Postadres Bezoekadres Telefoon 14 030 Postbus 513 Het Rond 1 Telefax (030) 69 14 944 3700 AM Zeist 3701 HS Zeist e-mail zeist@zeist.nl

G e m e e n t e Z e i s t p u b l i e k & d i e n s t v e r l e n i n g

- pagina 1 van 2 -

BEËINDIGINGSFORMULIER PARKEERVERGUNNING, ONTHEFFING INRIJVERBOD VOORHEUVEL OF ABONNEMENT

1 Gegevens van de vergunning-, abonnement- of ontheffinghouder aanhef: man vrouw voorletters en achternaam: __________________________________________________________

burgerservicenummer (BSN): __________________________________________________________ adres: __________________________________________________________

postcode en woonplaats: __________________________________________________________

telefoonnummer: __________________________________________________________ e-mailadres: __________________________________________________________

2 Indien van toepassing, gegevens van het bedrijf naam bedrijf/instelling: __________________________________________________________

kamer van koophandelnummer: adres: __________________________________________________________

postcode en woonplaats: __________________________________________________________

telefoonnummer: _________________________________________________________ e-mailadres: _________________________________________________________

3 Gegevens van de vergunning Kruis aan welke vergunning u beëindigd:

parkeervergunning met kenteken: ______________________________________________________ ontheffing inrijverbod Voorheuvel e.o. met chipkaart nummer: ________________________________ barcodekaart parkeergarage 1e Hogeweg (voorheen De Slof) met/zonder sleutel nummer: _________________________________________________________ magneetkaart parkeergarage Emmaplein (voorheen ParCour) met/zonder sleutel nummer: _________________________________________________________ magneetkaart parkeergarage Steynlaan (voorheen De Remise) met nummer: _________________________________________________________ magneetkaart parkeergarage Gemeentehuis met nummer: __________________________________

- pagina 2 van 2 -

einddatum vergunning: _________________________________________________________ datum inlevering vergunning: _________________________________________________________

4 Bijlage toevoegen Vignet Chip-, barcode- of magneetkaart Sleutel

5 Restitutie (niet van toepassing bij ontheffing inrijverbod) Indien er restitutie plaatsvindt, kan dit overgemaakt worden naar: IBAN-rekeningnummer: __________________________________________________________ ten name van: __________________________________________________________ te: __________________________________________________________

6 Ondertekening

datum:_____________________ handtekening: _______________________________________________

Uitsluitend in te vullen door de ambtenaar van de gemeente Ontvangen en akkoord Restitutie ja / nee Te restitueren: ________ volle maanden Rekening helemaal intrekken Rekening aanpassen en maanden in mindering brengen

Paraaf ambtenaar van de gemeente: _______________________________