1. GEBELKTE HPERTANSF BOZUKLUKLAR

• DR. GLTEKN ADANA

2. GEBELKTE HPERTANSYON

Hipertansiyon , maternal ve perinatal lm oran yksek , gebelikte en sk karlalan tbbi problemdir.

Hipertansiyon tm gebeliklerin % 12-22 sinde grlr.

Preeklampsi ,dnyadaki tm gebeliklerin %3-14 nde grlmektedir.

Maternal mortalitenin %18si gebelie bal hipertansif komplikasyonlar nedeniyle gereklemektedir.

3.

1)Gestasyonel hipertansiyon

2)Preeklampsi

3)Eklampsi

4)Kronik hipertansiyon zemininde gelien preeklampsi

5)Kronik hipertansiyon

4.

GESTASYONEL HPERTANSYON

Gebelik sresinde ilk kez ortaya kan kan basncnn 140/90 mmHg ve zerinde olmas

Proteinri olmamas

Kan basnc postpartum 12.haftaya kadar normale dner

Kesin tan sadece postpartum konur

Preeklampsinin dier belirtileri olabilir

5. PREEKLAMPS

Minumum kriterler:

20 gestasyon hf dan sonra KB 140mmhg ve zeri,

Proteinri ;300mg/24sa ve zeri veya +1ve zeri stikle

Preeklampsi asndan artm kesinlik:

KB 160mmhg ve zeri,proteinri 2gr /24sa veya +2 ve zeri stikle,

SerumKr>1.2mg/dl,trombositler600u/L),ALT veya AST ykseklii,sebat eden ba ars veya dier serebral ve grsel rahatszlk,sebat eden epigastrik ar

6. Eklampsi:

Preeklamptik bir kadnda baka bir nedenle aklanamayan konvlsiyonlar

7.

KRONK HPERTANSYONA SPEREMPOZE PREEKLAMPS

Kronik hipertansiyonu olan hastada preeklampsi gelimesidir

Hipertansif kadnlarda yeni balayan proteinri 300mg/24 saat ve daha fazla ancak 20.gestasyon haftasndan nce proteinri yoktur

20.gestasyon haftasndan nce proteinrisi ve hipertansiyonu olan kadnlarda proteinri veya kanbasncnda ani art veya trombosit saysnn 100.000. altnda olmas

8.

KRONK HPERTANSYONA SPEREMPOZE PREEKLAPMS

Preeklampsiden daha erken ortaya kabilir

Esansiyel hipertansiyona dair gl bir aile yks mevcuttur

Multipar ve ileri yataki kadnlarda daha sk grlr

Preeklampisden daha ciddi seyreder

Genellikle IUGR elik eder

Dekolman plasenta riski yksektir

9.

KRONK HPERTANSYON

TANISI

Gebelikten nce veya 20. gestasyon haftasndan nce kan basncnn 140/90mmHg ve zerinde olmas veya

lk olarak 20.gestasyon haftasndan sonra saptanan ancak postpartum 12.haftadan sonra sebat eden hipertansiyon.

10.

KRONK HPERTANSYON

SEBEPLER

Esansiyel hipertansiyon Diyabetiknefropati

Renovaskler hipertansiyon

- Kronik bbrek yetmezlii

Aort koarktasyonu

- Akut bbrek yetmezlii

Diyabet

- Polikistik bbrek hastal

Cushing sendromu

- Ba dokusu hastalklar

Primer aldesteronizm

Glomerulonefrit

11. nsidans ve Predispozan faktrler

nsidans %15 civarndadr

Siyah rk

Nulliparite

Anne ya 35 olmas

Dk sosyoekonomik dzey

oul gebelikler,mol hidatiform

1. derece akrabalarda preeklampsi yks

Geirilmi preeklampsi yks

Kronik hipertansiyon,diabet,renal hst,kollajen doku hst

Artm BMI

Plasenta previa ve sigara iimi riski azaltr?

12. PATOGENEZ 13.

PREEKLAMPSDE TARAMA METODLARI

Gebelie bal hipertansif bozukluklarn fizyolojisi ve patofizyolojisinde yer alan olaylar temel alnarak pek ok biyokimyasal ve biyofiziksel gstergelerin ilerki gebelik dnemlerinde preeklampsi geliip gelimeyeceini tahmin etmek amacyla kullanm nerilmitir.

