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DE QUERATITIS SECA A ÚLCERA NEUROTRÓFICA TRAS SOBREINFECCIÓN POR SARM DE UNA QUERATITIS HERPÉTICATRATAMIENTO REGENERATIVO EN XEROFTALMIA SEVERA POR SÍNDROME DE SJÖGREN

THEALOZ DUO VS SUERO AUTÓLOGO. A PROPÓSITO DE UN CASO

GANADORES CONCURSO CASOS CLÍNICOS 2016

Dra. LUCÍA RIAL ÁLVAREZHospital Universitario de Torrevieja, Alicante

Dra. ANA HERVÁS ONTIVEROSHospital de Manises, Valencia

Dra. SARA KARAM PALOSClínica de Oftalmología Barraquer, Barcelona

1º

2º

3º

DE QUERATITIS SECA A ÚLCERA NEUROTRÓFICATRAS SOBREINFECCIÓN POR SARM DE UNA QUERATITIS HERPÉTICA

GANADOR CONCURSO CASOS CLÍNICOS 2016

Dra. LUCÍA RIAL ÁLVAREZHospital Universitario de Torrevieja, Alicante

DE QUERATITIS SECA A ÚLCERA NEUROTRÓFICA TRAS SOBREINFECCIÓN POR SARM DE UNA QUERATITIS HERPÉTICA

Dra. LUCÍA RIAL ÁLVAREZHospital Universitario de Torrevieja, Alicante

Anamnesis del paciente y la patologíaVarón de 55 años derivado a la sección de córnea por queratitis herpética sobreinfectada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) con evolución tórpida en ojo izquierdo (OI).

Antecedentes oftalmológicos: OI ambliope. En 2008 queratitis herpética en OI, con agudeza visual sin corrección (AVsc) en escala decimal en ojo derecho (OD) 1.0 y en OI cuenta dedos (CD).

Enfermedad actual: hace un mes comenzó con molestias, fotopsias e hiperemia ocular en OI, por lo que acudió a su médico de atención primaria, quien le pautó tobramicina + dexametasona tópica cada 8 horas. Como presentaba empeoramiento tras dos semanas de tratamiento, acudió al oftalmólogo, quien observó una queratitis infecciosa sobre una úlcera geográfica central (imagen 1), por lo que se pautó tratamiento con ciprofloxacino tópico cada hora, ciclopentolato tópico cada 8 horas, ganciclovir tópico 5 veces al día y se tomó una muestra corneal para cultivo en agar chocolate. A las 72 h se aisló SARM sensible a vancomicina y tobramicina, por lo que se cambió el ciprofloxacino por vancomicina reforzada. El infiltrado infeccioso respondió bien al tratamiento, pero la úlcera aumentaba de tamaño y se apreciaba adelgazamiento corneal, por lo que se derivó a la sección de córnea.

Exploración (imagen 2)

AVsc OD 1.0 / OI movimiento de manos (MM) a 50 centímetros (cm).

Biomicroscopía (BMC) OD: BUT acortado, SA córnea transparente, CA amplia, sin Tyndall. OI: hiperemia mixta moderada, BUT muy acortado, insuficiencia limbar de 9 a 14 h con neovascularización corneal, úlcera corneal 5 x 2.5 cm, infiltrado blanquecino denso, queratitis generalizada, CA amplia, sin hipopion, sin Tyndall.

Diagnóstico clínico

Imagen 3

Imagen 4

Imagen 5

Imagen 6Imagen 1 Imagen 2

2.

3.

1.

6.

7.

8.

Úlcera neurotrófica postherpéticaQueratitis infecciosa por SARM

Queratoconjuntivitis siccaInsuficiencia limbar

Discusión / ConclusiónLa queratitis neurotrófica es una enfermedad degenerativa de la córnea causada por una disminución o ausencia de la sensibilidad corneal, que corre a cargo del V par craneal. La inervación corneal desempeña un papel de gran importancia en el trofismo corneal, siendo esencial en el mantenimiento de la integridad y el funcionamiento del epitelio corneal. Son varias las causas que pueden provocar esta patología, siendo las más frecuentes las que producen un daño directo en el nervio, entre las que destaca la infección herpética.

Muchas veces el diagnóstico inicial es erróneo y se establece una politerapia (antibióticos, antivirales, corticoides…) cuyos efectos tóxicos pueden empeorar el estado corneal. Es muy importante una buena anamnesis y exploración del paciente para diagnosticar esta entidad y comenzar con un tratamiento dirigido.

