Jantungku berdebar !

TermsBMR : basal metabolic rate

Jumlah energi yang dibutuhkan oleh tubuh untuk melaksanakan aktivitas metabolik normal tubuh dalam keadaan istirahatJumlah energi yang dibutuhkan untuk menjalankan dan mempertahankan fungsi fisiologis tubuhSatuan : kkal/kgBB/jamBMR berdasarkan faktor perkalian

Wanita : 0.9 x BB (kg) x 24 jamPria : 1 x BB (kg) x 24 jam

BMR berdasarkan rumus Harris-BennedictWanita : 655 + 9.6BB (kg) + 1.8TB (m) - 4.7UPria : 66 + 13.7BB (kg) + 5TB (m) - 6.8U

EKG : elektrokardiografHipertiroid : produksi hormon tiroksin berlebihHipotiroid : produksi hormon tiroksin kurang dari normal

1. Mampu menjelaskan anatomi, biokimiawi dan fisiologi kelenjar hipofisis, hipotalamus, tiroid, paratiroid, adrenal dan pankreas.

Anatomi glandula tyhroideaLetak di belakang m.sternohyoideus dan m.sternothyroideusSetinggi C5-T1Melekat pada cartilago cricoidea dan cartilago trachealis 1-2 (isthmus)Lobus dexter dan lobus sinister dipisahkan oleh isthmusDibungkus capsula fibrosaBagian terluar dibungkus selaput longgar fascia pretrachealis fascia cervicales profundaeA.thyroidea superior (a.carotis communis-externa), inferior (a.subclavia), ima (a.brachiocephalica)V.Thyroidea superior (jug.interna), inferior (brachiocephalica sinistra), media (jug.interna)

Anatomi glandula parathyroideaSepasang terletak di tepi bawah cartilago cricoideaSepasang terlatak di inferior gland.thyroideaA.thyroidea inferior (a.subclavia)

Kelenjar TiroidTerdiri dari folikel-folikel berisi substansi koloid gelatinosa yang dikelilingi sel folikular (epitel kubus selapis)Koloid mengandung trioglobulin (simpanan hormon tiroid tidak aktif)T3 dan T4 adalah kelenjar tiroid utamaSel parafolikular terletak di tepi folikel kelenjar tiroidSel parafolikular mensekresi kalsitonin (menurunkan kadar Ca2+ darah)Sel parafolikular bekerja tidak bergantung hormon kelenjar pituitari tetapi bergantung kadar kalsium darah

Hormon : T4 tetraiodotironin dan T3 triiodotironin.

Bahan dasar hormon : tirosin dan iodium. Keduanya diserap dari darah oleh sel folikel. Tirosin merupakan zat non-esensial yang terdapat dalam tubuh, sedangkan iodium bersifat esensial.

Langkah-langkahnya :Proses distimulasi oleh FSHTrapping

Yodida (I-) bersama Na+ masuk ke dalam sel apikal tiroid dibantu protein kanal NIS (sodium iodide symporter)Proses masuknya secara transpor aktif sekunder (butuh O2 dan ATP)Dihambat : tiosianat, perklorat

OksidasiYodida dioksidasi H2O2 (hidrogen peroksidase) dan TPO (tiroperoksidase atau iodideperoksidasi)Hasil oksidasi (yodium) menempel pada rantai tirosin dalam Tg (tiroglobulin)Terbentuk DIT (2 yodida) dan MIT (1 yodida)Dihambat : metilmazolMenghambat : TPO

CouplingDIT + DIT menjadi T4DIT + MIT menjadi T3Dibantu diaphenyl ether linkDihambat : propiltiourasil

StorageT4 dan T3 disimpan dalam koloid folikel

DeiyodinasiT4 dikonversi menjadi T3 oleh enzim yodotirosin deyodinaseDihambat : propiltiorurasil (PTU), metilmazol

ProteolisisT3 yang masih berikatan dengan Tg koloid dipisahkan dari ikatannya oleh protease

PengeluaranT3 free hormon dalam darahT4 keluar berikatan dengan TBG (tirosin binding globulin) ke dalam darah

Sebagian besar T4 yang disekresikan sel folikel tiroid diubah menjadi bentuk T3 di hati dan ginjalT3 memiliki aktivitas biologis 4x lebih kuat

Kelenjar paratiroidSel prinsipalis (chief cell) fungsional : mensekresikan parathormon yang mempertahankan kadar kalsium CESSel oksifil : lebih besar, ditemukan tunggal atau dalam kelompok kecil, jumlah lebih sedikit daripada sel prinsipalis (terpulas asidofilik : agak kemerahan), inti lebih gelap dan lebih kecil

2. Mampu menerapkan peran hormon tiroid dan paratiroid dalam pengaturan metabolisme tubuh.

Efek fisiologis T3 dan T4 (hormon tiroid utama)

Efek laju metabolisme dan produksi panasHormon tiroid menghasilkan laju metabolisme basal keseluruhan tubuh (laju langsam)Mempengaruhi BMR, semakin tinggi sekretnya, semakin tinggi BMR dan juga produksi panasnya (kalorigenik)

Efek pada metabolisme antaraHormon tiroid mempengaruhi pembentukan dan penguraian KH, lemak, dan proteinAnabolisme dan katabolisme terjadi dalam jumlah sekret hormon berkebalikan. Misal :

Glukosa ke glikogen - konsentrasi rendahGlikogen ke glukosa - konsentrasi tinggiSintesis protein - konsentrasi rendahPenguraian protein - konsentrasi tinggiKatabolisme lebih besar daripada anabolisme

Efek pada sistem kardiovaskularHormon tiroid meningkatkan kecepatan jantung dan kekuatan kontraksi maka curah jantung meningkatPeningkatan panas tubuh dari hormon tiroid (kalorigenik) menyebabkan vasodilatasi perifer untu membawa keluar panas

Efek pada pertumb.dan sistem syarafMerangsang sekresi GH dan meningkatkan produksi IGF I oleh hatiMemicu GH dan IGF I mensintesis protein struktural dan pertumb.tulangKekurangan hormon tiroid menyebabkan terhambatnya pertumb.tetapi bila berlebih, tidak menyebabkan pertumb.berlebihan (tidak seperti GH)Menjaga aktivitas normal SSP

Efek simpatomimetikMeningkatkan responsivitas sel sasaran terhadap katekolamin (epinefrin dan norepinefrin)Hormon tiroid membantu proliferasi reseptor katekolamin di sel sasaranKatekolamin mengaktifkan aktivitas simpatis

Efek gastrointestinalMeningkatkan motilitas ususPada hipertiroid, motilitas usus meningkat, dapat terjadi diarePada hipotiroid, obstipasi, transit lambung melambat, bertambah kurus seseorang

Efek skeletMeningkatkan absropsi tulang daripada pembentukannyaHipertiroid menyebabkan osteopenia (tulang kompak berkurang jumlahnya)

Efek neuromuskularKontraksi dan relaksasi otot meningkat (hiperreflexia)

Efek hematopoetikTingginya curah jantung, menyebabkan kebutuhan oksigen meningkatOksigen diikat oleh eritrositEritropoesis prosesnya meningkat, tetapi volume darah tetap

Efek endokrin

Hipertiroid menurunkan waktu paruh kortisol menjadi 50 menitHipotiroid menaikan waktu paruh kortisol 150 menitNormalnya 100 menit

Efek metabolik hormon tiroidTermoregulasi

Membantu meningkat produksi panas basal (kalorigenik)Metabolisme protein

Dosis rendah bersifat anabolikDosis tinggi bersifat katabolik

Metabolisme karbohidratBersifat diabetogenikGlikogen banyak dirubah ke bentuk glukosaResorpsi intestinal meningkat

Metabolisme lipidPenguraian kolesterol lebih cepat dibandingkan sintesisnyaPada kadar tinggi (hipertiroidisme), kolesterol rendah

Aktivasi vitamin AHormon tiroid membantu mengubah provitamin A menjadi vitamin AHipotiroidisme, carotenemia (kulit kekuningan karena kelebihan karoten dalam darah)

Metabolisme kreatinin fosfatGangguan menyebabkan miopati, tonus traktus GI meninggi, hiperplastik, menyebabkan diare

Peran Ca2+Eksitabilitas neuromuskulus

HiperkalsemiaPeningkatan Ca2+ bebas dlm darahPenurunan permeabilitas Na+ ke dalam sitosol sel otot, Na+ efluks, mendekati potensial instirahatPenurunan kontraksi sel otot

HipokalsemiaPenurunan Ca2+ bebas dlm darahPeningkatan permeabilitas Na+ ke dalam sitosol sel otot, Na+ influks, mendekati ambangPeningkatan kontraksi sel otot, spasme spontan

Pemeliharaan taut erat antarselMenyatukan sel-sel dengan membentuk bahan semen penghubung

Pembekuan darahSebagai kofaktor pembekuan darah

Efek kalsitoninMeningkatkan penyerapan kalsium oleh tulangMenurunkan kadar Ca2+ darahMerangsang pembentukan tulangMenghambat proses absorpsi tulang oleh osteoklasTidak esensial mengatur metabolisme Ca2+ dan PO43-Tidak berefek pada ginjal atau usus

Efek paratiroid hormon (PTH)

Meningkatkan kadar Ca2+ darah Menurunkan kadar PO43- darahMemberik efek pada :

TulangMengambil Ca2+ tulang untuk dipindahkan ke dalam plasma darahMeningkatkan aktivitas osteoklas daripada osteoblasMenguraikan Ca3(PO4)2 menjadi (PO4)3- dan Ca2+

GinjalMenaikkan Ca2+ plasma dengan meningkatkan reabsorpsi urin di tubulus ginjalMenurunkan (PO4)3- plasma dengan menurunkan reabsorpsi urin di tubulus, sehingga sekresi (PO4)3- bertambah

UsusMengaktifkan vit.D di hatiVit.D meningkatkan absorpsi Ca2+ dan PO43- di ususUntuk menghindari hiper/hipo fosfatase/kalsemia mekanisme berlawanan (meniadakan) terjadi di ginjal

3. Mampu menjelaskan patofisiologi dan patogenesis dari gangguan hormon tyroid meliputi hipertiroid dan hipotiroid dan hormon Parathyroid.

Klasifikasi berdasarkan strumaStruma atau goiter adalah pembesaran kelenjar tiroid dengan atau tanpa sebab disfungsi kelenjar tiroid

Struma toksikDisebabkan karena disfungsi kelenjar tiroid, baik karena hiper/hipotiroidisme

Struma nodusaGondok disertai nodul-nodul yang tumbuh di sekitar atau di dalamnya

Struma diffusaGondok yang tidak disertai nodul, tapi luasnya menyebar ke jaringan leher sekitarMenyebabkan kompresi trakea

Struma non-toksikDisebabkan karena lebih/kurangnya intake yodium, goitrogen : inhibitor hormonogensis (lithium, kol, padi-padian)

Struma nodusaStruma diffusa

Gondok (goiter)Pembesaran kelenjar tiroidTerm : hormon tiroid umpan balik (-) terhadap TSH atau TRH

HipotiroidismeKegagalan primer kelenjar tiroid

+TSH -T3 -T4 +goiterSekunder : hipotalamus atau adenohipofisis

-TSH -T3 -T4 -goiterKurangnya iodium makanan

+TSH -T3 -T4 +goiterHipertiroidisme

Penyakit graves

-TSH +T3 +T4 +goiterSekunder : sekresi berlebih hipotalamus atau adenohipofisis

+TSH +T3 +T4 +goiterTumor tiroid

-TSH +T3 +T4 -goiter

Kelainan kongenitalKelenjar tiroid dibentuk pada akhir bulan ke-1 kehamilanBerasal dari lekuk faring ke-1 dan ke-2Antara lekuk tersebut terbentuk divertikulum yang akan lepas dari faring (terlebih dahulu migrasi ke arah kaudal)Sebelum lepas divertikulum akan membentuk duktus tiroglosusDuktus tiroglosus gagal menutup, kelenjar tiroid ada pada tempat yg abnormal, disebut persistensi duktus tiroglosus

Aliran darah normal ke gland.thyroidea 5 mL/gram kelenjar/menitPada hipertiroidisme terdengar bising aliran darah di bawah kelenjar

TPO (tiroperoksidase) dan Tg (tiroglobulin, disekretkan sel folikular ke koloid) dapat digunakan sebagai penanda penyakit tiroid autoimunSel parafolikular (sel CO) mensekretkan kalsitoninKalsitonin berfungsi memetabolisme kalsium agar kadarnya normalKalsitonin digunakan sebagai penanda carcinoma medullare thyroidSumber iodium : susu, daging, telur, makanan laut, garam beryodium

Hormon tiroid keluar dari sel tiroid masuk ke sirkulasi distimulasi oleh TSHHormon tiroid masuk ke sirkulasi diikat oleh pembawanya, thyroid binding protein (TBP)

Metabolisme T3 dan T4T4 merupakan bentuk inaktif dari T3T4 harus dikonversi menjadi T3 melalui proses monodeyodinasi dengan enzim deiodinaseKonversi dilakukan di hati, ginjal, jantung, hipofisisKegagalan konversi terjadi bila :

Kehidupan fetalRestriksi kaloriPenyakit hatiPenyakit sistemik beratDefisiensi seleniumPengaruh obat (asam yupanoat, kortisol, propanolol)

Pengaturan faal kelenjar tiroidAutoregulasi

Pemberian yodium berlebih untuk mengobati hipotiroidisme bersifat self limitting (efek wolff chaikoff) dan reversible

TSH (thyroid stimulating hormon)TSH memberikan feedback (-) terhadap TRHTSH mendapat feedback (-) dari hormon tiroidSomatostatin, dopamin, kortisol, agonis dopamin menghambat sekresi TSH

TRH (thyroid releasing hormon)

TRH mendapat feedback (-) dari hormon tiroid dan juga TSHTRH merangsang disekretkannya FSH, LH, dan prolaktin (tidak untuk GH dan ACTH)

Status tiroid ditentukan oleh kecukupan sel atas hormon tiroid bukan kadar normal hormon tiroid dalam darahHormon tiroid yang aktif adalah free hormonMetabolisme sel dilakukan oleh free-T3 bukan free-T4Distribusi enzim deyodinasi (DI, DII, DIII) berbeda

DI : hepar, ginjal, tiroidDII : otak, hipofisisDIII : jar.fetal (otak, plasenta)

TirotoksikosisSuatu keadaan toksik, dimana kadar hormon tiroid dalam darah terlalu tinggiBerdasarkan etiologinya, dibagi menjadi :

Tirotoksikosis dengan hipertiroidismeHipertiroidisme primer-TSH +T4 +T3 +goiter

Morbus gravesTriad graves : tirotoksikosis, oftalmopati, dermopatiSel T helper memicu sel B plasma mensekretkan autoantibodiAutoantibodi (TSI, TGI, atau LATS) memiliki reseptor yg sama dengan TSHIkatan autoantibodi-rTSH menyebabkan sel tiroid aktif mensekretkan T3T4Autoantibodi tersebut resisten terhadap feedback (-) T3T4Klinis : oftalmopati, dermopati

Adanya reseptor TSH pada fibroblas orbita dan fibroblas pretibiaAntibodi antireseptor tersebut memberikan sinyal pada fibroblas mensekretkan glikosaminoglikanGlikosaminoglikan mengendap disertai infiltrasi limfosit T, sel mast menyebabkan oftalmopati dan darmopatiOftalmopati : pengendapan glikosaminoglikan, adipogenesis jar.ikat orbitaDermopati : penebalan dan hiperpigmentasi kulit lokal daerah pretibial

Gondok multinodula toksik (morbus plummer)Gangguan sintesis hormon tiroid karena kurangnya masukan yodidaHormon tiroid kadarnya turun, kompensasinya TSH naikTSH banyak mengendap di koloid sel tiroid menyebabkan hiperplasiaGondok nontoksik difus - gondok multidonular (kelenjar memiliki banyak lobus, asimetrik)Timbul nodul hiperfungsional dalam gondok menyebabkan disphagiaTidak menyebabkan oftalmopati dan dermopati

Adenoma toksik (morbus goestch)Obat : yodium berlebih, lithium

Hipertiroidisme sentral

+TSH +T4 +T3 +goiterTirotoksikosis gestasiResistensi hormon tiroid

Tirotoksikosis tanpa hipertiroidismeTirotoksikosis faktisiaTiroiditis granulomatosa subakut (de Quervain)

Hipertiroidisme transien, kembali eutiroid 6-8 mingguPeradangan kelenjar tiroid karena infeksi virusDidahului oleh infeksi saluran nafas atasNyeri di leher saat menelan, demam, malaise, pembesaran tiroidHitung leukosit + laju endap darah naik

Silent tiroiditisTiroiditis limfositik subakutTidak menimbulkan rasa nyeri pada leher (glan.tiroid), tetapi ada manifest kelebihan hormon tiroidMenyerang perempuan masa pertengahan, dan pascapartumDitemukan infiltrasi limfositik, atrofi folikel, dan metaplasia oksifil

HipotiroidismeKeadaan dimana hormon tiroid dalam darah tidak berada di bawah kadar normal

Hipotiroidisme primer+TSH -T4 -T3 +goiter

Hipo/agenesis kelenjar tiroidTiroiditis autoimun (hashimoto)

Goiter nontoksik, hormon tiroid tidak adekuat, terjadi hipersekresi TSH yang menyebabkan goiterHormon tiroid tidak adekuat karena kurangnya iodidaGoiter dapat mengecil dan hilang dengan cara pemberian iodida 150-200 mcg

Sel T helper aktif, mengakibatkan pembentukan sel B plasma dan sel T sitotoksikSel T sitotoksik mendestruksi parenkim tiroidSel B plasma mensekretkan autoantibodi (hampir serupa dengan graves), hanya saja sifatnya inhibitor terhadap kerja TSHTSH kerjanya terhambat, tidak menimbulkan feedback (+) pada hormon tiroid (hipotiroidisme)Gambaran klinis :

45-65 tahunKebanyakan wanita rasio 10:1Menimbulkan pembesaran tiroid yang tidak nyeri

PascaoperasiStrumektomi dan tiroidektomi menyebabkan hipotiroid pada graves

PascaradiasiRadioaktif iodin merusak jar.kelenjar yang ditempakan melalui sinar B

DishormonogenesisTerjadi defek pada enzim-enzim yang bekerja pada biosintesis hormon tiroid di kelenjar

Hipotiroidisme sentral-TSH -T4 -T3 -goiter

Infiltrasi tumor

Nekrosis iskemik (sheehan syndrome)Latrogenik (radiasi, operasi)Infeksi

Hipotiroidisme transienSelang waktu tertentu bisa kembali eutiroidisme

PascapartumDe Quervain

Gangguan ParatiroidHiperparatiroidisme

Hipersekresi PTHDisebabkan oleh adanya adenoma paratiroid (tumor)Ditandai oleh hiperkalsemia dan hipofosfatemiaMenurunkan eksitabilitas sel saraf dan sel otot : penurunan kewaspadaan, daya ingat kurang, depresi, kelemahan ototCa2+ dan PO43- banyak diresobrpsi : penipisan tulangCa2+ terfiltrasi diabsorpsi lebih banyak di ginjal (bones, stones) : terjadi batu ginjal, sumbatan di ureter, nyeri hebat ketika kencingAbdominal groan : tukak peptik, mual, konstipasi

Klasifikasi :Primer

Disebabkan karena hiperfungsi paratiroid karena hiperplasia (adenoma paratiroid)Bersifat asimtomatik, pada keganasan bersifat simtomatikTerjadi peningkatan PTH serumPoliurian, polidipsia sekunderPainful bones : penipisan tulang (osteoporosis), fraktur tulangRenal stones : penyumbatan batu ginjal Ca3(PO4)2Abdominal groans : tukak peptik, mual, konstipasi, batu empeduPsychic moans : depresi, letargi sangat mudah mengeluh, merintih karena sakit seluruh tubuh, kejang

SekunderDisebabkan penyakit kronis lain yang meningkatkan kadar Ca2+ serum terlalu tinggi, misal : gagal ginjalKalsifilaksis : kalsifikasi metastatik pembuluh darah menyebabkan kerusakan di kulit

TertierDisebabkan penyulit penyakit kronis ditambah dengan hiperfungsi paratiroidTerapi : paratiroidektomi untuk menghindari komplikasi

HipoparatiroidismeHiposekresi PTHDitandai oleh hiperfosfatemia dan hipokalsemiaTerjadi karena pengangkatan tak disengaja paratiroid saat tiroidektomi, serangan autoimunMeningkatkan eksitabilitas sel otot dan sel saraf : spasme spontan otot pernapasan, kram, kedutan otot sering, kesemutan (simpatis naik), paranoia dan iritabilitasKlinis :

PTH serum menurunNeuromuskular : spasma otot, wajah menyeringai, tetani, kesemutan, rasa geliCardio : aritmia jantung, tekanan intracranial naik, kejang

Morfologik : katarak, kalsifikasi ganglia basal, kelainan gigi

4. Mampu menjelaskan penatalaksanaan dari gangguan hormon tiroid khususnya hipertiroid meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan terapi

Diagnosa hipotiroidismeAnamnesisTanyakan umur, jenis kelamin, aktivitas sehari-hariTiroidektomi, strumektomi, radiasiGejala :

Kulit pucat, dingin, sembab (miksudem), rambut kering, mudah rontok, kuku mudah rusakKelopak mata jatuh, lidah besar, muka bengkakFrek.denyut nadi turun, EKG : bradikardia, voltase turun, gel.T turunHipoventilasi, efusi pleura (cairan dalam pleura)Nafsu makan turun, frek.motilitas usus menurun, ascites (efusi serosa rongga abdomen)Letargi (penurunan tingkat kesadaran), proses mental menurun, neuropatiKaku otot, refleks tendon dalam turunGangguan eksresi air, penurunan LGFPenurunan eritropoesisHipermenore (darah haid lebih banyak), libido turun, impotensi, oligospermiaHipoglikemia, kolesterol dan trigliserida naik, asam lemak bebas turun, metabolisme obat turun

Pemeriksaan fisikInspeksi

Kulit pucat, keringKerontokan rambutKuku mudah rusakAlis mata lateral tipisPalpebra turunMuka bengkak, sembab (miksudema)Letargi (kesadaran menurun)Lidah tampak besarUkuran gland kecil, tidak simetris : pasca operasi, radiasi Goiter (gland besar) : hipotiroid primer, defisiensi yodiumNon-goiter : hipotiroid sekunder

PalpasiKulit dingin, keringTarik perlahan rambut pasien, alis mata pasien, mudah rontokPalpasi muka ada miksudemaBradikardia, kurang dari 80x per menit Refleks tendon achilles melemahPalpasi gland :

Di depan (fleksi coli), di belakang (ekstensi coli)Palpasi dengan 2 tangan di lateral coliTekan jari tangan lateral cartilago cricoidGeser ke kanan-kiri, minta menelanTidak teraba, tidak ada gland : pasca operasi, radiasiGoiter (gland besar) : hipotiroid primer, defisiensi yodiumNon-goiter : hipotiroid sekunder

AuskultasiStetoskop di masing-masing lobusTidak ada suara bising sistolik (bruit, mirip mur-mur jantung)

Pemeriksaan penunjang Uji fungsi tiroidT3 T4 serum : radioligand assayTSH serum : radioimunometrik assay

T4 dengan RIA (T4) -5 mcg/dL (-64 nmol/L)

T3 dengan RIA (T3)Normal 70-132 ng/dL (1,1-2,0 nmol/L) atau lebih rendah

T4 bebas (FT4)-0.7 mg/dL (-9 pmol/L)

T3 bebas (FT3)-0.2 ng/dL (-3 pmol/L)

TSH serum+5 mikrIU/mL (+5 mIU/L)Kebalikan pada hipotiroid sentral

Ambilan resin (RAI) 24 jam-5 persen

GDS (gula darah sewaktu)-110 mg/dL plasma vena-90 mg/dL kapiler vena

Kolesterol dan trigliseridaDi atas normal

Hitung BMRNormalnya : -13 sampai +13 persenHipotiroidisme : di bawah -20 persen

Terapi (penatalaksanaan)Non-farmakologik

Penghentian induksi obatObat antitiroid, dopamin, kortikosteroid

FarmakologikPemberian preparat tiroksin atau tironinLevotiroksin (T4) tab

Bayi 1-6 bulan : 10-15 mcg/kg/hariDewasa : 17 mcg/kg/hariLansia (+65 tahun) : -17 mcg/kg/hariDiminum keadaan lambung kosong, 30 menit sebelum makan atau 1 jam setelah makanCukup diminum sehari sekali, karena T1/2 7 hariDiberikan hingga TSH, T3, T4 normal

Liotironin (T3)Jarang digunakan karena T1/2 1 hari, alasan ekonomis

Diagnosa hipertiroidismeAnamnesisTanyakan umur, jenis kelamin, aktivitas sehari-hariRiwayat keluarga yang sakit serupaGejala :

Kulit hangat, lembap, berkeringat, intoleran panas, rambut tipis, rapuh

Retraksi palpebra, mata terbelalak, eksoftalmus, diplopia (persepsi 2 bayangan 1 objek)Denyut jantung, isi sekuncup naik, takikardia, palpitasi, angina (nyeri dada)Dispnea, kap.vital turunNafsu makan naik, frek.motilitas usus naikGelisah, hiperaktivitas, emosi labilLemah otot, refleks tendon dalam naik, osteoporosisPoliuria ringan, LGF naikEritropoesis naikMenstruasi iregular, fertilitas turunHiperglikemia, asam lemak naik, kolesterol dan trigliserida turun, metabolisme obat naik

Pemeriksaan fisikInspeksi

Kulit lembap, banyak berkeringatRambut tipisRetraksi palpebra, mata terbelalakEksoftalmusGelisah, cemasKurus

PalpasiKulit terasa hangat, lembap, berkeringatTakikardia, lebih dari 100x per menit Refleks tendon achilles menguatPalpasi gland :

Di depan (fleksi coli), di belakang (ekstensi coli)Palpasi dengan 2 tangan di lateral coliTekan jari tangan lateral cartilago cricoidGeser ke kanan-kiri, minta menelanGoiter (gland besar) : hipertiroid primer, sekunderNon-goiter : tumor tiroid

AuskultasiStetoskop di masing-masing lobusAda suara bising sistolik (bruit, mirip mur-mur jantung)

Pemeriksaan penunjang Uji fungsi tiroid

T4 dengan RIA (T4) +12 mcg/dL (+154 nmol/L)

T3 dengan RIA (T3)+132 ng/dL (+2,0 nmol/L)

T4 bebas (FT4)+1.86 mg/dL (+24 pmol/L)

T3 bebas (FT3)+0.42 ng/dL (+6.5 pmol/L)

TSH serum-0.5 mikrIU/mL (-0.5 mIU/L)

Ambilan resin (RAI) 24 jam+35 persen

GDS (gula darah sewaktu)+200 mg/dL plasma vena+200 mg/dL kapiler vena

Kolesterol dan trigliseridaDi bawah normal

Hitung BMRNormalnya : -13 sampai +13 persenHipertiroidisme : di atas +20 persen

Terapi (penatalaksanaan)Non-farmakologik

Tiroidektomi6 minggu farmakologik antitiroid hingga eutiroid10-14 hari sebelum tiroidektomi, diberi kalium iodida 5 tetes 2x sehariIodida mengurangi vaskularisasi, dan kerapuhan gland saat pengangkatan

FarmakologikTiroid

Digunakan jika terjadi lonjakan TSHLevotiroksin tab 50-150 mcg per hari

AntitiroidCarbimazol 5 mg tab, 20 mg/hari (5 hari)Metilmazol tab

Pilihan pertama antitiroidSekali sehari, pagi hari 20-40 mgSelama 4-8 minggu

Propiltiourasil tab100-150mg setiap 6-8 jam Selama 7 hari

Iodin radioaktifRadioiodin I(131) 80-120 mikrCi/gDiberi sinar B dan setelah 12 minggu, terjadi pengecilan gland

B-blockerPropanolol 20-40 mg tab setiap 6 jamAtenolol 50 mg tab, 50 mg/hari dosis tunggal (7 hari)

5. Mampu menjelaskan pencegahan dan komplikasi hipertiroid dan hipotiroid.

HipertiroidismeTiroiditis subakut

Terjadi akibat infeksi virus di gland.tiroidDestruksi parenkim tiroid dengan pelepasan transien hormon tiroid tersimpanBiasanya bersifat reversible dan sembuh spontan

Pencegahan : digunakan B-blocker untuk efek asimpatomimetikKrisis tiroid

Tirotoksikosis yang meng-akutTriad krisis : menghebatnya tanda tirotoksikosis, kesadaran menurun (letargi), hipertermiaDilanjutkan dengan skor indeks Burch-Wartosky dengan 3 gejala : hipertermia, takikardia, disfungsi SS+45 highly suggestive25-44 suggestive of impending storm-25 kemungkinan kecilPencegahan :

Mengoreksi hipertiroid dengan cepat : memblok hormon baru dengan PTU dosis besar

Menghambat pelepasan hormon dengan solusi lugolHidrokartison dosis tress, menghambat konversi perifer T4B-blocker penurun takikardia

Oftalmopati50-80 persen hipertiroidismeMata terbelalak/melotot (eksoftalmus karena infiltrasi limfosit, sel mast, sel-sel plasma)Fissura palpebra melebarKedipan berkurangLid lag (gerakan kelopak mata melambat pada saat bola mata bergerak)

Pencegahan :Berhenti merokokEksisi totalAblasi kelenjar dengan I(131)Terapi sinar-X well-collimated high energyMedication : glukokortikoid, prednison peroral 60-100 mg/hari selama 7 hari (terapi steroid)

DermopatiDisebut miksedema pretibialRuam atau sembab kulit pada daerah pretibial

HipotiroidismeKoma miksedemaPenyakit arteri koronerNeoplasma tiroid

6. Mampu menjelaskan farmakodinamik dan farmakokinetik obat anti tiroid.

Obat tiroidLevotiroksin (T4)

FarmakokinetikAbsorpsi

Paling baik diabsorpsi di duodenum dan ileumBioavailabilitas 80 persenUntuk parenteral, IV lebih baik dipilih

DistribusiIkatan protein plasma 99.96 persenVd 10 L

MetabolismeBersihan metabolik per hari 1.1 L

EksresiT1/2 7 hari

FarmakodinamikHormon metabolik, steroid (turunan kolesterol)Bekerja pada tingkat nukleus Di sitoplasma T4 diubah dahulu menjadi T3 dengan 5' deiodinase

Liotironin (T3)Farmakokinetik

AbsorpsiPaling baik diabsorpsi di duodenum dan ileumBioavailabilitas 95 persenUntuk parenteral, IV lebih baik dipilih

DistribusiIkatan protein plasma 99.6 persenVd 40 L

MetabolismeBersihan metabolik per hari 24 L

EksresiT1/2 1 hari

FarmakodinamikHormon metabolik, steroid (turunan kolesterol)Bekerja pada tingkat nukleus Hormon bebasHanya digunakan untuk mensupresi TSH

AntitiroidTioamida

PropiltiourasilFarmakokinetik

AbsorpsiBioavailabilitas 50-80 persen

DistribusiKebanyakan terdistribusi pada kelenjar tiroidTidak melalui plasenta karena berikatan kuat dengan protein plasma (aman bagi ibu hamil)

MetabolismeEfek first-pass metabolism di hatiHati-hati pemberian pada penderita hepatitis

EksresiDibuang melalui urine setelah 1 hariT/2 1.5 jamSedikit melalui ASI (aman bagi ibu menyusui)

FarmakodinamikBekerja menghambat TPO dalam deiyodinasi T4 menjadi T3Bekerja menghambat diaphenyl eter link (menghambat coupling)

Cara pemberianDosis tunggal 50 mg tab6-8 jam sekali selama 7 hariMenghambat organifikasi iodin 60 persen

Metilmazol, karbimazol (prekursor)Farmakokinetik

AbsorpsiBA 100 persen

DistribusiSama dengan PTUMudah melalui plasenta karena kurang kuat berikatan dengan protein plasmaTidak aman bagi ibu hamil (menyebabkan penyakit kongenital)

MetabolismeEfek first pass hanya menyita sedikit dosisHati-hati pemberian pada penderita ikterus kolestatik

Eksresi

Dibuang melalui urine setelah 2 hariT1/2 6 jam

FarmakodinamikTidak bekerja pada proses deiyodinasiBekerja pada proses oksidasi yodida menjadi yodium dan ikatannya dengan Tg

Cara pemberianDosis tunggal 30 mg tabEfek obat lebih dari 1 hari

IodidaAntitiroid utama sebelum tioamida

FarmakodinamikMenghambat organifikasi hormonMenghambat pelepasan hormon, melalui penghambatan proteolisis Tg yang terikatMengurangi vaskularisasi, ukuran, dan kerapuhan gland.tiroid (bermanfaat pada pre-tiroidektomi)

FarmakokinetikMudah melalui plasenta, tidak terikat kuat pada protein plasma, karena sifatnya bebasMenyebabkan goiter pada fetus ibu hamil

Penggunaan klinisUntuk antisipasi kerusakan pasca-operasi atau radiasi

Cara pemberianNatrium iodida kapsul atau larutan

Iodin reaktifRadioiodin diabsorpsi dan masuk ke dalam kompartmen folikel kelenjarMendapat sinar beta menuju isotop tersebutMenghancurkan folikel, parenkim, epitelPada wanita hamil dan menyusui dapat menghancurkan tiroid fetus dan infiltrasi ke ASI seluruhnya

Inhibitor anionMenghambat proses trappingMenghambat NIS dalam pengambilan iodida darahJarang digunakan, menyebabkan anemia aplastikPerklorat, tiosianat

B-blockerMengurangi gejala klinis hipertiroidTidak mengubah kadar hormonSifatnya asimpatomimetik, menghambat stimulasi simpatisPropanolol, metoprolol, atenolol

7. Mampu menjelaskan epidemiologi dari gangguan hormon meliputi jenis, faktor risiko dan distribusi.

Epidemiologi strumaDistribusi dan frekuensi

Lebih banyak dialami oleh wanita dibanding priaLebih banyak diantaranya adalah wanita hamil dan menyusui

DeterminanHost

Wanita, lansia memiliki faktor resiko terkena strumaLansia memiliki daya tahan tubuh yg tidak lagi memadai

AgentGoitrogen sebagai senyawa kimiawi yang menghambat hormonogenesis tiroidMisalnya, lithium, padi-padian, singkok yang berlebih

EnvironmentBanyak terjadi pada daerah dengan source yodium kurang

Lukanya Sudah Kering Dok

TermsHiperglikemia : kadar glukosa dalam darah tinggiHipoglikemia : kadar glukosa dalam darah rendah

Anatomi pankreasDorsal ventriculus (gaster)Tepi ventral melintang mesocolon transversumTerletak pada VL2 (tepat di corpus pancreaticus)Eksokrin : getah pankreas melalui ductus pancreaticus major dan accesoriusEndokrin : insulin dan glukagon melalui darah langsungTerdiri atas :

Caput pancreatisLengkung menonjol pada duodenumProcessus uncinatus, menonjol ke arah kiri cranial (ke arah ductus billiaris)Dorsal caput ditemukan v.cava inf, a.ren dextra, v.ren dextra-sinistra

Collum pancreatisCorpus pancreatis

Di tepinya terdapat a.splenicaVentral ditutupi peritoneum bersama dengan gaster

Cauda pancreatisCondong ke arah kiri abdomenUjungnya menyentuh hilum splenicum

Sistem ductusPapilla duodeni majorM.sphincter ampullae hepatopancreatica (Oddi)

M.sphincter ductus pancreaticus : Ductus pancreaticus major (wirsung)M.sphincter ductus choledochus : Ductus choledochus

Ductus cycsticus : vesica billiarisDuctus hepaticus communis

Ductus hepatis dexter-sinisterPapilla duodeni minor

Ductus pancreaticus accesorius (santorini)PerdarahanTruncus coeliacus

A.splenica (lienalis)A.gastrica sinistraA.hepatica communis

A.gastrica dextraA.hepatica propria - a.cysticusA.gastroduodenalis

A.pancreaticoduodenalis superior anterior-posteriorA.mesenterica superior

A.pancreaticoduodenalis inferiorR.posterior-anterior

V.portae hepatis, v.splenica (dominan), v.mesenterica superior

Histologi dan fisiologi pankreasEksokrin

Dibagi atas lobulus-lobulusLobulus disusun atas asini pancreaticusAsini pancreaticus disusun atas sel zimogenik yang mengelilingi sel sentroasinarMasing-masing lobulus dihubungkan oleh ductus interkalarisPertemuan ductus interkalaris membentuk ductus interlobularis dan bermuara ke ductus pancreaticus

Protein dan lemak di duodenum - CCK (kolesitokinin) disekretkan oleh APUD (sel enteroendokrin) mukosa duodenum - CCK merangsang sel asini mensekret enzim pencernaan pankreasEnzim proteolitik pankreas dalam bentuk inaktifDi duodenum diaktifkan oleh hormon enterokinaseSel asini pancreaticus mensekretkan enzim pencernaan pankreas melalui ductus pancreaticus :Enzim proteolitik

Tripsinogen : diaktifkan oleh enterokinase duodenum menjadi tripsinKimotripsinogen dan prokarboksipeptidase : diaktifkan oleh tripsin menjadi kimotripsin dan karboksipeptidaseKetiganya mencerna protein peptida yang lebih sederhana

Amilase pankreasMemecah amilum menjadi disakarida

Lipase pankreasMemecah lemak menjadi asam lemak bebas dan gliserol

Deoksiribonuklease, ribonukleasePemecahan asam nukleat

Sel ductus pancreaticus mensekretkan larutan alkali NaHCO3, menetralkan sifat asam kimus dari gasterKimus di duodenum - sekresi sekretin APUD duodenum - sekretin merangsang sel ductus pancreaticus mensekretkan NaHCO3 - menetralkan kimus, menghentikan kerja pepsin gaster, pH netral duodenum

EndokrinBerupa insula pancreatica (pulau langerhans) yang terdiri atas sel endokrin insula (endokrinosit), dan kapiler darahDitutupi oleh kapsul jaringan ikatSel A

Penghasil hormon glukagonRespons terhadap kadar glukosa darah rendahMembantu perub.glikogen, asam amino, asam lemak di hepatosit menjadi glukosa

Sel BPenghasil hormon insulinRespons terhadap kadar glukosa darah tinggi setelah makanFungsi : meningkatkan transpor membran glukosa ke dalam sel otot, adiposit, hepatosit (mempercepat konversi glukosa menjadi glikogen)

Sel DPenghasil hormon somatostatin(-) terhadap aktivitas sekretorik sel A dan sel B

Sel PPPenghasil hormon polipeptida pankreas

Penghambat kerja eksokrin pankreas (sekret enzim pencernaan dan alkali)

1. Mampu menerapkan metabolisme karbohidrat dan protein dalam kelainan endokrin, metabolisme dan nutrisi.

Peran nutrienKarbohidrat : sumber energi pertamaLemak : cadangan energi utama, sumber energi puasaProtein : cadangan terakhir, sumber glukosa otak selama puasaKeton : sumber energi otak kedua setelah glukosa, menghemat protein tubuh

Metabolisme bahan bakarKatabolisme : penguraian makromolekul menjadi mikromolekulRespirasi aerob

GlikolisisPenguraian 1 molekul glukosa menjadi 2 asam piruvat (3C)Pelepasan 2 ATP + 2 NADHSitoplasma sel

Dekarboksilasi oksidatifOksigen diperlukanPenguraian 2 asam piruvat menjadi 2 acetil coAPelepasan 2 CO2 + 2 NADHMatriks mitokondria

Siklus Crebs (Isositrat-akonitrat-sitrat-oksalosuksinat-alfaketogutarat)

Oksigen diperlukanPenguraian 2 acetil coA menjadi asam sitrat (atau badan keton di hati)Pelepasan 2 ATP + 6 NADH + 2 FADH2 + 4 CO2Matriks mitokondria

Fosforilasi transfer oksigenCristae mitokondriaHasil akhir : 38 ATP + 6 CO2 + 6 H2OFADH2 : 2 ATPNADH : 3 ATP

Respirasi anaerobGlikolisis

Glukosa menjadi 2 asam piruvat + 2 ATPAsam piruvat tidak diubah ke dalam bentuk acetil coA karena anaerobAsam piruvat diubah ke dalam bentuk 2 asam laktatHasil akhir : 2 ATP + 2 asam laktat

Anabolisme : penyusunan makromolekul dari mikromolekulInterkonversi antarmolekul :

Glikogenesis : glukosa ke glikogenGlikogenolisis : glikogen ke glukosaGlukoneogenesis : asam amino ke glukosaSintesis protein : asam amino ke proteinPenguraian protein : protein ke asam aminoLipogenesis : asam lemak + gliserol ke trigliseridaLipolisis : trigliserida ke asam lemak + gliserol

Simpanan bahan bakar metabolikKarbohidrat - glukosa - glikogen (hati + otot)

Lemak - asam lemak + monogliserida - trigliserida (adiposa)Protein - asam amino - protein tubuh (otot)

Kelebihan nutrienAsam amino - glukosa dan asam lemak - trigliseridaGlukosa - asam lemak - trigliseridaAsam lemak - trigliseridaTrigliserida berlebih, dibuang dalam bentuk energi metabolik sel, respirasi sel : CO2 + H2O + ATPVitamin dan asam amino esensial tidak dapat dibentuk tubuh dari molekul organik tipe lain

Status metabolikKeadaan absorptif (kenyang)

Keadaan sesaat setelah makanTerjadi selama 4 jamPemakaian glukosa sebagai energi utamaSisa glukosa tak terpakai, disimpan dalam bentuk glikogen dan trigliserida

Keadaan pasca-absorptif (puasa)Terjadi setelah 4 jam makanPenghematan glukosa di hati untuk sumber energi otakAsam lemak sebagai sumber energi utama jaringan independen glukosaKatabolisme proteinAsam amino digunakan untuk glukoneogenesis

Peran jaringan dalam status metabolikHati : pertahanan kadar glukosa darah, melepas glukosa atau membentuk glikogenAdiposa : penyimpanan energi utamaOtot : pemakai energi utamaOtak : pemakai glukosa utama esensial

Jalur metabolik bersama glukosa-as.amino-gliserolGlukosa - glukosa 6 fosfat - glikogenGlukosa 6 fosfat - triosa fosfat - piruvat - laktatTriosa fosfat - gliserol - trigliseridaPiruvat - acetil coA - oksaloasetat - asam amino - protein - ureaAcetil coA - asam lemak bebas - trigliseridaAcetil coA - keton (asam asetoasetat, 3 beta hidroksibutirat)

2. Mampu menerapkan peran hormon insulin dalam pengaturan gula darah.

Struktur insulinHormon yang terdiri atas 51 asam amino dengan 2 rantai (A dan B) yang dihubungkan oleh ikatan disulfida (peptida-C)

FungsiMempermudah transpor glukosa ke dalam sel tubuhMenurunkan kadar glukosa darah dengan cara :

+glikogenesis-glikogenolisis-glukoneogenesis

Fungsi berlawanan : glukagon, GH, epinefrin, glukokortikoid (kortisol)Input-output glukosa

Input : glukosa makanan saluran cerna, glikogenolisis, glukoneogenesis di hatiOutput : energi, disimpan dalam bentuk glikogen, trigliserida, (jika berlebih:abnormal) dibuang melalui urin

Proses pembentukan insulinDistimulasi oleh nervus vagus, kadar glukosa darah tinggi, dan atau hormon lainRE sel B pankreas memproduksi preproinsulinPreproinsulin - proinsulin (kerja peptidase)Dari golgi proinsulin dikemas dalam vesikel sekretoriProinsulin - insulin + peptida-C (kerja peptidase)Insulin dan peptida-C dalam masing-masing vesikel siap disekresikan keluar sel B pankreasInsulin akan disekresikan ketika mendapat suasana sesuai (ketika Ca2+ influks)Glukosa yang tinggi dalam kapiler sel B melintasi membran plasma melalui GLUT-2 sel B pankreas independent insulinGlukosa digunakan dlm proses glikolisis dan fosforilasi menghasilkan sejumlah ATPATP akan menutup K+ channel dependent ATP (depolarisasi)K+ sulit keluar dari sel dan membuka Ca2+ channel (Ca2+ intrasel lebih banyak daripada K+)Ca2+ yang lebih banyak daripada K+ intrasel menyebabkan terbukanya potensial ambangKondisi tersebut menyebabkan insulin disekresikan

Dinamika sekresi insulinMelewati 2 fase sekresi (biphasic)Sekresi fase 1 (AIR : acute insulin secretion responce)

Muncul cepat setelah ada rangsangan, cepat berakhir jugaTerjadi pada keadaan sesudah makanMencegah terjadinya hiperglikemia akut pascaprandial (HAP) setelah makan 10-30 menit

Sekresi fase 2 (sustained phase, latent phase)Meningkat secara perlahan dan bertahan dalam waktu relatif lamaMerupakan penyesuaian terhadap kontrol glukosa sekresi fase 1Memberi kompensasi terhadap sekresi fase 1 yang tidak adekuat menurunkan gula darah pascaprandialHAP yang muncul karena abnormalitas sekresi fase 1 memberi mekanisme kerja lebih pada sekresi fase 2

Degradasi insulinDibersihkan (clearance) dari darah oleh hati dan ginjalInsulin endogen 60 persen oleh hati dan 40 persen oleh ginjalBerbanding terbalik pada insulin eksogen pada terapi DM (kebanyakan tipe 1)T 1/2 insulin 3-5 menit

Mekanisme kerja insulin (jaringan perifer)Glukosa bersifat non-lipid dan ukuran besar, perlu protein kanal (GLUT)Glukosa perlu GLUT (glucose transporter) untuk membawa glukosa ke dalam selMekanisme difusi pasif terfasilitasi oleh GLUTGLUT berupa protein kanal pengangkut glukosa yang ada pada vesikel intrasel

6 tipe GLUTGLUT-1 : semua jaringan, terutama eritrosit, otak

Ambilan glukosa basal, transpor sawar darah-otakGLUT-2 : sel B pankreas, hati, ginjal, usus

Reg.pelepasan insulin dari pankreasGLUT-3 : plasenta, otak, ginjal

Ambilan ke neuron jaringan lainGLUT-4 : otot dan jar.adiposa

Ambilan glukosa dependent insulinPada otot aktif, independent terhadap insulin (glukosa masuk ke sel tanpa insulin)Pada otot istirahat, dependent insulin

GLUT-5 : usus dan ginjalAbsorpsi fruktosa

Selain GLUT-4, independent insulin

Insulin signalingInsulin bebas dalam darah diproduksi sel B pankreas ketika glukosa darah meningkatMenuju sel target bersama glukosa dalam darahInsulin berikatan dengan reseptor membranMembuka jalur cascade-8, sinyal terakhir membuat vesikel transpor mengandung protein GLUT bergerak dan menyatu dengan membran plasma GLUT sebagai protein carrier difusi pasif terfasilitasi untuk glukosa

3. Mampu menjelaskan patofisiologi dan patogenesis diabetes melitus.

DefinisiDM adalah suatu kelompok penyakit metabolik karakteristik hiperglikemia akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanyaWHO : problema anatomis dan kimiawi yang didapat dari defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulinOnset DM : 7 tahun sebelum diagnosis ditegakkan

Klasifikasi DMDM tipe 1 (IDDM : insulin dependent DM atau DMTI)

Destruksi sel beta, defisiensi (kekurangan sekresi) insulin absolut melalui :Imunologik (autoimunitas)Idiopatik

Tipe dependent terhadap insulinTipe juvenile onset (banyak terjadi pada anak-anak)Mudah mengalami ketoasidosisUmumnya menimbulkan penurunan BB (kurus)Tidak berkaitan dengan timbulnya obesitasKebanyakan menimbulkan gejala khas di permukaan Terapi yang dilakukan berupa pemberian insulin masa kerja singkat, sedang, atau panjang

DM tipe 2 (NIDDM : non-insulin dependent DM atau DMTTI)Defisiensi insulin relatif + resistensi insulin (kurangnya sensitivitas jaringan tubuh terhadap insulin)Tipe nondependent insulinTipe onset maturitas (banyak terjadi pada usia dewasa hingga lansia)Berkaitan dengan timbulnya obesitasKebanyakan tidak menimbulkan gejala khas, asimptomatikTerapi yang digunakan :

Obat insulin sensitizing (metformin, glutazone) dan sekretagoge (sufonilurea, glinid)

DM tipe 3 (tipe lain)Defek genetik fungsi sel BDefek genetik kerja insulinPenyakit eksokrin pankreasEndokrinopatiKarena obat/zat kimiaInfeksiImunologiSindroma genetik lain (down, klinefelter dll)

DM tipe 4 (GDM : Gestasional DM)Terjadi pertama kali - selama kehamilan - hingga melahirkan6 minggu setelah melahirkan dapat beresiko DM tipe 2Plasenta dan hormon plasenta bersifat intoleran terhadap glukosa darah

Intoleran : tidak mampu mengatasi kadar glukosa darah yang tinggi, justru mempertambah tinggi kadarnya (input ditambah untuk fetus)

Masa kehamilan, keadaan diabetiogenikKriteria O'Sullivan dan Mahan :

Dilakukan TTGO per 1 jam :Puasa 105 mg/dL1 jam 190 mg/dL2 jam 165 mg/dL3 jam 145 mg/dL

Menurut ADA (amercican diabetes association) ditambah dengan tipe TGT dan GDPT

Etiologi dan patogenesis DMDM tipe 1

Antigen eksogen, misalnya virus coxsackie B4 (gondongan), mumms melewati sistem imun perifer, memasuki sirkulasi darahAntigen ditempeli oleh antibodi IgG (respon imun utama)Antigen dengan IgG dikenali oleh sel B limfosit, active site pada IgG berikatan dengan active site sel B limfositSel B limfosit menyimpan memori terhadap agen infeksi yang sama Sel T sitotoksik mendapatkan sinyal sitokin sel B untuk melakukan eksekusi pada antigen (difagot, atau sinyal kematian lain)Ikatan silang antara sel T, sel B, antigen, dan sel B pankreas, menyebabkan marking pada sel B pankreasKetika virus yang sama menyerang, sel B pankreas ikut diserang oleh autoantibodi sel B (HLA:human lyeukosit antibodi) plasma yang sudah mengenalinyaSel B pankreas rusak dan tidak dapat mensekretkan insulin

DM tipe 2Disebabkan karena adanya sifat familial somatik yang kuat dari generasi DMSel tubuh yang dependent insulin menghasilkan (transkrip) reseptor insulin yang kurang sempurna :

Daya proliferatif reseptor kurang, jumlah yang berikatan dengan insulin sedikitInsulin yang dihasilkan tidak memberikan respon intrasel (misal:aktivasi kreatin kinase dalam membentuk cascade)GLUT intrasel kurang sensitif terhadap respon intrasel dari reseptor

Akibatnya jaringan perifer bersifat kebal terhadap ikatan insulin

Insulin tidak dapat membuka kanal GLUT, akhirnya glukosa tidak bisa masuk dan dipakai sel tubuh

Patofisiologi DMInsulin menurun, glukagon meningkatEfek katabolik lebih tinggi dibandingkan efek anabolik

Efek metabolik karbohidrat+glikogenolisis +glukosa darahResistensi insulin, atau karena kurangnya sekresi insulinGlukosa sirkulasi tidak dapat masuk memulai metabolisme selSel tubuh kekurangan glukosa dan lapar seluler (polifagia)Kadar glukosa menumpuk di sirkulasi darah, LFG meningkatGlomerulus ginjal melebih ambang batas untuk glukosa yang harus difiltrat, glukosa hasil filtrat berlebihPerbedaan osmolaritas antara tubulus dan kapiler ginjal, menyebabkan air disekresikan lebih banyak (encer ke pekat)Banyaknya air yang hilang dari kapiler ke tubulus untuk dibuang bersama urine (poliuria) menyebabkan dehidrasiPusat haus di hipotalamus yang mengatur osmolaritas CES dan CIS aktif, menyebabkan rasa haus berlebih (polidipsi)Karena sel lebih hipotonik dibandingkan plasma darah, maka sel mengalami penyusutan (krenasi), berpengaruh pada sel saraf (neuropati)Plasma darah yang hipertonik mengalami hipovolimia karena dehidrasi selAliran darah ke sirkulasi perifer menurun, menyebabkan mikro/makroangipati dan terkadang kesemutanPenimbunan glikoprotein di sirkulasi perifer banyak terjadi karena kurangnya pelarut plasma (air)

Efek metabolik lemakLipolisis sering terjadi akibat pemecahan glukosa yang tidak terpakai oleh selHasil katabolik trigliserida berupa asam lemak dan gliserol kadarnya tinggi dalam darahAsam lemak diuraikan lagi menjadi bentuk acetil coA - aseton, 3B hidroksibutirat, as.asetoasetatTingginya kadar badan keton membuat H+ darah menumpuk, menyebabkan ketoasidosisKompensasinya dapat berupa hiperventilasi, emesis, diare, mual, nyeri abdomen (jelasnya di bawah)

Efek metabolik proteinProtein tubuh banyak yang dilepas dari deponya (biasanya dari otot)Akibatnya terjadi penyusutan otot (BB turun tiba-tiba)Hasil katabolik protein berupa asam amino kadarnya menjadi sangat tinggi, memicu terjadinya glukoneogenesis, memperparah hiperglikemia

Gejala umum (khas) DMPolifagia

Glukosa dalam sirkulasi tidak mampu memasuki sel tubuh (khususnya otot, hati, dan lemak)Sel tubuh tidak mampu menghasilkan sejumlah energi berupa ATPSel tubuh secara fisiologis lapar, tidak mendapat input glukosa untuk diubah dalam bentuk ATP

Keadaan tersebut mengaktifkan pusat lapar di hipotalamus karena output kalori sel berkurang

PolidipsiaGlukosa darah tinggi, osmolaritas tinggiZat terlarut dalam darah kadarnya lebih tinggi dibandingkan pelarutnya (plasma darah) - osmolaritas tinggiMengaktifkan pusat haus di hipotalamus (osmoreseptor)Rasa haus meningkat untuk menyeimbangkan kadar glukosa tinggi

PoliuriaInput H2O yang berlebih dari polidipsi, output pengeluaran urine meningkat-Insulin -vasopresinKerja vasopresin membantu absorpsi dari H2O di tubulus ginjalH2O kurang direabsorpsi dari tubulus ginjal, H2O dibiarkan disekresikanGlukosa hasil filtrat glomerulus, direabsorpsikan seluruhnya namun beberapa disekresikan kembaliGlukosa kapiler tubulus melebihi kadar ambang osmolar, sehingga glukosa ikut disekresikanAdanya glukosa urine membuat keadaan hiperosmolar di tubulus ginjal terhadap H2O, H2O akhirnya disekresikan lebih banyak

DM tipe 1Sekresi insulin absolut karena autoimun atau idiopatikGejala komplikasi yang dapat timbul : DKA (diabetic ketoacidosis)Ketoasis

Kadar insulin turun membuat kerja glukagon meningkatInsulin yang sifatnya anabolik tidak mampu mengimbangi sifat katabolik glukagonDepot hasil kerja insulin banyak dilisiskan karena glukagon lebih tinggiSel tubuh tidak mendapat asupan glukosa, sebagai alternatif glukagon memberikan pilihanGlukagon mengakibatkan +glukoneogenesis +glikogenolisis +lipolisisHasil katabolik trigliserida (depot lemak di adiposa) : asam lemak bebas dioksidasi menjadi acetil coA - badan keton (as.asetoasetat, 3B hidroksibutirat, aseton)Badan keton independent terhadap GLUT dan insulin (struktur kimia sangat sederhana), mudah masuk sel

AsidosisMeningkatnya badan keton menyebabkan H+ bebas di sirkulasi naikMenyebabkan asidosis, pH -7.4

Kompensasi ke alkalosis (gejala komplikasi)Nyeri abdomen, mual, muntah

H+ bebas dalam darah karena ketosis dibuang melalui muntahHiperventilasi (pernapasan kussmaul:pola nafas cepat dan dalam)

CO2 senyawa pembentuk H2CO3 dengan ikatannya trhdp H2OH2CO3 bersifat asam dalam tubuhCO2 banyak dikeluarkan melalui respirasi yang berlebihKeluarnya CO2 menyebabkan H2CO3 tidak banyak terbentuk

Ditemukan HCO3- di bawah normal dalam urineHCO3- direabsorpsi lebih banyak untuk mengikat H+ bebas dalam darah, selebihnya disekresikan

DM tipe 2

Sekresi insulin relatif dengan resistensi insulin periferGejala komplikasi yang dapat timbul : HHNK (hiperglikemia, hiperosmolar, non-ketosis)Non-ketosis - dehidrasiNon-ketosis

Sekresi insulin masih bersifat relatif tidak absolutInsulin yang masih cukup adekuat, tidak membuat kadar glukagon darah meningkat tinggiInsulin masih mampu melebihi aktivitas anaboliknya dibanding katabolik glukagonAsam lemak bebas dari trigliserida tidak banyak dilisiskan sehingga H+ darah masih dalam kadar normal

DehidrasiTidak menimbulkan ketosis, namun karena terlalu hiperosmolar disebabkan hiperglikemia yang tinggi, dapat dehidrasi akutDehidrasi menyebabkan lemah (fatigue), kulit, bibir, kering, pusingKebanyakan asimptomatik

4. Mampu menjelaskan penatalaksanaan diabetes melitus meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan terapi.

Gejala khas (klasik) DMPoliuria : eksresi urine berlebih

Pada kadar glukosa darah mencapai 160-180 mg/dL menyebabkan glikosuriaPolidipsia : minum air berlebih, terus hausPolifagia : makan berlebih, tidak kenyangBB turun tanpa sebab

Gejala lain DMGejala yang timbul bisa karena adanya komplikasi LemahKesemutanGatalMata kaburDisfungsi ereksi priaPruritus vulvae wanita : sensasi gatal pada vulva (vagina, hymen, labium minus)

Individu beresiko DMUmur +45 thnIMT +23 kg/m2 (kategori gemuk)Hipertensi +:140/90 mmHgRiwayat keluarga DMRiwayat abortus bayi berulangRiwayat apartus bayi cacat atau +4 kgRiwayat DM saat kehamilanDislipidemia, HDL -35 mg/dL dan atau trigliserida +250 mg/dL

Faktor resiko epidemiologikUsia bertambahLebih banyak dan lamanya obeseDistruksi lemak tubuhKurang aktivitas jasmaniHiperinsulinemia

Jenis diagnosis DMDigunakan sampel darah kapiler atau plasma venaUntuk pemantauan (pengulangan) cukup darah kapiler

Pemeriksaan penyaringTarget : individu beresiko tinggi DM, dengan salah satu ciri di atas, namun tidak bergejala khasDilakukan hanya dengan tes GDP atau GDSTujuan : Menjaring pasien DMTGT (toleransi glukosa terganggu) dengan GDS (glukosa darah sewaktu)

Berkaitan dengan penyakit cardio, hipertensi, dislipidemia5-10 tahun berikutnya 1/3 berkembang menjadi DM, 1/3 tetap TGT, sisanya reversibel ke normal

GDPT (glukosa darah puasa terganggu) dengan GDP (glukosa darah puasa)GDPT dan TGT merupakan fase sementara menuju DM

GDS Bukan-belum pasti-DM Plasma vena 110-199-200Darah kapiler 90-199-200

GDPBukan-belum pasti-DM Plasma vena 110-125-126Darah kapiler 90-109-110

Hasil (belum pasti) : TGT atau GDPTHasil (-) dilakukan pengulangan setiap tahun sebagai tindak skrinning pencegahanHasil (-) bagi usia di atas 45 tahun tanpa faktor resiko, pengulangan setiap 3 tahunHasil (+) dilakukan uji diagnostik DM

Uji diagnostik DMTarget : individu beresiko tinggi DM dengan gejala khas Diagnostik pasti DMSebaiknya sampel berupa plasma vena dan GDPDilakukan TTGO (tes tolerasi glukosa oral) : pembebanan glukosa 2 jam sebelum pemeriksaan glukosa darah post prandialCara penatalaksanaan TTGO :

3 hari sebelum pemeriksaan aktivitas makan dan jasmani normal8 jam sebelum pemeriksaan puasa (tidak makan, boleh minum)Tes GDP : 110-125-126 mg/dLPembebanan glukosa 75 gr/250 mL air (dewasa) dan 1.75 gr/kgBB/250 mL air (anak-anak) selama 5 menit2 jam setelahnya tes GPP setiap 1/2 jam (post prandial)Hasil :

1/2 jam, 1 jam, 1 1/2 jam di bawah 200 mg/dL2 jam setelahnya dibawah 140 mg/dLDi atas itu, diagnosis DM

Pemantauan dan uji komplikasiStrip urine (glukosa urine, albumin, keton, pH HCO3-), pH darah, funduskopiLebih lengkap : slider dr.tyas PK endokrin

TerapiDapat diberikan secara non-farmakologik dan atau farmakologik

Non-farmakologikDiet gizi

Lebih lengkap : slide dr.dian gizi DM1 dan DM2OlahragaGaya hidup sehat

5. Mampu menjelaskan farmakodinamik dan farmakokinetik dari obat hipoglikemi oral dan insulin.

Obat antidiabetik oral

Insulin secretagogueSulfonilureaMenyebabkan peningkatan BB, baik pada diabetesi kurus, tidak baik pada diabetesi gemukFarmakodinamik

Penutupan K channel jaringan pankreasMemberikan influks Ca2+ lebih tinggi daripada efluks K+Menciptakan suasana mencapai ambang yang dibutuhkan dalam pelepasan insulin

Penutupan K channel jaringan selain pankreasTerkait dengan peran GLUT yang aktif ketika dalam keadaan ambang

Penurunan konsentrasi glukagon serumInhibisi tidak langsung dari peningkatan pelepasan insulin dan somatostatin (penghambat sekresi sel A)

FarmakokinetikGenerasi pertama

TolbutamidAbsorpsi baik, metabolisme hati cepat (aman pada diabetesi lansia)DOA pendekT1/2 4-5 jam (pendek : aman pada diabetesi lansia)

KlorpropamidT1/2 32 jamMetabolisme perlahan di hati, diekskresikan dlm bentuk utuh di urine (kurang aman pada lansia, insufesiensi hati atau ginjal)

TolazamidPotensi sama dengan klorpropamidDOA pendekAbsorpsi paling lambatT1/2 7 jam

Generasi keduaGliburidGlipizid

T1/2 terpendek 2-4 jam (jarang menimbulkan hipoglikemik dibanding gliburid)Dapat disesuaikan dengan jadwal makan diabetesiMenghindari terjadinya HAP (hiperglikemik akut pascaprandial)Diminum 30 menit sebelum prandial untuk membantu absorpsi obat

GlimepiridDosis yang diperlukan paling rendah untuk gol.sulfonilurea jenis manapunT1/2 5 jam (dapat diberikan sehari sekali +kepatuhan pasien)DOA relatif lamaDosis : 1 mg/hari (max. 8 mg/hari) segera sebelum makan

MeglitinidFarmakodinamik

Membantu pelepasan insulin sel B pankreas dengan jalan menutup K channelFarmakokinetik

RepaglinidODA sangat cepat 1 jam setelah ditelanDOA 5-8 jamT1/2 1 jamMengendalikan adanya HAPDiminum sebelum prandialDosis : 0.5 mg/hari 30 menit sebelum makan

Derivat D-fenilalaninFarmakodinamik

Membantu pelepasan insulin dengan pengaruhnya pada K channel sensitif ATPMembantu sekresi fase 1 dalam mencegah HAPMemperkuat respon sekretorik insulin terhadap beban glukosa oral, tidak pada normoglikemiaTidak banyak menimbulkan hipoglikemia

FarmakokinetikNateglinid

T1/2 1.5 jam (pendek : aman di hati dan ginjal)Absorpsi 20 menit

BiguanidaTidak menyebabkan penaikkan BB, baik bagi diabetesi gemuk

FarmakodinamikDikenal sebagai preparat euglikemik yang jarang menimbulkan hipoglikemiaBekerja sebagai sparing-agent menurunkan resistensi jaringan terhadap insulin (banyak pada diabetes tipe 2)Bekerja tidak bergantung pada sel B pankreas, tetapi lebih kepada sel target-glukoneogenesis di hati dan ginjal-absorpsi glukosa sal.cerna (konversi glukosa-laktat oleh ertirosit)Stimulasi langsung glikolisis jaringanPenurunan kadar glukagon plasma sebagai inhibisi efek di atas

FarmakokinetikMetformin

T1/2 1.5-3 jamTidak berikatan dengan pro.plasmaTidak melewati metabolisme hati secara utuh

Blokade terhadap glukoneogenesis menyebabkan menumpuknya laktat dari piruvat yang tidak digunakan (bergantung pada dosis)Dosis : tab 3 x 500 mg/hari sebelum makan

Tiazolidinedion (glitazone)Farmakodinamik

Bekerja menurunkan resistensi insulin jar.periferMerupakan ligan PPAR-y (peroxisome proliferator activated receptor-y)Bekerja pada hati, lemak dan otot yang memiliki reseptor PPAR-yKetika berikatan ligan-reseptor akan memodulasi penyimpanan glukosa dan sintesis lipid (penggunaan glukosa dan lipid jaringan)Mengatur regulasi gen modulator

FarmakokinetikPioglitazone

Dosis : 15-30 mg/hari sebelum/sesudah makanRosiglitazone

Inhibitor a-glukosidaseFarmakodinamik

Menghambat kerja dari enzim pencernaan yang memecah poli/oligosakarida menjadi monosakarida (glukosa, fruktosa)Menghambat kerja enzim enterik brush border sel usus (a-glukosidae : sukrase, maltase, glikoamilase, dekstranase)Mengurangi pencernaan dan absorpsi pati setelah makan

FarmakokinetikAcarbose : 100-200 mg 3x/hari (4-8 minggu)Mioglitol

6. Mampu menjelaskan pencegahan diabetes melitus dalam kerangka five level prevention.

Health PromotionEdukasi dan wawasan kepada masyarakat luas tentang diabetes melitusBagaimana menghindarinya, faktor pencetus dan konsultasi ke dokter keluarga terdekat

Specific ProtectionBerikan konsultasi yang lebih pada orang-orang beresiko DM mengenai gaya hidup sehat, cara diet gizi yang baik (mencegah DM)Bila perlu lakukan pemeriksaan penyaring

Early Diagnostic and Prompt TreatmentLakukan uji diagnostik pasti DM pada individu dengan gejala khas dan juga beresikoDiagnosis ditegakkan, berikan pengobatan agar tidak menjadi komplikasi

Disability LimitationDiabetesi yang telah mengalami komplikasi dihilangkan sedikit demi sedikit penyebab komplikasinya agar tidak menimbulkan kecacatan (amputasi, buta, koma)

RehabilitationPasien hidup dengan progresi komplikasi yang menyebabkan kecacatanPasien diberikan fasilitas yang cukup dan keluarga untuk menjalani sisa aktivitas sehari-harinya

7. Mampu menjelaskan komplikasi penyakit diabetes melitus.

Komplikasi metabolik akutMulai terjadinya perubahan konsentrasi glukosa plasma akut

DKA (diabetic ketoacidosis)Definisi

Keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai 3 trias : hiperglikemia, asidosis, ketosis

Faktor pencetusInfeksiAcute Myocard InfarkAcute pancreatitisObat steroidMenghentikan atau mengurangi dosis insulin pada pasien DM tipe 1 atau 2

Patofisiologi-Insulin +glukagon menyebabkan : +glikogenolisis +lipolisis +glukoneogenesis +ketogenesis

Penumpukan glukosa darah - diuresis osmotik - hipovolemia - poliuria - dehidrasiPenumpukan glukosa darah - tidak dapat terpakai oleh jaringan perifer khususnya otak - produksi berlebih badan keton - beban H+ naik - asidosis

Gejala klinisDehidrasi : turgor kulit kurang, lidah, bibir kering, hipovolemia, syokAsidosis : muntah, mual, diareInfeksi, demam, penghentian dosis insulin

DiagnosisAnamnesis

Kronologis penyakit DM, penggunaan insulin, gejala khas, gejala penyerta DKA

Pemeriksaan fisikJalan napas, status mental, ginjal, funduskopi, status hidrasi

Pemeriksaan penunjangUrine strip

HCO3- rendahKeton serum + asam asetoasetat, 3B hidroksibutirat

Glucose strip+ 250 mg/dL

PH darah -7.35Pencegahan

Perbaikan kekacauan metabolik akibat defisiensi insulinPemulihan keseimbangan air dan elektrolitPengobatan yang mempercepat ketoasidosis

PengobatanPenggantian cairan dan garam yang hilang-lipolisis -glukoneogenesis dengan pemberian insulinMengatasi stress pencetus DKAMengembalikan keadaan fisiologis normal

Dilakukan pemberian :Cairan

Pemberian garam fisiologis untuk menggantikan elektrolit yang hilang karena dehidrasi

InsulinKadar insulin yang dinaikkan menyebabkan glukagon turunGlukagon turun - glukoneogenesis dan glikogenolisis ditekan - produksi glukosa dan keton berkurang

KaliumGlukosa

Diberikan bukan untuk menormalkan glukosa darah, tapi menekan ketogenesisKetogenesis akan terus terjadi jika asupan glukosa tidak terus disimpan

BikarbonatTerapi bikarbonat hanya diperlukan pada kasus DKA berat untuk menormalkan pH darah

HHNK (hiperglikemia, hiperosmolar, non-ketotic koma)Bentuk komplikasi DM tipe 2 usia lebih tuaHiperglikemia karena defisiensi insulin relatif dengan nilai GDS +600 mg/dLTerjadi tanpa ketoasidosisMenimbulkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik, dehidrasi beratPengobatan :

Pemberian asupan air yang lebih banyak (rehidrasi)Penggantian elektrolitInsulin regular

Hipoglikemia latrogenikDisebabkan karena pemberian insulin yang berlebihan (syok insulin) kebanyakan pada DM dependent insulin (tipe 1)Kadang tidak disadari pada pemberian insulin rutinMemicu pelepasan antagonist insulin (epinefrin, glukagon, GH, kortisol) : efek somogyi

GlukagonBekerja hanya di hatiMeningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis

EpinefrinHati : +glikogenolisis +glukoneogenesisLemak : +lipolisisOtot : +glikogenolisis + proteolisisGinjal : +glukoneogenesis

Kortisol dan GHBekerja pada lemak dan otot, +glukoneogenesis

Resiko terjadinya hipoglikemiaPasien DMT1 yang menjalani terapi insulin intensif (dominan) atau standarPasien DMT2 yang menjalani terapi sulfonilurea atau insulin standar2 jam sesudah makan sampai waktu makan berikutnyaMenjelang makan berikutnya dan malam hari

Gejala klinisAktifnya epinefrin karena jalur simpatis hipotalamus menyebabkan :

OtonomikBerkeringat

PalpitasiTremorLapar

NeuroglikopenikBingungMengantukSulit berbicaraInkoordinasiPerilaku berbedaGangguan visualParestesi (perasaan sakit abnormal, kesemutan, rasa terbakar, ditusuk-tusuk)

Malaise (perasaan tidak nyaman samar-samar)MualSakit kepala

Triad whipple untuk penegakkan diagnosisKeluhan yang menujukkan gula darah rendahGDS -3 mmol/LKeluhan hilang secara cepat sesudah kelainan biokimia dikoreksi

PengobatanPemberian glukosa oral (10-20 gr) atau IV (75-100 mL 20persen)Pemberian hormon glukagon (1 mg) secara IM untuk memicu glikogenolisis otot

Komplikasi kronik jangka panjangMikroangiopati

RetinopatiMikroaneurysm arteriola retina menyebabkan perdarahan, neovaskularisasi dan jar.parut (kebutaan)Dilihat melalui funduskopiPengobatan : fotokoagulasi retina

NefropatiHipertrofi ginjalPeningkatan GFRMikroalbuminuriaProteinuriaHipertensi

NeuropatiGangguan jalur poliol (glukosa-sorbitol-fruktosa) akibat defisiensi insulinPenimbunan sorbitol, fruktosa jaringan saraf-terganggu kegiatan metabolik sel-sel schwann-akson hilangKec.konduksi motorik berkurang (lambat bergerak), timbul nyeri, kurang sensasi getar dan propriosepsi, hilangnya refleks tendon dalam, kelemahan otot, atrofiNeuropati otonom : diare nokturnal, impotensi, IMA (infark myocard acute) tanpa nyeri

MakroangiopatiTerjadinya aterosclerosisMenyebabkan penimbunan sorbitol intima vaskular, hiperlipoproteinemia, kelainan pembekuan darah

Penyumbatan vaskular - a.coronaria, aorta - angina dan IMA

8. Mampu menjelaskan epidemiologi diabetes melitus meliputi jenis, faktor risiko dan distribusi.

9. Mampu menjelaskan pemeriksaan laboratorium pada kelainan endokrin, metabolisme dan nutrisi.Slide dr.tyas

Astaga, Bawah Garis Merah !!

TermsCrazy pavement dermatosis : gejala bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam

Terjadi pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan, kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa politea, lutut, buku kaki, paha, lipat pahaDimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat bertambah dan menjadi hitamPada suatu saat mengelupas dan memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang masih hitam oleh hiperpigmentasi

Baggy pants : celana mengendurKeadaan di mana otot paha dan pinggul mengecil (atrofi), kulit keriput, jaringan lemak subkutis sedikit atau hampir tidak ada

1. Mampu menjelaskan klasifikasi malnutrisi meliputi gizi lebih dan gizi kurang.

DefinisiKurang energi protein (KEP) adalah keadaan kurang gizi karena rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kebutuhan gizi (AKG)Sering terjadi pada masa balita (1-5 tahun)

Kategorisasi status giziBB/U : gizi baik, sedang, kurang, burukPB/U : normal, pendek, tinggiBB/TB : gemuk, normal, kurus, kurus sekali

Klasifikasi KEPBerdasarkan indeks status giziMenurut standar baku WHO-NCHSBGM (bawah garis merah) Z-score -2

KEP ringan BB/U 70-80persenBB/TB 80-90persen-BB/U +TB/U NBB/TB

KEP sedangBB/U 60-70persenBB/TB 70-80persen-BB/U NTB/U -BB/TB

KEP beratBB/U -60persenBB/TB -70persen-BB/U +TB/U -BB/TB

Berdasarkan penyebab terjadinyaKEP primer

Berkurangnya intake makanan : status ekonomi, sosial-budayaKEP sekunder

Penyakit yang menyebabkan -intake makanan +kebutuhan tubuh untuk zat gizi -daya absorpsi usus halus menyerap makanan

Penyebab umum insufisiensi giziKetidaktahuan dan kemiskinanAlkoholisme kronis

Peningkatan kebutuhan metabolik - peningkatan pengeluaranGangguan penyerapan saluran cernaPenyimpangan pemakaian dan penyimpangan nutrien

Penyakit akut dan kronisBMR meningkat pada penyakit akut dan kronis (misal: pasien luka bakar luas)

Pembatasan makan secara sengajaAnorexia nervosa, bulimia nervosa

Penyebab malnutrisi lainnyaSindrom malabsorpsiPenyakit genetikTerapi obat tertentuNutrisi parenteral total

2. Mampu menjelaskan patofisiologi dan patogenesis yang terjadi pada kasus Malnutrisi (marasmus, kwashiorkor, defisensi vitamin khususnya vitamin A, dan obesitas).

MarasmusKeadaan KEP buruk yang ditandai oleh kekurangan dominasi energi (kalori) dibandingkan protein

EtiologiDapat terjadi pada segala umurSering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering diserang diareKurang kalori protein yang dapat terjadi karena :

Penghentian pemberian ASI anak di bawah 2 tahunDiet yang tidak cukupKebiasaan makan yang tidak tepat seperti hubungan antara orangtua-anak tergangguKelainan metabolikMalformasi kongenitalPenyakit lain

InfeksiKelainan bawaan saluran pencernaan

JantungMalabsorpsiGangguan metabolikPenyakit ginjal menahunGangguan pada saraf pusat

Gambaran klinisTulang berbungkus kulitSedikit sekali (tidak ada) lemak dan jaringan subkutis di bawah kulitAtrofi ototPerut membuncit, gambaran usus jelasVena superfisialis terlihat jelasKulit kering, tipis, tidak lentur, mengkerut seperti orangtua (turgor kulit turun)Rambut tipis, mudah dicabut tanpa rasa sakit, tanpa kilap normalHipoglikemia, hipotermia, atrofi visceral, palpasi kelenjar limfe mudahLetargi (kesadaran tubuh menurun)Malaise (perasaan tidak enak, samar)

PatogenesisIntake kalori tubuh yang berkurang menyebabkan depot lemak, karbo, protein banyak terurai (+katabolik) untuk +kalori tubuh

Patofisiologi-Intake makanan +kebutuhan tubuh akan zat giziDepot glikogen di otot, lemak, hati banyak terurai untuk kebutuhan metabolisme selDefisiensi kalori tubuh dapat diseimbangkan dengan proses katabolisme yang tinggi untuk mendapat tambahan kalori tubuhDepot tubuh akan nutrien sangat kurang, terpakai proses katabolik sel Jaringan lemak, otot menyusut (atrofi)Katabolik protein tubuh masih berlangsung wajar, karena protein masih adekuat dalam tubuhAsam amino dlm darah yang menjadi bahan utama pembentukan albumin masih adekuatAlbumin : protein plasma penentu tekanan osmotik koloid, berikatan dengan zat yang kurang mampu larut dalam plasma untuk transportnyaMasih tersedianya albumin darah memungkinkan tekanan osmotik koloid normal antara plasma dan interstitium

Penatalaksanaan Dilakukan rawat inap di RS dengan tahapan :Tahap awal (24-48 jam pertama)

Masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamatkan jiwa, antara lain mengoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan IV : larutan Darrow-Glukosa atau Ringer Laktat Dextrose 5%4-8 jam pertama : 60 ml/kgBB16-20 jam berikutnya : 140 ml/kgBB Diberikan 200ml/kgBB/hari

Tahap penyesuaian terhadap pemberian makananHari-hari pertama : jumlah kalori 30-60 kalori/ kgBB/hari atau rata-rata 50 kalori/kgBB/hari, dengan protein 1-1,5 gr/kgBB/hariDinaikkan bertahap 1-2 hari hingga mencapai 150-175 kalori/kgBB/hari, dengan protein 3-5 gr/kgBB/hariWaktu yang diperlukan untuk mencapai diet ini lebih kurang 7-10 hari

KwashiorkorKeadaan KEP buruk yang ditandai oleh kekurangan dominasi protein sehingga dapat pula mengalami kekurangan energi (kalori)

EtiologiKeseimbangan nitrogen yang negatif disebabkan karena :

Penyapihan setelah pemberian ASI yang kurang maksimal dan terlalu cepatPengaruh negatif faktor sosio-ekonomi-budayaDiare kronik, malabsorpsi protein, hilangnya protein melalui air kemih (sindrom nefrotik), infeksi menahun, luka bakar, penyakit hati

Gambaran klinisEdema ditekan melekuk, tidak sakit, lunakEdema terjadi di kaki (kebanyakan), perineum, ex.sup, muka (moonface)Daerah edema mengalami lesi kulit, eritemia (kongesti pemb.darah)Crazy pavement dermatosis : kulit kering, bersisik, garis kulit yang mendalam dan lebarLemak dan subkutis bawah kulit masih cukup tebal (baik), otot tetap atrofiPigmen rambut berganti menjadi coklat, merah, atau putih kekuningan (depigmentasi)Hepatomegali (pembesaran hati akibat infiltrasi lemak berlebih)Anorexia, intoleransi makanKelainan kimia darah : -albumin serum globulin normal atau sedikit lebih tinggi, -kolesterol serum

PatogenesisIntake protein tubuh yang berkurang menyebabkan depot karbo lebih banyak yang terurai, begitu juga dengan lemak tubuh (+katabolik)

PatofisiologiIntake energi tubuh masih terpenuhi oleh karbohidrat dan lemak tubuh, sementara protein mengalami defesiensi dominanKalori masih didapatkan melalui intake karbohidrat dan lemakGlukosa darah yang adekuat karena absorpsi karbohidrat dari saluran cerna, menyebabkan insulin masih adekuatSementara intake protein sangat kurang, insulin mendepot asam amino darah ke dalam otot - asam amino darah turunAsam amino sebagai bahan utama pembentukan albumin Berkurangnya albumin darah menyebabkan tekanan osmotik darah (koloid) berkurangTekanan osmotik darah rendah, sementara tekanan osmotik cairan interstisium tinggi - koloid plasma banyak bermigrasi menuju interstitium - terjadi edemaTerjadi penurunan kadar B-lipoprotein : mengangkut asam lemak dan gliserol dari hati menuju adoposit untuk didepotHati dipenuhi oleh asam lemak dan gliserol yang belum diangkut oleh B-lipoprotein yang cukup - hepatomegali

Defisiensi vitaminBerkurangnya intake vitamin esensial dan non-esensial yang menyebabkan pengaruh pada fisiologis tubuh

Vitamin AFisiologis vit.A

Merupakan vitamin non-esensial dalam tubuh dan bersifat lipofilikLipofilik : reseptor intrasel dibantu RBP (retinol binding protein) sebagai transporter ke sel target

Vit.A diikat oleh RBP untuk sampai menuju sel target, RBP akan berikatan dengan reseptor spesifik sel targetSementara vit.A masuk melewati membran plasma dan berikatan dengan reseptor intraselnya

Vit A : retinol (redoks) - retinal aldehida dan asam retinoatRetinal aldehida : fungsi fisiologis mata, fotoreseptor. Terdiferensiasi menjadi :

Rodopsin : 1 fotoreseptor sel batang (menangkap cahaya hitam-putih)Iodopsin : 3 fotoreseptor sel kerucut (menangkap cahaya berwarna : merah, kuning, biru)

Asam retinoat : membantu diferensiasi sel epitel sekretorik penghasil mukus

Hasil metabolit lainnya dari retinol (vit.A) adalah 14-hidroksiretinol yang berperan dalam resistensi pejamu terhadap agen infeksi

Patogenesis-intake vit.A dari diet tubuh dapat disebabkan karena malnutrisi, penyakit akut dan kronik tertentu

Patofisiologis-intake vit.A dlm darah -hasil redoks retinol menjadi retinal aldehida dan asam retinoat-retinal aldehida -rodopsin dan iodopsin -menyebabkan terjadinya rabun senja dan katarak-asam retinoat menyebabkan hiperplasia sel epitel sekretorik penghasil mukus (dapat terjadi pada saluran cerna, mata, ekskresi : ginjal) - terjadi keratinasiPada ginjal

Terjadi keratinasi di pelvis ginjalMenumpuknya debris hasil keratinasi dan terjadi penyumbatanBatu ginjal kronis

Pada mataKeratinasi pada epitel gland.lakrimalis membuat kering konjungtiva (xerosis konjungtiva)Debris hasil keratinasi menumpuk pada kornea membentuk plak kecil (bintik bitot)Debris meluas hingga menyebabkan kerusakan kornea mata (keratomalasia)Keseluruhan tanda tersebut dinamakan xeroftalmia (mata kering)

Vitamin DBiosintesis vit.D

Vit.D diserap di dalam usus beserta lemak lainnyaVit.D diperoleh dari biosintesis prekursor 7-dehidrokolesterol di kulitPengikatan prekursor vit.D dengan a-globulin dibawa dari plasma ke hatiDi hati 7-dehidrokolesterol diubah menjadi 25-OH-D oleh 25-hidroksilaseDi ginjal 25-OH-D diubah menjadi 1.25(OH)2-D oleh a-hidroksilase1.25(OH)2-D sebagai bentuk aktif vit.D

FungsiMeningkatkan kadar Ca2+ dan PO43- darah melalui peningkatan absorpsi di usus halus

Bekerja karena aktivasi PTHBekerja meniadakan (menyeimbangkan) kadar Ca2+ dari penurunan PO43- darah oleh PTHCa2+ dan PO43- kadarnya dalam darah berbanding terbalikPO43- turun - PTH dan vit.D di ginjal aktif Jalur PTH : +reabsorpsi PO43- (-ekskresi urin) -reabsorpsi Ca2+ (+ekskresi urin)Jalur vit.D : +absorpsi Ca2+ (meniadakan +ekskresin urin Ca2+) +absorpsi PO43- (menambah efek -eksresi PO43-)PO43- darah naik

PatogenesisOsteomalasia pada dewasa dan rakhitis pada anak-anak

Etiologi :Penurunan sintesis endogen vit.D (kurang terpajan sinar matahari)Penurunan penyerapan vit.D larut lemak di ususGangguan sintesis 25-OH-DResistensi organ sasaran terhadap 1.25(OH)2-DDeplesi fosfat

Menyebabkan kadar Ca2+ dan PO43- dalam darah rendahCa2+ dan PO43- dibutuhkan dalam proses mineralisasi pembentukan tulang yang dibantu osteoblas

PatofisiologisBerkurangnya Ca2+ dan PO43- ini menyebabkan rigiditas tulang berkurang dan mudah sekali mengalami proses remodelling ke arah deformitas :

Bentuk kaki melengkung, menyerupai huruf OSternum terlalu menonjolBentuk kepala tidak simetris

Remodelling terjadi karena proses kalsifikasi-mineralisasi pada tulang rawan epifisis berlangsung tidak maksimal (parsial)Tekanan yang adekuat menyebabkan perubahan bentuk tulang dari yang seharusnya

Vitamin CMenyebabkan timbulnya skorbut (scurvy)

FungsiMempercepat reaksi hidroksilasi dan amidasiKolagen dengan kandungan hidroksiprolin memerlukan peran vit.C untuk mengaktifkan prolil dan lisis hidroksilaseKolagen berfungsi sebagai penyokong jaringan tubuh agak memiliki kekuatan tensil, dan tidak larut (rentan) terhadap kerja enzim jaringan

PatogenesisIntake kurang terhadap vit.C akibat kurangnya konsumsi makanan dengan kandungan vit.CVit.C dengan fungsi utama mempercepat proses pembentukan kolagen dan menguatkan peran kolagaen berkurang, jaringan menjadi lebih rentan (larut) dalam proses enzimasi

PatofisiologisKolagen penunjang pembuluh darah di setiap jaringan melemah (kurang) menyebabkan mudah berdarah :

Pembengkakan gusi

Penyembuhan luka dan lokalisasi infeksi fokal tergangguSering terjadi purpura dan ekimosis di kulit karena kolagen penyokong kapiler darah melemahPerdarahan pada periosteum sendi (perlekatan antartulang menjadi longgar)

ObesitasKeadaan peningkatan berat badan akibat penimbunan jaringan lemak yang menyebabkan terganggunya fungsi fisiologis tubuh

Dapat dirumuskan menggunakan IMT

23-24.9 beresiko obese25-29.9 obese tingkat I+30 obese tingkat II

Ketebalan lipatan kulitLingkar tubuh, terutama rasio lingkar pinggang-pinggulPatogenesis

Etiologi : faktor genetik, lingkungan, psikologisKetidakseimbangan antara asupan makanan dan kebutuhan energi seharusnyaKeseimbangan diatur oleh lipostat sebagai set point intake-outake energi di hipotalamusLipostat hipotalamus dikontrol oleh gen Ob dengan produk sekresi (leptin) di adipositLeptin mengontrol lipostat hipotalamus dengan mengatur sintesis 2 neuron utama peka leptin

+sekresi leptin ketika jaringan adiposa sudah cukup (banyak), maka neuron anoreksigenik (non-pemicu makan) ditingkatkan sintesisnya, sementara neuron oreksigenik dihambat sintesisnya-sekresi leptin ketika jaringan adiposa kurang, maka neuron oreksigeneik (pemicu makan) di hipotalamus yang ditingkatkan sintesisnya

Pada orang normal dengan BB normal, aktivitas lipostat hipotalamus berjalan normalPada penderita obesitas kontrol hipotalamus oleh sekresi leptin terjadi kesalahan, jaringan adiposa dianggap kurang terus-menerus

PatofisiologisSebagai faktor resiko untuk :

DM tipe 2Resistensi insulin karena produksi leptin yang terus berkurang menyebabkan reseptor insulin menjadi tidak peka rangsang akibat menumpuknya lemak tubuh

Penyakit arteri koronariaMenyebabkan hipertrigliserida -HDLSebagai faktor resiko timbulnya penyumbatan pembuluh darah jantung

Kolelitiasis (batu empedu)+kolesterol tubuh total karena +lemak tubuh terjadi percepatan ekskresi kolesterol melalui empedu - lama kelamaan mengendap dan membentuk batu empedu

Sindrom hipoventilasi (pickwickian syndrome)Mekanisme kurang diketahuiTerjadi hipersomnolensi (siang dan malam), apnea (susah napas) saat tidur, polisitemia, gagal jantung kanan

Osteoartritis (penyakit sendi generatif)Terjadi karena efek wear and tear pada beban lemak tubuh yang meningkat sebagai komponen pembentuk sendi

EndometriosisObesitas meningkatkan +estrogen darahAkumulasi estrogen yang mempengaruhi endometrium terlalu tinggi, terjadi keganasan sel

3. Mampu menjelaskan penatalaksanaan marasmus, kwashiorkor, defisensi vitamin A dan obesitas meliputi anamnesis, gejala, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan lain untuk menegakkan diagnosis.

AnamnesaBiodata, umur, pekerjaan, pendidikan dan alamatData subjektif dan objektif

Bagaimana nafsu makan klienBerapa kali makan dalam sehariBanyaknya makan dalam satu kali makan Apakah ada mual muntahBagaimana pola eliminasinyaApakah ada anoreksia

Pemeriksaan Fisik Inspeksi

Lihat keadaan klien apakah kurus, ada edema pada muka atau kakiLihat warna rambut, kering dan mudah dicabutMata cekung dan pucatPada marasmus terlihat pergerakan usus

Auskultasi Dengar denyut jantung apakah terdengar bunyi S1, S2, S3 serta S4Bagaimana dengan tekanan darahnyaDengarkan juga bunyi peristaltik ususBunyi paru-paru terutama weezing dan ronchi

Perkusi Perut apakah terdengar adanya shitting duilnees (adanya ascites di rongga abdomen)Bagaimana bunyinya pada waktu melakukan perkusi

Palpasi Hati : bagaimana konsistensi, kenyal, licin dan tajam pada permukaannya, berapa besarnya dan apakah ada nyeri tekan Usus : pada marasmus usus terasa dengan jelasLimpa : apakah terjadi pembesaran limpaTungkai : apakah ada pembesaran pada tungkai

Pemeriksaan LabolatoriumBiokimia

Hb anemiaKadar albumin yang rendahKadar globulin kadang-kadang rendah dan tinggiKadar asam amino biasanya kurang dari satu

BiopsiDitemukan perlemakan pada hati, dan terjadinya nekrosis dan infiltrasi

Autopsi

Hampir semua organ tubuh mengalami degenerasi seperti jantung, tulang

4. Mampu menjelaskan terapi, pencegahan dan komplikasi marasmus, kwashiorkor, defisensi vitamin A dan obesitas.5. Mampu menjelaskan faktor resiko pada marasmus, kwashiorkor, defisensi vitamin A dan obesitas.6. Mampu menjelaskan tentang antropometri dan penggunaan WHO antropometri 2005 untuk menentukan status gizi.

Ukuran antropometrikAntropometri : ilmu pengetahuan tentang pengukuran, berat, dan proporsi badan manusiaBerat badan

Hasil keseluruhan peningkatan jaringan tulang, otot, cairan tubuhAlat : timbangan elektronik, timbangan dacin, timbangan injak

Tinggi badanMeningkat pada bayi dan remaja, melambat pada fase diantara keduanyaAlat anak sampai 2 tahun : infantometerAnak di atas 2 tahun : stadiometer, microtoise, tinggi duduk

Lingkaran kepalaMencerminkan volume intrakranialMenaksir pertumbuhan otakLahir : 35 cm6 bulan : 43 cm1 tahun : 46.5 cm2 tahun : 49 cm3 tahun : 50 cmHanya dilakukan sampai usia 3 tahun

Lingkaran lengan atasTumbuh kembang jaringan lemak dan otot yang tidak dipengaruhi banyak cairan tubuh dibanding BBBatas pengukuran : akromion-olecranon

Lipatan kulit (skinfold)Tumbuh kembang lemak bawah kulit, mencerminkan kecukupan energiMenipis jika pasokan energi kurang, menebal jika sebaliknyaMenilai keadaan gizi berlebih, khususnya obesitasAlat : harpenden skinfold caliperBisep, trisep, subscapula, daerah panggul

Lingkaran dadaSangat dipengaruhi oleh tingkat pengukuran dan status kesehatanMelingkari putih susu pada lingkar dada terbesar, melewati ketiak

Panjang jarak antara 2 titikBiakromial : leher-bahuBitrokhanterik : lebar pinggulBitemporal : lebar kepala

Kok gemuk?

TermsRheumatoid artritis

Penyakit autoimun tipe 2 yakni penyerangan autoantibodi tubuh terhadap sel-sel pembentuk katup jantung karena infeksi streptococcus b-hemolyticus A (tonsilitis, faringitis, infeksi)

Gambaran klinis :Demam remiten tidak lebih dari 39CArtritis (nyeri sendi sistemik) timbul 2-3 minggu setelah infeksiAtralgia : nyeri sendi dengan tanda-tanda panas, merah, bengkak, nyeri tekan, keterbatasan gerak

Anti inflamasiObat yang menekan dan melawan peradangan

AnalgesikPereda nyeriObat yang meredakan nyeri tanpa menyebabkan hilangnya kesadaran

KortikosteroidSetiap steroid yang dikeluarkan korteks adrenal Setiap hormon sintetik eksogen yang digunakan untuk terapi substitusi, menekan sekresi ACTHSebagai agen anti inflamasi dan menekan respons imun

StriaeLesi atrofik mirip parut berwarna merahDitemukan di payudara, paha, abdomen, bokongAkibat pelemahan jar.elastik oleh pemberian kortikosteroid berlebih, sindroma cushing

1. Mampu menerapkan peran hormon adrenal dalam pengaturan metabolisme tubuh.

Gland.adrenal terdiri atas :

Korteks adrenalMensekretkan hormon steroid

Zona glomerulosaMensekretkan aldosteron (mineralokortikoid)Aktif disekresikan ketika -NaCl -H2O (-volume plasma) -tekanan darah dan secara langsung akibat +K-NaCl -H2O dideteksi oleh sel makula densa aparatus juksta glomerulosa - sel granular - pengaktifan sistem RAA diawali renin-tekanan darah dideteksi oleh baroreseptor simpatis sel granular - renin disekresikan - SRAA aktif+K+ plasma secara langsung +aldosteron +sekresi K+ tubulus +ekskresi K+ urinEfek sistemik aldosteron

Kardiovaskular+retensi NA+ menyebabkan hipervolemiaNa+ yang mengalami retensi menumpuk pada dinding arteriol (terjadi udem vaskular) - diameter arteriol berkurang - resistensi brtambah - menyebabkan hipertensiRetensi Na+ menyebabkan peningkatan sensitivitas arteriol terhadap katekolamin, dan angiotensin (sebagai peningkat tekanan darah)

Otot rangkaSekresi belebih terhadap K+ menyebabkan hipokalemiaKalium dalam otot berfungsi membantu proses kontraksinya

Elemen pembentuk darahSekresi yg kurang menyebabkan anemia normokromik, normositik yang ringan

Keseimbangan asam-basaHipernatremia dan hipokalemia menyebabkan keseimbangan asam-basa berkurangHipokalemia menyebabkan sekresi H+ berlebihH+ dibutuhkan untuk mempertahankan keadaan asidosis tubuhKeadaan berkurangnya H+ bebas dalam darah menyebabkan alkalosis

Pengaktifan sistem renin angiotensin aldosteron (SRAA)Ginjal diaktifkan untuk mensekresikan renin dari faktor : NaCl turun, volume CES turun, tekanan darah arteri turunAparatus jukstaglomerulosa terdapat sel granular (celah antara arteriol aferen-eferen dengan tubulus distal) dan sel makula densa (dinding tubulus distal yang menempel pada arteriol aferen-eferen)Sel granular mesekresikan reninSel makula densa mensekresikan adenosinRenin didapat dari :Sel granular sebagai baroreseptor intrarenal. Ketika terjadi penurunan tekanan arteriol aferen, terjadi sekresi reninSel makula densa ketika mendeteksi penurunan konsentrasi NaCl dalam tubulus, merangsang sel granular mensekresikan reninSaraf simpatis pada baroreseptor arteriol aferen ketika terjadi penurunan tekanan darah, merangsang sel granular mensekresikan renin lagiRenin sebagai enzim akan merubah angiotensinogen (dari hati, dalam plasma memiliki kadar tinggi) menjadi angiotensin I. Ketika melewati sirkulasi paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II oleh ACE (angiotensin converting enzym) sebagai perangsang disekresikannya aldosteron

Aldoseteron akan meningkatkan aktivitas reabsorpsi Na+ dalam tubulus. Na+ dan Cl- dihemat dalam CES (interstisium antara lumenal tubulus dengan kapiler peritubuler) secara osmotis menahan H2O CES (H2O dikonservasi, hemat). Meningkatkan kadar garam NaCl dan volume darah (dari H2O)

Renin dari ginjal - angiotensinogen di hati - angiotensin I - angiotensin converting enzym (di paru-paru) - angiotensin II (vasopresin : reabsorpsi H2O tubulus ginjal; haus : meningkatkan asupan cairan; vasokontriksi arteriol)

Hipersekresi aldosteronGejala penting :

Hipernatremia (Na+ lebih)Hipokalemia (K+ rendah)Alkalosis metabolik (H+ rendah)Tekanan darah tinggi (hipervolemia)Edema (kebanyakan pada hiperaldosteronisme sekunder)

Diagnosis : kadar aldosteron plasma dan urin, dikuatkan dengan kadar renin plasmaPrimer : renin plasma tetap rendah (normal)Sekunder : renin plasma tinggi

Hiperaldosteronisme primer (sindroma conn)Karena adanya adenoma korteks adrenal atau hiperplasia korteks adrenal - sekresi aldosteron berlebihKebanyakan adalah tumor jinak (adenoma korteks adrenal)Tata laksana :

Adenoma korteks adrenal : adrenalektomi unilateral (laparoskopi melihat adenoma yang menempel pada penyekresi aldosteron)Hiperplasia adrenal : antagonis aldosteron (spironolakton)

Hiperaldosteronisme sekunderDisebabkan karena aktivitas SRAA (sistem renin-angiotensin-aldosteron) yang berlebihanAktivasi SRAA berlebih karena penurunan tekanan arteriol aferen glomerulus ginjalPenurunan tekanan arteriol aferen disebabkan karena :

Gagal jantung kongestive : gagal memompa darah, curah jantung turun, tekanan perfusi arteriol glomerulus ikut turunSindrom nefrotik : penyumbatan a.renalisSirosis hati

Tata laksana :Mereduksi penyebab hiperaldosteronisme : penyembuhan gagal jantung kongestive, sindroma nefrotik atau sirosis hatiMereduksi SRAA dengan pemberian ANP (atrial natriuretik peptide eksogen)

Zona fasciculosaMensekretkan kortisol (glukokortikoid)Efek metabolik

Meningkatkan glukosa darah dengan mengorbankan simpanan lemak, dan protein (katabolik)+penguraian protein +asam amino darah +glukoneogenesis +lipolisis menyediakan cadangan glukosa bagi otak (penyedia badan keton)-penyerapan dan -pemakaian glukosa oleh jar.perifer+penyimpanan glikogen dalam hati +glikogenesis di hati

Efek permisifKortisol dalam jumlah yang memadai mengaktifkan lebih banyak katekolamin melakukan vasokonstriksi pada situasi stress

Adaptasi terhadap stressStress meningkatkan sekresi kortisolPada keadaan puasa (kondisi stress) tubuh menggeser proses penyimpanan (anabolisme) menjadi penguraian (katabolisme) sehingga tersedia kadar as.amino, glukosa, as.lemak darah dlm jumlah memadai

Efek antiinflamasi dan imunosupresifBaik pada kadar normal darah (fisiologis) dan kadar tinggi di darah (kondisi farmakologik), kortisol menekan proses peradangan dan pertahanan tubuh terhadap penyakitMenghambat proses pembentukan antibodi dan limfosit T yang bekerja melawan infeksi secara berlebih (kondisi fisiologis)Mengatasi kondisi-kondisi dimana respons peradangan bersifat merusak (diberikan pada penderita rematoid artritis misalnya : kondisi farmakologis)+neutrofil : infiltrasi dari sumsum tulang ke dalam darah, dihambatnya migrasi neutrofil ke limfoid-limfosit T, monosit, eosinofil, basofil : meningkatkan migrasi dari plasma darah ke limfoid Mengurangi efek makrofag terhadap antigen dengan mengurangi kerja dari mediator kimiawi interleukin, sitokinMenghambat diaktifkannya mediator inflamasi (limfokin san prostaglandin)

Keseimbangan elektrolitMenekan kerja vasopresin - mencegah adanya intoksikosis airRetensi Na+ dan sekresi K+ (efeknya sedikit)

Regulasi sekresi kortisolUmpan balik negatif terhadap ACTH hipofisis anterior dan CRH hipotalamus oleh kortisol

Stress, irama diurnal (+pagi hari/aktivitas kerja -malam hari/istirahat) - hipotalamus (CRH) - hipofisis anterior (ACTH) - korteks adrenal (kortisol)

ACTH dan MSH merupakan hasil metabolik dari prekoursor yg sama yakni pro-opiomelanokortinAngiotensin II : mempertahankan ukuran dari zona glomerulosa korteks adrenal

Hipersekresi kortisol (sindroma cushing)Gejala penting :

Moon face, buffalo hump, mesenterik (lemak abdomen) : +glukosa darah didistribusi secara abnormal menjadi lemak tubuhDiabetes adrenal, poliuria, polidipsia : +glukosa darah -as.amino darah -tekanan osmotik plasma terhadap tubulus ginjal menyebabkan diuresis urin untuk menyeimbangkan glukosuriaMemar, kulit tipis sedikit kolagen, luka lama sembuh, kelemahan otot : protein struktural kulit berkurang karena penggunaan untuk glukoneogenesis Fraktur spontan, cedera ringan, osteoporosis : -kolagen tulangStriae : guratan merah di kulit karena tipisnya kulit dengan sedikit kolagen mudah meregang oleh adanya lemak subkutisHiperpigmentasi (sindroma nelson) : MSH dan ACTH memiliki prekursor yg sama, ketika ACTH meningkat, maka MSH meningkat dan menyebabkan kulit menjadi lebih gelap

Biasanya terjadi pada sindroma cushing dengan penyebab kesalahan ada pada hipofisis yg hiperfungsi

Leukositosis (leukosit darah meningkat) dengan limfopeni (limfosit darah turun) : efek imunosupressan dan antiinflamasiHipertensiGangguan mentalCushing sering disertai dengan gejala dari hiperaldosteronisme maupun hiperandrogeninsme (hirsutisme) yang saling tumpang tindih

Penyebab :ACTH atau CRH kadar tinggi (hipersekresi) - stimulasi berlebihan (sekunder cushing)Tumor adrenal (hiperfungsi adrenal) tanpa brgantung ACTH (primer cushing)Tumor penghasil ACTH di luar hipofisis (ektopik)

Zona reticularisSekresinya dirangsang oleh ACTH adenohipofisisKortisol sintetik menyebabkan tertekannya sekresi androgenMensekretkan (paling banyak dalam darah) dehidroepiandrosteron (DHEA) - D4-androstenedion - testosteron (paling berefek, paling sedikit dalam darah) Memunculkan ciri seks sekunder pada laki-laki pubertas Pada wanita androgen memiliki kadar sangat rendahWanita normal : testosteron bebas dalam darah rendah, sementara yang terikat SHBG (sex hormon binding globulin) tinggi, bersihan di hati maksimalWanita dengan virilisasi : testosteron bebas dalam darah tinggi, yang terikat rendah

HiperandrogenEtiologi

PCOS (polycystic ovary syndrome)Hirsutisme disertai amenore, infertilitas, obesitas, pembesaran ovariumKadar LH darah tinggi

Tumor ovarium dan korteks adrenalMenyebabkan sekresi androgen maupun kortisol ikut berlebihanMengalami campuran sindrom antara cushing atau hiperaldosteronisme atau virilisasi murni saja

Sindroma hiperplasia kongenital

Hiperplasia bawaan sejak lahir dimana terjadi defek fungsi dari enzim biosintesis kortisol, khususnya 17-hidroksilaseKortisol darah rendah, ACTH meninggi. ACTH merangsang biosintesis hormon korteks adrenal, dialihkan untuk pembentukan androgen karena enzim terbaca disfungsi

Gejala klinisVirilisasi : munculnya ciri seks sekunder laki-laki pada laki-laki prapubertas atau kebanyakan pada wanita

Defeminisasi : amenore, libido turun, atrofi payudara, hilangnya bentuk tubuh feminin Maskulinisasi

Hirsutisme : pertumb.rambut tubuh berlebih pada perempuan dengan pola distribusi khas sperti laki-laki dewasa (periareolar, abdominal, sacral)Suara memberatPertambahan massa ototPembesaran klitoris

DiagnosisUji darah untuk : testosteron bebas, DHEA, androstenedionPemeriksaan pelvis (CT scan pelvis), abdomen, MRI : tumor ovarium atau adrenal

Tata laksanaTumor adrenal dan ovarium

Kelebihan androgen bagian dari cushing syndromeTerapi supresif kortikosteroid (deksametason 0,5 mg sebelum tidur)

PCOSKontrasepsi oral (menekan gonadotropin hipofisis)Kortikosteroid sintetik (supresi deksametason)Spironolakton (menekan kerja androgen di jar.perifer)Insulin sensitizing (menekan hiperinsulinemia akibat kelebihan androgen)

Insufisiensi adernokorteksDefisiensi adrenokortikoid : kortisol, aldisteron, androgen

Insufisiensi adrenokorteks primer (addison disease)Terjadi defisiensi hormon korteks adrenal baik kortisol, aldosteron, androgen karena kerusakan adrenokorteksEtiologi

Serangan autoimun terhadap enzim-enzim yang membantu sintesis adenokortikoidMutasi gen pengkode protein pengendali perkembangan adrenalPerdarahan akibat penggunaan antikoagulan yang panjang (terutama heparin)TBC, CMV, AIDS

Gejala klinisACTH dan renin tinggi, kortisol dan aldosteron rendahPemberian ACTH sintetik tidak meningkatkan kortisol darah-glukoneogenesis-glikogenesis di hati+sensitivitas insulinHipoglikemia saat puasaHiperkalemia, hiponaterimia (asidosis metabolik)Tidak tahan dengan kekurangan makan yang lamaHiperpigmentasi : POMC (pro-opiomelanocortin) dalam kadar tinggi mengikuti kadar rendah adrenokortikoid

Kulit gelap pada ekstensor ekstremitas, genitalia, mukosa pipi, lidah, lipatan telapak tangan, pipi

Tidak dapat menahan stress berat, anestesi, trauma, infeksi, demamDeplesi natrium (hiponatremia) dan reabsorpdi kalium (hiperkalemia) - hipovolemia - hipotensi (portural : normal pada saat berbaring, hipotensi pada saat bangkit sesudahnya)

Sistolik-diastolik turun lebih dari 20 mmHg segera setelah bangkit dari berbaring (120/80 berbaring, 60/40 saat tegak)Diiringi dengan takikardi (80 menjadi 140 kali)Terjadi selama 3 menit setelah bangkit (tegak)

Defisiensi androgenLaki-laki : kebanyakan tertutupi karena adanya androgen testisWanita : hilangnya rambut pubis, ketiak, ekstremitas

Tata laksanaTerapi sulih kortisol dosis bagi 20-30 mg/hari (20 mg pagi hari dan 10 mg sore atau malam hari) + analog aldosteron (9a-fluorokortisol)Pada kondisi stress (demam, trauma) ditingkatkan dosisnya 2-3 kali normal (jika tidak, dapat mengalami insufesiensi adrenal akut)

Insufisiensi adrenokorteks sekunderSekresi terhadap CRH hipotalamus dan atau ACTH adrenohipofisis berkurang menyebabkan sekresi adenokortikoid berkurang (tidak secara langsung pada aldosteron)ACTH rendah, kortisol rendah, aldosteron normalPemberian ACTH sintetik dapat meningkatkan kortisol darahEtiologi

Penggunaan kortikosteroid jangka panjang yang dihentikan secara tiba-tiba : supresi CRH dan ACTH menetap (akut)Tumor hipofisis-hipotalamusHipofisektomi bedah dan terapi radiasi adenohipofisis

Tata laksanaTerapi sulih kortisol dosis bagi 20-30 mg/hari (20 mg pagi hari dan 10 mg sore atau malam har) tanpa analog aldosteronKontrol berkala terhadap aldosteron darah normal atau tidak

Medulla adrenalMensekretkan hormon katekolamin : dibentuk dari asam amino tirosinMerupakan bag.gland.adrenal yang berfungsi sebagai serat pasca ganglion simpatis (atipikal:khusus) menuju organ efektor dari serat praganglion SSPOrgan efektor memiliki reseptor adrenergik untuk epinefrin dan norepinefrin yang disekresikan oleh medula sebagai serat pasca ganglionKatekolamin disekretkan melalui granula sekretorik : granula kromafin mirip neurotransmitter di ujung aksonEpinefrin dan norepinefrin memiliki efek yang sama dengan afinitas reseptor adrenergik berbeda

A1 : sel sasaran simpatis : +NE dari E : +kontraksi otot polos, vasokonstriksi arteriolA2 : sistem pencernaan : +NE dari E : -motilitas otot polosB1 : jantung : NE sama dengan E : +kontraksi otot jantungB2 : otot rangka, otot polos pemb.darah dan organ : hanya E : -kontraksi otot polos : vasodilatasi arteriol otot rangka dan jantung

Efek sistem organRespons fight or flight (lawan atau lari) dalam menyediakan kondisi ketika tertekan (stress) karena pengaktifan simpatis+kontraksi otot jantung+curah jantung+kecepatan kekuatan otot jantung+vasokonstriksi arteri perifer

-vasokonstriksi (+vasodilatasi) arteriol otot rangka dan otot jantungEfek metabolik

+glukoneogenesis (hati) +glikogenolisis (hati, otot) +lipolisis (lemak)Menyediakan kondisi yang sesuai untuk pembakaran pada keadaan stress - kecukupan nutrisi saat stress

Efek lainDilatasi pupil, pengeluaran keringat dari panas yang dihasilkan proses katabolik, peningkatan kewaspadaan

FeokromositomaTumor medular adrenal (tumor rantai simpatis pascaganglion)90persen berasal dari kromafin medula adrenal10persen berasal dari ekstra-adrenal retroperitoneal (zackerland)Melepaskan katekolamin dalam jumlah besar (epinefrin, norepinefrin)Gejala klinis

Hipertensi paroksismal (terus-menerus) : 250/140 mmHgSakit kepala hebatPalpitasi (berebar-debar)PucatDiaforesis (keringat berlebih)Disritmia (irama nadi irreguler)Kadang hipotensi ortostatik (hanya terjadi ketika bangkit dari tidur)

DiagnosisKatekolamin plasma basal : pasien beristirahat dalam posisi berbaring sekitar 30 menit

Epinefrin : 0-100 pg/mLNorepinefrin : 0-500 pg/mLDopamin : 0-100 pg/mLNilai diagnostik pasti

Epinefrin +500 pg/mLNorepinefrin +1500 pg/mL

Katekolamin urine basal : dikumpulkan selama 12 jam pada malam hariEpinefrin : 0-20 mg/hariNorepinefrin : 0-100 mg/hariMetanefrin : 0-300 mg/hariNormetanefrin : 50-800 mg/hariAsam vanililmandelat (VMA) : 0-7 mg/hariRata-rata kadar katekolamin urine tinggi

Tata laksanaStabilisasi tekanan darah : a-adrenergik inhibitor (propanolol) sebelum operasi Bedah feokromasitoma dan tumor paraganglio retroperitonealTidak dapat dibedah : fenoksibenzamin : menghambat efek katekolamin (hambat reseptor alfa)

Respons stress terpaduStressor (rangsangan stress) - stress (respon tubuh terhadap keadaan yang mengalahkan homeostatis tubuh) - kompensasi tubuh melawan stress - kortikosteroid dan katekolamin aktif

Jenis stressorFisik : trauma, pembedahan, panas/dingin hebatKimia : -O2 dan ketidakseimbangan asam-basaFisiologik : olahraga berat, syok hemoragik, nyeriInfeksi : invasi bakteriPsikologis (emosional) : rasa cemas, ketakutan, kesedihanSosial : konflik perorangan, perub.gaya hidup

2. Mampu menjelaskan patofisiologi dan patogenesis dari gangguan hormon adrenal meliputi cushing disease, adrenal cortex failure, primary hyperaldosteroidism, phaeochromocytoma dan addison’s disease.

3. Mampu menjelaskan penatalaksanaan dari adrenal cortex failure meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan terapi.

Sindrom cushingEtiologi

Dependent ACTHACTH dan kortisol tinggiUji supresi deksametason 8 mg : +ACTH (tidak brpengaruh) +kortisol

Tumor hipofisis penyekresi ACTH Tumor ektopik penyekresi ACTH

Independent ACTHACTH rendah dan kortisol tinggiUji supresi deksametason 8 mg : -ACTH (berpengaruh) +kortisol

Hiperplasia adrenal nontumorTumor adrenal

Adenoma adrenalKarsinom adrenal

Gejala klinis+katabolik protein : striae, petechie dan ekimosis saat penentuan tekanan darah, memar, luka sukar sembuh (fibrin-elastin) oseteoporosis (kolagen tulang)+glukoneogenesis : hiperglikemia, resistensi insulin jar.perifer+Lipolisis +glukosa darah : obesitas sentral, atrofi otot ekstremitasImunosupresan : -pembentukan limfosit B humoral dan limfosit T tersensitisasi, -kerja makrofag +neutrofil +eritropoesisAnti inflamasi : menghambat pembentukan prostaglandin yang menyebabkan demam dan nyeri -hipersensitivitas -produksi histamin +sekresi asam lambung - pembentukan ulkus gaster

DiagnosisAnamnesis

Obesitas sentral : mesenterik abdomen, buffalo hump, moonfaceMemar, luka sulit sembuh, striae, hiperpigmentasi, atrofi dan lemah ototGangguan mental, hipertensi

Pemeriksaan fisikPalpasi tekanan darahBerat dan tinggi badanPalpasi kulit : sedikit penarikan

Pemeriksaan penunjangTes stimulasi fungsi adrenokortikoid

Tertrakosaktrin : stimulan untuk kortisol, supressor untuk ACTH09.00 10 mL darah heparin : dilakukan analisa kortisol dasarSegera setelahnya suntikan 250 mikrogram tetrakosaktrin09.30 10 mL darah diambil kembali : analisa kortisolInterpretasi :Normal : peningkatan +260 sampai +300 nmol/L dari kortisol dasarAddison : peningkatan -150 nmol/LCushing dependen ACTH : respon berlebih ++300 nmol/L dari kortisol dasarCushing independen ACTH : tak berespon signifikan

Tes supresi fungsi adrenokortikoidDeksametason : supresor untuk kortisol dan ACTHHari ke-1 dan ke-2 : urine 24 jam dan plasma darah (09.00 malam) diambil

Hari ke-3 dan ke-4 : deksametason 0.5 mg/6 jam peroral, urine 24 jam ditampung, plasma darah (hanya pada hari ke-4 sebelum dosis deksametason)Hari ke-5 dan ke-6 : deksametason 2 mg/6 jam peroral, urine 24 jam ditampung, darah plasma sebelum dosis deksametasonHari ke-7 : darah plasma sebelum dosis deksametasonInterpretasi :Normal : kortisol plasma dan urine 24 jam hari ke-3 dan ke-4 (dosis rendah) di bawah 50persen dari kortisol dasarCushing : kortisol plasma dan urine 24 jam hari ke-3 dan ke-4 (dosis rendah) tidak mengalami supresi (sebab apapun)Cushing dependent ACTH : kortisol plasma dan urine 24 jam hari ke-5, ke-6, dan ke-7 (dosis tinggi) tidak mengalami supresiCushing independent ACTH : kortisol plasma dan urine 24 jam hari ke-5, ke-6, dan ke-7 (dosis tinggi) mengalami supresi hingga lebih dari 50persen

Tes metiraponeMetirapon : menghambat kerja enzim 11B-hidroksilase sehingga sintesis kortisol berkurang11B-deoksikortisol disekresikan berlebih dalam urine dalam bentuk 17-hidroksikortikoidHari ke-1 dan ke-2 : urine 24 jam ditampungHari ke-3 : metirapone 750 mg/4 jam peroral, urine 24 kembali ditampungHari ke-4 : urine 24 jam kembali ditampungInterpretasi :Normal : urine 24 jam hari ke-3 dan ke-4 mengalami peningkatan 17-hidroksikortikoid 35 mikromol/24 jam dan 2x lipatnya di atas kadar istirahatTumor korteks adrenal autonom : tidak berespons

Plasma darahMenggunakan Immunoassay technique Mengukur kadar ACTH dan renin plasma darahACTH dan renin yang meningkatan terkait dengan hiperkortisolismeRenin menunjukkan iram diurnal (puncak pagi hari, menurun sore hari)

UrineMetabolit terakhir untuk :Kortisol : 17-hidroksikortikosteroidAndrogen : 17-ketosteroidAdanya senyawa trsebut dalam urine berlebih terkait dengan cushing

Algoritma diagnosis banding cushing snydromeTanda klinik

Osteoporosis, DM, hipertensi diastolik, adipositas sentral, hirsutisme, amenoreaTes skrining

1 mg deksametason diberikan 00.00 malam08.00 pagi tentukan kortisol plasma dan urinePlasma : +140 nmol/LUrine : +275 nmol/LKurang dari nilai di atas (-)

Tes supresiTes supresi 0.5 mg/6 jam (dosis rendah) deksametasonRespon normal : nilai kortisol plasma dan urine -50 persen kortisol dasarRespon abnormal : nilai kortisol plasma dan urine urine tidak mengalami perubahan dari kortisol dasar : cushing semua sebab

Tes supresi deksametason dengan dosis tinggi (2 mg/6 jam)

Supresi (+50 persen kortisol dasar)Hiperplasia adrenal sekunder terhadap sekresi ACTH hipofisis (tidak mengalami tumor hanya hiperfungsi)

Tidak beresponHiperplasia adrenal sekunder terhadap tumor penghasil ACTHNeoplasma adrenalACTH tinggiHiperplasia adrenal sekunder terhadap tumor penghasil ACTHPencitraan pituirari atau sampel darah vena selektif

Positif : adenoma hipofisis (+14 pmol/L)Negatif : tumor ektopik (+40 pmol/L)

ACTH rendah-14 pmol/LNeoplasma adrenal17 KS urine atau DHEA serum atau CT scan abdomen

Tinggi (+6 cm) : karsinoma adrenalNormal-rendah (-3 cm) : adenoma adrenal

4. Mampu menjelaskan pencegahan dan komplikasi adrenal cortex failure. 5. Mampu menjelaskan farmakodinamik dan farmakokinetik kortikosteroid.

Biosintesis hormon adrenokortikoidJalur mineralokortikoid

AsetatKolesterolPregnenolon

3B-dehidrogenaseProgesteron

21B-hidroksilase11-deoksikortikosteron

11B-hidroksilaseKortikosteronAldosteron

Jalur glukokortikoidAsetatKolesterolPregnenolon

17A-hidroksilase17-hidroksipregnenolon

3B-dehidrogenase17-hidroksiprogesteron

21B-hidroksilase11B-deoksikortisol

11B-hidroksilaseKortisol

Jalur androgen-estrogenAsetatKolesterolPregnenolon

17A-hidroksilase17-hidroksipregnenolon

17, 20-liaseDehidroepiandrosteron

3B-dehidrogenaseAndrosteneTestosteron

Estradiol

KortikosteroidFarmakodinamik

Kardiovaskular+retensi NA+ menyebabkan hipervolemiaNa+ yang mengalami retensi menumpuk pada dinding arteriol (terjadi udem vaskular) - diameter arteriol berkurang - resistensi brtambah - menyebabkan hipertensi

Otot rangkaWasting otot rangka : pengurangan masa otot akibat efek katabolik yang tinggi terhadap protein otot

Susunan saraf pusatTransport Na+ yang berlebih dalam sinaps saraf menyebabkan mudah timbulnya gejala neurosis dan psikosis - euforia, insomnia, kegelisahan, depresi

Elemen pembentuk darah+leukosit polimorfonukler disebabkan efeknya mempercepat migrasi leukosit dari sumsum tulang ke sirkulasi dan memperlambat migrasi leukosit dari sirkulasi darah-limfosit, monosit, eosinofil, basofil : lebih banyak terjadi redistribusi sel daripada destruksi sel

Efek anti-inflamasiMenekan adanya inflamasi akibat radiasi, infeksi, zat kimia, mekanik atau alergenGejala berupa : kemerahan, rasa sakit dan panas, pembengkakan di tempat radangKortisol mengurangi migrasi leukosit dari sirkulasi darah ke tempat radangKortisol mengurangi kerja monosit memfagositosis antigen

Jar.limfoid dan sistem imunologiLimfositopenia dengan jar.limfoid berkurangMenghambat migrasi leukosit ke tempat radang

PertumbuhanMenghambat kerja dari somatomedin, meningkatkan kerja somatostatin - menghambat sintesis protein dan menambah degradasi protein dan RNAPada tulang : menghambat maturasi dan proses pemanjangan tulang oleh osteoblas (osteoblas dibantu somatomedin)

FarmakokinetikAbsorpsi

Bioavailabilitas tinggi : IVDuration of action lama : IM

DistribusiAfinitas kortisol terhadap globulin (CBG) tinggi tetapi kapasitas ikatan rendahAfinitas kortisol terhadap albumin rendah tetapi kapasitas ikatan tinggiSebagian besar kortisol terikat pada albumin

EliminasiT1/2 1,5 jamDiseksreisikan melalui urin dalam bentuk 17-ketosteroid

IndikasiMasa terapi panjang : dosis rendahMasa terapi pendek : dosis tinggiKeadaan mengancam jiwa : dosis tinggiSebelum dan setelah pemberian dilakukan trial and error dosis kortisolKortisol sebagai obat antiinflamasi : diberikan mulai dari dosis rendah, naik secara bertahap hingga gejala mereda, turunkan dosis secara bertahap hingga ke dosis rendah awalDosis tinggi dapat diberikan pada keadaan diurnal kortisol tinggi : pagi hari

Dosis rendah dapat diberikan pada keadaan diurnal kortisol rendah : malam hariWaktu pemberian dosis disesuaikan dengan irama diurnal kortisolReseptor intraseluler kortisol mengalami proliferasi lebih banyak pada pagi hari (aktivitas fisik meninggi)Butuh reseptor lebih banyak ketika dosis yang diberikan tinggi, jika tidak kortisol bebas dalam darah menumpuk (toksik)Umumnya kortisol diberikan saat aktivitas fisik meninggi

Terapi substitusiInsufisiensi adrenal akut

Kelainan adrenal, penghentian obat-obat kortisol dosis besar secara tiba-tibaGejala : hipoglikemia, rasa lemah, hipotensi, dehidrasi, intoksikasi air (hipovolemia)Tata laksana :

NaCl isotonik + glukosa IV (24 jam pertama kurang dari 5persen berat badan)Kortisol-Na-suksinat dalam cairan IV (infuse) 100 mg/8 jam + suntikan IV 100 mg

Insufisiensi adrenal kronikPascaoperasi atau lesi korteks adrenalTata laksana : 20-30 mg kortisol per hari. Dosis bagi (20 mg pagi hari dan 10 mg malam hari)

Hiperplasia adrenal kongenitalDefisiensi aktivitas salah satu atau lebih enzim dalam biosintesis kortisol - jumlah kortisol darah turunTipe enzim yang paling sering adalah 21-hidroksilase - kortisol tidak dihasilkanACTH mengalami peningkatan akibat kurangnya kortisol, biosintesis dialihkan menjadi androgen yang lebih banyak (ke arah virilisasi)Tata laksana : subsutitusi kortisol bila perlu ditambah kortikosteroid dengan efek retensi Na+ (fludrokortison)

Insufisiensi adrenal sekunder adenohipofisisHipoglikemia tanpa adanya penurunan fungsi akibat ketidakseimbangan elektrolit (tekanan darah, retensi Na+ normal)Sekresi aldosteron dalam kondisi normal karena tidak bergantung ACTHTata laksana : substitusi kortisol 20-30 mg dosis bagi (20 mg pagi dan 10 mg sore)

KontraindikasiPemberian dosis tinggi-singkat atau dosis rendah-lama : DM, hipertensi (gangguan kardio), tukak peptik, infeksi berat

Efek sampingDisebabkan karena putus obat kortikosteroid atau penggunaan berlebih kortikosteroidDosis berlebih : miopati, psikosis, osteoporosis, hiperglikemia, glikosuria, tukak peptik (sebaiknya kortisol diberikan pada waktu lambung terisi, 30 menit sebelum makan misalnya)

Antagonis agen adrenokortikalMetirapone

FarmakodinamikMenghambat kerja dari enzim 11B-hidroksilase yang mengubah 11B-deoksikortisol menjadi kortisol11B-deoksikortisol dalam darah tidak memiliki umpan balik negatif terhadap ACTH : ACTH tetap mengalami peningkatan11B-deoksikortisol dibuang melalui urine dalam bentuk 17-hidroksikortikoid

Indikasi

Hiperkortisolisme akibat neoplasma adrenal autonomHiperkortisolisme akibat produksi ACTH ektopikIbu hamil dengan sindroma cushing

KontraindikasiHiperkortisolisme akibat neoplasma hipofisis - hiperseksresi ACTH (metirapone tidak menyebabkan supresi ACTH)

Efek sampingHipertensi (jangka lama) karena sekresi 17-hidroksikortikoid berlebih, retensi garam dan air berlebihHirsutisme akibat pengalihan biosintesis adrenokortikoid

DosisTablet oral 250 mgDosis : 300-500 mg/4 jam 6x dosis untuk skrinning penyebab cushing

AminoglutetimidFarmakodinamik

Menghambat proses konversi koleterol menjadi pregnenolonPregnenolon digunakan sebagai bahan pembentuk steroid kortisol, aldosteron, dan androgen

IndikasiHiperkortisolisme akibat neoplasma adrenal autonom (ganas) yang tidak berespon terhadap mitotan (kombinasi +metirapon atau +ketokonazol)Hiperkortisolisme akibat hipersekresi ACTH hipofisisHiperkortisolisme akibat produksi ACTH ektopikKarsinoma payudara dengan estrogen tinggi (kombinasi +deksametason atau +hidrokortison lain)

KontraindikasiPeningkatan metabolisme deksametason

Efek sampingLetargi, ruam kulit (dosis besar)GI tract : diare, mual, muntah

DosisTablet oral 250 mgDosis : 1 gram/hari dgn dosis bagi

KetokonazolFarmakodinamik

Fungsi utama sebagai obat antijamurMenghambat biosintesis kortisol dengan mengurangi kerja dari enzim rantai samping : 11B-hidroksilase, 17,20-liase, 17A-hidroksilase, 3B-dehidrogenase

IndikasiSindrom cushing dengan semua sebab

KontraindikasiSindrom cushing dengan hepatotoksik

Efek sampingMenyebabkan kerusakan fungsi hati dalam dosis yang sangat berlebih dan lama

DosisTablet oral 200 mgDosis : 200 mg/hari 2-3 hari. Dosis ditingkatkan hingga 1000 mg/hari

Mifepriston (RU 486)Farmakodinamik

Antagonis reseptor kortisolBerikatan dengan reseptor Hsp protein untuk kortisol - inhibisi aktivasi reseptor Hsp ketika berikatan dengan kortisol

Kompleks mifepriston-hsp protein-kortisol secara transkripsional tidak aktif pada tingkat nukleusTidak memiliki afinitas kuat terhadap globulin pengikat kortisol (CBG : corticotropin binding globulin)Efek : mengurangi fisiologis dari kortisol dalam efek metabolik, menghilangkan intoleransi karbohidrat (glukosa perifer)

IndikasiHiperkortisolisme akibat sekresi ACTH ektopikHiperkortisolisme akibat karsinoma adrenal yang tidak dapat dioperasi dan gagal berespons trhdp antikortisol lainnya

DosisTablet oral 200 mg

MitotanIndikasi

Hiperkortisolisme akibat karsinoma adrenalEfek samping

Efek toksik sangat tinggi : diare, mual, muntah, depresi, somnolen, ruam kulitTelah ditarik dari peredaran

TrilostanFarmakodinamik

Menghambat sintesis kortisol dengan menghambat kerja enzim 3B-17 hidroksisteroid dehidrogenaseMemiliki efek hampir serupa dengan aminoglutetimid

Efek sampingGI tract : diare, mual, muntah (dapat ditemui pada penggunaan aminoglutetimid juga)

6. Mampu menjelaskan epidemiologi dari gangguan hormon adrenal meliputi jenis, faktor risiko dan distribusi.

Tuberous xantoma Brkembang secara lambat menjadi papul kekuningan, nodul, atau tumor yang berlokasi di lutut, siku dan permukaan ekstensor dari badan dan telapak tangan

Tendineus Xantoma Lesi yang berbentuk papul atau nodul berdiameter 5 – 25 mm yang ditemukan di tendon, khususnya di tendon ekstensor di bagian punggung tangan, bagian dorsal kaki, dan di tendon Achilles

Plane XantomaLesi makula datar atau papul yang sedikit meninggi berwarna kekuningan atau orange, menyebar secara difusSecara khusus, plane xantoma banyak terdapat pada kelopak mata, leher, bahu, badan, dan ketiak

LaboratoriumLDL-cholesterol dalam serum jelas meningkatFH homozigot : LDL mencapai 800-1000 mg/dlFH heterozigot : LDL serum 2x lipat dari nilai normal

PenatalaksanaanStatin terbukti mengobati pasien tipe II iniDapat dilakukan diet rendah lemak/ kolesterol untuk mengontrol kadar LDL di dalam darahMenghilangkan tendon xanthoma di Achilles

PrognosisPasien cenderung terkena penyakit jantung koroner dan atherosclerosis sebelum memasuki usia remaja

Dysbetaliproteinemia (Frederickson Type III Hyperlipidemia)Etiopatogenesis

Gangguan metabolisme lipid, adanya akumulasi dari residu lipoprotein (residu kilomikron dan residu VLDL)Terdapat isoform abnormal apo-E2 Isoform normal adalah apo-E3 dan apo-E4, membantu uptake residu-residu kilomikron dan VLDL oleh hatiApo-E2, uptake dari residu-residu kilomikro dan VLDL terganggu, yang pada akhirnya dapat menyebabkan akumulasi residu ini di dalam serumTidak dapat menyebabkan gangguan xanthoma, dibutuhkan kelainan lain yang mendukung, misalnya Hypotiroid, Obesitas, DM

Gejala Klinis2/3 terdapat tuberoeruptive dan tuberous xantomaDitemukan deposit lemak pada telapak tangan (xantoma straitum palmare)Terkadang, dapat juga ditemukan manifestasi dari tendon xanthoma dan xantelasma

