GASTRO-INTESTINAL KANAMALARDA TIBBi VE CERRAHi ENDiKASVONLARIN HUDUTLARI

Dr. Medih Egemen

T1bbi mevzularda mediko-§iri.irjikal problemlerin ba§mda gastro­entestinal kanamalar ve bunlarm tedavileri mUhim bir yer i§gal eder.

Bu gibi hastalar kan kaybetmeleri ve emotiv olmalan hasebiyle hekimleri zor durumlara sokmaktad1r. Bilhassa genc;t hekimler, bu vak'alarm tedavileri husu.sunda yon tayininde oldukga s1kmb gekmek­tedirler.

Bu §ekildeki kanamah hastalara tatbik edilecek bbbi ve cerrahi tedavilerin birbirinden tamamen ayn bulunmalan hasebiyle, tedavi­lerde karars1z kahnmaktad1r. Bu bak1mdan gastro-entestinal kana­mall hastalarda tatbik edilecek tedavi §ekillerini elimizdeki donelere gore bir kritere baglamak, bu suretle de hekimlerin hastalarma yar­dimCI olmalarma imkan haz1rlamak Iaz1md1r. Gastro-entestinal kana­malar gocuklarm dlinyaya geldikleri ilk glinden itibaren gortilen nor­mal, fizyolojik bir vetire sonucu olabilecegi gibi baz1 ahvaide patolojik vetirelerin blinyc lizerindeki tesirleriyle husule gelirler. Biz burada ka­namalara sebep olan, hayatm devamm1 etkileyen, hadiseler komplek­sini gozden gegirmek istiyoruz.

Gastro-entestinal kanamalar denince ozefagustan anusa kadar btitlin gastro-entestinal traktlis lizerindeki kanamalar habra gelir. Bu §ekilde husule gelen kanamalarm bir k1sm1 ag1z yoluyla dl§an atlhr­lar ki buna hematemez, bir k1sm1 da anus yoluyla dl§ari g1karlar ki bunlara da Melma denilir. Ag1z yoluyla g1kan kan ekseriyetle taze kan vasfm1 kaybetmemi§, yani kirmiZI ve gastro-entestinal salg1yla kari§Ik olarak gorilli.ir. Bilhassa ozefagus ve mideye ait olan kanama­larm bliytik ekseriyeti bu §ekildedir. Duodenal kanamalarda nadiren hematemez §ekli gorilllir. Bunun di§mda intestinal kanamalarm bti­ytik bir ekseriyeti anal yolla yani melena halinde g1kar. Anal yolla go­rillen kanamalarm bir k1sm1 taze kan vasfm1 muhafaza ettigi halde, bliylik bir k1sm1 da hazmolmu§ kan vasfmdad1r. Jejunum, ileum ve g1kan kolonlara ait kanamalarda feges melena vasflm ahr. Transvers kolandan anu.sa kadar olan kisimlarda ise, melena daha ziyade taze kan renk ve vasfma yakm bir manzara gosterir. Buna ragmen massiv

--4-

intestinal kanamalarda gorlilen diyarelerle mliteraf1k melenalarda, ta­ze kn vasfmm bulunabilecegini unutmamak laz1md1r.

Gastro-entestinal kanamalan :

1 - Umumi sebepler, 2 - Lokal Sebepler yani gastro-entestinal traktusta mevcut bir

lezyon dli~tinebilecegimiz gibi, bu hususun mlitalaasmda, 1 - Slit ~ocuklugu ve ~ocukluk ~agmdaki kanamalar, 2 - Bliytiklerde gorlilen kanamalar, @eklinde dli§linlilebilir. Slit ~ocuklugu ve ~ocukluk ~agmda gorlilen kanamalarm bliytik

bir lnsm1 bu ~aglardaki bir tak1m hastahklarm seyri ve komplikasyon­lan olarak gorillebilecegi gibi, slit gocuklugu ve ~ocukluk gaglarmda tesbit edilmi§ konjenital anomaliler sebebiyle de husule gelebilirler. Bu bak1mdan bunlan, gastro-entestinal kanamalarm umumi sebeple­ri arasmda mtitalaa etmek daha uygun olur.

