Gastroparesia. Evolucin en el diagnostico y manejoDr. Csar E. Louis P.Profesor de Gastroenterologa, Director de motilidad digestiva

Servicio y Ctedra de Clnica Gastroenterolgica Hospital Universitario de Caracas Universidad Central de Venezuela

Agenda

Concepto Manifestaciones Clnicas

Escala de severidad de sntomas

Examen fsico

Etiologa Fisiopatologa Estudios Diagnsticos Tratamiento

Dieta Procinticos

AntiemticosInvasivos y quirrgicos

Conclusiones

ConceptoEs un trastorno que se presenta con sntomas de retencin gstrica con evidencia objetiva de retardo del vaciamiento gstrico en la ausencia de obstruccin mecnica.La funcin normal motora es una secuencia coordinada de eventos influenciados por SNA, clulas musculares lisas y neuronas entricas.

Manifestaciones clnicasNuseas Vmitos Distensin Saciedad temprana Dolor abdominal

10092

80 60 40 20 0

84 75 60 46

Soykan I. Dig Dis Sci 1998;43:2398-404

Cronologa del vmitoEn relacin a las comidas Inmediatos < 1h Retardados > 1h

MatutinosEmbarazo

Postgastrectomia

Obstruccin

Uremia

Ulcera del canal pilrico

Alcoholismo

Gastroparesia Postvagotomia

Goteo postnasal

Vmitos psicgenos

Hipertensin endocraneana

Alivio del dolor despus del vmitoEnfermedad ldero-pptica

No ocurre en

Pancreatitis, colecistitis, diverticulitis

Contenido del vmitoCon alimentos

Olor del vmito

Obstruccin del tracto de salida gstrico alta del intestino delgado, gastroparesia

Con alimentos no digeridosAcalasia, divertculo

Hematemesis

Biliosos

Escala de severidad de sntomasndice de sntomas cardinales de gastroparesiaSe obtienen dos semanas de registro de sntomas (9) los cuales se agrupan en tres areas Saciedad temprana/llenura postprandial Nauseas/vmitos Distensin

Selecciona el manejo basado en sntomas GCSI o ROMA III

Examen fsicoComplicaciones1. Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio acido base. 2. 3. Carencias nutricionales Lesiones emeticas

Gravedad de sntoma Facilitar el diagnsticoPiel seca, mucosa seca, turgor del globo ocular, taquicardia de reposo u ortosttica, hipotensin arterial. Distensin, timpanismo, defensa, sucusin hipocrtica.Esclerodactilia, Raynaud. eritema malar,

4.5. 6.

Enfermedades dentariasPrpura Neumonitis

Caquexia, masa palpable, adenopatas, hepatomegalia

Etiologa

Idioptica-39% Diabetes- 29% Postquirrgica-13%Gastrectoma parcial/vagotoma Ciruga baritrica Funduplicatura Trasplante corazn-pulmn Trastornos gastrointestinales POIC ERGE Dispepsia funcional Hipertrofia congnita del ploro Pancreatitis crnica Trastornos extraintestinales Infecciosa Isqumica Paraneoplsica

Trastornos no gastrointestinales Anorexia nerviosa Enf. Neurolgicas Tumores SNC Enfermedad de Parkinson Enf. Tejido conectivo Escleroderma LES Amiloidosis Enf. Endocrinas y metablicas Disfuncin tiroidea Disfuncin paratiroidea Insuficiencia renal Frmacos Anticolinrgicos Antidepresivos Bloqueadores canales de Ca++ Progesterona OctretidoSoykan I, et al. Dig Dis Sci 1998;43:2398-404.

Con la endoscopia normal, los pacientes necesitan estudios adicionales para evaluar el tiempo del vaciamiento gstrico.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Gammagrafa gstrica Capsula de motilidad inalmbrica Manometra antroduodenal Prueba del aliento Barostato Electrogastrografia Prueba de la saciedad

Vaciamiento gstrico Actividad mioelctrica Actividad contrctil Acomodacin gstrica

Ultrasonido transabdominal, SPECT, Resonancia magntica

Fisiologa gstrica

1- Almacenamiento

Relajacin receptiva

Presin +

Presin ++300 ml

1500 ml

La relajacin receptiva de la parte proximal del estomago acomoda la comida y previene el incremento sbito de la presin intragstrica

Fisiologa gstrica

2- Mezcla

3- Vaciamiento

Contraccin antral Comida slida con jugos gstricos

Contraccin pilrica coordinada con contraccin antral mueve comida a duodeno

Contracciones gstricas mueve el bolus al antro

Contraccin duodenal mueve nutrientes para su absorcin

Fisiopatologa gstricaDisfuncin vagalVago

AcomodacinON (-)CO (-) PIV (-)

ONPobre acomodacin

Espasmo pilricoBomba antral

Marcapaso

Disrritmias

CCK, PYY (-)

Contracciones dbiles

Gammagrafa gstricaEs la Prueba de oro para medir la motilidad gstrica

No invasivo Cuantitativo

Sulfuro coloidal de Tc99m

Gammagrafa gstrica> 90%> 60% > 10%

Consenso estandares para Gg. Imgenes 0,1,2 y 4 horas

SmartPill GI Monitoring SystemMide el tiempo de vaciamiento basado en su percepcin intraluminal de: pH Presin Temperatura Indigerible No radiactiva Se correlaciona con el T-90% GG y el retorno de la fase III del CMM

pH acido pH alcalino

Manometra antroduodenalEvala la coordinacin de la funcin motora gastrointestinal en ayunas y en periodos postprandiales midiendo presin.

