GastroenterologiaNUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO
Eduardo Pérez Torres
Jefe del Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Miembro
de la Academia Mexicana de Cirugía. Profesor Titular Pregrado y Posgrado de
Gastroenterología, Facultad de Medicina, UNAM. Profesor Adjunto del Curso
de Pregrado de la Universidad Anáhuac.
Juan Miguel Abdo Francis
Director General Adjunto. Hospital General de México O. D. Miembro de la Academia
Mexicana de Cirugía. Profesor Titular del Curso de Gastroenterología, Pregrado,
Facultad de Medicina, UNAM. Ex presidente de la Asociación Mexicana de
Gastroenterología y de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal.
Fernando Bernal Sahagún
Director de Especialidades Quirúrgicas. Hospital General de México O. D. Ex
presidente de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex presidente de la Asociación
Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Profesor Titular del Curso de
Gastroenterología, Pregrado, Facultad de Medicina, UNAM.
David Kershenobich Stalnikowitz
Director de Investigación. Hospital General de México O. D. Departamento de
Medicina Experimental. Facultad de Medicina, UNAM. Presidente de la Academia
Nacional de Medicina de México. Ex presidente de la Asociación Mexicana de
Gastroenterología.
Esta obra es parte de la biblioteca del Hospital General de México
Director editorial: Javier de León Fraga Editor de desarrollo: Manuel Bernal Pérez Corrección de estilo: Maricela Castillo Valenzuela, Alfonso Monroy Pérez Supervisora de producción: Alejandra Díaz Pulido
NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosifi cación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
GASTROENTEROLOGÍA
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Derechos reservados © 2012, respecto a la primera edición por: Hospital General de México
Editado, impreso y publicado, con autorización del Hospital General de México.
Editado por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C.P. 01376, México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN: 978-607-15-0615-3
1234567890 11109876543210
Contenido
Capítulo 1 Historia clínica en gastroenterología .......................................................................... 3 Fabricio Giovanni Alvarado López
Capítulo 2 Exploración física del abdomen .............................. 17 Margarita Fosado Gayosso Víctor Manuel Ávila Izquierdo
Sección II Diagnóstico por síntomas y signos ....................................... 23
Capítulo 3 Disfagia y pirosis ............................................................. 25 Viridiana López Ladrón de Guevara
Capítulo 4 Náuseas y vómito ............................................................ 31 Nashiely Gil Rojas
Capítulo 5 Dolor abdominal ............................................................ 40 Gretel Berenice Casillas Guzmán
Capítulo 6 Diarrea crónica ................................................................. 44 Aracely Cruz Palacios Miguel Ángel Carrasco Arróniz
Capítulo 7 Estreñimiento ................................................................... 50 Yvonne Badillo Vázquez
Capítulo 8 Incontinencia fecal ......................................................... 57 Mónica Rocío Zavala Solares Abraham Ruiz García Néstor Cruz López
Capítulo 9 Pérdida de peso ................................................................ 65 Ma. de Fátima Higuera de la Tijera
Sección III Boca y paladar ....................................................................................... 67
Capítulo 10 Enfermedades bucales relacionadas con masticación y deglución ..................................................... 69 Enrique Hinojosa Cerbón Marlene Pérez García
Sección IV Esófago ....................................................................................................... 81
Capítulo 11 Anatomía y fi siología del esófago ........................ 83 Margarita Fosado Gayosso Víctor Manuel Ávila Izquierdo
Capítulo 12 Cuerpos extraños en el tubo digestivo ........................................................................ 88 Fernando Bernal Sahagún
Capítulo 13 Quemaduras del tubo digestivo por ingestión de cáusticos .......................................................... 97 Fernando Bernal Sahagún
Capítulo 14 Divertículos esofágicos ........................................... 107 Francisco Vázquez Bustamante
Capítulo 15 Trastornos motores del esófago ......................... 114 Richard A. Awad
Capítulo 16 Enfermedad por refl ujo gastroesofágico ............................................................................... 123 Eduardo Pérez Torres Juan Miguel Abdo Francis
Capítulo 17 Cáncer de esófago ..................................................... 130 Eduardo Pérez Torres Juan Miguel Abdo Francis
Sección V Estómago ............................................................................................... 135
Capítulo 18 Anatomía y fi siología del estómago ................................................................................... 137 Nashiely Gil Rojas Carlos Alberto Cerda Galomo Jorge Antonio Uribe Kalafatic
Capítulo 19 Hormonas gastrointestinales .............................. 158 Víctor Antonio García Guerrero Amelia Peniche Castellanos
Capítulo 20 Dispepsia ....................................................................... 162 Juan Francisco Rivera Ramos
Capítulo 21 Helicobacter pylori y enfermedades asociadas ......................................................... 168 Juan Miguel Abdo Francis Eduardo Pérez Torres Sergio Roberto Sobrino Cossío
ContenidoVI
Capítulo 22 Gastropatías y gastritis ........................................... 176 José Francisco Salas Gordillo
Capítulo 23 Enfermedad ulcerosa péptica ............................. 187 Javier Pérez Pineda
Capítulo 24 Cáncer gástrico .................................................................194 Francisco Javier Ochoa Carrillo Eduardo Pérez Torres Juan Miguel Abdo Francis
Sección VI Intestino delgado y colon .......................................................... 199
Capítulo 25 Anatomía y fi siología de colon ............................................................................................. 201 Miguel Ángel Carrasco Arróniz Aracely Cruz Palacios Óscar Alfaro Zebadúa
Capítulo 26 Anatomía y fi siología del intestino delgado .................................................................. 206 Gretel Berenice Casillas Guzmán
Capítulo 27 Síndrome de absorción intestinal defi ciente ........................................................................................... 212 Luis Uscanga Domínguez
Capítulo 28 Síndrome de intestino irritable ............................................................................................... 218 Max Schmulson W. Gretel Berenice Casillas Guzmán
Capítulo 29 Gastroenteritis infecciosa. Síndrome diarreico ...................................................................... 226 Guadalupe del Pilar Pica Puerto
Capítulo 30 Parasitosis intestinales ............................................. 233 Raúl Romero Cabello
Capítulo 31 Enfermedad infl amatoria intestinal ............................................................................................ 244 Juan Antonio Villanueva Herrero
Capítulo 32 Pólipos gastrointestinales ...................................... 254 Teresita Navarrete Cruces
Capítulo 33 Isquemia mesentérica .............................................. 264 Erich Otto Paul Basurto Kuba
Capítulo 34 Tumores del intestino delgado ............................................................................................... 269 Abraham Pulido Cejudo
Capítulo 35 Síndrome de obstrucción intestinal ............................................................................................ 272 Daniel Murguía Domínguez
Capítulo 36 Fístulas enterocutáneas .......................................... 278 Abel Jalife Montaño
Capítulo 37 Apendicitis .................................................................... 286 César Athié Gutiérrez
Capítulo 38 Enfermedad diverticular de colon ............................................................................................. 293 Rosa Martha Osorio Hernández
Capítulo 39 Cáncer de colon ......................................................... 298 Luis Charúa Güindic
Capítulo 40 Enfermedades anorrectales .................................. 311 Luis Charúa Gündic
Capítulo 41 Cáncer de recto .......................................................... 326 Luis Charúa Güindic
Sección VII Vesícula y vía biliar ......................................................................... 333
Capítulo 42 Anatomía y fi siología de la vesícula biliar ....................................................................... 335 Mónica Rocío Zavala Solares Mariel González Calatayud Abraham Ruiz García
Capítulo 43 Colecistopatías ............................................................ 344 Carlos Manuel Díaz Contreras Piedras Juan Carlos Ugalde Loredo Margarita Zamudio Montaño
Capítulo 44 Tratamiento quirúrgico de la coledocolitiasis ................................................................... 355 Eduardo E. Montalvo Javé
Capítulo 45 Dilataciones quísticas de los conductos biliares ........................................................... 359 Héctor Espino Cortés
Capítulo 46 Lesión iatrogénica de la vía biliar ................................................................................. 367 Miguel Ángel Mercado Díaz Luis Montiel
Capítulo 47 Cáncer de la vesícula biliar y las vías biliares ............................................................................ 377 Angélica Hernández Guerrero Juan Octavio Alonso Larraga
Contenido VII
Sección VIII Hígado ...........................................................................................................385
Capítulo 48 Anatomía y fi siología del hígado ...................... 387 Fabricio Giovanni Alvarado López
Capítulo 49 Síndrome ascítico ...................................................... 403 Jorge Carreño Romero
Capítulo 50 Síndrome ictérico ...................................................... 412 Jorge Blanco Gutiérrez
Capítulo 51 Absceso hepático amibiano ................................. 419 Adán Díaz Orellana Eduardo Pérez Torres
Capítulo 52 Cirrosis hepática ........................................................ 422 David Kershenobich Stalmikowitz Gabriela Gutiérrez Reyes
Capítulo 53 Hipertensión portal ................................................. 428 Carlos Alberto Cerda Galomo Nashiely Gil Rojas Mariel Saraiba Reyes