En este caso, tenemos una queratitis infecciosa por un SARM que se ha de tratar con antibióticos tóxicos para el epitelio, como la vancomicina y la tobramicina, por lo que es importante un seguimiento estrecho para ir reduciendo de manera precoz la posología según la evolución. Además, el paciente presentaba inflamación perilesional, lo que supone un reto terapéutico añadido. Se optó por poner una tetraciclina oral por sus efectos conocidos en la inhibición de las metaloproteinasas (MMP) corneales. El uso de corticoides tópicos en las úlceras neurotróficas es controvertido, ya que, además de estar contraindicados en infección, retrasan la cicatrización al favorecer la degradación enzimática. No obstante, mejora el contexto en la superficie ocular, ya que facilita la actuación de elementos reparadores y limita factores relacionados con su inflamación, como son las MMP, la infiltración de linfocitos T y la apoptosis. Si de por sí la lubricación en las úlceras neurotróficas es el pilar del tratamiento, en estos casos en los que se han de utilizar fármacos tóxicos y en los que partimos de una situación de ojo seco, el uso de lubricantes es indispensable. Se decidió añadir Thealoz Duo al suero autólogo por la ventaja terapéutica que supone combinar la trehalosa con el hialuronato sódico, que además es una lágrima artificial sin conservantes (característica indispensable en el tratamiento de esta patología). La trehalosa es un disacárido presente en diferentes plantas y especies animales que sobreviven en condiciones de extrema sequedad. Las características fisicoquímicas de la trehalosa le confieren propiedades protectoras, antioxidantes e hidratantes, que le permiten ser un elemento esencial en el mecanismo anhidrobiótico de ciertos microorganismos (un estado de metabolismo latente que les permite sobrevivir frente a la desecación). Además, tiene propiedades estabilizadoras de la membrana que impiden la desnaturalización de las proteínas y la degradación de los lípidos. El hialuronato sódico, por su parte, tiene varias funciones útiles: sus propiedades reológicas viscoelásticas le permiten esparcirse al parpadear, pero permanecer viscoso entre parpadeos, lo que imita a la película lagrimal natural; las propiedades mucoadhesivas favorecen una retención prolongada en la superficie ocular y su gran capacidad para retener agua contribuye a la hidratación corneal. Además, tiene una importante función en el desarrollo celular, en el control de inflamaciones y en la cicatrización. La CD44 es una molécula de adhesión de la superficie celular para la que el ácido hialurónico es el ligando. En estudios in vitro con células epiteliales humanas se ha observado que su función principal parece que es favorecer la migración de células epiteliales más que la proliferación celular o la expresión de CD44. Se piensa que el beneficio de las soluciones de hialuronato de sodio como tratamiento tópico reside en la adhesión entre CD44 de las células y el ácido hialurónico, que cubre la córnea expuesta y facilita la rápida migración de células epiteliales y la posterior cicatrización.

En conclusión, la queratitis neurotrófica en muchos casos supone un reto terapéutico. En casos en los que es necesario un tratamiento concomitante que de por sí es agresivo para el epitelio corneal, se debe hacer un uso racional de medicamentos que protejan y promuevan la regeneración a la vez que limiten la agresión de las diferentes enzimas y células destructivas.En el caso que aquí presentamos, las propiedades estabilizadoras de la membrana celular de la trehalosa y el papel del hialuronato, derivado de sus propiedades reológicas, mucoadhesivas y regenerativas, unidas a la acción antiinflamatoria del corticoide, así como la inhibición de las metaloproteinasas por la doxiciclina, parecen claves en la buena resolución del cuadro.

Bibliografía· Fundaments and principles of Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology 2011-2012 · Del Campo Carrasco Z, Gil Arnal MA, Bruix Tudó AM. Queratitis neurotrófica. Superf Ocul Córnea 2012;9:4-12 · Gegúndez Fernández JA. Lágrimas artificiales clásicas frente a las nuevas lágrimas artificiales. Boletín de la Soc. Oftalmo. De Madrid nº 53. 2013 · Fernández Ferreiro A, González Barcia M, Lamas Díaz MJ et al. Lubricantes oculares en el tratamiento del ojo seco. PAM 2014; 38(372):350-6 · Ficha técnica de Thealoz Duo.

Tratamiento y procedimientos utilizados

5.

4. Se suspende ganciclovir tópico Vancomicina reforzada tópica alternando cada 2 horas con tobramicina tópica Ciclopentolato tópico cada 8 horas

Rimexolona tópica cada 8 horas Doxiciclina 100 mg cada 12 horas Suero autólogo cada 2 horas Thealoz Duo cada hora

Seguimiento 5.1. Visita de seguimiento 1 (imagen 3): aumento del tamaño de la úlcera y empeoramiento de la queratitis y del adelgazamiento corneal. Se añade Thealoz Duo alternando cada hora con el suero autólogo y se pone lente de contacto terapéutica. Se suspende la vancomicina.

5.2. Visita de seguimiento 2 (imagen 4): gran mejoría tanto de la úlcera como del adelgazamiento. Infiltrado menos denso. Se reduce el tratamiento antibiótico a cada 3 horas.

5.3. Visita de seguimiento 3 (imagen 5): leucoma neovascularizado. Úlcera prácticamente cerrada. Queratitis punteada superficial generalizada. Se reduce el tratamiento antibiótico a cada 4 horas, ciclopentolato cada 24 horas.

5.4. Visita de seguimiento 4 (imagen 6): el paciente refiere gran mejoría. Sin dolor. AVsc CD a 50 cm, leucoma central con leve exudación, no parece haber infección activa, úlcera epitelizada. Se retira la lente de contacto. Del tratamiento (pauta descendente), se suspende el ciclopentolato. Tobramicina cada 6 horas, rimexolona cada 8 horas, Thealoz Duo alternando con suero autólogo cada hora, doxiciclina 100mg cada 12 horas.

5.5. Visita de seguimiento 5 (imagen 7): asintomático. AVsc CD a 50 cm. Presión intraocular con tonómetro neumático 15 mmHg. BMC: ojo tranquilo, queratitis punteada superficial grado 2 en escala de Oxford, leucoma central inactivo, sin úlcera corneal, neovascularización corneal en remisión. Pauta descendente de tratamiento. Seguir únicamente con Thealoz Duo y suero autólogo. Control en 1 mes.

Evolución y resultados terapéuticosEl paciente acudió al servicio con una queratitis infecciosa que respondió bien al tratamiento dirigido antibacteriano, pero desarrolló una úlcera neurotrófica postherpética en un contexto de insuficiencia limbar y queratoconjuntivitis sicca. La acción antiinflamatoria del corticoide, así como la inhibición de las metaloproteinasas con la doxiciclina, unidos a la acción del suero autólogo y de la trehalosa ha permitido la resolución satisfactoria de este caso.

Imagen 7