Gastrointestinal Tract (GI tract)Hepatobiliary System

GI Tract GI tract

Esophagus Stomach Small and large

intestine

Hepatobiliary liver gall bladder pancreas

Oropharynx Salivary gland

Parotid Submanibular gland Sublingual gland

A = NasopharynxB = UvulaC = HypopharynxD = LarynxE = TongueF = Oropharynx

การเคยว(Chewing or Mastigation)

รตว/ไมรตว (หลบตน) หนาท

บดอาหารใหเลกลง -5(15มล)

หลอลน นำายอยแปง

(amylase) แรงบดเคยว -5080กก./ฟนกราม!

การกลน Swallowing เสนประสาทรบความรสกในคอหอย (afferent) ศนยการกลนในกานสมอง medulla & lower

pons เสนประสาทสงออก (efferent)

เสนหลก ไปทคอหอยและหลอดอาหารสวนตน เสนประสาทสมองคท 10 (vagus) ไปท

หลอดอาหาร ไปทศนยหายใจ

การกลน Swallowing Oral phase

ตวกระตนคออาหารหรอนำาลาย (saliva) 1000( /d)

ลนผลกอาหารไปทคอหอยสวนบน โดยดนขนตดกบเพดานแขง (hard palate)

pharyngeal phase เพดานออนยกสงปดทางเขาไปโพรงจมก กลองเสยงปด เสนเสยงชดกน หรด upper esophageal sphincter

คลายตว กลามเนอหลอดอาหารสวนตน(กลามเนอ

ลาย)บบตว esophageal phase

กลามเนอของหลอดอาหาร (สวนถดมาเปนกลามเนอเรยบ ) บบตวไล

กลามเนอลาย - กลามเนอเรยบ

หลอดอาหาร (Esophagus) upper

esophageal sphincter (UES)

กลามเนอสวนบน กลามเนอสวนลาง เยอบ(mucosa) peristalsis lower

esophageal sphincter (LES)

กระเพาะอาหาร (Stomach) reservoir grinding mixing with

digestive fluid continuous

intestine filling

nerve control vago-vagus

Pylorus

Duodenum

Lower EG sphincter

Body

Fundus

Antrum

Cardia

Stomach: Reservoir empty vol 50 ml- max

vol 4L chyme settle to layers

according to density large pieces leave

last lipid... digest last fluid... bypass

Stomach:Ginding and mixing Antrum peristalsis RetropulsisFilling the gut continuous processing

by duodenum prevent duodenal

injury by acid prevent bile refluxEmptying time~3 hr

Stomach: Secretion กรดไฮโดรคลอรก (HCl)

2L/d หลงเมอก (mucous) หลงนำายอย pepsinogen

ยอยโปรตน หลงปจจยในการดดซมวตา

มนบ 12 ฮอรโมนบางชนด (gut

hormone) ดดซมวตามนบางชนด

ลำาไสเลก (Small intestine) ความยาว 3-5 m

duodenum 5% ~25cm.

jejunum 40% 1-1.5 ileum 55% 2-2.5

การยอยเกดท duodenum และ jejunum

หลงนำายอย Disaccharidase ยอย

disaccharide เปน monosaccharide

Amino peptidase และ carboxypeptidase's ยอยเปบไทดใหเปนกรดอะมโน

Duodenum 25 cm Bunner’s gland: หลงดาง

สำาหรบนำายอยจากตบออน มทางเปดรบนำาดจากตบและนำา

ยอยจากตบออน มนำายอย

Disaccharidase ยอย disaccharide เปน monosaccharide

Aminopeptidase ยอย peptide เปนกรดอะมโน

Jejunum 1-1.5 m มการยอยและการดดซมสาร

อาหาร ดดซมนำาและเกลอแร หลง secretion

Ileum 2-2.5 m ดดซมสารอาหาร นำาและ

เกลอแร หลง secreation

Large Intestine Parts ดดซมนำาและเกลอแรทลงมา

ลำาไสใหญ (1L) เหลอ <200 ml

สารทยอยไมไดจะถกขบออกมาเปนอจจาระ

caecum

Ascending colon

transverse colon

Descending colon

sigmoid colon

Rectum

Accessory Organ ตอมนำาลาย (Salivary gland) ตบออน (pancreas) ตบ (liver)

