GEBELİK ve OBEZİTE - tmftp.orgtmftp.org/webkontrol/uploads/files/gülserenyücesoy23nisan.pdf ·...
Transcript of GEBELİK ve OBEZİTE - tmftp.orgtmftp.org/webkontrol/uploads/files/gülserenyücesoy23nisan.pdf ·...
GEBELİK ve OBEZİTE
Prof. Dr .Gülseren YücesoyKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim DalıPerinatoloji Bilim Dalı
OBEZİTE
Önemli bir halk sağlığı sorunu
Vücut Kitle İndeksi (Body Mass Index)(Quetelet indeksi): Kilo(kg)
Boy(m) 2
VKİ -SINIFLAMASI
VKI kg/m2
ZAYIF < 18.5
NORMAL 18.5 – 24.9
FAZLA KİLOLU, preobez 25.0 – 29.9
OBEZ ≥ 30
OBEZ, I.DERECE 30.0 – 34.9
OBEZ, II.DERECE 35.0 – 39.9
OBEZ, III.DERECE ≥40
Dünya Sağlık Örgütü 2013
PREVELANS
2005 Dünya nüfusu (>15 yaş), 1.6 milyar fazla kilolu/ 400 milyon obez
2015 yılından itibaren 1/3’ü 2.3 milyar fazla kilolu / 700milyon obez (%9)
ABD yetişkinlerin 1/3 ü obez (%34 ü fazla kilolu, %27 si obez)
İngiltere %33 kilolu, %23 obez
Almanya %20
Rusya %28
Gana kilolu ve obez %64.7
Brezilya kadınların 1/3 ü obez, %50 (kilolu ve obez)
Meksika %32 obez
Hindistan %26 kilolu, %8 obez
Çin %16 kilolu ve obez
Heslehurst N et al, Obesity Reviews 2014Aviram A et al, Int J Obstet Gynecol 2011
.
THK 2010 Obezite Raporu
Kadınlarda %41Toplamda %30.3
RİSKLERİ
Obezite kalıtsal faktörlerde varsa insülin direncine neden olur
Glukoz metabolizması bozukluğu, Tip 2 DM gelişimine zemin hazırlar
Obeziteye bağlı kalp damar hastalıklarında artış (adipositioncordis)
Eklem rahatsızlıkları,uyku apnesi, felç…
Kardiyovasküler hastalık ve kanserden ölüm
Mortalite ve morbidite artışı
Sağlık harcamalarında artış
300.000 ölüm/yıl, obeziteye bağlı (1999)
GEBELİKTE OBEZİTE - PREVELANS
1990 %2-10
2000 %16-19
İngiltere ilk vizitte %25’i obez ( 2008)(1993 %16)
ABD %18.5- 38, ( %35.5, 2007)
İrlanda ilk trimester %19
İngiltere %2 , Dublin %1.6 , Galler %1.8 morbid obez
Buschur E et al, Int J Obstet Gynecol 2012
Thangaratinam S et al,Health Techn Asses 2012
ANNE VE BEBEK SAĞLIĞINI ETKİLER
Yağ dokusu aktif endokrin organ
Proinflamatuar sitokinlerin (adiponektin) kaynağı (Adipokin):
İnsülin, androjen ve leptin artışı ve adiponektin azalması fetüsü etkiler
Adiponektin
İnsülin duyarlılığını uyarır ve glukozun kasa alınımını sağlar
Besinlerin plasentadan transferini ve plasentanın insülin ile uyarılmış
aminoasit alımını arttırır
Fetüse yağ olarak depolanan metabolitlerin transferini arttırır
Obezite
Adiponektin seviyesi düşük olması fetal büyümeyi arttırır
Serbest yağ asidi, glukoz artar, artmış açlık durumu insülininsupresyon etkisinin azalmasından sorumlu
Kan kolesterol ve serbest yağ asitleri gebelik haftası ilerledikçe 2-3kat artar
Annenin TG yüksekliği plasental lipaz aktivitesini bozar ve fetüsteyağ olarak depolanan metabolitlerinin transferini kolaylaştırır
Oksidize lipidler aynı zamanda sitotoksik ve gen ekspresyonunu etkiler
Antenatal organ gelişimi ve çevresel uyaranlara karşı postnatal cevabı etkiler
İntrauterin lipid seviyelerinin yüksek olması transkripsiyonel aktivatör gibi görev yapar
