GATISO ASMA

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA)

Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de Colombia

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES VICERECTORIA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA)

2

ISBN 978-958-8361-40-6 Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional Autor Institucional: Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ao de la publicacin: 2007 Bogot, Diciembre de 2007 Derechos reservados La reproduccin total o parcial de este documento, puede realizarse previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social Interventora: Francisco Jos Tafur Sacipa, Direccin General de Riesgos Profesionales, Ministerio de la Proteccin Social. Impresin:

3

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico BLANCA ELVIRA CAJIGAS Viceministro de Salud y Bienestar ANDRS FERNANDO PALACIOS CHAVERRA Viceministro de Relaciones Laborales ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General ANA MARA CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales

Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de Colombia

4

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES VICERRECTORIA ACADMICA EDUCACIN CONTINUACoordinadora tcnica Bertha Eugenia Polo Alvarado, mdica especialista en Salud Ocupacional y master universitario en Toxicologa. Coordinadora administrativa Mabel Hernndez Daz, optmetra especialista en Salud Ocupacional. Magster en Administracin de Salud. Equipo base de investigacin scar Nieto Zapata, mdico MSc Occupational Medicine. Jorge Humberto Meja Alfaro, mdico especialista en Epidemiologa y en Salud Ocupacional. Autores temticos Jos Manuel Lpez Camargo, ingeniero qumico, magster en Higiene y Seguridad Industrial. Mauricio Durn Silva, mdico internista, especialista en Neumologa. Bertha Eugenia Polo Alvarado, mdico especialista en Salud Ocupacional y magster universitario en Toxicologa. Asesores higiene Melba Vlez Osorio, Qumica, especialista en Higiene Industrial, MSc en Qumica. lvaro de Jess Araque Garca, ingeniero qumico, especialista en Seguridad, Higiene y Gestin Ambiental. Arturo Jos Lopez Becerra, ingeniero industrial, especialista en Higiene Industrial. Luis Guillermo Araque Muoz, administrador de empresas, master en Prevencin de Riesgos Laborales, especialista en Higiene Ocupacional. Asesor metodolgico Rodolfo Dennis Verano, mdico Neumlogo, MSc en Epidemiologa Clnica. Participantes en las validaciones Adriana Velsquez, Compensar. Alexandra Rubio R., Universidad Distrital.

5

Alfredo Pasuy, ARP Seguros de vida Alfa. Carlos H. Villarraga Martnez, ARP Colpatria. Claudia Nieves, ARP Seguros Bolivar. Claudia Patricia Carreo, UPTC. Consuelo Granja Palacios, Pontificia Universidad Javeriana. Diana Espinosa B., Humanavivir EPS. dgar Velandia, Fasecolda. Elaine Peralta Munoz, ARP Seguro Social. Francisco Javier Galvis Castro, ASSOC Ltda. Fulver Amado, ARP ISS. Humberto Gmez Jaime, Previsora Vida ARP. Hugo Snchez Blanco, Sintraelecol. Indrig Yohana Torres, Universidad Distrital. Jahnetth Hernndez, DISAN-DACOM. Jeannette Jurado Rueda, Salud Total EPS. Jenny Cecilia Brome, Suratep. Jess Ernesto Becerra, Delima Mercer. Jorge Hernn Estrada G., Eternit. Jorge Figueroa, enfermero especialista en SO. Jos David Meja Zapata, Comfenalco Valle EPS. Jos Acosta Len, La Previsora Vida S.A. ARP. Libia Molina Malaver, Universidad Manuela Beltrn. Luis Fernando Rincn, Universidad Colgio Mayor de Cundinamarca. Luis Fernando Galindo Gmez, Saludcoop EPS. Luis Guillermo Marquez Medina, Colmena ARP. Luisa Patrcia Merlano Gmez, Universidad Distrital. Maria Mercedes Pea Castillo, Seguros Bolivar. Mario Medina, Sintraelecol.

6

Mayaris Pizarro Badilllo, Universidad Nacional de Colombia. Nancy Bernarda Gmez, Universidad Distrital. Nohora C. Duarte, Seguros Bolivar. Norma Enith Vargas, EPS SOS Olga Beatriz Guzman, Universidad Manuela Beltrn. Patricia Bravo Zambrano, Hospital Militar Central. William Vanegas C., Sindicato ANTHOC Yolanda Corredor, ARP La Equidad Seguros. Fecha en la cual se termin de elaborar: 14 de diciembre de 2007. Vlida hasta: 14 de diciembre 14 de 2011. La Gua tendr validez por un perodo de cuatro aos

7

TABLA DE CONTENIDORESUMEN ESTRUCTURADO DE LA GUIA ..............................................................................................9 CONFLICTOS DE INTERS........................................................................................................................12 INTRODUCCIN...........................................................................................................................................13 1. 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3. 4. 5. 5.1 5.2 5.3 6. 6.1 7. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 OBJETIVO.............................................................................................................................................15 METODOLOGIA..................................................................................................................................15 DESCRIPCIN DEL PROCESO ......................................................................................................................15 DESCRIPCIN DE LA ESTRATEGIA EMPLEADA PARA FORMULAR LAS PREGUNTAS DE LA GUA ...................15 DESCRIPCIN DE LAS ESTRATEGIAS UTILIZADAS PARA BUSCAR LA EVIDENCIA .........................................15 DESCRIPCIN DE PROCESO PARA SELECCIONAR, REVISAR Y RESUMIR LA EVIDENCIA................................16 CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA. DESCRIPCIN DEL PROCESO UTILIZADO POR EL GRUPO PARA EMITIR LAS RECOMENDACIONES ..................................................................................................................................17 FORMULACIN DE RECOMENDACIONES CON NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN .......20 BENEFICIOS, RIESGOS Y COSTOS ................................................................................................................21 DESCRIPCIN DE PROCESO UTILIZADO PARA VALIDAR LAS RECOMENDACIONES .......................................22 SEGUIMIENTO Y ACTUALIZACIN DE LA GUA ..........................................................................................23 POBLACIN USUARIA ......................................................................................................................23 POBLACIN OBJETO ........................................................................................................................23 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES (ALGORITMO) ......................................................23 ABORDAJE SISTEMTICO DE LA EVALUACIN AMBIENTAL A RIESGOS QUMICOS ......................................23 ABORDAJE MDICO ...................................................................................................................................29 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES ......................................................................................................29 MARCO CONCEPTUAL .....................................................................................................................32 DEFINICIONES Y CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS ..................................34 RECOMENDACIONES........................................................................................................................38 IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS .......................................................................38 INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO ..........................................................72 VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES ....................................................................................87 DIAGNSTICO ...........................................................................................................................................98 TRATAMIENTO ........................................................................................................................................114 REHABILITACIN ....................................................................................................................................118

BIBLIOGRAFA ...........................................................................................................................................122 APNDICES..................................................................................................................................................139

8

RESUMEN ESTRUCTURADO DE LA GUIA

Objetivo Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) del asma ocupacional. Definicin de la patologa Asma ocupacional (AO): Enfermedad caracterizada por limitacin variable del flujo areo y/o hiperreactividad bronquial inespecfica y/o inflamacin de la va area debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente de trabajo en particular y no a estmulos encontrados fuera del lugar de trabajo. CIE 10-J459 Asma. CIE 10-J450 Asma alrgica. CIE 10-J-46X Estado asmtico. Sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas (RADS): Cuadro de asma inducida por irritantes, gases, humos o sustancias qumicas, causada por exposiciones de corta duracin pero de alta intensidad. CIE 10-J451 Asma no alrgica. CIE 10-J-46X Estado asmtico. Alcance La GATISO-Asma trata slo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promocin, la prevencin, la deteccin precoz, el tratamiento y la rehabilitacin del AO y el RADS, esta gua aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinacin del origen y de prdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena prctica del quehacer de los usuarios de la gua, no adoptarlas deber tener una justificacin suficientemente soportada, en tanto que evalan la mejor evidencia disponible. Opciones Se consideraron las opciones de los factores de riesgo, las diferentes alternativas de promocin y prevencin, los aspectos de vigilancia, algunas de las estrategias de diagnstico, manejo y rehabilitacin. Desenlaces Las consecuencias evaluadas fueron AO y RADS, algunas de sus complicaciones y su repercusin sobre la salud y desempeo laboral de los trabajadores. 9

Valores En el desarrollo de esta gua no se utilizaron tcnicas de maximizacin de utilidades ni se incorpor la opinin de la poblacin objeto. La valoracin de la importancia de los desenlaces la hicieron los autores y no se utilizaron tcnicas explcitas de anlisis de decisiones en las que se comparan riesgos-costos y utilidades. Metodologa La evidencia se obtuvo mediante la bsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemilogo asesor metodolgico. Dicha bsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promocin, la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin del AO y el RADS. Los artculos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artculo, el nivel de evidencia que aportaba y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin (Ver diagrama de flujo 1 y apndice 1). Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realiz una valoracin de dichas calificaciones. Beneficios, riesgos y costos Con la implementacin de esta gua se obtendrn beneficios para los empleadores y los trabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, con la disminucin en la incidencia y en la prevalencia del AO y el RADS. Igualmente al clarificar y unificar los sistemas de registro, se dispondr de una estadstica real acerca de la magnitud del problema y al hacer el proceso ms estandarizado, se lograr disminuir tiempo y recursos, tanto en la realizacin de los diagnsticos, como en la decisin teraputica de cada caso. Con todos esos aspectos, junto con la correccin de las condiciones generadoras del riesgo se lograr contribuir directamente a reducir los costos por carga de enfermedad en el Sistema de Salud Colombiano. Los riesgos que pueden derivarse de la aplicacin de la gua se relacionan con la toma de la espirometra y de la aplicacin de pruebas de reto especficas. Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, en cuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costos que se puedan derivar de ello, se relacionan directamente con la verificacin de la adherencia a las recomendaciones por parte de la poblacin usuaria, la evaluacin de las condiciones ambientales, la implementacin de los controles, principalmente los de ingeniera y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan y que involucran la participacin activa de profesionales de varias disciplinas y de los trabajadores (incluye la capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, se derivan de la bsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna, as como de la aplicacin de las opciones teraputicas. Tambin se impactarn los costos del sistema por la implementacin de programas de rehabilitacin integral.

