Gastroenteritis infecciosas

Epidemiología. Etiología.Patogenia. Manifestaciones clínicas. Diagnóstico.Tratamiento.

Diarrea aguda (< 2 – 3 semanas duración)Etiologías

1. Gastroenteritis infecciosasa. Bacteriasb. Virusc. Protozoos

2. Fármacosa. Laxantes, lactulosa, colchicina, colinérgicos, quimioterapia, ...b. Antimicrobianos

•Efecto irritante•Disbacteriosis y sobrecrecimiento bacteriano

3. Tóxicos: metales pesados, aditivos alimentarios, venenos, ...

4. Alérgias alimentarias: intolerancia a lactosa, fructosa, ...

5. Brote agudo de enfermedad crónicaa. Enf. inflamatoria intestinal, Enf. celíaca, sindromes malabsorción, ...

6. Otras: impactación fecal (pseudodiarrea), diverticulitis, ...

Gastroenteritis infecciosas - Definición

Disfunción y/o la inflamación intestinal provocada por un

microorganismo (bacterias, virus,parásitos o protozoos) o sus toxinas

(enterotoxinas, citotoxinas, neurotoxinas) que cursa con diarrea,

acompañada o no de fiebre, vómitos y dolor abdominal.

Gastroenteritis infecciosas - Agentes etiológicos

Principal mecanismo patogénicoInvasión de mucosa Toxinas

Bacterias

Salmonella spp. Vibrio cholera

E. coli enteroinvasiva E. coli enterotoxigénica

Campylobacter spp. Clostridium difficile

Yersinia enterocolitica Vibrio parahaemolyticus

Shigella spp.

Virus Rotavirus, norovirus, adenovirus, CMV Toxi-infecciones alimentarias

Staphylococcus aureus

ProtozoosGiardia lamblia BaciIIus cereus

Cryptosporidium spp. Clostridium perfringens tipo A

Entamoeba histolytica

Agentes etiológicos (diferentes según huésped y zonas del mundo)

Niños Adultos sanos Inmunodeprimidos NosocomialCampylobacter spp. Salmonella spp Salmonella spp Asociada Antibióticos

Salmonella spp. Campylobacter spp. Campylobacter spp. Clostridium difficile

Rotavirus Yersinia enterocolitica Clostridium difficile K. oxytoca

Giardia lamblia C. perfringens

Mycobacterium avium complex / M. tuberculosis

Cryptosporidium sppGiardia lambliaIsospora belli

OtrasBrotes por diferentes

microorganismos

Microsporium spp.

CitomegalovirusAdenovirus sppRotavirus sppNorovirus

Diarrea del viajero (diferentes etiologías según zonas del mundo)

Kollaritsch H, et al. Infect Dis Clin North Am. 2012

Diarrea del viajero (diferentes etiologias según zonas del mundo)

Baldi F, et al. World J Gastroenterol. 2009

Gastroenteritis infecciosas - Patogenia

Adquisición: ruta fecal oral, a partir de un enfermo, de un portador asintomático, o de un reservorio animal.

Transmisión directa o a través de alimentos contaminados o de vectores

Heces - manos

Enfermo o portador Enfermo o portador

Gastroenteritis infecciosas - Patogenia

Adquisición y transmisión

Gastroenteritis infecciosas - Patogenia

Factores del microorganismo Factores del huésped

Tamaño del inóculo Flora normal

Capacidad adherirse a mucosa Ácido gástrico

Producción toxinas Motilidad intestinal

Invasión y destrucción mucosa Inmunidad humoral y celular

Susceptibilidad genética

Gastroenteritis infecciosas - Patogenia

Guttman JA, et al. Trends in Microbiology. 2008

Enterotoxinas: V. cholera, E. coli,

activación persistente de la adenilato-ciclasa AMPc secreción de cloro y

bicarbonato y absorción de sodio. Invasión de mucosa: Mixto:

Gastroenteritis infecciosas - Patogenia

Guttman JA, et al. Trends in Microbiology. 2008

Enterotoxinas: Invasión de mucosa (diarrea inflamatoria): destrucción mucosa intestinal (infección ± citotoxinas)

+ fenómenos inflamatorios . Mixtos:

Toxi-infecciones alimentarias - Manifestaciones clínicas

Ingestión de enterotoxinas preformadas en el exterior S. aureus, B. cereus, C. perfringens tipo A

Diarrea no inflamatoria

Periodo de incubación corto: 1- 12 h

Vómitos

Diarrea acuosa ≤48 horas, autolimitada (no sangre, moco ni pus en las heces)

No fiebre

Habitualmente en brotes

Interacción huésped - Salmonella spp., depende de ...

Factores del microorganismo: Dosis infectante y virulencia

 Factores del huésped:

Susceptibilidad individual (Inmunidad celular – factores genéticos)

mecanismos de defensa no específicos del huésped:

Acidez gástrica, motilidad y flora intestinal normal

Enfermedades predisponentes:

Alteraciones inmunológicas focales ( Ig A) o sistémicas (I. celular)

Edades extremas, neoplasias, procesos linfoproliferativos

Tratamiento inmunosupresor, SIDA, hemólisis crónica

Situaciones que predisponen a infección localizada

Anemia células falciformes (frecuentes infartos oseos)

Aneurisma aórtico y alteraciones vasculares...

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Patogenia infecciones por Salmonella spp.

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Patogenia infecciones por Salmonella spp.

Patogenia infecciones por Salmonella spp.

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Patogenia infecciones por Salmonella spp.

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Patogenia infecciones por Salmonella spp.

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Manifestaciones clínicas - Salmonella spp.

Formas asintomáticas Excreción transitoria o prolongada en heces

Formas sintomáticas

Gastroenteritis ± bacteriemia concomitante

Bacteriemia sin foco primario sintomático ± metástasis sépticas en distintos

órganos.

Gastroenteritis aguda por agentes enteroinvasivos - Manifestaciones clínicas

Periodo de incubación: horas - varios días.

Diarrea acuosa que puede llegar a ser severa (± sangre, moco ni pus en las heces).

Fiebre en 50% de los casos.

± dolor abdominal, vómitos.

Posibles complicaciones:

Bacteriemia transitoria (1 a 5%). Sepsis grave (hasta en el 25% de pacientes con factores de riesgo) – Sospecharlo en pacientes con afectación

grave del estado general y/o fiebre persistente.

Adenitis mesentérica (Y. enterocolítica): dolor en fosa ilíaca derecha que puede simular una apendicitis aguda.

Poliartritis migratoria, eritema nodoso (Y. enterocolítica; menos frecuentes: Shigella y Salmonella).

Síndrome hemolítico-urémico (E. coli enterohemorrágica).

Peculiaridades de Salmonella spp.

En inmunodeprimidos (mayor frecuencia que en población general) : Bacteriemia, con frecuencia recurrente, a pesar tratº correcto y sin evidencia de foco supurado responsable

Sepsis grave o infección fulminante Baja prevalencia de coprocultivos positivos

Estado de portador crónico (asintomático): Persistencia de Salmonella spp. en heces > 1 año, tras enfermedad o como única manifestación de infección.

Infección vesícula y árbol biliar ( si litiasis o estenosis): principal fuente de persistencia de coprocultivos +

Frecuencia:

3 -5% tras infección por S. typhi

0.2 – 0.6% tras infección por S. no typhi

Escombrointoxicación

Los síntomas aparecen tras la ingesta de pescado rico en histidina, de la familia de los

escómbridos (atún, bonito, caballa) o sardinas y arenques que no ha sido conservado en

condiciones óptimas.

Se deben a la proliferación de enterobacterias que transforman la histidina del músculo del

pescado en histamina, sustancia responsable del cuadro.

Junto a las náuseas, vómitos y diarrea aparecen quemazón oral, urticaria, exantema cutáneo,

cefalea, palpitaciones e hipotensión arterial por lo que frecuentemente es confundido con una

reacción alérgica.

Tratamiento: sintomático, medidas de soporte y antihistamínicos H1 y H2.

Evaluación clínica de las gastroenteritis infecciosas

Anamnesis

Antecedentes epidemiológicos:

Forma de comienzo, frecuencia de deposiciones, tipo de heces y clínica acompañante

Exploración: completa, pero centrada la valoración del estado general, grado de deshidratación,

constantes vitales, presencia de estado séptico, peristaltismo y signos de peritonismo.

Exploraciones complementarias: la mayoría de estos cuadros en niños y adultos previamente sanos son

benignos, de corta duración y autolimitados, no precisando exploraciones complementarias

Indicadas si: duración >3 a 5 días o si existen datos de gravedad

Afectación familiar o conocidos Uso de antibióticos Viajes recientes Ingesta de pescados* o mariscos Enfermedades concomitantes

>8-10 deposiciones al día Diarrea sanguinolenta Fiebre alta persistente y/o signos de sepsis Dolor abdominal grave Signos de deshidartación Edades extremas o enfermedades subyacentes gravesExploraciones complementarias

Hemograma, coagulaciónFunción real, iones, gasometría venosaLeucocitos en heces (diarrea inflamatoria vs. toxigénica y virales)Coprocultivo ± parásitos ± toxina de C. difficile ± detección Ags. rotavirus (ELISA, aglutinación latex)Hemocultivos± R-X simple de abdomen± Rectosigmoidoscopia

Diagnóstico etiológico

Criterios de ingreso hospitalario en gastroenteritis infecciosas

Deshidratación grave

Repercusión sistémica importante

Fiebre persistente y/o signos de sepsis

Diarrea sanguinolenta

Edades extremas

Enfermedades subyacentes graves

Tratamiento de las gastroenteritis infecciosas

1. Dieta: evitar lácteos (déficit de lactosa transitorio), cafeína o metilxantinas ( motilidad intestinal), sopas de sobre (hiperosmolares) , grasas ---- dieta absoluta

2. Rehidratación: en función de tolerancia de ingesta y gravedad

1. oral: solución recomendada OMS (comercializada): ClNa (3,5 gr/l) + Citrato Na (2,9 gr/l) + ClK (1,5 gr/l) + glucosa (20 gr/l).

2. intravenosa (en función de gravedad y equilibrio hidroelectrolítico)

3. Antidiarreicos: loperamida (contraindicada en gastroenteritis causadas por gérmenes enteroinvasivos, debido al riesgo de bacteriemia o prolongación del cuadro). Los agentes probióticos como Lactobacillus GG reducen la duración de la enteritis aguda así como las recidivas.

a) Antimicrobianos empíricos:a) No indicados de manera rutinariab) Sólo si sospecha de diarrea enteroinvasiva o cólera en:

1. Pacientes de alto riesgo2. Afectación severa del estado general3. Fiebre persistente y/o signos de sepsis

De elección: ciprofloxacino (500 mg/12 h) u ofloxacino (200 mg/12 h)

Tratamiento específico de algunas de las gastroenteritis infecciosas(adultos de peso medio)

Microorganismo Tratamiento de elección Alternativo

Salmonella spp.* Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 7 a 14 días Ceftriaxona 1 g i.m/24 h, 7 días

Shigella spp. Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 7 días TMP-SMX 160/800 mg/24 h, 7 días

E. coli enterotoxigénico Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 3 días TMP-SMX 160/800 mg/24 h, 7 días

Campylobacter jejuni Eritomicina 1g/24 h, 5 días Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 7 días

Clostridium difficile Metronidazol 500 mg/8h, 10 a 14 días Vancomicina oral

Vibrio cholera Doxiciclina 300 mg en dosis única Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 3 días

Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8h, 7 a 10 días

Cryptosporidium Paramomicina 500 mg/8h, 10 días a 4 semanas

Entamoeba histolytica Metronidazol 750 mg /8h, 7 días

Isospora belli Metronidazol 750 mg /8h, 10 días

*: frecuente resistencia a ampicilina y cotrimoxazol [trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)]