Mitokondri fonksiyonlarında değişiklik yaparak reaktif oksijen molekülleri ve oksidatif
stres artar
FFA, reaktif oksijen molekülleri ve lipidlerin artışı trofoblast invazyonunu bozar
Plasentanın gelişmesi, lipid metabolizması ve lipid transportu bozulur
Plasentada villöz proliferasyon bozulur, apopitoz artar. Preeklampsi
OBEZİTENİN FETAL GELİŞİME ETKİSİ
Leptin vücut yağ depoları ile direkt etkili, 1. trimesterde artar, doğum
ağırlığı ile ilişkili
Plasental leptin direnci, plasenta aminoasit transferini bozar ve fonksiyon
bozukluğuna yol açar
Aminoasitlerin transplasental transferi insülin sekresyonunu uyarır;
Hiperinsülinemi
LGA bebeklerin kordon kanında IGF-1/IGFB2, leptin seviyeleri yüksek
IGF-1/IGFB3 oranının yüksekliği serbest IGF-1 i arttırır bu da fetal gelişim ve
büyümeyi arttırır
OBEZİTE VE GEBELİK
Gebeliğe etkisi konsepsiyon öncesinden başlıyor
Fertiliteyi azaltır, oosit, embriyo gelişim ve kalitesini etkiler…
İnsulin direncine bağlı subfertilite, fekündite azalır
İmplantasyon canlı doğum oranları düşer
1. trimester abortus artar
OBEZİTENİN GEBELİĞE ETKİSİ
GEBELİK KOMPLİKASYONLARI
Gestasyonel Diabetes Mellitus
Hipertansiyon, Preeklampsi
Konjenital malformasyon
Prematurite
Fetal büyüme anormallikleri:
• Makrozomi/LGA
• SGA
• IUGR
GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Doğum sırasındaki problemler :
• Monitorizasyon sorunları, • Doğum indüksiyonu• Sezaryen• Anestezi ile ilgili sorunlar• Ölü doğum …
Doğum sonrası problemler: • Postpartum kanama• Tromboemboli• Emzirme sorunları• Depresyon• kilo verememe…
Uzun dönemde• Diabet• Kalp damar hastalıkları…• Bebeklik ve çocukluk obezitesi
GEBELİK KOMPLİKASYONLARI
VKI >30-39.9 vs VKI <30
GDM OR 4 vs 2.6
GHT OR 3.2 vs 2.5
PE OR 3.3 vs 1.6
MAKROZOMİ OR 1.9 vs 1.7
S/C %33.8 vs %20.7 (VKI (35-39.9) %47.4)
Weiss JL, FASTER AJOG, 2004
ACOG 2013
GESTASYONEL DİABET
20 çalışma, metaanaliz
GDM riski OR 2.14/ 3.56/ 8.56
Kilolu, obez, morbid obez
Chu et al, Obesity Review 2007
VKI de 1kg/m2 artış, GDM riskini %0.92 arttırıyor
MetaanalizTorloni MR et al, Obes Rev 2009
PREEKLAMPSİ
Obesite hipertansiyon için önemli bir risk faktörü
Her 5-7kg/m2 VKI artışında preeklampsi riski 2 kat artar
1.4 milyon gebe, 13 kohort çalışmanın değerlendirilmesi
0’Brien et al,Epidemiology 2003
• Obesiteye bağlı kalp damar hastalıkları riski
• İnsülin direnci, hiperlipidemi
• Subklinik inflamasyon ve endotel aktivasyonu , IL6, CRP artışı
• Trigliserid, VDLD, Kolesterol, İnsülin, leptin düzeyleri fazla
KONJENİTAL ANOMALİ
Konjenital anomali riski artar• Hormonal ortam• İnsülin, trigliserid, ürik asit, östrojen artışı insüline bağımlı diabetteki gibi
teratojenik etki• Kronik hipoksi ve hiperkapni
NTD riski artar12 çalışma metaanaliz: Normal, kilolu, obezOR 1.2(%95CI:0.99-1.49), 1.7 (%95CI:1.34-2.15), 3.11 (%95CI:1.75-5.46)
Rasmussen SA et al, AJOG 2008
VKI <27 vs >27, serum folat düzeylerine bakılmış,VKI >27 lerde düşüklükMojtabai R et al, Epidemiol 2004
