gangguan campuran anxietas dan depresi
-
Upload
ady-adha-norsanie -
Category
Documents
-
view
125 -
download
2
description
Transcript of gangguan campuran anxietas dan depresi
Laporan Kasus
Gangguan Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
Oleh :
Ady Adha Norsanie, S.Ked
Pembimbing
Dr. H. Yulizar Darwis, Sp.KJ, MM
UPF/Lab Ilmu Kedokteran JiwaRSUD ULINBanjarmasin
Juni, 2014
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat :Desa Kambang Habang Baru Rt 04 Rw 2
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Kontrol Poliklinik : 16 Juni 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
- Autoanamnesa pada tanggal 2 Juni 2014, pukul 11.00 dan 20.30 WITA di
Poli Jiwa RSUD Banjarmasin
A. KELUHAN UTAMA
Tidak bisa tidur
KELUHAN TAMBAHAN
Nyeri ulu hati dan nyeri kepala
1
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Autoanamnesa
Pasien datang dengan keluhan sulit tidur kurang lebih sejak 2 bulan (10
April 2014) yang lalu, dan baru bisa tidur jika minum obat. Os mengaku saat
susah tidur, bangunnya menjadi linglung dan aktifitas menjadi kurang
maksimal. Os merasa dadanya sering berdebar debar akhir akhir ini. Os adalah
perantauan, dan ikut mertua di rantau. Os sering merasa tegang dan tidak
tenang. Os sering merindukan keluarganya di jawa. Dua hari yang lalu anaknya
baru lahir, dan Os merasa lega dan bisa tidur. Namun setelah itu os kembali
tidak dapat tidur, os merasa matanya panas.
Os pernah membenturkan kepala ke dinding untuk mengurangi nyeri
kepala. 1 bulan (16 Mei 2014) yang lalu os pernah mendengar bisikan untuk
mengakhiri hidup karena os sudah tidak tahan dengan nyeri kepala yang
dideritanya yang muncul akibat tidak dapat tidur ini. Os sempat pingsan karena
bekerja terlalu keras namun makan tidak cukup. Os menderita darah tinggi dan
maag yang membuat os sering merasa lemas, jantung berdebar, dan keringat
dingin. Os merasa tidak bersemangat bahkan sampai menangis karena tidak
bisa tidur. Os sering lupa dan lambat berpikir.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Pasien memiliki riwayat kejang saat berusia 1 tahun sebanyak 1 kali, dan
berlangsung lebih dari 10 menit
2
- Pasien memiliki riwayat hipertensi yang baru diketahui oleh os sejak 2
bulan yang lalu
- Pasien tidak pernah berobat ke dokter Sp. KJ. Ataupun Rumah Sakit Jiwa
- Pasien memiliki riwayat gula darah tinggi 210 mg/dl sejak 1 bulan yang
lalu. Riwayat maag 1 bulan yang lalu dan di opname di RS. Datu Sanggul
Rantau
C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal
Keadaan ibu pasien saat mengandung sehat. Pasien lahir cukup bulan
dengan bantuan dukun kampung dengan masa kehamilan 9 bulan. Pasien lahir
spontan dan langsung menangis. Keterangan lainnya tidak bisa di dapatkan
karena tidak ada keluarga os.
2. Infancy (usia 0-1,5 tahun, trust vs mistrust)
Pasien diberi ASI sejak pertama kali lahir. Pasien diberi ASI mulai baru
lahir sampai usia 7 tahun. Pasien selalu bersama orang tua dan penuh perhatian.
Pada usia ini pasien pernah mengalami kejang saat berusia 1 tahun sebanyak 1
kali, dan berlangsung lebih dari 10 menit. Keterangan lainnya tidak bisa di
dapatkan karena tidak ada keluarga os.
3. Early childhood (1,5-3 tahun, autonomy vs shame, doubt)
Riwayat tumbuh kembang selama anak-anak baik dan sama seperti anak
seusianya. Pada usia ini pasien tidak pernah mengalami sakit berat, ataupun
3
demam tinggi. Keterangan lainnya tidak bisa di dapatkan karena tidak ada
keluarga os.
4. Preschool age (3-6 tahun, initiative vs guilt)
Pasien merupakan anak yang terbuka, aktif dan mudah bergaul. Pada usia
ini pasien tidak pernah mengalami sakit berat, demam tinggi ataupun kejang.
5. School age (6-12 tahun, industry vs inferiority)
Os merupakan anak yang rajin, , rapi dalam berpakaian. namun os
mengaku tidak begitu pintar dan lambat dalam berfikir. Os tidak pernah tinggal
kelas. Os dapat menyelesaikan tugas dan menghasilkan seuatu.
6. Adolesence (12-20 tahun, identity vs identity confusion)
Os merupakan anak yang riang dan punya banyak teman. Namun Os
jarang bersedia menceritakan masalahnya kepada orang lain, os lebih suka diam
dan menyembunyikan masalahnya daripada harus bercerita bahkan kepada orang
tua os sekalipun..
Ciri kepribadian pasien termasuk menghindar/cemas (merasa tidak
mampu, mudah tegang dan takut, kekhawatiran berlebihan terhadap kritik,
menghindari aktifitas sosial atau pekerjaan atau berkontak dengan orang lain,
energi/semngat yang kurang, cepat lelah, ketidakmampuan untuk menikmati
hidup).
7. Riwayat Pendidikan
Pada usia 6 tahun, os sekolah di SD selama 6 tahun, os mengaku
prestasinya 5 besar . Pada usia 12 tahun, os sekolah SMP selama 3 tahun.
Kemudian os masuk SMK
4
8. Riwayat Pekerjaan
Os pernah bekerja sebagai karyawan swasta. Dan sekarang sejak 2 bulan
yang lalu tidak bekerja.
9. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1x dengan wanita single, dan tidak ada riwayat perceraian
RIWAYAT KELUARGA
Genogram:
Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Penderita :
Pasien adalah anak ke dua dari dua bersaudara. Os tinggal bersama kedua
mertua dan istri serta anak os yang baru lahir 2 hari yang lalu.
5
RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Pasien tinggal bersama mertua laki laki dan perempuannya. Beserta Istri dan
anaknya yang baru lahir. Os merasa sangat tertekan saat ini karena tinggal bersama
mertua. Mertua os tidak mengetahui apabila os menderita penyakit seperti ini.
Namun istri os mengetahui dan selalu mendukung untuk kesembuhan os.
G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Pasien tidak bisa tidur pada malam hari,menurut pasien ia sedang
menderita sakit maag dan hipertensi, os merasa sangat cemas dengan keluhan
yang ia rasakan, os takut keluhannya ini merupakan keluhan yang serius
sehingga ia sangat ketakutan. Os juga merasa sangat tertekan dengan
lingkungan keluarga tempatnya dinggal saat ini, os merasa tidak berguna dan
tidak mampu minghidupi keluarga, os juga sampai saat inii belum bekerja
akibat keluhannya ini, os sangat khawatir karena tidak mampu memberi makan
anak dan istri
Os mengetahui dan sadar bahwa os sakit. Os mengetahui apa yang ada
dalam dirinya adalah penyebab penyakit os. Namun os belum menerapkannya
dalam kesembuhan os yang akan datang.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pada saat datang ke Poli Jiwa Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pasien
menggunakan sweater tangan panjang abu abu, dan celana panjang jeans biru tua
6
Dan jaket levis berwarna coklat muda. Pasien tampak terawat dan bersih. Saat
diruang wawancara pasien langsung menceritakan dan menumpahkan semua
permasalahnya. Os dalam menjawab pertanyaan tampak tenang, dan dapat
menjelaskan permasalahannya dengan baik.
Kesadaran: Jernih
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
3. Pembicaraan
Bisa berbicara dengan lancar dan jelas
Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
4. Kontak Psikis
Kontak ada, wajar, dan dapat mempetahankan dengan baik
B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF
KESERASIAN SERTA EMPATI
1. Afek (mood) : normal
2. Ekspresi afektif : cemas
3. Keserasian : appropiate
4. Hidup Emosi
Stabilisasi : stabil
7
Pengendalian : tidak terganggu
Kesungguhan : sungguh-sungguh
Kedalaman : Dalam
Skala diferensiasi : sempit
Arus emosi : lambat
D. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran : jernih
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
- Situasi : baik
3. Konsentrasi : sulit berkonsentrasi
4. Daya Ingat : Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
Segera : baik
5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : sesuai dengan taraf pendidikan
6. Pikiran abstrak : tidak terganggu
E. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : halusinasi audio : pernah mendengar suruhan menyakiti diri
sendiri dan bunuh diri 1 bulan yang lalu karena serangan
sakit kepala yang sangat hebat
2. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada
8
F. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : cepat, pasien dapat menjawab dan menjelaskan
b. Kontinuitas : jawaban sesuai pertanyaan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preocupasi : tidak ada
b. Gangguan pikiran : tidak ada
G. PENGENDALIAN IMPULS
Os dapat mengendalikan impuls
H. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji Daya nilai : baik
3. Penilaian Realita : baik
I. TILIKAN
Derajat 5
J. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Bisa dipercaya sepenuhnya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
1. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : tampak sakit sedang
9
Gizi : baik
Tanda vital : TD = 140/90 mmHg (Hipertensi grade I)
N = 84 x/m
RR = 20x/m
T = 36,4 C
Kepala:
Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada.
Mulut : bentuk normal dan simetris, , pembengkakan gusi tidak ada dan tidak
mudah berdarah.
Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening.
Thoraks:
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : Pulmo : sonor
Cor : batas jantung normal
Auskultasi : pulmo : vesikuler
cor : S1/S2 tunggal
Abdomen :
Inspeksi : Simetris
10
Palpasi : Nyeri tekan pada bagian epigastrium
Perkusi : timpani
Auskultasi: bising usus (+) tidak meningkat
Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi , tremor (-),
2. STATUS NEUROLOGIKUS
N I – XII : Tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : Tidak ada
Gejala TIK meningkat : Tidak ada
Refleks Fisiologis : Dbn
Refleks patologis : Tidak ada
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Os sulit tidur, dadanya sering berdebar-debar, sering merasa tegang
dan tidak tenang, os merasa matanya panas. Os pernah membenturkan kepala
ke dinding untuk mengurangi nyeri kepala, os pernah mendengar bisikan untuk
mengakhiri hidup. Os sempat pingsan karena bekerja terlalu keras keringat
dingin. Os merasa tidak bersemangat bahkan sampai menangis karena tidak
bisa tidur. Os sering lupa dan lambat berpikir.
Os menderita darah tinggi dan maag yang membuat os sering merasa
lemas, tekanan darah os terakhir 140/90 mm/Hg
Penilaian Status mental
11
Pembicaraan : pasien lancar berbicara
Kontak psikis : Kontak ada, wajar, selalu mempertahankan tatapan mata
Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoatif
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Afek (mood) : normal
Ekspresi afektif : cemas
Keserasian : appropiate
Empati : dapat dirabarasakan
Stabilisasi : stabil
Pengendalian : baik
Kesungguhan : sungguh-sungguh
Kedalaman : Dalam
Skala diferensiasi : sempit
Arus empasieni : lambat
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I : F32.3 (Gangguan Depresi berat dengan gejala psikotik)dd F41.1
(gangguan cemas menyeluruh)
AKSIS II : None
AKSIS III : Penyakit Sistem Sirkulasi (Hipertensi grade I)
AKSIS IV : Masalah keluarga
AKSIS V : GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
VII. DAFTAR MASALAH
12
1. ORGANOBIOLOGIK
Status interna : Hipertensi Grade I, susp. Sindrom Dispepsia
Status neurologik : tidak ada gangguan
2. PSIKOLOGIK
Pasien mengalami late insomnia, sering keringat dingin, takikardia, dan
anxietas, sering merasa tegang dan tidak tenang, os merasa matanya panas, nyeri
kepala,mengalami halusinasi auditorik. Os merasa tidak bersemangat bahkan
sampai menangis dan sering lupa dan lambat berpikir.
VIII. PROGNOSIS
Diagnosa penyakit :dubia ad bonam (Gangguan depresif dengan
gejala psikotik)
Perjalanan penyakit : dubia ad bonam ( 2 bulan )
Ciri kepribadian : dubia ad bonam
Stressor psikososial : dubia ad malam (masalah keluarga)
Riwayat Herediter : dubia ad bonam
Usia saat menderita : dubia ad bonam (30 tahun)
Pola keluarga : dubia ad bonam
Pendidikan : dubia ad bonam ( lulus SMK)
Aktivitas pekerjaan : dubia ad bonam
Perkawinan : dubia ad bonam (sudah menikah)
Ekonomi : dubia ad bonam
Lingkungan sosial : dubia ad bonam
Organobiologik : dubia ad malam (Hipertensi)
13
Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam
Ketaatan berobat : dubia ad bonam (mau minum obat)
Kesimpulan : Dubia ad bonam
IX. RENCANA TERAPI
Medika mentosa
Ranitidin tab 3x1
Amlodipine 10 mg 1x1
Psikofarmaka :
Chlopromazine 100 mg 3x1
Amitriptyline 25 mg 3x1
Psikoterapi :
Support terhadap penderita. Os selalu ditemani dan diberi pengawasan
untuk menghindari Os melakukan percobaan bunuh diri lagi.
