GENEL SAĞLIK SİGORTASI Dr. Serdar BORA SGK Şube Müdürü

1

GENEL SAĞLIK SİGORTASIGENEL SAĞLIK SİGORTASI

Dr. Serdar BORADr. Serdar BORASGK Şube MüdürüSGK Şube Müdürü

2

AMAÇ:TOPLUMUN SAĞLIK STATÜSÜNÜ

YÜKSELTMEK

3

GSSGSS VE VE

MEVCUT YAPIDAN MEVCUT YAPIDAN FARKLILIKLARI FARKLILIKLARI

4

Doğumdan itibaren tüm vatandaşlarDoğumdan itibaren tüm vatandaşlar

Türkiye’de 1 yıldan fazla ikamet eden yabancılarTürkiye’de 1 yıldan fazla ikamet eden yabancılar

Vatansız ve sığınmacılarVatansız ve sığınmacılar

Kapsam DışındakilerKapsam Dışındakiler

Er ve erbaşlar,Er ve erbaşlar,

Tutuklu ve hükümlüler,Tutuklu ve hükümlüler,

Yabancı bir ülkede sosyal güvenlik kapsamında olanlar.Yabancı bir ülkede sosyal güvenlik kapsamında olanlar.

FARKLILIK:FARKLILIK:

Tüm Nüfus Kapsamda (%100)Tüm Nüfus Kapsamda (%100)

Kapsanan Kişiler Kapsanan Kişiler (2005: %92)(2005: %92)

5

Kapsanan Sağlık HizmetleriKapsanan Sağlık Hizmetleri

Koruyucu sağlık hizmetleri,Koruyucu sağlık hizmetleri,

Hastalığa bağlı sağlık hizmetleri,Hastalığa bağlı sağlık hizmetleri,

Analığa bağlı sağlık hizmetleri,Analığa bağlı sağlık hizmetleri,

Diş hastalıkları,Diş hastalıkları,

Yukarıdaki sağlık hizmetleri için gerekebilecek; ilaç, kan ve kan ürünleri, aşı, Yukarıdaki sağlık hizmetleri için gerekebilecek; ilaç, kan ve kan ürünleri, aşı,

ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, tıbbi sarf, v.d.ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, tıbbi sarf, v.d.


-Koruyucu Sağlık Hizmetleriyle Kapsam Genişliyor-Koruyucu Sağlık Hizmetleriyle Kapsam Genişliyor

-Kapsamdaki Tüm Nüfusa Eşit Sağlık Hakkı-Kapsamdaki Tüm Nüfusa Eşit Sağlık Hakkı

6

Kapsam Dışı Sağlık HizmetleriKapsam Dışı Sağlık Hizmetleri

Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti,Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti,

Estetik amaçlı ortodontik diş tedavisi,Estetik amaçlı ortodontik diş tedavisi,

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmayan ve tıbbi hizmet Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmayan ve tıbbi hizmet

olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.


-Kapsam Dışı Sağlık Hizmetleri Yasada Tanımlanarak Hakkın -Kapsam Dışı Sağlık Hizmetleri Yasada Tanımlanarak Hakkın

Kısıtlanması EngelleniyorKısıtlanması Engelleniyor

7

Yol Gideri, Gündelik, Refakatçi GideriYol Gideri, Gündelik, Refakatçi Gideri

Tedavi edilen yerleşim yeri dışına sevklerde;Tedavi edilen yerleşim yeri dışına sevklerde;

Ayaktan TedavideAyaktan Tedavide

Hastanın ve refakatçisinin gidiş-dönüş yol gideri,Hastanın ve refakatçisinin gidiş-dönüş yol gideri,

Bu süre içerisinde ödenecek gündelikler.Bu süre içerisinde ödenecek gündelikler.

Yatarak Tedavide;Yatarak Tedavide;

Hastanın ve refakatçisinin gidiş-dönüş yol gideri,Hastanın ve refakatçisinin gidiş-dönüş yol gideri,

Hastanın ve refakatçisinin gidiş-dönüş tarihleri için gündelikleri,Hastanın ve refakatçisinin gidiş-dönüş tarihleri için gündelikleri,

Yatarak tedavi süresince hekim raporu üzerine refakat gideri.Yatarak tedavi süresince hekim raporu üzerine refakat gideri.


-İlk Defa Yeşil Kart ve Bağ-Kur Kapsamındakilere Uygulanacak-İlk Defa Yeşil Kart ve Bağ-Kur Kapsamındakilere Uygulanacak

8

Yurt Dışında TedaviYurt Dışında Tedavi

Tüm Kapsamdaki Kişiler Açısından;Tüm Kapsamdaki Kişiler Açısından;

Türkiye’de tedavisi mümkün olmayan hastalıklarda,Türkiye’de tedavisi mümkün olmayan hastalıklarda,

Yol parası ve zaruri masraflar da ödenir.Yol parası ve zaruri masraflar da ödenir.


