GAMBARAN DAN PEMERIKSAAN RADIOLOGIS DARI STROKE

Dipresentasikan oleh:

Rizki Indah Putri Lubis

R.D. Tiopan Napitupulu

Pasca Sari Nauli Tamba

Riris Silvia Rouratna

Martin Susanto

Pembimbing: dr. Rudolf Pakpahan, Sp.Rad (K)

Anatomi Otak dan Pembuluh Darah

STROKE

Tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (maupun global) dengan gejala - gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Epidemiologi

• Prevalensi stroke berkisar 5-12 per 1000 penduduk

• 87% kasus stroke iskemik, 10% kasus perdarahan intraserebral, dan 3% kasus perdarahan subarakhnoid

• Rasio insiden pria dan wanita

1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 75-84 tahun, dan 0.76 pada kelompok usia di atas 85 tahun

Ada korelasi antara peningkatan kejadian stroke dengan pertambahan umur

Patofisiologi

Proses patologi pada sistem pembuluh darah otak:•trombosis atau emboli, •pecahnya dinding pembuluh darah, •perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun kualitas darah sendiri

Proses primer yang terjadi mungkin tidak menimbulkan gejala (silent) dan akan muncul secara klinis jika aliran darah ke otak (cerebral blood flow /CBF) turun sampai ke tingkat melampaui batas toleransi jaringan otak, yang disebut ambang aktivitas fungsi otak (threshold of brain functional activity). Keadaan ini menyebabkan sindrom klinik yang disebut stroke. Gejala klinik stroke tergantung lokalisasi daerah yang mengalami iskemik ataupun perdarahan

Klasifikasi

• A. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

1. Stroke iskemika. Transient Ischemic Attack

b. Trombosis serebri

c. Emboli serebri

2. Stroke hemoragika. Perdarahan intraserebral

b. Perdarahan subarakhnoid

• B. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu:1. Transient Ischemic Attack

2. Stroke in evolution

3. Completed stroke

• C. Berdasarkan sistem pembuluh darah1. Sistem karotis

2. Sistem vertebro-basiller

DIAGNOSIS

• Anamnesis: Stroke Siriradj Score

• Pemeriksaan Fisik: Neurologi (Motorik, Sensorik, Otonom)

• Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium

• Kardiologi

• Radiologi

• Head CT Scan

• MRI

• Ultrasound

• SPECT

• PET Scan

NEUROIMAGING STROKE

CT (Computed Tomography) Scan

Merupakan Gold Standard untuk diagnostik stroke.

Head CT Scan Normal

Head CT Scan Normal

Protokol CT Scan yang berkembang:

• Noncontrast CT (CT Konvensional)

Tiga fase utama yang digunakan untuk mendeskripsikan manifestasi stroke pada hasil CT scan yaitu: akut (< 24 jam), subakut (24 jam sampai 5 hari), dan kronik (minggu).

Berdasarkan ukuran infark, hasil yang tampak mencakup12:•Sedikit penurunan densitas otak jika dibandingkan dengan sisi kontralateral, dengan hilangnya diferensiasi gray/white matter. •Penipisan sulkus dan ventrikel dari adanya efek mass effect karena otak yang membengkak•trombus intraluminal yang akut di tengah arteri serebral (trombus intravaskular) dapat menyebabkan adanya ”dense artery sign” pada fisura Sylvii •“Hypodense wedge-shaped lesion” pada distribusi vaskular yang terlibat dapat dilihat pada fase akut lanjut

Gambar 5 (a.Disepanjang region frontoparietal kanan terdapat hilangnya diferensiasi gray/white matter dan penipisan sulkus dibandingkan dengan sisi kontralateral., b.Area ini terwarnai sebagai warna kuning. Ini merupakan gambaran minimal dari stroke tromboemboli pada distribusi arteri serebri media kanan)

Pasien dengan onset gejala 6 jam berupa kelemahan lengan dan tungkai kanan menjalani pemeriksaan CT scan dimana dijumpai hasil yang normal kecuali adanya peningkatan densitas linear disepanjang fisura sylvii kanan (panah kuning). Penemuan ini dapat dilihat pd CT scan pada kondisi akut, dan merupakan ‘dense artery sign’ dari thrombus arteri serebri media kanan.

