i

GAMBARAN DEMOGRAFIS PENYAKIT

PERLEMAKAN HATI NON-ALKOHOLIK DENGAN

DIABETES MELITUS TIPE II DI RSUP FATMAWATI

TAHUN 2013-2014

Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk

memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN

OLEH:

Nadya Magfira

1112103000033

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

1436 H/ 2015 M

ii

iii

iv

v

KATA PENGANTAR

Segal puji dan syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah Yang Maha Esa

karena hanya dengan rahmat dan bimbingan-Nya penulis dapat menyelesaikan

laporan penelitian yang berjudul “GAMBARAN DEMOGRAFIS PENYAKIT

PERLEMAKAN HATI NON-ALKOHOLIK DENGAN DIABETES

MELITUS TIPE II DI RSUP FATMAWATI TAHUN 2013-2014" sebagai

salah satu syarat dalam menyelesaikan jenjang program sarjana kedokteran di

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

Penulis menyadari dalam laporan penelitian ini terwujud karena adanya bantuan

dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan

penghargaan, rasa hormat dan terimakasih kepada:

1. Prof. DR. H. Arif Sumantri, S.KM, M.Kes selaku Dekan Fakultas

Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif

Hidayatullah Jakarta.

2. dr. Achmad Zaki, M.Epid, Sp.OT selaku Ketua Program Studi Pendidikan

Dokter Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.

3. dr. Femmy Nurul Akbar, SpPD, KGEH, dr. Dyah Ayu Woro, SpPA, dan

dr. Edi Mulyana SpPD, KGEH selaku Pembimbing Penelitian yang telah

meluangkan waktu, pikiran, dan tenaga dalam memberikan bimbingan,

arahan, kritikan, dan perbaikan dalam penelitian ini.

4. dr. Ahmad Azwar Habibi, M. Biomed dan dr. Edi Mulyana Sp.PD, KGEH

selaku penguji yang telah meluangkan waktu dan memberikan banyak

masukan dalam penelitian ini.

5. Para dosen dan staff Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta.

6. dr. Endang Poedjiningsih, M.Epid, selaku komisi etik yang telah

meluangkan waktu, pikiran, dan tenaga dalam memberikan bimbingan,

saran dan kritikan serta memberikan izin kepada peneliti untuk dapat

melakukan penelitian di RSUP Fatmawati Jakarta.

vi

7. Kedua orang tua penulis, dr. Teti Endriani dan Ir. Devia Bernady, MM,

MH yang senantiasa mendoakan, memberi semangat, dan mendukung

penulis dalam penelitian ini. Semoga segala sesuatu yang telah diberikan

dapat menjadi kebaikan di mata Allah SWT serta digantikan dengan

pahala yang tidak ada putusnya.

8. Kakak dan adik-adik tercinta, Selly Viani, Fariz Kamal Muhammad dan

Muhammad Rifqi terimakasih atas segala dukungan dan semangat yang

telah diberikan kepada penuis dalam menjalankan pendidikan.

9. Teman-teman, Nadiyah Zafirah Luvi, Dinan Azmimuthia, Noor Shabrina,

Hylman Mahendra dan teman-teman sejawat Program Studi Pendidikan

Dokter angkatan 2012 yang ikut memberikan dukungan dalam penulisan

laporan penelitian ini.

10. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang telah

memberikan bantuan, perhatian serta dukungan sehingga penulis bisa

menyelesaikan penelitian ini.

Demikian yang dapat penulis sampaikan, penulis menyadari dalam pembuatan

laporan penelitian ini terdapat banyak kekhilafan dan tak luput dari

kekurangan serta jauh dari kata sempurna, oleh sebab itu kritik dan saran yang

membangun sangat penulis harapkan. Semoga penulisan proposal ini memiliki

manfaat untuk hari kedepan dan segala sesuatu yang telah diberikan guna

pembuatan laporan penelitian ini dapat menjadi kebaikan di mata Allah SWT.

Jakarta, 29 September 2015

Nadya Magfira

vii

ABSTRAK

Nadya Magfira. Program Studi Pendidikan Dokter. Gambaran Demografis

Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik dengan Diabetes Melitus Tipe II di

RSUP Fatmawati Tahun 2013-2014

Latar Belakang: Indonesia, negara dengan pasien Diabetes Melitus (DM) tipe II

ke-7 terbanyak di dunia diperkirakan akan terus mengalami peningkatan penderita

penyakit perlemakan hati non alkoholik (PPHNA) yang merupakan salah satu

bentuk manifestasi klinis sindroma metabolik (termasuk di dalamnya diabetes

melitus dan resistensi insulin) yang menyerang hati. Tujuan: Mengetahui

gambaran demografis penyakit perlemakan hati non alkoholik dengan diabetes

melitus tipe II. Metode: penelitian ini menggunakan metode observasional dengan

pendekatan cross sectional deskriptif dari data rekam medis pasien PPHNA

dengan DM tipe II yang diambil secara total sampling dengan jumlah 28 sampel.

Hasil: Frekuensi PPHNA dengan DM tipe II adalah 40%, dengan DM tipe II

tidak terkontrol dijumpai pada 90% sampel, kelompok usia >45-55 (35.7%), jenis

kelamin perempuan (57.14%), pekerjaan ibu rumah tangga (35.7%), riwayat

pendidikan perguruan tinggi (39.3%).

Kata kunci: Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik, Diabetes Melitus Tipe II

ABSTRACT

Nadya Magfira. Medical Education Study Program. The Demographic

Description of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease with Diabetes Mellitus Type

II in Fatmawati Hospital year 2013-2014

Background: Indonesia, the 7th

rank of country with the largest diabetes

population in the world is expected to continue to increase the number of patients

with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). That was because this disease is

known as one of the clinical manifestations of metabolic syndrome (including

diabetes mellitus and insulin resistance) that attacks liver. Aim: To determine a

demographic overview of nonalcoholic fatty liver disease with diabetes mellitus

type II. Methods: This study used observational method with cross sectional

descriptive approach. Data were collected using total sampling that including 28

samples. Results: The frequency of NAFLD patients with diabetes mellitus type II

in Fatmawati Hospital in 2013-2014 was about 40%. The groups with highest

incidence are age > 45-55 (35.7%), female (57.14%), housewives (35.7%), and

graduate from universities (39.3%). NAFLD patients with poorly controlled type

II diabetes was found in 90% of samples.

Keyword: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, Diabetes Mellitus Type II

viii

DAFTAR ISI

LEMBAR JUDUL............................................................................................. i

LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA.......................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................... iv

KATA PENGANTAR....................................................................................... v

ABSTRAK………………………………………………………………….... vii

DAFTAR ISI..................................................................................................... viii

DAFTAR TABEL…………………………………………………………..... x

DAFTAR GAMBAR……………………………………………………........ xi

DAFTAR LAMPIRAN……………………………………………………..... xii

DAFTAR ISTILAH……………………………………………………...…... xiii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 1

1.1 Latar Belakang....................................................................... 1

1.2 Masalah Penelitian................................................................. 2

1.3 Tujuan Penelitian................................................................... 3

1.3.1 Tujuan Umum............................................................ 3

1.3.2 Tujuan Khusus........................................................... 3

1.4 Manfaat Penelitian................................................................. 3

1.4.1 Manfaat Penelitian bagi Peneliti................................ 3

1.4.2 Manfaat Penelitian bagi Perguruan Tinggi................ 3

1.4.3 Manfaat Penelitian bagi RSUP Fatmawati................ 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................. 5

2.1 Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik............................ 5

2.1.1 Definisi PPHNA………………………………….... 5

2.1.2 Epidemiologi PPHNA……………………………... 6

2.1.3 Klasifikasi PPHNA………………………………… 8

2.1.4 Faktor Resiko dan Kondisi yang berhubungan

dengan PPNA….....………………………………… 9

2.1.5 Patogenesis PPHNA…………............…………...... 10

2.1.6 Perjalanan Alamiah PPHNA…………............…...... 15

2.2 Diabetes Melitus………………………………………….... 15

2.2.1 Definisi Diabetes Melitus………………………...... 15

2.2.2 Klasifikasi Diabetes Melitus……………………….. 16

2.2.3 Diagnosis Diabetes Melitus……………...……........ 17

2.3 Hubunangan PPHNA dengan DM tipe II………………...... 19

2.3.1 Etiologi PPHNA…………..……………………...... 19

2.3.2 PPHNA pada DM tipe II………............................... 20

2.4 Diagnosis PPHNA…............………………………………. 22

ix

2.4.1 Riwayat Pasien dan Manifestasi Klinis..................... 22

2.4.2 Pemeriksaan Laboratorium dan Pencitraan Hati....... 23

2.4.3 Biopsi Hati.………………........................................ 28

2.5 Kerangka Teori…………………………….......................... 28

2.6 Kerangka Konsep………………….......……………........... 30

BAB III METEDOLOGI PENELITIAN...................................................... 30

3.1 Desain Penelitian................................................................... 30

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian............................................... 30

3.3 Populasi dan Sample.............................................................. 30

3.4 Kriteria Sample………………………………….................. 31

3.5 Cara Kerja.............................................................................. 31

3.6 Manajemen Data………........................................................ 32

3.7 Definisi Operasional……………………………………...... 33

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN………………………................... 35

4.1 Gambaran Pasien Diabetes Melitus Tipe II dengan

Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik Berdasarkan

Kadar Gula Darah.................................................................. 35

4.2 Gambaran Karakteristik Demografis Subjek Penelitian di

RSUP Fatmawati Jakarta………........................................... 35

4.3 Keterbatasan Penelitian……............………………..…....... 37

BAB V SIMPULAN DAN SARAN……..................…………….............. 42

5.1 Simpulan………………………………………………….... 42

5.2 Saran…………………............…………………………...... 42

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 43

x

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Penyebab Utama Steatosis Hepatik Sekunder…………….......... 5