Gastro-entestinal kanamalarda umumi sebeplerin iginde ozofagus, mide ve barsaklarda herhangi bir lezyona bagh olmay1pta ba§ka bir hastahgm seyri esnasmda goriilen bir araz olarak ta d~tinillmelidir. Mesela bir kan hastahg1, entoksikasyonlar, liremi, hepertansiyon, ~o­cuklarda konjenital kalb anomalileri, damar hastal1klar1 gibi. Bu §e­kildeki hastalar kendine has tedavi §ekilleriyle kontrol altma almdik­larmda, hastalarda §ifa ihtimali ve §ansi yliksektir.

Traktus digestivus'un muhtelif k1s1mlarmda lokal sebeplerle hu­sule gelen kanamalar daha geni§ bir yer i§gal eder. Gastro-entestinal kanamalarda mide ve duodenuma ait olanlar daha bliylik bir ekseriyet gostermelerine ragmen, kanama yapan lokal sebepler arasmda:

1 - Ozefagus varisleri, 2 - Duodenum lilserleri, 3 - Mide lilserleri, 4 - Mide ttimorleri, 5 - Hemorajik gastritler, 6 - Sebebi malum olmayan gastro entestinal kanamalar (ki gi­

dai veya ilaca bagh olanlar) mlitalaa edilirler. Gastro-en­testinal kanama yapan hastahklar meyanmda, tedavi bakl­mmdan ehemmiyet arzeden,

7 - Sirozlar, 8 - Portal Hipertansionlar, bunlardan ba§ka barsaklarda : 9 - Polipozis,

10 - Divertliklilozis, 11 - Barsak ttimorlerini gozden uzak t utmamak Iaz1md1r.

- 5-

Biz burada kanamalarm btiytik bir k1smmm hematemez ile mti­terafik olarak gorlilli§linli, hastalan ve muhiti tesir altmda b1raki§I sebebiyle, mide ve duodenum kanamalarmi on planda tutmayi faydah gormekteyiz.

Kanama ile mliracaat eden has.talarda, mevcut §ikayetleri 1. Mas­sif kanamalar, 2. Vasat derecede kanama oldugunu dli§linmek ve bun­larda tatbik edilecek te§his vas1talan ile tedavi §ekillerini incelemek icabeder.

Vasat derecedeki kanamalarda tatbik edilecek tlbbi ve cerrahi te­davilerde ytiz gtildtirticli sonu~lar almmaktad1r. Uzerinde durulmas1 ve mediko-§irtirjikal hudutlarm katiyetle tayini icabeden §ekil ise, massiv kanamalard1r.

Herhangi bir hastahkta tedavi §eklini tayin edebilmek i~in evve­la hastahgm durumu hakkmda bir kanaata varmak yani bir te§hise varmak icabeder. Evvelce mevcut §ikayetleri ile kontrol altma almmi§ olan hastalarda kar§Ila§Ilan boyle bir kanamada tatbik edilecek te­davi §ekli o nisbette kolayd1r.

~u halde, mlihim olan §ey, ilk defa bir kanamah hasta ile kar§Ila­§Ildigi zaman te§hise, yani hastal1gm ne olacag1 hakkmdaki karar na­si} verilmeli ve nasll bir tedavi tatbik edilmelidir.

Gastro-entestinal bir kanama ile mtiracaat eden bir hastanm ki­saca fakat dikkatli bir anemnezi almd1ktan sonra, yard1mc1 te§his va­Sltalanyla ugra§madan hemen tibbi, muhafazakar tedaviye ba§lamak ve derhal (medico-§irtirjikal) dahiliyeci ile §irlirjien'in konstiltasyonu §art olmahd1r.

Evelce te§his konmu§ vakalarda kanamanm sebebi tizerine yonel­mek ve tedavi tatbiki daha kolayd1r. Sebebi hilinmeyen kanamalarda ilk tedaviyi mtiteakip hastahgm tesbiti i~in laboratuvar muayeneleri­nin yapllmas1, bu meyanda kanayan sahanm radyolojik, gastroskobik ve gastrosinematografik yollarla tesbitine ~ah§makbr. Biraz evvelce bahsettigim gibi gastro-entestinal kanamalarm btiytik bir ekseriyeti ozefagus, mide ve duodenumdan geldikleri i~in, bu organlarm ozefa­goskobik veya gastroskobik tetkikleri btiytik bir k1ymet ifade eder. Kalm barsaklarda ve bilhassa rektum ve sigmoide ait kanamalarda rektoskopik ve sigmoidoskopik muayenelerin k1ymeti btiytikttir. Bil­hassa opak madde ile yap1lan radyolojik tetkikler barsaklarda lezyon­larm tesbitinde bu suretle de kanayan sahanm bulunmasmda yardim­CI olurlar.