Gambar 7. Kegagalan revaskularisasi parenkim otak yang infark menyebabkan gliosis. Gambarran tampak berupa infark arteri serebri media kanan yang jelas dengan ensefalomalasia dan atrofi serebri.

Infark Pons

Cerebral Haemorhage

Cerebral Haemorhage

CT PerfusionPerfusion Computed Tomography merupakan suatu studi dinamik yang memvisualisasikan perfusi otak dan fungsi parenkim.

•Gangguan pada perfusi otak dapat dideteksi secara dini setelah gejala klinis

•Penilaian bersamaan menggunakan CT Perfusion dengan CT konvensional memungkinkan klinisi untuk menilai derajat reversibilitas setelah kejadian stroke. Keputusan terapi dapat kemudian dibuat berdasarkan tingkat progresivitas dari stroke

Pada NECT, arteri karotis yang mengabur (hiperattenuasi) menunjukkan kemungkinan adanya bekuan darah akut, namun hal ini sulit diinterpretasikan. CTA membantu mendeteksi adanya filling defect pada pembuluh darah yang disebabkan trombosis arteri yang nyata dengan sensitivitas 89% dibandingkan dengan CT konvensional

• CT Angiography

Peran utama CTA adalah untuk menunjukkan status arteri besar servikal dan arteri intrakranial sehingga membantu menentukan lokasi oklusi, menggambarkan diseksi arteri, tingkat aliran darah kolateral, dan menunjukkan penyakit aterosklerotik.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sangat sensitif dan relatif spesifik dalam mendeteksi perubahan yang terjadi setelah beberapa saat mengalami stroke.

Gambar 1. MRI pada pasien yang mengalami stroke pada hemisfer kiri otaknya. Tanda panah menunjukkan area yang rusak

Kontraindikasi Penggunaan MRI

• Implan logam

• Klaustrofobia

• Peacemaker

• MR-incompatible prosthetic heart valves

• Alergi terhadap zat kontras.

Diffusion-Weighted Imaging (DWI)

• Gambaran yang didapatkan dari pergerakan molekul air.

• Sensitifitas dan Spesifisitas tinggi.

Gambar 2. DW MRI menunjukkan area hipointensitas pada area distribusi dari arteri serebri tengah-kanan. Bagian yang mengapit bagian anterior dan posterior area abnormal ini adalah area hiperintensitas yang menunjukkan bagian infark yang baru. Hubungan dari area-area ini menggambarkan suatu ekstensi dari infark yang telah lama

Perfusion-Weighted Imaging (PWI)

• Menilai keadaan perfusi dari jaringan otak

Kombinasi dari teknik DWI dan PWI dapat mengidentifikasi risiko infark dari jaringan otak, yaitu melihat area penumbra yang merupakan area iskemik yang incomplete yang dapat kemudian menjadi jaringan infark pula bila aliran darah ke area tersebut tidak segera diperbaiki.

Figure 9.3. Evolution of the right middle cerebral distribution infarction on magnetic resonance imaging (MRI). A,B: MRI at 3 hours after stroke onset shows an area of restricted diffusion on diffusion-weighted imaging (DWI)(A) with a larger area of perfusion defect on perfusion-weighted imaging (PWI) (B). The area of normalDWI but abnormal PWI represents an area of diffusion-perfusion mismatch. C,D:Follow-up MRI at 3 days postictus shows interval enlargement of the DWI lesion(C) to the same size as the initial perfusion deficit (B). There is now a matched diffusion-perfusion (C,D).1

MRI Findings in Acute Stroke

Magnetic resonance imaging in acute stroke. Left: Diffusion-weighted MRI in acute ischemic stroke performed 35 minutes after symptom onset. Right: Apparent diffusion coefficient (ADC) map obtained from the same patient at the same time.