Hemen hemen tm bu abalar preeklampsinin nceden tahmini iin dk duyarllk gsteren testlerle sonulanmtr.

Bugn iin gvenilir geerli ve ekonomik bir preeklampsi tarama testinin bulunmad sonucuna varlmtr.

14. PREEKLAMPSDE TARAMA

UTERN ARTERLERN DOPPLER

Temel ald kken spiral arterlerin uteroplasental kan akmnda opstrksiyona yol aan bozulmu trofoblastik invazyonu.

Dopler ultrason kullanlarak uteroplasental vaskler diren tespit edilir.

Uteroplasental yetmezlii gsterir.

12-14. Haftada uterin arterlerde bilateral nocth bulunmas.

22-24. Haftada yksek uterin arter pulsatiliti indeksi.

21-26. Haftada ortalama S/D orannn ykseklii.

2. Trimesterde uterin arterde prediyastolik nocth varl ve uterin arter rezistans indeksi ykseklii.

15.

PLASENTAL PEPTDLER

VEGFR-1 Ykseklii (fms-like tyrosine kinase-1):

• Plesental vasklarizasyon preeklampside yetersizdir

• VEGF plesental vasklarizasyonu salar

• VEGFR-1 VEGFnin aktivitesini azaltr

• 16-20. Haftada yksek VEGFR-1 dzeyi

PAPP-A dkl

hCG, inhibinA, activinA, ykseklii

Plesental growth faktr dkl

16.

KOAGLASYON AKTVASYONU

Trombositopeni ve trombosit fonksiyon anormallikleri

Ar trombosit aktivasyonu

Tromboksan/Prostasiklin orannn artmas

PAI-1/PAI-2 orannn artmas

Faktr V leiden mutasyonu

ENDOTEL HCRE HASARI

Artm fibronektin dzeyi

17.

OKSDATF STRES MARKERLARI

Artm lipid peroksidaz

Malondialdehit lipid peroksidasyonu

Demir gibi pek ok prooksidan

Homosistein, trigliseridler, serbest ya asitleri lipo proteinler

F-2 izoprostan

18.

STOKNLER

nterferonlar, interlkinler, byme faktrleri, tmr nekroz faktrleri

FETAL DNA

2.trimesterde anne serumunda serbest fetal DNA tespit edilmesi

19. NCEDEN TAHMN ETME

Anjiotensin 2 infzyonu:diastolik kan basncnda 20 mmhg art olana dek kademeli olarak arttrlarak infze edilir.8 ng/kg/dk dan az infzyona ihtiya duyanlarn %20-40 orannda preeklampsi gelitirme asndan gerek pozitif deeresahiptir.(friedmam ve lindheimer 1999)

20.

Roll-over testi:bu manevra ile 20 mmhg diastolik bas art tespit edilen 28-32 haftalk nullipar kadnlarn ounda gebelie bal hipertansiyon gelimitir.+ prediktif deeri %33 tr.(gant ve ark tarafndan yaplan alma )

rik asit:24 GH da tayin edilen plazma rik asit seviyelerinin 5.9 mg/dlve zerinde olan hastalar preeklampsi asndan riskli olarak bulunmutur.(jackson ve ark tarfndan yaplan alma 135 gebe 1998)

21.

Ca metabolizmas:yaplan almalar 10. ve 24.GH da 24 st lik idrarda ca atlmnn azalmasnn preeklampsiyi tahmin etmede duyarllnn %83 pozitif prediktif deerinin %32 olduunu gstermitir.(sanchez-ramos ve ark,taufield ve ark)

22.

riner kallikrein atlm: azalm kallikrein atlmnn preeklampsi tahmininde anlamsz bulunmutur.

Fibronektin:yaplan almalarda 1. ve 2. trimersterlarda fibronektin dzeyleri yksek saptanmtr.bu testin duyarll %69 ,(+) prediktif deeri %12 dir.

23.

Oksidatif stres markerlar:preeklemptik kadnlarda artm lipid peroksidaz seviyelerine elik eden azalm antioksidan aktivitesi preeklampsinin nceden tahmininde oksidatif stres markerlarnn kullanmnn faydal olaca olasln arttrmtr.