Yukan haz1m yolu kanamalarmda kanayan sahanm gastroskobik muayenelerle tesbiti olduk~a gti~ olmasma ragmen midenin serum fiz-

-6-

yolojikle y1kanmas1 suretiyle ve aspirasyonu ile kanayan sahanm gas­troskobik ve gastrosinematoskobik olarak meydana Qikanlmasma Qa­h§mak her halde faydah olur. Massif kanamalarda ve hayati endikas­yonlarda bu gibi muayenelerle vakit kaybetmeye imkan bulunmadi~n­dan acil olarak midenin aQilmasi ve gastrotomi suretiyle kanayan yeri gozle gormeye Qah§mak en isabetli yoldur. Herne §ekilde olursa olsun kanama tesbit edildikten sonra hastahgm endikasyonu ve tedavi §ekli mlihim bir yer i§gal eder.

Dijastiv kanamalarm etiyolojisinde Monnerot ve P.Hillemand'm yapmi§ olduklan ara§hrmalara gore:

200 kanamah vakanm 93'linli ag1r kanamah vaka te§kil etmi§tir. 200 vakanm 140'1 erkek, 60'1 kadmd1r. Ya§ ortalamas1 erkeklerde

43, kadmlarda 58 olarak tesbit edilmi§i;ir. Bunlarm 123'linde peptik illser, 50'sinde gastro-duodenal illser, 3 post-gastrektomik illser, 1 si­roz, 21 portal hipertansion, 2 gastrik kanser tesbit edilmi§tir.

Bundan ba§ka A.Bobbio vakalarmm yansmda peptik illser tesbit etmi§, aynca ozefagus varisleri ile meckel divertikilllinden kanamala­rm husula geldiginden bahsetmi§tir. G.Placitelli 369 vakasmm 29'u­nun ozefagus varisi, 290 gastro-entestinal illser, 16 entestinal ve 4 dia­tes hemmoragique'e bagh oldugunu soylemi§tir.

Gastro-entestinal hastahklar di§mda abdominal purpura, Schon­lein Henock, mesenter trombozu, cerebral tromboz ve ankilostomos'­larda da kanamalarm gorlildliglinden bahsedilmektedir. Bunlardan ba§ka hiatal hernilerde, poliposislerde, trans pilorik mucosa porlap­suslarmda ve uzun zaman salisilat kullanmi§ hastalarda mide kana­malarma rastlanmaktad1r.

J. Scherman ve William Clo yaptiklar1 20 senelik ara§hrmalarda 94 Qocukta 28 giinllikten itibaren gastro entestinal kanamalarm mev­cudiyetini tesbit etmi§lerdir. Mevcut vakalarm % 51'inde hemateme­ses, % 33'linde r ectal kirm1z1 kanama, % 17'sinde me-lana tesbit et­mi§lerdir . Hastahklarm etiyolojisinde anne kanmm yutulmas1 neti­cesi Qocuklarda gorlilen melana, ano-rektal travmalara bagh fisslir­lerde gorlilen kanamalar, idyopatik trombopeni, Konjenital kalb has­tahklan tesbit edilmi§tir.

Bu gibi vak'alarda kanama dogumu mliteakip ilk 28 saatte mey­dana Qikarlar ve hastanede kalma mliddeti olarak kabul edilen 48 saat iQinde dururlar.