10

Diagramas de flujo de la intervencin ambiental y vigilancia mdica Ver diagramas de flujo 2 y 3 ms adelante. Recomendaciones La totalidad de las recomendaciones se presenta resumida en el numeral 5.3 y de manera detallada en el captulo 7 de este documento. Validacin El proceso de validacin de la gua se realiz a travs de la revisin por pares externos y de una reunin de discusin pblica que se llev a cabo el 7 de noviembre de 2007, en la ciudad de Bogot. El documento de la Gua preliminar GATISO ASMA junto con el instrumento para su evaluacin, fue remitido a los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral, al igual que a las asociaciones y sociedades cientficas y profesionales relacionadas con la temtica objeto de la Gua, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresas y profesionales independientes, con un plazo de 10 das para realizar la retroalimentacin. Las observaciones de los evaluadores de los dos procesos fueron analizadas, discutidas y definida su inclusin en la Gua por el grupo de trabajo y la interventora. Las recomendaciones acogidas se sometieron al proceso metodolgico descrito anteriormente. Patrocinador Este proyecto fue financiado en su totalidad por el Fondo de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social. El interventor del contrato por parte del Ministerio fue el Dr. Francisco Jos Tafur Sacipa.

11

CONFLICTOS DE INTERS Los conflictos de inters se presentan cuando un autor o las instituciones a las que est afiliado tienen relaciones econmicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones y existen independientemente de que el individuo en cuestin crea que las mencionadas relaciones pueden afectar o no su juicio. Estos conflictos son inevitables en la prctica y rara vez descalifican a un autor para participar en el desarrollo de un trabajo como el de la presente Gua, por lo que no se aspira a eliminarlos, pero se considera que es importante advertir a los lectores sobre cualquier conflicto potencial. En consecuencia, a todos los involucrados en el proceso de creacin de la Gua se les pidi hacer explcitas todas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de inters mediante el diligenciamiento del formato correspondiente. El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en el siguiente cuadro AUTORES Y ASESORES Mauricio Durn Silva Jose Manuel Lpez Camargo Bertha Eugenia Polo Alvarado Oscar Nieto Zapata Jorge Humberto Meja Rodolfo Dennis Verano a X X X X X b c d e f g X X X X X X

X

En la tabla anterior se marca con X las respuestas afirmativas que cada uno de los autores declar como posible conflicto de intereses. a. En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o profesional que incluye pacientes con la patologa o sitios de trabajo en los que existe el factor de riesgo objeto de la Gua. b. Tengo publicaciones cientficas, actividad investigadora o de consultora en curso, en el campo del objeto de la presente Gua (con independencia del origen de su financiacin). c. En los ltimos cinco aos he aceptado financiacin o patrocinio de una organizacin que se pueda beneficiar de los resultados de esta Gua. d. En los ltimos cinco aos he sido empleado de una organizacin que se pueda beneficiar de los resultados de esta Gua. e. Poseo acciones de bolsa, bonos, etc., de una organizacin que se puede beneficiar de los resultados de esta Gua. f. Soy autor o coautor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de la Gua. g. En consecuencia, declaro que tengo un conflicto de inters potencial.

12

INTRODUCCIN

Las enfermedades respiratorias ocupacionales han sido consideradas como una de las principales causas de morbilidad relacionadas con el trabajo, de acuerdo con la American Lung Association y corresponden a un problema de gran relevancia en el campo de la medicina clnica y ocupacional. En este grupo de enfermedades se incluye el Asma Ocupacional (AO), clasificada como la enfermedad con mayor frecuencia de reporte en algunos pases industrializados, afectando cerca del 9% al 15% de los trabajadores (Gil Hernndez F 2005, Mapp. CE y cols., 2005, Nicholson PJ y cols., 2005). Los primeros casos de asma bronquial fueron descritos por Bernardino Ramazani en el siglo XVIII, en su obra De Morbis Artificum Diatriba, en trabajadores de molinos y limpiadores de grano por inhalacin de polvo de cereales. Igualmente, el primer caso de AO asociado con la exposicin a metales, inducido por sales de cromo, fue publicado en 1968 (Gil Hernndez, 2005). En este contexto, existe un acuerdo general en que un elemento clave para definir el AO es la evidencia de la exposicin a un agente causal en el lugar de trabajo, as como sobre la importancia de la pronta identificacin del AO debido a las consecuencias mdicas y socioeconmicas que sta ocasiona. Adicionalmente, existe consenso en que el abordaje de las enfermedades ocupacionales respiratorias incluida el AO debe ser multidisciplinar haciendo nfasis en la prevencin primaria desde la higiene industrial, seguido por el diagnstico precoz dentro de la prevencin secundaria. Sin embargo, an persisten algunos puntos de controversia como son: (a) la variacin en la definicin de AO, dada por los autores, encontrada en los diferentes estudios epidemiolgicos, (b) la distincin entre el AO y el asma agravada por el trabajo, aspecto importante debido a que existe una gran diferencia en el manejo de la prevencin y el manejo mdico as como en el pronstico y (c) la relacin entre el asma inducida por irritantes, sndrome de disfuncin reactiva de vas areas (RADS por sus siglas en ingls), con la ocurrencia de AO. De otro lado, desde el punto de vista legal, en el pas no existe normativa especfica para las alteraciones de la salud de inters de la presente Gua, aunque es posible resaltar algunos puntos de los siguientes decretos: El AO est contemplada en el listado de enfermedades profesionales en el Decreto 1832 de 1994, en el numeral 40 y el RADS podra incluirse en el numeral 39. En lo relacionado con la calificacin de la prdida de capacidad laboral por alguna de estas patologas se cuenta con el Manual nico de Calificacin de Invalidez (Decreto 917 de 1999, captulo IV, Aparato respiratorio). Siendo que se trata de enfermedades crnicas de alto costo y que generan gran impacto por la discapacidad asociada, siguiendo los lineamientos del plan nacional de Salud

13

Ocupacional el Ministerio de la Proteccin Social, establece el desarrollo de la Gua de Atencin Integral para salud ocupacional para ASMA OCUPACIONAL basada en la evidencia, con la cual se espera dar una respuesta eficiente y adecuada a la problemtica planteada en los prrafos anteriores. Se trata de una gua de atencin integral basada en la evidencia, es decir una gua sobre la toma de decisiones que se les ofrece a los profesionales que tienen relacin con la salud de los trabajadores sobre acciones especficas en individuo, agente y ambiente. Dichas acciones pueden ser de promocin de salud (ej., educacin, hbitos de vida saludable), prevencin primaria (ej., deteccin y modificacin de factores de riesgo y otras medidas preventivas), prevencin secundaria (ej., tamizaje y bsqueda de casos, realizacin de consultas clnicas de evaluacin y mantenimiento de la salud, diagnstico e iniciacin precoz de tratamiento), prevencin terciaria (ej., determinacin y modificacin de factores pronstico, rehabilitacin). Esta gua constituye fundamentalmente una herramienta para la toma de decisiones frente al ASMA OCUPACIONAL asociada con la exposicin laboral a agentes asmognicos, en la cual se recomiendan cursos de accin ptimos y eficientes (pasos crticos), pero no se definen niveles mnimos de desempeo, ni se formulan programas o polticas. Esta gua contribuye a los procesos de determinacin del origen y calificacin de prdida de la capacidad laboral, pero no define metodologas o procedimientos especficos para la evaluacin y el control. Dado que las recomendaciones fueron emitidas con base en la mejor evidencia disponible, no adoptarlas debera tener una justificacin lo suficientemente soportada. Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de los profesionales a quienes va dirigida la gua, permita mejorar la consistencia y la calidad de la atencin que se les brinda a los trabajadores, as como la eficiencia y efectividad de la utilizacin de los recursos y contribuya a reducir la brecha entre la produccin del conocimiento y su utilizacin en la prctica preventiva. Igualmente se espera que esta gua sirva para llamar la atencin a los mdicos de diferentes especialidades sobre la importancia de la ocupacin como causa de asma en el adulto, del diagnstico preciso en los estadios tempranos y remediables de la enfermedad, as como de la necesidad de la comunicacin entre los clnicos y los mdicos ocupacionales para el manejo adecuado de los trabajadores con AO.

14

1.