KONJENİTAL ANOMALİ
NTD 2- 3.5 kat
Spina bifida OR 2.24
KVS anomali OR 1.3
Yarık damak OR 1.23
Anorektal atrezi OR 1.48
Hidrosefali OR 1.68
Ekstremite redüksiyon anomalileri OR 1.34
Omfalosel, Multiple anomali 2-3 kat
Gastroşizis OR 0.17
ERKEN DOĞUM
Obesiteye bağlı medikal sorunlar nedeniyle erken doğum fazlaMetaanaliz, 5 çalışma RR 1.3 (%95CI; 1.23-1.37)
McDonald SD et al, BMJ 2010
Spontan erken doğum da fark yok
Diğer faktörler ekarte edildiğinde obesite tek başına riski arttırmıyor OR: 0.87 (%95CI; 0.74- 1.04) 18 063 gebe, 3 kohort çalışma
Torloni MR et al, Obes Rev 2009
Obesite derecesi arttıkça (morbid obez) aşırı preterm (22-27 hf) artar
İsveç, populasyon temelli kohort çalışma, 1.5 milyon
Cnattingius S et al, JAMA 2013
DİĞER KOMPLİKASYONLAR
Postterm gebelik riski artar OR 1.2 - 1.7• Oligo ovulasyona bağlı hesaplama hatası
• Obesitedeki hormon değişiklerin, doğumu başlatan hormonal değişiklikler üzerine etkisi
Dizigotik ikiz gebelik artışı (FSH yüksekliği)• ABD, 1959-1966, 12 hastane, 51 783 gebe≥, 561 ikiz
• VKI ≥30 %1 vs %0.5 VKI ≤25
• İkiz gebelik sıklığı anne yaşı ve parite artışı olanlarda obez olma olasılığı artışı
Reddy UM et al, Obstet Gynecol 2005
Obstrüktif uyku apnesi: gebelikte başlayabilir veya artabilir
İdrar yolu enfeksiyonları sıklığı artar
İNTRAPARTUM SORUNLAR
Disfonksiyonel eylem
Doğumun birinci evresi uzun, ikinci evrede fark yok612 nullipar, kohort çalışma
4- 10cm arasındaki ortalama süre
Normal kilolularda 6.2st, Aşırı kilolu 7.5st, Obez 7.9st
Vahratian A et al, Obstet Gynecol 2004
Leptin kontraksiyonları inhibe edebilir
Özellikle doğum birinci fazında artmış yumuşak doku birikimi maternal pelviste distosiye neden olabilir
Fetüsün monitorizasyonunda zorluk, bazen imkansız!
DOĞUM İNDÜKSİYONU/SEZARYEN DOĞUM
Doğum indüksiyon daha sık
Obezite tek başına doğum indüksiyonu endikasyonu değil
İndüksiyon başarısızlığı daha fazla
Sezaryen riski artar• Gebelik öncesi obezite ve gebelikte aşırı kilo alımı
• FHR nin iyi şekilde monitorize edilememesi,
• Güven vermeyen FHR sıklığında artma,
• Eksternal monitorizasyon zorluğu …
J Obes Relat Metab. Disord.2001 Aug;25(8):1175-82.
Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London.Sebire N, Jolly M, Harris Jp, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, Regan L, Robinson S
SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM
Sezaryen sonrası doğum indüksiyonu denemesi başarısızlığı daha fazla
Acil sezaryende anestezi ve operasyon zorlukları Uterin rüptür, ayrılma (%0.9 vs 1.4 vs 2.1(morbid obez))
Neonatal yaralanma riski
YDYB ihtiyacı 1.5 kat artar
Morbid obezlerde;
• Elektif ve acil sezaryende artış• VBAC de azalma
(Normal %14.4, morbid obezde %45.3 ; 8246, retrospektif kohort çalışma)
ANESTEZİ İLE İLGİLİ SORUNLAR
Epidural aneztezi• Aşırı yağ dokusu tabakası nedeniyle pozisyon vermede zorlanma
• Birden fazla girişim,
• Kateter yerleştirme zorluğu
• Hipotansiyon, Deselerasyon…
Spinal anestezi zor !
