Immunonutrition Gardellin Marianne CHU de Grenoble CHU de Grenoble.
Gardellin Marianne CHU de Grenoble
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Stratégie diagnostique devant Stratégie diagnostique devant un patient infecté par le VIH un patient infecté par le VIH présentant une insuffisance présentant une insuffisance
respiratoire aiguerespiratoire aigue
Gardellin MarianneGardellin MarianneCHU de GrenobleCHU de Grenoble
IntroductionIntroduction• Insuffisance respiratoire aigue =
PaO2<7kPa
PaO2/FiO2 <33kPapolypnée >30/mn
• 27 000 personnes vivent avec le sida en France.3 300 nx cas SIDA en 2003, 47% ignoraient leur séropositivité, 25% la connaissaient mais n’avaient pas de ttt
Rapport n°2 surveillance du VIH/sida en France. Institut de veille sanitaire
• Infection respiratoire > 40% des causes d’hospitalisation en ICU Am J Respir Crit Care med 1997 ; 155(1) : 67-71
• 80% des VIH font des manifestations pulmonaires • Taux mortalité IInd à une défaillance respiratoire infectieuse >50% (>70% si VM)
Eur Respir j 1995 ; 8 : 1922-1928
CAT devant détresse respiratoire CAT devant détresse respiratoire aigueaigue
• Examen clinique + Radiographie pulmonaire pour éliminer les causes suivantes :
- Obstacles sur les voies aériennes (œdème de la glotte allergique, CE, compression externe des VAS, tumeur laryngo-trachéale, sténose trachéale, paralysies des cordes vocales, BPCO, asthme)
- Atteinte de la paroi thoracique (fracture de côtes, volet costal, pneumothorax traumatique spontané, pleurésie)
- Origine extra-thoracique (acidose métabolique, atteinte neurologique…)
- Atteinte du parenchyme pulmonaire
(infection, atteinte cardiaque, SDRA, atteinte vasculaire)
Patient infecté par le VIH
Pathologie «médicale» respiratoire
entraînant une insuffisance respiratoire aigue
Patient VIH avec IRA
Radio pulmonaire
normaleanormale
Signes infectieux
ouinon
Échographie cardiaque
normale EP HTAP atteinte myocardiopathique
Pathologiesinfectieuses
Patient VIH/ IRA et Patient VIH/ IRA et pathologies cardio-vasculairespathologies cardio-vasculaires
• Myocardiopathie ischémique : 1ères études observationnelles reportés dès 1998 : risque X 2 à 4ans, du à l’infection à
VIH, aux effets secondaires du ttt (Syndrome de lipodystrophie, troubles métaboliques, athérosclérose), aux dysfonctions endothéliales, aux FRCV classiques.
Infection à VIH , complications cardiovasculaire. JL Meynard,ed 2004 Bash
Maladie cardiovasculaire représente 10% des DC
étudesévènements étudiés
Années étudiées
Nb de sujets Nb sous IPNb évènements coronariens
Durée de suivi sous IP
résultats
Jütte 1999, rétrospective
IDM01/1990 – 08/1998
1324 327 8 10 mois
RR=5,2
( 1,2-21,7)
IP vs non IP
Richerts 2000
rétrospectve
IDM 01/1983-12/1998
4993 1572 29
OR=2,61
(1,19-5,66)
Haart vs non Haart
David 2002
Cas-témoin
Maladie cardio-vasc ischémique
4/1999-4/2000
48 34 16
27moispour cas/ 14 pour témoin
Durée IP non associée au risque événement cardiaque
Holmberg 2002
Prospective obsv
IDM 01/1993-01/2002
5672 3247 21 49mois
RR=6,5
(0,9-47,8)
IP vs non IP
Bozzette 2003
rétrospectiveMaladie cardio-vasc
01/1993-01/2001 36766 15296 1207 16 mois
RR=1,23
É’mois IP vs 0 mois IP
Mary-Krause 2003
Prospective obsv