-Yeşil Kartlılar İlk Defa Yurtdışında Tedavi Kapsamına

Alınıyor

-Diğer Kurumlar Arasındaki Farklı Uygulamalar Sona

Eriyor

9

Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma KoşullarıKoşulları

Son bir yolda 30 gün GSS primi ödemekSon bir yolda 30 gün GSS primi ödemekPrimini kendi ödeyenlerde prim borcu olmaması Primini kendi ödeyenlerde prim borcu olmaması

İSTİSNALARIİSTİSNALARI18 yaş ve altındakiler,18 yaş ve altındakiler,Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler,Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler,Acil haller,Acil haller,İş Kazası ve Meslek Hastalığı halleri,İş Kazası ve Meslek Hastalığı halleri,Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,Analığa bağlı sağlık hizmetleri,Analığa bağlı sağlık hizmetleri,Kişisel Koruyucu Sağlık Hizmetleri,Kişisel Koruyucu Sağlık Hizmetleri,Afet ve savaş hali,Afet ve savaş hali,Grev ve lokavt hali.Grev ve lokavt hali.


-Bağ-Kur 240 Gün 30 Güne İniyor

-SSK 90 Gün 30 Güne İniyor

-Devlet Memuru 30 Güne Yükseliyor

10

Katılım Payı Alınacak Katılım Payı Alınacak HizmetlerHizmetler

Ayaktan Tedavide Muayene: Ayaktan Tedavide Muayene: 2 YTL2 YTL

Ayaktan Tedavide İlaç: Ayaktan Tedavide İlaç: %10 ila %20%10 ila %20

Ayaktan ve Yatarak Tedavide Ortez, Protez, İyileştirme Araç ve Gereçleri: Ayaktan ve Yatarak Tedavide Ortez, Protez, İyileştirme Araç ve Gereçleri: %10 %10 ila %20ila %20

Tüp Bebek: Tüp Bebek: İlk denemede %30, İkinci denemede %25İlk denemede %30, İkinci denemede %25

Üst Limit: Üst Limit: Asgari Ücretin %75’i. (398 YTL)Asgari Ücretin %75’i. (398 YTL)

Yeşil Kart sahiplerine, vatansız ve sığınmacılar ile 65 yaş ve özürlü aylığı alanlar Yeşil Kart sahiplerine, vatansız ve sığınmacılar ile 65 yaş ve özürlü aylığı alanlar isterlerse katılım payını Sosyal Yardımlaşma Fonundan geri alabilirler.isterlerse katılım payını Sosyal Yardımlaşma Fonundan geri alabilirler.

Katılım Payı 2007 için; Emeklilerde Katılım Payı 2007 için; Emeklilerde %10%10, Çalışanlarda , Çalışanlarda %20%20


-Muayene Katılım Payı, Devlet Memurları ve Yeşil Kartlılar İçin Yeni-Muayene Katılım Payı, Devlet Memurları ve Yeşil Kartlılar İçin Yeni

-İlaç, Ortez, Protez Kapsam ve Oranlar Aynı-İlaç, Ortez, Protez Kapsam ve Oranlar Aynı

11

Katılım Payında İstisnalarKatılım Payında İstisnalar

İş Kazası ve Meslek Hastalığı ile askeri tatbikat ve manevralarda,İş Kazası ve Meslek Hastalığı ile askeri tatbikat ve manevralarda,Afet ve savaş halinde,Afet ve savaş halinde,Aile hekimi muayeneleri,Aile hekimi muayeneleri,Kişisel Koruyucu Sağlık Hizmetleri,Kişisel Koruyucu Sağlık Hizmetleri,Kronik hastalıklar, hayati önemi haiz ortez, protez ve iyileştirme araç Kronik hastalıklar, hayati önemi haiz ortez, protez ve iyileştirme araç ve gereçleri, ve gereçleri, Organ nakli,Organ nakli,Kontrol muayenesi,Kontrol muayenesi,Vazife malulleri, Şeref aylığı alanlar, Terörle Mücadele kapsamında Vazife malulleri, Şeref aylığı alanlar, Terörle Mücadele kapsamında aylık alanlar,aylık alanlar,Koruma altındaki çocuklar,Koruma altındaki çocuklar,Askeri Okullarda ve Polis Okullarında Okuyan Öğrenciler.Askeri Okullarda ve Polis Okullarında Okuyan Öğrenciler.