Olas markerlar:malondialdehid lipid peroksidasyonu,demir gibi prooksidanlar yada prooksidanlar glendiriciler,homosistein,trigliseridler,serbest y.a.,lipoproteinler,askorbik asit ve e vitamini

24.

mmunolojik faktrler:TNF,INF lar,byme faktrleri,IL ler preeklampsi geliiminde muhtemel prediktif marker olarak dikkat ekmektedir.

Plasental peptidler:kortikotropin salglatc hormon,HCG,aktivin A,inhibin A preeklampsi geliimi iin erken gebelik markerlarnn aratrlmas almalarnda mit vaat edici gzkmektedir.

Uterin arterlerin doppler velositometresi

25. NLEME

Diyetin dzenlenmesi

Tuz kstlamas(Knuist ve arkadalar,1998)

Ca verilmesi(2g /gn-Levine ve arkadalar 1997)

Balk ya verilmesin yarar bulunmamtr.

Dk doz aspirin(60-80 Mg/gn )

(CLASP 1994,SBA VE ARK.1993,CARTS VEARK.1998 ) yaptklar almalarda preeklampsiyi nlemede etkisiz bulunmutur.

Antioksidanlar:yaplan almalarda vit E (400 IU ve vit C 1000 MG )verilmesinin preeklampsi riskini anlaml olarak azaltt bulunmutur,ancak daha byk apl almalara ihtiya vardr.

26. PREEKLAMPS DE YAKLAIM

Tans konulduktan sonra ilk yaplmas gereken gebeyi hastaneye yatrmak ve hastaln hafif yada ar olup olmadn ayrmaktr.

Preeklampsinin %15 kadar ar preeklampsi olarak grlr.

27.

PREEKLAMPSDE AIR TABLO GSTERGELER

Anormallik Orta Ar

Diyastolik kan basnc< 100 mm Hg>110 mm Hg

Proteinri

Eserden + 1Sebat eden+2veya zeri

Ba ars yok Var

Grme bozukluklar Yok Var

st karn ars Yok Var

Oligri Yok Var

Konvlsiyon Yok Var

(eklampsi)

Serum KreatininNormalArtm

Trombositopeni Yok Var

Karacier Enzimlerinde artMinimalBelirgin

Fetal byme kstllYok Belirgin

Pulmoner dem YokVar

28.

PREEKLAMPSDE AIR TABLO GSTERGELER

Anormallik Orta Ar

Diyastolik kan basnc< 100 mm Hg>110 mm Hg

ProteinriEserden +1eSebat eden +2 veya zeri

Ba ars Yok Var

Grme bozukluklarYok Var

st karn ars Yok Var

Oligri Yok Var

Konvlsiyon Yok Var

Serum KreatininNormalArtm

Trombositopeni Yok Var

Karacier Enzimlerinde artMinimalBelirgin

Fetal byme kstllYok Belirgin

Pulmoner dem YokVar

29. AIR PREEKLAMPS KRTERLER

Arteryel KB da sistolik 160mmhg ve zerinde veya diastolik KB da 110mmhg ve zerinde olmas

Protein atlmnn 24 saatte 2gr n zerinde olmas veya stikle+2 ve zeri

Artm serum kreatinin deeri(>1.2mg/l)

KC enz lerinde ykseklik(>AST nin 70u/L)

Trombositopeni (37.hf ise:Bishop skoru >5,Fetal arlk 34 hf:EMR varlnda,Vaginal kanama,Persiste ba arlar-visel semptomlar varl,Epigastrik ar,bulant-kusma

Anormal biofizik profil vatl

iddetli preeklampsi geliirse

34. DDETL PREEKLAMPSDE YAKLAIM 35. PREEKLAMPTK HASTALARDA KULLANILAN ANTHPERTANSF LALAR 36. KONVLZYONLARIN VE AIR PREEKLAMPSNN KONTROLNDE MGSO4

MGSO 4bebek veya annede SSS depresyonu yapmayan efektif bir antikonvlzandr.

Srekli infzyon eklinde IV olarak veya aralkl enjeksiyonlar eklinde IM olarak uygulanabilir.