Capítulo 54 Esteatohepatitis no alcohólica ........................... 444 José Luis Pérez Hernández
Capítulo 55 Encefalopatía hepática ........................................... 451 Francisco Bosques Padilla
Capítulo 56 Hepatitis viral .............................................................. 461 Denisse Juárez Cáceres Gustavo Castillo García
Capítulo 57 Tumores malignos del hígado ............................ 471 Viridiana López Ladrón de Guevara Yuridia Renata Macías Ángeles
Capítulo 58 Trasplante hepático .................................................. 483 Héctor Santiago Díliz Pérez Alejandro Rossano García
Sección IX Páncreas ................................................................................................... 487
Capítulo 59 Anatomía y fi siología de páncreas .............................................................................................489 Yvonne Badillo Vázquez
Capítulo 60 Pancreatitis aguda ..................................................... 497 Mario Peláez Luna Jonathan L. Lara Mendoza
Capítulo 61 Pancreatitis crónica .................................................. 505 Mario Peláez Luna Guillermo Robles Díaz
Capítulo 62 Tumores neuroendocrinos de páncreas ....................................................................................... 515 Viridiana Jiménez Zamora José de Jesús Rodríguez Andoney Mónica Rocío Zavala Solares Abraham Ruiz García
Capítulo 63 Cáncer de páncreas .................................................. 523 Óscar Chapa Azuela
Sección X Bazo ............................................................................................................ 535
Capítulo 64 Anatomía y fi siología del bazo .............................................................................................. 537 Viridiana López Ladrón de Guevara
Sección XI Peritoneo ................................................................................................ 543
Capítulo 65 Anatomía y fi siología del peritoneo ................................................................................... 545 María de Fátima Higuera de la Tijera
Capítulo 66 Peritonitis y sepsis abdominal ......................................................................................... 547 Heriberto Rodea Rosas
Capítulo 67 Tumores retroperitoneales .................................... 563 Julio César Zavala Castillo
Sección XII Misceláneos .......................................................................................... 567
Capítulo 68 Abdomen agudo ........................................................ 569 Eduardo Pérez Torres Juan Miguel Abdo Francis
Capítulo 69 Hemorragia digestiva alta ..................................... 575 Adalberto Corral Medina
Capítulo 70 Hemorragia digestiva baja aguda ......................................................................................... 582 Bernardo Carranza Gallardo
Contenido VII
ContenidoVIII
Capítulo 71 Traumatismo del abdomen .................................................................................... 589 Heriberto Rodea Rosas Guillermo Vallejo Sandoval Mario Guzmán Gutiérrez
Capítulo 72 Patogénesis del VIH en el aparato gastrointestinal ................................................. 606 César Rivera Benítez
Capítulo 73 Infecciones oportunistas GI en pacientes con VIH/SIDA .......................................... 611 Manuela Zavala Pineda
Capítulo 74 Neoplasias gastrointestinales en pacientes con VIH/SIDA .................................................. 615 Silvia Noemí Martínez Jiménez
Capítulo 75 Nutrición en enfermedades gastrointestinales ........................................................................... 620 Aurora E. Serralde Zúñiga
Capítulo 76 Hernias de la pared abdominal ......................................................................................... 628 Felipe Rafael Zaldívar Ramírez
Capítulo 77 Dermatología en gastroenterología ........................................................................... 638 Amelia Peniche Castellanos Víctor Antonio García Guerrero
Sección XIII Imagenología y endoscopia ...................................................... 645
Capítulo 78 Resonancia magnética abdominal ......................................................................................... 647 Ma. del Carmen Amézcua Herrera
Capítulo 79 Tomografía axial computarizada ................................................................................ 652 Patricia Rodríguez Nava Ernesto Javier Dena Espinoza
Capítulo 80 Esofagogastroduodenoscopia diagnóstica ....................................................................................... 666 Rosario Valdés Lías
Capítulo 81 Endoscopia terapéutica .......................................... 678 Ángel Mario Zárate Guzmán
Capítulo 82 Colangiopancreatografía ....................................... 684 Louis Francois De Giau Triulzi
Capítulo 83 Ultrasonido gastrointestinal ................................ 688 Manuel Cal y Mayor
Capítulo 84 Sistema digestivo del adulto mayor ................ 697 José Francisco González Martínez Lorenzo García
Índice alfabético ................................................................................... 705
Juan Miguel Abdo Francis Enfermedad por refl ujo gastroesofágico; Cáncer de esófago; Helicobacter pylori y enfermedades asociadas; Cáncer gástrico; Absceso hepático amibiano; Abdomen agudo
Óscar Alfaro Zebadúa Cirujano General. Hospital General de México O. D. Anatomía y fi siología de colon
Juan Octavio Alonso Larraga Cirujano General-Endoscopista. Médico Adscrito al Servicio de Endoscopia Gastrointestinal. Instituto Nacional de Cancerología. Cáncer de la vesícula biliar y las vías biliares
Fabricio Giovanni Alvarado López Gastroenterólogo. Adscrito al Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D. Historia clínica en gastroenterología; Anatomía y fi siología del hígado
María del Carmen Amézcua Herrera Jefa del Departamento de Resonancia Magnética. Servicio de Radiología. Hospital General de México O. D. Resonancia magnética abdominal
César Athié Gutiérrez Jefe del Servicio de Cirugía General. Hospital General de México O. D. Ex presidente de la Academia Mexicana de Cirugía. Profesor Titular de Posgrado de Cirugía General, UNAM. Apendicitis
Víctor Manuel Ávila Izquierdo Médico Cirujano. Hospital General de México O. D. Exploración física del abdomen; Anatomía y fi siología del esófago
Richard A. Awad Jefe de la Unidad de Medicina y Motilidad Experimental. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Investigador Nacional (SNI). Trastornos motores del esófago
Yvonne Badillo Vázquez Gastroenteróloga. Adscrita al servicio de gastroenterología del Hospital General de México O. D. Estreñimiento; Anatomía y fi siología de páncreas
Fernando Bernal Sahagún Cuerpos extraños en el tubo digestivo; Quemaduras del tubo digestivo por ingestión de cáusticos
Jorge Blanco Gutiérrez Cirujano Gastroenterólogo Adscrito al Servicio de Cirugía General. Hospital General de México O. D. Profesor de Pregrado, IPN. Síndrome ictérico
Francisco Bosques Padilla Gastroenterólogo. Hepatólogo. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Hepatología. Médico adscrito al Hospital Universitario de Nuevo León. Encefalopatía hepática
Manuel Cal y Mayor Jefe del Departamento de Ultrasonografía. Servicio de Radiología. Hospital General de México O. D. Ultrasonido gastrointestinal
Bernardo Carranza Gallardo Gastroenterólogo-Endoscopista del Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Profesor de Gastroenterología de la Facultad de Medicina, UNAM. Hemorragia digestiva baja aguda
Miguel Ángel Carrasco Arróniz Cirujano General. Hospital General de México O. D. Diarrea crónica; Anatomía y fi siología de colon
Jorge Carreño Romero Cirujano Gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Síndrome ascítico
Gretel Berenice Casillas Guzmán Gastroenteróloga. Adscrita al Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D. Dolor abdominal; Anatomía y fi siología del intestino delgado; Síndrome de intestino irritable
Gustavo Castillo García Gastroenterólogo. Hospital General de México O. D. Hepatitis viral
Carlos Alberto Cerda Galomo Gastroenterólogo. Hospital General de México O. D. Anatomía y fi siología del estómago; Hipertensión portal
Óscar Chapa Azuela Jefe de la Unidad 305 de Cirugía General. Hospital General de México O. D. Jefe de la Clínica del Páncreas. Hospital General de México O. D. Cáncer de páncreas
Colaboradores
X Colaboradores
Luis Charúa Güindic Coloproctólogo. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Coloproctología. Cáncer de colon; Enfermedades anorrectales; Cáncer de recto
Adalberto Corral Medina Jefe de la Unidad de Endoscopia Gastrointestinal. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Hemorragia digestiva alta
Néstor Cruz López Coloproctólogo. Adscrito al Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D. Incontinencia fecal
Aracely Cruz Palacios Gastroenteróloga-Endoscopista. Adscrita al Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D. Diarrea crónica; Anatomía y fi siología de colon
Louis Francois De Giau Triulzi   Gastroenterólogo-Endoscopista. Adscrito a la Unidad de Endoscopia Gastrointestinal. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Colangiopancreatografía
Ernesto Javier Dena Espinoza Radiólogo adscrito al departamento de TAC. Hospital General de México O. D. Tomografía axial computarizada
Carlos Manuel Díaz Contreras Piedras Cirujano Endoscopista del Servicio de Cirugía General. Hospital General de México O. D. Colecistopatías
Adán Díaz Orellana Cirujano Gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Profesor Titular del Curso de Gastroenterología Pregrado. Facultad de Medicina, UNAM. Absceso hepático amibiano
Héctor Santiago Díliz Pérez Jefe de la Unidad de Trasplantes. Hospital General de México O. D. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Trasplante hepático
Héctor Espino Cortés Cirujano Gastroenterólogo-Endoscopista del Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Profesor Titular del Curso de Gastroenterología Pregrado. Facultad de Medicina, UNAM. Dilataciones quísticas de los conductos biliares
Margarita Fosado Gayosso Gastroenteróloga. Médica Adscrita al Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D. Exploración física del abdomen; Anatomía y fi siología del esófago
Lorenzo García Jefe del Servicio de Geriatría. Hospital General de México O. D. Sistema digestivo del adulto mayor