Rehabilitasi :
Sesuai bakat dan minat penderita. Os disarankan untuk melakukan
kegiatan keagamaan, dan lebih banyak berdoa. Dan mengisi waktu luang
dengan bekerja berolah raga dan meningkatkan aktivitasnya.
Usulan pemeriksaan penunjang: Test psikologi dan darah lengkap.
X. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa (autoanamnesa) serta pemeriksaan status mental
menunjukkan bahwa penderita berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pada
penderita ini dapat didiagnosa sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
(F41.2). Pedoman diagnostik untuk Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi yaitu
harus memiliki gejala utama episode depresif. Gejala utama episode depresif yakni
14
adanya afek depresif, pasien mengalami kehilangan minat dan kegembiraan dan juga
berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah, yang akan
berakibat menurunnya aktivitas. Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek
yang jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini
tidak mebahayakan. Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau
dihadapi dengan rasa terancam.
Dalam menegakkan diagnosis Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
juga harus ditemukan beberapa gejala lain pada diri pasien. Gejala lain yang akan
ditemukan pada pasien dengan keadaan Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
seperti:
1. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak
menunjukan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun
tidak terus-menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
2. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan katagori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik.
3. Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakan
masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan
diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena suatu hal hanya
dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
4. Bila gejala gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas, maka
harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.
Berdasarkan autoanamnesa dapat disimpulkan bahwa os mengalami
Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi. Dimana pada saat dilaksanakan
pemeriksaan, Os pada kesehariaannya dirumah berkali-kali menyatakan dirinya tidak
15
berguna dan merasa tidak mampu menghidupi keluarga serta merasa rendah di depan
pandangan mertua. Os juga mengalami penurunan nafsu makan dan aktivitas sehari-
hari terus meningkat sampai sampai Os jatuh pingsan karena merasa lemah akibat
terlalu keras bekerja.
Os memutuskan untuk datang ke poliklinik Jiwa RSUD ULIN, selain
dikarenakan saran dari Spesialis Penyakit Dalam yang sebelumnya merawat pasien
saat di oname di RS Datu Sanggul Rantau dikarenakan Os mengeluh nyeri ulu hati
dan nyeri kepala. Dalam hal ini maka prognosis dari os diperkirakan buruk karena :
- Os menyadari dirinya sedang sakit dan memiliki keinginan untuk datang dari
diri Os sendiri untuk berobat.
- Belum terbentuknya ciri kepribadian yang tepat bagi Os
- Adanya riwayat mendapat stressor yang kurang baik di lingkungan rumah dan
keluarga. Dan semasa Os kecil, Os pernah mengalami kejang selama 1 kali
dan berlangsung lebih dari 10 menit.
Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa anti-anxietas golongan
banzodiazepine yakni Alprazolam 0,5 mg sebanyak 1 x 1 di kinum pada malam hari
yang mana diharapkan dengan pemberian obat ini dapat mengurangi adanya perasaan
cemas atau khawatir yang tidak realistikterhadapa 2 atau lebih hal yang dipersepsi
sebagai ancaman, yang mana perasaan inilah yang menyebabkan individu tida
mampu istirahat dengan tenang. Sedangkan anti depressinya diberikan golongan
Fluoxetin yaitu Kalxetin 10 mg sebanyak 2 x 1 yang berfungsi sebagai SSRI
(selective serotonin reuptake inhibitors) dan memiliki efek sedasi dan efek
kardiologis yang sangat minimal.
Usulan terapi selanjutnya yang dapat diajukan adalah psikoterapi untuk
menguatkan mental pasien terutama dalam menghadapi permasalahannya.
Psikoterapi dianjurkan pemberian support pada pasien dan keluarga agar 16
mempercepat penyembuhan pasien dan untuk rehabilitasi disesuaikan dengan
psikiatrik sehingga bisa dipilih metode yang sesuai untuk pasien tersebut. Selain itu
juga diperlukan rehabilitasi yang disesuaikan dengan bakat dan minat pasien.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasan dari PPDGJ – III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2002.
2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007
3. Hawari D. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa : Skizofrenia. Jakarta : FKUI, 2001.
4. Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Jakarta University Press, 2004.
18