Geriatria1 arnalich
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La edad avanzada es como una segunda niñez pero ...
..sin ojos, ....sin dientes, ......sin nada, ........sin nadie.
(W. Shakespeare)
GERIA GERIATRIA 6º Lección 1º 1
MEDICINA CLINICAMedicina Familia/Interna
• Enfermedad aguda• Presentación típica• Comorbilidad limitada• Discapacidad: No/Min.• Apoyo familiar/social
GERIATRIA• Enfermedad aguda superpuesta•Presentación atípica• Comorbilidad múltiple• Discapacidad intensa• Apoyo familiar escaso• Dilemas éticos
LA ENFERMEDAD EN PERSONAS MAYORES
• No se cumple siempre el principio de causalidad (órgano enfermo/síntomatologia)
• La demora diagnóstica perjudica o impide
• la recuperación funcional.
• Síntomas atípicos o inespecíficos
• Superposición de patologia crónica y aguda
• La pérdida de una función (física, cognitiva) o de apoyo social puede ser consecuencia de la enfermedad
EPIDEMIOLOGIA PERSONAS MAYORES
• Esperanza vida máxima : 120 años
• Esperanza vida media : 77 años varones
83 años mujeres
De vida independiente : 60 % de los años estimados a partir de los 65 años.
60% de 12 años (varones), o de 18 años (mujeres)
CONCEPTOS GENERALES
INDICE DE ENVEJECIMIENTO, 1995
02468
101214161820
1990 2000 2004
ESPAÑA
PAISES CEE
0
2
4
6
8
10
12
70-75 a. 80-85 a. 90 a. 95a.
varonmujerglobal
ESPERANZA DE VIDA EN ESPAÑA, 1995
Juan (70 años) Pablo (82 años)Viudo Vive con su mujer.Disnea grado III Labrador en activoDiscapacidad sensorial No discapacidad5 enfermedades (C.P.M,P,L Hipertrofia próstata8 medicamentos. 2 medicamentos
ANCIANO FRÁGIL
Si > 2 criterios menores: Mayor de 80 a/ vive solo.- Viudez > de 1 año.-Patología crónica incapacitante.- Toma > 3 fármacos.- Recibe en el último mes sedantes, fármacos cardiovasculares o ADO.
Si algún criterio mayor:
- Hospitalización en el último año.- Deterioro cognitivo- Dependencia en >2 actividades básicas de la vida diaria.- Depresión mayor.
Clasificación sanitaria de los mayores de 70 años: • persona mayor sana- 25-40%• persona mayor enferma- 15-25%• persona mayor “frágil”- 20-25%• paciente geriátrico- 10-25%
Un paciente geriátrico si > 3 de siguientes criterios:- Es mayor de 75 años.- Tiene pluripatologia relevante.- Tiene algún tipo de incapacidad.- Tiene cierto deterioro cognitivo.- Padece alguna limitación social.
Historia clinica geriatrica
-Anamnesis y exploración física completa.-Exploración del estado nutricional y de la
capacidad sensorial.-Antecedentes personales minuciosos:
diagnósticos previos y actuales.-Historia farmacológica. -Evaluación del nivel de autonomia física,
situación psicológica y apoyo social.
¿ Por qué envejecemos ?
- Los radicales libres se forman en las mitocondrias y se combinan con el 02 (RO- ). El 1-4% de oxigeno que llega a mitocondrias se convierte en RO- . El sistema antioxidante enzimático pierde actividad durante envejecimiento
- Los extremos de los cromosomas (telómeros, 1500 nucleótidos) se acortan durante sucesivas mitosis si no son reparados por las telomerasas. Cuando se acortan demasiado la célula se paraliza y muere.
- El envejecimiento se asocia a una acumulación de RO- , inestabilidad ADN por acortamiento cromosómico, y activación de apoptosis.
Cambios corporales :Aumento grasa corporal: (desde un 15% en la juventud hasta >30% a los 75 años)Facilitado por : > Ingestión calórica
< Actividad física.< Capacidad lipolisis
( < respuesta lipolitica a estimulación adrenergica 1)Pérdida de proteinas viscerales: Sarcopenia/ Osteopenia/ Rigidez articular/ Neurodegeneración
ENVEJECIMIENTO :disuse rather than DISEASE
EFECTOS DEL EJERCICIO FISICO.• > calibre muscular y tono -adrenérgico.• > actividad enzimas mitocondriales• > sensibilidad a insulina y el depósito glucógeno.• Detiene la desmineralización ósea y sarcopenia.
CONSECUENCIAS MEDICAS DEL > EJERCICIOEN ANCIANOS: • Reduce riesgo de caidas, fracturas y artrosis.• Reduce mortalidad por cardiopatia isquémica, ictus cerebral y
cancer de colon, • Reduce morbilidad por HTA, insuficiencia cardíaca, angor,
diabetes mellitus, EPOC.
FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO
1. APARATO CARDIOVASCULAR- < FC Máx : (cambios conducción cardíaca , y AS)- Peor respuesta Beta-adrenérgica - Aumento de la poscarga.- Alargamiento de la sístole por enlentecimiento de la
fase de relajación muscular, con diastole acortada.- Peor llenado diastólico, más en situaciones de stress.- Utilización del mecanismo de Frank-Starling para
mantener GC con el ejercicio.- Progresiva pérdida de contractilidad durante el
ejercicio.
