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Gasto energético, formulas de predicción y calorimetría en el paciente quemado
MNC Gabriel Alvarado Luis
Febrero 2017
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Introducción 2
q Pacientes con quemaduras (mod-sev)à Respuesta hipermetabólica prolongada
q Hipermetabolismo secundario a una respuesta compleja, aún no entendida del todo
q Resultados clínicos han mejorado en los úlAmos 40 años à Estrategias terapéuAcas, mejor soporte a la respuesta hipermetabolica
JBurnCareRes.2016Mar-Apr;37(2):86-96.
Hipoxia cerebral à sepsis y falla
orgánica
Sepsis, falla orgánica
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Hipermetabolismo e hipercatabolismo 3
q Mediadores primarios catecolaminas, corAcosteroides y citocinas inflamatorias
q ↑10 – 20 catecolaminas y corAcosteroides (12 meses)
q ↑ PA, FC, resistencia a la insulina, catabolismo, depleción muscular, GET,
JPENJParenterEnteralNutr.2011;35:704-714
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Fases de la RME
RECUPERACIÓN Ebb (Choque) Flow (catabólica) Flow (anabólica)
48-72 horas
Sin rol de nutrición
Días a semanas 12 meses
Hipermetabolismo y catabolismo
Atenuar respuesta
GarcíadeLorenzoA.NutrHospSupl.2013;6(1):p.1-9
Excesiva y descontrolada: -Polimorfismos genéAcos -Desnutrición -Patología y severidad
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Hipermetabolismo e hipercatabolismo 5
q Función mitocondrial quemaduras severas à Alteración uso de oxígeno y producción de ATP
q Aumento en la termogénesis
q Pb una de las primeras alteraciones al daño por quemaduras. (2 años)
JPENJParenterEnteralNutr.2011;35:704-714
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Impacto 6
UPTODATE2017
q Rápida depleción de la masa muscular, pérdida de peso, alteraciones metabólicas
q Gran parte de la morbi-mortalidad atribuidas a este proceso.
q ↑Riesgo infecciones, ↓ curación de heridas y función celular
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Manejo 7
UPTODATE2017
q Estrategias farmacológicas (oxandrolona) y no farmacológicas (excisión)
q Soporte nutricio imperaAvo para reducir los efectos hipermetabolismo e hipercatabolismo -> Cubrir demandas metabólicas hipermetabolismo
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Proceso de atención nutricia 8
J Acad Nutr Diet. 2015 May;115(5):824-8.
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Cálculo del gasto energético 9
UPTODATE 2017
q Tasa metabólica basal
q Hipermetabolismo
q Superficie corporal total quemada
q Soporte venAlatorio
q Infección y/o Sepsis
q Falla orgánica múlAple
q Nivel de acAvidad isica
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Magnitud 10
q Proporcional con la extensión y severidad de las heridas
q 15-20% SCTQ – PB catabolismo (sepsis), Inmunidad alterada. GER 118-210% (HB)
q >40% SCTQ – Catabolismo, GER 180% fase aguda -> 150% cierre heridas -> 110% 1 año
q 50-60% SCTQ – Sin aumentos importantes, después de este punto
CurrOpinCritCare2016,22:285–291
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Distintas tendencias 11
Am J Physiol Endocrinol Metab. 2014 Sep 1; 307(5): E462–E467.
q Un reto su cálculo. Aumento del requerimiento más acentuado durante primeras semanas
q 80´s à Hiperalimentación (4000-5000 kcal) Curreri
-Complicaciones: Infecciones, muerte hiperglucemia, venAlación, hígado q 2000´s à Preocupación por sobre alimentación
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Distintas tendencias 12
Clin Nutr. 2016 May 24. pii: S0261-5614(16)30101-7
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Guías ESPEN 13
Clinical NutriAon 32 (2013) 497e502
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Guías ASPEN 14
JPENJParenterEnteralNutr.2016Feb;40(2):159-211
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Calorimetría indirecta 15
Am J Physiol Endocrinol Metab. 2014 Sep 1; 307(5): E462–E467.