Genel anestezi• Doku fazlalığı ve ödeme bağlı entubasyon güçlüğü
• Aspirasyon riski
• Operasyon sırasında hava yolunun açıklığının devamında zorluk
• Yoğun bakım ihtiyacı
PERİNATAL MORTALİTE
Perinatal mortalite, fetal neonatal komplikasyonlar artar
Açıklanamayan fetal ölüm: kilolu 1.6 vs obez 2.6 kat
Ölü doğum 2-3 kat artış
Erken neonatal ölüm: 2 kat artış
Fetal ölüm nedenleri• Diabet, hipertansiyon varlığı veya obeziteye bağlı metabolik değişiklikler;
• Prostosiklin yapımındaki azalmayla giden hiperlipidemi
• Fetal hareket hissedilmesindeki azalma
• Gece uyku apnesine bağlı geçici oksijen desaturasyonu
Chu et al, Obesity Review 2007
POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR
Postpartum kanama riski ve miktarı ( >1000ml kan kaybı )
Acil doğum, insizyon ve doğum arası süre
Operasyon süresi
Yara iyileşmesinde gecikme
Yara enfeksiyonu
Tromboemboli, endometrit
Doğum sonrası hastanede kalış süresi
Sağlık harcaması
VENÖZ TROMBOEMBOLİ
Gelişmiş ülkelerde maternal mortalitenin önemli nedeni
Risk 1.8 kat artar
Obezite ile VTE arasındaki ilişki zayıf, hangi kategoride risk var bilinmiyor (Obezite ile birlikte C/S, ve diğer.. faktörler riski artırıyor )
Obezite ile birlikte hareketsizlik VTE riskini en kuvvetli etkileyen faktör
Elektif sezaryanda 2, acilde ise VTE riski 4 kat artar
Chu et al, Obesity Rev 2007
DOĞUM SONRASI SORUNLAR
Emzirmeye başlama ve devamında zorluk (Hipotalamo hipofizer over
aks bozukluğu ve yağ metabolizması… Postpartum ilk haftada emmeye PRL cevabı bozuk)
Laktasyonda başarısızlık
Postpartum depresyon artar (I. derece obez %22, II. derecede %32, III. derecede %40 9
Doğumdan 1 yıl sonra su retansiyonu daha fazla
MAKROZOMİ/BEBEKLİK- ÇOCUKLUK MORBİDİTE
Makrozomi riski artar
Diabet olmadan da obezlerde makrozomi riski yüksekOmuz distosisi, ileri yaşlarda obesiteye eğilim
Obez ve GDM olan annelerin LGA çocuklarında metabolik sendrom riskiFarklı yayınlar ?
Fetal programlama ve çocukluk morbiditesiPopulasyon tabanlı bazı çalışmalarda bebeklerde maternal metabolik durumla
IR (obezite, diabet, hipertansiyon),otizm ve nörogelişimsel sorunlar ilişkili..
ÇOCUKLUKTA MORBİDİTE
Epigenetik değişiklikler
Fetüsün glukoz ve inflamatuar sitokinlere maruziyeti metabolikprogramlamada kalıcı veya geçici değişikliklik
• Anne beslenmesinin programla etkisine ilişkin çalışma yapmak zor
• Annenin metabolik ortamı ile fetüs arasındaki ilişkinin karmaşıklığı postnatal faktörler, çevre yaşam şeklinin potansiyel etkileri
YÖNETİM
GEBELİK ÖNCESİ
GEBELİK
ANTENATAL DÖNEM
DOĞUM SIRASI
POSTPARTUM DÖNEM
GEBELİK ÖNCESİ
Gebelik öncesi gebelikte oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgilendirilip sıkı bir diyet, egzersiz ve yaşam şekli değişikliği ile kilo vermeye teşvik edilmeli
Kilo verme gebelikten önce olmalı
Gebelik sırasındaki diyet, egzersiz, yaşam.. etkisi gebelik öncesine göre daha az
GEBELİK ÖNCESİ DÖNEM
Gebelikler arasında kilo alımı arttıkça riskler artıyor
(PE, GDM, LGA, SC, ölü doğum) İsveç 151.025 kadın populasyon bazlı çalışma
Villamor E et al, Lancet 2006
