Gefährlicher Kopfschmerz M. Nichtweiß Neuroradiologische Abteilung Plau am See

IHS Classification ( ICHD-II, 2004 )

primäre Kopfschmerzerkrankungen 1 Migräne

2 Kopfschmerz vom Spannungstyp

3 Cluster, trigeminal autonome

4 andere

sekundäre Kopfschmerzerkrankungen 5 bei Traumen

6 bei Gefäßstörungen

7 Intrakraniell nicht vaskulär

8 Substanzfolgen oder -entzug

9 Infektion

10 Störungen der Homöostase

11 Infolge von Erkrangungen des Schädel, der Augen, Ohren etc

12 Infolge psychiatrischer Erkrankungen

kraniale Neuralgien 13 kraniale Neuralgien und zentrale Urs. von Gesichtsschmerzen

14 andere, zentrale oder primäre

GL Katzman et al JAMA 1999; 282: 36 - 9

3 - 83 Jahre ( 12 älter als 55 Jahre, 54,6 % männlich, median 30,6 Jahre )

niedrig malignes Gliom ( nicht gesichert ) 1

Oligodendrogliom 1

pilocytisches Astrozytom 1

Aneurysma ( nicht gesichert ) 1

UBO´s 5

Lakunen 3

mögliche DE 3

empty sella 1

Sinusitis 132

Befunde in einem Kollektiv von 1000 Probanden

Schnittbilduntersuchung bei chronischen Kopfschmerzsyndromen

primäre Kopfschmerzsyndrome sind grundsätzlich klinisch zu diagnostizieren.

gute Gründe Ausschlußdiagnostik anzustreben sind:

a neu aufgetretene,b anhaltende ( > 3 Tage ), c nicht seitenwechselnde, d ihre Charakteristik ändernde Kopfschmerzen,e fehlende familiäre Belastungf Auffälligkeiten bei neurologischer Untersuchung

Clusterheadache und andere „trigeminal autonome“ Kopfschmerzformen bedürfen einer bildgebenden Ausschlußdiagnostik die vor allem auf die Darstellung des pararasellären Raumes abzielt.

V1

V2

III

VI

IV

Sinus cavernosus

( reformiert aus TOF MRA )

Kline LB, WF Hoyt JNNP 2001; 71: 577 - 82

Ursachen des parasellären Syndroms

62 jährige Frau, traumatische Sinus cavernosus Fistelvor und nach Intervention

24 jähriger Mann, traumatische Sinus cavernosus Fistel

34jährige Frau, lageabhängige SymptomatikKopfschmerz, Tränenfluß, Rötung links. Besserung durch Valsalva, Bauchlage oder VornüberbeugenLinker Bulbus gering kleiner

Sekundärer trigeminal autonomer Kopfschmerz12 jähriger Patient, Seit 7 Jahren Bing Horton Syndrom linksHistologisch: Chordom

42 jährige Frau ( KM 120459 )6 W zuvor Kopfschmerz und Lichtblitze in der Mitte des Gesichtsfeldes

5 J später ( 2006 ) nach 2. Einblutung Hypophysektomie notfallmäßig vorgenommenIII Parese links

60 Jm ( MN 280248 ) mit zunehmender Bulbusprotrusion und Visusverschlechterung vorstellig geworden.

Schema: Leblanc 1992

( MN 280248 )

S Cakirer et al: MR findings in Tolosa - Hunt syndrome before and after systemic corticoid stereroid therapyEur J Radiol 2003; 45: 83 - 90

Diagnostische Alternativen:Metastase, Meningeom, Meningeosen, malignes LymphomAneurysmaSinus cav. FistelSarkoidoseWegener GranulomatoseHortonarteriitisophthalmoplegische Migräne, diabetische Neuropathie

Der Kortisoneffekt ( 80 mg Prednisolon 14 Tage ) ist klinisch dramatisch, Rückbildung des Schmerz innerhalb von 2 Tagen, bis zur 8. W Rückbildung aller Symptome. Rezidive !