OBJETIVO

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) del Asma Ocupacional (AO). 2. 2.1 METODOLOGIA Descripcin del proceso

Se parti de la seleccin del equipo tcnico para la construccin de la Gua. Una vez integrado este equipo se procedi a su estandarizacin en la metodologa de medicina basada en la evidencia por parte de los asesores metodolgicos de la Unidad de Epidemiologa Clnica de la Universidad Javeriana, con quienes posteriormente se inici la formulacin de las preguntas y el abordaje de la gua. Al concluir la construccin de las preguntas, se procedi a la bsqueda de la evidencia cientfica de manera simultnea con la construccin del marco conceptual. Cada uno de los autores temticos se encarg de calificar la evidencia con base en la metodologa proporcionada por el grupo de asesores metodolgicos. Posteriormente, en reuniones de trabajo se discutieron los criterios de calificacin de la evidencia y se realiz la evaluacin. Para los casos en los que la evidencia no fue suficiente, se estableci consenso entre el grupo de trabajo, basado en la experiencia de cada uno de sus miembros. En ocasiones se procedi a la consulta de expertos. 2.2 Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntas de la gua

Se elabor un documento de estandarizacin tcnico metodolgico, en donde se defini el abordaje de la Gua como una gua de atencin integral. Con base en esto y con el acompaamiento de los asesores metodolgicos se procedi a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con el agente, el hospedero o anfitrin y el ambiente, con base en el modelo de la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark y teniendo en cuenta el quehacer de los usuarios de la Gua. Una vez definidas las preguntas, se procedi a buscar la evidencia disponible para cada una de ellas. 2.3 Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron las estrategias estndar formuladas por los asesores metodolgicos y desarrolladas conjuntamente con los biblioteclogos de la Universidad Javeriana. Trminos de la bsqueda (cruzados contra el trmino Asma Ocupacional): Riesgo, agentes, exposicin, (industria o ocupacin), tamizaje, factores de riesgo, epidemiologa, prevencin, proteccin, intervencin, control, programa, vigilancia, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin. Motores de bsqueda: Clnica Queries/PubMed. Clinical Study Category: etiologa, diagnstico, pronstico, tratamiento.

15

Sistematic Reviews: metaanalisis, guas, conferencias de consenso. Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). Cochrane Controlled Trials Registry (CCTR). Se limitaron los artculos al idioma ingls y espaol. Se excluyeron artculos de ciencias bsicas y en animales. No hubo restricciones por fecha de publicacin. Se revisaron el ttulo y los resmenes/abstracts de cada uno de los documentos que se encontraron, ajustndose a las preguntas identificadas por los autores y se seleccionaron aquellos que mejor respondiesen a las mismas. Se tuvo en cuenta el tipo de diseo y criterios usuales de calidad de la evidencia. En caso de duda, se escogi el documento y se envi su referencia. Igualmente, los autores de la presente Gua realizaron bsquedas en la Internet y aportaron los documentos que tenan disponibles, una vez se iba conociendo el resultado de las consultas recin mencionadas. En total se recuperaron 289 publicaciones de artculos cientficos y estudios tcnicos; sin embargo, para emitir las recomendaciones se utilizaron 148 publicaciones. 2.4 Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia

Para llevar a cabo este proceso se realiz la siguiente estrategia:

16

DIAGRAMA DE FLUJO 1. ANLISIS DE ARTCULOSArtculo NOTAS 1 El desenlace se refiere a la patologa de inters. 2 Se consideran estudios analticos aquellos en los cuales se comparan dos o ms grupos de poblacin para investigar asociacin entre variables. Ejemplos de estudios analticos (se enuncian de menor a mayor potencia): casos y controles, cohortes, ensayos clnicos aleatorizados o experimentales. Si en un estudio de corte transversal (cross sectional) se comparan dos grupos de personas (uno con la caracterstica de inters y otro sin ella), se puede incluir en este grupo. 3 El nivel de evidencia que aporta el estudio lo determina bsicamente el diseo del estudio. De menor a mayor: estudio de casos, prevalencia, corte (cross sectional), casos y controles, cohortes, ensayo clnico aleatorizado o experimental. El nivel de evidencia se determina de acuerdo con lo establecido en la gua (Ver los cuadros de niveles de la evidencia para estudios que evalan intervenciones y niveles de la evidencia para estudios que evalan pruebas diagnsticas). 4 - El tipo de evidencia: se refiere a si el artculo aporta evidencia en causalidad o riesgo, diagnstico, intervencin o pronstico. 5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervencin, aplica el formato de estudios de prevencin o intervencin. Para los estudios de diagnstico (pruebas diagnsticas), aplica el formato del mismo nombre. Para los estudios de pronstico, aplica el formato de igual denominacin.

Descartarlo

NO

Aporta al desenlace1? SI

Dejar para analizar al final, si no hay mejor evidencia

NO

Es analtico2? SI Determine la potencia del estudio (nivel de evidencia)3

Dejar para analizar al final, si no hay mejor evidencia

NO

Nivel de evidencia 1 o 2? SI Clasifique el estudio segn el tipo de evidencia que aporta4

Aplicar el formato que corresponda5

Fuente: Grupo de Investigacin del Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales de la Pontificia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboracin y Validacin de Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2007.

2.5

Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones Apreciacin crtica. i. Se utiliz el instrumento estandarizado de evaluacin de calidad metodolgica desarrollado por Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html, adaptado por el grupo de trabajo (ver Apndice 1). 1. Evaluacin de validez interna. 2. Evaluacin de calidad del diseo y de la conduccin del estudio. 3. Determinacin de consistencia de resultados, relevancia clnica y posibilidad de generalizacin. ii. Elaboracin de tablas de evidencia: resumen de todas las evidencias validadas relacionadas con cada pregunta clave. iii. Con cada pregunta clave se presenta una sntesis de la evidencia encontrada; de conformidad con el tipo de diseo metodolgico y calidad de los estudios que la soportan. Se asign un nivel de evidencia correspondiente.

17

El nivel de la evidencia es una calificacin de la calidad del conjunto de la evidencia con base en el cual se emite una recomendacin. Es necesario hacer nfasis en que lo que se pretende es calificar el conjunto de la evidencia que se logr reunir para emitir una recomendacin ms que cada uno de los estudios individuales que forman parte de dicha evidencia. Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecer el nivel de la evidencia y el grado de las recomendaciones. Si bien hay marcadas diferencias entre estos sistemas todos ellos tienen el mismo propsito. A continuacin se presenta un sistema para calificar el nivel de la evidencia y el grado de las recomendaciones modificado de lo disponible en las siguientes fuentes: National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual (fecha de consulta: Febrero 24 de 2006). New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidencebased clinical practice guidelines. www.nzgg.org.nz (fecha de consulta: Febrero 24 de 2006). Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook. http://www.sign.ac.uk/ (Fecha de consulta: Febrero 24 de 2006). Niveles de la evidencia para estudios que evalan intervencionesNivel 1++ Tipo de Evidencia Revisiones sistemticas o metaanlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos). ECA de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos). Revisiones sistemticas o metaanlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos). ECA bien conducidos (baja probabilidad de sesgos). Revisiones sistemticas o metaanlisis de ECA o ECA con alta probabilidad de sesgos*. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles. Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relacin causal. Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relacin causal. Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusin, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relacin no sea causal*.

1+

12++

2+

2-

18

Niveles de la evidencia para estudios que evalan intervencionesNivel 3 4 Tipo de Evidencia Estudios no analticos (i.e., series o reportes de casos). Consenso formal, opiniones de expertos.

* Los estudios con un nivel de evidencia 1- y 2- no deberan usarse como base para emitir recomendaciones.Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html adaptado por el Grupo de Epidemiologa Clnica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboracin y Validacin de Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2006.

Nivel1 1b 2 3 4

Niveles de la evidencia para estudios que evalan pruebas diagnsticas Tipo de EvidenciaRevisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12 Estudios de nivel 12 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23 Estudios de nivel 23 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34 Estudios de nivel 34 Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin evaluacin crtica, opiniones con base en fisiologa o investigacin bsica de laboratorio.

1 Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los estudios individuales incluidos en la revisin, o que estas variaciones son menores. 2 Son estudios de nivel 1: o Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrn de oro), o En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba. 3 Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos: o Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndar de referencia o los resultados de la prueba en evaluacin influyeron en la decisin de usar el estndar de referencia). o La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega. o Estudios de casos y controles. 4 Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3.

Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html adaptado por el Grupo de Epidemiologa Clnica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboracin y Validacin de Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2006.

19

2.6

Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendacin

El equipo de trabajo tcnico encargado de cada una de los tpicos de la Gua desarroll las recomendaciones, teniendo en cuenta la evaluacin previa de la evidencia y su experiencia. Cada recomendacin vena acompaada de un resumen de la evidencia, el grado de la recomendacin y la evaluacin crtica de la evidencia. Posteriormente, este texto era revisado por los otros miembros del equipo, quienes se encargaron de retroalimentar el proceso. Una vez se logr el consenso, se establecieron las recomendaciones definitivas con su respectivo soporte. Se integr el documento, fue sometido a la revisin individual de cada uno de los miembros del equipo y en reunin de trabajo se debatieron y se aclararon inquietudes y conceptos. Una vez concluido el proceso se pas a la evaluacin final por el equipo asesor metodolgico. Las recomendaciones han sido emitidas por el grupo de trabajo que desarroll la Gua teniendo en cuenta la fortaleza o confianza que se tiene en que, al seguir la recomendacin, se lograr ms beneficio que dao en los sujetos manejados segn las recomendaciones. Este nivel se refleja en el grado de la recomendacin, cuya escala se presenta a continuacin: Grado de las recomendaciones GradoA

CriterioLa recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters. En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan sus riesgos o sus costos. La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters pero hay alguna incertidumbre respecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados o a defectos menores, o La evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil para responder la pregunta de inters pero los resultados han sido confirmados en estudios separados y son razonablemente consistentes. En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan sus riesgos o sus costos. La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica slo se basa en opiniones de expertos. No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de evidencia No hay evidencia, sta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En

B

C

D

20

Grado de las recomendaciones Grado Criterioconsecuencia no se puede establecer un balance entre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de accin.Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html adaptado por el Grupo de Epidemiologa Clnica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboracin y Validacin de Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2006.