Víctor Antonio García Guerrero Médico Gastroenterólogo-Endoscopista. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México. Profesor invitado al Curso de Subespecialidad de Endoscopia Gastrointestinal, UNAM. Hormonas gastrointestinales; Dermatología en gastroenterología
Nashiely Gil Rojas Gastroenteróloga. Adscrita al Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D. Náuseas y vómito; Anatomía y fi siología del estómago; Hipertensión portal
Mariel González Calatayud Gastroenteróloga. Hospital General de México O. D. Anatomía y fi siología de la vesícula biliar
José Francisco González Martínez Director de Educación y Capacitación Médica Continua. Hospital General de México O. D. Sistema digestivo del adulto mayor
Gabriela Gutiérrez Reyes Departamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, UNAM. Hospital General de México O. D. Cirrosis hepática
Mario Guzmán Gutiérrez Jefe de la Unidad de Quirófanos Centrales. Hospital General de México. Traumatismo del abdomen
XIColaboradores
Angélica Hernández Guerrero Gastroenteróloga-Endoscopista. Jefa de Endoscopia Intestinal del Instituto Nacional de Cancerología. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Vicepresidenta de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Ex presidenta de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Cáncer de la vesícula biliar y las vías biliares
María de Fátima Higuera de la Tijera Gastroenteróloga del Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Pérdida de peso; Anatomía y fi siología del peritoneo
Enrique Hinojosa Cerbón Jefe del Servicio de Estomatología. Hospital General de México O. D. Enfermedades bucales relacionadas con masticación y deglución
Abel Jalife Montaño Médico Adscrito del Servicio de Cirugía General. Hospital General de México O. D. Cirujano Coloproctólogo. Fístulas enterocutáneas
Viridiana Jiménez Zamora Gastroenteróloga. Hospital General de México O. D. Tumores neuroendocrinos de páncreas
Denisse Juárez Cáceres Gastroenteróloga. Hospital General de México O. D. Hepatitis viral
David Kershenobich Stalmikowitz Cirrosis hepática
Jonathan L. Lara Mendoza Laboratorio de hígado, páncreas y motilidad. Unidad de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, UNAM. Hospital General de México O. D. Pancreatitis aguda
Viridiana López Ladrón de Guevara Gastroenteróloga. Adscrita al Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D. Disfagia y pirosis; Tumores malignos del hígado; Anatomía y fi siología del bazo
Yuridia Renata Macías Ángeles Médica gastroenteróloga. Servicio de Gastroenterología Hospital General de México O. D. Tumores malignos del hígado
Silvia Noemí Martínez Jiménez Jefa de Consulta Externa. Servicio de Infectología. Hospital General de México. Neoplasias gastrointestinales en pacientes con VIH/SIDA
Miguel Ángel Mercado Díaz Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Jefe de la División de Cirugía del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Lesión iatrogénica de la vía biliar
Eduardo E. Montalvo Javé Jefe de la Unidad 304 del Servicio de Cirugía General. Hospital General de México O. D. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Tratamiento quirúrgico de la coledocolitiasis
Luis Montiel Residente de Alta Especialidad INNCMSZ. Hepatopancreatobiliar. Lesión iatrogénica de la vía biliar
Daniel Murguía Domínguez Cirujano Gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Ex presidente de la Sociedad Médica. Hospital General de México. Profesor de Pregrado, Facultad de Medicina, UNAM. Síndrome de obstrucción intestinal
Teresita Navarrete Cruces Coloproctóloga. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Pólipos gastrointestinales
Francisco Javier Ochoa Carrillo Cirujano Oncólogo del Instituto Nacional de Cancerología. Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía. Cáncer gástrico
Rosa Martha Osorio Hernández Coloproctóloga. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Enfermedad diverticular de colon
Erich Otto Paul Basurto Kuba Cirujano General. Hospital General de México O. D. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Ex presidente de la Sociedad Médica. Hospital General de México. Isquemia mesentérica
XII Colaboradores
Mario Peláez Luna Profesor Asociado de Medicina. Laboratorio de hígado, páncreas y motilidad. Unidad de Medicina Experimental. Facultad de Medicina, UNAM. Hospital General de México O. D. Pancreatitis aguda; Pancreatitis crónica
Amelia Peniche Castellanos Dermatóloga. Hospital General de México O. D. Profesora de Posgrado del Curso Universitario de Dermatología, UNAM. Hormonas gastrointestinales; Dermatología en gastroenterología
José Luis Pérez Hernández Médico Internista y Gastroenterólogo-Endoscopista. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Coordinador de la Clínica de Hígado. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Esteatohepatitis no alcohólica
Marlene Pérez García Cirujana dentista. Diplomado docencia universitaria. Enfermedades bucales relacionadas con masticación y deglución
Javier Pérez Pineda Cirujano gastroenterólogo del Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Profesor Titular del Curso de Gastroenterología Pregrado. Facultad de Medicina, UNAM. Enfermedad ulcerosa péptica
Eduardo Pérez Torres Enfermedad por refl ujo gastroesofágico; Cáncer de esofágo; Helicobacter pylori y enfermedades asociadas; Cáncer gastrico; Absceso hépatico amibiano, Abdomen agudo
Guadalupe del Pilar Pica Puerto Directora de Especialidades Médicas. Hospital General de México O. D. Pediatra y Terapia Intensiva Pediátrica. Vicepresidenta de la Asociación Mexicana de Terapia Intensiva Pediátrica. Gastroenteritis infecciosa. Síndrome diarreico
Abraham Pulido Cejudo Jefe de la Unidad 303 del Servicio de Cirugía. Hospital General de México O. D. Profesor del Curso Universitario de Posgrado de Cirugía General, UNAM. Tumores del intestino delgado
César Rivera Benítez Jefe del Servicio de Infectología. Hospital General de México O .D. Patogénesis del VIH en el aparato gastrointestinal
Juan Francisco J. Rivera Ramos Adscrito al Servicio de Gastroenterología. Hospital Español de México. Profesor Pregrado y Posgrado de Gastroenterología. Facultad de Medicina, UNAM. Dispepsia
Guillermo Robles Díaz Profesor Asociado de Medicina. Laboratorio de hígado, páncreas y motilidad. Unidad de Medicina Experimental. Facultad de Medicina, UNAM. Hospital General de México O. D. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Pancreatitis crónica
Heriberto Rodea Rosas Servicio de Cirugía General. Hospital General de México O. D. Profesor de la Clínica de Urgencias Facultad de Medicina, UNAM. Peritonitis y sepsis abdominal; Traumatismo del abdomen
José de Jesús Rodríguez Andoney Gastroenterólogo. Hospital General de México O. D. Tumores neuroendocrinos de páncreas
Patricia Rodríguez Nava  Jefa de Departamento de TAC. Servicio de Radiología. Hospital General de México O.D. Tomografía axial computarizada
Raúl Romero Cabello Servicio de Infectología. Hospital General de México O. D. Profesor de Pregrado y Posgrado. Facultad de Medicina, UNAM. Parasitosis intestinales
Alejandro Rossano García Médico Adscrito de la Unidad de Trasplantes. Hospital de México O. D. Trasplante hepático
Abraham Ruiz García Coloproctólogo y gastroenterólogo. Adscrito al Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D. Incontinencia fecal; Anatomía y fi siología de la vesícula biliar; Tumores neuroendocrinos de páncreas
José Francisco Salas Gordillo Jefe de la Unidad de Gastroenterología Médica. Hospital General de México O. D. Profesor Adjunto del Curso de Gastroenterología Pregrado. Universidad Anáhuac. Gastropatías y gastritis
XIIIColaboradores
Mariel Saraiba Reyes Gastroenteróloga. Hospital General de México O. D. Hipertensión portal
Max Schmulson W. Unidad de Medicina Experimental. Facultad de Medicina, UNAM. Hospital General de México O. D. Síndrome de intestino irritable
Aurora E. Serralde Zúñiga Médica Especialista en Nutriología Clínica. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Nutrición en enfermedades gastrointestinales
Sergio Roberto Sobrino Cossío Médico Adscrito. Servicio de Endoscopia. Instituto Nacional de Cancerología. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Helicobacter pylori y enfermedades asociadas
Juan Carlos Ugalde Loredo Cirujano-Endoscopista. Adscrito al Servicio de Cirugía General. Hospital Central de la Cruz Roja, delegación DF. Colecistopatías
Jorge Antonio Uribe Kalafatic Gastroenterólogo. Hospital General de México O. D. Anatomía y fi siología del estómago
Luis Uscanga Domínguez Director de enseñanza del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Síndrome de absorción intestinal defi ciente
Rosario Valdés Lías Gastroenteróloga-Endoscopista del Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Profesora Titular del Curso de Endoscopia Gastrointestinal, UNAM. Esofagogastroduodenoscopia diagnóstica
Guillermo Vallejo Sandoval Cirujano General. Hospital Cruz Roja. Traumatismo del abdomen
Francisco Vázquez Bustamante Gastroenterólogo-Endoscopista. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Divertículos esofágicos
Juan Antonio Villanueva Herrero Coloproctólogo. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Enfermedad infl amatoria intestinal
Rafael Zaldívar Ramírez Servicio de Cirugía General. Hospital General de México O. D. Cirujano General. Hernias de la pared abdominal
Margarita Zamudio Montaño Cirujana General. Hospital General de la Cruz Roja Mexicana. Colecistopatías
Ángel Mario Zárate Guzmán Gastroenterólogo-Endoscopista. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México O. D. Endoscopia terapéutica
Julio César Zavala Castillo Cirujano General. Subdirector Quirúrgico. Hospital General de México O. D. Tumores retroperitoneales
Manuelita Zavala Pineda Jefa de Hospitalización del Servicio de Infectología. Hospital General de México O. D. Infecciones oportunistas GI en pacientes con VIH/SIDA
Mónica Rocío Zavala Solares Gastroenteróloga. Adscrita al Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México O. D. Incontinencia fecal; Anatomía y fi siología de la vesícula biliar; Tumores neuroendocrinos de páncreas
Prólogo
En el año 1923 los médicos Ignacio Chávez, Aquilino Villanueva y Abraham Ayala González ya mostraban su interés en los padecimientos del aparato circulatorio,
urinario y digestivo, respectivamente. El doctor Escalona, direc- tor del Hospital General de México (HGM), sentó las bases de tres especialidades médicas al formar en el año 1924 pabellones exclusivos para enfermedades del aparato cardiovascular, urina- rio y digestivo, atendidos por los médicos ya mencionados.