Aus: Hunt MA Neurosurg Focus 2006; 21( 5 ): E3VD: Tolosa Hunt Syndrom. Kortisoneffekt passager: Zwei Biopsien

Okulomotoriusparese links bei ophthalmoplegischem Aneurysma

Topographie schematischAneurysma der A. carotis interna links im Abgang der A. communicans posterior( 3 D Darstellung S Weidauer )

N. oculomotorius

Kontur des Keilbein

Leitsymptome gefährlicher Kopfschmerzen -Warnzeichen

a Kopfschmerz neu, anhaltend, lokalisatorisch konstant, lageabhängigb ausgesprochene Änderung in Kopfschmerzcharakter und - frequenzc Fieber, Allgemeinsymptome, Nackensteifed Lokalbefunde an Felsenbein oder Orbita, HN Fu - störungen e kognitive Einschränkung, Herdzeichen, Visusverschlechterung ( blinder Fleck, Obskurationen )

Kopfschmerzursachen die einer speziellen Therapie bedürfen

Nach einer Tabelle von: JA Edlow, LR Caplan New Engl J Med 2000; 342/1: 29 - 36

Subarachnoidalblutung ( Gefäßerkrankungen )Dissektionen, HirninfarkteHirnvenen- u. Sinusthrombosen

Pseudotumor cerebri ( Raumbeschränkung, Liquorzirkulationsstörung ) Neoplasmen und andere RaumforderungenVerschlußhydrozephalus

Abszess ( Entzündungen )Meningitis, Meningoenzephalitis parameningeale InfektionenArteriitis temporalis

akutes Engwinkelglaukom ( lokale und Allgemeinerkrankungen )HochdruckkriseKohlenmonoxidvergiftung

( türkis: Erstkontakt oft in anderen Fachgebieten )

49 J w ( WK 050159 ) seit 3 Wochen täglicher Kopfschmerz pulsierender Qualität links temporalVorgeschichte einer einfachen Migräne mit seltenen perimenstruellen Attacken

Sensitivität des CT im Nachweis von subarachnoidaler Blutung zeitabhängig, nur in den ersten zwei Tagen hoch ( ca 92 % )

37 jähriger Mann mit Kollaps vor 4 Tagen. Seitdem Kopfschmerzen, keine Nackensteife, Augenhintergrund unauffällig.

akuter lokalisierter Dauerkopfschmerz

52 jähriger, rechtsseitig Kopfschmerz und Hornersyndrom, keine IschämieDSA pa

39 jähriger, erst Nacken - Hinterhauptsschmerz, dann cerebelläre SymptomeT1 “fatsat“: intramural Methämoglobin im V 3 Segment

47 Jw, GS 150363 pulsierender KS rechte Schläfe, neu und anhaltend, kein Defizit

22 jährige Frau, 3 Tage Kopfschmerzen, ängstlich, unruhig, Babinski rechts( am Aufnahmetag, Fremduntsuchung )

Die inneren Hirnvenenaus: H. Hacker: Das Röntgenbild der Großhirnvenen Springer 1981

Vena cerebri internaeVena cerebri magna ( Galeni )

22 jährige Frau, 3 Tage Kopfschmerzen, ängstlich, unruhig, Babinski rechts( am Folgetag, Fremduntsuchung )

„open triangle“

22 jährige Frau, 3 Tage Kopfschmerzen, ängstlich, unruhig, Babinski rechts( am Folgetag, Fremduntsuchung )

0,5 % aller Schlaganfälle, Mortalität: < 10 %

Symptomatik:Kopfschmerz: > 90 %, Anfälle, oft mit fokalem Charakter, öfter Todd´sche Paresen: 40 %seitenwechselnde Hemiparesen, beinbetonte Hemiparese, auch TIAsubfebril, nur Kopfschmerz 13 %

D Dimere: bei Presentation mit nur Kopfschmerz in 26 % unauffällig, bei enzephalitischer Presentation hoher negativ prediktiver Wert

Risiken: in 85 % der Fälle identifizierbar, diverse, u.a. Ovulationshemmer, auch Hyperhomocystinämie

Diagnose: Sinus: MR Angiographie positiv, abweichendes Signal im Lumen ( hyperintens T1,T2 ) anfangs ( 3-5 Tage ) potentiell fehlendHypoplasie / Verschluß: schwierig im Sinus transversus

Parenchym: mit unauffälligem Signal für T1 und T2: - 30 %zweierlei Ödem, entsprechend ADC und Diffusion: inhomogen, eher „vasogen“

