GE Dengan dehidrasi ringan sedangCLINICAL PATHWAYNama Pasien : .. BB:.. Kg No.RM :.Jenis kelamin : .. TB:.. cm

Tgl Masuk : Jam: ..

Umur : .. Tgl Keluar : Jam: ..Diagnosis :

Lama Rawat : 5 hari Penyakit Utama : GE Kode ICD: LOS : hariRuang rawat/Kelas : ../...

Penyakit Penyerta : .. Kode ICD :.Tarif INA CBGs : Komplikasi :.................Kode ICD :.Tindakan : Kode ICD:.

Rujukan :Ya/tidak

Riwayat alergi obat: tidak / ya :

KEGIATANUraian kegiatanHARI KEKETERANGAN

12345678910

DIAGNOSIS

Asesmen klinis Asesmen kesadaran

Asesmen tanda vital dan nyeri

Asesmen medik

Assement dokter IGD

Asesment DPJP

PENUNJANG:

Darah Rutin

Elektrolit

GDS

Feses Rutin

KonsultasiKonsultasi dr. Spesialis Anak

Assemen lanjutanAssesment ulang DPJPVisite dokter

Assesment perkembangan harianKalau ada kedaruratan medis

Edukasi / InformasiPenjelasan diagnosisOleh dr. Jaga dan dr. DPJP

Rencana terapiOleh DPJP

ResikoOleh DPJP

Komplikasi / KTDOleh DPJP, Dr. Jaga, Perawat

PrognosaOleh DPJP

Rencana pemulanganIdentifikasi kebutuhan di rumah

Kebutuhan keperawatn suportif

TERAPIIVFD RL Dosis Sesuai BB

Inj. Ranitidine/ IVDosis Sesuai BB

Inj. Novalgin / IVBila temp > 38,5 c, Dosis sesuai BB

Inj.Diazepam/ IVJika IVFD telat terpasang Dosis Sesuai BB

PrebiotikDosis sesuai BB

Zink tab / SyrDosis sesuaiBB

PCT tablet/ PCT Syr/ PCT DropDosis sesuai BB

Oralit / Pedialit Pengganti cairan yang hilang jika IVFD belum terpasang

Diet / Nutrisi Asuhan GiziDiet lambung, makanan lunak Diet makanan lunak

Edukasi gizi pasien pulang

Asuhan FarmasiRekonsiliasi obatPertama sekali dilakukan oleh perawat, selanjutnya di konfirmasi oleh farmasi pada setiap resep yg dibuat oleh DPJP / dokter jaga

Pemantauan DRPPemantauan interaksi tergantung berdasarkan laporan

Pemantauan terapi obatPerawat dan dikonfirmasi Farmasi sebelum ps pulang

Monitoring Efek samping obat

Konseling ps pulang

GIZIAsuhan Gizi Khusus

Pelayanan diet khusus

Rehabilitasi

Oleh perawat

Fisioterapis

Tirah baring

Mobilisasi duduk di tempat tidur

Aktivitas harian mandiri

Latihan gerak otot

ASUHAN KEPERAWATANAsuhan Keperawatan

High Care

Evaluasi

Hasil Tindakan Medis

Hasil Tindakan Medis

Pembuatan Assesmen pulang

Assesmen Transportasi pulang

OUTCOME

Pemeriksaan klinisKesadaran membaik

Tidak ada febris dan kejang

Darah Rutin dalam batas normal

Tidak ada pemanjangan hari perawatan

EDUKASIPenjelasan Penyakit

Rencana Terapi

Rencana tindakan

Penjelasan perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan

Konseling Gizi

Jadual dan cara pemberian obat

Surat pengantar kontrol

Obat pulangZink tab/ SyrDosis sesuai dengan BB

Vitamin Curcuma SyrDosis sesuai dengan BB

Paracetamol tab/Syr/DropDosis sesuai BB

Medan, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Perawat Penanggung Jawab : (

)

(

)

Pelaksana verifikasi :

(

)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak

Beri tanda () : Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAYCongestive heart failure

Nama Pasien : .. BB:.. Kg NoRM :.Jenis kelamin : .. TB:.. cmTgl Masuk : Jam: ..

Umur : .. Tgl Keluar : Jam: ..Diagnosis :

Lama Rawat : 5 hari Penyakit Utama :

Kode ICD:

LOS : hari

Ruang rawat/Kelas : ../... Penyakit Penyerta :HHD, CAD, COPD, Pneumonia ..Kode ICD :.Tarif INA CBGs : .. Kode ICD : Tarif RSHS : Komplikasi :.................Kode ICD :.Tindakan : Kode ICD:.