2. APARATO RESPIRATORIO- Disminución de la CV y aumento de VR
- Disminución del VEMS y de la relación VEMS / CV.
- Disminución de elasticidad pulmonar
- Descenso progresivo de la PO2 arterial (0,42mm Hg/año) que es más acusado en supino.
- Disminución progresiva de la capacidad de difusión.
3. APARATO DIGESTIVO- Perdida progresiva de motilidad gastrica e
intestinal.
- Disminución de la secreción ácida.
- Limitaciones frecuentes y variables en la capacidad absortiva de diversas sustancias.
- < Sintesis hepática y metabolismo oxidativo.- > Resistencia insulina en higado
(descenso de glucógeno y aumento de VLDL)
- < Secreción de sales biliares (colelitiasis)
- < Secreción enzimas pancreáticas.
4. SISTEMA NERVIOSO- Perdida en los sistemas de neurotransmisión.
- Perdidas de la sensib. vibratoria, discriminativa y tactil.
- Pérdidas en la capacidad de coordinación y de control muscular.
- Perdidas en memoria reciente, capacidad de aprendizaje y en “inteligencia fluida”.
- Reducción de cuantia e intensidad del sueño con más despertares nocturnos.
- Perdidas en la adaptabilidad al medio.- Pérdida de motivación y de entusiasmo.
AislamientoDesmotivación
Tristeza
5. SISTEMA NEFROUROLÓGICO- Reducción del flujo renal ( 10% cada década)- Aumento de la fracción de filtración.- Disminución progresiva. de cuantia del filtrado y
del aclaramiento de creatinina.- Disminución en la capacidad de concentrar y
diluir orina y de la capacidad para reabsorber Na
- Aumento en el umbral de reabsorcion de glucosa.- Pérdidas en la capacidad funcional de la vejiga y
en la actividad secretora del epitelio prostático.
6. APARATO GENITAL -Pérdida de capacidad reproductora, absoluta
tras menopausia en mujer, y progresiva en el hombre.
- Limitación progresiva en la erección y eyaculación del varón con aumento del periodo refractario.
- Mantenimiento de la líbido en ambos sexos, con modificaciones en su forma de expresión.
7. SISTEMA ENDOCRINO-Cambios en comportamiento y respuesta a ADH.- Aumento de FSH y LH.- Modificaciones en comportamiento de GH y
PRL.- Menor producción y eliminacion de hormonas
tiroideas y cortisol : los niveles séricos no sufren variación.
- Menor producción de eje RAS-aldosterona.- Aumento de la resistencia periférica a la
insulina.- Aumento de los niveles de péptido atrial
natriurético
FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO
8. SISTEMA HEMATOLÓGICO- Discreto descenso de actividad hematopoyetica.
- Menor capacidad bactericida de neutrófilos.
- Moderados cambios cualitativos en función linfocitaria.
- Pérdidas en la hemostasia primaria por aumento de la fragilidad capilar.
9. SISTEMA OSTEOARTICULAR - Disminución de las capacidades elásticas de
cartílago articular.- Limitación de la capacidad funcional de los
tendones.- < densidad ósea/año (1% en Va,y 3% en Mu)- < número, longitud y calibre de sarcómeros
- 10. PIEL - Pérdida de hidratación, y elasticidad. Cambios del
pelo.- Menor protección ante las agresiones mecánicas y
bacterianas.
PRESENTACION ATIPICA DE ENFERMEDADES
-Infección que cursa sin fiebre.
-Neumonia, o abdomen agudo sin dolor.
-Infarto de miocardio indoloro o atípico.
-Enferm. tiroidea asintomática o atípica.
- Deterioro cognitivo y delirio por fármacos
-Insuficiencia cardíaca con síntomas de
predominio neuropsicológicos.
-Alcoholismo y/o depresión silentes.
-”Seudodemencias” por enferm. orgánicas.
CONCLUSIONES - 1
- ¼ de pacientes mayores de 70 a. son
“geriátricos”, y otro ¼ son “frágiles” (riesgo de reingresos, institucionalización).
- El envejecimiento se asocia a una acumulación de RO- , inestabilidad ADN por acortamiento cromosómico, y activación de apoptosis.
- Los órganos más afectados son el aparato osteoarticular, masa muscular, sistema nervioso, cardiovascular y pulmón.
CONCLUSIONES - 2
- La H. clínica geriátrica debe ser muy minuciosa (dieta, tóxicos, fármacos, patologia previa ).
- La exploración física debe incluir el estado nutricional, y un examen psicosensorial.
- El diagnóstico y tratamiento en geriatria debe atender tanto la enfermedad médica concreta como sus repercusiones en la esfera mental (estado cognitivo y afectivo), fisica y funcional, y su impacto familiar y social.
- El anciano “frágil” deberia recibir asistencia geriátrica ambulatoria.
Los mayores, como los más pequeños, necesitan vida saludable, entretenimiento y apoyo familiar