El primer periodo de la gastroenterología ocupó los años 1925 a 1935, con la atención de enfermos en un pabellón ex- clusivo del HGM, donde se realizaban actividades clínicas, quirúrgicas, radiológicas y endoscópicas. A fi nales de 1926 el pabellón 19 del HGM tuvo los medios para realizar estudios en esófago, estómago y duodeno. Los estudios de radiología inicia- ron con el Dr. Carlos Coqui y se realizaron las primeras esofa- goscopias y gastroscopias, así como el adiestramiento para la cirugía gástrica con técnica aséptica por el doctor Ayala en el año 1929. De esta manera, la gastroenterología mexicana se conformó entre los años 1925-1935 y obtuvo su reconocimien- to como especialidad.
El Dr. Abraham Ayala González fundó el 16 de julio de 1935 la Asociación Mexicana de Gastroenterología en el HGM. Fungió como su primer presidente, en tanto que los socios fundadores fueron los doctores Alfonso Acevedo Olvera, Salva- dor Ávila, Francisco Bassols, Rafael Blanc, Armando Bustos, Carlos Coqui, Alberto Cancino, Jorge Flores, Leonides Guada- rrama, Soledad Luna, Enrique Madrigal, Raúl Meurine, Ignacio Millán, Guillermo Montaño, Pablo Ortega, Mario Quiñones y Alfonso Rojas.
El primer periodo de la Asociación Mexicana de Gastroen- terología ocurrió entre 1935 y 1958, durante el cual se recono- ce a la gastroenterología como especialidad y al cual el Dr. Manuel I. Fierro llamó periodo de formación. Una segunda
etapa de 1958 hasta la actualidad —conocida como periodo de expansión— es en la que se asocian especialidades afi nes a la gastroenterología.
El 23 de junio de 1937 se inauguró el primer servicio de gastroenterología en el HGM, con 80 camas, además de activi- dades de laboratorio, radiología, endoscopia y cirugía. Para 1939 se realizaron las primeras peritoneoscopias.
Hacia 1949 el doctor Ayala luchó por fundar el Instituto Nacional de Gastroenterología; construcción que se inició en el HGM, pero que fue suspendida por razones económicas.
El 15 de mayo de 1957 se rindió homenaje al Dr. Abraham Ayala González y se le puso su nombre a la Unidad de Gastroen- terología del HGM, y actualmente el auditorio principal del mismo hospital, sede de la Sociedad médica, lleva también su nombre como tributo al hombre fundador de la gastroentero- logía en México.
El Servicio de Gastroenterología del HGM contó, cuenta y contará con especialistas de prestigiado renombre, es por ello que los miembros del mismo se han esmerado en que esta obra salga a luz, como reconocimiento de la gran historia que tiene este servicio.
Este libro representa un gran esfuerzo de los autores y participantes de cada capítulo, y tiene como objetivo propor- cionar a la comunidad médica una obra actualizada en las principales patologías del aparato digestivo que pueda ser con- sultada por los alumnos de pregrado, posgrado, el especialista y subespecialista.
El Servicio de Gastroenterología responde así al compro- miso de continuar colaborando en forma decidida con la ense- ñanza de esta disciplina en nuestro país, y colocar a nuestro Hospital General de México a la vanguardia en el cuidado de la vida.
Esperamos que este libro cumpla con el objetivo señalado.
Los autores
Capítulo 1 Historia clínica en gastroenterología Capítulo 2 Exploración física del abdomen
C A
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U L
Fabricio Giovanni Alvarado López
En la mayor parte de las enfermedades gastroenterológicas el diagnóstico exacto depende en gran medida de una cuidadosa y sistemática historia clínica si se realiza de una forma adecuada, completando con una buena exploración física y el resto de pruebas complementarias o de gabinete. La historia clínica debe centrarse en los síntomas de la enfermedad gastroenterológica, pero sin olvidar las manifestaciones sistémicas de otras enferme- dades en el tracto gastrointestinal. En este capítulo se describen los datos de la historia clínica por cada órgano, para una mejor descripción del interrogatorio y una mejor transcripción al realizarla.
Datos generales y antecedentes individuales Edad. La edad es un dato inicial importante al recabar una historia clínica, ya que la experiencia indica que en la infancia y la adolescencia predominan los procesos infl amatorios, y que las neoplasias tienen mayor incidencia en los adultos o ancianos, aunque esta regla no es absoluta y puede haber algunas excep- ciones que deben tomarse con cautela.
Grupo étnico La raza es un factor dominante en algunas enfermedades. Es de señalar la escasa morbilidad ulcerosa gastroduodenal en la po- blación negra africana, y la excepcionalidad de la apendicitis aguda; pero en este grupo es más frecuente el cáncer de esófago y primario de hígado. La litiasis biliar y la úlcera gastroduodenal son raras entre los asiáticos. Esta escasa morbilidad digestiva contrasta con la de sus homólogos expatriados sujetos a un ritmo de vida y alimentación occidental.
Ocupación La ocupación infl uye de manera signifi cativa en las afecciones gastroenterológicas. Aquí se citan la úlcera péptica, la gastroen- teritis aguda o crónica, hepatitis aguda en los obreros que ma- nipulan plomo o sus sales (fábricas de porcelana o vidrio), la espiroquetosis icterohemorrágica (enfermedad de Weil) en los que trabajan en los arrozales, tierras fangosas e infectadas de ratas y mataderos; el quiste hidatídico del hígado en pastores (convivencia con perros), así como el prurito de ano y las he- morroides lo son en los conductores de camión y taxistas que
permanecen largas horas sentados. Las profesiones con gran responsabilidad y tensión psíquica (directores de empresa, mé- dicos, abogados) cuentan en la producción y recurrencia de úlcera péptica gastroduodenal, síndrome de intestino irritable, brotes agudos de colitis ulcerosa.
Lugar de residencia La úlcera gastroduodenal es tan rara en Alaska, como frecuente en el mundo occidental. La incidencia del cáncer digestivo es mayor en los habitantes de terrenos ricos en materiales orgánicos, que sobre suelos arenosos y arcillosos. Las áreas de máxima in- festación del quiste hidatídico del hígado coinciden con aquellas donde más abunda el ganado vacuno y ovino. Las parasitosis digestivas (amibiasis) están muy extendidas en los países tropi- cales y países en vías de desarrollo.