Mevcut Kurumlar İle AyınıMevcut Kurumlar İle Ayını

12

Hizmet Basamakları ve Sevk ZinciriHizmet Basamakları ve Sevk ZinciriSağlık tesislerininSağlık tesislerinin

Birinci,Birinci,İkinci,İkinci,Üçüncü Üçüncü

Basamak olarak Sağlık Bakanlığınca belirlenir.Basamak olarak Sağlık Bakanlığınca belirlenir.Bunlar arasında sevk zincirinin belirlenmesi Kurumca;Bunlar arasında sevk zincirinin belirlenmesi Kurumca;

Tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında,Tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında,Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak belirlenir.Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak belirlenir.

Sevk Zincirine UymamaSevk Zincirine Uymamaİş Kazası, meslek hastalığı, afet ve savaş hali, acil haller İş Kazası, meslek hastalığı, afet ve savaş hali, acil haller dışında sevk zincirine uymama halinde;dışında sevk zincirine uymama halinde;

Sözleşmeli sağlık tesislerinde GSS’nin belirlediği tutarın % Sözleşmeli sağlık tesislerinde GSS’nin belirlediği tutarın % 30’unu hasta öder,30’unu hasta öder,Sözleşmesiz sağlık tesislerinde GSS’nin belirlediği tutarın Sözleşmesiz sağlık tesislerinde GSS’nin belirlediği tutarın %50’unu hasta öder.%50’unu hasta öder.


İlk Defa Kanunda Mali Yaptırım Getirildiİlk Defa Kanunda Mali Yaptırım Getirildi

13

Sağlık Hizmetinin Temini

Sözleşmeli- Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu ayrımı var

Resmi-Özel Sağlık hizmeti sunucusu ayrımı yok

14

Sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucuları

Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları öğretim üyesi ve otelcilik hizmeti dışında fark alamaz.

Genel sağlık sigortalıları sağlıkı hizmeti sunucusuna herhangi bir ödeme yapmazlar.

15

Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu

Kurumca belirlenen sağlık hizmeti bedellerinin %70’i ödenir.

Sevksiz gidilirse %50’si ödenir.

Acil durumda sevk aranmaz

Acil durumlarda sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusuna başvurularda da %100’ü ödenir.

16

Katılım Paylarının Katılım Paylarının ve ve

Hizmet Bedellerinin ÖdenmesiHizmet Bedellerinin Ödenmesi

Katılım Payı Ödenecek Tutar

Sözleşmeli

KurumSözleşmesiz

KurumSözleşmeli

KurumSözleşmesiz

Kurum

Sevk Var %10-20 %10-20 100% 70%

Sevk Yok %15-30 %15-30 70% 50%

Acil Durum %10-20 %10-20 100% 100%

Fark Alınması - Otelcilik ve

Öğretim ÜyesiKısıtlama Yok

FARKLILIK:FARKLILIK:-Sözleşmesizlerde Yasal Düzeyde İlk Defa %70 Ödeme Geliyor-Sözleşmesizlerde Yasal Düzeyde İlk Defa %70 Ödeme Geliyor

-Fark Alınması Yasada Yer Alıyor-Fark Alınması Yasada Yer Alıyor

17

KomisyonKomisyon

Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, DPT Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı, SGKMaliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, DPT Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı, SGK

YÖK, TTB, TEB, TDB, TOBB, TSRŞB, TİSK, Konfederasyonlar v.d. Yazılı ve sözlü görüş alınması zorunlu.YÖK, TTB, TEB, TDB, TOBB, TSRŞB, TİSK, Konfederasyonlar v.d. Yazılı ve sözlü görüş alınması zorunlu.

Fiyat Belirlemede Kullanılacak KriterlerFiyat Belirlemede Kullanılacak Kriterler

İl ve basamak,İl ve basamak,

Sağlık hizmetlerinin maliyeti,Sağlık hizmetlerinin maliyeti,

Devletin doğrudan veya dolaylı sübvansiyonları,Devletin doğrudan veya dolaylı sübvansiyonları,

Sağlık hizmetinin hayati öneme sahip olup olmaması,Sağlık hizmetinin hayati öneme sahip olup olmaması,

Kanıta dayalı tıp uygulamaları,Kanıta dayalı tıp uygulamaları,

Teşhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütleri,Teşhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütleri,

GSS’nin bütçesi.GSS’nin bütçesi.