Diabeti olmayan obez kadınlar gebelikler arasında kilo verme gestasyonel diabet’i %40 azaltıyor (4102 olgu)
Carmichael SL et al, AJ Epidemiol 2003
OBESİTE CERRAHİSİ - BARİATRİK CERRAHİ
1970 lerin ortalarında başlamış; En sık yapılan operasyonlar
• Gastrik banding• Vertikal gastroplasti• Roux-en Y gastrik bypass
Gebelik öncesi bariyatrik cerrahi eğilimi son zamanlarda(2008) gündemdeABD/2004-2010, 14 kat artış, yılda 100.000 op, yarısı reprod dönem, 470/6500 U.K
Diabet,hiperlipidemi, hipertansiyon, obstrüktif uyku apnesi için iyi sonuçlar
Fertiliteye olumlu etki
ANTENATAL- İLK VİZİT
Boy, kilo ölçülüp VKİ kaydedilmeliVKI kategorisini söyleme bilgi verme amaçlı olmalı duygusal bir durum yaratılmamalı, sorgulanmadan
durum tespitinin raporlanması şeklinde kayıt edilmeli
Obez olarak adlandırılması çoğu gebe kadını üzer
Gebelikte kaç kilo alması gerektiği söylenmeli
Fetal büyüme ve gelişim için gebelik sırasında kilo vermemeli
Obez gebelerde kilo vermenin preeklampsiyi azalttığı ancak SGA yı arttırdığı bildirilmekte
RKÇ yok Önerilmiyor
Gebelik öncesi VKİ göre gebelikte önerilen kilo alımı
VKİ ÖNERİLEN KİLO ALIMI
ZAYIF < 18.5 12.5 – 18
NORMAL KİLOLU 18.5 – 24.9 11.5 – 16
FAZLA KİLOLU 25.0 – 29.9 7 – 11.5
OBEZ, I.DERECE 30.0 – 34.9 7
OBEZ, II.DERECE 35.0 – 39.9 7
OBEZ, III.DERECE >40 7
*Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al.Prenatal care. In: William’s Obstetrics.2001 .SCOG 2011
Institute of Medicine (IOM), 2009
VKI ÖNERİLEN KİLO ALIMI
ZAYIF < 18.5 12.5 – 18
NORMAL KİLOLU 18.5 – 24.9 11.5 – 16
FAZLA KİLOLU 25.0 – 29.9 7 – 11.5
OBEZ >30.0 5-9
DİYET Annenin kilo alımı ve enerji ihtiyacına göre ayarlanmalı
Sağlıklı diet:Taze et balık, az yağlı süt ürünleri, sebze, meyve su ve yüksek lifli tahıllar (yüksek enerjili besinsel değeri düşük yiyecekler yağlanmayı
uyarır )
Kalori ve protein uygun olmalı (1.3kg/kg protein + 15-20g/g)
• Protein ve enerjisi az olan diyetler doğum ağırlığı ve beyin gelişimine olumsuz etki, perinatal mortalite artar
• Yüksek proteinli (…+ 40g/gün)diyet erken doğum, perinatal mortalite artışı)
Kilo kaybettirici ilaçların fetal yan etkileri var ve gebelikte kontrendike
EGZERSİZ Preeklampsi ve GDM i azaltır
(gözlemsel çalışmalar)
Diyetisyen konsultasyonu ve egzersiz
programı verilmeli; bu doğum sonrası ve bir
sonraki gebelik öncesinde de devam etmeli
Yoğun diyet ve yaşam tarzı danışmanlığı alan
obez gebeler normal rutin bakım alanlara
göre daha az kilo almış ve sezaryen daha az
ANTENATAL
Gebelikte kilo alımı önerilerine dikkat edilirse; Preeklampsi, acil sezaryen azalır (GDM, SGA, preterm doğum ve perinatal mortalite riski
devam ediyor )
Yakın takip ile diabet ve hipertansiyon erken belirtileri yakalanır
OGTT; 1. trimesterde, 24-28 hf tekrar
Fazla kilo alırsa gebelik öncesi VKI den
bağımsız olarak maternal ve fetal olumsuz
sonuçlar olabilir
ANTENATAL
Gebelerde kilo ölçümünün tekrarlanması ile ilgili yeterli kanıt yokGebelerin gebelik süresince tartılmamalarını bunun ilave bir anksiyeteye neden olduğunu ve
faydasının olmadığı ..
