

Éhomi1 órás2 órás

Vércukorszint kategóriák

>90

per

cent

ilis

érté

ket

meg

hala

dó s

züle

tési

súl

y %

4,8-4,98,7-9,57,0-7,7

5,0-5,29,6-10,77,8-8,7

5,3-5,510,8-11,68,8-9,9

Éhomi1 órás2 órás

Az új ajánlásElső meglepetés!

• Javasolja minden magas rizikócsoportba tartozó kismama terhesgondozásba vételekor: éhomi v.c. érték, random v.c. érték vagy HbA1c érték meghatározását manifeszt diabétesz kiszűrése céljából

- ha a diabétesz beigazolódott pre – gesztációs diabéteszesként kell kezelni

- ha diabétesz nem igazolható, de az éhomi v.c. szint ≥ 5,1 mmol/l

felállítható a GDM diagnózisa

- ha az éhomi v.c. ‹ 5,1 mmol/l a terhesség 24. – 28. hete közötti 75gOGTT

javasolt

Az új ajánlásMásodik meglepetés !

• Egységes szűrést javasol 75g OGTT-vel a 24. – 28. terhességi hét között

• A diagnózis kritériumai

Éhomi vércukorszint ≥ 5,1 mmol/l

1 órás vércukorszint ≥ 10,0 mmol/l

2 órás vércukorszint ≥ 8,5 mmol/l

ahol EGYETLEN KÓROS ÉRTÉK elegendő a diagnózis felállításához !

Köszönöm a figyelmet!