FARKLILIK:FARKLILIK: -Fiyatları Maliye Bakanlığı Yerine 5 Kişilik Komisyon Belirleyecek-Fiyatları Maliye Bakanlığı Yerine 5 Kişilik Komisyon Belirleyecek

-Sektörden, Meslek Örgütlerinden ve Sosyal Taraflardan Yazılı ve Sözlü Görüş Alınma -Sektörden, Meslek Örgütlerinden ve Sosyal Taraflardan Yazılı ve Sözlü Görüş Alınma Zorunluluğu GeliyorZorunluluğu Geliyor

-Fiyatların Belirlenmesinde İlk Defa Yasal Kriterler Getiriliyor-Fiyatların Belirlenmesinde İlk Defa Yasal Kriterler Getiriliyor

Satın Alma Fiyatlarının BelirlenmesiSatın Alma Fiyatlarının Belirlenmesi

18

Prim OranlarıPrim Oranları


Devlet Memurları İçin İlk Defa %12,5 Sağlık Primi GeliyorDevlet Memurları İçin İlk Defa %12,5 Sağlık Primi Geliyor

Yeşil Kartlılar İçin Primi Devlet Ödeyecek:%12Yeşil Kartlılar İçin Primi Devlet Ödeyecek:%12

Bağ-Kur %20’den %12,5’e DüşüyorBağ-Kur %20’den %12,5’e Düşüyor

SSK AynıSSK Aynı

19

İdari Para Cezalarıİdari Para Cezaları((Kurumca Ödenen Tutarın 5 Katı İPC)Kurumca Ödenen Tutarın 5 Katı İPC)

Sunulmayan sağlık hizmetini fatura etmekSunulmayan sağlık hizmetini fatura etmekFaturayı ya da faturaya dayanak oluşturan belgeleri Faturayı ya da faturaya dayanak oluşturan belgeleri gerçeğe aykırı olarak düzenlemekgerçeğe aykırı olarak düzenlemekKapsam dışı sağlık hizmetini, kapsam içindeki gibi Kapsam dışı sağlık hizmetini, kapsam içindeki gibi göstermekgöstermekSağlık hizmetine hak kazanmayan kişilerin sağlık Sağlık hizmetine hak kazanmayan kişilerin sağlık hizmetini fatura etmekhizmetini fatura etmekKimlik tespiti yükümlülüğünü yerine getirmemekKimlik tespiti yükümlülüğünü yerine getirmemekYardımcı üreme yöntemlerini tıbbi etik dışında Yardımcı üreme yöntemlerini tıbbi etik dışında uygulanmasıuygulanması


İlk Defa Geliyorİlk Defa Geliyor

20

İdari Yaptırımlar ve Sözleşme Feshiİdari Yaptırımlar ve Sözleşme Feshi

Eylemlerin Haksız Menfaat Temin Etmek Maksadıyla Eylemlerin Haksız Menfaat Temin Etmek Maksadıyla yapılması halinde yapılması halinde

1)1) Genel hükümlere göre takipGenel hükümlere göre takip2)2) Yersiz ödenen tutarın faiziyle geri alınmasıYersiz ödenen tutarın faiziyle geri alınması3)3) İlk fiilde 1 ay, ikinci fiilde 3 ay, üçüncü fiilde 1 yıl İlk fiilde 1 ay, ikinci fiilde 3 ay, üçüncü fiilde 1 yıl

sözleşme feshi. (2 yıllık sürede 16 ay sözleşme sözleşme feshi. (2 yıllık sürede 16 ay sözleşme feshi)feshi)


-İlk Defa Yasada Yer Alıyor-İlk Defa Yasada Yer Alıyor

-Sözleşme Feshi İçin Haksız Menfaat Temin Etme Koşulu -Sözleşme Feshi İçin Haksız Menfaat Temin Etme Koşulu

AranıyorAranıyor

21

KURUMSAL YAPIKURUMSAL YAPI

22

Mevcut Sistem Yeni SistemÇalışma statüsüne göre farklı

uygulama

SSKEmekliSandığı

Bağ-Kur

Türkiye’de yaşayan herkes için ortak hak ve

yükümlülükler

Türkiye’deYaşayanlar

Sosyal GüvenlikKurumu

Kamugörevlileri

Kendi HesabınaÇalışanlar

İşçiler

Sosyal Sigorta GSS

Yoksullar

Primsiz Ödemeler

Emeklilik SağlıkSigortası

Primsiz Ödemeler

SSKMaliye Bak

Sağlık Bak

23

SONUÇ:SAĞLIK STATÜSÜ YÜKSEK

BİR TOPLUM

24

TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…

İletişim: [email protected]İletişim: [email protected]

GENEL SAĞLIK SİGORTASI Dr. Serdar BORA SGK Şube Müdürü

Documents

Transcript of GENEL SAĞLIK SİGORTASI Dr. Serdar BORA SGK Şube Müdürü