Prof. Nissen mide ve duodenum kanamas1 dli§Unillen 93'vak'anm 62'sinde massiv kanama tesbit etmi§tir. Bu 62 vak'ada kanamalarm sebebi olarak:

-7-

1) Duodenal tilser, 2) Gastrik li!ser, 3) Mide tlimorli, 4) Hemora­jik gastrit, 5) Kan damarlan malformasyonlan, 6) Anastomoz tilser­leri, 7) Hemorajik Diatez, 8) Sebebi meghul kanamalar olarak tesbit edilmi§tir. Bu 62 vak'anm 12'sinde konservatif tedavi tatbik edilmi§, bunlarda ollim nisbeti % 25, mi.itebaki 50 vak'ada cerrahi tedavi tat­bik edilmi§; bunlarda ollim nisbeti % 8 bulunmu§tur.

Bu suretle gastro-entestinal kanamalarda tatbik edilebilecek te­daviler igin muayyen kriterlerin ve hudutlarm mevcut olmas1 ve bu hu­dutlar geQildigi takdirde tatbik edilecek tedavilerle kati mi.idahalele­rin yapllmas1 yerinde olur.

Boyle bir vak'ada t1bbi tedavi endikasyonu ve hududu ne olma­lldir?

Gastro-entestinal kanama ile mi.iracaat eden hastalarda ilk ka­nama massiv olur, fakat bu kanamalar k1sa si.irelidirler, konservatif tedaviden istifade ederler. Birinci kanamalardan sonra, kanamalar da­ha s1k gortili.irler ve kanama miktar itibariyle de bliyi.ikti.ir. Kanayan hastalarda lizerinde durulacak husus, kanayan sahanm tesbitinden de evvel hastamn umumi durumu, kanamamn miktar1 ile hastanm ya­§ldlr.

Eger kanama ile mliracaat eden hasta ilk 8 saat iQinde 500 cc.'den fazla kanami§ ise her ne ya§ta olursa olsun cerrahi tedavi di.i;;lintilme­lidir.

Bilhassa ya§ll hastalarda (Burada 50 ya§m lizerindeki hastalar kastedilmektedir) arterosklerozun umumiyetle ba§lami§ olmas1 hase­biyle bu gibi hastalarda irreversibl §okun belirmesi ihtimalini habr·· dan Qlkarmamak ve tedaviyi bunu gore tatbik etmek laz1mdJr.

50 ya§l gegmi§ hastalarda tedavi hususunda 3 faktor mlihim rol oynar:

1 - Arteriel damarlarm kontraktibilite kabiliyetini kaybetmesi sonucu damarlarm koUabe olmas1 ve dolayisiyla da klsa zamanda bi.i­yi.ik damarlarda tromblislerin te§ekklilli,

2 - Kanamalar sonunda karaciger iflas1, renal enslifizans neti­cesi olarak ta renal bir hipotansiyon meydana gelmesi ve hastada bir circulus vicieux te§ekklili.i,

3 - Kusulmu§ olan maddelerin aspirasyonu neticesinde pulmo­ner komplikasyonlar ve blitlin bunlara ilaveten bedeni aktivitenin bo­zulmasi keyfiyetinin tedavilerin tatbikinde on planda tutulmas1 ica-beder. '

Ki.iQlik Qocuklarda gorlilen kanamalarda tatbik edilecek tedavi §e­killeri de ayn bir ehemmiyet arzeder. Biraz evvel yukarda bahsettigi-

-8-

miz kriter ~ocuklar i~in elbette ki cari olamaz. Az miktarda goriilen kanamanm ~ocuklarda massiv bir kanama gibi bir hipovolemi mey­dana gelmesi sebebi olabilir. Bu takdirde ~ocuklara taze kan ve serum vermeye ba§lanmah ve kanamanm sebebi olarak bir diatez hemorajik di.i§lini.llliyorsa soguk plazma verilmesi tavsiye edilir. Bu §ekilde plazma transflizyonlarmda nsonra kanamalann goriilmedigi ifade edilmek­tedir.

Buna gore:

1 - Hastalarda mevcut kanama miktar itibariyle 500 cc.'den az ise, bu kanama ister hematemez, isterse melena §eklinde olsun.