Aşırı kilo alımı varsa; gebelik sağlıklı yeme ve fiziksel aktivite konusunda öğretici bir dönem, gebelik sonrası döneme ve gebe kalmadan önceki obeziteden kaçınmaya yardımcı olabilir
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), UK 2010
OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI GEBELİK
Beklenmeyen bir gebelik olabilir
Cerrahi sonrası (hızlı kilo kaybı döneminde) gebelik ertelenmeli (12-18 ay)• Jejunoileal by pass: diare, metabolik bozukluk, karaciğer yetmezliği, K, Na,Ca, Mg, Total
protein, kolesterol, trigliseridler düşer, yağda eriyen vitaminler, B12 emiliminde azalma, diyare olmaz, kilo kaybı stabilize olur, karaciğer yetmezliği yoksa gebe kalabilir
Besinsel eksiklik ve vitamin desteği verilmesi açısından değerlendirilmeli
Cerrahi sonrası gebelikte
GDM, Preeklampsi ve Makrozomi cerrahi olmayanlara göre istatistiksel anlamlı azalıyor
Maggard MA et al, JAMA 2008
OBESİTE CERRAHİSİ SONRASI GEBELİK
Cerrahi sonrası gastrointestinal komplikasyonlar artar Tıkanma, kanama
Multidisipliner ekip tarafından yönetilmeli
Besinsel eksiklik ve vitamin desteği yönünden değerlendirilmeli
Diyet ve vitamin desteği programı (anne ve bebekte besinsel eksiklik olmaması için)
Demir, B12 vitamini, folik asit, D vitamini ve kalsiyum• Her trimester kan sayımı, Fe, Ferritin, Ca, Vit D bak. 60g/gün protein, Vit A 5000Ü/g
• OGGT dumping sendromu! Yapma
• K vit eksikliğine bağlı bebekte İKK
Gastrik bant operasyonu olanlarda gebelik sırasında band ayarlanması gerekebilir; band gevşetilebilir veya alınabilir
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
VKI> 29.9 olanlarda kol orta çevresi ilk vizitte ölçülmeli, >33cm ise geniş manşonlu alet ile kan basıncı ölçülmeli.Uygun manşon, kol çevresinin %80’ nini çevrelemeli
Standart manşonlu ile ölçülürse kan basıncı yanlış olarak yüksek bulunur, gereksiz tetkikler, hastaneye yatma, girişim vb yapılma olasılığı artar
Chossen et al 2007
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
20-39 yaş HT olanların %39 u, DM lerin %47 sinde geniş manşon ihtiyacı
Ostchega et al, 2005
179 gebe toplam %15 inde geniş manşon ihtiyacı
Class I %44, Class II-III %100Hogan et al, 2010
VİTAMİN –MİNERAL
Gebelik öncesi obezite Vit D eksikliği (400Ü/gün)
Konjenital anomali, NTD riski nedeniyle yüksek doz folik asit (5mg/g) gebelikten 1 ay önce ve ilk üç ayda
Gebeliklerin yarısı planlanmadan olduğu düşünülürse reprodüktifçağdaki obez kadınlara folik asit takviyesi
ULTRASONOGRAFİ
Fetüsun değerlendirilmesi obezlerde her zaman için zor
Obezite varlığı fetal anomali tanınma oranını %20 azaltıyor
US muayenesinin suboptimal olduğu bilgilendirilmeli• Derinlik ve US enerjisinin yağ dokusu tarafından absorbsiyonu (dropout)
• US dalgaları zayıf ve enerjisinin büyük kısmını kaybeder, kırılma sonucu geriye dağılan enerji çok (sinyal/geriye doğru parazit oranı azalır)
İlk trimester TV US uygun: NT, ekstremiteler, kalp• Gebelik haftasının doğru tayini anovulasyon, düzensiz siklus sık, SAT ?
18-22 hf ideal
ULTRASONOGRAFİ
Kalp, serebrospinal yapılar ve kordSorun ; spina önde, rezolüsyon, penetrasyon, deneyim, süre
Kalp ve spina görüntülenmesi obezitenin derecesi attıkça zorlaşır
Tecrübeli kişi ve US tekrarı önemli
Kalbin suboptimal görüntülenmesi US tekrarına rağmen devam edebilir %20 morbid obez, normalde %1.5
Görüntü kalitesini arttırmak için tüm pre ve post processingfiltreleri ve teknikleri kullanılmalı• Compound Imaging
• Speckle-Reduksiyon
• Tissue Harmonic İmaging
Derinliği azaltmak, akustik pencereyi uygun hale getirmek düşük emisyon frekansı
ULTRASONOGRAFİ
Geniş curvelineer prob,
Umbilikusdan vajinal prop• Göbek çevresi, sym pub üstü, her iki iliak fossa
• Yağ dokusunu kaldırma
• Makatsa mesane doldur.. fundus yukarı…
• Oturur pozisyonda fundustan
Transvajinal US, yüksek frekanslı prob• 1. trimesterden sonra TVUS yapıldığında serbest elle fetüsü manipule
• etme…
• Sims pozisyonu yan, kasıklarda US..