ตบออน (Pancreas) หลงนำาและดาง หลงนำายอย

Amylase ยอยแปงใหเปนนำาตาลโมเลกลค

Lipase ยอยไขมน ใหเปน กรดไขมน + glycerol

Esterase ยอย cholesteryl ester

Trypsin + chymotrypsin ยอยโปรตนใหเปนเปบไทดยอย

Liver and Biliary system สรางนำาดเกบไวทถงนำาด การกระตนการหลงนำาด

มอาหารเขาสลำาไส นำาด

กรดนำาด ฟอสโฟลปด โคเลสเตอรอล

ถงนำาด (Gall Bladder)และนำาด (Bile) เกบนำาดทสรางจากตบและทำาใหนำาดเขมขน นำาด

เกลอนำาด Bile pigment (bilirubin) Cholesterol เกลอแร

หนาทของนำาด ชวยในการยอยไขมน ชวยในการดดซมไขมน วตามนทละลายในไขมน

โคเลสเตอรอล

What Does the Liver Do? The liver does > 5 0 0 jobs. Some of t

he jobs include: Storage

Storing energy Store vitamins A, D, E and K

Detoxification Killing germs, helping keep

the body healthy Keeping pollutants from

hurting the body Filtering toxic chemicals

from the body Remove waste products of

nutrient breakdown Synthesis

Stopping cuts from bleeding Break down the major

nutrients in foods (protein, f ats and carbohydrates)

Build proteins Helping build muscles Make and secrete bile to

help digest foods

Nutrient Digestion and AbsorptionFatCarbohydrateProteinVitaminminerals

CHO Absorption

Protein Absorption

เรมถกยอยทกระเพาะอาหาร โดย pepsin

ยอยอยางสมบรณเปนกรดอะมโนทลำาไสเลกดวยนำายอยจากตบออนและจากลำาไสเลก

ดดซมในรปของกรดอะมโน

60-90 g/d

Fat Digestion

DuodenumDuodenum

JejunumJejunum

IleumIleum

ColonColon

BiliaryBiliaryTransportTransport

and and StorageStorage

Liver

Fat DigestionTriglyceridesTriglyceridesDietaryDietary

CholesterolCholesterolFatty Acids +Fatty Acids +

MonoglyceridesMonoglycerides

Fat Absorption

DuodenumDuodenum

JejunumJejunum

IleumIleum

BiliaryBiliaryTransportTransport

and and StorageStorage

ColonColon

Liver

Lymphatic System

Vitamin Absorption Water soluble vitamin

ดดซมเชนเดยวกบกรดอะมโนและนำาตาลโดย active transport และ passive diffusion, ท Jejunum และ Ileu

m Fat soluble vitamin

ดดซมไปพรอมไขมน B12

ตองอาศย กรดในกระเพาะอาหาร intrincic factor ในกระเพาะอาหาร

นำายอยตบออน ดดซมท terminal ileum

เกลอแรMineral Site Regulatory

factors

Iron Duodenum and proximal small intestine

Relative absorption:

Haem>Fe2 +>3Fe +

Calcium Duodenum and proximal small intestine

Parathyroid hormone

Phosphate Proximal small intestine 1 ,2 5 vit D

Magnesium Jejunum and Ileum 125, vit D

CopperZinc Proximal small intestine Complex

interaction

นำาและเกลอแร นำ��~9L/d Reabsorption 90> %

- 01 02reabsorbed, only . .llllll lll lllllllll ll lll llllll

Upper small intestine: 4 5to litres reabsorbed

Ileum: llllll lllllllll ll l lll 3 4to litres reabsorbed

Colon: active transport of NaCl in

- 3exchangef or K+and HCO - ll l lllllll 700 1500 (7) regulated by mineracorticoids

Source Litres

Dietary intake 2

Saliva 1

Gastric juice 2

Panreatic secretion 2

Bile 1

Small intestinal secretion (esp. duodenum) 1

Total 9

ใยอาหาร (Dietary Fiber) เปนกลม CHO ทไมถกยอยโดยทางเดน

อาหาร แบงเปน

ละลายนำา ไมละลายนำา

พบมากใน - - allnaturalcereals, wholegrain, beans, f r ui t s, vegetables, nuts.