Tabel 2.2 Prevalensi Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik (PPHNA)

pada Populasi Dewasa di Negara Asia-Pasifik…......................... 7

Tabel 2.3 Prevalensi Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik pada

Populasi Beresiko Tinggi di Asia Pasifik……............................. 8

Tabel 2.4 Faktor Resiko PPHNA…………………….................................. 9

Tabel 2.5 Kategori Perlemakan Hati Non-Alkoholik (PPHNA)

Berdasarkan Temuan Histologis………………………............... 15

Tabel 2.6 Klasifikasi Diabetes…………………………….......................... 16

Tabel 2.7 Efek Insulin dalam Sistem Endokrin…………………................ 20

Tabel 2.8 Derajat Perlemakan Hati Secara Ultrasonografi……………....... 25

Tabel 2.9 Uji Diagnostik Untuk Perlemakan Hati……………………….... 27

Tabel 4.1 Gambaran Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik

dengan Diabetes Melitus di RSUP Fatmawati Tahun 2013-2014

Berdasarkan Diabetes Melitus Tipe II Tidak

Terkontrol..................................................................................... 35

Tabel 4.6 Gambaran Kadar Gula Darah Puasa Pasien Gambaran Pasien

Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik dengan Diabetes

Melitus di RSUP Fatmawati Tahun 2013-

2014...........................................................…………………........ 36

Tabel 4.1 Gambaran Demografis Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-

Alkoholik dengan Diabetes Melitus di RSUP Fatmawati Tahun

2013-2014 Berdasarkan Usia dan Jenis

Kelamin……………………........................................................ 37

Tabel 4.2 Gambaran Demografis Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-

Alkoholik dengan Diabetes Melitus di RSUP Fatmawati Tahun

2013-2014 Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan

Pendidikan……………................................................................ 39

xi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Two Hit Hypothesis……………………………………….............. 11

Gambar 2.2 Modified 2-Hit Hypothesis………………………………............... 11

Gambar 2.3 Mekanisme Akumulasi Lemak dalam Hepatosit…………............. 12

Gambar 2.4 Three Hit Hypothesis……………………………………………... 13

Gambar 2.5 Histological Spectrum and Estimated Prevalence of Liver Lesions

in Non-alcoholic Fatty Liver Disease…........................................... 14

Gambar 2.6 Langkah-Langkah Diagnostik DM dan Gangguan Toleransi

Glukosa............................................................................................. 19

Gambar 2.7 Efek Insulin pada Sel…………………………………………….... 21

Gambar 2.8 Grades of Fatty Liver on Visual Analaysis.................................. 25

Gambar 2.9 Gambaran Histopatlogis PHNA dan SHNA…………………….... 26

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Formulir Penelitian………………………………………........ 47

Lampiran 2. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik…………………………….. 48

Lampiran 3. Surat Ijin Penelitian………………………................................ 49

Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup…………............................…………… 50

xiii

DAFTAR ISTILAH

ADA : American Diabetic Association

ALT : Alanine Aminotransferase

Apo-B : Apolipoprotein B

AST : Aspartate Aminotransferase

CT : Computed Tomography

DM : Diabetes Melitus

DNL : De Novo Lipogenesis

FFA : Free fatty acids

GD2PP : Gula Darah 2 Jam Post-Prandial

GDP : Gula Darah Puasa

GDPT : Glukosa Darah Puasa Terganggu

GDS : Gula Darah Sewaktu

GLUT-4 : glucose transporter-4

HDL : High Density Lipoprotein

HPC : Hepatic Progenitor Cell

IDF : International Diabetic Federation

IRS : Insulin Reseptor Substrates

LDL : Low Density Lipoprotein

MRI : Magnetic Resonance Imaging

MRS : Magnetic Resonance Spectroscopy

NAFLD : Non-Alcoholic Fatty Liver Disease

NASH : Non-Alcoholic Steatohepatosis

PI3K : Phophoinositide 3-Kinase

PPHNA : Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik

RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar

SHA : Steatohepatitis Alkoholik

SHNA : Steatohepatitis Non-Alkoholik

SHNA : Steatohepatitis Non Alkoholik

SREBP-1c : strerol regulatory element binding protein 1-c

TGT : Toleransi Glukosa Terganggu

xiv

TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral

USG : Ultrasonography

VLDL : Very Low Density Lipoprotein

WGO : World Gastroenterology Organization

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit perlemakan hati non alkoholik (PPHNA) atau non-alcoholic fatty

liver disease (NAFLD) merupakan suatu spektrum penyakit hati yang

bersifat progresif pada orang yang tidak mengkonsumsi alkohol.1

Perlemakan hati merupakan suatu kondisi yang didefinisikan sebagai

akumulasi lemak yang berlebihan dalam bentuk trigliserida (steatosis) di

dalam hati (secara histologis mengenai >5% hepatosit di dalam hati).2

Pada sebagian pasien perlemakan hati ditemukan adanya kerusakan sel

hepatosit yang disertai dengan respons inflamasi terhadap penumpukan

lemak, kondisi tersebut dikenal dengan nama steatohepatitis non alkoholik

(SHNA) atau non-alcoholic steatohepatosis (NASH).3

Penelitian yang dialakukan oleh Hasan pada tahun 2002, prevalensi

perlemakan hati dengan bukti adanya gambaran perlemakan hepar secara

ultrasonografi pada populasi dewasa umum di Jakarta dijumpai pada 30%

populasi.4 Sementara itu penelitian yang dilakukan oleh Gabriella di RSUP

Dr. Kariadi Semarang pada tahun 2009-2010 dijumpai 50 orang pasien

perlemakan hati dengan 72% diantaranya memenuhi kriteria sindroma

metabolik.5 Jumlah ini diperkirakan akan terus mengalami peningkatan

mengingat perlemakan hati merupakan salah satu bentuk manifestasi klinis

dari sindroma metabolik (termasuk di dalamnya diabetes melitus dan

resistensi insulin) yang menyerang hati.2

International Diabetic Federation (IDF) pada tahun 2013 mendefinisikan

diabetes mellitus tipe II (DM) sebagai penyakit kronik yang terjadi pada

saat tubuh tidak memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup atau tubuh

tidak dapat menggunakan insulin secara efisien.6 Hasil riset kesehatan

dasar (RISKESDAS) pada tahun 2013, prevalensi pasien DM di Indonesia

berdasarkan wawancara terdiagnosis dokter dijumpai pada 1,5% populasi

2

dan berdasarkan terdiagnosis dokter atau gejala dijumpai pada 2,1%

populasi.7 Jumlah ini menempatkan Indonesia sebagai negara dengan

pasien DM ke-7 terbanyak di dunia dengan jumlah pasien sebanyak 8,5

juta jiwa.6

Peningkatan angka kejadian perlemakan hati yang terjadi dewasa ini tidak

terlepas dari meningkatnya angka kejadian diabetes melitus dan resistensi

insulin.5 Resiko terjadinya perlemakan hati pada pasien DM meningkat 2-3

kali lipat dibandingkan pasien non-DM.8 Penelitian yang dilakukan oleh

Gabriella di RSUP. Dr Kariadi pada tahun 2009-2010 dari 50 orang pasien

perlemakan hati 24% diantaranya diketahui memiliki riwayat DM.5 Di

negara barat prevalensi perlemakan hati pada pasien DM tipe II dijumpai

pada 28% populasi sementara pada belahan dunia bagian timur prevalensi

perlemakan hati pada pasien DM tipe II di jumpai pada 34% populasi.4

Penelitian yang dilakukan di China pada tahun 1998 perlemakan hati

menyerang 10% pasien diabetes melitus tipe II dan 60% pasien dengan

intolerasi glukosa terganggu, sementara di India pada tahun 2001

perlemakan hati menyerang 33% pasien DM tipe II dan 35% di Sri Lanka

pada tahun yang sama.4

Sulitnya pemeriksaan, gejala klinis yang tidak spesifik, dan kurangnya

pendataan diperkirakan merupakan salah satu penyebab ketidak adaanya

data prevalensi perlemakan hati pada poulasi umum di Indonesia.5 Pada

penelitian ini peneliti ingin mengetahui gambaran penyakit perlemakan

hati non alkoholik pada pasien diabetes melitus yang datang berobat ke

RSUP Fatmawati Jakarta.

1.2 Masalah Penelitian

Berdasarkan latar belakang penelitian ini, permasalahan yang dibahas

adalah bagaimanakah gambaran perlemakan hati non alkoholik pada

pasien diabetes melitus tipe II?

3

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui gambaran demografis penyakit perlemakan hati non

alkoholik dengan diabetes melitus tipe II.

1.3.2 Tujuan Khusus

Mengetahui gambaran Penyakit Perlemakan Hati non Alkoholik di

RSUP Fatmawati berdasarkan;

a. Karakteristik Diabetes Melitus tipe II

b. Karakteristik Demografis

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Penelitian bagi Peneliti

1.4.1.1 Menjadi salah syarat untuk mendapatkan gelar sarjana

kedokteran di FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

1.4.1.2 Menjadi salah satu bentuk perwujudan peneliti dalam

melaksanakan kewajiban mahasiswa Tri Dharma

Perguruan Tinggi.

1.4.1.3 Memberi pengetahuan kepada peneliti tentang gambaran

demografis penyakit perlemakan hati non alkoholik

dengan diabetes melitus tipe II.

1.4.2 Manfaat penelitian bagi Perguruan Tinggi

1.4.2.1 Menambah referensi penelitian di FKIK UIN Syraif

Hidayatullah Jakarta di bidang kedokteran.

1.4.2.2 Menjadi dasar untuk melakukan penelitian dengan tema

serupa di masa depan.