ULTRASONOGRAFİ
Obesite fetal ekokardiyografi endikasyonu olabilir
NTD ..fetal anatomi için erken gebelik haftasında refere etmeli
ULTRASONOGRAFİ
MRI görüntü kalitesi bozuk veya yeterli olmadığında veya US u tamamlayıcı olarak kullanılabilir Obezite, fetüsün pozisyonu, kemiklerin üstte
oluşu, oligohidramnios etkilemez
Meslek Hastalığı: Omuz, dirsek, bilek eklemleri bası, gerginlik, kaslarda yorulma…
Bilgilendirme; US nin sınırlı olabileceği, tanıda gecikme veya atlanma olabileceği medikolegal sorunlar…
Medikolegal baskının fazla olduğu bazı ülkelerde
ultrasonografinin tanısal kısıtlılıkları ile ilgili çiftlerden aydınlatılmış onam alınıyor
S/C- İNSİZYON
Fetüse rahat ulaşılabilen ve yara iyileşmesi iyi olan abdominalinsizyon seçilmeli
Gebenin durumuna göre karar vermeliÖykü, fizik muayene, yağ dokusu
Gebenin durumuna göre göbek altı- üstü yağı kaldırarak…,low transvers
Vertikal insizyon zaman alıcı ve kan kaybı fazla
Transvers insizyona göre yara komplikasyonları 4 kat fazla %31 vs 8
Transvers insizyon önerilmekteLateraller fazla gidilmesi
Fascia dikkatli kapat, monoflamant sütür (Polydioxanone(PDS)
Cilt : Stapler ile kapama
OPERATİF VE POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
Aşırı kan kaybı
Operasyon süresinin 2st üzerinde olması
Yara yeri açılması ve enfeksiyon riski
Endometrit
Antibiyotik profilaksisi: peroperatif yüksek doz (sefazolin, sefoksitin 2g, 3st
sonra tekrar)
Ciltaltı yağ dokusu 2cmden fazla ise dikilmeli (2 çalışma RKT ve bunların
metaanalizi)
Cilt altı dokusunun sütürle kapatılması sezaryen sonrası morbiditeyefaydalı
Drenlerden kaçınılmalı
Yara bakımı operasyon sırası ve sonrasında önemli
DOĞUM YÖNETİMİ
Acil sezaryen riski arttığı için anestezi konsultasyonu doğumun başında istenmeli
Genel aneztezi zorluğu, uyanık entubasyon, laringeal maske, gastrik aspirasyon riski, 8 staçlık..
Postpartum kanama riski arttığı için tüm obezlerde doğumun 3. evresinde aktif yönetim
CMACE, RCOG 2010
MORBİD OBEZ-DOĞUM YÖNETİMİ
Anestezi konsultasyonu doğumdan önce istenmeli
İlk başvuruda damar yolunu açılmalı
Doğuma veya acil geldiğinde anestezi ekibine haber
verilmeli Nöbetçi anestezist hastayı değerlendirip daha deneyimli biri….
Bu gebelere 6 yıl ve daha fazla yıllık uzmanlık
öğrencisi gerekir
Devamlı ebe takibi
Fetüsün monitorizasyonu sorunlu olabilir,
fetal baş elektrodu, USG fetal kalp atımı için
MORBİD OBEZ- DOĞUM YÖNETİMİ
Hastane imkanları ve ekipmanı yetersiz olabilir
Standart doğumhanelerde sorunlar olabilir
Damar yolu, nöroaksiyal blokaj daha zor
İlave personel, kan ürünleri
Geniş operasyon masası, cerrahi insizyonun yerine özellikle dikkat yağ dokusunun üst kısmına
Her doğum ünitesi morbid obeslerin bakımı için gerekli ekipman ve kolaylıkların varlığını saptamalı kontrol etmeli
HASTANE DONANIMI-İMKANLARI
Standart doğum üniteleri morbid obezler için uygun şartlarda değil• Oda, yatak
• Tekerlekli sandalye, sedye trolley, doğum yatağı
• Operasyon masası ve tepsisi
• Kolluksuz koltuk
• US masası
• Tartı 250kg
• Geniş manşonlu tansiyon aleti
• Uzun epidural spinal iğne
• Asansör
• Eldiven
• Tuvalet
• Kapı genişliği…..