IDM 01/1996-12/1999
34976 2190660
49 sous IP34 mois
RR +3,6
(1,8-6,2) qd Ip > 30mois vs <18 mois
Patient VIH/ IRA et Patient VIH/ IRA et pathologies cardio-vasculaires(2)pathologies cardio-vasculaires(2)
• Myocardiopathie dilatée : incidence avant ttt : 15,9 cas pour 1000, donne une défaillance gauche qui diminue espérance de vie par 3. Les étiologies sont dominées par les infections
Barbaro.Lancet Infect Dis 2001
Causes infectieuses :VIHPneumocystis cariniiMycobactérium tuberculosis Mb avium intracellulaireCryptococcus néoformansAspergillus fumigatusCandidas albicansHistoplasmose capsulatumToxoplasma gondiiHSVEBVCoxsackie B, echoVCMV
Causes non infectieuse:Cocaïne
Causes thérapeutiquesINF alpha 2PentadimineAdriablastineAmpho BINTRphosphoformate
Déficit nutritionnelSéléniumVit B12CarnitineHormone de croissanceHormone thyroïdienne
Auto-immunitéAuto-anticorpsAntimyosine alpha
ImmunodépressionTNF alphaEndothéline IiL 1,6,10
Patient VIH/ IRA et Patient VIH/ IRA et pathologies cardio-vasculaires(3)pathologies cardio-vasculaires(3)
• Maladie thrombo-embolique :incidence 2,6/1000 patients-années contre moins de 1/1000 pour la population générale du même âge
Semin.Thromb.Hemost.2002
Les FR : âge > 45ans, infection à VIH (tropisme endothélial), infections opportunistes (CMV, HSV, VZV, toxoplasmose) hospitalisation, ttt par les antiprotéases (indinavir), acétate de mégestérol, état dysimmunitaire
Sullivan.AIDS 2000
Patient VIH/ IRA et Patient VIH/ IRA et pathologies cardio-vasculaires(4)pathologies cardio-vasculaires(4)
• HTAP : - élévation permanente des PAP aboutissant à une défaillance droite et au DC (PAPm > 25mmHg au repos, >30 à l’effort)- incidence : 0,5% vs 0,02% dans la population générale, surtout les toxicomanes ( 47%)- pas de corrélation au taux de CD4, peut révéler la séropositivité- physiopathologie encore inconnue, multifactorielle
Diagnostic : écho cœur pour le dépistage, cathétérisme cardiaque droit pour le diagnostic, TDM et scintigraphie pulmonaire
Pronostic : DC est du à HTAP dans 70-80% des cas. Survie à 2ans : 60%, à 3ans : 47% Nunes .Am J Resp Crit Care Med
Patient VIH/ IRA et Patient VIH/ IRA et radio pulmonaire normale sans radio pulmonaire normale sans
pathologie cardiaque ni infectieusepathologie cardiaque ni infectieuse
Effets secondaires des antirétroviraux ;
• Acidose lactiquesecondaire aux INTR et INNTR, qui inhibent la polymérase γ l’ADN mitochondrial. Donne : polypnée, malaise, troubles digestifs, acidose métabolique par hyperlactatémie et 50% DC.
• Défaillance cardiaque gauche par atteinte mitochondriale NEJM 2002 ; 347 :
1895-6
• Symptomatologie pulmonaire : dyspnée et douleurs thoraciques
Patient VIH avec IRA
Radio pulmonaire
normaleanormale
Signes infectieux
ouinon
Échographie cardiaque
normale EP HTAP atteinte myocardiopathique
Pathologiesinfectieuses
Pathologie tumorale
Pathologie Immuno-allergique
Foyer infectieux condensantImage interstitielleCaverne tuberculeuseNodules…
Patient VIH avec IRA
Radio pulmonaire
anormaleSignes infectieux
T° > 38° (>40°-<35°)FC> 100/mn (>120)TAS<90mmHgFR> 30/mnToux, expectorationsDouleur thoraciqueSignes auscultatoiresAtteintes des fct sup
Traitement antirétroviral ?
Traitement prophylactique ?