Tipo de alimentación El estudio de la dieta elegida de manera espontánea por una persona puede refl ejar mucho de ella. Es importante anotar la valoración del volumen de la ingesta, calidad de los alimentos, horario de las comidas, manera como se realiza la masticación, circunstancias que rodean el momento de comer y que repercu- ten en una buena o mala digestión. La masticación insufi ciente ya sea por taquifagia, anomalías bucomaxilares o mala dentadu- ra, origina procesos infl amatorios del tramo digestivo alto. (“El que devora ávidamente, se ahoga en lo mismo que debiera alimen- tarse” —Shakespeare.)
Hábitos de vida No sólo los hábitos alimentarios infl uyen sobre la enfermedad gastrointestinal, sino también los hábitos que rigen nuestra vida. Lo ideal es que las comidas sean ligeras en cantidad y exentas de condimentos, o tener un breve descanso después de las comidas, en especial si son copiosas, evitar una vida irregular, comiendo y bebiendo de manera desordenada, así como el abuso del taba- co, alcohol y drogas.
Antecedentes familiares Es conocida la especial predisposición familiar al cáncer y úlcera duodenal. El factor familiar es patente en ciertas formas de cirro- sis infantil, así como en algunas ictericias hemolíticas o hepáticas.
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Antecedentes patológicos El interrogatorio bien conducido indica:
• Si la enfermedad que sufre el paciente es primaria, por ejemplo, cáncer de estómago, úlcera gastroduodenal, colitis ulcerosa.
• Si la enfermedad digestiva es secundaria a otros procesos orgánicos; por ejemplo, gastropatía urémica, diarrea es el único signo de hipertiroidismo.
• Si los trastornos gastrointestinales actuales guardan rela- ción causal con otras anormalidades anteriores, como un absceso hepático y un cuadro disentérico intestinal.
• Si las molestias son de naturaleza alérgica o la defi ciencia de ciertos fermentos específicos, como intolerancia frente a determinados alimentos.
• Algunas alteraciones digestivas y atrogénicas por ciertos fármacos o técnicas exploratorias; por ejemplo, gastritis y úlceras gastroduodenales, especialmente por antiinfl a- matorios no esteroideos (AINE), corticoesteroides.
Comienzo y evolución de la enfermedad Es importante preguntar características del problema actual: ¿cuándo y cómo comenzó? ¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha? ¿A qué se atribuye? El síntoma digestivo que destaca será precisado en el interrogatorio. La manera como éste debe ser conducido varía según el síntoma dominante que refi ere el pa- ciente, que puede ser dolor, disfagia, epigastralgia, pirosis, trastornos intestinales, entre otros.
Cavidad bucal y glándulas salivales Interrogatorio El interrogatorio bien conducido ilustra sobre muchos aspectos. Los defectos de la voz pueden dar una orientación. Los trastor- nos en la colocación de los dientes o en su oclusión provocan alteraciones en la articulación de los fonemas labiales (p, h, m); labiodentales (f, v); dentales (t, d, z), y alveolares (n, l, r). En la parálisis del velo palatino y en el paladar hendido, la voz es gangosa, de timbre nasal (rinología o rinofonía). También cuen- tan las parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), las pró- tesis defectuosas y aquellos procesos dolorosos (neoplasias, abscesos, etc.) que tienden a inmovilizar la lengua.
Edad y sexo Son datos dignos de consideración, sobre todo en los niños, para determinar prematurez o retrasos de la erupción dentaria. Los pediatras han puesto de relieve la frecuencia de las estoma- titis comisural, candidiásica (muguet) y gangrenosa (noma) en los lactantes y primera infancia. La leucoplasia bucal (placa de
los fumadores) y tumores malignos en los adultos, casi siempre se presenta en el sexo masculino. La caries dental es, primor- dialmente, una enfermedad de la niñez.
Profesión La profesión del paciente en ocasiones ofrece una orientación diagnóstica. La exposición prolongada a la luz solar (agricultores) o a las radiaciones refl ejadas por la nieve (esquiadores) o la su- perfi cie del agua (pescadores), causa una infl amación más o menos violenta de la mucosa de los labios (queilitis actínica), formando fi suras y costras dolorosas, sobre todo al comer, hablar y silbar. Los panaderos y pasteleros (quienes suelen comer muchos dulces) adolecen de frecuentes estomatitis y caries. El manejo de metales (mercurio, plomo, arsénico, bismuto, cadmio, fós- foro, torio, etc.) provoca estomatitis.
Condiciones de vida y hábitos alimentarios La falta de higiene bucal, junto con otros factores (hábito ali- mentario, confi guración bucal), motiva depósitos de sarro y caries. Entre los vicios dañinos para la boca están el abuso del biberón y chupete, la succión del dedo, el abuso del cepillo y pastas dentales abrasivas. El tabaco es nocivo, además de la posible abrasión de los dientes (si se usa pipa), es causa de esto- matitis reaccionales, leucoqueratosis (casi constante en los grandes fumadores de pipa) y cáncer de labio y boca.
Sintomatología clínica Los síntomas principales que se manifi estan en la boca son: dolor, su intensidad varía según la causa y tensión psíquica del pacien- te. El más frecuente es de origen dentario y ligado a caries. En la mayoría de queilitis las molestias son continuas, como tensión o picazón, lo que induce al mordisqueo de los labios, se acentúa cuando se mueven al hablar, comer y abrir la boca, sobre todo en caso de boqueras. También son sensibles los procesos infl a- matorios a nivel de las encías (gingivitis), mucosa bucal (estoma- titis aftosa ulcerosa) y lengua (glositis) y neoplásicos ulcerados.
Trastornos de la secreción salival Asialia Consiste en la disminución o falta de saliva. Hay difi cultad para hablar, mascar y tragar. Entre sus causas se encuentran la diabe- tes mellitus, uremia, hipotiroidismo, mucoviscidosis, síndrome de Sjögren.
Tialismo Es el aumento de la cantidad de saliva. La cifra normal se estima entre 1 000 a 1 500 ml/24 h. Se observa en las sensaciones
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nauseosas, intoxicaciones (mercurio, yodo, pilocarpina, musca- rina, digital); embarazo, procesos de la cavidad bucal, enferme- dades del esófago (tumores, acalasia), estómago (gastritis), in- testino (parasitosis).
Halitosis La fetidez del aliento, o mal aliento, es un síntoma frecuente y molesto que puede representar un gran inconveniente social. Sus causas son múltiples, como: sinusitis, amigdalitis séptica, vía gastrointestinal, enfermedades generales (uremia, diabetes). Las causas de halitosis por causa digestiva se conforman de la siguien- te manera: bucales: 90% de los casos (caries infectadas, piorrea, gingivoestomatitis); esofágicas: cáncer y divertículo de Zenker, megaesófago, esofagitis aguda y crónica; gástricas: cáncer, hernia hiatal, estenosis pilórica con retención; hepáticos: en la cirrosis se percibe un olor dulzaino (foetor hepaticus); intestinales: ente- rocolitis crónica, en el estreñimiento duradero, sobrecrecimien- to bacteriano.
Esófago El esófago, órgano de paso, manifi esta sus enfermedades a través de un síndrome esofágico bien defi nido, integrado por: disfagia, odinofagia, regurgitación y vómito, tialismo y pérdida de peso. A estos síntomas y signos se añaden otros de menor valor: esofagorragia, pirosis, parálisis o paresia de las cuerdas vocales y tos.
Disfagia Se describe como deglución difícil, y es el elemento más llama- tivo del síndrome. Muchas veces se vence con un sorbo de agua o moviendo la cabeza hacia atrás mientras se realizan movimien- tos de deglución en seco. Es de aparición brusca, variable en su intensidad y lugar de producción, intermitente y caprichosa, ya que puede presentarse incluso con líquidos y no sólo con sólidos (disfagia paradójica). La disfagia de causa orgánica es progresiva, primero para los sólidos, luego para los líquidos (disfagia total), es fi ja y permanente, cede poco a nada bajo la acción de anties- pasmódicos y sedantes.
Odinofagia Al tragar, el dolor puede ser fi jo, retroesternal difuso, como en las periesofagitis, megaesófago; al deglutir, el dolor se relaciona con procesos orgánicos o espasmos. El dolor puede ser referido a la región supraesternal, cuello, mandíbula, oídos, brazo iz- quierdo, con posible confusión con angina de pecho.
Regurgitación La regurgitación consiste en el retorno de alimentos a la boca, sin los esfuerzos del vómito. Proceden del esófago o estómago y son siempre de reacción alcalina. La regurgitación es consecuen-
cia de una imposibilidad del paso del bolo alimentario en su camino hacia el estómago, como en la acalasia.