q Estándar de oro
q Primeras fórmulas de esAmación no toman en cuenta el Aempo
q Avances en cuidados médicos
q Uso de fórmulas de esAmación de críAcos heterogéneos à subalimentan
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Calorimetría indirecta 16
ClinNutr.2016Jun22.pii:S0261-5614(16)30142-X
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Calorimetría indirecta 17
ClinNutr.2016Jun22.pii:S0261-5614(16)30142-X
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Calorimetría indirecta 18
Nutr Clin Pract. 2014;29:44-55q Mientrasmásestableelpaciente,másconfiablelamedida
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Calorimetría indirecta 19
VenAlación mecánica Respiración espontánea Frecuencia -2-3 días después admisión
-RepeAr cada 2-3 días -RepeAr en caso de cambios en situación clínica
-1 semana de admisión -RepeAr 1 semana (Galveston)
Cuando no es válido -FiO2 >60% -PEEP >10 cm H2O
Alimentación -Alimentación conAnúa preferida
-En ayunas (5-8 hrs)
Calidad de la medida -Duración de 30 minutos o estado estable (CV <5% VO2 y VCO2 por >5 minutos o CV <10% por 25 minutos) -QR: <.7 a 1.0 medición inadecuada
ClinNutr.2016Jun22.pii:S0261-5614(16)30142-X
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Calorimetría indirecta 20
ClinNutr.2016Jun22.pii:S0261-5614(16)30142-X
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Distintas tendencias 21
Clin Nutr. 2016 May 24. pii: S0261-5614(16)30101-7
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Calorimetría indirecta 22
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Fórmulas de predicción 23
q CI: Alto costo y no disponible
q Primeras adaptaciones: Harris Benedict, Schofield-HW, OMS à Sobre esAmación
q Más de 46 fórmulas publicadas.
q Fórmulas: Edad, genero, temperatura, superficie quemadura
q Hipermetabolismo reducido en las úlAmas 2 décadas
JPENJParenterEnteralNutr.2016Feb;40(2):159-211
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Fórmulas de predicción 24
JPENJParenterEnteralNutr.2002Jan-Feb;26(1):17-29
Ninguna fórmula predijo correctamente el gasto energéAco en quemaduras >20%
Promedio >30%
1953-2000
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Fórmulas de predicción 25
J Burn Care Res 2013;34:e22-e28
0-30díasPostQ
>30díasPostQ
44%4%
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Fórmula de Curreri 26
UPTODATE 2017
q Junto a HB la más usada
q %SCTQ, peso previo
q Prevenir la pérdida de peso durante la primera semana post quemadura
q n=9, 40%
q Sobrealimentación 43%. Cambios históricos en hipermetabolismo
16-59 años: • Req = 25 kcal/kg/día + 40 kcal/ %SCTQ/día
Más de 60 años • Req = 25 kcal/kg/día + 65 kcal/% SCTQ /día
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Guías ESPEN 27
Clinical NutriAon 32 (2013) 497e502
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Fórmula de Toronto 28
q 1990, Hospital general de Toronto
q Análisis de regresión múlAple vs CI
q n=23, >20% SCTQ, venAlados con NE o NP. Excluidos choque sépAco, SDRA, falla renal
q Validado 10 px 50% SCTQ (32). R2=.67
q HB, %SCTQ, ingesta calórica, días post quemadura, promedio temperatura
Req= -4343 + (10.5 x %SCTQ) + (0.23 x IC) + (0.84 x HB) + (114 x Temp ºC - (4.5 x días post q)
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(2):115.
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Galveston 29
JPENJParenterEnteralNutr.2011;35:704-714
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Fórmula de Cunningham 30
q 1991
q n=223
q Masa libre de grasa (Peso ajustado) PA= PI(25 IMC) + (PA-PI x 25%)
q Ajuste de 1.2 en quemados
q Validado en 2008 (n=23) quemados y trauma
q Evitar sobrealimentación (Tx)
Kcal al día = 370 + 21.6 (MLG)
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(2):115.
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¿Resultados clínicos? 31
JPENJParenterEnteralNutr.2014;Epubaheadofprint
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Conclusiones 32
q Los pacientes quemados presentan una respuesta hipermetabólica con una duración y severidad mayor al de otras patologías. Aún no se enAende a la perfección
q Su manejo / atenuación es parte esencial del tratamiento. Dentro de este, el soporte nutricio es muy importante à Cubrir las demandas energéAcas
q Siempre que este disponible (y la situación clínica lo permita) la mejor opción es la calorimetría indirecta
q Las fórmula más recomendada actualmente es Toronto. Requiere un monitoreo conAnuo y cambios de manera individual
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Gracias