Bajo fluoroscopio o endoscopia se posiciona el catter. Duracin de 5 8 horas estacionario o 24 h ambulatorioEn gastroparesia hay incoordinacin antro-ploro-duodeno Se traduce en un ndice de motilidad antral reducidaCMM menos frecuente de baja amplitud en antro CMM incoordinado pero de amplitud normal

Miopata Neuropata

CMM fase III

Postprandial

Esclerodermia

Prueba del alientoNo invasivo Mide indirectamente el vaciamiento gstrico de slidos en forma similar a la GG. Envuelve a una sustancia digerible (acido octanoico, acetato, o Spirulina platensis) unida a un isotopo 13C. Se mezcla con comida solida (Ponque).

El acido octanoico es digerido y absorbido en intestino delgado, y metabolizado a 13C-CO2 expelido por pulmones y recolectado.

TRATAMIENTO

Principios generales1. 2. 3. Hidratacin con correccin de desbalance electroltico Identificacin y tratamiento de las enfermedades subyacentes Alivio de los sntomas con medicamentos

Dieta Se debe sugerir y motivar a que ingieran mas comidas basadas en lquidos. Reducir la fibra no digerible y las grasas Porciones pequeas Evitar comidas pesadas y de alto contenido calrico Alimentacin enteral y parenteral

Nusea/vmito: FisiopatologaCentro del vomito Zona quimioreceptoraQuimioreceptores Receptores dopamina tipo 2 Receptores neuroquinina 1 Receptor tipo 1 de histamina Receptor tipo 1 acetilcolina muscarinico dopamina tipo 2 Receptores neuroquinina 1 Receptores de serotonina HT3

Receptores de serotonina HT3

Tracto gastrointestinal y corazonMecanoreceptores Quimioreceptores Receptores de serotonina HT3 Receptores dopamina tipo 2

Sistema vestibularReceptor tipo 1 de histamina Receptor tipo 1 acetilcolina muscarinico

Nusea/vmito: Blancos farmacolgicos

TRATAMIENTO

ProcinticosPromueven el movimiento del contenido desde el estomago Incrementando la contractilidad antral Corrigiendo disrritmias gstricas Mejorando la coordinacin entre el antro y el duodeno.Metoclopramida Domperidone Eritromicina

AntiemticosDerivados fenotiazina Antagonistas receptores 5-HT3 Antagonistas receptores de Dopamina Proclorperazina Ondansetron Metoclopramida Domperidone Difenidramina Prometazina Meclizina Lorazepam

Antagonistas receptores Histamina H1Benzodiazepina

Tratamiento de la gastroparesiaTratamiento Gravedad de la enfermedad (retencin gstrica a las 4 Hs)Leve (10-35%) Moderada (16-35%) Grave (>35%)

Dieta HomogeneizadaSuplementos Nutricionales Frmacos

Sintomticos Rara vez

Sntomticos Lquidos calricos A veces PEJ DPD c/sin Eritromicina + Antiemtico -------

Rutina Sonda PEJ

DPD + Antiemtico

DPD + Eritromicina + Antiemtico Gastrostoma o NPT o GES

Tratamiento No farmacolgico

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Botox en el ploro

Inyeccin 4 cuadrantes 100-200 U Varias series pequeas no controladas Mejora VG y sntomas postprandiales Un estudio controlado: negativoArts J, et al. Aliment PHarmacol Ther 2006;24:661-7. Arts J, et al. Gastroenterology 2005;128:A-81.

Estimulacin elctrica del estmago (GES)Modalidades GES con pulsos cortos - Enterra (FDA, 2000) - 2 pulsos, intervalo 2 ms, duracin0.3 ms, amplitud 5 mA - Sntomas, hospitalizacin, procinticos y costos - Mejora calidad de vida

GES con pulsos largos - Pulsos repetidos (10-600 ms)- Normaliza disrritmias, mejora VG y disminuye sntomas

Conclusiones

El conocimiento de la correlacin funcin gstrica-sntomas est en evolucin Las manifestaciones clnicas y enfermedades de base sugieren el diagnstico de gastroparesia El retraso importante en el vaciamiento gstrico confirma la gastroparesia Utilidad de nuevas tcnicas diagnsticas ?? Tratamiento: manejo nutricional y procinticos El papel de tratamientos no farmacolgicos continuan siendo evaluados

Gracias