Konvlziyonlarn gelime ihtimali doum eylemi ve doumda yksek olduundan preeklampsi eklampsisi olan kadnlaradoum eylemi srasnda ve postpartum 24 saat iin MGSO 4 verilir

Postpartum gelien eklampsi iin MGSO 4uygulamas konvlziyonun balangcndan itibaren 24 saat srdrlr.

MGSO 4hipertansiyonun tedavi etmek iin verilmez.

M 37. MGSO 4ETKLER

Magnezyumun SSS zerinde konvlziyonlar bloke edici etkisi vardr.

Antikonvlzan etkileri , glutamat kanallarndan nronal Ca akmnn bloke edilmesine ve N-metil D aspartat reseptrlerinin suprese edilmesine balanmaktadr.

38. Ar Preeklampsi ve Eklampside MGSO4 Doz emas:

Srekli intravenz infzyon

Aralkl intramuskler enjeksiyon

39. Srekli V nfzyon

15-20 dk iinde,100 ml IV sv iinde dilue edilmi 4-6 gr MGSO4 ykleme dozu verilir

100 ml IVsv iinde 2gr/sa idame infzyonuna geilir.

4-6 saatte maternal Mg serum dzeyi llr ve infzyon 4-7 meg/L(4.8-8.4 mg/dl)dzeyinde tutulacak ekilde ayarlanr.

MGSO4 eklamptik konvlziyonlar durdurmak iin verildiinde %10-15 kadnda takip eden konvlziyonlar geliebilir.

Ek olarak 2 g dozunda MGSO4 %20 lik solsyonda v yavaa verilir.

40. MGSO 4

Ykleme dozunun uygulanmasndan sonra hasta konvlziyon geirirse ,2g daha MGSO 43-5 dk iinde bolus olarak verilebilir.

Ykleme dozundan 4 saat sonra ilk ,daha sonra 6 saatte bir serum magnezyum seviyeleri takip edilmelidir.

MGSO 4tedavisi esnasnda patellar refleks kontrol, idrar k 30ml/saat < ,solunum hz 12dk< , magnezyum kan seviyesi 4-7 mEq/lt olmaldr.

41. Aralkl IM Enjeksiyonlar:

% 20 lik 4 gr MGSO4 solsyonu 1gr/dk hzn amayacak ekilde IV verilir.

Bunu takiben hemen%50 lik 10 gr MGSO4 solsyonunun yars her iki kalann d kadranna derin enjeksiyon eklinde uygulanr.Eer konvlsiyon 15 dksonra devam ederse 2 gr kadar ek %20lik solsyon 1 gr/dk y amayacak hzda IV verilir.Eer kadn kilolu ise yava vermek artyla 4gr kadar klabilir.

Bundan sonraki her 4 sa bir%50 lik MGSO4 solsyonundan 5 gr dier kalann st d kadranna uygulanr.Bu uygulamadan nse patellar refleks olmal,solunum depresyonu olmamal ve idrar k 100ml/sa olmaldr.

42. MGSO 4TOKSSTES

2 mEq/lttedavi ncesi plazma dzeyi

4-7 mEq/ltteraptik doz

10mEq/ltpatella refleksi kayb

>ve=12mEq/ltsolunum paralizisi , respiratuvar arrest

43. MGSO 4TOKSSTESNDE TEDAV

% 10 luk 1g Ca glukonat yava IV infzyon (en az 3dk)

Nazal O 2

Solunum destei

Ar solunum depresyonu varsa trakeal entbasyon ve mekanik ventilasyon hayat kurtarcdr.

44. MG TOKSSTES VE TEDAVS 45. MGSO4 TOKSSTES

MGSO4 vcutta renal atlm ile temizlendiinden GFR azald durumlarda tanmlanan dozlar fazla olacaktr.

MGSO4 ilk standart dozu renal fonksiyona baklmakszn gvenle verilebilir.

Plazma kreatinin dzeyi 1.3 mg/dl olursa im idame dozunun yars verilir

MGSO4 15 dk da 4 g iv dozu takiben sistemik vaskler diren ve ortalama arteryel basncn drr ve kardiak outputu artrr.