Et / ouEt / ou
3 groupes diagnostiques en 3 groupes diagnostiques en fonction du traitementfonction du traitement
1) Pas de traitement antirétroviral (inactif, non ou mauvaise observance)
2) Traitement antirétroviral
3) Initiation du traitement antirétroviral
DufourV. Lung 2004; 182 (6) : 1331-41Wolf AJ. Chest 2001 ; 120(6) : 1888-90
Patient VIH avec IRA
Traitement antirétroviral
non oui
Taux CD4 Taux CD4
< 200 < 200 >200 >200
Nouvellement débuté
Immune restoration disease
IRA secondaire au phénomène de IRA secondaire au phénomène de « immune restoration disease»« immune restoration disease»
• Conséquence de l’initiation d’un ttt antirétroviral :
- augmentation du nombre de CD4 actifs contre les infections opportunistes
- production d’une inflammation locale et systémique contre les rares germes opportunistes persistants, mais latents ( tuberculose pulmonaire, lymphadénite IIndaire à MB avium intracellulaire, CMV pulmonaire, HBV, HCV…)
French MA. HIV med 2000 ; 1 : 177-15
Michelet C. AIDS 1998 ; 12 : 1815-22
Patient VIH avec IRA
Traitement antirétroviral
non oui
Taux CD4 Taux CD4
< 200 < 200 >200 >200
Nouvellement débuté
IRA et patient VIH non traitéIRA et patient VIH non traité
• Taux CD4 > 200Pneumopathie bactérienne à
pyogènes (pneumocoque, haemophilus, pseudomonas)
Tuberculose
Lymphome
Aspergillose
• Taux CD4 < 200Pneumopathie bactériennePneumocystis cariniiAspergilloseCrypotococcose pulmonaireBKMycobactéries atypiques <50Sarcome de kaposiPneumopathie interstielle lymphoïdeLymphomeCancer pulmonaireToxoplasmose pulmonaireHSV <50CMV <50
Patient VIH avec IRA
Traitement antirétroviral
non oui
Taux CD4 Taux CD4
< 200 < 200 >200 >200
Nouvellement débuté
IRA et patient VIH traitéIRA et patient VIH traité
• Taux CD4 > 200Pneumopathie bactérienneBK
• Taux CD4 < 200 et prophylaxiePneumopathie bactérienneCrypotococcoseBKAspergillose
• Taux CD4 < 200 et pas de prophylaxiePneumopathie bactérienne, Pneumocystis carinii
Aspergillose, Crypotococcose, toxoplasmose
BK, Sarcome de kaposi
Pneumopathie interstielle lymphoïde, Lymphome
Cancer pulmonaireEt < 50 : Mycobactéries atypiques, CMV
Patient VIH avec IRA
Radio pulmonaire
normaleanormale
Signes infectieux
ouinon
Échographie cardiaque
normale EP HTAP atteinte myocardiopathique
Pathologiesinfectieuses
Pathologie tumorale
Pathologie Immuno-allergique
IRA chez un patient VIH avec radio IRA chez un patient VIH avec radio pulmonaire anormale sans pulmonaire anormale sans
pathologie infectieusepathologie infectieuse
• Lymphome malin non hodgkin• Sarcome de Kaposi : prolifération angiofibroblastique qui survient
chez 20-40% des sida. Quand atteinte pulmonaire: atteinte cutanée concomitante. Donne à la radio : atteinte péri-hilaire bilatérale confluente, épanchement séro-hématique, lésions rouges planes en endoscopie
• Cancer pulmonaire• Atteinte immuno-allergique : LIP : infiltration pulmonaire interstitielle, bénigne par des cellules mononuclées
variées (par les LT8). Maladie secondaire aux désordres immunologiques
ConclusionConclusionDevant un patient VIH présentant une insuffisance respiratoire aigue :1) Penser aux causes «mécaniques»2) Réaliser un examen clinique, interrogatoire exhaustif et une Radiographie
pulmonaire3) 2 grandes orientations : - pathologies non infectieuses
- pathologies infectieuses4) Pathologies non infectieuses : effets secondaires au traitement, pathologies
cardiovasculaires, autres5) Pathologies infectieuses suspectées, 3 questions :
- traitement antirétroviral en cours ? Actif ?- traitement prophylactique ?- taux de CD4, charge virale ?
Conclusion: en pratiqueConclusion: en pratique
• Examen clinique
• Interrogatoire : ATCD, TTT, taux CD4, charge virale, voyages, contexte
clinique…
• Radio pulmonaire
• Échographie cardiaque• Examens biologiques Iaires: charge virale, taux CD4
hémocultures, CBT ou des crachats et examen parasitaire, sérologies CMV, antigénémie CMV, antigénémie aspergillaire
• Examens biologiques IIndaires : LBA, BA
• Biopsie trans-bronchiques, chirurgicales si 2 LBA non contributifs
Patient VIH avec IRA
Radio pulmonaire
normale
anormale
Signes infectieux
ouinon
Échographie cardiaque
normale EP HTAP myocardiopathies
Pathologies infectieuses
Traitement antirétroviral
non
Taux CD4
< 200 >200
Nouvellement débuté
oui
Pathologie tumorale
PathologieImmuno-allergique
Infection opportuniste pneumopathie bactérienne à pyogènesSarcome de Kaposi tuberculoseLymphome