จำ�เปนตอการทำางานของทางเดนอาหาร ควรไดรบ - 2 5 3 0 g/d ควรคอยๆเรม และกนใหหลากหลาย ชวยลดทองผก รดสดวง ควบคมนำาหนก

ปองกนโรคเรอรงบางชนด

ประเภทของใยอาหารSolubility Ferment

-ability %

แหลง

Structural PolysacchrideCelluloseHemicellulose AHemicellulose B

NoGoodBad

507030

Whole grain, bran, vegetableBran, whole grainBran, whole grain

Structural non polysaccharideLignin

No

5 Mature vegetable, wheat, fruit

Non structural polysaccharidePectinGumsMucilages

Very goodVery goodGood

100100100

Apples, citrus fruitOats, legumes, guar, barleylegumes

OligosaccharidesInulinFructooligosaccharide (FOS)Galactooligosaccharide (GOS)

GoodGoodGood

100100100

Chicory, onionArtichoke, asparagusbanana

Short Chain Fatty Acid (SCF) แหลงพลงงานของเซลลลำาไสใหญ กระตนการดดซมนำาและเกลอ กระตนการเจรญเตบโตของเซลลลำาไสใหญ กระตนการไหลเวยนโลหตของลำาไส กระตนการสรางเมอก เพมความเปนกรดในลำาไสใหญ รกษาความแขงแรงของเยอบ

บทบาทของใยอาหารตอทางเดนอาหาร

ป�ก เคยวไดชา ใชพลงงาน ขดฟน

กระเพ�ะอ�ห�ร อมเรว อาหารคางในกระเพาะนานขน

ลำ�ไสเลก อมเรว ลดและชะลอการดดซมไขมน นำาตาลโคเลสเตอรอล เหลก แคลเซยม

ลำ�ไสใหญสวนตน

เปนอาหารของแบคทเรย สรางกรดไขมนสน เปนอาหารของเซลลลำาไส เพมเนออจจาระ ดด

ซมนำาและเกลอ ลดการดดซมสารพษลำ�ไสใหญสวน

ปล�ย ขบอจจาระเรวขน อจจาระนม

ไสตรงและกน อจจาระนม ขบอจจาระไดงาย

ปญหาทพบบอยของระบบทางเดนอาหาร

Choking Prevent is no accident

small pieces, chew slowly, avoid laughing, talking, heavy alcohol

Conscious If cough, breath,

speak, do not interfere If not, Heimlich

maneuver until FB is expelled or victim unconscious

Unconscious

Gastro esophageal Reflux Disease: GERD

Symptoms of GERD include :

Heartburn Waterbrash(reflexsal i var y

hypersecretioninr esponse t o pept i c eso phagitis),

Laryngitis Aspiration(passageof gast r i c fl ui d up

the esophagus and down into the lungs)

Wheezing  Ni ght t i me awakeni ng

wi t h choki ng

อ�ห�รกบ GERD

พบไดทกเพศ เชอชาตและอาย พบมากทสดในชวงอาย -4564 อาหาร

อาหารรสจดไมไดทำาใหเกด GERD แตทำาใหอาการเลวลง

อาหารมน อาหารมอใหญ

สงทควรหลกเลยง เลยงการนอนราบหลงกนอาหาร เสอผาคบ กจกรรมหรอการออกกำาลงกายทมการเบง หรอกมตว แอลกอฮอล

ภาวะแทรกซอนของ GERD แผลทหลอดอาหาร (ulcer) หลอดอาหารตบ (stenosis) กลองเสยงอกเสบ ไอเรอรง หอบหด Barrett’s esophagus

Peptic Ulcer Diseases

สาเหต: เสยดลยระหวาง

Aggressive factors HCl, pepsis Vagal stimulation:

stress NSAID H. pylori Bile reflux hypercalcemia

Defensive factors Mucous HCO3 Microcirculation Prostaglandin Mucosal barrier

PUDอ�ก�ร ปวดทอง: ปวดตอ หรอแสบ

ลนป ปวดสมพนธกบมออาหาร

GU: ปวดหลงกนอาหาร DU: ปวดเวลาทองวาง กน

อาหารแลวปวดลดลง หรอปวดกลางคน

อาการเปนๆหายๆ

Alarm symptoms นำาหนกลด ซด อมเรว ถายเปนเลอดควรตองไดรบการสองกลอง

ตรวจ

Alarm Symptoms นำาหนกลด ซด อมเรว เลอดออกในทางเดนอาหาร

สวนตน: ถายดำา เหลว เหนยว เหมนคาว (melena) หรอ อาเจยนเปนเลอด

สวนลาง: ถายเปนเลอด

การรกษาเป�หม�ย ลดปวด ปองกนการเปนซำา กำาจด H pylori

ย� ยาลดกรด ยาออกฤทธทเยอบ ยากำาจด H pyloriก�รปฏบตตว

งดบหร งดกาแฟ เลยง NSAID

ทองอดเฟอ (Dyspepsia)อาการทรสกไมสบายทองสวนบนหรอใตลนปเปนครง

คราวหรอตดตอกน ประกอบดวย ปวดจกแนน อด เรอ อมเรว เบออาหาร คลนไส อาเจยน แสบยอดอกขยอนอาหาร

