gangguan cemas
-
Upload
zoliebella -
Category
Documents
-
view
26 -
download
1
description
Transcript of gangguan cemas
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat dan
pimpinanNya saya boleh menyelesaikan refrat tentang “Gangguan Cemas” ini dengan baik.
Rasa terima kasih saya ucapkan kepada dr.Desmiarti, SpKJ atas kesediaannya
membimbing dalam proses penyelesaian referat ini dan memberikan pengajaran kepada saya
selama kepaniteraan di RS Jiwa Soeharto Heerdjan 6 Mei 2013 s/d 8 Juni 2013
Ucapan terima kasih juga saya ucapkan kepada teman-teman yang sudah turut membantu
dalam proses pembuatan refrat yang berjudul “Gangguan Cemas” ini, serta dukungan yang telah
diberikan sehingga saya boleh menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya
Referat ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kritik dan saran sangat
diharapkan dari teman-teman agar dapat memperlengkap referat ini. Semoga refrat ini bisa
bermanfaat bagi para pembaca.
Akhir kata saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, Mei 2013
Penyusun
1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar …………………………………………………………………………… 1
Daftar Isi ….………………………………………………………………………………. 2
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi .…………………………………………………………………… 5
2.2. Prevalensi..………………………………………………………………….. 3
2.3. Gejala umum ……………………………………………………….......... 5
2.4. Bentuk gangguan..………………………………………………………… 6
2.5. Klasifikasi ...........………..………………………………………………… 9
2.5.1. Gangguan Fobik .………………………………………………………. 9
2.5.2. Gangguan Panik…………………………………………………….......... 11
2.5.3. Gangguan Anxietas Menyeluruh ..…………...........................…………… 13
2.5.4. Gangguan Stres Akut ....………………………………………………… 16
2.5.5. Gangguan Stres Pasca Trauma………………………………………………. 18
2.5.6. Gangguan Obsesif-Kompulsif……………………… .……………………. 18
2.5.7. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi ............................................... 19
2.6. Penatalaksanaan ....................................................................................... 19
2.6.1. Psikofarmaka ............................................................................................ 19
2.6.2. Psikoterapi ................................................................................................. 22
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ……………………………………………………………….. 24
Daftar Pustaka ...................................................................................................................... 26
2
BAB I
PENDAHULUAN
Anxietas sering dikenal dengan istilah perasaan cemas, perasaan bingung, was-was,
bimbang dan sebagainya, dimana istilah tersebut lebih mengacu pada keadaan normal.
Sedangkan gangguan anxietas merujuk pada kondisi patologis. Anxietas sendiri mempunyai
rentang yang luas dan normal sampai level yang berat. Anxietas sendiri dapat sebagai gejala saja
yang terdapat pada gangguan psikiatrik, dapat sebagai sindroma pada neurosis cemas dan dapat
juga sebagai kondisi normal. Anxietas normal sebenarnya sesuatu hal yang sehat, karena
merupakan tanda bahaya tentang keadaan jiwa dan tubuh manusia supaya dapat
mempertahankan diri dan anxietas juga dapat bersifat konstruktif, misalnya seorang pelajar yang
akan menghadapi ujian, merasa cemas, maka ia akan belajar secara giat supaya kecemasannya
dapat berkurang.
Istilah kecemasan dalam psikiatri muncul untuk merujuk pada suatu respon mental dan
fisik terhadap situasi yang menakutkan dan mengancam. Secara mendasar lebih berupa respon
fisiologis ketimbang respon patologis terhadap ancaman. Sehingga perilaku orang cemas
tidaklah harus abnormal, bahkan kecemasan merupakan respons yang sangat diperlukan. Ia
berperan untuk meyiapkan orang untuk menghadapi ancaman (baik fisik maupun psikologik).
Perasaan cemas atau sedih yang berlangsung sesaat adalah normal dan hampir semua orang
pernah mengalaminya..
Cemas umumnya terjadi sebagai reaksi sementara terhadap tekanan dalam kehidupan
sehari-hari. Bila cemas menjadi begitu besar atau sering seperti yang disebabkan oleh tekanan
ekonomi yang berkepanjangan, penyakit kronik dan serius atau permasalahan keluarga maka
akan berlangsung lama; kecemasan yang berkepanjangan sering menjadi patologis. Ia
menghasilkan serangkaian gejala-gejala hiperaktivitas otonom yang mengenai sistem
muskuloskeletal, kardiovaskuler, gastrointestinal dan bahkan genitourinarius.
3
Respon kecemasan yang berkepanjangan ini sering diberi istilah gangguan kecemasan,
dan ini merupakan penyakit. Dari aspek klinik kecemasan dapat dijumpai pada orang yang
menderita stress normal; pada orang yang menderita sakit fisik berat, lama dan kronik; pada
orang dengan gangguan psikiatri berat (skizofrenia, gangguan bipoler dan depresi); dan pada
segolongan penyakit yang berdiri sendiri yang dinamakan gangguan kecemasan.
Anxietas dapat akut atau kronik. Pada anxietas akut serangan datang mendadak dan cepat hilang.
Anxietas kronik berlalu untuk jangka waktu lama walaupun tidak seintensif anxietas akut,
pengalaman penderitaan dari gejala cemas ini oleh pasien biasanya dirasakan cukup gawat untuk
mempenganuhi prestasi kerjanya. Bila dilihat dari segi jumlah, orang yang menderita anxietas
kronik jauh lebih banyak daripada anxietas akut.1,2
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
“Anxietas adalah perasaan yang difus, yang sangat tidak menyenangkan, agak tidak
menentu dan kabur tentang sesuatu yang akan terjadi. Perasaan ini disertai dengan suatu atau
beberapa reaksi fisik yang khas dan yang akan datang berulang bagi seseorang tertentu. Perasaan
ini dapat berupa rasa kosong di perut, dada sesak, jantung berdebar, keringat berlebihan, sakit
kepala atau rasa mau kencing atau buang air besan. Perasaan ini disertai dengan rasa ingin
bergerak dan gelisah.“ ( Harold I. LIEF).
“Anxietas adalah perasaan tidak senang yang khas yang disebabkan oleh dugaan akan
bahaya atau frustrasi yang mengancam yang akan membahayakan rasa aman, keseimbangan,
atau kehidupan seseorang individu atau kelompok biososialnya.” ( J.J GROEN)2
2.2 PREVALENSI
Survei terkini di Amerika (1996) melaporkan bahwa 15 - 33% pasien yang datang
berobat ke dokter non psikiater merupakan pasien dengan gangguan mental. Dari jumlah tersebut
minimal sepertiganya menderita gangguan kecemasan. Di Indonesia penelitian yang dilakukan di
Puskesmas Kecamatan Tambora Jakarta Barat tahun 1984 menunjukkan bahwa di puskesmas
jumlah gangguan kesehatan jiwa yang sering muncul sebagai gangguan fisik adalah 28,73%
untuk dewasa dan 34,39% untuk anak.3
2.3 GEJALA UMUM ANXIETAS3,4
Gejala psikologik:
Ketegangan, kekuatiran, panik, perasaan tak nyata, takut mati , takut ”gila”, takut
kehilangan kontrol dan sebagainya.
5
Gejala fisik:
Diare
Pusing, kepala terasa ringan
Hiperhidrosis
Hiperrefleksia
Hipertensi
Palpitasi
Midriasis pupil
Sinkop
Takikardia
Kesemutan di ekstremitas
Tremor
Gangguan perut
Peningkatan frekuensi berkemih
2.4 GANGGUAN ANXIETAS4
Bentuk gangguan anxietas, terdiri atas:
1. Kecemasan Neurotik
2. Kecemasan Psikotik
3. Kecemasan Sosial
4. Kecemasan Hati Nurani.
1. Kecemasan Neurotik
Merupakan kecemasan yang berasal dari dalam tubuhnya. Tubuh tidak berhasil
menghalau kecemasan, dan kecemasan muncul dalam bentuk derrivatif (anak turunannya),
misalnya Fobia, Gangguan Obsessif-Kompulsif, Reaksi Konvensi dan Gangguan Psikofisiologik.
Reaksi neurotik yang sedemikian ini dikenal dengan nama free floating anxiety. Kecemasan ini
6
KECEMASAN
TERJADI REPRESI & KONFLIK
KECEMASAN MENAHUN
STRESS
MEKANISME PERTAHANAN KURANG EFEKTIF
KECEMASAN NEUROTIK
tak tertuju pada suatu gagasan melainkan mengembara kian kemari. sedangkan bound anxiety
kecemasan ini terikat hanya pada suatu gagasan seperti pada fobia dan obsesi.
Kecemasan neurotik dalam kejadianya dapat digambarkan sebagai berikut :
2. Kecemasan Psikotik
Kecemasan yang terdapat pada kecemasan psikotik bukanlah gejala inti atau yang
menentukan, anxietas disini lebih berupa gejala biasa pada kondisi Psikotik. Gejala Psikotik
datang dengan gejala utama yaitu waham dan halusinasi. Kecemasan psikotik kadang
dirasakan begitu hebat sehingga penderita tidak dapat berbuat apa-apa selain diam saja,
biasanya kecemasan ini disertai dengan waham-waham, halusinasi, dan perbuatan destruktif.
3. Kecemasan Sosial
Merupakan kondisi yang sangat menekan perasaan individu karena pada situasi-kondisi
dan obyek tertentu dapat menimbulkan gangguan anxietas. Situasi-kondisi-obyek tersebut,
misalnya:
a. Memperlihatkan diri di depan umum.
7
Dalam keadaan yang sedemikian ini, seseorang akan merasa cemas. Pada umumnya yang
bersangkutan dinyatakan sebagai seorang yang pemalu, penakut, merasa tidak tenteram bila
berkumpul dengan orang-orang yang masih asing dengannya.
b. Cemas kalau-kalau kehilangan kontrol atas dirinya bila berada ditempat ramai dan tanpa
disadari individu yang bersangkutan merasa akan segera jatuh pingsan.
c. Cemas kalau-kalau memperlihatkan ketidak mampuannya, sehingga merasa terganggu. Bila
pada setiap kalinya individu yang bersangkutan tidak diperlakukan dan tidak dihargai
sebagaimana mestinya, maka individu bersangkutan merasa rendah diri, merasa bersalah dan
membenci diri sendiri.
Pada umumnya, keadaan anxietas yang relatif ringan, bersifat self liminating (sembuh
sendiri) dan bisa teratasi dengan berjalanya waktu. Di lain pihak gangguan anxietas akan menjadi
berkepanjangan dan menjurus serta akan menjadi lingkaran anxietas yang tidak berkesudahan3.
Bila dalam riwayat perkembangan premobid pasien sudah menghadapi stress kehidupan
terutama dengan timbulnya gejala-gejala yang menahun, sebaiknya kasus tersebut, mendapat
penanganan yang spesialistik.
4. Kecemasan Hati Nurani
Kecemasan hati nurani merupakan respon terhadap perasaan hati nurani, bahwa dia tidak
akan bahagia dan tidak mampu berbuat apapun. Seseorang merasa cemas akan hidupnya dan
disertai perasaan takut akan mati3, disini kecemasan timbul karena individu mempunyai
kesadaran akan moralitas.
Secara subyektif kecemasan itu bagi kebanyakan orang adalah perasaan yang tidak enak,
yang perlu secepat-cepatnya dihalaukan. Sedangkan secara objektif kecemasan itu merupakan
suatu pola psikobiologik dengan fungsi pemberitahuan (alarm) adanya bahaya, dengan
mengakibatkan suatu perencanaan tindakan yang efektif ialah suatu usaha penyesuaian diri
terhadap trauma psikik, krisis dan konflik2.
Menurut Binder dan Kielholz dan Galderen kecemasan itu dapat dibagi menurut sumber
sebabnya sebagai berikut2 :
a. Kecemasan objektif (real anxiety, fear)
Kecemasan di sini berasal dari lingkungan, dan bukan merupakan indikasi untuk pengobatan,
karena kecemasan disini merupakan salah satu faktor dari self-preservation.
8
b. Kecemasan vital
Dimana kecemasan berasal dari tubuh dan berfungsi sebagai mekanisme yang melindungi
individu.
2.5 KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS1,2,4,5
Gangguan Fobik
Gangguan Panik
Gangguan Anxietas Menyeluruh
Gangguan Stres Akut
Gangguan Stres Pasca Trauma
Gangguan Obsesif-kompulsif
Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
2.5.1 GANGGUAN FOBIK
Fobia adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang
disadari terhadap obyek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti.
Fobia adalah ketakutan yang berlebihan yang disebabkan oleh benda, binatang ataupun
peristiwa tertentu. sifatnya biasanya tidak rasional, dan timbul akibat peristiwa traumatik yang
pernah dialami individu. Fobia juga merupakan penolakan berdasar ketakutan terhadap benda
atau situasi yang dihadapi, yang sebetulnya tidak berbahaya dan penderita mengakui bahwa
ketakutan itu tidak ada dasarnya. Fobia simpel: sumber binatang, ketinggian, tempat tertutup,
darah. Yang menderita banyak wanita, dimulai semenjak kecil.
Agorafobia: kata yunani, agpra = tempat berkumpul, pasar. Sekelompok ketakutan yang
berpusat pada tempat-tempat publik: takut berbelanja, takut kerumunan, takut bepergian.
Banyak wanita yang menderita ini dimulai pada masa remaja dan permulaan dewasa.
Dengan gejala ketegangan, pusing, kompulsi, merenung, depresi, ketakutan menjadi gila. 90%
dari sampel: takut tempat tinggi, tempat tertutup, elevator.
Fobia dibedakan menjadi dua jenis,yaitu:
9
Fobia Spesifik
Sebuah fobia spesifik adalah rasa takut bersifat irasional dari sesuatu yang sedikit atau
tidak menimbulkan bahaya yang sebenarnya. Beberapa fobia spesifik lebih umum dipusatkan di
tempat-tempat tertutup, ketinggian, eskalator, terowongan, jalan raya mengemudi, air, terbang,
anjing, dan cedera yang melibatkan darah. Fobia seperti ini tidak hanya sangat takut, mereka
ketakutan irasional terhadap suatu hal tertentu.Ketakutan berlebih yang disebabkan oleh benda,
atau peristiwa traumatik tertentu, misalnya: ketakutan terhadap kucing (ailurfobia), ketakutan
terhadap ketinggian (acrofobia), ketakutan terhadap tempat tertutup (agorafobia), fobia terhadap
kancing baju, dsb.
Fobia Sosial
Fobia sosial, juga disebut gangguan kecemasan sosial, didiagnosa ketika orang-orang
menjadi sangat cemas dan terlalu sadar diri dalam situasi sosial sehari-hari. Orang dengan fobia
sosial memiliki ketakutan yang kuat, gigih, dan kronis sedang diawasi dan dinilai oleh orang lain
dan melakukan hal-hal yang akan mempermalukan mereka. Mereka bisa khawatir selama
berhari-hari atau berminggu-minggu sebelum situasi yang ditakuti. Ketakutan berlebih pada
kerumunan atau tempat umum. ketakutan ini disebabkan akibat adanya pengalaman yang
traumatik bagi individu pada saat ada dalam kerumunan atau tempat umum. misalnya
dipermalukan didepan umum, ataupun suatu kejadian yang mengancam dirinya pada saat diluar
rumah.
TERAPI
Konseling dan medikasi: dorong pasien untuk dapat mengatur pernafasan, membuat daftar situasi
yang ditakuti atau dihindari, diskusikan cara-cara menghadapi rasa takut tersebut. Dengan
konseling banyak pasien tidak membutuhkan medikasi. Bila ada depresi bisa diberi antidepresan
lmipramin 50 150 mg/ hari. Bila ada anxietas beri antianxietas dalam waktu singkat, karena bisa
menimbulkan ketergantungan. Beta bloker dapat mengurangi gejala fisik. Konsultasi spesialistik
bila rasa takut menetap
10
2.5.2 GANGGUAN PANIK
Gangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan panik spontan dan tidak
diprediksikan. Serangan panik adalah suatu periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan
relatif singkat (biasanya < satu tahun), yang disertai oleh gejala somatiks tertentu seperti
takipneu dan palpitasi. Frekuensi pasien dengan gangguan panik mengalami serangan panik
bervariasi dari beberapa serangan dalam satu hari sampai hanya beberapa serangan selama
setahun. Di Amerika Serikat, sebagian besar peneliti percaya bahwa pasien yang memiliki
gangguan panik hampir selalu berkembang dengan komplikasi agoraphobia.
Istilah “panik” berasal dari kata Pan, yaitu dewa Yunani setengah hantu, tinggal
dipegunungan dan hutan, dan perilakunya sangat sulit diduga. Pada 1895 deskripsi gangguan
panik pertama kali dikemukakan oleh Sigmund Freud dalam kasus agorafobia. Serangan panik
merupakan ketakutan akan timbulnya serangan serta yang diyakini akan terjadi. Orang dengan
serangan panik berusaha untuk menghindar dari keadaan yang tidak pernah diperkirakan.
Serangan panik sering dimulai pada masa remaja akhir atau dewasa awal, namun tidak
semua orang yang mengalami serangan panik akan mengembangkan gangguan panik. Banyak
orang hanya memiliki satu serangan dan tidak pernah lagi. Terjadi pada wanita lebih sering
daripada laki-laki. Ada dua kriteria gangguan panik, yaitu gangguan panik tanpa agorafobia dan
gangguan panik disertai agorofobia kedua gangguan panik ini harus ada episode serangan panik.
Gambaran Klinis
Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda mau serangan panik, walaupun
serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas
seksual atau trauma emosional. Klinisi harus berusaha untuk mengetahui tiap kebiasaan atau
situasi yang sering mendahului serangan panik. Serangan sering dimulai dengan periode gejala
yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat,
suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan
sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam
memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat.
11
Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30
menit.
Agorafobma, yaitu pasien dengan agorafobia akan menghindari situasi dimana ia akan
sulit mendapatkan bantuan. Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani setiap kali
mereka keluar rumah.
GEJALA PENYERTA
Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada beberapa
pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian
telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik
adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.
DIAGNOSA BANDING
Penyakit kardiovaskuler : anemia, hipertensi, infark iniokardium, dsb.
Penyakit pulmonum : asma, hiperventilasi, emboli paru-paru.
Penyakit neurologis : penyakit serebrovaskular, epilepsi, inigrain, tumor, dsb.
Penyakit endokrin :diabetes, hipertroidisme, hipoglikemi, sindroma pramestruasi,
gangguan menopause, dsb. lntoksikasi obat, putus obat.
Kondisi lain : anafilaksis, gangguan elektrolit, keracunan logam berat,
TERAPI
Psikoterapi : ajari pasien untuk diam ditempat sampai serangan panik berlalu, konsentrasikan diri
untuk mengatasi anxietas bukan pada gejala fisik, rileks, latihan pernafasan. Identifikasikan rasa
takut selama serangan. Diskusikan cara menghadapi rasa takut.
Psikofarmaka : banyak pasien tertolong melalui konseling dan tidak membutuhkan medikasi.
Bila serangan sering dan berat, atau secara bermakna dalam keadaan depresi beri antidepresan
(imipramin 25 mg malam hari, dosis bisa sampai 100-150 mg malam selama 2 minggu ). Bila
serangan jarang dan terbatas beri anti anxietas, jangka pendek (lorazepam 0,5 1 mg 3 dd 1 atau
alprazolam 0,25 1 mg 3 dd 1) hindari pemberian jangka panjang dan pemberian medikasi yang
tidak perlu.
12
2.5.3 GANGGUAN CEMAS MENYELURUH
Gangguan Kecemasan Menyeluruh merupakan kecemasan dan kekhawatiran yang
berlebihan akan sejumlah aktivitas atau peristiwa, yang berlangsung hampir setiap hari, selama 6
bulan atau lebih.
Gambaran esensial dan gangguan ini adalah adanya anxietas yang menyeluruh dan
menetap (bertahan lama), Gejala yang dominant sangat bervariasi, tetapi keluhan tegang yang
berkepanjangan, gemetaran, ketegangan otot, berkeringat, kepala terasa ringan, palpitasi, pusing
kepala dan keluhan epigastnik adalah keluhankeluhan yang lazim dijumpai. Ketakutan bahwa
dirinya atau anggota keluarganya akan menderita sakit atau akan mengalami kecelakaan dalam
waktu dekat, merupakan keluhan yang seringkali diungkapkan. Kecemasan dan kekhawatiran ini
sangat berlebihan sehingga sulit dikendalikan.
Mereka tidak dapat santai, mudah terkejut, dan mengalami kesulitan berkonsentrasi.
Seringkali mereka sulit tidur atau tidur. gejala fisik yang sering menyertai kegelisahan meliputi
kelelahan, sakit kepala, ketegangan otot, nyeri otot, kesulitan menelan, gemetar, gugup, lekas
marah, berkeringat, mual, ringan, harus pergi ke kamar mandi sering, merasa kehabisan napas,
dan hot flashes.
Selain itu, penderita mengalami 3 atau lebih dari gejala-gejala berikut:
Mudah lelah
Gelisah
Sulit berkonsentrasi
Ketegangan otot
Mudah tersinggung
Gangguan tidur
3-5% dari orang dewasa
2 kali lebih sering terjadi pada wanita. Seringkali berawal pada masa kanak-kanak atau
remaja. Keadaan ini berfluktuasi, semakin memburuk ketika mengalami stres dan menetap
selama bertahun-tahun
13
Tanda-tanda; kecemasan kronis terus menerus rnencakup situasi hidup (cemas akan
terjadi kecelakaan, kesulitan finansial). Ada keluhan somatik: berpeluh, merasa panas, jantung
berdetak keras, perut tidak enak, diare, sering buang air kecil, dingin, tangan basah, mulut
kering, tenggorokan terasa tersumbat, sesak nafas, hiperaktivitas sistem saraf otonomik. Merasa
ada gangguan otot: ketegangan atau rasa sakit pada otot terutama pada leher dan bahu, pelupuk
mata berkedip terus, bcrgetar, mudah lelah, tidak mampu untuk santai, mudah terkejut, gelisah,
sering berkeluh. Cemas akan terjadinya bahaya, cemas kehilangan kontrol, cemas akan
mendapatkan.serangan jantung, cemas akan mati. Sering penderita tidak sabar, mudah marah,
tidak dapat tidur, tidak dapat konsentrasi.
Penderita harus menujukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir
setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja ( sifatnya “free floating” atau
“mengambang”)
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
1. Kecemasan ( khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi,
dsb.);
2. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai);
3. Overaktivitas otonomik ( kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak
napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb.).
Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance)
serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menojol.
GEJALA
Gejala utamanya adalah kecemasan, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan
kewaspadaan kognitif. Ketegangan motorik sering ditunjukkan dengan gemetarm gelisah serta
nyeri kepala. Gejala lain yang mengikuti, pasien mudah tersinggung dan dikejutkan. Gangguan
seperti ini terjadi secara kronik dan mungkin bisa berlangsung seumur hidup.
14
TERAPI
Seperti gangguan kecemasan lainnya, GAD adalah bisa diobati. terapi kognitif-perilaku
yang efektif bagi banyak orang, membantu mereka untuk mengidentifikasi, memahami, dan
memodifikasi pemikiran yang salah dan pola perilaku. Hal ini memungkinkan orang dengan
GAD belajar untuk mengendalikan khawatir mereka. Beberapa orang dengan GAD juga minum
obat.
Psikoterapi dan Psikofarmaka : informasikan bahwa stres dan rasa khawatir keduanya
mempunyai efek fisik dan mental. Mempelajari keterampilan untuk mengurangi dampak stres
merupakan pertolongan yang paling efektif. Mengenali, menghadapi dan menantang
kekhawatiran yang berlebihan dapat mengurangi gejala anxietas. Kenali kekhawatiran yang
berlebihan atau pikiran yang pesimistik. Latihan fisik yang teratur sering menolong. Medikasi
merupakan terapi sekunder, tapi dapat digunakan jika dengan konseling gejala menetap.
Medikasi anxietas : misal Diazepam 5 mg malam hari, tidak lebih dari 2 minggu, Beta bloker
dapat membantu mengobati gejala fisik, antidepresan bila ada depresi. Konsultasi spesialistik
bila anxietas berat dan berlangsung lebih dan 3 bulan.
Untuk mengatasinya biasanya diberikan obat anti-cemas, tetapi karena pemberian jangka
panjang bisa menyebabkan ketergantungan fisik, maka dosisnya harus ditutunkan perlahan, tidak
dihentikan secara tiba-tiba. Buspiron merupakan obat lainnya yang juga efektif untuk mengatasi
kecemasan menyeluruh. Pemakaian obat ini tampaknya tidak menyebabkan ketergantungan fisik.
Tetapi efeknya baru tampak setelah 2 minggu atau lebih, sedangkan efek benzodiazepin akan
tampak beberapa menit setelah pemberian obat.
Terapi perilaku biasanya tidak begitu efektif, karena keadaan yang memicu terjadinya
kecemasan tidak jelas. Kadang dilakukan relaksasi dan teknik biofeed-back. Penyakit kecemasan
menyeluruh bisa berhubungan dengan pertentangan psikis.
Pertentangan ini seringkali berhubungan dengan rasa tidak aman dan sikap kritis yang
merusak diri sendiri. Pada keadaan ini dilakukan psikoterapi untuk membantu memahami dan
menyelesaikan pertentangan psikis.
15
Gangguan cemas menyeluruh adalah suatu kekhawatiran yang berlebihan dan dihayati
disertai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna dan fungsi sosial atau pekerjaan
atau penderitaan yang jelas bagi pasien
2.5.4 GANGGUAN STRES PASCA-TRAUMA
Gangguan stres-pasca trauma terdiri dari pengalaman kembali trauma melalui mimpi dan
pikiran, penghindaran yang persisten oleh penderita terhadap trauma dan penumpulan
responsivitas pada penderita tersebut, kesadaran berlebihan dan persisten. Gejala penyerta yang
sering dan gangguan stres pasca-trauma adalah depresi, kecemasan dan kesulitan kognitif.
Prevalensi seumur hidup gangguan stres pasca-trauma diperkirakan I sampai 3 persen
populasi umum, 5 sampai 15 persen mengalami bentuk gangguan yang subklinis. Walaupun
gangguan stres pasca-trauma dapat terjadi pada setiap usia, namun gangguan paling menonjol
pada usia dewasa muda.
PTSD merupakan kecemasan akibat peristiwa traumatik yang biasanya dialami oleh
veteran perang atau orang-orang yang mengalami bencana alam . PTSD bisanya muncul
beberapa tahun setelah kejadian dan biasanya diawali dengan ASD, jika lebih dari 6 bulan maka
orang tersebut dapat mengembangkan PTSD.
Akibat kejadian traumatik atau bencana yang tingkatnya sangat buruk: perkosaan,
peperangan, bencana alam, ancaman yang serius terhadap orang yang sangat dicintai, melihat
orang lain disakiti atau dibunuh. Akan berakibat tidak dapat konsentrasi, mengingat, tidak dapat
santai, impulsif, mudah terkejut, gangguan tidur, cemas, depresi, mati rasa; hal-hal yang
menyenangkan tidak menarik lagi, ada perasaan asing terhadap orang-lain dan yang lampau.
Kalau trauma dialami bersama orang lain, dan yang lain mati: ada rasa bersalah, sering terjadi
mimpi buruk atau gangguan tidur.
Gangguan pasca trauma dapat akut, kronis atau lambat, trauma akibat orang, perang,
serangan fisik atau penganiayaan berlangsung lebih lama daripada trauma setelah bencana alam.
Simtom memburuk jika dihadapkan kepada situasi yang mirip. Dapat terjadi pada anak dan
orang dewasa. Gejala pada anak: mimpi tentang monster atau perubahan tingkah laku ramai
16
menjadi pendiam. Riwayat psikopatologi pada keluarga memegang peranan. Psikoterapi dapat
melalui terapi kelompok. Dengan cara ini penderita mendapatkan support dari teman-temannya.
PEDOMAN DIAGNOSTIK STRES PASCATRAUMA
A. Telah terpapar dengan peristiwa traumatik, didapati:
o mengalami, menyaksikan, dihadapkan dengan peristiwa yang berupa ancaman
kematian, atau kematian yang sesungguhanya atau cedera yang serius,atau
ancaman integritas fisik diri sendiri atau orang lain
o respon berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya
B. Keadaan traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu atau lebih cara berikut:
o rekoleksi yang menderitakan, rekuren dan mengganggu tentang kejadian
o Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian
o berkelakuan atau merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali
o penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau
eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik
o reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang
menyimbolkan atau menyerupai aspek kejadian traumatik
C. Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma
D. Gejala menetap, adanya peningkatan kesadaran , seperti dua atau lebih berikut:
kesulitan tidur, irritabilitas, sulit konsentrasi, kewaspadaan berlebihan, respon kejut
yang berlebihan.
E. Lama gangguan gejala B,C,D adalah lebih dari satu bulan.
F. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam
fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
Pengobatan
Perawatan utama bagi orang-orang dengan PTSD adalah psikoterapi (sering disebut
terapi bicara), obat-obatan, atau keduanya. Setiap orang berbeda, sehingga pengobatan yang
bekerja untuk satu orang mungkin tidak bekerja bagi orang lain.
17
2.5.5 REAKSI STRES AKUT
Suatu gangguan sementara yang cukup parah yang terjadi pada seseorang tanpa adanya
gangguan jiwa lain yang nyata, sebagai respons terhadap stres fisik maupun mental yang luar
biasa dan biasanya menghilang dalam beberapa jam atau hari. Stresornya dapat berupa
pengalaman traumatik yang luar biasa . Kerentanan individu dan kemampuan menyesuaikan diri
memegang peranan dalam terjadinya dan keparahannya suatu reaksi stres akut. Harus ada kaitan
waktu yang langsung dan jelas antara terjadinya pengalaman stresor luar biasa dengan onset dan
gejala. Onset biasanya setelah beberapa menit atau bahkan segera setelah kejadian. Selain itu
ditemukan (a) terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain gejala
permulaan berupa keadaan “ terpaku” , semua gejala berikut mungkin tampak: depresif, anxietas,
kemarahan, kekecewaan, overaktif dan penarikan diri, akan tetapi tidak satupun dan jenis gejala
tersebut yang mendominasi gambaran klinisnya untuk waktu lama. (b) pada kasus-kasus yang
dapat dialihkan dan stresomya, gejala-gejalanya dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa
jam); dalam hal dimana stres tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya baru mulai mereda
setelah 24 - 48 jam dan biasanya menghilang setelah 3 hari.
2.5.6 GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF
Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif-kompulsif pada populasi umum diperkirakan
adalah 2-3 persen. Waktu tidak diobati, OCD dapat mengganggu semua aspek kehidupan. Anak-
anak bisa menderita OCD juga .
OBSESIF adalah pikiran, perasaan, ide yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak
dikehendaki.
KOMPULSIF adalah tingkah-laku yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak dikehendaki.
Perilaku ini merupakan ritual pembebasan dari dosa pada orang tersebut. dengan mencuci
tangan ia berharap bisa membersihkan dari dosa yang telah ia perbuat. Obsesif kompulsif ini
biasanya cenderung pada perilaku bersih-bersih. Perilaku seperti ini sebenarnya banyak terjadi
18
pada lingkungan kita tetapi, kita kadang malah menganggap perilaku ini wajar. Dewasa muda,
mengikuti kejadian yang penuh stres: kehamilan, kelahiran, konflik keluarga, kesulitan dalam
pekerjaan, keadaan depresi. Penderita obsesif-kompulsif sering menderita depresi.
DIAGNOSIS BANDING
Kondisi fisik
- Gangguan neurologis (epilepsi lobul temporalis, komplikasi trauma, dsb)
Kondisi psikiatrik
- Skizofrenia, gangguan kepribadian obsesif-kompulsif, fobia, gangguan depresif.
TERAPI
Konseling dan medikasi : mengenali, menghadapi, menantang pikiran yang berulang dapat
mengurangi gejala obsesi, yang pada akhirnya mengurangi perilaku kompulsif. Latihan
pernafasan. Bicarakan apa yang akan dilakukan pasien untuk mengatasi situasi, kenali dari
perkuat hal yang berhasil mengatasi situasi. Bila diperlukan bisa diberi Klomipramin 100 - 150
mg, atau golongan Selected Serotonin Reuptake Inhibitors. Konsultasi spesialistik bila kondisi
tidak berkurang atau menetap.
2.5.7 GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI
Kategori campuran ini harus digunakan bilamana terdapat gejala anxietas maupun depresi, di
mana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis tersendiri.
2.6 PENATALAKSANAAN4,5
2.6.1 PSIKOFARMAKA
Obat tidak akan menyembuhkan gangguan kecemasan, tetapi bisa tetap di bawah kontrol
pada orang yang menerima psikoterapi. Obat utama yang digunakan untuk gangguan kecemasan
adalah antidepresan, obat anti-kecemasan, dan-beta blockers untuk mengendalikan beberapa
gejala fisik. Dengan perawatan yang tepat, banyak orang dengan gangguan kecemasan dapat
hidup normal dan menjalani hidup.
19
Antidepresan
Antidepresan dikembangkan untuk mengobati depresi tetapi juga efektif untuk gangguan
kecemasan. Meskipun pengobatan ini mulai mengubah kimia otak setelah dosis pertama, efek
penuh mereka memerlukan serangkaian perubahan terjadi, biasanya sekitar 4 sampai 6 minggu
sebelum gejala mulai pudar. Hal ini penting untuk melanjutkan pengambilan obat ini cukup lama
untuk membiarkan mereka bekerja.
SSRI
Beberapa antidepresan terbaru Reuptake disebut inhibitor serotonin selektif, atau SSRI.
SSRI mengubah tingkat serotonin neurotransmitter di otak, yang, seperti neurotransmiter lain,
membantu sel-sel otak berkomunikasi dengan satu sama lain.
Fluoxetine (Prozac ®), sertraline (Zoloft ®), escitalopram (® Lexapro), paroxetine (Paxil
®), dan citalopram (Celexa ®) adalah beberapa dari SSRIs umumnya diresepkan untuk
gangguan panik, OCD, PTSD, dan fobia sosial. SSRI juga digunakan untuk mengobati gangguan
panik ketika itu terjadi dalam kombinasi dengan OCD, fobia sosial, atau depresi. Venlafaxine
(Effexor ®), obat yang berhubungan erat dengan SSRI, digunakan untuk mengobati GAD. Obat-
obat ini dimulai dengan dosis rendah dan secara bertahap meningkat sampai mereka memiliki
efek yang menguntungkan.
SSRI memiliki efek samping lebih sedikit dibandingkan antidepresan lebih tua, tetapi
mereka kadang-kadang menghasilkan sedikit mual atau kegugupan ketika orang pertama mulai
membawa mereka. Beberapa orang juga mengalami disfungsi seksual dengan SSRI, yang
mungkin dibantu oleh menyesuaikan dosis atau beralih ke SSRI yang lain.
Trisiklik
Trisiklik juga dimulai dengan dosis rendah yang berangsur-angsur meningkat. Mereka
kadang-kadang menyebabkan pusing, mengantuk, mulut kering, dan berat badan, yang biasanya
dapat diperbaiki dengan mengubah dosis atau beralih ke obat trisiklik lain.
20
Trisiklik termasuk imipramine (Tofranil ®), yang diresepkan untuk gangguan panik dan
GAD, dan clomipramine (Anafranil ®), yang merupakan antidepresan trisiklik hanya berguna
untuk mengobati OCD.
MAOIs
Monoamin Oksidase Inhibitors (MAOIs) adalah kelas tertua obat antidepresan. The
MAOIs paling sering diresepkan untuk gangguan kecemasan adalah phenelzine (Nardil ®),
diikuti oleh tranylcypromine (Parnate ®), dan isocarboxazid (Marplan ®), yang berguna untuk
mengobati gangguan panik dan fobia sosial. Orang-orang yang mengambil MAOIs tidak bisa
makan berbagai makanan dan minuman (termasuk keju dan anggur merah) yang mengandung
tyramine atau mengambil obat tertentu, termasuk beberapa jenis pil KB, penghilang rasa sakit
(seperti Advil ®, Motrin ®, atau Tylenol ®) , suplemen dingin dan obat alergi, dan herbal; zat-
zat yang dapat berinteraksi dengan MAOIs menyebabkan peningkatan tekanan darah yang
berbahaya. Pengembangan patch kulit MAOI baru dapat membantu mengurangi risiko ini.
MAOIs juga dapat bereaksi dengan SSRI untuk menghasilkan suatu kondisi serius yang disebut
"sindrom serotonin," yang dapat menyebabkan kebingungan, halusinasi, berkeringat meningkat,
kekakuan otot, kejang, perubahan tekanan darah atau irama jantung, dan kondisi berpotensi
mengancam kehidupan lainnya.
Obat Anti-Anxiety
High-potensi benzodiazepin mengatasikecemasan dan memiliki beberapa efek samping
selain ngantuk. Karena orang-orang bisa terbiasa dengan mereka dan mungkin memerlukan dosis
yang lebih tinggi dan lebih tinggi untuk mendapatkan efek yang sama, benzodiazepin umumnya
diresepkan untuk jangka waktu yang singkat, terutama bagi orang-orang yang telah
menyalahgunakan obat atau alkohol, dan yang menjadi tergantung pada obat-obatan dengan
mudah. Satu pengecualian terhadap peraturan ini adalah orang dengan gangguan panik, yang
dapat mengambil benzodiazepine sampai setahun tanpa membahayakan.
Clonazepam (Klonopin ®) digunakan untuk fobia sosial dan GAD, lorazepam (Ativan ®)
sangat membantu untuk gangguan panik, dan alprazolam (Xanax ®) berguna untuk kedua
gangguan panik dan GAD.
21
Beberapa orang mengalami gejala-gejala penarikan diri jika mereka berhenti mengambil
benzodiazepine tiba-tiba jika bukan ditappering off, dan kecemasan dapat kembali setelah
pengobatan dihentikan. Masalah-masalah ini potensial menyebabkan beberapa dokter untuk
menghindar dari menggunakan obat atau menggunakannya dalam dosis yang tidak memadai.
Buspiron adalah obat anti-kecemasan baru digunakan untuk mengobati GAD.
Kemungkinan efek samping termasuk pusing, sakit kepala, dan mual. Tidak seperti
benzodiazepin, buspiron harus diambil secara konsisten selama minimal 2 minggu untuk
mencapai efek anti-kecemasan.
Beta-Blockers
Beta-blocker, seperti propranolol (Inderal ®), yang digunakan untuk merawat kondisi
jantung, dapat mencegah gejala-gejala fisik yang menyertai gangguan kecemasan tertentu,
terutama fobia sosial. Ketika situasi takut dapat diprediksi (seperti memberikan pidato), dokter
mungkin meresepkan beta-blocker untuk menjaga gejala fisik kecemasan di bawah kontrol.
2.6.2 PSIKOTERAPI
Psikoterapi melibatkan berbicara dengan kesehatan mental yang terlatih profesional,
seperti psikiater, psikolog, pekerja sosial, atau konselor, untuk menemukan apa yang
menyebabkan gangguan kecemasan dan bagaimana menangani gejala.
Cognitive-Behavioral Therapy
Terapi kognitif-perilaku (CBT) sangat berguna dalam pengobatan gangguan kecemasan.
Bagian kognitif membantu orang mengubah pola pikir yang mendukung ketakutan mereka, dan
bagian perilaku membantu orang mengubah cara mereka bereaksi terhadap situasi kecemasan.
Misalnya, CBT dapat membantu orang dengan gangguan panik belajar bahwa serangan
panik mereka tidak benar-benar serangan jantung dan membantu orang dengan fobia sosial
belajar bagaimana untuk mengatasi keyakinan bahwa orang lain selalu mengawasi dan menilai
mereka. Ketika orang siap untuk menghadapi ketakutan mereka, mereka menunjukkan cara
22
menggunakan teknik eksposur untuk menurunkan rasa mudah terpengaruh diri untuk situasi-
situasi yang memicu kecemasan mereka.
Orang dengan OCD yang takut kotoran dan kuman didorong untuk mendapatkan tangan
mereka kotor dan menunggu meningkatnya jumlah waktu sebelum mencuci tangannya. Terapis
membantu orang mengatasi kecemasan yang timbul; setelah latihan telah diulang beberapa kali,
kegelisahan berkurang. Orang dengan fobia sosial dapat didorong untuk menghabiskan waktu
dalam situasi sosial tanpa takut menyerah pada godaan untuk melarikan diri dan membuat
kesalahan sosial kecil dan amati bagaimana orang menanggapi mereka. Orang dengan PTSD
dapat didukung melalui mengingat peristiwa traumatik mereka dalam situasi yang aman, yang
membantu mengurangi timbulnya rasa takut itu. CBT terapis juga mengajarkan napas dalam-
dalam dan jenis-jenis latihan untuk mengurangi kecemasan dan mendorong relaksasi.
Terapi perilaku Eksposur berbasis telah digunakan selama bertahun-tahun untuk
mengobati fobia spesifik. Orang yang secara bertahap menemukan objek atau situasi yang
ditakuti, mungkin pada awalnya hanya melalui gambar atau kaset, kemudian tatap muka.
Seringkali terapis akan menemani seseorang ke situasi takut untuk memberikan dukungan dan
bimbingan.
CBT dilakukan ketika orang memutuskan mereka siap untuk itu dan dengan izin mereka
dan kerja sama. Agar efektif, terapi harus diarahkan pada kecemasan tertentu orang tersebut dan
harus sesuai dengan kebutuhan nya. Ada efek samping seperti ketidaknyamanan sementara dan
kecemasan meningkat.
CBT atau terapi perilaku sering berlangsung sekitar 12 minggu. Ini dapat dilakukan
secara individual atau dengan sekelompok orang yang memiliki masalah yang sama. Kelompok
terapi sangat efektif untuk fobia sosial. Ada beberapa bukti bahwa manfaat dari CBT bertahan
lebih lama dibandingkan dengan pengobatan untuk orang dengan gangguan panik, dan yang
sama mungkin benar untuk OCD, PTSD, dan fobia sosial. Jika gangguan yang berulang di
kemudian hari, terapi yang sama dapat digunakan untuk mengobati dengan sukses untuk kedua
kalinya. Obat dapat dikombinasikan dengan psikoterapi untuk gangguan kecemasan yang
spesifik, dan ini adalah pendekatan pengobatan terbaik untuk orang banyak.5
23
BAB III
KESIMPULAN
Anxietas adalah perasaan tidak senang yang khas yang disebabkan oleh dugaan akan bahaya atau frustrasi yang mengancam yang akan membahayakan rasa aman, keseimbangan, atau kehidupan seseorang individu atau kelompok biososialnya.”
Penyebab gangguan cemas multifaktorial, faktor biologis, psikologis, dan sosial
Survei terkini di Amerika (1996) melaporkan bahwa 15 - 33% pasien yang datang berobat ke dokter non psikiater merupakan pasien dengan gangguan mental.
Gejala psikologik Ketegangan, kekuatiran, panik, perasaan tak nyata, takut mati, takut ”gila”, takut kehilangan kontrol dan sebagainya.
Gejala fisik Berkeringat, Gemetar, jantung berdebar-debar, pusing, kepala terasa ringan, ketegangan otot, mual, sulit bernafas, kebas, diare, gelisah, gatal, nyeri ulu hati dll.
Beberapa teori mengenai gangguan cemas :
o TEORI BIOLOGIS
A. Susunan Saraf Otonom
B. Neurotransmiter
C. Penelitian genetika
D. Studi Pencitraan Otak
o TEORI PSIKOLOGIS
A. Teori Psikoanalitik
B. Teori perilaku
C. Teori Eksistensi
Tiga neurotrasmiter utama yang berhubungan dengan kecemasan berdasarkan penelitian
pada binatang dan respon terhadap terapi obat yaitu : norepinefrin, serotonin dan gamma-
aminobutyric acid.
Hampir separuh dan semua pasien dengan gangguan panik memiliki sekurangnya satu
sanak saudara yang juga menderita gangguan.
24
Pada gangguan anxietas didapati kelainan di korteks frontalis, oksipital, temporalis. Pada
gangguan panik didapati kelainan pada girus para hipokampus.
Bentuk gangguan cemas
o Gangguan Fobik
o Gangguan Panik
o Gangguan Anxietas Menyeluruh
o Gangguan Stres Akut
o Gangguan Stres Pasca Trauma
o Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
o Gangguan Obsesif-kompulsif
Obat tidak akan menyembuhkan gangguan kecemasan, tetapi bisa tetap di bawah kontrol
sedangkan orang yang menerima psikoterapi. Obat utama yang digunakan untuk
gangguan kecemasan adalah antidepresan, obat anti-kecemasan, dan-beta blockers untuk
mengendalikan beberapa gejala fisik. Dengan perawatan yang tepat, banyak orang
dengan gangguan kecemasan dapat memimpin normal, memenuhi hidup. Psikofarmaka
yang biasa digunakan pada pasien gangguan cemas, diantaranya :
o Antidepressants Antidepresan
o SSRI
o Tricyclics
o MAOIs
o Obat Anti-Anxiety
o Beta-Blockers Beta-bloker
Terapi kognitif-perilaku (CBT) sangat berguna dalam pengobatan gangguan kecemasan.
Bagian kognitif membantu orang mengubah pola pikir yang mendukung ketakutan
mereka, dan bagian perilaku membantu orang mengubah cara mereka bereaksi terhadap
situasi yang merangsang kecemasan.
25
DAFTAR PUSTAKA
1. American Psychiatric Association, Diagnostic Criteria, DSM -IV - TR, 2005 : 209 -223
2. Departemen Kesehatan R.l. Direktorat Kesehatan Jiwa Masyarakat , Direktorat Jenderal
Bina Kesehatan Masyarakat: Gangguan Anxietas.
3. Departemen Kesehatan R.l. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di
Indonesia III, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik 1993: 171 -195.
4. WHO. PPDGJ III. Cetakan pertama. Jakarta: Departemen Kesehatan RI Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik; 1993
5. Setyonegoro KR, Iskandar Y : Anxietas. Yayasan Drama Usada, Yakarta, 1980:2-4.
6. Sadock BJ, Sadock VA: Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry 10 th.ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2007:579- 633.
7. Stahl SM: Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical
Applications 2nd ed Cambridge University Press . 2002 : 300
26