Yksek konsantrasyonlarda myometrium kaslabilirliini deprese edecektir(intraseller Ca zerine etki ederek )

Uterin kaslabilirliini inhibe etmek iin en az 8-10 mEq/l serum MG dzeylerine ihtiya vardr.

MGSO4 doum eyleminin oksitosin ile uyarlmasn ,douma kadar geen sreyi etkilemedii gsterilmitir.

Fetal kalp hzn ,zellikle beat-to-beat variabiliteyi etkileme konusu tartmaldr,kk ama klinik olarak anlamsz bir de neden olabilir.

Serebral palsi iin koruyucu mu?

46. ANTHPERTANSF TEDAV

Antihipertansif tedavi rutin olarak btn preeklamptik kadnlara uygulanmaz.

Antihipertansif ajanlarn akut uygulanmasnn fets zerine yararl olduuna dair kant yoktur.

Antihipertansif tedavi ,kan basncnnmaternal intrakranial kanamaya neden olacak kadar ykseldii durumlarda dnlmelidir.

Tedavi temel olarak diyastolik kan basncnn 105 mmHg ve zerinde nerilir.

Tedavide ki temel ama tansiyonun normal seviyeye getirmekten ok ,uterusun perfzyonunu deitirmeden anne iin gvenli aralkta tutmaktr.

Agresif tedavi , intravaskler volm zaten azalm olan kiide maternal kardiak outputu ve uterin perfzyonu azaltarak iatrojenik fetal disterse neden olabilir.

47. ACL HPERTANSF TEDAVDE KULLANILAN LALAR

labalamamax.Etkisresi

Hidralazine10-20 d20-403-8h

Na nitroprussid 1-2 dk1-2 dk3-5 dk

Labetalol1-2 dk10 dk6-16 h

Nifedipine5-10 dk10-20 dk4-8 h

48. ANTHPERTANSF TEDAV

LAETK MEKANZMASI

Hidralizearteriol dilatasyonu

Na nitroprussidearteriol ve ve dilatasyonu

Labetalolalfa ve beta adr.blokaj

NifedipineCa kanal blokaj

Hidralizinin en nemli yan etkisi olan baars ve epigastrik hassasiyet olup,yanllkla preeklampsinin daha da arlamas ile kartrlabilir.

49. PREEKLAMPSDEMATERNALKOMPLKASYONLAR

Eklamptik konvlsiyonlar ve buna bal nrolojik sekeller

HEELP send

ntraserebral hemoraji

Kalp yetmezlii

Pulmoner dem

Akut tubuler ve kortikal nekroz

ABY VE KBY

DC

lm

50. Preeklampside Fetal Komplikasyonlar

Plasenta dekolman

IUGR

Prematr doum

Fetal lm

51. EKLAMPS

PREEKLAMPS TABLOSUNA KONVULSYONLARIN EKLENMES DURUMUNA DENR.

KONVULSYONLARA NEDEN OLAN PATALOJK OLAY SEREBRAL VAZOSPAZMDIR.

NSDANSI TAHMNEN 1-3/1000 ARASINDA DEMEKTEDR.

TM DNYADA MATERNAL MORTALTENN EN NEML NEDENDR.

52.

Eklamptik konvulsiyonlar tonik-klonik ekilde olup maksimum 60-90 saniye iinde kendini snrlayc tiptedir.Hastalar konvlsiyonu hatrlamaz ve konvulsiyondan sonra postiktal durum geliir.Postiktal ajitasyon eklamptik hastalarn nemli bir ksmnda grlr.

53.

Eklampsi profilaksisinde yaygn olarak kullanlan ila MgSO4 dr.Konvulsiyonlaresas olarak serabral vazokonstriksiyonu ve iskemiyi azaltarak engeller.

Tedavi:Konvulsiyonve varsa hipertansiyonun kontrol altna alnmasnn ardndan maternal durumun stabilizasyonu ve doumun gerekletirilmesiyle zetlenebilir.Konvulsiyon geiren hastada acil yaklamda zellikle maternal oksijenasyon salanmal,aspirasyon riski azaltlmal ve konvulsif epizotlar durdurulmaldr.

54.