Como es obvio, existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y la confianza que se tiene al emitir las recomendaciones: si la evidencia es de buena calidad el grupo que elabora la GATISO tiene mayor confianza en sus recomendaciones. Adicionalmente se tuvieron en cuenta para la emisin de las recomendaciones los posibles beneficios que la aplicacin de esta gua, le puedan aportar a los trabajadores y a la productividad del pas, as como los siguientes criterios referentes a la pertinencia local y a la equidad: Los de pertinencia local, incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en trminos de recursos para su aplicacin, la aceptabilidad por parte de los usuarios, la poblacin objeto y los posibles conflictos de intereses. Los de equidad contemplaron, la aplicabilidad de la Gua independientemente de la afiliacin al Sistema de Seguridad Social, del tamao de la empresa, del desarrollo del programa de salud ocupacional y del tipo de vinculacin laboral. 2.7 Beneficios, riesgos y costos

Con la implementacin de esta gua se obtendrn beneficios para los empleadores y los trabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, al implementar las estrategias de prevencin primaria a travs de las intervenciones tcnicas y administrativas y el abordaje de la prevencin secundaria con la implementacin de programas de vigilancia mdica. De esta forma se logra impactar tanto en la identificacin temprana de los casos de AO como en la reduccin de la incidencia y prevalencia de la enfermedad. Igualmente al clarificar y unificar los sistemas de registro, se dispondr de una estadstica real acerca de la magnitud del problema y de las industrias con mayor riesgo en Colombia. Para las administradoras de riesgos profesionales y las de entidades prestadoras de servicios de salud, la definicin de mtodos objetivos y eficientes para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad, mejorar el pronstico de los casos de AO, lo cual afectar directamente la carga econmica que estos pacientes le generan al sistema de seguridad social integral. Los riesgos que pueden derivarse de la aplicacin de la gua se relacionan con la toma de la espirometra (consecuencias de contraindicaciones no detectadas, infecciones cruzadas, neumotrax, aumento de la presin intracraneal, sncope, vrtigo, dolor en el pecho, tos paroxstica, bronco espasmo, desaturacin de oxgeno por interrupcin de terapia con este

21

elemento), adems de las reacciones severas ante las pruebas de reto en el trabajo. La probabilidad de ocurrencia de estos riesgos es considerada baja y la relacin costo benfica es favorable. Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la Gua, en cuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costos que se puedan derivar de ello, se relacionan directamente con la verificacin de la adherencia a las recomendaciones por parte de la poblacin usuaria, el monitoreo de las condiciones ambientales, la implementacin de los controles, principalmente los de ingeniera y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan y que involucran la participacin activa de profesionales de varias disciplinas y de los trabajadores (incluye la capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, se derivan de la bsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna, as como de la aplicacin de las opciones teraputicas. Tambin se impactarn los costos del sistema por la implementacin de programas de rehabilitacin integral.

2.8

Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones

El equipo de trabajo someti el documento preliminar de la Gua a un debate interno cuyo resultado permiti realizar los primeros ajustes. Simultneamente se construy el instrumento de evaluacin de la Gua, utilizando como modelo la herramienta estandarizada AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation). El proceso de validacin de la Gua se llev a cabo a travs de la revisin por pares externos y una reunin de discusin pblica de la versin preliminar. La versin preliminar de la GATISO-AO junto con el instrumento para su evaluacin (apndice 2), se remiti a los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral, al igual que a las asociaciones y sociedades cientficas y profesionales relacionadas con la temtica objeto de la gua, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresas y profesionales independientes, para su revisin. Fue otorgado un plazo de 10 das para su retroalimentacin. En las reuniones de discusin pblica, el documento se someti a un proceso de evaluacin de contenidos y de validez aparente. Las observaciones de los participantes fueron analizadas, discutidas y definida su inclusin en la Gua por el grupo de trabajo y la interventora. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron al proceso metodolgico descrito anteriormente.

22

2.9

Seguimiento y Actualizacin de la Gua

El mecanismo de la auditora para verificar la adherencia de los usuarios a las recomendaciones, durante el tiempo de vigencia de la Gua (4 aos), ser establecido por el Ministerio de la Proteccin Social, al igual que el modo de actualizacin. El mecanismo de actualizacin debe iniciarse con anticipacin a la fecha de vencimiento, utilizando los resultados obtenidos de la aplicacin del instrumento de seguimiento y la revisin por parte de expertos convocados por el Ministerio de la Proteccin Social. Posteriormente estas conclusiones se debern someter a consenso de expertos para establecer la necesidad y los puntos o aspectos a modificar, o actualizar, con lo que se define la aplicabilidad de la Gua. 3. POBLACIN USUARIA

La Gua est destinada a los especialistas de Salud Ocupacional y reas afines, as como a los profesionales de la salud (mdicos del trabajo, mdicos generales o especialistas y otros profesionales que tienen cabida dentro del Sistema de Seguridad Social Integral). 4. POBLACIN OBJETO

La poblacin objeto de esta Gua es aquella poblacin trabajadora afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposicin laboral presente, pasada o futura a agentes asmognicos e irritantes en el lugar de trabajo. 5. 5.1 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES (Algoritmo) Abordaje sistemtico de la evaluacin ambiental a riesgos qumicos

5.1.1 Proceso sistemtico para la identificacin, evaluacin y control de la exposicin ocupacional a riesgos qumicos en ambientes de trabajo El alcance de la metodologa de evaluacin de los riesgos originados por exposicin a sustancias qumicas, tiene por objeto obtener informacin suficiente y necesaria para tomar una decisin apropiada sobre la necesidad de adoptar medidas preventivas. La primera etapa del proceso de evaluacin consiste en identificar las sustancias qumicas presentes en el ambiente de trabajo en forma de materia prima, producto intermedio, producto final, residuo, impurezas, al igual que las actividades por las cuales los trabajadores se ven expuestos y la va potencial de ingreso al organismo. En tal sentido, los siguientes subprocesos se constituyen como la lnea base de desarrollo de la recomendacin 7.1.1 de la presente Gua.

23

Inventario de sustancias qumicas: Identificar la presencia de la totalidad de las sustancias qumicas en el lugar de trabajo, en trminos de caractersticas fsicas y qumicas, denominacin, estado fsico, naturaleza toxicolgica, etc. Inventario de procesos: Analizar la forma de produccin, disposicin, uso de la sustancia con relacin al proceso productivo, procesos intermedios, procesos de mantenimiento y apoyo, etc. Circunstancias de exposicin de la fuerza laboral: Establecer en qu circunstancias o de qu forma se pueden exponer los trabajadores a los riesgos qumicos. Identificacin de mecanismos de control: Disponer de un listado de los controles tcnicos de ingeniera que tienen por objeto mitigar el impacto de las sustancias qumicas en los trabajadores, as como los controles de tipo administrativo implementados o establecidos por la empresa. De identificarse la presencia de uno o ms agentes qumicos, se deber proceder a evaluar los riesgos originados por aquellos que no haya sido posible evitar, determinando la naturaleza, el grado y la duracin de la exposicin de los trabajadores. Esta evaluacin deber incluir tambin los posibles riesgos de exposicin anormal a dichos agentes. La valoracin subjetiva se constituye como un proceso de categorizacin preliminar del riesgo qumico, basado en tres elementos constitutivos entre s: Valoracin de la peligrosidad intrnseca de la sustancia, con base en la informacin de la toxicidad, y factores de riesgos adicionales suministrados por fuentes de informacin adecuadas, como las hojas de datos de seguridad qumica (MSDS/FDS) y la literatura especializada. Valoracin de va de ingreso (drmica, inhalatoria, parenteral o digestiva), la cual incluye el anlisis de la probabilidad de ingreso de la sustancia de inters con relacin a las circunstancias de exposicin y posibles vas de ingreso (por ejemplo, la capacidad de producir polvo o pulverizarse del material particulado, volatilidad de los lquidos, la presin de vapor de la sustancia, etc.), al igual que los factores de coexposicin y sinergia. Valoracin de las cantidades usadas o producidas de la(s) sustancia(s) de inters. Los puntos anteriores se amplan en las recomendaciones 7.1.2 y 7.1.5 de esta Gua. La evaluacin subjetiva contempla los aspectos en forma conjunta y no considerando cada uno de ellos por separado. La evaluacin deber extenderse a cada uno de los puestos de trabajo, habituales y ocasionales de la empresa en los que concurra un riesgo potencial por exposicin a sustancias qumicas. Para el caso en que el perfil de exposicin sea concluyente, el profesional encargado deber acreditar y justificar la no necesidad de iniciar un proceso de evaluacin objetiva de la exposicin al riesgo higinico qumico y emprender las medidas necesarias para mitigar el impacto de la sustancia en los trabajadores. En caso de no ser concluyente, pero teniendo en cuenta los niveles de riesgo cualitativos encontrados, se sugiere iniciar un proceso de valoracin objetiva que permita establecer con niveles de confianza adecuados la exposicin de trabajadores a sustancias qumicas, considerando los siguientes aspectos, debidamente indicados en las recomendaciones 7.1.2 a 7.1.6 de esta Gua:

24

Mtodos de evaluacin y tcnicas de anlisis: Evaluacin crtica de la sustancia en trminos de exactitud y precisin tanto de mtodo de muestreo como de tcnica analtica (ver recomendaciones 7.1.4). Representatividad estadstica: Anlisis de los resultados encontrados en trminos de confianza y representatividad (ver diagrama de flujo 3). Grupos de Exposicin Similar (GES): Estimacin de la necesidad en trminos de conveniencia de un abordaje del riesgo qumico mediante la organizacin de las circunstancias de exposicin y los niveles de riesgo subjetivos y objetivos (ver recomendacin 7.2.1 y diagramas de flujo 2 y 3). Valores umbrales lmite (TLV, por sus iniciales en ingls) e ndices de exposicin biolgica (BEI, por sus iniciales en ingls): Estudio crtico de los TLV a nivel ambiental y de los BEI de las sustancias qumicas que tienen fijado un referente; el anlisis incluir la necesidad de valorar la exposicin en trminos de dosis de exposicin y considerar valoraciones actualizadas a nivel de nuevos hallazgos toxicolgicos (ver recomendaciones 7.1.5, 7.1.6 y 7.1.7). Valorar la exposicin del riesgo qumico de forma objetiva permitir establecer jerarquas de intervencin o plantear necesidades de gestin del riesgo a la luz de la administracin integral de las exposiciones ocupacionales (recomendaciones 7.1.8, 7.1.9, 7.2.1 a 7.2.5 de la Gua): Formacin e informacin de trabajadores: Que permita fomentar una cultura preventiva a partir del principio del Derecho a Saber (ver recomendacin 7.2.5). Medidas administrativas: Como medida de primer orden, la sustitucin de sustancias, o disminucin de los ciclos de trabajo (ver recomendacin 7.2.2 y 7.2.3). Prevencin tcnica: Anlisis de sistemas de control en la fuente y en el medio mediante el uso de tcnicas apropiadas (ver recomendaciones 7.2.2.). Proteccin personal: Medida de tercer nivel de intervencin que solo debern utilizarse cuando existan riesgos para la salud de los trabajadores que no hayan podido evitarse o limitarse suficientemente por medidas tcnicas o mediante mtodos o procedimientos de organizacin del trabajo (ver las recomendaciones 7.2.3 y 7.2.4). Evaluacin estratgica: La evaluacin estratgica se constituye como una herramienta de gestin para garantizar que las exposiciones ocupacionales se administren de forma eficiente y efectiva (ver la recomendacin 7.2.1 y el diagrama de flujo 3).

25

Diagrama de Flujo 2. Abordaje sistemtico para la identificacin, evaluacin y control de la exposicin ocupacional a riesgos qumicos en ambientes de trabajoInicioIdentificacin de Sustancias Qumicas y Circunstancias de ExposicinFuerza Laboral Circunstancias de Exposicin Identificacin de medidas de control existentes

Inventario de Sustancias Qumicas (7.1.1)

Inventario de Procesos (7.1.1)

(7.1.1)

(7.1.1)

Cuenta con informacin suficiente para caracterizar: tipo, tiempo, lugar y circunstancia de riesgo?

NO

SIValoracion Subjetiva de ExposicinValoracin Peligrosidad Intrnseca de la sustancia (7.1.2) Valoracin Va de ingreso (drmica, inhalatoria parenteral o digestiva) (7.1.2-7.1.3) Valoracin de cantidades usadas o producidas de sustancia (7.1.2)

Grupos de Exposicin Similar SubjetivosEl perfil de Calificacin de exposicin es concluyente?

SI

NO Evaluacin Objetiva de ExposicinMtodos y Tcnicas de Muestreo y Anlisis 7.1.4 Representatividad Estadstica 7.2.1 Grupos de Exposicin Similar Objetivos 7.2.1 TLVs y BEIs 7.1.5-7.1.6-7.1.7 7.1.8-7.1.9-7.1.10

NO

El indicador de Exposicin me permite Concluir con niveles de confianza Adecuados la exposicin del Trabajador?

SIMedidas de Control Evaluacin Estratgica 7.1.10 y 7.2.1 Proteccin Personal 7.2.5 Prevencin Tcnica 7.2.3 Medidas Administrativas 7.2. 2 y 7.2.4 Formacin Informacin 7.2.6

NO

Las medidas aseguran la NO exposicin del trabajador a la sustancia

Seguimiento Peridico

Fuente: Grupo de Investigacin del Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales de la Pontificia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboracin y Validacin de Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2007.

26

5.1.2 Estrategia para el control de la exposicin ocupacional a riesgos qumicos De forma complementaria al proceso sistemtico de identificacin, evaluacin y control del riesgo qumico y como parte del proceso de control, la presente sugerencia ofrece un marco metodolgico que permite soportar y gestionar todos los elementos funcionales de la higiene ocupacional dirigidos a acciones permanentes en la empresa con el fin de garantizar la efectividad de medidas preventivas. La estrategia es de carcter cclico y se utiliza de forma eficaz garantizando su desarrollo mediante procesos de mejora continua. Como objetivos prioritarios la estrategia busca permitir la construccin de historias higinico ocupacionales, priorizar los recursos destinados a prevencin en riesgos prioritarios que potencialmente afectan a ms trabajadores o de forma ms agresiva y establecer una comprensin integral bajo la tesis de sinergia de los factores de riesgo higinicos. Los componentes bsicos de la metodologa se indican a continuacin: Inicio: Establecimiento de estrategia de evaluacin de la exposicin a riesgos qumicos. Caracterizacin bsica: Consecucin de informacin suficiente para caracterizar el ambiente de trabajo, la fuerza laboral y los agentes o sustancias de riesgo. Evaluacin de la exposicin: Evaluacin de las exposiciones en el lugar de trabajo a la luz de la informacin disponible del mismo, la fuerza laboral y los agentes y sustancias de riesgo. La evaluacin incluye: a) Agrupacin de trabajadores que comparten exposiciones similares. b) Definicin de perfiles de exposicin a los grupos de trabajadores similarmente expuestos. c) Criterios de decisin acerca de la aceptabilidad del perfil de exposicin de cada Grupo de Exposicin Similar. Medidas de control y vigilancia: Implementacin de controles efectivos bajo un esquema de priorizacin sobre la base de exposiciones inaceptables.

27

Diagrama de Flujo 3. Estrategia para el control de la exposicin ocupacional

Identificacin de Riesgos Higinicos

Caracterizacin del Ambiente

Caracterizacin De Circunstancias

Fuentes de Exposicin

Procesos de produccin

Naturaleza de Sustancia/agente

Tiempo acumulado de exposicin

Lugar/rea/ Turnicidad/Tareas

EPP y Controles de Ingeniera

Valoracin Cualitativa

Establecimiento De Grupos de Exposicin Similar Subjetivos

Definicin de Perfiles y Categoras de Exposicin

Seleccin de Estrategia de Muestreo (Universo/Muestra) Categorizacin Objetiva Grupos de Exposicin Similar ObjetivosMtodo y Tcnica de Muestreo y Anlisis

Procesamiento Estadstico

Confrontacin Con TLVs

Criterio de Decisin

Desviacin Estandar Geometrica2

GES Aceptable

GES Inaceptable

Concentracin Relativa CR 0.5

Medidas de Control Prevencin Tecnica Proteccin PersonalVigilancia Mdico Epidemiolgica


28

5.2

Abordaje mdico

Diagrama de Flujo 4. Algoritmo vigilancia mdica y diagnstico para asma1Evaluacin y vigilancia de las condiciones ambientales

VIGILANCIA MEDICA DE TRABAJADORES EXPUESTOS Y DIAGNSTICO DE ASMA OCUPACIONAL Continuar en vigilancia repetir aplicacin cuestionario en 1 ao.

SIPRICK TEST O ANTGENO IgE ESPECFICO (si es posible) ESPIROMETRA

HISTORIA CLNICA SOSPECHOSACUESTIONARIO DE SNTOMAS POSITIVOS

NO

NOResultados positivos?

Los sntomas se mejoran cuando esta fuera del trabajo o se empeoran en el trabajo?

NOVigilancia ms frecuente 1MONITOREO DE FLUJO PICO Y EOSINOFILOS EN ESPUTO

SITEST DE BRONCO DILATACIN Y/O MEDICIN INESPECFICA DE LA HIPERRACTIVIDAD BRONQUIAL

SI SI

2El trabajador continua laborando?

NO SIResultados positivos?

SIResultados positivos?

NOTest especfico de provocacin bronquial Test de laboratorio especializadoTEST DE BRONCOPROVOCACIN INESPECFICO TRABAJNDO Y SIN TRABAJAR

NOEl trabajador continua laborando?

ASMA OCUPACIONAL

NO

NO

SI

Resultados positivos?

SI

2

NO ASMA

2

Retorno al trabajo

1

RETIRAR AL TRABAJADOR DE LA EXPOSICIN Y REALIZAR SEGUIMIENTO MDICO SEGN RECOMENDACIN DEL NEUMLOGO. BUSCAR OTROS CASOS EN LA EMPRESA.. EVALUAR EFECTIVIDAD DE LOS CONTROLES Y CLASIFICACIN DE LOS GES.


