Galopades du patrimoine d'Alençon 2013
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AMBULANCES NUIT & JOUR24H/24 - 02 33 26 60 50
Les Galopades du patrimoine13 septembre 2013
BULLETIN D'ENGAGEMENTBULLETIN D'ENGAGEMENTà retourner à ORNE HEBDO - 9, place Poulet-Malassis - BP 208 - 61006 Alençon Cedex
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Inscriptions : 6€ (8€ le jour de la course)Gratuit pour les enfants
Chèque à l'ordre de : Comité des Galopades
ATTENTION CLASSEMENT SCRATCHPOUR LES DEUX COURSES
Femmes et Hommes
Horaires Courses* Année de naissance
20 h 006 km
11 km
Etre né en 1997 et avant
Etre né en 1995 et avant
19 h 30 1,8 km Course enfants* Départ en commun
Nom : ......................................................... Prénom : ......................................
Adresse : ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
Code postal : ................................ Téléphone : ...............................................
Ville : ................................................................................................................
Date de naissance : ..................................................................... Sexe H ou F
Adresse e-mail : ...............................................................................................
COURSE CHOISIE 6 km 11 km Course jeunes (Gratuit)
"Un coureur ne peut plus changer de course une fois le départ donnésous peine de disqualification (art. 19)"."Je soussigné déclare avoir pris connaissance du règlementde la course les Galopades du Patrimoine joint et déclare que tous les renseignements que je fournis sont exacts".Joindre un certificat médical de non contre-indication à la course à pied en compétition,ou copie d'une licence (voir article 5), y compris pour les enfants.
Date et signatureSignature des parents pour les mineurs
Recto Galopades 25/03/13 14:26 Page 1