แบงเปน organic dyspepsia: มสาเหตชด เชน PUD, เนอ

งอก นวในถงนำาด หลอดอาหารอกเสบ functional dyspepsia ไมมสาเหตชด ตรวจไมพบ

ความผดปกตทงโครงสรางและชวเคมทจะอธบาย

สาเหตของ Functional Dyspepsia การหลงกรดมาก หรอไวตอกรดมากกวาปกจ

การเคลอนไหวทผดปกตของหลอดอาหาร กระเพาะลำาไสหรอทอนำาด

ปญหาดานจตใจ

ประเภท dysmotility like dyspepsia: จกแนน อมเรว

อดทอง เรอ คลนไส อาเจยน ulcer like dyspepsia ปวดทองใตลนป ปวด

กลางคน กนอาหารแลวดขน reflux like dyspepsia แสบรอนใตลนป ขยอน

กรดหรออาหารดวย

ตองตรวจสบคนโรคทนท อาย >45 ป ม alarm symptoms

นำาหนกลด เลอดออกในทางเดนอาหาร: melena, อาเจยนเปน

เลอด ถายเปนเลอด เหลอง คลำาไดกอน รกษาแลวไมดขน

ทองผก (Constipation) ถายปกต ไมนอยกวา 3/สปดาห-ไมเกน 3วน ทองผก ถายอจจาระแขงปรมาณนอย (<3/สปดาห )

อาจมอาการถายลำาบากดวย พบบอยใน

สงอาย ตงครรภ หลงคลอด physical inactivity

สาเหตของทองผก Organic disease

โรคของลำาไสใหญ เนองอก ลำาไสใหญเปนกระเปาะ ลำาไสตบ

โรคทางระบบอนๆ ไธรอยดทำางานนอย เบาหวาน โรคหนงแขง โรคของระบบประสาทและกลามเนอ

ยา แคลเซยม เหลก ยาลดความดนโลหตชนด calcium

channel blocker ยาตานโคลเนอรจก, ตานซมเศรา

laxative abuse

Functional ลำาไสใหญแปรปรวน irritable

bowel syndrome (IBS) ignore the urge อนๆ

อาหาร ดมนำานอย ขาดการออกกำาลงกาย

ทองผกสำาคญหรอไม ภาวะแทรกซอน

anal fissure (tear) hemorrhoid risk rectal prolapse

มโรคซอนอย

การรกษาBulk forming: ใยอาหาร(fiber) wheat bran, psylliumLaxatives stool softener: ELPco osmotic catharsis: Milk of magnesia,

MgSO4 stimulant catharsis: senna, prune juice,

dulcolac Enough fluid: at least 8 cup/d Exercise

ยาระบาย laxatives can damage nerve cells in the

colon and interfere with the colon's natural ability to contract

regular use of enemas can also lead to a loss of normal bowel function

ทองเสยเฉยบพลน (Acute Diarrhea) สาเหต

Acute infectious diarrhea มไข ปวดเมอย

Acute non infectious diarrhea ยา Toxin Lactose intolerance

Acute Diarrhea ไข ปวดเมอย

+ -

ถายเปนนำามากไมมมกเลอด

Small bowel diarrhea

ตรวจเมดเลอดขาวในอจจาระ

+-EPEC

ETEC

Cholera

Virus

Salmonella

V parahemolyticus

aeromonas

ถายเปนนำา มมกเลอด

Mixed small and large

bowel diarrhea

Shigella

EIEC

P. Shigelloides

Campylobactor

C difficile

ถายกะปรบกะปรอย มก เลอด ปวดเบง

large bowel

diarrhea

Shigella

E histolytica

E coli (O157)