Stam, J: Thrombosis of the Cerebral Veins ans Sinuses. N Engl J Med 2005; 352: 1791 - 8Bousser M, JM Ferro: Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurology 2007; 6: 162 - 70Urban, PP et al: Clinical and neuroradiological spectrum.... J Neurol 2005; 252: 1476 - 81

Hirnvenen- und Sinusthrombosen

6 J m ( DF 161101 ) Ein halbes Jahr Nüchternerbrechen und Kopfschmerz ( pilozytisches Astrozytom )

Chronischer AttackenkopfschmerzTage anhaltender Attackenkopfschmerz seit Jahrzehnten, mit diesem Bild zur Op: Warum ?

Pseudotumor cerebri

Klinik: Frauen / Männer 4:1, Übergewicht

Kopfschmerz Sehstörungen ( erweiterter blinder Fleck, Visusverfall, Obskurationen )

Stauungspapille, später Atrophie

erhöhter Liquordruck

„symptomatisch“: Hypervitaminose A, Minocyklin, Amiodaron, M. Addison, Hyperparathyreoidismus

Hypothyreose u. andere

Bildgebung: ca. 50 % empty sella, erweiterte Optikusscheiden.

Auszuschließen sind Durafistel und Sinusthrombose

Therapie: Versuch mit Azetazolamid, Shunt, Fensterung der Optikusscheide

40 jährige Frau mit Kopfschmerzen und STPLiquoröffnungsdruck 44 cm

40 jährige Frau mit Kopfschmerzen und STPLiquoröffnungsdruck 44 cm

Orbita

Bulbus

intrakonal: Fett Muskel Gefäße Sehnerv

extrakonal: Fett Periost

( Müller Forell )

- Schwellung - Schmerz - Rötung - Defizit -

Schmerzhafte Schwellung und Rötung periorbitalKeine DoppelbilderDiabetes mellitus

( T 1 gewichtet + Gd )Ethmoidalzellen verlegt durchanreicherndes Gewebesubperiostal

Orbitaphlegmone

Schmerzhafte Schwellung und Rötung periorbital,keine DoppelbilderDiabetes mellitus

( T 1 gewichtet fatsat + Gd )Verschwellung präseptalSeptumEnhancement im Fett deutlich,auch subperiostal

Orbitaphlegmone

( Prometheus Thieme 2006 )

47 J w, ( KG100761) 4/08 Seit Wochen lokalisierter Schmerz, Vorwölbung

( „erhaltene Knochenlamelle“ ? )

47 J w, ( KG100761) 4/08

32 jähriger mit Bulbusfehlstellung

65 jährige Urlauberin ( SU 311243 )unklares Fieber, psychoorganisches Syndrom, Sturz in der Nacht zuvordiätetisch behandelter Diabetes mellitus Typ IICRP 278 Procalcitonin 0,95

CT vom Aufnahmetag 6. 4. 09

65 jährige Urlauberin ( SU 311243 )unklares Fieber, psychoorganisches Syndrom, Sturz in der Nacht zuvordiätetisch behandelter Diabetes mellitus Typ IILiquor 6. 4. 09: 747 Zellen Lactat 4,3

MRT vom 7. 4. 09

58 J ( RR 290750 ) 14 Tage zunehmend Verschwommen sehen und Kopfschmerz rechts, Bulbusbewegungsschmerz ( Idiopathischer entzündlicher Pseudotumor orbitae )

Idiopathische orbitale Entzündung ( IOIS )

Swamy, BN et al. Br J Ophthalmol 2007; 91: 1667 - 70

klin. Diagnose: Alle Altersgruppen ( 14 - 75 J ) 23 / 24 einseitig

Schmerz 14 / 24

Schwellung 19 / 24

Visusminderung 5 / 24

Idiopathisch“ nur nach Ausschluß von:,

Wegener Granulomatose, Sarkoidose, Polyarteriitis nodosa, multifokaler Fibrosklerose

und Erdheim - Chester disease, Lymphom.