4

1.4.3 Manfaat bagi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Memberikan informasi kepada RSUP Fatmawati tetang gambaran

demografis penyakit perlemakan hati non-alkoholik dengan

diabetes melitus tipe II di RSUP Fatmawati tahun 2013-2014.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Perlemakan Hati non-Alkoholik (PPHNA)

2.1.1 Definisi PPHNA

World Gastroenterology Organization pada tahun 2012 mendefinisikan

perlemakan hati sebagai suatu kondisi akibat akumulasi lemak berlebihan dalam

bentuk trigliserida (steatosis) dalam hati ( secara histologis >5% dari hepatosit).2

Perlemakan hati ditegakan bila didapati (a) adanya bukti steatosis hepatis

baik secara pencitraan atau secara histologis (b) tidak ditemukan adanya penyebab

perlemakan hati sekunder seperti konsumsi alkohol yang signifikan, (>20

gram/hari) penggunaan obat-obatan steatogenik atau kelainan hati yang bersifat

herediter (tabel 2.1).9

Tabel 2.1 Penyebab Utama Steatosis Hepatik Sekunder

1 Macrovascular

steatosis

a. Konsumsi alkohol yang berlebihan

b. Hepatitis C (genotype 3)

c. Penyakit Wilson

d. Lipodistrofi

e. Kelaparan

f. Nutrisi parenteral

g. Abetaliprproteinemia

h. Obat-obatan (contoh; amiodarone,

methotrexate, tamoxifen,

kortikosteroid)

2 Microvascular

steatosis

a. Sindrom reye

b. Obat-obatan (valproate, obat anti

retroviral)

c. Penyakit perlemakan hepar akibat

kehamilan

6

d. Sindrom HELLP

e. Gangguan metabolisme bawaan

(contoh; defisiensi LCAT,

penyakit penyimpanan kolesterol

ester, penyakit wolman)

Sumber: Chalasani N, Younossi Z, Lavine J, et al. 2012.9

American Gastroenterology Association pada tahun 2012 mendefinisikan

perlemakan hati sebagai suatu spektrum penyakit perlemakan hati pada individu

yang tidak mengkonsumsi alkohol secara signifikan (>14 gelas pada wanita dan

>21 gelas pada pria atau >20 gr ethanol per hari), dengan rentang yang meliputi

perlemakan hati hingga steatohepatitis dan sirosis.8,9

2.1.2 Epidemiologi PPHNA

Prevalensi perlemakan hati yang dikeluarkan oleh WGO adalah sebanyak

6,437 juta jiwa dengan jumlah pria lebih banyak dibanding wanita yakni 3,244

berbanding 3,193 juta jiwa.2

Penelitian Amarapukar DN et.al, pada tahun 2007 prevalensi pasien

perlemakan hati di Jepang berkisar antara 9-10%, di Cina 5-24%, 18% di Korea,

5-28% di India, 15-17% di Malaysia dan 30% di Indonesia.10

Berdasarkan

berbagai penelitian yang telah dilakukan penyakit perlemakan hati diketahui telah

menjadi masalah baru yang muncul di asia pasifik.

7

Table 2.2 Prevalensi Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik (PPHNA)

pada Populasi Dewasa di Negara Asia-Pasifik

Negara Pasien PPHNA (%)

Jepang 9-30%/ 9-10%

China 5-24%

Korea ~18%

India 5-28%

Indonesia ~30%

Malaysia 17%/ 15-17%

Singapura 5%

Sumber: Amarapurkar DN, Hashimoto E, Lesmana LA, et.al. 2007 10

Pada pendertita DM tipe II didapati adanya peningkatan jumlah

perlemakan hati sebanyak 2-3 kali lipat.8 Penyakit perlemakan hati telah

menyerang sepertiga pasien diabetes melitus dan dua per tiga pasien obesitas di

Amerika, pada 19% pasien tersebut dijumpai adanya SHNA yang merupakan

respon inflamasi terhadap perlemakan hati tersebut.11

Perlemakan hati merupakan gangguan hati yang sangat lazim dijumpai di

negara-ngeara barat, berdasarkan hasil publikasi penelitian yang dilakukan oleh

Farrel G et.al pada tahun 2008 jumlah pasien perlemakan hati mencapai 20-30%

dari populasi umum.8

Di Indonesia berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Hasan

didapatkan bukti USG adanya steatosis sebanyak 30% pada populasi urban di

Jakarta dengan jumlah pasien DM tipe II sebanyak 8,1 juta jiwa dan di perkirakan

prevalensi perlemakan hati ini akan terus mengalami peningkatan selaras dengan

meningkatnya angka kejadian diabetes mellitus tipe II.5

8

Table 2.3 Prevalensi Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik pada

Populasi Beresiko Tinggi di Asia Pasifik

Negara Diabetes (%) Obesitas (%) Dyslipidemia (%)

Jepang 40-50% 50-80% 42-58%

Cina 35% 70-80% 57%

Korea 35% 10-50% 26-35%

India 30-90% 15-20% N/R

Indonesia ~52% ~47% ~56%

Sumber: Amarapurkar DN, Hashimoto E, Lesmana LA et.al. 2007 11

2.1.3 Klasifikasi PPHNA

Secara umum perlemakan hati di bagi menjadi dua yakni penyakit

perlemakan hati alkoholik dan penyakit perlemakan hati non alkoholik.

Terminologi “perlemakan hati non alkoholik” menggambarkan berbagai kondisi

termasuk didalamnya etiologi, perjalanan alamiah, dan respon terapi yang terkait

dengan perlemakan hati pada penderita yang tidak mengkonsumsi alkohol.12

Luasnya pengertian penyakit perlemakan hati mengakibatkan penyakit

perlemakan hati ini semakin sulit untuk dipelajari dan hingga saat ini belum ada

konsensus yang dapat mengklasifikasikan gangguan perlemakan pada hati dengan

jelas.12

Secara histologis perlemakan hati dikategorikan menjadi perlemakan hati

non alkohlik (PHNA) dan steatohepatitis non alkoholik (SHNA):

a. PHNA didefinisikan sebagai adanya steatosis hepatik tanpa adanya

bukti cedera hepatocellular dalam bentuk balloning dari sel hepatik.

b. SHNA didefinisikan sebagai adanya steatosis hepatik yang disertai

inflamasi dengan cedera hepatosit (ballloning) dengan atau tanpa

fibrosis.13

9

2.1.4 Faktor Resiko dan Kondisi yang Berhubungan dengan PPHNA

Menurut WGO, pada tahun 2012 faktor resiko terkecil seseorang untuk

menderita perlemakan hati adalah pada orang dengan usia muda, sehat, tidak

mengkonsumsi alkohol, dan tidak obesitas, sementara itu faktor resiko dan kondisi

yang berhubungan dengan perlemakan hati dijelaskan pada tabel 2.2.2

Table 2.4 Faktor Resiko PPHNA

Faktor resiko Progresivitas penyakit Kondisi yang berhubungan

Resistensi insulin/

sindroma metabolik

Obesitas,

peningkatan IMT

dan lingkar

pinggang

Diabetes yang tidak

terkontrol,

hiperglikemia,

hipertrigliseridemia

Gaya hidup yang

tidak sehat,

aktivitas fisik yang

kurang

Resistensi insulin

Sindroma

metabolik

Usia

Faktor genetik

Hiperlipidemia

Resistensi/metabolik

sindrom

Diabetes melitus tipe 2

Hepatitis C

Penurunan berat badan

yang cepat

Nutrisi parenteral total

Penyakit wilson,

penyakit weber-

christian,

lipoproteinemia beta,

diverticulosis, sindrom

polikistik ovarian,

obstructive sleep

apnea

Operasi Jejunoileal

bypass

Usia; 40-65 tahun

(dapat terjadi pada

anak diabawah 10

tahun)

Etnik: asia dan

hispanik (resiko

tinggi), afrika dan

amerika (resiko

rendah)

Predisposisi

genetik;adnya

riwayat dalam

keluarga

Obat-obatan dan

toxin; amiodarone,

coralgit, tamoxifen,

perhexiline maleate,

kortikosteroid,

10

estrogen sintetik,

methotrexate,

tetrasiklin IV, obat-

obatan antiretroviral

aktivitas tinggi atau

highly active

antiretroviral drugs

(HAARD)

Sumber: World Gastroenterology Organisation, 2012.2

2.1.5 Patogenesis PPHNA

Patogenesis perlemakan hati merupakan suatu mekanisme yang kompleks

dan rumit. Saat ini telah banyak penelitian yang melaporkan adanya peranan

resistensi insulin dalam patogenesis perlemakan hati. Salah satu penelitian

tersebut ialah penelitian yang dilakukan oleh Day dan James pada tahun 1998,

kedua peneliti tersebut merupakan peneliti pertama yang mengasumsikan adanya

hubungan antara resistensi insulin dengan perlemakan hati dan dikenal sebagai “

two hit hypothesis”.14

Kondisi “hit” pertama merujuk kepada akumulasi trigliserida dalam sel

hati atau steatosis sedangkan kondisi “hit” yang ke dua menggambarkan

peningkatan sitokin proinflamasi/adipokines, disfungsi mitokondrial dan stress

oksidatif berupa peroksidasi lipid, yang meningkatan sensitivitas sel hati terhadap

cedera sehingga mengakibatkan terjadinya inflamasi dan nekrosis pada sel hati

atau steatohepatitis dan/atau fibrosis.15

11

Gambar 2.1 Two Hit Hypothesis

Sumber: Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. 2010.15

Namun, meskipun “two hit hypothesis” sangat populer dan banyak di

terima, pada perkembangan selanjutnya terdapat berbagai penemuan baru dalam

patogenesis perlemakan hati. Free fatty acids (FFA) ditemuakan peranannya

secara tidak langsung dalam mekanisme cedera pada hepatosit. Hal ini

menyebabkan adanya modifikasi dari teori “two-hit hypothesis” menjadi

“modified two-hit hypothesis”.15

Gambar 2.2 Modified 2-Hit Hypothesis

Sumber:Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. 2010.15

12

Pada pasien yang menderita obesitas dan resistensi insulin dijuumpai

adanya peningkatan influx FFA kedalam hati. Peningkatan ini dapat melalui tiga

cara:

1. Lipolisis (hidrolisis FFA dan gliserol dari trigliserida) dalam jaringan

adiposa sebanyak 60%

2. Asupan lemak dalam diet sebanyak 15%

3. Lipogenesis de novo (DNL) sebanyak 26%, dimana pada orang

normal yang sehat jumlahnya <5%.15

Didalam hati FFA akan mengalami β-oksidasi atau re-esterifikasi dengan

gliserol untuk membentuk trigliserida. Trigliserida yang dibentuk dalam hati dapat

mengalami dua hal yakni:

1. Disimpan dalam droplet lemak yang mengakibatkan steatohepatis

2. Dikemas bersama apolipoprotein B (apo-b) dan disekresikan ke dalam

sirkulasi dalam bentuk very low density lipoprotein (VLDL). 15

Gambar 2.3 Mekanisme Akumulasi Lemak dalam Hepatosit

Sumber: Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. 2010.15

Timbulnya steatosis hepatik dikarenakan adanya hal-hal berikut yang

terjadi secara bersamaan, yakni:

13

1. Peningkatan sintesis trigliserida dalam hepatosit

2. Peningkatan distribusi lipid ke hepatosit

3. Penurunan sekresi VLDL oleh karena perubahan dalam sintesis dan

sekresi apob

4. Penurunan oksidasi lipid.15

Saat ini ditemukan adanya bukti bahwa secara langsung FFA yang masuk

ke dalam hepatosit merupakan zat toksik bagi hepatosit, hal ini dikarenakan FFA

dapat meningkatkan stress oksidatif dengan cara mengaktivasi jalur inflamasi.