5.3

Resumen de las recomendaciones Para la identificacin de tareas, actividades o circunstancias que generan exposicin de los trabajadores a agentes asmognicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes qumicos y biolgicos, con especial atencin a los reconocidos con asmognicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, as como, las actividades no rutinarias; disponer de la informacin tcnica de dichos agentes; realizar un anlisis de las circunstancias de exposicin e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmognicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes. El mtodo recomendado para evaluar cualitativamente la exposicin area a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International

Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Qumico" de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT). Para la evaluacin de la exposicin de los trabajadores a los agentes asmognicos, por va drmica, se recomienda, por la facilidad de aplicacin el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francs para la Investigacin de la Seguridad (INRS por sus siglas en francs). Para determinar la concentracin de los agentes asmognicos contaminantes del aire, en los sitios de trabajo recomienda los mtodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos porttiles como bombas de diafragma y medios de recoleccin de muestras y las tcnicas de anlisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisin y exactitud, as como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias qumicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los lmites de cuantificacin requeridos por el valor lmite permisible. La metodologa aplicada para la medicin de los contaminantes biolgicos en el aire est sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar. Se recomienda utilizar los valores lmite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duracin de la jornada de trabajo, utilizando la frmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores lmite permisibles, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el lmite que ofrezca mayor proteccin al trabajador o sea el lmite de menor valor numrico. Para los agentes biolgicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores lmite de referencia para la comparacin de resultados obtenidos por cuantificacin y tcnicas microscpicas. Si la exposicin es simultnea a dos o ms sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la frmula de mezclas presentada en la recomendacin 7.1.7. Es recomendable establecer un plan de evaluacin ceido a las categoras de exposicin a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposicin (AIHA 2006, Rock J 1995). Se recomienda utilizar como estrategia para la validacin de resultados de la exposicin a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposicin Similar (GES) ya que en general resulta una manera confiable y econmica. Los controles de ingeniera son los ms recomendables para la intervencin en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitucin, automatizacin, aislamiento, ventilacin localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros. Igualmente, los controles administrativos como la elaboracin de protocolos para procedimientos, reduccin de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposicin y del riesgo. Se recomienda slo el uso de elementos de proteccin respiratoria que posean el etiquetado de aprobacin NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificacin escrita de estos organismos. Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiolgicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia mdica que incluya: historia clnica estandarizada con nfasis en los antecedentes ocupacionales y cuestionario de 30

sntomas respiratorios, examen fsico con nfasis en sistema respiratorio y espirometra. Todos los programas de vigilancia mdica deben incluir programas de comunicacin de riesgo y consejo antitabquico. La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debera contener por lo menos los siguientes elementos: evaluacin de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones peridicas de acuerdo con el tiempo de exposicin y a la presencia de sntomas y evaluacin final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluacin postocupacional). Para el diagnstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnstico de asma, (b) comienzo de los sntomas despus de vincularse al trabajo, (c) asociacin entre los sntomas del asma y el trabajo, (d) exposicin a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentacin objetiva de la asociacin entre el asma y el trabajo. Para el diagnstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de sntomas respiratorios previos, (b) exposicin a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los sntomas dentro de las primeras 24 horas tras la exposicin y persistencia durante al menos 3 meses, (d) sntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar. Los test o pruebas funcionales de primera lnea para documentar objetivamente el diagnstico de AO que se recomienda son: la medicin seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificacin de los eosinfilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo. Los test o pruebas diagnsticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnstico de AO son: la prueba de broncoprovocacin inespecfica (con metacolina o histamina) y los test cutneos de alergia (Prick test) y la medicin de IgE especfica (RAST). La prueba de oro para el diagnstico definitivo del AO es la prueba de reto especfica (SIC), pero su disponibilidad es escasa. Dentro de los diagnsticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinoflica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, sndrome de disfuncin de cuerdas vocales, sndrome de sensibilizacin qumica mltiple. El manejo farmacolgico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma comn. El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronstico mdico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposicin despus que se hace un diagnstico definitivo. Los pacientes con asma por exposicin accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaucin de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia mdica estricta.

31

6.

MARCO CONCEPTUAL

Se considera que el asma relacionada con el trabajo1 es la enfermedad pulmonar ms frecuentemente atendida en los servicios de salud ocupacional tanto en Estados Unidos como en algunos pases industrializados; para la Sociedad Americana del Trax, el 15% (rango de 4% a 58%)2 de los casos de asma en adultos puede ser atribuido a la ocupacin (Henneberger y cols., 2006, ATS, 2003). No obstante segn Rosenstock y cols., (2002) dicha fraccin atribuible poblacional es de 11%. Con base en estimaciones del ao 2000, publicadas en 2005, Driscoll y cols., se calcula que al ao mueren en Estados Unidos 38.000 personas por asma originada en exposiciones ocupacionales, tambin por esta causa se pierden 1.621.000 aos de vida saludables cada ao. Segn, Milton DK y cols., (1998) el asma ocupacional da cuenta de una proporcin significativa del asma de inicio en la adultez, pero la incidencia estimada a partir del monitoreo de los sistemas de compensacin, as como de los reportes mdicos (0.9 a 15/100.000) son menores que las esperadas a partir de estudios transversales basados en la comunidad. Los autores, al conducir un estudio de cohorte prospectivo en 79.204 miembros de organizaciones con cobertura en atencin en salud en Massachusetts, a riesgo de adquirir asma, cuyas edades estaban entre 15 y 55 aos, utilizando archivos automatizados, expedientes mdicos y entrevistas telefnicas para identificar y caracterizar casos de asma, tomando como evidencia de asma atribuible a la exposicin ocupacional una valoracin de sntomas relacionados con el sitio de trabajo, as como la exposicin ocupacional, encuentran que la incidencia anual de asma de nuevo inicio clnicamente significativa fue de 1,3/1.000 y se aument a 3,7/1.000 cuando se incluyeron los casos de reactivacin del asma quiescente. Cerca de 21% (IC 95% de 12% a 32%) de los casos clnicamente significativos de asma de nuevo inicio se consideraron atribuibles a la exposicin ocupacional, lo anterior dara una incidencia de 71/100.000 (IC 95% 43-111). Estos datos, concluyeron los autores, sugieren que la incidencia del asma atribuible a las exposiciones ocupacionales es significativamente ms alta que la divulgada previamente, y contribuye con una importante proporcin de asma de inicio en la adultez (Milton y cols., 1998).

1

Considerada como aquel evento que afecta personas que adquieren asma en el periodo de adultez causada por la exposicin ocupacional a irritantes o sensibilizantes. Se obtuvo como medida resumen la mediana de riesgo atribuible poblacional derivada del anlisis de estudios publicados en el periodo 2000 a 2003, y calculada mediante la observacin de los riesgos relativos publicados. RAP = Proporcin de casos expuestos (RR 1)/RR.

2

32

Los hallazgos anteriores, fueron corroborados por Sama SR y cols., (2006) quienes en un seguimiento a una cohorte prospectiva en un periodo de 2 aos encuentran que 29 de cada 100 casos de asma3 de inicio en la edad adulta fueron atribuibles a exposiciones laborales. En el Reino Unido (McDonald y cols., 2000) en el periodo 1989-1997 reportaron 7.387 casos nuevos de asma ocupacional; los agentes causales sospechosos involucrados se encontraron principalmente en las exposiciones relacionadas con la exposicin a material orgnico harinas, granos, y animales de laboratorio (33%), seguido de la exposicin a la manipulacin de sustancias qumicas (31%) principalmente isocianatos y glutaraldehdos, el procesamiento de metales contribuye con el 6% del total de casos por soldaduras metlicos y compuestos cromados entre otros, en los agentes miscelneos sobresale el manejo de pegantes, resinas, aceites de corte, que aportan 8% del total de casos. El grupo ocupacional en el Reino Unido donde se registr el mayor riesgo de adquirir asma ocupacional fue el de los pintores de spray (tasa de incidencia de 1.464 por milln por ao) seguido de panaderos, y trabajadores del procesamiento de metales y de la industria qumica (McDonald y cols., 2000, Sama y cols., 2006). Concluyen los investigadores en su descripcin que la siguiente es la matriz de exposicin y oficios peligrosos relacionada con el asma ocupacional. Agente Isocianatos Harinas y granos Maderas Glutaraldehdo Animales de laboratorio Soldadura Agentes endurecedores Oficios/grupos ocupacionales Pintores de spray principalmente de vehculos. Panaderos, granjeros, procesadores de alimentos. Trabajadores de la madera. Enfermeras Tcnicos de laboratorio, asistentes e investigadores. Soldadores, operarios de ensamble industria electrnica. Procesadores metlicos, elctricos, industria qumica.

Por su parte, Ameille J (2003) en un estudio observacional encuentra en Francia que los agentes ms frecuentemente involucrados en casos de AO son: harina (20,3%), isocianatos (14,1%), ltex (7,2%), aldehdos (5,9%), sales de persulfatos (5,8%), y polvos de madera (3.7%). El riesgo ms alto de desarrollar AO se encontr en los panaderos y los pasteleros (683/milln), pintores de carros (326/ milln), peluqueros (308/ milln), y trabajadores de la madera (218/ milln). En Colombia, segn el Ministerio de la Proteccin Social, para el periodo 2004-2005 se reconocieron como enfermedad profesional, 34 casos de asma; en el mismo periodo se3

Se calcula la fraccin atribuible poblacional caso por caso: Este mtodo de clculo se establece con base en la definicin de caso por caso, en el numerador se incluyen aquellos casos que cumplen con la definicin de asma ocupacional, y en el denominador se consideran todos los casos de asma diagnosticados en el periodo.