Biopsie erforderlich! Ausnahmen: rein myositisch, Orbitaspitze ( wg. des Risiko für Opticusschädigung )

Bildgebung: Die benachbarten Sinus sind frei, multifokaler Befall typisch

Myositis mit Verdickung des ganzen Muskel

Diffuser Befall des orbitalen Fett

Dakryoadenitis, Periscleritis, Perineuritis

Ausdehnung nach intrakraniell selten

Therapie: sehr promptes Ansprechen auf Kortikoide

subakuter Dauerkopfschmerz

Kriterien von Arteriitis temporalis:

> 50 Jahrepalpatorisch dolente A. temporalis superficialisBSG > 50 in der 1. StundeB Symptome Biopsie ( Angiographie )

Abb.: H Goebel Die Kopfschmerzen 1997

Inzidenz: 27 - 140 / 100 000 Einwohner im Alter > 50 Jahren ( KL Schmidt Checkliste Rheumatologie Thieme 2000 )

68 J w ( KG 211041) Krankheitsgefühl, Gewichtsabnahme, subfebril, Kopfschmerz, Claudicatio der Kaumuskulatur

rechts

u.a.Nebenhöhlenerkrankungenmanche GeschwülsteLiquorunterdrucksyndromHirnvenen- und Sinusthrombosen

Lageabhängigkeit

Fall: J Spreer

58 J, w KopfschmerzenAbduzenzparese

M Wegener

Zisternographie nach Siebbeinzellausräumung

spontanes Liquorunterdrucksyndrom

39 Jw ( WJ 290770 ) Spontanes Liquorunterdrucksyndrom

spontanes Liquorunterdrucksyndrom

1 Yousry, I et al AJNR 2001; 22: 1239 - 502 Mokri, B Mayo Clin Proc 1999; 74: 1113 - 11233 Schievink, WI JAMA 2006; 295: 2286 -2296

Klinisch:

Bildgebung:

Ursache:

Schmerz tritt auf oder nimmt zu innerhalb von 15 Minuten nach Aufrichten. Nach Bagatelltraumen, Niesen, Husten, Sturz, Sex.„ Bindegewebsschwäche“ ( Marfan, Ehlers-Danlos )( 3 ).

Kranial enhancements pachymeningeal, sub- u. epidurale Flüssigkeits-ansammlungen, Abwärtsverlagerungen des Cerebrum, etwa der Tonsillen.

Spinal enhancements dural, sub- u. epidurale Flüssigkeitsansammlungen, dilatierte Wurzeltaschen und -divertikel. Zervikal erweiterter vorderer Venenplexus, Flüssigkeits-ansammlungen bei HWK 1/2 retrospinal ( auch bei postpunktionell aufgetretenen )( 1 ).

Angenommen werden meningeale spinale Leckbildungen an Wurzeltaschen oder Divertikeln ( 2 ).

Subakuter Dauerkopfschmerz

Subakuter Dauerkopfschmerz ( RK 100352 ) ( KT 010977 )

hilfreiche Fakten bei Interpretation von Läsionen des Schädelskelet

Schmerz HN Fu < 30 J

fibröse Dysplasie + (+) +

Eosinophiles Granulom, LCH + (+) +

Epidermoid - (+) +

Meningeom (+) + -

M. Paget + + -

Metastasen + (+) -

Plasmozytom + (+) -

LCH: auch Felsenbein, u.U. symmetrischer Befall,scharfe reaktionslose Randkonturen

Epidermoid: glatte sklerosierende Berandung

Neuralgiformer Schmerz30 J m chondroides Chordom DD: Chondrosarkom eher lateral ( Synchondrosis petrookzipitalis ) Chordome Mittellinie

M Reiser, Peter E PetersRadiologische Differentialdiagnose der Skeletterkrankungen. Thieme 1995

R Harnsberger, P Hudgins, R Wiggins, Ch DavidsonDiagnostic Imaging / Head and Neck, Saunders 2004

Leitsymptome gefährlicher Kopfschmerzen -Warnzeichen

a Kopfschmerz neu, anhaltend, lokalisatorisch konstant, lageabhängigb ausgesprochene Änderung in Kopfschmerzcharakter und - frequenzc Fieber, Allgemeinsymptome, Nackensteifed Lokalbefunde an Felsenbein oder Orbita, HN Fu - störungen e kognitive Einschränkung, Herdzeichen, Visusverschlechterung ( blinder Fleck, Obskurationen )