2 - Hastanm tansiyonunda bliylik bir degi§iklik yapmaml§ ise, 3 - Hematolojik bulgularda hastalarda derin anemielre varabi­

lecek hir degi§iklik olmaml§ ise, 4 - Bilhassa kanda hemoglobin seviyesinin kontrolu (Bu 10 gr.

altma inmemelidir) . Bu gibi hastalan ve bu §ekildeki kanamalan ag1r (grav) bir ka­

nama veya massiv bir kanama olarak kabul etmeyebiliriz, bunlarda hayati bir endikasyon yoktur. Yalmz az da o!sa s1k s1k tevali eden ka­namalarm hayat i~in bir tehlike arzedebilecegini de hatlrdan ~lkart­mamak laz1md1r.

Grav olmayan bu kanamalarda tathik edilecek tedavi §ekli hak­kmda eskilerin tathik ettikleri soguk tatbikat, ufak taze kan transfliz­yonlarl ile durdurmak ve bu suretle husule gelecek anemileri onlemek diye hi.llasa edilir.

~u halde massiv olmayan kanamah hastalara tatbik edilecek te-davi §eklini §U §ekilde s1ralayabiliriz:

a - Hastalan sedatiflerle slikfmete getirmek, b - Ufak transflizyonlar yapmak, c - Mide muhtevasm1 aspirasyonlarla bo§altmak, d - Nazal sonda ile damla halinde soguk slit vermek, e - Soguk tatbikatlar yapmak, f - Hemostatikler verilmesidir.

Bu tatbikatlar sogugun vasokonstriktiv tesirinden istifade ile ka­namalarm durdurulmas1 keyfiyetinden ibarettir.

Bu hal gosteriyor ki massiv olmayan kanamalarda hayati endi­kasyon olmayacag1 i~in daha ziyade konservatif tedavi ve kontrol al­tmda bulunmalan yerinde olur. Bu zaman hastahgm te§his ve tesbiti i~in kagmlmamas1 icabeden bir f1rsatt1r.

-9-

Buna mukabil massiv ve grav kanamalarda zamanm hastanm aleyhine i§lemesi hasebiyle gerek dahiliye mlitehass1s1 ve gerekse §i­rlirjien'in kati ve acil karar ve tedavisine ihtiyag gosterir.

Bu gibi vakalarda hekimlerin kar§Isma 4 problem g1kmaktad1r. 1 - Kanayarak mliracaat eden hastalarda kanayan yerin tes­

biti ve kati te§hisin konulmas1, 2 - Hangi §ekilde bir tedavinin hasta igin daha yararh olacag1, 3 - Kanayarak mliracaat eden hastada kanayan yerin cerrahi

mlidahale yapllarak tesbiti cihetine gidilmesi, 4 - Hangi cerrahi mlidahale §eklinin hastanm gelecegi igin fay­

dab ve yararh olacagmm tesbiti. Hastalarda evvela kanamanm ilk veya miprerrer kanama olup ol­

madigmm tesbiti ehemmiyetlidir. ilk kanamalarm massiv de olsa du­rabilecegi dli§linlilerek gerekli tlbbi tedaviye ba§lanmah ve hasta kon­trol altma almmahd1r.

Bu teda vilere ragmen: 1 - Hastanm tansiyon arteryeli max. 100-90 mm. c1vanm altma

dli§mli§ ise, 2 - Kontrol altma alman hastada nab1z daimi olarak 100'lin lis-

tlinde ise, 3 - Total hemoglobin miktan 10 gr.'m altma dli§mli§ ise, 4 - Kanda eritrosi.t miktan 2.500.000 in altma dii§mli§ ise, 5 - Kanda hemoglobin % 50'nin altma dii§mii§, ise ;

vak'anm muhafazakar tedavi hudutlarmdan g1ktlgi, ciddi bir seyir takibettigini gostermeye kafi gelir. Bu suretle cerrahi sahaya intikal etmi§ olan bir kanamah hastaya tatbik edilecek tedavide :

a- Evvelce kanama gegirmi§ ve enterval safhada gerekli tetkik­leri yapllarak kanayan yer tesbit edilmi§ ise yp1lacak §ey derhal ka­nayan noktamn ag1Imas1 ve gerekli hemostazm yapllmas1d1r . Burada miidahalenin §ekli §irlirjien'in sans klinigine ve maharetine kalim§ bir §eydir .