Oleh sebab itu pengubahan FFA menjadi trigliserida yang menimbulkan

timbulnya perlemakan pada hepatosit merupakan mekanisme protektif untuk

mencegah efek toksik yang disebabkan unesterified FFA.15

Pada perkembangan selanjutnya ditambahkan kondisi “hit ke-3” dalam

patogensis perlemakan hati. Kondisi “hit ke tiga” ini merefleksikan proliferasi

hepatosit yang inadequat.15

Gambar 2.4 Three Hit Hypothesis

Sumber: Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. 2010.15

14

Dalam kondisi hati yang sehat, adanya kematian hepatosit atau nekrosis sel

menstimulasi replikasi dari hepatosit yang matur yang nantinya menggantikan

hepatosit yang mengalami nekrosis dan merekonstruksi fungsi jaringan yang

normal. Namun, stress oksidatif yang merupakan kunci utama dalam patogenesis

perlemakan hati, menginhibisi replikasi hepatosit tersebut, sehingga

mengakibatkan terjadinya ekspansi dari populasi hepatic progenitor cell (HPC)

atau sel oval.15

Selanjutnya pada cedera hati kronik, perkembangan hati menuju fibrosis

atau sirosis bergantung pada kemampuan regenerasi hepatosit tersebut, sehingga

kematian sel yang disertai dengan adanya gangguan dalam proliferasi hepatosit

progenitor merepresentasi “hit ke tiga” dalam patogenesis perlemakan hati.15

2.1.6 Perjalanan Alamiah PPHNA

Gambar 2.5 Histological Spectrum and Estimated Prevalence of Liver

Lesions in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD).

Sumber: Hubscher SG. 2006.16

15

PPHNA merupakan istilah yang diggunakan untuk menggambarkan

kondisi penyakit hati mulai dari:

1. Bentuk beningna; perlemakan hati sederhana, yang dapat reversibel

2. Steatohepatitis non-alkohlik (SHNA) yang ditandai dengan adanya

inflamasi, degenerasi balooning dan fibrosis pada sel hati

3. Bentuk akhir; karsinoma hepatoseluler (KHS).17

Tabel 2.5 Kategori Perlemakan Hati Non Alkoholik (PPHNA) Berdasarkan

Temuan Histologis

Kategori Patologi Hubungan dengan patologi klinis

Tipe 1 Steatosis sederhana Non-progresive

Tipe 2 Steatosis dengan inflamasi

lobular

Kemungkinan benigna (tidak di

anggap sebagai SHNA)

Tipe 3 Steatosis, inflamasi lobular

dan degenerasi ballooning

SHNA tanpa fibrosis – dapat

progresif menjadi sirosis

Tipe 4 Steatosis, degenerasi

ballooning dan badan

Mallory, dan/atau fibrosis

SHNA dengan fibrosis – dapat

progresif menjadi sirosis dan gagal

hati

Sumber: Miele L, Forgione A, Hernandez AP, et. Al, 2005.17

2.2. Diabetes Melitus

2.2.1 Definisi Diabetes Melitus

International Diabetic Federation (IDF) pada tahun 2013 mendefinisikan

diabetes sebagai penyakit kronik yang terjadi pada saat tubuh tidak memproduksi

insulin dalam jumlah yang cukup atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin

secara efisien.6

Menurut American Diabetes Association (ADA) pada tahun 2010,

Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

16

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja

insulin, atau kedua-duanya.18

Menurut World Health Organization pada tahun 2010 diabetes merupakan

penyakit kronik, yang terjadi pada saat pankreas tidak dapat memproduksi insulin

dalam jumlah yang cukup, atau pada saat tubuh tidak dapat menggunakan insulin

yang diproduksi secara efektif. Hal ini menyebabkan peningkatan konsentrasi

glukosa dalam darah (hiperglikemia).19

Dari beberapa definisis diatas dapat disimpulkan bahwa diabetes

merupakan penyakit metabolik yang berlangsung kronis akibat kelainan sekresi

insulin, kerja insulin, atau keduanya yang ditandai dengan peningkatan

konsentrasi glukosa dalam darah (hiperglikemia).

2.2.2 Klasifikasi Diabetes

Tabel 2.6 Klasifikasi Diabetes

Diabetes melitus tipe I (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke

defisiensi insulin absolut)

A. Immunologik

B. Idiopatik

Diabetes melitus tipe II

(bervariasi mulai dari yang dominan resistensi

insulin disertai defisiensi insulin relative sampai

yang predominan gangguan sekresi insulin bersama

resistensi insulin )

Diabetes melitus tipe lain

A. Defek Genetik fungsi sel β

Kromosom 12, HNF-1α (MODY3)

Kromosom 7, glucokinase (MODY2)

Kromosom 20, HNF-4α (MODY1)

Kromosom 13, insulin promoter factor-1

(IPF-1; MODY4)

Kromosom 17, HNF-1β (MODY5)

Kromosom 2, neurod1 (MODY6)

DNA Mitokondria

Lainnya

B. Defek genetik kerja insulin: Resistensi

insulin tipe A, Leprechaunism, Sindrom

17

Rabson-Mendenhall, Diabetes Lipoatrophic,

Lainnya

C. Penyakit eksokrin pakreas: Pancreatitis,

Trauma/pancreatectomy, Neoplasia, Cystic

fibrosis, Hemochromatosis, Fibrocalculous

pancreatopathy, Lainnya

D. Endocrinopathies: Acromegaly, Cushing's

syndrome, Glucagonoma,

Pheochromocytoma, Hyperthyroidism,

Somatostatinoma, Aldosteronoma, Lainnya

E. Karena obat/ zat kimia: Vacor, Pentamidine,

Nicotinic acid, Glucocorticoids, Thyroid

hormone, Diazoxide, β-adrenergic agonists,

Thiazides, Dilantin, γ-Interferon,lainnya

F. Infeksi: Congenital rubella,

Cytomegalovirus, Lainnya

G. Imunologi (jarang): “Stiff-man” syndrome,

Anti-insulin receptor antibodies, Lainnya

H. Sindroma genetik lain: Down syndrome,

Klinefelter syndrome, Turner syndrome,

Wolfram syndrome, Friedreich ataxia,

Huntington chorea, Laurence-Moon-Biedl

syndrome, Myotonic dystrophy, Porphyria,

Prader-Willi syndrome, Lainnya

Gestational diabetes

mellitus

Sumber: ADA, 201018

2.2.3 Diagnosis Diabetes Melitus

Keluhan yang dapat ditemukan pada penyandang diabetes melitus:

1. Keluhan klasik diabetes melitus: Poliuria, polifagia, polidipsia dan

penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya

2. Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata

kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada

wanita.20

18

Menurut PERKENI pada tahun 2011 diagnosis diabetes melitus dapat

ditegakan dengan cara:

1. Keluhan klasik DM + Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl

2. Keluhan klasik DM + Glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dk

3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO).20

Sedangkan menurut ADA pada tahun 2010, diagnosis diabetes dapat

ditegakan dengan cara:

1. Hba1c ≥6,5%. Tes dilakukan di laboratorium menggunakan metode

yang telah terstandarisasi dan bersertifikat DCCT assay.

Atau

2. GDP≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L). Puasa didefinisikan pasien tidak

mendapat kalori tambahan sedikitnya dalam waktu 8 jam.

Atau

3. GD2PP ≥ 200 mg/dl pada saat TTGO. TTGO dilakukan dengan

standar WHO, menggunakan beban glukosa setara dengan 75 gr

glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.

Atau

4. Pada pasien dengan gejala klasik hiperglikemia atau krisis

hiperglikemia GDS ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) 18

Apabila hasil tidak memenuhi kriteria normal atau DM, bergantung pada

hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok toleransi

glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT).20

1. TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO

didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dl

(7,8-11,0 mmol/L)

2. GDPT: diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa

plasma puasa didapatkan antara 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/L) dan

pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140 mg/dl

19

Gambar 2.6 langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa

Sumber: PERKENI, 2011.20

2.3 Hubungan Penyakit Perlemakan Hati non-Alkoholik dengan Diabetes

Melitus Tipe II (DM tipe II)

2.3.1 Etiologi PPHNA

Penyebab steatohepatis pada pasien perlemakan hati dapat dibagi kedalam

dua kelompok besar:

A. Steatosis makrovaskular:

1. Obesitas

2. Diabets melitus tipe II, hiperlipidemia

3. Malnutrisi protein kalori (MPK)

4. Bedah pintas jejuno-ileal

5. Nutrisi parenteral total (NPT)

6. Obat-obatan; (kortikosteroid, estrogen dosis tinggi, dsbnya). 21

20

B. Steatosis mikrovaskular:

1. Perlemakan hati akut pada kehamilan

2. Obat-obatan; tetrasiklin

3. Keadaan lain yang jarang di temukan (reye’s syndrome). 21

2.3.2 Penyakit Perlemakan Hati non-Alkoholik pada Diabetes Melitus tipe II

2.3.2.1 Peranan Insulin dalam Proses Metabolisme

Insulin merupakan suatu hormon yang disintesis oleh sel beta pankreas.

Secara struktural insulin merupakan suatu protein yang terdiri atas 51 asam amino

dan tersusun dalam dua rantai peptida yakni rantai A; 21 asam amino dan rantai

B; 31 asam amino, kedua rantai ini dihubungkan melalui ikatan disulfida.22

Dalam kondisi normal, peningkatan kadar glukosa dalam plasma akan

memicu sintesis dan sekresi insulin yang secara umum bertujuan untuk

menurunkan kadar glukosa dalam plasma tersebut dengan cara mengatur sistem

metabolisme tubuh.22

Efek insulin dalam sistem endokrin dapat dilihat pada tabel 2.7

Tabel 2.7 Efek Insulin dalam Sistem Endokrin

No Organ Target Efek Insulin

1 Hati - Inhibisi glikogenolisis

- Inhibisi konversi asam lemak dan asam amino menjadi

asam keton (meningkatkan sintesis protein dan

trigliserida dan pembentukan VLDL)

- Inhibisi konversi asam lemak menjadi glukosa

- Memicu penyimpanan glukosa dalam bentuk glikogen

(induksi glukokinase dan glikogen sintase, inhibisi

fosforilase)

2 Otot - Meningkatkan sintesis protein (meningkatkan transport

asam amino dan sintesis protein oleh ribosom)

21

- Meningkatkan sintesis glikogen ( meningkatkan

transport glukosa ke dalam otot, induksi glikogen

sintetase dan inhibisi fosforilase)

3 Jaringan

adiposa

- Meningkatan simpanan trigliserida ( aktivasi dan

induksi lipoprotein insulin, inhibisi intraseluler lipase,

meningkatkan transpot lipoprotein dan glukosa ke

dalam adiposit)

Sumber: Gardner D, Shoback D. 2011.22

2.3.2.2 Penyakit Perlemakan Hati non-alkoholik pada pasien DM tipe II

Pada orang yang sehat, ikatan insulin dengan reseptornya menyebabkan

fosforilasi berbagai substrat termasuk insulin reseptor substrates (IRS)-1, -2, -3

dan -4 (gambar 2.3). Stimulasi insulin pada IRS-1 dan IRS-2 akan menyebabkan

aktivasi PI3K intraseluler (phophoinositide 3-kinase) dan jalur AKT/PKB (protein

kinase B), yang kemudian secara langsung berperan dalam efek metabolisme

insulin.22

Pada dasarnya, aktivasi AKT/PKB menyebabkan translokasi dari vesikel

yang mengandung glucose transporter (GLUT4) ke membran plasma, sehingga

memfasilitasi masuknya glukosa ke dalam sel.22

Gambar 2.7 Efek Insulin pada Sel

Sumber: greenspan endocrinology 9th ed. 2011.22

22

Selain itu melalui pengaturan dari forkhead (FOXO) transcription factor

activity, insulin memegang peranan dalam metabolisme sel lemak berupa

peningkatan ekspresi gen lipogenik dan penurunan ekspresi gen glukoneogenik.

Insulin memiliki aksi yang poten untuk menghambat lipolisis dari jaringan

adiposa. Namun pada kondisi resitensi insulin dan diabetes melitus, kemampuan

insulin dalam menghambat lipolisis terganggu, hal ini mengakibatkan peningkatan

efflux FFA dari jaringan adipposa.22

Kondisi hiperinsulinemia pada resistensi insulin mengakibatkan;

1. Up-regulasi dari faktor transkripsi strerol regulatory element binding

protein 1-c (SREBP-1c) yang merupakan regulator transkripsional

utama pada gen yang berperan dalam DNL

2. Inhibisi proses β-oksidasi FFA yang merupakan salah satu penyebab

timbulnya akumulasi lemak pada hepatosit.22

Pada pasien diabetes melitus tipe II tergagnggunya fungsi kerja insulin

menyebabkan metabolisme lemak dalam tubuh khususnya dalam hepatosit

terganggu berupa peningkatan timbunan lemak dalam hepatosit atau yang dikenal

dengan steatosis hepatis.

2.4 Diagnosis Perlemakan Hati non-Alkoholik

2.4.1 Riwayat Pasien dan Manifestasi Klinik

Pada kebanyakan kasus pasien dengan Perlemakan Hati non-Alkoholik

tidak menunjukan adanya manifestasi klinis apapun atau disebut juga dengan

asimtomatik. Namun dapat pula dijumpai gejala gejala ringan berupa lemah,

malaise, dan rasa tidak nyaman pada regio abdomen terutama di kuadran kanan

atas.2

Pasien dengan riwayat penyakit dibawah ini dan dijumpai adanya

abnormalitas pada nilai SGPT/SGOT diharuskan untuk mengikuti prosedur

pemeriksaan PHNA atau SHNA;2

23

1. Obesitas, khusunya obesitas yang dengan morbiditas yang tinggi

(BMI> 35)

2. Diabetes Mellitus tipe II

3. Sindroma Metabolik

4. Riwayat obstructive sleep apnea

5. Riwayat resistensi insulin

6. Peningkatan SGPT/SGOT yang bersifat kronik

Pada pasien perlemakan hati non alkoholik perlu didapatkan adanya

riwayat konsumsi alkohol < 20g/hari pada wanita dan < 30g/hari pada pria. Hal ini

penting dikarenakan tidak adanya tes diagnostik yang dapat membedakan

perlemakan hati alkoholik dengan perlemakan hati non-alkoholik. 2

Pada pemeriksaan fisik pasien perlemakan hati progresif atau lanjut dapat

ditemukan adanya bentuk progresif pada penyakit hati lanjut lainnya yakni berupa

spider angioma, asites, hepatomegali, splenomegali, eritema palmar, jaundice, dan

ensefalopati hepatik. 2

2.4.2 Pemeriksaan laboratorium dan pencintraan hati

Beberapa hal dibawah ini perlu diperhatikan untuk menegakan diagnosis

perlemakan hati non-alkoholik: 2

a. Hepatitis virus: hepatitis B surface antigen, hepatitis virus antibody

atau HCV-RNA, antibodi Ig M terhadap hepatitis A, antibodi terhadap

hepatitis E

b. Penyakit hati yang berhubungan dengan konsumsi alkohol; termasuk

steatohepatitis alkoholik

c. Penyakit hati yang disebabkan proses autoimun

d. Penyakit hati kronik akibat kelainan kongenital; hemokromatosis

herediter, penyakit wilson, defisiensi alpha-1 antitripsin, sindrom

ovarium polisiklik

e. Penyakit hati yang disebabkan penggunaan obat-obatan2

24

Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan hati dalam penegakkan

diagnosis penyakit perlemakan hati non-alkoholik;

1. Penigkatan SGPT dan SGOT:

Pada pasien perlemakan hati dan 10 % pasien dengan

SHNA, nilai SGPT dan SGOT dapat dijumpai dalam keadaan

normal. Rasio SGOT/SGPT pada pasien perlemakan hati menurut

WGO dapat membedakan perlemakan hati pada pasien yang

mengkonsumi alkohol dan yang tidak. Pada pasien perlemakan hati

non alkoholik dijumpai rasio SGOT/SGPT <1 sementara pada

pasien dengan alkoholik hepatitis rasio tersebut didapati >2. 2

2. Pencitraan hati yang dapat menggambarkan akumulasi lemak pada

hepatosit:

a. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat memberikan

nilai quantitatif derajat perlemakan hepar namun tidak

dapat membedakan antara SHNA dan SHA.

b. Ultrasound atau USG merupakan pemeriksaan screening

utama yangdigunakan untuk mendiagnosis perlemakan

hati.2

Pada pemeriksaan ultrasound, tingkat keparahan steatosis dapat diukur

mulai dari ringan, sedang, atau berat (berdasarkan penilaian subjektif dari

“kecerahan” hati atau “bright liver” dan intensitas dari “atenuasi posterior”). 23

25

Table 2.8 Derajat perlemakan hati secara ultrasonografi

No. Derajat Gambaran pada USG

1. Derjat

ringan

(mild)

Peningkatan ekogenitas difus parenkim hati dibandingkan

dengan korteks ginjal, tetapi pembuluh darah intrahepatic

masih tervisualisasi normal

2. Derjat

sedang

(moderate)

Peningkatan ekogenitas difus moderat parenkim hati

dengan visualisasi pembuluh darah intraheik sedikit kabur

3. Derajat

berat

(severe)

Peningkatan ekogenitas hati nyata dengan sulitya

visualisasi dari dinding vena porta dan diafragma. Bagian

hati yang lebih dalam juga mungkin sulit divisualisasikan

Sumber: Bisset RAL, Khan AN. 2002.23

Sporea I, Sirli R, Basa E, Corianu M,

Popescu A, et al. 2009.24

Gambar 2.8 Grades of Fatty Liver on Visual Analaysis

Gambaran ultrasonografi memperlihatkan (a) ekogenitas hati normal (b)

perlemakan hati derajat 1 dengan peningkatan ekogenitas hati (c) perlemakan

hati derajat 2 dengan ekogenitas hati mengaburkan percabangan dinding vena

porta (d) perlemakan hati derajat 3 dengan garis diafragma kabur. Sumber:

Singh D, Das CJ, Baruah MP. 2013.25

26

Menurut world gastroentrology organization pada tahun 2012 belum ada

pencitraan yang dapat mengidentifikasi lemak pada hati secara akurat bila

kadarnya <33% atau membedakan SHNA dengan SHA.2

Penelitian yang dilakuakn oleh saporea I, et.al. Tahun 2009, sensitivitas

ultrasound dalam mendiagnosis steatosis setidaknya pada tingkat moderate adalah

64% sementara spesifisitasnya 77%. Pada penelitan tersebut disimpulkan

pemeriksaan ultrasound dapat dijadikan sebagai predictor yang baik dalam

diagnosis steatosis hepatis terutama jika pemeriksaan tersebut dilakukan oleh

ultrasonograper yang berpengalaman.23

2.4.3 Biopsi Hati

PPHNA/SHNA merupakan diagnosis eksklusi, dan biopsi hati seringkali

dibutuhkan untuk menegakan diagnosis penyakit tersebut. Biopsi hati juga

dibutuhkan dalam staging penyakit, mengeksklusi penyakit hati lain, dan

memutuskan apakah dibutuhkan terapi agresif segera. 2

Gambar 2.9. Gambaran Histopatologis PHNA dan SHNA

Gambar A. Perlemakan Hati Non-Alkoholik (PHNA). Gambar B.

Steatohepatitis Non-Alkoholik (SHNA). (Haematoxylin and eosin. H, Vena

Hepatika). Sumber: Hubscher SG. 2006.16

Biopsi hati dan pemeriksaan histologis diindikasikan untuk

mengkonfirmasi diagnosis SHNA, mengetahui keparahan penyakit serta

mengeksklusi diagnosis lain dengan satu atau lebih temuan dibawah ini:

B A

27

1. Ferritin serum yang abnormal tanpa peningkatan saturasi transferrin

2. Sitopenia

3. Spleenomegali

4. Adanya gejala klinis yang mennjukan penyakit hati kronik

5. Diabetes dan peningkatan abnormal AST/ALT presisten

6. Obesitas dan usia > 45 tahun atau abnormal AST/ALT

7. Hepatomegali yang tidak dapat dijelaskan.2

Tabel 2.9 Uji Diagnostik untuk Penyakit Perlemakan Hati

Tes Sensitivitas Spesifisitas Remarks

Histologis,

biopsi hati

Gold standar Tidak dapat

membedaka

n SHNA

dengan

SHA

Dapat dijumpai perbedaan yang

signifikan antar klinisi dalam

membaca sampel yang sama;

dibutuhkan hepatophatologist

yang berpengalaman dalam

menentukan diagnosis

Enzim hati Rendah Rendah AST/ALT biasanya <1,0;

nilainya dapat normal

Pencitraan

USG Terbatas Terbatas Tidak sensitive terkecuali bila

steatosis telah mencapai >33%;

bergantung operator

MRI, MRS,

CT scan ±

contrast

enhancement

Hasilnya dapat beragam

dan tidak dapat dipastikan

(not well verified)

Tes nya mahal, tidak mudah

dijumpai, tidak dapat

membedakan steatosis dan

fibrosis atau SHNA dengan

SHA atau keparahan penyakit,

dan 0tidak sensitive bila

steatosis <33%

Sumber: World Gastroenterology Organization. 2012.2

28

2.5 Kerangka Teori

29

2.6 Kerangka Konsep

30

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Jenis penelitian yang akan digunakan adalah penelitian observasional

dengan pendekatan cross sectional deskriptif untuk mengetahui Gambaran

Demografis Penyakit Perlemakan Hati non-Alkoholik dengan Diabetes

Melitus Tipe II.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati selama 6

bulan yaitu pada bulan April-September tahun 2015 dengan waktu

pengambilan data selama satu bulan yaitu bulan Juni

3.3 Populasi dan Sampel

3.3.1 Populasi Target

Populasi target pada penelitian ini adalah rekam medis pasien

diabetes melitus tipe II dewasa dengan penyakit perlemakan hati

non alkoholik.

3.3.2 Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien diabetes

melitus tipe II dewasa dengan Penyakit Perlemakan Hati non-

Alkoholik yang datang berobat ke RSUP Fatmawati pada tahun

2013-2014.

3.3.3 Sampel Penelitian

Sedangkan sampel pada penelitian ini adalah Pasien Diabetes

Melitus tipe II dewasa dengan Penyakit Perlemakan Hati non-

Alkoholik yang dipilih dengan metode total sampling dan

memenuhi kriteria sampel

31

3.4 Kriteria Sampel

3.4.1 Kriteria Inklusi

a. Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik yang telah

terdiagnosa oleh dokter RSUP Fatmawti

b. Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik yang

memiliki riwayat kadar gula darah diatas normal dalam > 2

kali pertemuan (GDP ≥ 126 mg/dl dan atau GD2PP ≥200

mg/dl dan atau kadar hba1c ≥ 6,5%)

c. Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik yang

memiliki riwayat Diabetes Melitus tipe II

d. Usia dewasa ≥ 18 tahun

3.5 Cara Kerja

32

3.6 Manajemen Data

3.6.1 Pengolahan Data

Pengolahan data penelitian menggunakan SPSS 16.0 yaitu

melakukan pemeriksaan seluruh data yang terkumpul (editing),

memberi angka-angka atau kode-kode tertentu yang telah

disepakati terhadap data primer yang diambil dari pasien (coding),

memasukkan data sesuai dengan angka atau kode yang telah

ditentukan menjadi suatu data dasar (entry), mengurutkan, serta

menyederhanakan data sehingga mudah dibaca dan diinterpretasi

(cleaning).

3.6.2 Analisis Data

Analisis data dilakukan setelah mendapatkan data dasar dari proses

pengolahan data lalu dilakukan analisis univariat dengan SPSS

16.0

33

3.7 Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional, Metoda

Pengukuran dan Kriteria

Alat

Ukur

Cara

Ukur

Skala

1 Dibates

Melitus

Diagnosis DM tipe II oleh dokter

RSUP Fatmawati atau riwayat

DM tipe II postif

Rekam

Medis

Baca Kategorial

2 Penyakit

Perlemakan

Hati Non-

Alkoholik

(PPHNA)

Diagnosis PPHNA secara USG

(peningkatan difus ekhogenitas

parenkhim hati dibandingkan

ekhogenitas ginjal).

Rekam

Medis

Baca Kategorial

3 Jenis

Kelamin

Jenis kelamin yang tercantum pada

rekam medis pasien.

Rekam

Medis

Baca Nominal

4 Kelompok

Umur

Umur pasien yang dihitung sejak

lahir sampai dengan waktu

terdiagnosis PPHNA yang

dinyatakan dalam tahun.

Dikategorikan menjadi:

a. 18-44

b. 45-64

c. 65+

Rekam

Medis

Baca Kategorial

5 Tingkat

Pendidikan

Tingkat pendidikan pasien adalah

pendidikan formal terakhir yang

diselesaikan pasien pada saat

terdiagnosis PPHNA. Dikategorikan

menjadi:

a. Tidak sekolah

b. Tidak tamat SD/tamat SD

c. Tamat SMP

d. Tamat SMA

e. Perguruan tinggi

Rekam

Medis

Baca Kategorial

34

6 Riwayat

Pekerjaan

Pekerjaan adalah suatu kegiatan atau

aktivitas responden sehari-sehari

saat terdiagnosis PPHNA.

Dikategorikan menjadi:

a. tidak bekerja

b. PNS/ABRI

c. karyawan swasta

d. wiraswasta

e. petani

f. pedagang

g. lain-lain

Rekam

Medis

Baca Kategorial

7 Gula Darah

Puasa

Diukur pada saat pasien terdiagnosis

PPHNA pada pagi hari setelah 8 jam

puasa, ukuran dalam mg/dl,

dikategorikan menjadi:

a. >126 mg/dL

b. > 126 mg/dL

Rekam

Medis

Baca Rasio

8 Diabetes

Melitus tipe

II tidak

terkontrol

Pasien dengan riwayat DM tipe II

dengan kadar gula darah GDP <70

atau >130 mg/dL, GD2PP ≥180

mg/dL, dan HbA1C ≥7 %.

Rekam

Medis

Baca Rasio

35

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Gambaran Subjek Penelitian di RSUP Fatmawati Jakarta

Selama periode penelitian didapatkan populasi penderita PPHNA yang

berkunjung ke RSUP Fatmawati dalam kurun waktu 2 tahun (2013-2014)

sebanyak 70 orang. Dari populasi tersebut didapatkan kasus PPHNA

dengan DM tipe II yang memenuhi kriteria inklusi dan tanpa kriteria

eksklusi sebanyak 28 orang. Dengan demikian kejadian PPHNA dengan

DM tipe II di RSUP Fatmawati pada tahun 2013-2014 adalah sebanyak

40%.

4.2 Gambaran Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik dengan

Diabetes Melitus di RSUP Fatmawati Tahun 2013-2014 Berdasarkan

Kadar Gula Darah

Berdasarkan target kadar GDP, GD2PP, dan HbA1C pada pasien DM tipe

II yang direkomendasikan oleh ADA tahun 2013 yaitu 70-130 mg/dL,

<180 mg/dL, dan <7 %. Gambaran pasien PPHNA dengan DM tipe II

tidak terkontrol digambarkan pada tabel 4.1

Table 4.1 Gambaran Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-

Alkoholik dengan Diabetes Melitus Tidak Terkontrol di RSUP

Fatmawati Tahun 2013-2014

Variabel Frekuensi

(N =20)

Presentase

(%)

Diabetes Melitus Tipe II Tidak

Terkontrol

18 90.0

Berdasarkan hasil penelitian pada pasien PPHNA dengan DM tipe II di

RSUP Fatmawati tahun 2013-2014 didapatkan jumlah pasien DM tipe II

36

tidak terkontrol adalah 18 orang (90 %) sedangkan jumlah pasien DM tipe

II terkontrol adalah 2 orang (10 %). Berdasarkan data tersebut gambaran

pasien DM tipe II dengan PPHNA tahun 2013-2014 di RSUP Fatmawati

memiliki DM tipe II yang tidak terkontrol lebih banyak dibandingkan DM

tipe II yang terkontrol.

Tabel 4.2 Gambaran Kadar Gula Darah Puasa Pasien Penyakit

Perlemakan Hati Non-Alkoholik dengan Diabetes Melitus di RSUP

Fatmawati Tahun 2013-2014

Variabel Frekuensi

(N=17)

Presentase

(%)

Mean

(Min-Max)

GDP 174.24

(83-327)

● 70-130 mg/dL 5 29.4

● >130 mg/dL 12 70.6

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada pasien PPHNA dengan

DM tipe II di RSUP Fatmawati pada tahun 2013-2014 berdasarkan kadar

GDP didapatkan rata-rata 174.24 mg/dL dengan kadar GDP tertinggi 327

mg/dL dan terendah 83 mg/dL. Jumlah subjek dengan kadar GDP >130

mg/dL sebanyak 12 orang (70.6%), jumlah ini jauh lebih banyak

dibandingkan subjek dengan kadar GDP 70-130 mg/dL yaitu sebanyak 5

orang (29.4%). Sementara itu dikarenakan sedikitnya sampel yang

diperiksa kadar GD2PP dan HbA1C-nya pada penelitian ini kedua

parameter tersebut tidak dianalisa.

Berdasarkan hasil penelitian yang didapatkan hasil penelitian ini sesuai

dengan penelitian yang dilakukan oleh Bajaj tahun 2009 di India dan

Huang tahun 2012 di Cina dimana subjek dengan PPHNA memiliki kadar

gula darah puasa yang lebih tinggi dibandingkan dengan subjek tanpa

PPHNA (p<0.01).26,27

37

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan Lindroos tahun 2002

penimbunan lemak didalam hati berhubungan dengan kejadian resistensi

insulin dan produksi glukosa endogen.28

Hasil penelitian serupa juga

didapatkn oleh Bugianesi tahun 2005, pada pasien PPHNA didapatkan

kadar adiponectin yang rendah dibandingkan subjek tanpa PPHNA

(p<0.01).29

Adiponectin merupakan protein plasma yang dihasilkan oleh adiposit. Di

dalam hati adiponectin berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas insulin

sehingga menghambat glukoneogensis. Penurnan kadar adiponectin pada

pasien PPHNA menyebabkan terjadinya resistensi insulin intrahepatic dan

peningkatan gluconeogenesis dalam hati.29

Hal ini menjelaskan

peningkatan kadar glukosa darah puasa dan lebih banyaknya pasien DM

tipe II yang tidak terkontrol pada pasien DM tipe II dengan PPHNA.

4.3 Gambaran Demografis Subjek Penelitian di RSUP Fatmawati

Jakarta

Tabel 4.3 Gambaran Demografis Pasien Penyakit Perlemakan

Hati Non-Alkoholik dengan Diabetes Melitus di RSUP Fatmawati

Tahun 2013-2014 Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin

Usia

(tahun)

Laki-laki Perempuan Total

N % N % N %

18-44 1 8.3 2 12.5 3 10.7

45-64 8 66.7 11 68.75 19 67.9

65+ 3 25 3 18.75 6 21.4

Total 12 42.85 16 57.14 28 100

Berdasarkan usia (table 4.3) pasien PPHNA dengan DM tipe II di RSUP

Fatmawati didapatkan usia terendah 18 tahun dan usia tertinggi 71 tahun

dengan median pada usia 56.5 tahun dan rata-rata 55.25 tahun. Pasien DM

tipe II dengan PPHNA terbanyak terdapat pada kategori usia 45-64 tahun

38

dengan usia <45 tahun sebanyak 10.7% dan usia ≥ 45 tahun sebanyak

89.3%.

Penelitian oleh King tahun 1998 dan Wild tahun 2004 menunjukan bahwa

populasi DM tipe II dengan kelompok usia terbanyak baik di negara

berkebang maupun secara global dijumpai pada kelompok usia 45-64

tahun, hal ini menunjukan tidak adanya perbedaan pada kelompok usia

antara pasien DM tipe II secara global dengan pasien DM tipe II yang

menderita PPHNA.30,31

Proses penuaan berhubungan dengan terjadinya DM tipe II melalui proses

resistensi insulin, disfungsi sel beta dan intoleransi glukosa.32

Penurunan

produksi TNF-α, inflamasi dan disfungsi mitokondria pada orang lanjut

usia menyebabkan penurunan sensitivitas insulin yang merupakan awal

terjadinya DM tipe II.33

Berdassarkan jenis kelamin (table 4.3) jumlah pasien DM Tipe II dengan

PPHNA yang berkunjung ke RSUP Fatmawati tahun 2013-2014 berjenis

kelamin wanita sedikit lebih banyak dibandingkan pria yakni 16 orang

(57.14%) berbanding 12 orang (42,85%). Hasil penelitian ini sesuai

dengan penelitian yang dilakukan oleh Ekpenyong tahun 2012 di Nigeria

dan Hilwae tahun 2011 di Afrika dimana prevalensi DM tipe II pada

wanita lebih banyak dibandingkan pria yaitu 11.20% berbanding 9.60%,

dan 5.9% berbanding 5.5%.34

Adanya pengaruh hormone estrogen dan progesterone pada wanita yang

berdampak pada menurunnya sensitivas insulin, pada penelitian ini

dibandingkan dengan pria, subjek berjenis kelamin wanita lebih banyak

memiliki riwayat obesitas, dyslipidemia, dan hipertensi, hal ini

menjelaskan adanya perbedaan jumlah penderita DM tipe II dengan

PPHNA pada wanita dan pria pada penelitian ini.

39

Tabel 4.4 Gambaran Demografis Pasien Penyakit Perlemakan

Hati Non-Alkoholik dengan Diabetes Melitus di RSUP Fatmawati

Tahun 2013-2014 Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Pendidikan.

Variable Total

N (28) %

Pekerjaan

Tidak bekerja 14 50.0

PNS/ABRI 4 14.3

Karyawan Swasta 4 14.3

Petani 0 0

Pedagang 1 3.6

Lain-lain 5 17.9

Pendidikan

Tidak tamat SD 1 3.6

Tamat SD 3 10.7

Tamat SMP 3 10.7

Tamat SMA 10 35.7

Perguruan Tinggi 11 39.3

Pada penelitian ini jumlah pasien DM tipe II dengan PPHNA terbanyak

dijumpai pada ibu rumah tangga yakni 10 orang (35.7%) dan terendah

pada pedagang yakni 1 orang (3.6%), sementara untuk jenis pekerjaan

tertinggi dijumpai pada populasi yang tidak bekerja (50%) sedangkan jenis

pekerjaan terendah dijumpai pada pedagang (3.6%).

Jenis pekerjaan erat kaitannya dengan kecenderung melakukan aktivitas

fisik, aktivitas fisik yang kurang meningkatan resiko terjadinya DM tipe II

dan menurunkan sensitivitas insulin pada otot rangka. Kurangnya aktivitas

fisik juga mengakibatkan peningkatan intrahepatic fat (IHF) dalam tubuh

yang menyebabkan terjadinya PPHNA.

40

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Fitriani tahun 2012 di banten

menunjukan hasil yang sama dimana sebagian responden adalah kelompok

yang tidak bekerja (83%) namun tidak ditemukan adanya hubungan antara

jenis pekerjaan dengan kejadian DM tipe II (p=0.399).35

Berdasarkan tingkat pendidikan jumlah pasien DM tipe II dengan PPHNA

terbanyak dijumpai pada subjek dengan riwayat pendidikan terakhir di

perguruan tinggi yakni sebanyak 11 orang (39.3%), dengan angka kejadian

DM tipe II dengan PPHNA meningkat berdasarkan tingkat pendidikan

yakni 3.6%, 10.7%, 10.7%, 39.3% untuk tingkat pendidikan tidak sekolah,

tamat SD, tamat SMP, tamat SMA, dan perguruan tinggi.

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Mamangkey tahun 2014

di Manado tidak dijumpai adanya hubungan antara tingkat pendidikan

dengan kejadian DM tipe II (p=0.802).36

Hasil penelitian serupa juga

ditemukan dalam penelitian trisnawati & setyonegoro tahun 2013 di

Jakarta Barat (p=0.503).37

Semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang, semakin besar kepedulian

terhadap kesehatan. Orang berpendidikan tinggi cenderung lebih

mengkhawatirkan kesehatannya sehingga diindikasikan lebih

memeriksakan kondisi kesehatannya ke rumah sakit. Namun adanya

peningkatan pendidikan akan diikut dengan peningkatan pendapatan

sehingga mengakibatkan kecenderungan untuk terjadinya peningkatan

dalam asupan lemak dan protein hewani serta gula, diikuti dengan

penurunan lemak dan protein nabati karbohidrat yang merupakan resiko

untuk terjadinya DM tipe II dan PPHNA.38,39

41

4.5 Keterbatasan Penilitian

Dalam penilitian ini masih terdapat banyak kekurangan hal ini mengingat

waktu pengerjaan penelitian sangat singkat sehingga jumlah sampel yang

diperoleh tidak mencukupi jumlah sampel yang dibutuhkan untuk dapat

dilakukan uji analitik. Selain itu, penggunaan data sekunder berupa rekam

medis dalam penilitian ini menyebabkan sedikitnya variable yang dapat

diteliti dan adanya data yang tidak ada.

42

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan didapatkan kesimpulan

sebagai berikut;

5.1.1 Frekuensi pasien PPHNA dengan DM tipe II di RSUP Fatmawati

tahun 2013-2014 adalah sebanyak 40%

5.1.2 Karakteristik pasien PPHNA dengan DM tipe II pada penelitian ini

adalah:

a. Pasien PPHNA dengan DM tipe II tidak terkontrol dijumpai

pada 90% sampel dengan kadar GDP lebih dari 130

mg/dL ditemukan pada 70.6% sampel.

b. Berdasarkan demografis frekuensi terbanyak pada:

kelompok usia >45-64 tahun (67.9%)

jenis kelamin perempuan (57.14%)

tidak bekerja (50%)

riwayat pendidikan perguruan tinggi (39.3%).

5.2 Saran

5.2.1 Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan metode dan sampel

yang adekuat agar dapat menggambarkan keadaan populasi dan

mencari hubungan antar variabel

5.2.2 Menggunakan data primer untuk mendapatkan

variabel dan data yang lengkap

5.2.3 Perlu dilakukan pengecekan kadar gula darah pada pasien PPHNA

43

DAFTAR PUSTAKA

1. Hallsworth K, Thoma C, Moore S, Ploetz T, Anstee Q, Taylor R. Non-

alcoholic Fatty Liver Disease is Asociated with Higher Level of Objectively

Measured Sedentary Behaviour and Lower Levels of Physical Activity than

Matched Healthy Controls. UK: Frontline Gastroenterology. 2014; 0: 1-8

2. World Gastroenterology Organization. World gastroenterology organization

global guideline; Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and Non-Alcoholic

Steatohepatitis. USA: World Gastroenterology Organisation. 2012

3. Kumar V, Abbas AK, Fauston N, Aster JC. Robbins and Cotran Pathological

Basic of Disease. 8th

ed. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier inc.

2010

4. Chitturi S, Farrell G, George J. Non-alcoholic fatty liver disease in asia pacific

region; future shock?. Australia: journal of gastroenterology and hepatoogy.

2004; 19: 368-374

5. Sari G. Penyakit Perlemakan Hati Non Alkoholik Pada Sindroma Metabolic

Dewasa; Gambaran Klinik dan Hubungan antara Jumlah Komponen Sindroma

Metabolik yang Terganggu dengan Derajat Ultrasonografi. Semarang:

Universitas Diponegoro, 2012. Skripsi

6. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas: What is Diabetes?. 6th

ed. International Diabetes Federation. 2013; 22.

7. RISKESDAS 2013. Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. 2013.

8. Farrell G. Non-alcoholic fatty liver disease; what is it, and why is it impostant

in Asia Pacific Region?. Australia: journal of gastroenterology and hepatology.

2003; 18: 124-138

9. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J, et al. The Diagnosis and Management

Non-Alcoholic Fatty Liver Disease; Practice Guideline bt The American

Gastroenterological Association, American Association for The Study of Liver

Disease, and American Collage of Gastroenterology. Gastroenterology. 2012;

142: 1592-1609

44

10. Amarapurkar DN, hashimoto E, Lesmana LA, et.al. How Common is non-

alcoholic fatty liver disease in asia-pasific region and are there local

differences? Journal of enterology and hepatology, vol. 22. Issue 6. India. 2007

11. Cheah WL, Lee PY, Chang CT, et.al. Prevalence of Ultrasound Diagnosed

Non-alcoholic Fatty Liver Disease Among Rural Indigenous Community of

Sarawak and It’s Association with Biochemical and Anthropometric Measure.

South East Asian J Trop Med Public Health. 2013; 44: 309-316

12. Sass DA, Chang P, Chopra KB. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: A Clinical

Review. Digestive disease and Science. 2005; 50:171-180

13. Salt WB. Non-alcoholic fatty liver disease; a comprehencive review. Ohio:

Journal of insurance medicine. 2004; 36: 27-41

14. Day CP, James OF. Steatohepatitis: A Tale of Two “Hits” ?. Gastroenterology

1998; 114:842–5.

15. Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. Pathogenesis of Non-Alcoholic

Fatty Liver Disease. QJ Med. 2010; 103: 71-83

16. Hubscher SG. Histological assessment of non-alcoholic fatty liver disease. UK:

Histopathology. 2006; 49: 450–465

17. Miele L, Forgione A, Hernandez AP, Gabrieli ML, Vero V, Di Rocco P, Greco

AV, et. Al. The natural history and risk factors for progression of non-alcoholic

fatty liver disease and steatohepatitis. Rome. European Review for Medical and

Pharmacological Science. 2005; 273-277

18. American Diabetes Association. Diabetes Care: Diagnosis and Clacification of

Diabetes. 2010; 33

19. World Health Organization. Diabetes: The problem. WHO; 2010

20. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan

Pencegahan Diabetes Melitus Tipe II di Indonesia 2011. PERKENI. 2011.

21. Soegondo S, Gustaviani R. Sindroma Metabolik. In: Sudoyo AW, Setyohadi

B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S.(Eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

4ed , Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Jakarta. 2006; 1871-188

22. Gardner D, Shoback D. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th ed.

Mc. Graw-Hill. China. 2011.

45

23. Bisset RAL, Khan AN. Liver, biliary system, pancreas and spleen. In:

Differential Diagnosis In Abdominal Ultrasound. 2ed. Saunders WB. London.

2002; 38-41.

24. Sporea I, Sirli R, Basa E, et al. The value of transabdominal ultrasound for

assessment of the severity of liver steatosis as compared to liver biopsy. Cent.

Eur. J. Med. 2009.

25. Singh D, Das CJ, Baruah MP. Imaging of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease:

A Road Less Travelled. Indian J Endocrinol Metab. India. 2013

26. Bajaj S, Nigam P, Luthra A, et.al. A case-control study on insulin resistance,

metabolic co-variates & prediction score in non-alcoholic fatty liver disease.

Indian J Med Res 129. 2009; 285-292

27. Huang Y, Bi Y, Xu M, et.al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease Is Associated

With Atherosclerosis in Middle-Aged and Elderly Chinese. Arterioscler

Thromb Vasc Biol. China. 2012;32:2321-2326.

28. Lindroos AS, Vehkavaara S, Kkinen AM. et.al. Fat Accumulation in the Liver

Is Associated with Defects in Insulin Suppression of Glucose Production and

Serum Free Fatty Acids Independent of Obesity in Normal Men. J Clin

Endocrinol Metab. USA. 2002: 87; 3023–3028

29. Bugianesi E, Pagotto U, Manini R, et.al. Plasma Adiponectin in Nonalcoholic

Fatty Liver Is Related to Hepatic Insulin Resistance and Hepatic Fat Content,

Not to Liver Disease Severity. J Clin Endocrinol Metab. USA. 2005.

90(6):3498–3504

30. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025:

prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1998;21:1414-

1431

31. Wild S, Roglic G, Green A. Global Prevalence of Diabetes, Estimates for The

Year 2000 and Projections for 2030. Diabetes Care. 2004. Vol. 27. No 5. p.

1047-1053

32. Suastika K, Dwipayana P, Semadi M, et.al. Age is Important Risk Factor for

Type 2 Diabetes Melitus and Cardiovascuar Disease. Intech. 2012; p.67-80

46

33. Ekpenyong C, Akpan U, Ibu J, Nyebuk D. Gender and Age Specific

Prevalence and Associated Risk Factors of Type 2 Diabetes Mellitus in Uyo

Metropolis, South Eastern Nigeria. Diabetologia Croatica 2012; 41-1

34. Hilawe E, Yatsuya H, Kawaguchi L & Aoyama A. Differences by sex in the

prevalence of diabetes mellitus, impaired fasting glycaemia and impaired

glucose tolerance in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-

analysis. WHO 2013

35. Fitriana. Faktor Resiko Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas Kecamatan

Citangkil dan Puskesmas Kecamatan Pulomerak, Kota Cilegon. FKMUI. 2012

36. Mamangkey IV, Kapantow NH, Ratag BT. Hubungan Antara Tingkat

Pendidikan dan Riwayat Keluarga Menderita DM dengan Kejadian DM Tipe II

Pada Pasien Rawat Jalan di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Prof. Dr. R. D.

Kandou Manado. Universitas Samratulangi. 2014

37. Trisnawati SK, Setyonegoro S. Faktor Resiko Kejadian Diabetes Melitus Tipe

II di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012. Jurnal

Ilmiah Kesehatan 5(1). 2013

38. Tarigan R, Pengaruh Tingkat Pendidikan Terhadap Tingkat Pendapatan

Perbandingan Antara Empat Hasil Penelitian. Jurnal Wawasan. 2006; 11:3

39. Parengkuan R, Mayulu N, Ponidjan T. Hubungan Pendapatan Keluarga dengan

Kejadian Obesitas pada Anak Sekolah Dasar Dikota Manado. Universitas

Samratulangi. 2013

47

Lampiran 1

FORMULIR PENELITIAN

No. RM

Nama

Tempat

Tanggal Lahir

Riwayat

pendidikan

Alamat Riwayat

Pekerjaan

Suku Riwayat

Perkawinan

Agama

Tanggal

terdiagnosa

PPHNA

Riwayat DM GDP Tanggal pengecekan

laboratorium GD2PP

HbA1C

Tanggal

terdiagnosis DM

Riwayat Keluarga

DM

Tidak ada/ ada

Riwayat

Obesitas

Tidak ada/ ada BB IMT

TB

Riwayat

dislipidemia

Tidak ada/ ada HDL Tanggal

Pengecekan

Laboratorium

LDL

Trigliserida

Kolesterol

total

Riwayat

Kebiasaan

Olah raga Tidak ada/ ada

Rokok Tidak ada/ ada

Alkohol Tidak ada/ ada

48

Lampiran 2

SURAT KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK

49

Lampiran 3

SURAT IJIN PENELITIAN

50

Lampiran 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Nadya Magfira

Tempat, tanggal lahir : Serang, 06 Juni 1996

Alamat : Komplek Bumi Agung Permai 1 RW 11/RT 06 D1 No.8

Serang, Banten

No. HP : 087771270628

E-mail : nadyamagfira@gmail.com

Riwayat Pendidikan :

1. TK Islam Al-Azhar 10 Serang : 2000-2001

2. SD Islam Al-Azhar 10 Serang : 2001-2007

3. SMP Islam Al-Azhar 11 Serang : 2007-2010

4. SMA Negeri 1 Serang : 2010-2012

5. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta : 2012-Sekarang