Hyperacute phase (0-24 h)

Magnetic resonance imaging in acute stroke. Diffusion-perfusion mismatch in acute ischemic stroke. The perfusion abnormality (right) is larger than the diffusion abnormality (left), indicating the ischemic penumbra, which is at risk of infarction

Acute phase (1-7 d)

• Edema increases, maximizing at 48-72 hours,

and MRI signals become more prominent and

well demarcated. The ischemic area continues

to appear as an area of hypointensity on T1-

WI and as a hyperintense area on T2-WI. In

addition, the mass effect can be appreciated in

this phase.

Subacute phase (7-21 d)

• The edema resolves and the mass

effect becomes less appreciated;

however, the infarcted areas still

appear as a hypointensity on T1-

WI and as a hyperintensity on T2-

WI.

Chronic phase (>21 d)

• The edema completely resolves, and the

infarcted area still appears as a

hypointensity on T1-WI and as a

hyperintensity on T2-WI. Because of

tissue loss in the infarcted area by this

time, ex-vacuo ventricular enlargement

and widening of the cortical gyri and

fissures take place.

MRI Findings in Transient Ischemic Attack

• A third to a half of the patients presenting with a TIA

have lesions on DWI. A significant proportion of these

patients may not reveal a corresponding lesion on T2-

WI. PWI may be more sensitive but has not been

adequately tested in patients with TIA.

• Although TIAs have been traditionally defined as

transient (< 24h) neurologic deficits of vascular origin,

the advent of MRI has led to reconsideration of the

definition. Whether DWI-positive TIAs are to be

regarded as stroke or TIA is unclear.

MRI in Hemorrhagic Stroke

• The conventional T1-WI and T2-WI are sensitive

in detecting subacute and chronic bleeding.

• FLAIR sequences may have a role in detecting

extra-axial collections of blood (subdural

hemorrhages).

• However, the current guidelines do not advocate

the use of MRI in place of CT scanning to

screen patients for thrombolysis.

Ultrasound (Sonography)

Indikasi• Evaluasi pasien dengan gejala neurologis

hemisfer mencakup transient ischemic attack (TIA) atau amaurosis fugax

• Identifikasi pasien dengan serangan stroke tanpa disabilitas-pasien dengan gejala stroke sirkulasi anterior yang berlangsung lebih dari 24 jam tetapi sembuh tanpa gejala sisa

• Evaluasi pasien dengan desah karotis pada pemeriksaan

• Evaluasi pasien dengan massa di leher yang berpulsasi

• Follow-up pasien dengan penyakit arteri karotis yang nyata.

Pemeriksaan Transcranial doppler (TCD)

=>evaluasi arteri intrakranial basal pada pasien

Arteri yang dapat dievaluasi dengan baik adalah arteri pada basis otak (arteri karotis komunis, arteri serebri anterior, arteri vertebralis, basilaris, dan arter oftalmika)

Pengunaan TCD: Deteksi dan menunjukkan adanya stenosis pembuluh darah intrakranial, oklusi, aliran kolateral, emboli, dan vasospasme serebral (umumnya setelah perdarahan subarakhnoid).

Normal transcranial Doppler.

Pemeriksaan Penunjang Lain

Pada pemeriksaan SPECT=> aliran darah otak diproyeksikan secara global dan dapat pula menilai perfisi radioisotop ke dalam darah di otak secara kualitatif.

Pada pemeriksaan PET=> aliran darah otak secara detail (regional) dapat memperlihatkan adanya pengurangan aliran darah secara kuantitatif. dan dapat dilihat juga aliran metabolisme oksigen glukosa dan lain-lain di daerah sehat maupun sakit.

SPECT (Simple Photon Emission Computed Tomography) PET Scan (Position Emission Tomography Scan)

CT vs MRICT MRI

Biaya Mahal Sangat mahalP.Rad sedang - tinggi (-)Prinsip X-ray Magnet &

gel radioWaktu Biasa +/- 5 mnt +/- 30 mntSoft tissue tidak baik sangat baikTulang Baik tidak baikPerub-imag (-) images

beberapa potongan potongan

KESIMPULAN

• Head CT: diindikasikan untuk

semua pasien dengan defisit fokal

akut. (Gold Standard)

• Head MR: diindikasikan bila

diagnosis stroke masih meragukan