Buna ragmen bliylik kanama gegiren hastalarda bliyiik cerrahi mlidahalelerden kagmmak en dogru yoldur.

b - Evvelce hastahg1 tesbit edilmi§ olanlarda direkt olarak ka­nayan sahaya ve kanayan damar iizerine yonelmek ve onu baglayarak kanamay1 durdurmaktir.

c - Baz1 ahvalde biitlin ara§tlrmalara ragmen kanama sebebi vaZih olarak tesbit edilememi§, kanamanm mide veya barsak iginde bir damarm y1rtllmasi §eklinde oldugu dli§linlilliyorsa bu takdirde mi-

-10-

dede gastrotomi veya enterotomi ile kanayan variko daman bulup bag­Iamak en dogru yoldur.

d - Baz1 ahvalde gastro-entestinal organda (hemorajik gastrit gibi) kanayan midenin yeri kati olarak tesbi.t edilememi§, fakat geni§ olabilecegi dli§tintilen kanamah vakalarda bliylik risk goze almarak kor geni§ rezeksiyon yapllabilir.

Bu ameliyat §ekli laparatomi sonunda kanad1g1 tahmin edilen midenin 3/4'li veya barsagm geni§ bir k1sm1 kanayan yer tesbit edil­meden resection'a tabi tutulmas1d1r. Kanayan saha bilinmedigi iQin de buna «Kor Rezeksiyon» denilmektedir. Kanayan k1s1m bu rezeke edi­len k1s1m iginde ise hastanm hayab kurtulur, aksi halde sonug mor­taldir. Bunlardan ba§ka baz1 hallerde ozefagus varisleri ve midenin cardia yanmdaki varislerinden olan kapamalarda Sengstaken-Blak­more tlipli yerle§tirilmek suretiyle knayan damarlarm tamponmam ya­pllarak kanamanm durdurulmas1 denenmi§tir. Bu tedavi §eklinden is­tifade etmeyen vakalarda porto-caval anastomozlarla portal tazyiki kald1rmak ve kanmy1 bu suretle durdurmk mtimktin olur.

Herne suretle ve her ne §ekilde olursa olsun kanama ile mliracaat eden hastalarda evvela acil durumu kontol altma ahc1 yard1mlarm on safhada bulundurulmas1 Iaz1md1r. Bu tedavHerle kanamas1 zail olmu§ hastalarm ikinci bir kanamay1 beklemeden gerekli te§his ve tedavisi­ne gitmek en dogru yoldur. Massiv kanamalarla mliracaat eden ve ha­yati tehEke arzeden vakalarla kar§Ila§Ildigrnda o andan sonraki du­rum mtidahaleyi yapacak hekimin sans klinigi ile manipulasyon kabi­liyetine baghd1r. Bu yetenekler ancak hastanm hayatlm kurtarmakta bliylik rol oynar.

Ozet

Gastro-intestinal kanamalarm bliylik bir ekseriyetini tilser kana­malar! te§kil etmektedir. Buna ragmen her kanama tilsere delalet et­mez. Bu bak1mdan kanama ile mliracaat eden hastalarda ilk kanama­lar bliylik de olsa dururlar. ikinci ve liglincli kanamalar ise daha da ag1r seyrederler.

Kanamah hastalarm muhakkak mediko-~irurjical kontrol altm­da tutularak interval safhada kanamamn sebebini bulmak ve ona gore bir tedviye yonelmek laz1md1r. Bu tetkikler yap1lmami§ bliylik kana­mall vakalarda hastanm hayatmm daima karanhk ve risk altmda bu­lunacagmi unutmamak icabeder.

-11-

Summary

Gastro-intestinal Haemorraghies commonly consist of ulcer bleedings. But, every bleeding does not indicate an ulcer. Because of this, the first bleeding, even it may be abundant, may probably be ceased. The second and third bleedings may be serious.

Such bleeding cases need medico-surgical control; and during the intervals it is essential to find out the cause in order to plan the treatment.

It is very important to remember that the prognosis of unobserved and uncontrolled serious cases is always obscure and they carry a very high risk.

LtTERATVR

1 - Nouveau Precis de Pathologie Chirurgical-1949. 2 - R. Nissen, F. Enderlin Die Grosse Magan Blutung Deuts. Med. Woch-1957. 3 - Stephan E. Hedberg Early Endoscopie Diagnosisen Upper Gastro-Intestinal

Hemmoragie analysis Of 329 Cases. Clin. North America-1966. 4 - Carl B. Nagel, /ohn E . Cannally Management Of H emorragic Gastritis

Analysis Of 34 Cases Am. Surgeon-1967. 5 - P. Hillemant Et Monnerot A. Propos De L'etiologie Et Du Treatment Des

Hemorrgie Digestives Arch. Mal. Opp. Digestiv-1957. 6 - Local Gastrique Hypotermia Massiv Upper Gastro-Intestinal Hemorragie

Munosetto Med-1960 13-299. 7 - M. Atik - A. Simon Massiv Gastro - Intestinal Bleeding Study Of 296

Patient At City Hosp. Of Clevland A.M.A. Arch. Surg.-1954. 8 - A. Bobbio, Emoragia Dell Apparato Digerente Riforme Med. 1959. 9 - G. Placitelli Le Emoragie Digestive Arch. !tal. Mal. Opp. Digestiv-1959.

10 - Carleton Matkiwson, Benjamen Sugast Surgical Significanse Of Gastro­Intestinal Bleeding. Am. Jurnal Surg.-1955.

11 - Massive Gastro-Intestinal Hemorragie Am. Roy Coli Surgeons May. 1955 J. Garrot Allen.

12 - R.K. Gilchrist, Newton Chun S ever Hemorragie In Presamed Peptic Ulcer, Surgical Treatment In Absence Of Demonstrable Lesion Arch. Surg.-1954.

13 - G. Dell Acqua Emoragie Digestive A. Scarsa Incelenza Arch. !tal. Mal. Opp. Digestiv-1959.

14 - Thomas H . Green Handry Hendren Subtota l Gastrectomy For Bleeding Duodenal Ulcer In Childhood N. England J.M.-1960.

15 - Severe Hemorragie From Oesophagogastric Varries Lewis M. Rousselet, Frank E . Gilbertson, William F. Panke N. England J.M.-1960.

16 - Subtotal Gastrectomi For Bleeding Duodenal Ulcer In Childhood, Report Of 3 Cases With 6 Year Fellow-up Study In 1 Thomas H.Green, Hadry Hendren N. England J.M.-1960.

17 - G. Placitelli. Le Emoragie Digestive.

-12-

18 - Emoragie Digestive A. Scarsa Incidenza G. Dell Acqua Arch. !tal. Mal. Opp. Digest.-1959.

19 - Sur. Le Grandes Hemorragies Gastroduodenalis De Nature Indeterminee 0 . Mairaero Minerva Clnc. -1959.

20 - F. Aevery Jones Gastroenterology, Hematemesis and Melena With Special Reference To Causation And To The Factors Influencing The Morta lity From Bleeding Peptic Ulceres-1956.

21 - Neil J. Scherman, H. William Clativorty Jr. Surgery 1967 Ock. Gastroin­testinal Bleeding in Neonates Study Of 94 Cases.

22 - R.F. Harvey, M.J.S. Langonan Quart J. Med.-1970 (Year Book Of Surg.-1972) Late Results Of Medical and Surgical Treatment For Bleeding Duodenal Ulcer.

23 - J. Gerard Acto Yostnind Belg. 1956 Nonantecas D'hemoragie Digestive Aigue.

24 - Clinico Surgical Significance Of Massive Intestinal Hemorragie Of Diver­ticular Origin E. Tenorio De Albu qu'erque Rev. Brasil Chi.-195\f.

25 - F. Avery Jones, A.E. Red Brit . J .M.-1959 Alimentary Bleeding Of Obscure Origine.

26 - Bernard Cardner, !van D. Barovonofsky Bult. N. York Acad. U.-1959 35. Massive Bleeding In Duodenal Ulcer.

27 - Eddy D. Palmer Gastroenterology-1959 Hemorragie From Erosive Gastritis and Its Surgical Implication.

28 - A. Lambeling, S. Bonfils et B. Baraton Arch. Med. Opp. Digestive-1957-96 Les Hemorragie Des Ulcer Gastro-duodeneux Etude De 254 Observations Frequence Absolue Caractere Clinques Et Evolitifs.