Maternal konvulsiyonlar kontrol altna alndktan sonra kan gaz lm yaplmaldr.Konvulsiyonlar srasnda hastann kendine zarar vermesi engellenmelidir.(rn;dilini srmamas iin airvay konulmaldr.)

55.

Eklamptik konvlziyon sonrasnda solunum hz artar ve dakikada 50 veya zerinde olabilir. Bu art muhtemelen hipoksi veya laktik asidemiden kaynaklanan hiperkapniye cevap olarak gelimektedir.

39 0 C veya zerindeki ate ok kt bir iarettir, byk ihtimalle santral sinir sistemindeki bir hemorajinin sonucudur.

Antepartum eklampside , doum eylemi konvlziyonlardan ksa bir sre sonra spontan olarak balayabilir ve hzla ilerleyebilir.

56. EKLAMPS

Konvlziyonlar sonucu oluan laktik asidemi ve hipoksemi nedeni ile konvlziyonu fetal bradikardi takip edebilir.

Fetal bradikardi genellikle 3-5 dakika iinde dzelir , eer 10 dakikadan fazla devam ederse plasental ayrlma veya gereklemesi yakn olan doum eylemi gibi baka nedenler deerlendirmeye alnmaldr.

57. EKLAMPS

MATERNAL KOMPLKASYONLAR:

• Pulmoner dem

• Aspirasyon pnmonisi

• Ablasiyo plasenta

• Kalp yetmezlii

• ntra kranial kanama

• Geici krlk

58. MATERNAL KOMPLKASYONLAR

PULMONER DEM

• Gastrik ierik inhalasyonunu takiben aspirasyon pnmonisi

• Kardiyak yetersizlik iddetli hipertansiyon durumunda ar IV sv verilmesi

• KRLK

• Retinal ayrlma

• Oksipital lobun iskemi , infarkt veya demi

• Grmenin geri dn prognozu olduka iyidir ve genellikle 1 hafta iinde gerekleir.

• AN LM

• Masif serebral hemorajinin sonucu olarak meydana gelebilir.

59. AYIRICI TANI

Epilepsi

Serebral kanama

Serebral anevrizma rptr

Menenjit

Ensefalit

Beyin tmr

Hiperventilasyon sendromu

60. FENTON ( DLANTN)

Na ve Ca kanallarn bloke eder.

Ykleme dozu maternal arla baldr

Ykleme dozunun ilk 750mg 25g/dk ,geri kalan 12,5g/dk da verilmelidir. Hastann tedavi ncesinde kalp ritmi normal ve kalp hastal yks yoksa , bu infzyon hznda EKG monitorizasyonuna gerek yoktur

nfzyondan 30-60 dk sonra serum fenitoin dzeyi llmelidir. Tedavi edici dzeyi 12 mikrogr/ml nin zerindedir.

Bulunan dzey 10 mikrogr/ml den dkse , 500mg ile tekrar ykleme yaplmal ve 30-60 dk sonra dzey tekrar kontrol edilmelidir.

Deer 10-12 mikrogr/ml bulunursa , 250mg ile tekrar ykleme yaplmal ve kan dzeyi 30-60 dk sonra tekrar llmelidir.

Serum fenitoin dzeyi 30-60. dk da tedavi edici dzeylerde ise 12 saat iinde tekrar lm yaplmaldr.

Fenitoin in tokolitik etkisi yoktur.

Maternal arlk(kg)Doz(mg)

701500

61. KARILATIRILMALI ETKNLK

MGSO 4ile fenitoin ve diazepam karlatrlm ve nbet rekrrensinde MGSO 4lehine %57-67 orannda azalma saptanmtr.

MGSO 4kullanmnda neonatal morbidite oran belirgin olarak azalmasna ramen , maternal ve fetal mortalite hzlar her 3 grupta benzer bulunmutur

62. HELLP SENDROMU

Ar preeklampsi ve eklampsili hastalarn %5-10 da labratuar sonular ile kantlanan klinik antitedir.

63. Tan kriterleri:

Hemoliz:Anormal PY bulgular,T.bil>1.2 mg/dl,LDH>600U/L

KC enzimlerinin ykselmesi:AST>70U/l,LDH>600U/L

Dk trombosit says: