Gangguan pergerakan

I. PENDAHULUAN

Gerakan involuntar yang dapat dijumpai didalam klinik adalah korea (chorea), balismus,

atetosis, dan distonia. Dalam kombinasi keempat gerakan involuntar itu dapat menjadi

simtomp suatu penyakit. Bahkan beberapa komponen gerakannya memperlihatkan kesamaan,

dan karena itulah mungkin keempat gerakan itu memiliki substrat anatomik dan fisiologik

yang sama.

Korea adalah istilah untuk gerakan involuntar yang menyerupai gerakan lengan-lengan

seorang penari. Gerakan itu tidak berirama, sifatnya kuat, cepat dan tersentak-sentak dan arah

geraknya cepat.berubah. Gerakan koreatik yang melanda tangan-lengan yang sedang

melakukan gerakan voluntary membuat gerakan voluntar itu berlebihan dan canggung.

Gerakan koreatik ditangan-lengan seringkali disertai gerakan meringis-ringis pada wajah dan

suara mengeram atau suara-suara lain yang tidak mengandung arti. Kalau timbulnya sekali-

sekali maka sifat yang terlukis diatas tampak dengan jelas, tetapi apabila timbulnya gencar,

maka gerakan koreatiknya menyerpai atetosis. Korea dalam bentuk yang khas ditemukan

pada korea syndenham dan korea gravidarum. Pada korea Huntington ia timbul dengan

gencar sehingga lebih tepat dinamakan koreoatetosis Huntington. Korea dapat bangkit juga

secara iatrogenic yakni akibat penggunaan obat-obat anti psikosis (seperti haloperidol, dan

phenothiazine).

Korea dapat melibatkan sesisi tubuh saja, sehingga disebut hemikorea. Bila hemikorea

bangkit secara keras sehingga seperti membanting-bantingkan diri, maka istilahnya ialah

hemibalisme. Secara pasti telah diketahui bahwa kerusakan dinukleus substalamikus

kontralateral mendasari hemibalisme.

Atetosis merupakan keadaan motorik dimana jari-jari tangan dan kaki serta lidah atau bagian

tubuh lain apapun tidak dapat diam sejenak. Gerakan yang mengubah posisi ini bersifat

lambat, melilit dan tidak bertujuan. Pola gerakan dasarnya ialah gerakan involuntar ekstensi

pronasi yang berselingan dengan gerakan fleksi-supinasi sengan, serta gerakan involuntar

fleksi yang berselingan dengan ekstensi jari-jari tangan dan dengan ibu jari yang berfleksi

dan beraduksi didalam kepalan tangan. Umumnya gerakan atetotik lebih lamban daripada

gerakan koreatik, tetapi gerakan atetotik yang lebih cepat dan gencar atau gerakan

koreatik yang kurang cepat dan tidak menyerupai satu dengan yang lain, dikenal sebagai

gerakan koreoatetosis. Bilamana atetosis melanda sesisi tubuh saja disebut hemiatetosis.

Distonia yang dikenal juga sebagai torsi spasme adalah suatu sikap menetap dari salah satu

bentuk gerakan atetotik yang hebat sekali. Gambarannya dapat berupa hiperektensi atau

hiperfleksi tangan, hiperinversi kaki, hiper-lateroleksi atau hiper-retrofleksi kepala, torsi

tulang belakang dengan melengkungkan pinggang, sambil wajah meringis-ringis.

II. FREKUENSI

Di Amerika Serikat walaupun tidak ada data yang tersedia mengenai insiden korea,

timbulnya beberapa kesatuan gejala, dimana korea adalah gejala utama sudah sangat

diketahui.

Penyakit huntington merupakan autosomal dominan, kelainan neurodegeneratif dimana defek

gen terletak pada lengan pendek dari kromosom 4. Kelainana penyakit huntington

diperkirakan 5 sampai 10 per 100.000 orang di USA. Penyakit Wilson merupakan autosomal

resesif, penyakit multi sistem dengan sebuah gen terkait lokus de esterase pada kromosom 13.

Walaupun kejadian gen ini (carrier heterozigot) yang hanya mengandung satu gen abnormal.

Telah diperkirakan sampai setinggi satu persen, kejadian penyakit hanya 30/1 juta orang.

Korea herediter benigna, adalah kelainan yang sangat jarang dimana kebanyakan pada silsilah

sudah dengan jelas ditunjukkan bersifat dominan, angka kejadian 1/500.000 orang.

a. Ras

George huntington pertama kali menjelaskan pertma kali transmisi penyakit huntington

pada tahun 1872 di Long Island New York. Semua orang yang terkena turun temurun dari

nenek moyang yang beremigrasi dari Anglia Timur ketempat baru pada tahun 1649. Kelainan

ini sekarang tersebar luas diseluruh dunia.

Huntington disease diketahui sering terjadi pada ras kaukasia. Semua kasus dari kelainan

ini mungkin terjadi dari garis keturunan Anglia Timur.

Juga informasi genetik diperoleh dari suatu garis keturunan keluarga yang membawa gen,

terletak di danau Maracaibo Venezuela dan sekelilingnya.

b. Umur,

Korea bisa terjadi pada semua umur. Pada anak-anak korea cepat menyebar, penyebab

peradangan, dan lesi-lesi striatal dapat terjadi pada banyak kasus

Sekitar 10 % dari pasien dengan penyakit huntington mempunyai onset penyakit pada saat

berumur kurang dari 20 tahun, sekitar 6 % saat berumur kurang dari 20 tahun, dan sekitar 3

% saat berumur kurang dari 15 tahun, tapi onset yang paling sering terjadi pada dekade ke IV

dan dekade ke V. Kasus pernah ditemukan pada pasien beumur kurang dari 5 tahun. Pasien-

pasien dengan onset dini biasanya menerima penyakit dari ayahnya, sementara pasien dengan

onset lanjut lebih

sering mendapatkan penyakit dari ibunya. Walaupun 27 % dari kasus pertama kali diketahui

pada pasien berumur lebih dari 50 tahun, kebanyakan dari kasus tercatat pada pasien kurang

dari 60 tahun. Onset penyakit tercatat paling lambat pada dekade ke VIII.

Neuroacanthocytosis, mungkin merupakan bentuk paling umum dari korea herediter,

biasanya bermanifestasi klinis pada dekade ke III dan ke IV (8-62 tahun). Ini dapat dibedakan

dengan penyakit huntington onset lambat melalui analisis silsilah dan tes neurogenetik.

Korea senilis merupakan sebuah kondisi yang bermanifestasi secara berangsur-angsur di

dekade pertengahan hidup.

Secara umum berdasarkan onset umum korea herediter benigna dapat dibedakan menjdadi

3 tipe : 1. awal masa anak-anak. 2. pada usia sekitar 1 tahun. Dan 3. selama masa kanak-

kanak atau masa remaja akhir. Onset umur yang paling sering yaitu sekitar satu tahun, saat

anak mulai belajar berjalan.

III. DEFINISI

Korea berasal dari bahasa yunani yang berarti menari, pada korea gerak otot berlangsung

cepat, sekonyong-konyong, aritmik, dan kasar yang dapat melibatkan satu ekstremitas,

separuh badan atau seluruh badan. Hal ini dengan khas terlihat pada anggota gerak atas

(lengan dan tangan) terutama bagian distal. Pada gerakan ini tidak didapatkan gerakan yang

harmonis antara otot-otot pergerakan, baik antara otot yang sinergis maupun antagonis.

Dengan kata lain korea adalah gerakan tak terkenali yang berupa sentakan berskala besar dan

berulang-ulang, seperti berdansa, yang dimulai pda salah satu begian tubuh dan menjalar

kebagian tubuh yang lainnya secara tiba-tiba dan tak terduga.

Gerak korea dapat dibuat nyata bila pasien disuruh melakukan dua macam gerakan sekaligus,

misalnya ia disuruh menaikkan lengannya keatas sambil menjulurkan lidah. Gerakan korea

didapatkan dalam keadaan istirahat dan

menjadi lebih hebat bila ada aktivitas dan ketegangan. Korea menghilang bila penderitanya

tidur.

IV. ETIOLOGI

Korea bukan merupakan penyakit, tetapi merupakan gejala yang bisa terjadi pada beberapa

penyakit yang berbeda. Seseorang yang mengalami korea memiliki kelainan pada ganglia

basalisnya di otak.

Tugas ganglia basalis adalah memperhalus gerakan-gerakan yang kasar yang merupakan

perintah dari otak. Pada sebagian besar kasus terdapat neurotransmiter dopamin yang

berlebihan, sehingga mempengaruhi fungsinya yang normal. Keadaan ini bisa diperburuk

oleh obat-obat dan penyakit yang menyebabkan perubahan kadar dopamin atau merubah

kemampuan otak untuk mengenal dopamin.

Tabel 3 Inherited and Acquired causes chorea

Tabel 4 Rarer Etiologies of Chorea

V. PATOFISIOLOGI

Fungsi ganglia basalis yaitu membentuk impuls yang bersifat dopaminergik dan GABAergik

dari substansia nigra dan korteks motoris yang berturut-turut disalurkan sampai ke pallidum

didalam thalamus dan korteks motoris. Impuls ini diatur dalam striatum melalui dua segmen

yang paralel, jalur langsung dan tidak langsung melalui medial pallidum dan lateral pallidum/

inti-inti subtalamikus.

Aktifitas inti subtalamikus mengendalikan pallidum medial untuk menghambat impuls-

impuls dari korteks, dengan demikian mempengaruhi parkinsonisme. Kerusakan inti

subtalamikus meningkatkan aktifitas motorik melalui thalamus, sehingga timbul pergerakan

involuntar yang abnormal seperti distonia, korea, dan pergerakan tidak sadar. Contoh klasik

kerusakan fungsi penghambat inti subthalamicus adalah balismus.

Sindrom chorea yang paling sering dipelajari adalah chorea Huntington, oleh karena itu

patofisiologi dari penyakit Huntington berlaku pada chorea dan akan menjadi focus diskusi

dibawah ini.

Mekanisme Dopaminergik

Pada chorea Huntington, komposisi dari striatal dopamine normal, mengindikasikan bahwa

kelainan utama yang mengancam jiwa, tetapi sudah terkena penyakit, ukuran menengah, pada

striatal saraf-saraf dopaminergik. Zat-zat farmakologik yang dapat menurunkan kadar

dopamine (seperti reserpine, tetrabenazine) atau memblok reseptor dopamine (seperti obat-

obat neuroleptik) dapat menimbulkan chorea. Sejak obat-obatan yang menurunkan komposisi

dopamine striatal dapat menimbulkan chorea, meningkatkan jumlah dopamine akan

menambah buruk seperti pada chorea yang diinduksi levodopa yang terlihat pada penyakit

Parkinson.

Mekanisme Kolinergik

Konsep dari mekanisme ini yaitu menyeimbangkan antara acetylcholine dan dopamine yang

merupakan hal penting bagi fungsi striatum yang normal memberikan hal penting untuk

memahami penyakit

parkinson.Pada fase awal penyakit parkinson obat-obat anti kolinergik digunakan umum,

khususnya saat tremor sebagai gejala predominan. Gejala-gejala parkinson lain seperti

bradikinesia dan rigiditas juga dapat terjadi.

Perkembangan korea pada pasien yang diberikan obat-obat kolinergik seperti triheksipenidil

merupakan pengamatan klinis yang umum. lebih lanjut obat visostigmin intra vena

(antikoliesterase sentral) dapat mengurangi korea untuk sementara dengan cara yang sama

korea yang diinduksi antikolinergik dapat menjadi lebih berat dengan pemberian visostigmin.

Dalam ganglia basalis pasien dengan penyakit huntington terjadi pengurangan kolin asetil

transferase, yaitu enzim yang mengkatalisator sintesis asetil kolin. Berkurangnya reseptor

kolinergik muskarinik juga telah ditemukan. Dua pengamatan ini dapat menjelaskan

bermacam-macam respon terhadap visostigmin dan efek terbatas dari prekursor asetilkolin,

seperti kolin dan lesitin.

Mekanisme Serotonergik

Manipulasi dari sriatal serotonin dapat berperan dalam pembentukan dari berbagai macam

pergerakan abnormal. Penghambatan pengambilan kembali serotonin seperti fluoksetin dapat

menimbulkan parkinsonisme, akinesia, mioklonus, atau tremor.

Peranan serotonin (5-hidroksi triptamin) dalam pergerakan korea kurang jelas. Striatum

mempunyai konsentrasi serotonin yang relatif tinggi. Penatalaksanaan farmakologik untuk

merangsang atau menghambat reseptor serotonin pada korea huntington tidak menunjukkan

efek, mengindikasikan kontribusi terbatas serotonin dalam patogenesis korea.

Mekanisme Gabanergik

Lesi yang paling konsisten pada korea huntington terlihat dengan hilangnya saraf-saraf dalam

ganglia basalis yang mensintesis dan mengandung GABA. Arti dari semua ini tidak

diketahui. Bermacam-

macam tehnik farmakologi untuk meningkatkan GABA didalam sistem saraf pusat telah

dicoba, bagaimanapun tidak ada manfaat yang diperoleh.

Substansi P dan Somatostatin

Substansi P telah diketahui berkurang pada penyakit huntington, sementara itu somatostatin

meningkat. Arti dari semua ini belum diketahui.

Tabel 5. Patofisiologi Chorea

Tabel 6. Hemibalismus dan Tardive Diskinesia

VI. GAMBARAN KLINIS

Diagnosis korea ditegakkan berdasarkan gejala klinis

Gerak korea melibatkan jari-jari dan tangan, diikuti secara gradual oleh lengan dan

menyebar ke muka dan lidah. Bicara menjadi cadel. Bila otot faring terlibat dapat terjadi

disfagia dan kemungkinan pneumonia oleh aspirasi. Sensibilitas normal.

Gerakan terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga, dan akan berkurang atau menghilang jika

penderita tertidur, tetapi akan bertambah buruk jika melakukan aktivitas atau mengalami

tekanan emosional.

Pasien yang menderita korea tidak sadar akan prgerakan yang tidak normal, kelainan

mungkin sulit dipisahkan. Pasien dapat menekan korea untuk sementara dan sering beberapa

gerakan tersama (parakinesia). Ketidak mampuan untuk mengendalikan kontraksi voluntar

(impersisten motorik), seperti terlihat selama tes menggenggam manual atau

mengeluarkan lidah, adalah gambaran karakteristik dari korea dan menghasilkan gerakan

menjatuhkan objek dan kelemahan. Peregangan refleks otot sering beersifat hung up dan

pendular. Pada beberapa pasien yang terkena gerakan berjalan seperti menari dapat

ditemukan. Berdasarkan pada penyebab dasar korea gejala motorik lain termasuk disartria,

disfagia, ketidakstabilan postural, ataksia, distonia, dan mioklonus. Suatu diskusi dari

manifestasi klinis yang paling umum pada penyakit korea telah dijelaskan disini.

1. Penyakit Huntington

Penetrance penyakit huntington adalah 100 %. Ekspresi penyakit ini sangat berfariasi

tergantung menifestasi klinis dan onset umur. Saat kelainan muncul lebih awal, terutama pada

pasien berumur kurang dari 20 tahun, hampir bisa dipastikan akan berkembang cepat dengan

adanya kelainan kognitif.

Varian Westhal yaitu kelainan distoni kaku, mungkin dibarengi kejang dan mungkin

mioklonus. Varian ini terutama pada pasien dengan onset pada masa anak-anak. Sebagai

pembanding, ketika kelainan terjadi pada akhir hidup tanda utama adalah korea.

Onset kelemahan tersembunyi dapat dikenali keliru sebagai kelainan saraf sederhana.

Walaupun korea dan kelainan motorik lain merupakan gejala yang cepat dikenali, mungkin

bukan merupakan gejala yang paling awal dari timbulnya penyakit huntington.

Perubahan kepribadian dan gangguan psikologis menjadi manifestasi awal pada 50 %

kasus. Gejala yang tetap dengan depresi merupakan yang paling sering.

Jangka waktu penyakit sampai timbulnya kematian sekitar 15 tahun pada kasus penyakit

huntington dewasa dan 8-10 tahun pada jenis remaja.

2. Penyakit Wilson

Gejala klinis tergantung dari umur. Pada anak-anak, penyakit bermanifestasi dengan

distonia progresif, rigiditas dan disartria, serta disfungsi hati sedangkan pada orang dewasa

terdapat gejala psikiatri, tremor, dan biasanya disartria predominan.

Tabel 7. Patofisiologi Wilson’s Disease

3. Neuroacanthocytosis

Gejala biasanya berawal dengan menggigit bibir dan lidah (sering menyebabkan luka

sendiri), distonia orolingual, suara dan gerakan tidak sadar, korea seluruh tubuh,

parkinsonisme dan kejang. Pasien dengan neuroacanthocytosis dapat dilaporkan terjadi

ketidakmampuan untuk makan sendiri karna distonia lidah setiap saat mereka akan makan.

Gambaran lain termasuk gangguan kognitif dan perubahan kepribadian, disfagia, disartria,

hamil trofi, arefleksia, bukti dari

neuropati akson dengan kelainan lingkaran refleks, dan kenaikan serum kreatinin kinase

tanpa bukti adanya miopati.

4. Korea senilis

Kesatuan klinis ditandai oleh serangan korea simetrik yang perlahan-lahan dan terutama

tidak termasuk kelainan mental, gangguan emosional, atau riwayat keluarga oleh karna itu tes

neurogenetik perlu dilakukan.

Tabel 8. Senile Hemichorea

5. Korea sydenham

Korea sydenham adalah manifestasi utama dari demam rematik akut dengan modifikasi

kriteria JONES pada tahun 1992, manifestasi ini cukup bagi dokter untuk membuat diagnosis

serangan pertama demam rematik akut. Ini telah dipertimbangkan sebagai suatu penyakit

pada anak-anak, bagaimanapun mungkin terjadi pada orang dewasa. Korea

rematik ditandai dengan kelemahan otot dan terjadinya korea. Pasien menunjukkan milkman

grip sign, gaya berjalan kaku dan gangguan bicara.

Gejala psikologis muncul dan secara kha mendahului gejala lain bahkan pergerakan korea.

Emosi yang labil merupakan gejala yang umum, berkurangnya perhatian, gejala obsesif

kompulsif, dan delainan anxietas juga dapat terlihat. Gejala-gejala dapat terjadi disamping

infeksi streptokokus selama 1-6 bulan. Pada orang dewasa korea pos streptokokal

generalisata dapat mempengaruhi pengendalian kelahiran dan kehamilan (korea gravidarum)

6. Korea herediter benigna

Ini merupakan kelainan genetik autosomal dominan yang ditandai oleh pergerakan

koreiform yang progresif yang terjadi pada masa anak-anak tanpa kelemahan intelektual.

Membedakan secara klinis dari penyakit huntington tipe remaja dengan tidak adanya kejang,

rigiditas atau gejala serebral.

Tabel 9. Diagnosis Banding Sindrom Extrapiramida Hiperkinetik

Tabel 10. Clinical Assesment untuk Pasien Korea

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Sejak penyakit huntington merupakan penyakit koreatik yang paling jelas ditemukan tanda-

tanda fisik sebagai berikut :

Penyakit huntington

o Korea secara umum ditandai adanya kedutan pada jari-jari dan pada wajah. Seiring waktu,

amplitudo meningkat, pergerkan seperti menari mengganggu pergerakan voluntar dari

ekstremitas dan berlawanan dengan gaya berjalan. Berbicara menjadi tidak teratur.

o Tanda khas, pasien hipotonus meskipun demikian refleks-refleks mungkin bertambah dan

mungkin ditemukan klonus.

o Gerakan volunter terganggu paling awal. Khususnya pergerakan mungkin tidak teratur.

o Hilangnya optokinetik nistagmus adalah tanda karakteristik setelah perkembangan

penyakit. Kelainan kognitif dalam manifestasi awal dengan kehilangan memori baru dan

pertimbangan melemah. Apraksia dapat juga terjadi.

o Kelainan prilaku neurologi berubah secara khas terdiri dari perubahan kepribadian, apatis,

penarikan sosial, impulsif, depresi, mania, paranoia, delusi, halusinasi, atau psikosis.

o Varian Westphal didominasi oleh rigiditas, bradikinesia dan distoni. Kejang umum dan

mioklonus dapat juga terlihat.

o Ataksia dan demensia dapat juga terjadi.

Tabel 11. The Hand in athetosis

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Diagnosis utama pada penyakit korea didasarkan pada anamnesa dan penemuan klinis;

akan tetapi pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat terutama untuk membedakan korea

primer dan sekuner diantarany :

o Penyakit Huntington; satu-satunya pemeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi

penyakit ini adalah dengan cara tes genetik. Kelainan ini terdapat pada kromosom ke 4 yang

ditandai dengan adanya pengulangan abnormal dari trinucleotide CAG, dimana panjang

lengan menentukan lamanya serangan.

o Penyakit Wilson; rendahnya kadar seruloplasmin dalam serum dan meningkatnya kadar

tembaga dalam serum pada pemeriksaan urin. Proteinuria ditemukan pada pasien yang

mempunyai gangguan ginjal, tetapi tidak semua pasien mengalami hal ini. Pada pemeriksaan

fungsi hati umumnya abnormal. Kadar amoniak dalam serum mungkin meningkat. Jika hasil

diagnosa masih belum

pasti maka biopsi hati akan sangat membantu dalam mengkonfirmasi diagnosa tersebut.

o Sydenham Korea; Korea dapat terjadi setelah infeksi streptokokus. Umumnya 1-6 bulan

pasca infeksi, kadang-kadang setelah 30 tahun. Oleh karena itu, maka titer antibody

antistreptokokus tidak begitu dipresentasikan. Tanpa bukti adanya infeksi streptokokus yang

mendahului, maka diagnosa korea harus ditegakkan tanpa penyebab lain.

o Neuroachanthocytosis; Diagnosa ditegakan oleh adanya gambaran acanthosit pada darah

perifer. Kadar kreatinin kinase serum mungkin meningkat.

Pemeriksaan labolatorium lain yang digunakan untuk diferensial diagnosis dari pada corea

adalah pemeriksaan kadar complement, titer antinuclear antibody (ANA), titer antibody

fosfolipid, asam amino dalam serum dan urin, tiroid stimulating hormone (TSH), thyroxine

(T4), dan parathyroid (PTH).

MRI

Pasien dengan HD dan choreo-acantocithosis menunjukkan adanya penurunan signal pada

neostriatum, cauda, dan putamen. Tidak ada perbedaan penting pada penyakit ini. Penurunan

signal neostriatal dihubungkan dengan adanya peningkatan zat besi.Atrofi umum, seperti

halnya atrofi lokal pada neostriatum, pada sebagian cauda dengan adanya pelebaran pada

bagian cornu anterior menandakan adanya penurunan signal pada neostriatal.

Kebanyakan kasus sydenham korea tidak menunjukkan adanya kelainan. Akan tetapi, pada

beberapa laporan studi ditemukan adanya perbedaan volume pada cauda, putamen, dan

globus pallidus dimana pada sydenham korea lebih besar dibanding yang normal. Pasien

dengan hemibalimus menunjukkan adanya perubahan signal pada inti subthalamik kontra

lateral, dan sedikit pada striatum atau nukleus thalamik.

MRI otak pada pasien korea senilis menunjukkan adanya penurunan intensitas sinyal pada

seluruh striatum (diakibatkan deposit besi) dan pada batas caput caudatus dan putamen, tetapi

tidak ada arofi pada struktur tersebut.

POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)

Uptake fluorodopa (F-dopa) normal atau sedikit berkurang pada pasien dengan korea. Pada

HD dan coreoacanthocytosis terjadi hipermetabolisme bilateral pada nucleus caudatus dan

putamen.

Pada pasien korea dan demensia terjadi menurunan metabolisme glukosa pada korteks

frontal, temporal dan parietal.

Pada pasien korea benigna herediter dapat atau tidak terjadi penurunan metabolisme

glukosa pada kauda.

Penemuan metabolisme normal pada otak didaerah striatal dapat mengesampingkan

kemungkinan HD. Hasil diagnosa HD yang terbatas dibuat dengan cara neurogenetik.

Pada pasien hemikorea ditemukaan hipometabolisme pada inti kauda dan putamen

kontralateral.

Tabel 12. Investigasi pada pasien korea

Tabel 13. Investigasi pada pasien korea

IX. DIAGNOIS BANDING

1. Penyakit Huntington

Penyakit hutington ditandai oleh trias gejala, yaitu gangguan gerak, gangguan kognitif dan

gangguan psikiatri.

Ekspresi penyakit ini sangat berfariasi tergantung menifestasi klinis dan onset umur. Saat

kelainan muncul lebih awal, terutama pada pasien berumur kurang dari 20 tahun, hampir bisa

dipastikan akan berkembang cepat dengan adanya kelainan kognitif.

Varian Westhal yaitu kelainan distoni kaku, mungkin dibarengi kejang dan mungkin

mioklonus. Varian ini terutama pada pasien dengan onset pada masa anak-anak. Sebagai

pembanding, ketika kelainan terjadi pada akhir hidup tanda utama adalah korea.

Onset kelemahan tersembunyi dapat dikenali keliru sebagai kelainan saraf sederhana.

Walaupun korea dan kelainan motorik lain merupakan gejala yang cepat dikenali, mungkin

bukan merupakan gejala yang paling awal dari timbulnya penyakit huntington.

Perubahan kepribadian dan gangguan psikologis menjadi manifestasi awal pada 50 %

kasus. Gejala yang tetap dengan depresi merupakan yang paling sering.

Jangka waktu penyakit sampai timbulnya kematian sekitar 15 tahun pada kasus penyakit

huntington dewasa dan 8-10 tahun pada jenis remaja.

2. Penyakit Wilson

Gejala klinis tergantung dari umur. Pada anak-anak, penyakit bermanifestasi dengan

distonia progresif, rigiditas dan disartria, serta disfungsi hati sedangkan pada orang dewasa

terdapat gejala psikiatri, tremor, dan biasanya disartria predominan.

Terdapat gangguan metabolisme tembaga yang mengakibatkan akumulasi tembaga sampai

tingkat toksik di hati, otak, ginjal, mata, tulang.

Gen yang terganggu berlokasi di kromosom 13.

3. Neuroacanthocytosis

Gejala biasanya berawal dengan menggigit bibir dan lidah (sering menyebabkan luka

sendiri), distonia orolingual, suara dan gerakan tidak sadar, korea seluruh tubuh,

parkinsonisme dan kejang. Pasien dengan neuroacanthocytosis dapat dilaporkan terjadi

ketidakmampuan untuk makan sendiri karna distonia lidah setiap saat mereka akan makan.

Gambaran lain termasuk gangguan kognitif dan perubahan kepribadian, disfagia, disartria,

hamil trofi, arefleksia, bukti dari neuropati akson

dengan kelainan lingkaran refleks, dan kenaikan serum kreatinin kinase tanpa bukti adanya

miopati.

X. KOMPLIKASI

Pada beberapa pasien dapat berkembang menjadi rhabdomyolysis atau trauma local

berkaitan dengan pergerakan abnormal yang adekuat.

Aspirasi pneumonia dapat mengakibatkan terjadinya kematian pada beberapa pasien

dengan neuroacanthocytosis karena berhubungan dengan adanya kesulitan menelan

(distonia).

XI. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Hanya bersifat simptomatik terhadap gejala-gejala yang ditemukan. Chorea dapat menjadi

sebuah gejala yang menyebabkan diasabilitas, menyebabkan memar, fraktur dan trauma dan

dapat mengganggu kemampuan pasien untuk makan. Selain itu pasien terkadang

mengutarakan keinginan akan terapi antikorea demi alasan kosmetik.

Terapi yang paling banyak digunakan adalah neuroleptik. Penggunaan agen neuroleptik

sebagai antagonis reseptor dopamine. Yang biasa digunakan (tipikal) diantaranya haloperidol

dan fluphenazine. Sedangkan yang jarang digunakan (Atipilkal) yaitu risperidone,

olanzapine, clozapine, dan quetiapine. Dopamin depleting agen diantaranya reserpine dan

tetrabenazine dapat diberikan sebagai pengganti.

Obat GABAergik, seperti clonazepam, valproat, dan gabapentin dapat digunakan sebagai

terapi adjunctif.

Koenzim Q10 secara tunggal maupun dikombinasi dengan minocycline telah disarankan

sebagai terapi potensial dan menjanjikan pada hewan coba tikus. Koenzim Q10 diduga

memiliki target pada disfungsi mitokondria, yang terwujud dalam salah satu mekanisme

patologis mutan huntingtin. Minocysklin, yang merupakan salah satu tetrasiklin, diketahui

memiliki efek anti apoptosis.

Imunoglobulin intra vena dan plasmapharesis dapat digunakan untuk mengurangi gejala

sydenham korea.

Korea yang disebabkan oleh kelainan jantung (post transplantasi jantung) dapat diobati

dengan pemberian steroid.

Terapi operasi, DBS (Deep Brain Stimulation) dapat menguntungkan pasien terutama pada

pasien tertentu.

Walaupun DBS belum digunakan rutin pada pasien korea, sebagaimana untuk Parkinson,

namun modalitas ini menjanjikan hasil yang baik

Transplantasi sel masih controversial danmasih dalam tahap penelitian awal. Terapi ini

menunjukkan hasil yang bermacam – macam pada pasien Huntington disease.

PENGOBATAN

Tujuan akhir dari farmakoterapi adalah mengurangi angka kejadian dan mencegah

komplikasi korea akan membaik setelah pemakaian Jika penyebabnya obat dihentikan. Untuk

membantu mengendalikan pergerakan yang abnormal bisa diberikan obat yang menghalangi

efek dopamin (misalnya obat anti psikosa).

Kategori obat: Antipsikotik –

Berfungsi sebagai antagonis

dopamine dan mempunyai efek

sebagai anti spasmodik. Nama Obat

Haloperidol (Haldol) – Biasanya

digunakan untuk mengobati

pergerakan irregular pada otot-otot

muka dan tungkai.

Dosis Dewasa Dosis rendah: 0.5-1 mg/d PO; dosis

>10 mg/d dapat sedikit atau tidak

bermanfaat disbanding dosis yang

rendah.

Dosis Anak Tidak ada

Kontraindikasi Hipersensitifitas, glaucoma sudut

sempit, depresi sumsum tulang,

penyakit kronis jantung dan hati,

hipotensi, kerusakan otak subkortikal.

Interaksi Obat Dapat meningkatkan konsentrasi

TCAs serum dan kadar obat-obat anti

hipertensi: phenobarbital atau

carbamazepine dapat mengurangi

efek; anticholinergics dapat

meningkatkan tekanan intraocular ;

lithium dapat mengakibatkan

encephalopathy-like syndrome

1. Distonia

a. Definisi

Distonia adalah sindroma neurologis yang ditandai dengan gerakan involunter, terus menerus,

dengan pola tertentu akibat dari kontraksi otot antagonis yang berulang ulang sehingga

menyebabkan gerakan atau posisi tubuh yang abnormal.

Epidemiologi

Sebuah studi yang dilakukan pada tahun 1998 di Rochester, Minnesota, diperkirakn sebanyak

29,5 individu per 100000 untuk fokal distonia dan 3,4 per 100000 untuk distonia general. Ras

yang mayoritas terkena adalah european askhenazi jewish yang berisiko 3 sampai 5 kali

tekena distonia

b. Klasifikasi

Fokal : blepharospasme, distonia oromandibular, distonia spasmodik, distonia servikal,

writer’s cramp

Segmental : axial (leher, tubuh), satu lengan dan satu bahu, dua bahu, brachial dan crural.

Multifokal : dua atau lebih dua bagian tubuh yang berbeda

General: kombinasi crural distonia dan segmen yang lain

Hemidistonia : lengan dan tungkai sesisi

Etiologi

penyebab dystonia tidak diketahui. Para peneliti percaya bahwa dystonia disebabkan dari

suatu kelainan atau kerusakan pada basal ganglia atau daerah otak lain yang mengontrol

gerakan. Mungkin terdapat kelainan pada kemampuan otak untuk memproses kelompok

bahan kimia yang disebut neurotransmitter yang berfungsi untuk membantu sel sel di otak

dalam berkomunikasi dengan satu sama lain. Kemungkinan terdapat juga kelainan dalam cara

otak memproses informasi dan menghasilkan perintah untuk bergerak. Namun dalam

kebanyakan kasus, tidak ada kelainan yang terlihat menggunakan magnetic resonance

imaging atau pencitraan diagnostik lainnya.

Dystonias dapat dibagi menjadi tiga kelompok: idiopatik, genetik, dan diperoleh.

• dystonia idiopatik mengacu pada dystonia yang tidak memiliki penyebab yang jelas. banyak

contoh dystonia yang idiopatik.

Ada beberapa genetik penyebab dystonia. Beberapa bentuk tampaknya diwariskan dalam

cara yang dominan, yang berarti hanya satu orang tua yang membawa gen yang rusak adalah

diperlukan untuk lulus gangguan kepada anak mereka. Setiap anak orang tua memiliki

normal gen akan memiliki kesempatan 50 persen carry-ing gen yang rusak. Hal ini penting

untuk perhatikan gejala dapat bervariasi dalam jenis dan keparahan bahkan di antara anggota

keluarga yang sama. Dalam beberapa kasus, orang yang mewarisi gen yang rusak tidak

mungkin mengembangkan dystonia. Setelah satu bermutasi gen tampaknya cukup untuk

menyebabkan ketidakseimbangan kimia yang dapat menyebabkan untuk dystonia, tapi

genetik lain atau bahkan faktor lingkungan mungkin memainkan peran.

Mengetahui pola pewarisan dapat membantu keluarga memahami risiko yang lewat dystonia

bersama untuk generasi mendatang.

Acquired dystonia Juga disebut sekunder dystonia, hasil dari lingkungan atau kerusakan

lainnya ke otak, atau dari paparan beberapa jenis obat-obatan. Beberapa penyebab yang

diperoleh dystonia termasuk Cedera lahir (termasuk hipoksia, kurangnya oksigen ke otak, dan

otak neonatal perdarahan), infeksi tertentu, reaksi obat-obatan tertentu, logam berat atau

karbon keracunan monoksida, trauma, atau stroke...

Manifestasi klinis

Patofisologi

2. Penyakit huntington

Definisi

Penyakit huntington adalah penyakit neurodegenerasiprogresif genetik autosomal dominan,

yang muncul pada dewasa umur pertengahan.

Epidemiologi

Distribusi global penyakit huntington cukup menarik. Umumnya penyakit tersebut

diasosiasikan dengan populasi eropa barat, namun kasusnya juga ada di wilayah lain seperti

Tasmania dan papua Nugini. Data epidemiologis menunjukan bahwa penyakit huntington

umumnya menyebar melalui migrasi manusia dari Eropa Barat. Penyakit Huntington tertinggi

di dunia terletak di desa desa terpencil sepanjang pantai Danau Maracaibo, Venezuela.

Etiologi

Huntington merupakan penyakit yang bersifat genetik autosomal, sehingga penyebab satu

satunya dari Huntington disease ini adalah terjadinya pewarisan gen dari seorang pengidap

ke anaknya. Namun, pada kasus yang sangat jarang, diperkirakan Huntington disease dapat

terjadi tanpa faktor keturunan ketika terjadi mutasi genetik pada kromosom ke 4 yang

mengakibatkan terjadinya replikasi yang berlebihan pada trinukleotid CAG.

PATOFIOLOGI

HD terjadi akibat gangguan pengulangan trinucleotida yang disebabkan oleh panjang bagian

ulang gen melebihi rentang normal. HTT gen terletak di lengan pendek kromosom 4. HTT

berisi serangkaina 3 DNA basis cytosine-adenin-guanina (CAG) yang mengulang beberapa

kali dan dikenal sebagi trinucleotide yang berulang.klasifikasi pengulangan trinucleotide dan

status penyakit yang dipengaruhi oleh jumlah pengulangan CAG

JUMLAH

PWNGULANGAN

KLASIFIKASI STATUS

<28 Normal Unaffected

28-35 Intermediate Unaffected

36-40 Reduced penetrance Affected

>40 Full penetrance Affected

Umumnya seseorang memiliki kurang dari 36 ulang glutamines di wilayah polyQ yang

mengakibatkan produksi sitoplasmik Huntingtin. Namun urutan 36 atau lebih glutamines

dalam hasil produksi protein memiliki karakteristik yang berbeda, terjadi perubahan bentuk

yang disebut mutan HTT(Mhtt), sehungga dapat meningkatkan laju peluruhan jenis neuron

tertentu.(loss neuron)

Penyakit huntington memiliki autosomal dominan warisan, sehingga seorang individu yang

terkena biasanya mewarisi satu salinan dari gen dengan trinucleotida mutan alel dari orang

tua yang terkena dampak. Karena penetrance mutasi yang sangat tinggi, maka seseorang yang

memiliki salinan mutasi gen akan terkena penyakit tersebut.

Trinucleotida CAG melakukan pengulangan lebih dari 28 kali secara tidak stabil selama

melakukan replikasi dan jumlah pengulangan akan cenderung meningkat. Hal ini

mengakibatkan jumlah pengulangan akan berubah dalam generasi tersebut berturut turut.

Ketidakstabilan lebih besar terjadi ketika pada fase spermatogenesis dan oogenesis

Penyakit huntington akan mempengaruhi seluruh otak, namun terdapat daerah daerah yang

lebih rentan dibanding lainnya. Efek awal terjadi pada bagian dari basalis yang disebut

neostriatum yang terdiri dari caudatus dan putamen. Daerah lain yang terkena adalah

substansia nigra, lapisan 3,5,6 korteks serebral, hippokampus, purkinje sel dalam otak kecil,

lateral inti tuberal hipotalamus dan beberapa bagian di thalamus. Area area yang terkena efek

tergantung dari jenis neurin yang terkandung di dalamnya. Striatal neuron spiny adalah yang

paling rentan terkena terutama proyeksi yang menuju globus pallidus. Selain itu pada HD

juga dapat terjadi peningkatan astrocytes secara abnormal dan aktivitas sel imun otak

makroglia secara abnormal.

Untuk melakukan suatu gerakan korteks serebral akan mengirim suatu sinyal pada gangglia

basalis untuk menghasilkan inhibisi. Kerusakan ganglia basalis akan mengakibatkan inhibisi

yang dirilis tidak terkendali sehingga gerakan menjadi tidak menentu an tidak terkendali.

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis triad adalah movement disorders(chorea), demensia (subkortikal demensia)

dan gangguan psikiatri atau tingkah laku.

Klinis

1.manifestasi klinis onse tidak pasti ( insidious), umur 35-40 tahun, prevalensi 4-8/100000

penduduk , diturunkan secara 100% autosomal dominal (triplet expansi CAG pada cromosom

4)

2. chorea timbul pada 90% penyakit huntington adalah gerakan yang tidak disadari, spontan,

mendadak, berlebihan, ireguler, kasar, berubah-ubah arah , random

3.dalam perjalanan penyakit huntington berlangsung secara progresif dan dapat memburuk,

chorea dapat berubah menjadi distonia, gambaran parkinson seperti rigiditas,bradikinesia,

gangguan postural, myoclonus, ataxia, gangguan gerakan mata, stadium lanjut disphagia.

4. gangguan psikiatri aau tingkah laku, kadang psikosis, dengan halusinasi visual dan dan

pendengaran, mania, apais, tingkah laku obsesif dan depresi.

5. subkortikal demensia pada penyakit huntington dengan ciri khas bradyphrenia, gangguan

atensi dan sequencing tanpa disertai apraxia, agnosia atau aphasia. Registrasi informasi baru

dan immediate memory dan recall masih utuh, meskipun retrieval recent dan remote memory

terganggu.

Patofisologi

Pemeriksaan

Laboratorium

Bila memungkinkan laboratorium genotyping khusus untuk penyakit huntington (triplet

expansi CAG pada chromosom 4)

Radiologis

Pada ct atau mri terlihat atropi berat pada caput cauda dan putamen, atropi sedang globus

pallidus, korteks,substansia nigra,nucleus subthalamus, dan locus coerolus.

Gold standar : tidak ada

Patologi anatomi

Pada penyakit huntington atropi berat pada cauda dan putamen, atropi sedang globus pallidus,

kortek,substansia nigra, nucleus subthalamus, dan locus coerolus.

Diagnosa Banding

Tatalaksana

Medikamentosa

-remacide dan coenzim q10 600 mg/hari dapat menghambat progretivitas penyakit

Untuk depresi diberikan tricyclic antidepressan

Chorea dapat diberikan

Haloperidol

Dopamin blocking agent

Benzodiazepines

Amantandine

Gangguan psikiatri seperti delusion diberikan neuroleptik, haloperidol, atau thioridazin

Psikosis dapat diberikan quetiapine dan clozapine

Tindakan: tidak ada

Penyulit :

Gangguan psikiatri dan tingkah laku

Parkinsonism seperti rigiditas,bradikinesia, gangguan postural,dystonia,myoclonus,ataxia,

dysphagia

Prognosis: penyakit huntington adalah penyakit degeneratif yang progresif berakhir fatal,

sebab kematian biasanya aspirasi pneumonia atau trauma sekunder akibat jatuh

3. Sydenham’s chorea

Definisi

Adalah komplikasi lambat dari infeksi Aβ Haemolytic Streptococcal dan merupakan

kriteria mayor acute rheumatic fever, dengan ciri khas chorea, kelemahan otot dan

beberapa gejala neuropsikiatri, akibat penyakit autoimun.

Etiologi

Patofisiologi

Faktor resiko

1. didahului adanya infeksi Aβ Haemolytic Streptococcal (200-30%)

2. umur 5-15 tahun

3.perempuan predominan

Maifestasi klinis

Chorea general, simetris,gerakan lebih cepat dibanding chorea huntington

Terdapat adanya perubahan tingkah laku, gangguan obsesif kompulsif dan irritabek

Sembuh sendiri dalam 5-16 minggu

Pemeriksaan

Laboratorium

Kadar ASTO( Anti Streptolisin O) meningkat

Radiologis

MRI lesi di nucleus caudatus dan putamen

Patologi anatomi: tidak ada

Diagnosa banding

Immune mediated chorea

Vaskular chorea

Hormonal disorders

Drug induced chorea

Infectious chorea

Tatalaksana

Medikamentosa

Chorea dapat diberikan

Haloperidol

Benzodiazepines

Amantandine

Tindakan:-

Prognosis: dubia et bonam, dapat sembuh sendiri

4. Tremor essensial

Definisi

Manifestasi Kliniss

1. tremor essential berdasarkan core and secondary criteria

Kriteria inti Kriteria sekunder

Tremor saat kerja bilateral di tangan dan

lengan bawah

Lama > 3 tahun

Tidak ada keluhan neurologis lain

kecuali coghweel phenomenon

Riwayat keluarga positif

Tremor kepala dengan / tanpa dystonia Ada respon terhadap alkohol

2. onset usia rata rata 45 tahun

3. bisa unilateral atau bilaterak

4. tremor bisa meluas sampai kepal dan leher, kira-kira 50-60% mengenai kepala

5. tremor suara terjadi pada 30% pasien

6. tremor essensial jarang terjadi pada tubuh dan kaki

7. tremor cenderung progresif dengan bertambahnya usia

lab-

radiologi-

gold standar-

PA-

Tatalaksana

Medikamentosa

Botulinum toxin A: Terutama tremor essensial kepala, suara tangan

Tindakan

Bedah: continous deep brain stimulation with electroda implanted pada ventral

intermediate nucleus of the thalamus dan thalamotomy

Physical terapi : speech terapi

Penyulit : stress

Prognosis : baik

5. Progressive supranuclear palsy

Pemeriksaan penunjang :

Mri untuk menyingkirkan dementia multi infark dan hidrosephalus

Single photo emission tomography( PET) Scan

Diagnosa banding

Parkinsons disease idiopatik

Multiple cerebralinfark

Tatalaksana

Medikamentosa

Tindakan

Penyulit

Aspirasi pneumonia dan mata kering

6. Mioklonus

Definisi

Mioklonus adalah gerakan tidak disadari tiba – tiba,sebentar, jerky, shocklike, akibat

kontraksi otot, disebabkan gangguan di CNS timbul di anggota gerak, wajah atau

badan

Etiologi

1.drug induced mioklonus

Opsoklonus-mioklonus sindrome

Trauma

Metal toxic

Mptp

7. Sindrom tourette

Sindrome tourette adalah sindroma waxing, waning tik motorik baik simpel atau komplek,

disertai minimal satu vokal tics (phonic tics), disertai obsessesive compulsive disorders tetapi

gangguan tingkah laku bukan kriteria untuk diagnosis, tetapi penting untuk pasien.

Epidemiologi

Onset pada umur 5-20 tahun, dengan ratio laki laki: perempuan adalah 4:1

Klinis

1.tics

2.gangguan tingkah laku

Laboratorium

Radiologis

Gold standart