Rujukan :Ya/tidak

Riwayat alergi obat: tidak / ya :

KEGIATANUraian kegiatanHARI KEKETERANGAN

12345678910

DIAGNOSIS

Asesmen klinis Dokter Asesmen kesadaran

Asesmen tanda vital dan nyeri

Asesmen medik

Asesmen Dokter Igd

Asesmen DPJP

KONSULTASI

Dokter penyakit dalam

PENUNJANG:

Hematologi rutin

Uric acid

GDS

RFT & LFT

Lipid profile

Urine lengkap

Elektrolit

Pemeriksaan lainnya

EKGUmur > 40 tahun

Ro Thorax

CT Scan kepala

CLINICAL MEETING

TERAPIIVFD Nacl 0,9 % 10 gtt/ menit

Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jamJika ditemukan infeksi

Inj. Furosemide 1 amp/ 6-8 jamTerapi sesuai dengan penyakit penyerta

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jamTerapi sesuai dengan penyakit penyerta

Nebule ventoline / 8 jamTerapi sesuai dengan penyakit penyerta

OralKSR 1x1Terapi sesuai dengan penyakit penyerta

Ciprofloxacin 2 x 500 mgTerapi sesuai dengan penyakit penyerta

Spironolacton 1x 25 mg Terapi sesuai dengan penyakit penyerta

ISDN 3 x 5 mgTerapi sesuai dengan penyakit penyerta

Salbutamol 3 x 2 mgTerapi sesuai dengan penyakit penyerta

Aspilet 1x1

Allupurinol 1 x 300 mgApabila nilai dari uric acid diatas normal

Obat PulangAllupurinol 1 x 300 mgObat oral di rumah untuk 3 hari

Furosemide 1 x 1 Terapi sesuai dengan penyakit penyerta

KSR 1x1Terapi sesuai dengan penyakit penyerta

Spironolacton 1 x 25 mgTerapi sesuai dengan penyakit penyerta

Salbutamol 3 x 25 mgTerapi sesuai dengan penyakit penyerta

ISDN 3 x 5 mgTerapi sesuai dengan penyakit penyerta

Aspilet 80 mg 1 x 1

Assesment lanjutanAsesment ulang DPJP

Assesmen tambahan / khusus/ darurat

Edukasi / informasiPenjelasan diagnosis

Rencana terapi

Rencana tindakan

Tujuan tindakan / Alternatif

Resiko

Komplikasi / KTD

Prognosa

Rencana pemulanganAssesmen pulang kritis?

Identifikasi Kebutuhan di rumah

Identifikasi kebutuhan suportif

Asuhan FarmasiRekonsiliasi obat

Pemantauan DRP

Pemantauan terapi obat

Monotoring efek samping obat

Konseling ps pulang

Latihan rehabilisasi

Oleh perawat

Mobilisasi duduk di termpat tidur

Aktivitas harian mandiri

Latihan gerakan otot

GIZIAsuhan Gizi Khusus

Pelayanan diet khusus

TINDAKANIVFD

NGTApabila pasien tidak sadar

Kateter urine : folley

Oksigen 2 3 liter / menit

ASUHAN KEPERAWATANAsuhan Keperawatan

High Care

OUTCOME

Pemeriksaan klinisKesadaran membaik

Tekanan darah terkontrol

Tidak ada febris

EDUKASIPenjelasan Penyakit

Rencana Terapi

Rencana tindakan

Penjelasan perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan

Konseling Gizi

Jadual dan cara pemberian obat

Surat pengantar kontrol

Medan,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Perawat Penanggung Jawab :

(

)

(

)

Pelaksana verifikasi :

(

)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak

Beri tanda () : Bila sudah dilakukan

TubercolosisCLINICAL PATHWAYNama Pasien : .. BB:.. Kg NoRM :.Jenis kelamin : .. TB:.. cmTgl Masuk : Jam: ..

Umur : .. Tgl Keluar : Jam: ..Diagnosis :

Lama Rawat : hari Penyakit Utama :

Kode ICD:

LOS : hari

Ruang rawat/Kelas : ../... Penyakit Penyerta : .. Kode ICD :.Tarif INA CBGs : .. Kode ICD : Tarif RSHS : Komplikasi :.................Kode ICD :.Tindakan : Kode ICD:.