33

reportaron a dicha entidad como enfermedad profesional un total de 3.170 casos (todas las causas), lo cual indicara que por cada 100 casos de enfermedad profesional reconocida en el Sistema General de Riesgos Profesionales un caso sera de asma ocupacional (Tafur F, 2007). 6.1 Definiciones y caractersticas clnicas de las enfermedades asociadas

6.1.1 Definiciones Asma: Proceso inflamatorio crnico de las vas areas en la cual intervienen muchas clulas y elementos celulares en particular mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, macrfagos, neutrfilos y clulas epiteliales. En sujetos susceptibles esta inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos particularmente en las noches o temprano en la maana. Estos episodios frecuentemente se acompaan de obstruccin al flujo areo difuso pero variable que es frecuentemente reversible ya sea espontneamente o con tratamiento. La inflamacin causa un aumento de la reactividad de las vas areas a una gran variedad de estmulos. La reversibilidad de la limitacin al flujo areo puede ser incompleta en algunos pacientes (Expert Panel Report 3, 2007, Guerrero y cols., en SCMT, 2007). Asma ocupacional (AO): Enfermedad caracterizada por limitacin variable del flujo areo y/o hipereactividad bronquial y/o inflamacin bronquial debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente de trabajo en particular y no a estmulos encontrados fuera del lugar de trabajo (Gil Hernndez F, 2005 Mapp. CE, et al. 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Orduz, 1999, Guerrero y cols., en SCMT 2007). CIE 10-J459 Asma. CIE 10-J450 Asma alrgica. CIE 10-J-46X Estado asmtico. Se pueden distinguir dos tipos de AO: (1) asma ocupacional alrgica, con periodo de latencia, que corresponde a aquellos casos en los que se han identificado mecanismos inmunolgicos, como lo ocurrido con los agentes de alto peso molecular (HWM por sus siglas en ingls) y de bajo peso molecular (LWM por sus siglas en ingls), y (2) asma ocupacional no alrgica, sin periodo de latencia, que corresponde a aquella ocasionada por irritantes y el ejemplo de esto corresponde al sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas (RADS por sus siglas en ingls). Sin embargo, ante ciertas circunstancias de exposicin pueden coexistir los mecanismos inmunolgicos y los no inmunolgicos (Expert Panel Report 3, 2007). Adicionalmente el asma se puede clasificar de acuerdo con la etiologa, la intensidad, la frecuencia, el riesgo y la evolucin clnica y funcional. De acuerdo con el mecanismo fisiopatolgico se clasifica en dos grandes grupos: (Orriol y cols., 2006, Orduz, 1999): 1. Por mecanismos inmunolgicos o causada por hipersensibilidad (con periodos de latencia). 34

Sustancias de alto peso molecular (HMW) >1.000 daltons. - Cereales. - Animales. - Gomas. - Enzimas biolgicas. - Granos. - Flores. Sustancias de bajo peso molecular (LMW) < 1.000 daltons. - Isocianatos (DIT). - Anhdrido trimetlico. - Cedro rojo. - Metales. - Aminas. 2. Por mecanismos no inmunolgicos o inducida por irritantes (Sin periodos de latencia) Sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas. Asma inducida por bajas dosis de irritantes (condicin relevante pero an controvertida). Sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas (RADS): Cuadro de asma inducida por irritantes, gases, humos o sustancias qumicas, causada por exposiciones de corta duracin pero de alta intensidad (Expert Panel Report 3, 2007, Orriol y cols., 2006). CIE 10-J451 Asma no alrgica CIE 10-J-46X Estado asmtico 6.1.2 Fisiopatologa y etiopatogenia La fisiopatologa del asma est caracterizado por: 1. Obstruccin bronquial. 2. Hiperreactividad bronquial (HRB). 3. Inflamacin de la va area. La obstruccin de las vas areas se cree que es el resultado del proceso inflamatorio, el cual es reconocido como la caracterstica fundamental del asma. Este proceso en las vas respiratorias asmticas se caracteriza por: (Gil Hernndez F, 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007). 1. Infiltracin por clulas inflamatorias, especialmente eosinfilos. 2. Edema. 3. Prdida de la integridad epitelial. Tambin se cree que la inflamacin de las vas areas juega un rol importante en la hiperreactividad bronquial transitoria despus de la reexposicin a agentes sensibilizantes (Gil Hernndez F, 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007).

35

Muchas de las investigaciones sobre los mecanismos que median la inflamacin de las vas areas, que ocurre en los casos de asma, se han enfocado en las respuestas inducidas por los alergenos de alto peso molecular (HMW). Los resultados muestran que la inhalacin de alergenos especficos por un individuo previamente sensibilizado, facilita la interaccin de dichos alergenos con los mastocitos y los macrfagos alveolares, que tienen anticuerpos especficos en la superficie celular (usualmente del tipo IgE). Esta interaccin da inicio a una serie de eventos amplificadores que conducen a la inflamacin de las vas areas, los cuales incluyen la secrecin de mediadores de mastocitos, la activacin de macrfagos y linfocitos y el reclutamiento de eosinfilos en las vas areas (Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007, Orriols, 2006). El proceso central de la inflamacin es la generacin y la liberacin de varias citoquinas desde los macrfagos alveolares, los mastocitos, los linfocitos sensibilizados y las clulas del epitelio bronquial, las cuales tambin son responsables de la infiltracin celular y del dao epitelial. Igualmente, varias molculas adherentes (posible activacin celular de regulacin superior durante la cascada inflamatoria) son esenciales para el movimiento celular, la adherencia celular a las matrices extracelulares y otras clulas (Expert Panel Report 3, 2007, Balmes JR, 2007). El mecanismo de accin por el cual los sensibilizantes de bajo peso molecular (LMW) inducen asma no es an bien entendido, aunque varios estudios han demostrado que tambin est involucrada la inflamacin, acorde con los resultados de la biopsia bronquial realizada a los trabajadores afectados (Balmes JR, 2007). La inhalacin de un agente etiolgico especfico en un trabajador con asma inducida por el sensibilizante puede desencadenar una respuesta temprana, una tarda o ambas. La respuesta temprana corresponde a un episodio rpido pero auto limitado de broncoconstriccin, que se cree es causado por la degranulacin de los mastocitos y la liberacin de mediadores como la histamina. La respuesta tarda, es una reaccin retardada caracterizada por inflamacin, obstruccin persistente de la va area e hiperreactividad area, que puede presentarse de las 4 a las 8 horas. En este tipo de respuesta se ha propuesto que la liberacin de sustancias como los leucotrienos, quimoquinas (ej., interleuquina 8, IL8) y citoquinas (IL-4, IL-5, IL-3), pueden estar involucradas en el influjo de neutrfilos y eosinfilos dentro del epitelio de las vas areas. Los eosinfilos pueden liberar protenas, mediadores de lpidos y radicales de oxgeno que pueden causar dao epitelial (Balmes JR, 2007, Orriols, 2006). Existe evidencia creciente acerca de que los linfocitos CD4+ especialmente el subtipo TH2, conocidos como clulas T-ayudadoras, estn involucradas en la liberacin de las citoquinas que pueden activar tanto a los mastocitos como a los eosinfilos. En un asma alrgica mediada por IgE, las clulas TH2 pueden ser las responsables de mantener la inflamacin de las vas areas (Expert Panel Report 3, 2007). En el asma inducida por irritantes, el mecanismo por el cual ocurre la inflamacin de las vas, aun no es bien entendido, se ha postulado que puede estar involucrada una activacin de clulas nerviosas (Rutas neurognicas), con la participacin de reflejos axonales y neuropptidos. Cuando se presenta exposicin a altas concentraciones de irritantes, el dao 36

qumico directo puede ser la causa de la inflamacin de las vas areas, sin embargo, en ciertos individuos esta respuesta, persiste; la razn de esta persistencia aun no se ha podido explicar (Balmes JR, 2007). El proceso de inflamacin de la va area, desencadenado ya sea por un agente sensibilizante o un irritante, es seguido por edema de la mucosa, incremento en la secrecin de la mucosa y de la permeabilidad epiteliar y capilar, lo que lleva a una reduccin del calibre del lumen de las vas areas y conduce a una obstruccin del flujo de aire. El nivel de obstruccin de la va area en pacientes con asma es un marcador de severidad de la enfermedad (Mapp CE, 2005, Balmes JR, 2007). Otros dos mecanismos por los cuales se pueden explicar una obstruccin variable de las vas respiratorias debido a exposiciones en el lugar de trabajo son: la broncoconstriccin refleja y la broncoconstriccin farmacolgica. En la refleja, los neurorreceptores de la va area son estimulados por agentes tales como el aire fro, los polvos, las nieblas, los vapores y los humos. Esta reaccin no involucra mecanismos inmunolgicos y no conduce a inflamacin de la va area. En la mayora de los casos, el trabajador tiene una historia de asma no ocupacional y se cree que este es el mecanismo primario de produccin de asma agravada por el trabajo. La broncocontriccin farmacolgica, por su parte, ocurre cuando un agente en el lugar de trabajo causa una liberacin directa de mediadores (ej., polvo de algodn en fabricas de textiles), o un efecto directo en la regulacin autonmica del tono broncomotor (ej., plaguicidas organofosforados inhibidores de la colinesterasa) (Mapp. CE, 2005, Balmes J.R, 2007).

37

7. 7.1

RECOMENDACIONES Identificacin de peligros y evaluacin de riesgos

7.1.1 Cules son las tareas o actividades mnimas requeridas para identificar la exposicin a agentes asmognicos y las circunstancias de exposicin de los trabajadores en los lugares de trabajo? Recomendacin Para la identificacin de tareas, actividades o circunstancias que generan exposicin a agentes asmognicos, se recomienda realizar la siguientes actividades. Inventario de agentes qumicos y biolgicos. Elaborar un inventario detallado de todos los agentes utilizados, con especial atencin a los reconocidos como asmognicos y sospechosos de generar asma ocupacional que puedan estar contenidos en: materias primas, productos intermedios, mezclas, productos finales y residuos generados. En el inventario es importante considerar otros agentes qumicos de uso en mantenimiento general, limpieza y desinfeccin. Se debe identificar el ingreso potencial de contaminantes ya sea por vecindad con otras industrias, o a travs del sistema de ventilacin o por los residuos de combustin (partculas, vapores, gases y humos) de equipos y vehculos de uso interno en los sitios de trabajo. Realizar un reconocimiento de operaciones y procesos de produccin Describir detalladamente las operaciones del proceso productivo, identificar los agentes asmognicos o aquellos sospechosos de generar asma ocupacional utilizados en cada una de las etapas del proceso, las propiedades fisicoqumicas, las cantidades en uso, frecuencia de uso, el estado fsico, las formas de uso y manipulacin. Tener en cuenta las diferentes reas de trabajo incluyendo los departamentos de adquisicin y compras, transporte y almacenamiento. Identificar las actividades de carga y descarga, uso y manipulacin, envase, empaque y transferencia, etiquetado y rotulado, mantenimiento, limpieza, disposicin de desechos resultantes del trabajo. Tener en cuenta las actividades no rutinarias como: operaciones de arranque de procesos y situaciones de emergencia como fugas y derrames de sustancias asmognicas. Disponer de una fuente de informacin. Recopilar la informacin tcnica y peligrosidad de todos los agentes qumicos y biolgicos: Revisin de documentos y archivos; inspeccin directa de los productos utilizados en el lugar de trabajo; consulta con los trabajadores; revisin de etiquetas y rtulos de los recipientes contenedores; estudio y aplicacin de las hojas datos de seguridad de materiales (Material Safety Data Sheets o MSDS por sus siglas en ingls) o fichas internacionales de seguridad qumica (International Chemical Safety Cards o ICSC por sus siglas en ingles); consulta de los sistemas de clasificacin de peligrosidad 38