Tialismo La hipersecreción salival es de origen refl ejo a partir de la lesión esofágica (refl ejo esofagosalival de Roger), su fi nalidad es lubri- car, facilitar la deglución del bolo alimenticio y alcalinizar el medio para evitar, en lo posible, cualquier lesión sobre la mu- cosa esofágica (refl ujo gastroesofágico).
Pérdida de peso Es considerable y es consecuencia de la imposibilidad de tragar, a pesar de que haya apetito. Puede llegar al extremo de caquexia en pocas semanas, en los procesos tumorales malignos esteno- santes y megaesófago.
Esofagorragia Se observa en todos los procesos (traumáticos, infl amatorios, tumorales) que lesionan la mucosa. A veces solamente se trata de hilos o estrías de sangre (fi sura cardial). Las hemorra- gias más abundantes son por rotura de várices (sangre roja rutilante).
Pirosis Es una sensación de ardor retroesternal que aparece a conse- cuencia del refl ujo del contenido gástrico, sea este ácido o no, hacia el esófago, por lo general infl amado por procesos de esofagitis péptica. Las molestias aumentan en los decúbitos dorsal y lateral derecho y se alivian cuando el paciente se encuentra en posición erguida, sentada y decúbito lateral izquierdo.
Parálisis o paresia de la cuerda vocal izquierda Ésta aparece en los procesos malignos del tercio superior del esófago por invasión centrífuga.
Tos A veces es sofocante cuando el paciente ingiere alimentos, sobre todo líquidos. Es signo de fístula esofagotraqueal. En los esputos se reconocen restos de alimentos.
Estómago Edad Las úlceras gástricas y duodenales son más frecuentes a mediados de la vida activa, cada vez se observan más en jóvenes y niños, así como en personas de 60 años, con notorio predominio de la localización en duodeno. Las neoplasias son casi exclusivas de
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adultos y personas ancianas, menos frecuentes en menores de 25 años, pero esta curva se ha ido incrementando en los últimos tiempos, considerando esta edad idónea como frontera entre la juventud y la edad adulta. La gastritis es más común en personas de edad madura.
Sexo Las gastritis, úlcera duodenal y los tumores gástricos malignos son más comunes en el sexo masculino, con la salvedad de que después de la menopausia estas cifras tienden a igualarse. En las mujeres son más frecuentes las distonías neurovegetativas con repercusión gástrica, las gastritis y los bezoares.
Factores étnicos y geográfi cos Es impresionante la predilección de la úlcera gastroduodenal y carcinoma gástrico por ciertos grupos raciales y geográfi cos, y llama también la atención la ausencia en ciertos grupos. En África la úlcera duodenal es rara en algunas zonas, mientras que en Estados Unidos (EU) su frecuencia es igual que entre pobla- ciones blanca y negra. El carcinoma gástrico es frecuente en Japón y dos veces más entre la población negra de EU que entre los blancos; en Israel, se observa una mayor incidencia en los judíos procedentes del norte de Europa que entre los originarios de Asia o el Mediterráneo.
Ocupación Son nocivas para el estómago las profesiones en las que se manejan sustancias tóxicas como el plomo y sus sales (fabri- cantes de porcelana o vidrio), mercurio (fabricación de termó- metros, barómetros), nicotina (manipulación de tabaco); las que obligan a actitudes forzadas (limpiabotas, zapateros, me- cánicos) motivan tensión psíquica continua.
Tipo de alimentación y hábitos de vida En este sentido es importante el volumen, horario, calidad de los alimentos habituales, y cómo se realiza la masticación, cir- cunstancias que rodean el acto de comer. La vida poco ordena- da, ya sea por motivos laborales o de otra índole, crea o al menos contribuye a exagerar las molestias gástricas. El tabaco, alcohol y el abuso de café son factores que contribuyen en la aparición de la gastritis, úlceras gastroduodenales y tumores malignos. El sedentarismo también es perjudicial.
Antecedentes familiares Existen familias de neoplásicos gástricos. La mayoría de los autores calcula entre 10 y 15% la predisposición hereditaria familiar del cáncer de estómago. Hay familias en las que abun- dan los casos de mericismo o aerofagia; sin embargo, debe preguntarse hasta qué punto se trata de una predisposición personal heredada o se refi ere sólo a una imitación.
Antecedentes patológicos Las enfermedades orgánicas o funcionales del estómago pueden ser primarias, como el cáncer, gastritis, úlcera gastroduodenal; secundarias a padecimientos gástricos anteriores, como la úl- cera gástrica, predisponen al cáncer; y relacionadas por un vínculo de dependencia con otras que se presentaron en otro lugar.
Comienzo y evolución de la enfermedad actual Las dolencias del estómago se manifi estan por los siguientes signos y síntomas: dolor, náusea, vómito, regurgitación, rumia- ción, mericismo, gastrorragia, trastornos del apetito, acidismo, pirosis, aerofagia, eructos, hipo y fi ebre.
Dolor (gastralgia) Es fundamental valorar los siguientes aspectos: el inicio del dolor puede ser lento, rápido o progresivo. Rápido en las gastri- tis agudas, tóxicos (alcohol, plomo); algunos fármacos (ácido acetilsalicílico), comidas muy condimentadas. El dolor que produce el cáncer suele aparecer de manera brusca en personas ancianas, hasta el momento sanas, excepto cuando se complica con una úlcera o pólipos gástricos. Las molestias de comienzo lento y larga duración, con curso evolutivo variable son propias de las gastritis crónicas y dispepsias nerviosas.
Los caracteres propios del dolor varían según la sensibilidad general del individuo y el tipo anatómico de lesión. El dolor con carácter de quemadura o quemazón se origina en la mucosa (gastritis), excepto en los sujetos con hipoacidez, que se debe a trastornos de la motilidad. La sensación de hinchazón o tensión se produce por estómago atónico, aumento de la tensión endo- gástrica por la deglución de aire en un estómago de tonicidad normal o aumentada. El dolor con carácter de calambre tradu- ce un espasmo total o segmentario del órgano por encima de una zona estenosada funcional o anatómica.
El dolor de estómago más intenso se presenta en la úlcera péptica gastroduodenal que se perfora a peritoneo libre (es el clásico dolor en puñalada); en las crisis gástricas de la tabes dorsal; en la seudocrisis tabética de las úlceras penetrantes, sobre todo en el páncreas, donde es terebrante, transfi xivo o en “asador”.
Los gastrópatas suelen referir sus molestias en la región epigástrica, cerca del apéndice xifoides, cuando la lesión se en- cuentra en la parte alta del estómago, y alrededor del ombligo o debajo de éste, cuando la herida radica en el cuerpo o píloro o se trata de una úlcera péptica posoperatoria en sujetos de hábito asténico.
El dolor de origen gástrico carece de irradiaciones caracte- rísticas, a diferencia de procesos vesiculares, renales y uretrales. La irradiación hacia el hipocondrio derecho se señala en la duo- denal y en menor medida, en la pilórica, con una frecuencia que alcanza el hombro y espalda del mismo lado, lo que explica la
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confusión con presunta colecistitis. La irradiación al hipocondrio izquierdo es propia de las úlceras gástricas penetrantes en el páncreas y de la péptica yeyunal posoperatoria. Hacia la fosa ilíaca derecha se irradia el dolor de la úlcera de la cara anterior del bulbo exteriorizada. También duele a este nivel en el caso de perforación a peritoneo libre por acumulación de exudados. Los dolores irradiados a la fosa ilíaca izquierda son propios del ulce- roso asténico, cuya úlcera está situada en la base del bulbo o canal pilórico. El dolor en la espalda es propio de la úlcera de la pequeña curvatura del estómago. Las irradiaciones torácicas seudoanginosas se dan en las úlceras de la pequeña curvatura vecinas al cardias y en la hernia diafragmática del hiato esofágico.
Es importante estudiar el comportamiento del dolor las 24 h del día. Se pregunta al enfermo si sufre todo el día o por ratos, y si las molestias guardan o no relación con las ingestas. Se admiten los tipos siguientes: dolor en ayunas, el dolor pran- dial es inmediato a la ingesta, el cual se observa en la úlcera yuxtacardial de la pequeña curvatura, en algunas dispepsias re- fl ejas de origen vesicular, apendicular, ovárico y en el síndrome de dumping o síndrome posgastrectomía. El dolor de la estirpe ulcerosa se alivia y desaparece rápido al comer o al ingerir sus- tancias alcalinas y con el vómito.
Frecuencia del dolor El dolor continuo suele ser poco intenso, pero persistente; au- menta con las comidas y con el esfuerzo, puede aliviarse o no con alcalinos y reposo. Rara vez se trata de un carcinoma gástri- co, estenosis pilórica orgánica o de una úlcera gástrica duodenal exteriorizada con perivisceritis.
El dolor irregular, por otra parte, carece de ritmo propio; es de calidad y cantidad variable (pinchazos, peso opresivo, re- tortijones) y no guarda relación con las ingestas. Refl eja trastor- nos funcionales y es propio de sujetos neurovegetativos con dispepsia nerviosa.