C difficile

ประวตใชยา

ประวตสมพนธ

กบอาหาร

Drug induced

Food poisoning

Osmotic food

อาเจยน (Vomiting) มกมอาการคลนไส(nausea) หรอเบออาหารนำา มอาการเกยวกบระบบประสาทอตโนมตรวมดวยเชน นำาลายสอ

เหงอออก หนาว ศนยควบคม(vomiting center)อยทกานสมอง สงกระตน

mechanical: distension, บาดเจบ ความเจบปวด ปญหาของกระเพาะ ลำาไส กลองเสยง หชนใน สารกระตน ในกระเพาะ ลำาไสเลก

reverse peristalsis กลองเสยงปด หรดไพลอรสปด กลามเนอทองหดตวรนแรง LES, UES คลายตว

ลำาไสใหญแปรปรวนIrritable Bowel Syndrome (IBS)เปน functional problem ของลำาไสใหญ โดยทระบบ

ประสาทหรอกลามเนอของลำาไสทำางานไมปกต อาการสำาคญ ปวดทองบบเปนพกๆ ทองเสยและหรอทองผกรวมกบอาการปวดทอง

painful diarrhea or constipation ทองอด รสกถายไมสด อนๆทอาจพบ ถายเปนมก(mucous)

Hepatitis จาก virus A, B, C จากยา: paracetamol เกนขนาด, ยาตานวณโรค จากพษ: เหดพษ, สมนไพรบางชนด

อ�ก�ร: เบออาหาร คลนไสอาเจยน เพลย เหลอง ปสสาวะสเขมขน

ตรวจพบ: เหลอง ตบโตและกดเจบไดเลกนอย ตรวจท�งเคม: ALT, AST, bilirubin สงประเภทของตบอกเสบ

เฉยบพลน: virus A, B, ยา, toxin เรอรง: virus B, C

การดแล rest กนอาหารไดตามปกต ไมจำาเปนตองงดอาหารมน

ยกเวน ถามคลนไส อาเจยน ทองอดมาก นำาหวาน??? เลยงยาหรอสารทเปนพษตอตบ หากมอาการมาก: admit

ตรวจขนาดตบ ตรวจนำาตาลในเลอด ตรวจการแขงตวของเลอด ตบวายเฉยบพลน acute liver failure

Cirrhosisเปนระยะทายของโรคตบทม

พงผดในตบ ทำาใหมการเปลยนแปลงโครงสรางอยางถาวรของตบและทำาใหการทำางานของตบเสยไป

Cirrhosisสาเหต แอลกอฮอล, ไวรส B, C0 เซลลตบถกทำาลาย มผงผดแทรก อาการ

ทองมาน นำาในทอง ขาบวม เหนอย เพลย เหลอง

ภาวะแทรกซอน เลอดออกในกระเพาะจาก

เสนเลอดขอดแตก ตดเชอในชองทอง hepatic

encephalopathy มะเรงตบ

การตรวจเลอดดหนาทตบ Liver function test (LFT) ดความผดปกตของตบและทางเดนนำาด

ดชนชวามภยนตรายเกดขนตอเซลลตบ (เซลลตายหรออกเสบ) AST(SGOT), ALT(SGPT)*

ดชนวดการทำางานของระบบทางเดนนำาดวามการอดตน alkaline phosphatase (ALP), GGT bilirubin

วดประสทธภาพการทำางานของตบ: การสงเคราะห albumin blood clotting factors

Case Study1 คณสมชายอาย 45 ป สง170 ซม.นำาหนก

87 กก . บนจกแนนอก บางครงแสบรอนตอนกลางคน ไอกลางคนและหลงอาหาร มา 3 เดอน อาการแนนหนาอกไมสมพนธกบการออกกำาลงกาย ดมกาแฟวนละ 3 แกว สบบหร ดมเบยรสปดาหละ 2

ครง ควรใหคำาแนะนำาอยางไรเกยวกบการปฏบตตว และ

อาการออกกำาลงกาย

Case Study 2 คณสมศรอาย 47 ป ทองผก แนนทอง ทองอดม

อาการปวดทองนอยดานซายบบๆเปนครงคราว มา 12 ป กนไดปกต ไมมนำาหนกลด ประจำาเดอนใกล

หมด แพทยใหกนแคลเซยมมา 3 เดอนแลว สงเกตวาทองผกมากขน ถายทก 5 วน อจจาระแขง อาการอนๆคงเดม คณสมศรยงออกกำาลงกายไดตามปกต