Rujukan :Ya/tidak

Riwayat alergi obat: tidak / ya :

KEGIATANUraian kegiatanHARI KEKETERANGAN

12345678910

DIAGNOSIS

Asesmen klinis Dokter Asesmen kesadaran

Asesmen tanda vital dan nyeri

Asesmen medik

Asesmen pemeriksaan dr. jaga

Assesmen DPJP

KONSULTASI

Dokter spesialis penyakit dalam

Dokter spesialis paru

PENUNJANG:

Hematologi rutin

Urine rutin

Chek BTA sputum

GDS

Pemeriksaan lainnya

EKGBila usia > 40 thn

Ro Thorax

CT Scan kepala

Cholesterol total

SGOT, SGPT

Ureum creatinin

CLINICAL MEETING

TERAPIIVFD RL 20 gtt/ menit

Inj. Cefotaxime 1 gr / 12 jam

Lansoprazole 1 x 1

Domperidone 3 x 1 tablet

Digoxin 2 x

KSR 1 x 1

Furosemide 1 x 1

Ambroxol syrup 3 x 1 sdt

Ambroxol 3 x 1 sdt

Obat pulangINH 300 mg 1 x 1

Rifampicin 450 mg 1 x 1

Ethambutol 500 mg 1 x 1

Pirazinamide 3 x 1 tablet

Vitamin B6 1 x 1

GIZIAsuhan Gizi Khusus

Pelayanan diet khusus

Edukasi gizi ps pulang

Monitoring asupan gizi

TINDAKANIVFD

NGT

Kateter urin :

Folley

Oksigen 3 4 liter / menit

ASUHAN KEPERAWATANAsuhan Keperawatan

High Care

OUTCOME

Pemeriksaan klinisKesadaran membaik

Sesak berkurang

Batuk berkurang

EDUKASIPenjelasan Penyakit

Rencana Terapi

Rencana tindakan

Penjelasan perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan

Konseling Gizi

Jadual dan cara pemberian obat

Surat pengantar kontrol

Medan,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Perawat Penanggung Jawab :

(

)

(

)

Pelaksana verifikasi :

(

)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak

Beri tanda () : Bila sudah dilakukan

Asma Bronkhial CLINICAL PATHWAYNama Pasien : .. BB:.. Kg No RM :.Jenis kelamin : .. TB:.. cmTgl Masuk : Jam: ..

Umur : .. Tgl Keluar : Jam: ..Diagnosis : Asma Bronkhial

Lama Rawat : 4 hari Penyakit Utama :

Kode ICD:

LOS : hari

Ruang rawat/Kelas : ../... Penyakit Penyerta : .. Kode ICD :.Tarif INA CBGs : .. Kode ICD : Tarif RSHS : Komplikasi :.................Kode ICD :.Tindakan : Kode ICD:.

Rujukan :Ya/tidak

Riwayat alergi obat: tidak / ya :

KEGIATANUraian kegiatanHARI KEKETERANGAN

12345678910

DIAGNOSIS

Asesmen klinis Dokter Asesmen kesadaran

Asesmen tanda vital dan nyeri

Asesmen medik

Asesmen pemeriksaan dr. Jaga

Assesmen DPJP

KONSULTASI

Dokter spesialis Paru

PENUNJANG

Photo Thorax

GDS

Pemeriksaan lainnya

Cholesterol total

EKGBila usia > 40 tahun

SGOT, SGPT

Ureum creatinin

CLINICAL MEETING

OBATIVFD RL 20 gtt / menit

Inj. Cefotaxime 1 gram / 12 jam

Inj. Dexamethasone/ 8 jam

Salbutamol tablet 3 x 2 mg

OBH Syrup 3 x 1 sdt

Nebul Ventolin / 12 jam

Obat pulangCiprofloxacin 2 x 100 mg

Salbutamol 3 x 2 mg

OBH Syrup 3 x 1 sdt

Methyl prednisolone 3 x 2 mg

Vitamin B complek

GIZIAsuhan Gizi Khusus

Pelayanan diet khusus

Edukasi gizi ps pulang

Monitoring asupan gizi

TINDAKANIVFD

NGTApabila pasien dalam keadaan tidak sadar

Nebule Ventoline

Oksigen 2 4 liter / menit

ASUHAN KEPERAWATANAsuhan Keperawatan

High Care

OUTCOME

Pemeriksaan klinisKesadaran membaik

Sesak berkurang

Batuk berkurang

EDUKASIPenjelasan Penyakit

Rencana Terapi

Rencana tindakan

Penjelasan perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan

Konseling Gizi

Jadual dan cara pemberian obat

Surat pengantar kontrol

Medan, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Perawat Penanggung Jawab :

(

)

(

)

Pelaksana verifikasi :

(

)Keterangan :

Yang harus dilakukanBisa ada atau tidakBeri tanda () : Bila sudah dilakukan