Es importante determinar la periodicidad anual del dolor, para lo cual es imprescindible estudiar su comportamiento du- rante los 12 meses del año. Es crucial establecer si el paciente siente dolor a diario, sólo algunos días o por temporadas. En la dispepsia ulcerosa, la epigastralgia es de aparición netamente periódica y de unas semanas de duración (periodo doloroso), alterna con varios meses de remisión absoluta en los que el enfer- mo se cree aliviado, pues todos los alimentos, aun los más indi- gestos, le sientan bien. Las gastritis y duodenitis siguen una evolución cíclica, con periodos dolorosos y de remisión que re- cuerdan los de las úlceras, pero falta precisión en la etapa de calma intercalada. En la dispepsia hiperesténica y en la mayor parte de las dispepsias refl ejas (biliar, renal, apendicular, ovárica) los pa- cientes sufren de manera irregular durante días o semanas, a veces, en periodos de dos a tres días, separados por intervalos de varias semanas o meses. La epigastralgia constante y diaria, sin remisión alguna, se señalan en procesos extradigestivos (perivisceritis) o digestivos (úlcera, cáncer) secundariamente exteriorizados. La dispepsia funcional, la distonía neurovegetativa y los dolores son irregulares, sin ritmo ni periodo, a veces diarios y a veces no.
Circunstancias que calman o exageran el dolor En los procesos gástricos infl amatorios (gastritis o ulcerosos), las molestias aumentan con la taquifagia, dietas indigestas, tabaco, tensión psíquica, y disminuyen con la comida blanda, alcalinos o vómito. En la gastritis esta acción es menos evidente que en la úlcera, en la que el alivio es casi inmediato, y casi siempre total, aunque no duradero. Las dispepsias refl ejas biliar y renal se alivian con calor local sobre el hipocondrio derecho o la región renal correspondiente, y antiespasmódicos.
Síntomas y signos que acompañan al dolor La evaluación de los signos y síntomas es valiosa, pues sirven para etiquetar las dispepsias refl ejas; por ejemplo, de origen biliar, el punto cístico es sensible a la presión manual y en la crisis aguda el dolor parte del hipocondrio derecho y se irradia al epigastrio, dorso y hombro del mismo lado, la orina se en- cuentra hiperpigmentada (coluria) y, a veces, la conjuntiva icté- rica. Si la causa reside en el riñón y en sus vías excretoras, el dolor sigue el trayecto del uréter y se acompaña de molestias urinarias (polaquiuria), de orina con albúmina, hematíes o he- matúrica. En la dispepsia apendicular sobresalen las náuseas posingesta y el vómito, el diagnóstico se confi rma por el dolor a la presión sobre la región correspondiente.
Ritmo de progreso lesional El estudio semiológico del dolor gástrico debe terminar con el estudio de la evolución de un proceso doloroso del estómago, lo que permite al médico saber si la lesión involuciona o se encuentra en estado estacionario. Ello tendrá repercusión sobre la conducta terapéutica.
Náuseas Las náuseas son una sensación desagradable de desazón o inquie- tud en la región gástrica, con sudación, salivación excesiva y modifi caciones del ritmo respiratorio, que puede presentarse sola o seguida de vómito. Éstas son movimiento violento e incoordi- nado de los músculos de la respiración, como resultado de la coincidencia de la contracción del diafragma, músculos espirato- rios y de la pared anterior del abdomen. Las náuseas en ayunas pueden observarse en la gastritis aguda consecutiva a una cena con excesos de picantes o vinos, en la gastritis crónica propia de los bebedores y fumadores habituales y en los parasitados por áscaris; en este último caso, desaparecen al ingerir alimentos.
Vómito Es un acto refl ejo, complicado, del que resulta la expulsión por la boca del contenido gástrico. Suele ir precedido y acompañado de náuseas, excepto los de origen cerebral, que suelen presentar- se bruscamente con el carácter de vómito “en escopetazo”. Se debe interrogar al paciente si el vómito va acompañado de dolor
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y de una historia clínica digestiva. Atendiendo a su composición, el vómito puede ser:
1. Vómito alimentario. Es el más frecuente en la clínica; están compuestos de alimentos sin digerir.
2. Vómito mucoso. El moco gástrico es adherente, fi lante y sobrenada en el jugo gástrico; es signo de gastritis.
3. Vómito acuoso. Está constituido por jugo gástrico puro, a veces levemente teñido por bilis; por lo general es abundante, límpido, poco denso, fi ltra con rapidez y tiene sabor ácido como el del limón. Es propio de la úlcera gastroduodenal, con obstáculo pilórico.
4. Vómito bilioso. Se debe al refl ujo duodenal, y está cons- tituido por bilis en mayor o menor cantidad, por lo que tiene un sabor amargo y un color amarillento o verdoso, en relación con el tiempo que ha estado depositada la bilis en el estómago antes de producirse su expulsión. Casi siempre se observa en las afecciones hepáticas y vesicu- lares, en las estenosis duodenales, en la pancreatitis aguda, en las obstrucciones intestinales, etcétera.
5. Vómito porráceo. Se denomina así por su color verde oscuro, semejante al del puerro. Es ligeramente fétido y resulta de la mezcla del contenido del estómago, del duodeno y del intestino delgado, junto con la bilis. Se observa en los casos de peritonitis agudas, en la dilatación aguda del estómago y en las oclusiones intestinales altas, pero situadas debajo de la ampolla de Vater.
6. Vómito hemorrágico. Es de aspecto parecido a pozos de café, se debe a la acción del ácido clorhídrico gástrico sobre la hemoglobina de los hematíes, la cual transforma clorhidrato de hematina. Como este proceso cursa muy rápido, basta un breve contacto entre la sangre y la secre- ción clorhídrica para que se produzca esta coloración negruzca. Si coexiste una hemorragia por várices esofágicas con una gastritis atrófi ca con trastornos en la secreción del ácido clorhídrico, entonces la sangre vomitada conserva el color rojo original como consecuencia de la defectuosa transformación de la hemoglobina, tal es el caso de alre- dedor de 50% de todos los enfermos de cirrosis hepática.
7. Vómito estercoráceo o fecaloide. Es de color castaño oscuro, aspecto diarreico y olor fecaloide. Con menor frecuencia presenta la materia fecal más o menos mol- deada. Signifi ca oclusión intestinal baja o una fístula gastrocólica debida, casi siempre, a un cáncer ulcerado con peritonitis adhesiva.
8. Vómito mixto. Además de las formas comunes de vó- mito (alimentario puro), existe vómito intermedio for- mado por componentes diversos, como mucosanguino- lento, del cáncer y de la úlcera gástrica.
Circunstancias que acompañan al vómito Una vez conocidas las características físicas del vómito, se pro- sigue con el interrogatorio del enfermo, precisando:
1. Relación con el dolor. Los dolores de origen gastroduo- denales (úlceras, neoplasias, gastritis) se relacionan con las comidas, van precedidas de náuseas y vómito, y éstos alivian con rapidez las molestias epigástricas ex- perimentadas por el paciente. Los últimos datos dife- rencian este vómito del origen refl ejo (apendicitis, colecistitis, anexitis) en los cuales el paciente no se siente aliviado después de vomitar.
2. En función del horario y frecuencia en que se presente vómito, se distinguen los siguientes:
a) Vómito en ayunas. Pueden adoptar tres tipos: acuoso, mucoso-bilioso propios de los alcohólicos; alimentario de retención, el cual es abundante, con restos de las últimas comidas; y el de olor acre, de manteca rancia o vinagre, según predominen el ácido láctico, oxibutírico o acético, mismo que lo hace inconfundible.
b) Vómito posprandial. Se caracteriza por sobrevenir des- pués de las comidas. Puede ser inmediato, temprano (2 a 3 h después de comer) o tardío (3 a 6 h después de ingerir alimentos). Cuando el vómito acontece de 12 a 24 h después de la ingestión es indicativo de estenosis orgánica del píloro.
c) Vómito nocturno. Es común en la hernia diafragmática, úlcera duodenal y en algunas dispepsias refl ejas, como la de origen biliar.
Según su frecuencia, el vómito puede aparecer aislado, en forma de crisis, o ser incoercible. Los primeros tienen, si no repiten, escasa signifi cación. El vómito en forma de crisis se observa en la gastritis aguda a la menor ten- tación de alimentación. El vómito incoercible, en el cáncer y en algunas gastritis tóxicas endógenas (uremia, diabetes) o exógenas (plomo, mercurio).
3. Entre las molestias que preceden o acompañan al vómito se encuentran las náuseas y es muy posible que en la pe- ritonitis y oclusión intestinal se acompañe de singulto.