y etiquetado establecidos por organismos internacionalmente tales como el Sistema Globalmente Armonizado (SGA) de ONU, la Comunidad Europea CE. Identificar las frases de riesgos (R) y consejos de prudencia (S) segn la Directiva Europea, aplicables a los agentes qumicos en uso. Disponer de los datos actualizados de los valores lmites de exposicin ocupacional y los indicadores biolgicos de exposicin actualizados definidos por las organizaciones internacionales como la ACGIH (TLVs), NIOSH (REL), OSHA (PEL), DFG (MAK), AIHA (WEELs), entre otros. Muchas de las fuentes que publican en forma peridica los valores lmites permisibles traen la anotacin piel (skin), indicando que se trata de una sustancia que puede contribuir significativamente a la exposicin total por va drmica, incluyendo membranas mucosas y ojos, por contacto con sustancias en estado de vapor, lquido o slido. ACGIH indica unas 199 sustancias que pueden incorporarse al organismo a travs de la piel (TLVs 2007). Un anlisis de las circunstancias de exposicin de la fuerza laboral: Identificar las circunstancias de exposicin de los trabajadores, quienes y cuantos se exponen, por qu, cundo ocurre la exposicin y bajo qu condiciones, lugares de trabajo, tareas y turnos en los que ocurre. Identificacin de medidas de control existentes. Identificar los sistemas de control aplicados para reducir la exposicin y su eficacia. Controles en la fuente, el medio y el receptor. Medidas administrativas y tcnicas implementadas. Programas y elementos de proteccin personal en uso. Programas de educacin en higiene ocupacional, incluyendo la higiene personal en el lugar de trabajo y facilidades sanitarias. En situaciones en las que se identifica la presencia de agentes asmognicos, sensibilizantes, mutagnicos o txicos para la reproduccin, se deben implementar de forma inmediata las medidas preventivas y de control especfico para eliminar o reducir la exposicin al riesgo, sin esperar los resultados de la evaluacin de la exposicin. Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma, 4 para la forma de actuacin y anticipacin. Grado de recomendacin: B y C. Resumen crtico de la evidencia Los factores que interactan como determinantes en la aparicin del asma ocupacional resultan muy variados y dentro de estos se encuentran los atribuibles al agente, al trabajador y al medio ambiente laboral. Los principales factores condicionantes del riesgo dependen de las caractersticas de la exposicin al agente y de su dosis de acumulacin en el pulmn. Los factores del trabajador

39

algunas veces no son bien conocidos o no estn determinados pero ello tiene, casi siempre, una marcada importancia en el desarrollo de la enfermedad. El medio en el que se desempea el trabajador contribuye con importantes factores de riesgo para el desarrollo de asma ocupacional. El nivel de exposicin al agente asmgenico se considera el ms importante determinante de sensibilizacin y prevalencia de la patologa. Sin embargo, este factor tiene a su vez varios elementos que es necesario tener en cuenta al momento de evaluar la exposicin, ellos son: concentracin ambiental del agente; duracin, frecuencia e intensidad de la exposicin; controles de ingeniera en los procesos; sistemas de ventilacin y uso adecuado de elementos de proteccin respiratoria (EPP), como los ms importantes. Concentracin del agente en el aire Cuanto mayor sea la concentracin de la sustancia, el riesgo de sensibilizacin se incrementar. La posibilidad de desarrollar asma ocupacional est directamente relacionada con la concentracin del agente asmognico en el aire respirado, esto es vlido tanto para los agentes irritantes como para los agentes sensibilizantes. En 1995, Chan-Yeung y Malo observaron que entre ms alta es la exposicin a un agente ocupacional, ms alta es la prevalencia de AO con latencia, esto fue confirmado posteriormente por las investigaciones de Frew (Mapp. CE 2005, Malo, 2001). Nicholson y cols (2005) en su revisin sistemtica concluyen que el nivel de evidencia existente sobre el incremento en el riesgo de sensibilizacin se incrementa con altas exposiciones. Adicionalmente, Mapp. CE (2005) afirma que una vez la persona se ha sensibilizado, el grado de exposicin es el principal factor que influye en la presentacin de los sntomas. En cuanto al riesgo de sensibilizacin a bajas concentraciones, an falta informacin, as como sobre la existencia de un nivel de no efecto NOEL (Mapp CE, 2005). Duracin, Frecuencia e Intensidad de la Exposicin. Todos estos constituyen variables de gran importancia para determinar el riesgo de adquirir la enfermedad y estn muy relacionadas con la concentracin del agente en el aire. Entendiendo por duracin el tiempo durante el cual el individuo se expone al agente, frecuencia las veces que ocurre la exposicin en un perodo de tiempo e intensidad que tan elevada puede ser la concentracin a la que se expone el individuo. Naturaleza fsico-qumica del agente. Aspectos como reactividad, hidrosolubilidad, liposolubilidad y acidez son caractersticas que determinan el tipo de efecto y el lugar de las vas respiratorias donde se produce. A manera de ejemplo, todos los solventes orgnicos son en algn grado, irritantes, ello se debe a su actividad desengrasante y a la reactividad qumica de los grupos funcionales de las molculas. Sustancias como el formaldehdo y algunos alcoholes (ej., el alcohol isoproplico), tienen gran hidrosolubilidad, su accin se produce a nivel de vas areas superiores daando el epitelio bronquial. Si la intensidad de la exposicin es suficiente

40

podra iniciar el mecanismo que desencadena un sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas. Se seala que un nmero cercano a 300 sustancias han mostrado ser la causa de asma ocupacional, considerando que el nmero puede aumentar con la aparicin de nuevos productos. Adems de los agentes qumicos y biolgicos, se presentan en el mbito industrial otros tipos de agentes causantes de asma como los de origen vegetal: Harinas, polvo de madera, algodn, ltex, y granos de cereales, as como por el manejo de microorganismos y enzimas, especialmente en la industria farmacutica y de detergentes. Para identificar la causa del asma ocupacional, es imprescindible clasificar el agente segn su origen: qumico, animal, vegetal, microbiolgico y enzimas, como tambin segn el tipo de agente: compuestos de alto peso molecular, bajo peso molecular e irritantes. Unas tablas resumen de sustancias que producen asma, considerando su origen, son: Tabla 1. Causas qumicas de asma ocupacional Qumico Diisocianatos cido anhdrido Colofonia Amino etil-etanolamina Fluoruro Sales de platino Nquel y cobalto Cromo Vanadio Antibiticos, laxantes y otras drogas Polvos orgnicos de tintes Diamina parafenilo Henna persulfato Formaldehdo y glutaraldehdo Azodicarbonamida Aceites de corte Esteres de cianoacrilato Industria/Ocupacin Plsticos, pinturas y adhesivos Uso de resinas epxicas Soldadura electrnica Soldadura de aluminio Refinera de aluminio Refinera, platinado y joyera Manufactura de metal duro, soldadura y platinado Teido Limpieza de calderas Manufactura Tintura de textiles Tintura de pieles Tinturadores de cabello Enfermeras, trabajadores de laboratorio Manufactura de espuma Maquinaria metlica Uso de adhesivos

Referencia: Restrepo M.J; Maldonado D. Asma. Ed. CIB.1986. Cap.6

Se han reportado muchos casos de asma por exposicin a agentes qumicos como a sales de platino, humos de soldadura, nquel, cobalto, cromo, as como a los isocianatos, resinas y cidos.

41

La industria farmacutica ha mostrado un aumento en casos de asma ocupacional y nuevos casos en algunos trabajadores expuestos a penicilina, piperazina, tetraciclina y otros. Tabla 2. Causas animales de asma ocupacional Animal Ratas, cangrejos, calamares Caballos Salmn, trucha Gusano de seda Gusanos Lombriz o gusano (tornillo) Mosquito de ro Langosta Pollos Palomas, pericos Industria/Ocupacin Trabajadores de laboratorio veterinarios Veterinarios Procesamiento de pescado Cultivo de seda Pescadores Trabajo de control biolgico Trabajadores de estaciones elctricas Trabajadores de laboratorio Trabajadores de avcola Alimentadores

Referencia: Restrepo M.J; Maldonado D. Asma. Ed. CIB.1986. Cap.6

La tabla 2 muestra los animales ms importantes causantes de asma, as como las ocupaciones ligadas a estos. Tabla 3. Causas vegetales de asma ocupacional Vegetal Harina Granos Polvo de madera Grano de caf Semilla de soya Hojas de t Semillas de castor Tragacanto Goma de acacia Ltex Antgenos y esporas

GATISO ASMA

Documents

Transcript of GATISO ASMA