TROMBOZ PROFİLAKSİSİ
VKI ≥30 ise antenatal pulmoner tromboemboli riski artar
OR 2.65 (%95 CI 1.06-6.45) Knight M et al, BJOG 2008
2 veya daha fazla risk faktörü varsa gebeliğin erken döneminden itibaren antenatal tromboz profilaksisi başlanmalı
Antenatal profilaksi alanlar postpartum 6 hafta devam etmeli ve risk faktörlerinin varlığı yeniden değerlendirilmeli
Elastik kompresyon çorapları hastanede yatan ve LMWH kontrendike olanlarda önerilebilir
TROMBOZ PROFİLAKSİSİ
VKI≥35 ve pulmoner emboli için ilave risk faktörü olanlar gebelik başında refere edilmeli
• İlk gebelik
• PE öyküsü
• >40 yaş
• son çocuğu>10yıl önce
• Aile öyküsü,
• Diastol basıcı>80mmHg,
• +1 proteinüri birkaç ölçüm,300mg/24st
• Çoğul gebelik
• AFS
• HT
• Renal hastalık
• Diabet
Risk faktörü olmayanlar : 24- 32hf arası 3 haftada
>32 sonra 2 haftada bir pulmoner emboli riski için değerlendirme
TROMBOZ PROFİLAKSİSİ
Doz kiloya göre ayarlanmalı
LMWH metabolizması gebelik boyunca değişir
Obezler için tromboz profilaksisi rehberi tüm doğum ünitelerinde olmalı Endikasyon, doz, süre
>90kg üzerinde ilk başvurusu olanlarda doz arttırılmalı
Tinzaparin dozu kreatinin klirensi <20ml/dk ise yarıya indirilmeli
TROMBOZ PROFİLAKSİSİ Erken mobilizasyona teşvik edilmeli
• Obesite ve hareketsizlik bağımsız risk faktörü
• VTE için ikisi beraber olursa risk artışı çok fazla
VKI ≥ 30 olanda tromboemboli için bir veya daha fazla devam edici risk faktörü varsa doğum sonu 1 hf devam edilmeli
İki veya daha fazla devam edici risk faktörü varsa LMWH ilaveten dereceli kompresyon çorapları da kullanılmalı
MORBİD OBEZLERDE - TROMBOZ PROFİLAKSİSİ
VTE lerin çoğunluğu vajinal doğum sonrası olur, risk tayini sadece sezaryen sonrası ile sınırlandırılmamalı
Morbid obeslerde doğum şekli ne olursa olsun trombozprofilaksisi öneriliyor
İlk antenatal vizitte risk tayini yapılmalı, bu tekrarlanmalı,örneğin immmobilizasyon gerektiren gebelik komplikasyonları geliştiğinde , taburcu
olurken …
Doğum şeklinden bağımsız postnatal profilaksi, en az bir hafta devam edilmeli
EMZİRME
Kendisi ve bebeği için erken emzirmeye cesaretlendirilmeli
Normal kilolulara göre emzirmeye başlama ve devamında daha az istekliler
Yaş, parite,eğitim seviyesi dikkate alınarak taburcu olurken ve sonrasında da emzirme hemşiresi ile işbirliği ve uygun emzirme teknikleri konusunda destek gerekiyor
Bariyatrik cerrahi uygulanmış olanlar vitamin ve mineral takviyesi aldıkları için sütün bileşimi direkt etkilenir, diyet ve ana besin ihtiyacı gözden geçirilmeli
POSTPARTUM DÖNEM
Edingburg Depresyon ölçeği: postpartum ilk vizitte önerilmekte
Kontrasepiyon: Oral kontrasepsiyon başarısızlığı yüksek
LNG rahim içi araçlar uygun
GDM li Obezler yıllık kontrol kilo, DM, kardiometabolik risk
TEŞEKKÜR EDERİM