Hemorragia La eliminación de sangre procedente del estómago se denomina gastrorragia; forma parte del cuadro de las hemorragias digestivas altas (hematemesis). Se estima que se pierden entre 350 a 750 ml; en las hemorragias muy copiosas o masivas, por encima de 750 a 1 000 ml; en estos casos, la sangre suele pasar al intestino moti- vando unas heces típicas, adherentes, con aspecto de papilla espe- sa (melena). Para etiquetar una hemorragia digestiva alta se acude a la anamnesis y a la exploración física. La gastrorragia es el mo- tivo más frecuente (60%) de hemorragias digestivas altas.
Regurgitación Es el retorno a la boca de una pequeña parte del contenido gástrico, sin esfuerzos de vómito y sin náuseas, acompañado a menudo de pirosis y eructos y, rara vez, de mericismo o rumia-
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ción. Se trata de un fenómeno frecuente en el lactante después de tetadas abundantes, en cierto modo fi siológico, también en adultos que para aliviar molestias gástricas posprandiales, como sensación de pesadez, presión o plenitud, se provocan eructos.
Rumiación y mericismo Los alimentos que han llegado ya al estómago vuelven a la boca de una manera habitual más o menos voluntaria, sin gran esfuerzo y sin náuseas, son escupidos (mericismo) o mascados (rumiación).
Trastornos del apetito Su disminución (inapetencia, hiporexia) o eliminación (anorexia) es frecuente en el cáncer de estómago, y en la gastritis aguda o crónica atrófi ca, sobre todo si es de causa etílica. El aumento de apetito o hiperorexia se puede encontrar, sin causa que lo expli- que, en algunos portadores de cáncer de estómago y en los pa- rasitados por vermes intestinales. La hiperorexia con malestar gástrico que sólo calma con la comida, es propia de la úlcera péptica del duodeno con cifras altas de ácido clorhídrico en el jugo gástrico. En la neurosis con refl ejo gástrico son frecuentes los trastornos del apetito en sentido cuantitativo o cualitativo, desde la bulimia hasta la anorexia nerviosa, pasando por la in- gesta de las sustancias no comestibles (pica), como yeso, carbón, tierra (geofagia), hielo (pagofagia), parafi na, cabellos, pelos y fi bras vegetales, que pueden acumularse en forma de bola (bezoar) a nivel del estómago, siendo causa de molestia obstructiva. Muchas veces, sobre un fondo neurótico existe un motivo, como la defi ciencia de hierro, calcio o una parasitosis intestinal.
Acidismo y pirosis Con el término “acidismo” se designa un síndrome integrado por ardor epigástrico, pirosis (sensación de agrura retroesternal que puede llegar hasta la boca) y regurgitaciones ácidas. La causa del acidismo y pirosis no se encuentra en el estómago, sino en la porción terminal del esófago, por una mucosa muy sensi- ble a los pasos del contenido gástrico. El acidismo y la pirosis se observan en el refl ujo gastroesofágico, ya sea funcional, como en los casos de gastritis, úlcera gastroduodenal, colecistitis, apendicitis, anexopatías, u otros, como embarazo.
Aerofagia La deglución de una pequeña cantidad de aire con las comidas es un fenómeno fi siológico; cuando este aire es ingerido en ex- ceso sale de manera libre y silenciosa, o en el curso de un eruc- to simple. Entra en el límite de la patología cuando el aire se acumula oponiéndose a la abertura de la válvula cardial (ángulo de His) y rechaza el diafragma hacia lo alto.
Hipo o singulto El singulto periférico suele ser de origen digestivo y a veces por un motivo trivial, como una comida copiosa, abuso de bebidas
carbónicas, etc. La causa desencandenante reside en el esófago (divertículo, cáncer, megaesófago); estómago (hernia hiatal, prolapso de la mucosa duodenal con incarceración de ésta), aparece a las 2 a 3 h de la ingestión y suele ser persistente.
Fiebre Es un síntoma poco común en los gastrópatas. En ocasiones se observa en las gastritis agudas y en el brote ulceroso, ya sea por infección, quizá secundaria, o por resorción, si es consecutiva a una melena.
Intestino Se considera de manera sucesiva el interrogatorio respecto a problemas en: a) duodeno, b) yeyunoíleon y colon, c) región rectal y anoperineal.
Duodeno Los procesos duodenales se manifi estan en el interrogatorio de manera poco precisa. En las duodenitis, las molestias se recuer- dan por su ritmo posprandial, sin periodicidad anual. Las este- nosis proximales del duodeno motivan un cuadro parecido al de la estenosis pilórica con vómito de contenido gástrico y au- sencia de bilis; en las estenosis distales, al vómito de retención bilioso se añaden náuseas y cefalea.
Los divertículos infl amados (si no lo están son asintomáticos), las periduodenitis (casi siempre secundarias a procesos infl ama- torios de órganos vecinos o del peritoneo), las atipias anatómicas (duodeno en “M”, totalmente móvil, escoliótico, etc.) y los tu- mores benignos, causan molestias diversas y superpuestas de aparición caprichosa, persistente, o ambas. Los síntomas inespe- cífi cos de las lesiones malignas primitivas del duodeno consisten en dolor, anemia, pérdida de peso, náuseas y vómito.
Yeyunoíleon y colon Las dolencias del yeyunoíleon y colon se manifi estan por los síntomas que se exponen a continuación.
Dolor Características y circunstancias que lo acompañan. Se presen- ta con los caracteres propios de un dolor tipo cólico, de comien- zo brusco, el sujeto tiene la impresión de que su intestino está siendo retorcido (retortijón), presentación intermitente, alivio con la posición encorvada hacia adelante, se perciben los ruidos hidroaéreos (borborigmos). Con deseos infructuosos de defecar. Presentan bradicardia, de origen vagotónico con ausencia de contractura parietal. Si la pared abdominal es fl ácida, puede observarse el relieve de las asas.
Dolor no peritoneal. Como el que sucede en la linfadenitis mesentérica inespecífi ca, suboclusión intestinal o estrechez en- teral, oclusión intestinal completa o íleo, íleo por estrangulación
Sección I • Generalidades10
—el que es provocado por los procesos (hernias estranguladas, vólvulos, invaginación)— que interrumpen a la vez el tránsito intestinal y la circulación mesentérica contigua.
El dolor cólico intestinal se diferencia con facilidad del que se observa a nivel del abdomen por otros motivos.
Dolor peritoneal. Se distinguen tres variedades:
• Perforativo: Es brusco, intenso, colapsante, con gran repercusión somática general. Se acompaña de intensa contractura de la pared del abdomen (vientre en tabla) y del paro de materias fecales y gases.
• Agudo (apendicular): Se caracteriza por ser muy preciso a nivel de la lesión, con carácter continuo; sin intermi- tencias, aumentando con la presión y con los movimien- tos. Por tal motivo, los enfermos casi no se atreven a toser ni a respirar para no mover el abdomen y aumentar sus molestias; la actitud que adoptan en cama es de defensa, suelen estar quietos, encogidos, con los muslos fl exiona- dos. Incluso el peso de la ropa de cama les molesta. Se acompaña de contractura e hiperestesia segmentaria de la pared abdominal. Tiene repercusión sobre el estado ge- neral (vómito, fi ebre, leucocitosis con neutrofi lia, etc.).
• Crónico: Es sordo, casi siempre localizado, y se agrava y despierta por determinadas posiciones o movimientos del enfermo, que provocan tirones de las bridas perito- neales. Calman con la quietud y con ciertas actitudes antiálgicas. Las comidas, al movilizar el intestino, au- mentan las molestias y éstas se presentan más o menos precozmente, según la altura donde radica la lesión.
Dolor vascular. En lesiones de la aorta abdominal, tronco celíaco y vasos mesentéricos. Como en la insufi ciencia vascular mesentérica crónica (casi siempre por ateroma); oclusión del tronco de la arteria mesentérica superior (trombo, embolia). Es la causa más frecuente de infarto mesentérico y también en oclusión de las pequeñas ramas del círculo mesentérico, ente- ropatía necrótica hemorrágica terminal y torsión aguda del epiplón mayor.
Trastornos de la evacuación Tan normal es deponer tres veces al día (deposición fragmenta- da) como una vez cada tres días (deposición acumulada), siem- pre y cuando las características y consistencia de las heces sean normales y el esfuerzo por deponer no sea excesivo (parto fecal).
Diarrea Consiste en la evacuación de heces de consistencia disminuida y en número mayor al habitual mayor de tres veces al día o más de 200 gramos al día. En presencia de una diarrea genuina es preciso determinar los siguientes aspectos.
Modo de comienzo. Algunas veces destaca una causa pre- cisa, como excesos en la comida y en la bebida; ingestión de alimentos tóxicos (setas), contaminados (salmonelosis, botulis-
mo) o capaces de comportarse como alergenos (leche, huevos, fresas); abuso sostenido de laxantes o de antibióticos, en especial, tetraciclinas por vía oral (enteritis estafi locócica); intox