LabolatoriumPlasma cholesterol dan TG meningkat dengan derajat yang sama

Cholesterol meningkat 7.0 mmol/L TG meningkat 4,0 mmol/LDiagnosis pasti : identifikasi Apo-E2 isoform, penyebab dari kelainan ini

PenatalaksanaanPengobatan penyakit metabolik yang menyertai (obesitas, Diabetes Mellitus atau hipotiroidisme) membantu menurunkan kadar lipid dan menghilangkan lesi xanthoma

Diberikan asam fibrat atau asam nikotinat, tetapi jika kadar kolesterol meningkat secara drastis, terapi statin lebih efektif

Menghilangkan xantelasma melalui pembedahan, antara lain :Eksisi

Untuk ukuran lesi yang kecil, dianjurkan untuk melakukan eksisi, bekas luka ditutupi dengan cara dijahit

Eksisi luasCenderung pada kelopak mata bagian bawah, lesi padat tebalEksisi sederhana lesi berukuran besar dapat menimbulkan retraksi kelopak mata, ektropion

Ablasi Laser ArgonPenguapan dangkal yang superfisial dengan teknik perombakan atau teknik elektromagnetik untuk menghilangkan plak xantoma yang berwarna kuning

Kauterisasi KimiaChlorinated acetic acids, efektif menghilangkan xantelasma, dengan mempresipitasi, mengkoagulasi protein dan melisiskan lemakMonochloroacetic acid, dicholoroacetic acid, dan trichloroacetic acid

Elektrodesikasi dan KrioterapiSering meninggalkan bekas luka dan menyebabkan hipopigmentasi

Skin GraftSkin graft : kulit pada area tertentu di tubuh, dengan bedah dipindahkan dan ditransplantasikan pada area lain di tubuhSplit-thickness skin graft : mengambil lapisan teratas kulitFull thickness skin graft : mengambil seluruh lapisan kulit

PrognosisBeresiko tinggi terkena penyakit Jantung Koroner dan penyakit arteri perifer

Familial Hypertriglyceridemia (frederickson tipe IV Hyperlipidemia)Etiopatogenesis

Hepar memproduksi VLDL secara berlebihan (overproduksi)Belum diketahui secara pasti : ada yang menyebutkan bahwa Obesitas, Diabetes Melitus dan alcohol merupakan faktor pencetusnya

Gejala KlinisXantoma jarang ditemukanDitemukan pada pemeriksaan kadar lipid rutinKadang-kadang dapat ditemukan eruptive xanthoma pada bokong dan tangan

LaboratoriumPlasma TG meningkat secara moderat, tidak sebanyak pada pasien dengan Tipe I hiperlipidemia

PenatalaksanaanDiet rendah lemak dan menurunkan berat badan ke berat badan idealMengobati kelainan metabolik yang turut menyertai penyakit ini (Dibetes mellitus, Obesitas, dan penyakit tiroid)Menjauhi sukrosa dan alkohol

Jika diet saja tidak berhasil dapat diberikan fibrat (Fenofibrate atau gemfibrosil) yang dapat mengontrol hiperlipidemia

Familial Hypertriglyceridemia : Chylomicronemia Combined with Endogenous Hypertriglyceridemia (Frederickson Type V Hyperlipidemia)

EtiopatogenesisKombinasi antara dua defek : defek pada metabolisme trigliserida + overproduksi dari VLDLDapat mempunyai penyebab yang berbeda-beda, misalnya defek pada enzim LPL, defek pada LDL reseptor

Gejala KlinisDitemukan eruptive xanthoma, nyeri abdominal, dan kadang-kadang dapat terserang akut pankreatitis

LaboratoriumKenaikan kadar chylomicron dan VLDL di dalam darah

PenatalaksanaanMenurunkan berat badan sampai pada berat badan yang ideal dengan cara diet rendah lemak dan mengurangi karbohidratDiberikan asam fibric (gemfibrozil) untuk mengatasi hiperlipidemianyaHeparin diberikan pada pasien dengan pankreatitis akut : menstimulasi aktivitas enzim lipoprotein lipase

PrognosisFaktor resiko tinggi terkena penyakit jantung koroner dan penyakit arteri periferResiko pankreatits akut meningkat jika kadar trigliserida melewati 2000 mg/dl

2. Mampu menjelaskan penatalaksanaan dari hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia dan gout meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan terapi

Diagnosis etiologi hiperurisemia dan goutKombinasi dari hal berikut digunakan untuk menegakkan diagnosis hiperurisemia dengan gout artritis :Inflamasi klasik artritis monoartikuler MTP-1Stadium interkritik yang asimptomatikPengobatan kolikisin menyebabkan resolusi sinovitis cepat (pengurangan inflamasi klasik)Hiperurisemia (peningkatan uric acid serum)

AnamnesisKeluhan pasien : dapat asimptomatik atau disertai gout akut (nyeri sendi lokal)Pola familial hiperurisemia dan gout primerTanyakan adakah keluarga yang mengalami hal yang samaRiwayat kehidupan pasien : mengonsumsi alkohol rutin, kelainan darah, ginjal atau penyakit lainnya (hiperurisemia sekunder)

Pemeriksaan fisikTanda anemia : pucat, letih, lesu (fatigue)Pembesaran limfoidTekanan darahKeadaan-tanda kelainan ginjal : sulit-sakit berkemihKelainan pada sendi (sulit digerakan, tofus)

Pemeriksaan penunjangAU darah dan kreatinin darah tidak digunakan dalam menentukan overproduction atau underexcretion AU

AU darah pria 3.5 - 7 mg/dLAU darah wanita 2.6 - 6 mg/dLBila didapatkan nilai di atas untuk AU darah, maka dapat dikatakan mengalami hiperuresemia primer dan sekunder (sebab belum diketahui)

Hanya dengan urine 24 jam untuk AU dan kreatinin dapat diketahui overproduct atau underexcreteNormal : -600 mg/hari diet rendah purin 3-5 hariNormal : -800 mg/hari tanpa diet rendah purinBorderline : 800-1000 mg/hari tanpa diet rendah purinOverproduct : +1000 mg/hari tanpa diet rendah purinOverproduct : rasio kliren AU/kliren keratinin x 100 (FUAC : fractional uric acid clearance) : +0.75 Kurang dari nilai overproduct tetapi dengan AU darah di atas normal : underexcretion AU

PenatalaksanaanNon-farmakologik : diet rendah purin, edukasi, istirahat sendi, penurunan berat badanFarmakologik

Stadium artritis gout akut : menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan

OAINS : bekerja menekan produksi prostaglandin dari as.arakhidonat (-kerja dari COX)

Indometasin 150-200 mg/hari selama 2-3 hariMinggu berikutnya 75-100 mg/hari atau sampai nyeri (peradangan) berkurang

Kolikisin : bekerja menekan pembentukan LTB4 (leukotrien) dari as.arakhidonat (-kerja dari LOX)

0.5-0.6 mg/hari 3-4 kali (maks 6 mg/hari)Kortikosteroid : bekerja menekan mobilisasi as.arakhidonat dari fosfolipid (-kerja dari fosfolipase)

Diberikan pada gout artritis akut poliartikularDiberikan ketika OAINS, kolikisin tidak efektif meredakan nyeriOAINS atau kolikisin merupakan kontraindikasi pada pasien

Alupurinol dan obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium ini (kecuali pada penggunaan rutin jenis obat ini sebelum terjadi gout akut)

Stadium interkritik dan menahun : menurunkan kadar as.urat sampai kadar normal, mencegah kekambuhanDiet rendah purinAllopurinol + obat urikosurik lain

3. Mampu menjelaskan pencegahan dan komplikasi dari hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia, gout dan porfiria.4. Mampu menjelaskan epidemiologi dari gangguan metabolisme meliputi jenis, faktor resiko dan distribusi.

5. Mampu menjelaskan farmakodinamik dan farmakokinetik obat anti hiperlipidemia dan hiperlipoproteinemia.

Lipid plasmaLipid plasma utama : kolesterol, trigliserida, fosfolipid, asam lemakLipid plasma tidak mudah larut dalam air, perlu dimodifikasi menjadi bentuk lain : lipoproteinStruktur lipoprotein :

Bagian dalam : trigliserida + kolesterol esterBagian luar : fosfolipid + apolipoprotein + kolesterol non-ester

Diangkut melalui darah dengan 2 cara :Jalur eksogen

Trigliserida + kolesterol dari makanan diabsorpsi oleh usus halus dan dibawa dalam bentuk lipoprotein kilomikronKilomikron menuju jaringan adiposa kemudian ke hatiKilomikron melalui pembuluh limfe dari ductus toracicus berjalan menuju jar.adiposaDi jar.adiposa, trigliserida dalam kilomikron dihidrolisis oleh LPL (lipoprotein lipase) di endotel adiposit membentuk as.lemak bebas + kilomikron remnanAsam lemak digunakan adiposit untuk diubah kembali menjadi trigliserida dan berakhir membentuk ATPKilomikron remnan : kehilangan sedikit trigliserida + kolesterol ester tetapKilomikron remnan dapat diresintesis menjadi :

Kolesterol ester disimpan di hatiKolesterol bebas sebagai bahan pembentuk hormon, mielin, membran plasma, dsbAsam empedu dari kolesterol bebas untuk disekresikan melalui fasesLipoprotein endogen dari kolesterol bebas yang dikeluarkan menuju plasma

Reseptor LDL hati mempengaruhi kadar kolesterol plasmaKetika jumlah reseptor LDL sedikit, kadar kolesterol plasma meningkat karena LDL tidak digunakan dalam selAsetat di dalam hati diubah menjadi kolesterol dengan HMG koA reduktase (dari acetil koA)Acetil koA - HMG koA (penghambat HMG koA reduktase) - kolesterol (ezetimibe, niasin) - asam empedu (resin)

Jalur endogenTrigliserida dan kolesterol hati diubah membentuk lipoprotein VLDLVLDL di hati dapat mengalami hidrolisis menjadi IDL dan LDL oleh LPLVLDL dari hati menuju jar.adiposa mengalami hidrolisis menjadi IDL oleh LPL adiposaVLDL dari hati dapat kembali menuju hati setelah melalui jar.adiposa (trigliserida - VLDL - LPL adiposa - asam lemak + trigliserida sampai ke hati)Di sirkulasi selanjutnya IDL diubah menjadi LDL oleh LPL endotel pemb.darahVLDL - IDL kaya akan trigliserida miskin kolesterol

LDL - HDL kaya akan kolesterol miskin trigliserida (terjadi akibat hidrolisis berulang LPL)Reseptor LDL apabila berkurang akan menyebabkan LDL yang membawa kolesterol tidak masuk ke dalam sel, kolesterol plasma menumpukTumpukan kolesterol disalurkan ke dalam makrofag membentuk sel busa (foam cell) - menyebabkan aterosklerosisHDL dibentuk dari kilomikron yang dihidrolisis oleh LCAT (lechitin cholesterol acyltransferase)HDL membawa kolesterol plasma perifer menuju hati untuk dikatabolisme kembali

Obat antilipidemiaDihindari pada ibu hamil, sedang menyusui atau ibu-ibu yang memungkinkan mengandungDidasarkan atas defek metabolisme spesifik dan potensinya menimbulkan aterosklerosis

HMG-koA reduktase kompetitif inhibitor (statin)Lovastatin, atorvastatin, fluvastatin, pravastatin, simvastatin, rosuvastatin-LDL efektif -trigliserida sedang +HDL sedikit

Farmakodinamik+proliferasi reseptor LDL perifer +laju metabolik fraksional LDL +ekstraksi prekursor LDL oleh hati -LDLMerupakan analog struktural perantara HMG-koA reduktase dalam sintesis asam mavelonat dari acetil koA

Indikasi + penggunaanPenurun kadar LDL, penurunan sedang trigliserida dan sedikit peningkatan HDLIbu hamil, menyusui, kemungkinan mengandung tidak diberikanPada anak hanya dibolehkan dengan hiperlipidemia tipe II (homo-hetero)Sintesis kolesterol malam hari - penghambat reduktase diberikan pada malam hari (kecuali atorvastatin dan rosuvastatin)

Niasin (asam nikotinat : vit.B3)+HDL -trigliserida efektif -VLDL -LDL sedang Satu-satunya penurun Lp(a)

FarmakodinamikPeningkatan aktivitas LPL adiposa menghidrolisis VLDL dari hati sehingga asam lemak bebas yang diperlukan dalam resintesis menurunSintesis VLDL dari trigliserida disekresikan dari hati menuju jar.adiposaDi jar.adiposa trigliserida VLDL dihidrolisis LPL (ditingkatkan aktivitasnya oleh niasin) -asam lemak bebas yang dibawa ke hati -trigliserida -sintesis VLDL -laju metabolik HDL dalam mengambil deposit VLDL jaringan +HDL

Penggunaan terapiHiperlipidemia II heterozigot, III dan VDiet rendah lipid tidak efektif, diberikan niasin menimbulkan penurunan trigliserida nyata

Turunan asam fibrat (fibrat)-VLDL -LDL pada beberapa pasien

Farmakodinamik

Peningkatan aktivitas LPL di hati menghidrolisis VLDL dan IDL kaya trigliserida (+katabolisme lipoprotein)Ligan untuk reseptor transkripsi nuklear (PPAR-a : peroxisome proliferator activated receptor-alpha) - memperngaruhi +LPLLigan +lipolisis trigliserida dalam VLDL -VLDL melalui +LPL

Penggunaan terapi+absorpsi gemfibrozil ketika diberikan bersama makananHiperlipidemia tipe III dan IV (+VLDL)

Resin pengikat asam empeduKolestipol, kolestiramin, kolesevelamPasien dengan sedikit +LDL +VLDL

FarmakodinamikResin mengikat asam empedu saluran cerna sehingga proses pengemulsian lemak tidak terjadiBerkurangnya konsentrasi asam empedu memberikan (-) feedback pada hati untuk membuat asam empedu lebih banyak dari kolesterolPenghambatan sirkulasi enterohepatik oleh resin menyebabkan kolesterol di usus halus tidak diabsorpsi secara sempurna Kolesterol lebih banyak dibuang bersama fesesKolesterol dibutuhkan untuk pembentukan lipoprotein plasma

Absorpsi sterol usus inhibitorEzetimibe

FarmakodinamikPenghambat selektif reabsorpsi kolesterol yang disekresikan dalam empeduProtein transpor NPCIL1 menjadi sasaran

6. Mampu menjelaskan farmakodinamik dan farmakokinetik preparat anti gout

KolkisinFarmakodinamik

Mengikat protein tubulin intrasel - mencegah polimerisasi ke dalam mikrotubulus - menghambat pergerakan (migrasi) leukosit dan fagositosis-kerja enzim LOX (lipoksigenase) -pembentukan LTB4 dari as.arakhidonat -migrasi leukosit dan sel radang

FarmakokinetikPemberian peroral bukan menjadi masalahPemberian IV digunakan secara hati-hati dapat menyebabkan toksisitas sumsum tulangT1/2 9 jamEkskresi fases dan urine

IndikasiGout artritis akut berulang dengan demam mediteranean akutArtritis sarkoid, sirosis hepatik

KontraindikasiGout artritis dengan diare atau gangguan absorpsi lainnya

Efek sampingMual, muntah, diare, nyeri abdomenJarang menimbulkan rontok rambut, depresi sumsum tulang, neuritis perifer, miopati

Intoksikasi pasca overdose : rasa terbakar di tenggorokan, diare berdarah, syok, hematuria, oliguria

DosisDosis awal 0.6-1.2 mg 1-3x sehari0.6 mg/2 jam sampai nyeri mereda atau hingga timbul mual diare

OAINS for goutMenghambat kerja enzim COX (siklo-oksigenase) - menghambat sintesis mediator kimiawi peradangan (prostaglandin) dari as.arakhidonat

IndometasinTerapi awal gout akut pengganti kolkisin50 mg 3x sehari jika berespons, dosis menjadi 25 mg 3x sehari selama 5-7 hari

OxaprozinDiberikan pada gout akutMenurunkan as.urat bebas plasmaTidak digunakan pada pasien dengan batu as.urat - meningkatkan ekskresi as.urat melalui urine

OAINS lain, kecuali aspirin, salisilat dan tolmetin mengobati episode gout akut

Obat urikosurikAs.organik yang bekerja di tempat transpor anionik tubulus ginjal

FarmakodinamikBekerja pada segmen tengah tubulus proximal ginjalBekerja pada transporter as.lemah untuk reabsorpsi dan sekresiMengurangi reabsorpsi bersih tubulus proximal terhadap as.uratMeningkatkan sekresi tubulus proximal terhadap as.uratVolume urine harus ditingkatkan untuk mencegah timbulnya batu ginjalPH urine dipertahankan di +6 dengan pemberian alkali

FarmakokinetikReabsorpsi obat lengkap oleh tubulusT1/2 5-8 jam

IndikasiGout artritis dengan keadaan penurunan ekskresi as.urat (underexcretion)Dimulai setelah 2-3 minggu pasca serangan akut

KontraindikasiVolume urine perlu ditingkatkan untuk mengurangi resiko terjadinya batu empedu

Efek sampingMengiritasi saluran cerna (+sulfinpirazon)Sindrom nefrotik (+probenesid)Jarang menimbulkan anemia aplastikTimbul ruam kulit

DosisProbenesid : 0.5 g peroral perhari dosis bagi. Ditambah sampai 1 g perhari setelah 1 mingguSulfinpirazon : 200 mg peroral perhari, ditambah sampai 400-800 mg perhariDiberikan bersama makanan - mengurangi efek samping mengiritasi saluran cerna

AlopurinolPreparat hampir mirip dengan febuxostat (xantin oksidase nonpurin pertama)

Farmakodinamik

Menghambat kerja xantin oksidase dalam konversi hipoxantin menjadi xantin dan juga xantin menjadi as.uratPenurunan as.urat plasma yg sukar larut, penambahan hipoxantin atau xantin yang lebih mudah larut

FarmakokinetikBA 80persen peroralT1/2 1-2 jamDimetabolisme juga oleh xantin oksidase, hasilnya aloxantin tetap berinhibisi pada xanton oksidaseDurasi kerja lamaTidak diperlukan penyesuaian dosis pada penderita gangguan ginjal

IndikasiDiberikan ketika melewati pasca akut gout (interkritikal gout)Jika sebelumnya merupakan terapis rutin alopurinol, pemberiannya dapat dilanjutkan pada gout akut sekalipun (+kolkisin)

Efek sampingIntoleransi saluran cerna : mual, muntah, diareSering terjadi reaksi kulit (ruam kemerahan)Dapat menyebabkan neuritis perifer, depresi elemen sumsum tulang, toksisitas hati, anemia aplastik (jarang)

Interaksi dan peringatanMerkaptopurin : dosis dikurangi 75persenSiklofosfamid : dosis dikurangiProbenesid dan antikoagulan oral : menghambat metabolisme obat trsbt dan +konsentrasi besi hatiKemanan pada anak-anak dan masa kehamilan belum diketahui

DosisOAINS atau kolkisin diberikan pada minggu pertama gout akut100 mg/hari (maks 300 mg/hari)