Gallsteinasjúkdómar hjá þunguðum konum á Landspítala 1990-2010

Hörður Már Kolbeinsson

Lokaverkefni til BS gráðu

Læknadeild

Heilbrigðisvísindasvið

Gallsteinasjúkdómar hjá þunguðum konum á Landspítala 1990-

2010

Hörður Már Kolbeinsson1

Leiðbeinendur: Páll Helgi Möller1,2

, Guðjón Birgisson1,2

,

Hildur Harðardóttir1,3

1Læknadeild Háskóla Íslands,

2Skurðlækningadeild Landspítala,

3Kvensjúkdómadeild Landspítala

Læknadeild

Heilbrigðisvísindasvið Háskóla Íslands

Júní 2012

1

Efnisyfirlit

Myndaskrá .................................................................................................................................. 3

Töfluskrá .................................................................................................................................... 4

Ágrip ........................................................................................................................................... 5

Inngangur ................................................................................................................................ 5

Efniviður og aðferðir .............................................................................................................. 5

Niðurstöður ............................................................................................................................. 5

Ályktun ................................................................................................................................... 6

Skammstafanir ............................................................................................................................ 6

Inngangur ................................................................................................................................... 7

Faraldsfræði gallsteinasjúkdóma á meðgöngu ....................................................................... 7

Einkenni gallsteinasjúkdóma .................................................................................................. 8

Greining gallsteinasjúkdóma ................................................................................................ 10

Meðferð gallsteinasjúkdóma ................................................................................................. 14

Íhaldsöm meðferð ............................................................................................................. 15

Skurðmeðferð .................................................................................................................... 15

Tæknileg atriði skurðmeðferðar ........................................................................................ 17

Meðhöndlun gallpípusteina ............................................................................................... 18

Meðganga sem áhættuþáttur gallsteina ................................................................................. 19

Efniviður og aðferðir ................................................................................................................ 20

Rannsóknarsnið .................................................................................................................... 20

Sjúklingar .............................................................................................................................. 20

Breytur skilgreindar .............................................................................................................. 20

Niðurstöður ............................................................................................................................... 24

Sjúklingar .............................................................................................................................. 24

2

Einkenni ................................................................................................................................ 26

Fylgikvillar ........................................................................................................................... 27

Myndgreiningar .................................................................................................................... 28

Niðurstöður myndgreininga .................................................................................................. 29

Gallblöðrutökur .................................................................................................................... 30

Fylgikvillar aðgerða .......................................................................................................... 32

Vefjagreiningar ................................................................................................................. 32

Aðgerðartími ..................................................................................................................... 33

Þyngdarstuðull .................................................................................................................. 33

ASA flokkun og blæðing í aðgerð .................................................................................... 34

Umræða .................................................................................................................................... 36

Ályktun ..................................................................................................................................... 42

Þakkarorð ................................................................................................................................. 43

Heimildaskrá ............................................................................................................................ 44

3

Myndaskrá

Mynd 1. Helstu staðsetningar gallsteina.. ................................................................................. 9

Mynd 2. Bráð gallblöðrubólga.. .............................................................................................. 11

Mynd 3. MRCP.. ..................................................................................................................... 12

Mynd 4. ERCP.. ...................................................................................................................... 13

Mynd 5. Staðsetning stingja. ................................................................................................... 16

Mynd 6. Aldursdreifing. .......................................................................................................... 24

Mynd 7. Fjöldi innlagna fyrir hvern legutíma í dögum. ........................................................... 25

Mynd 8. Hlutfallsleg tíðni einkenna. ....................................................................................... 27

Mynd 9. Hlutfallsleg samsetning myndrannsókna. ................................................................. 29

Mynd 10. Fjöldi aðgerða ásamt tímasetningum og ábendingum. ........................................... 30

Mynd 11. Dreifing aðgerða eftir þriðjungum meðgöngu. ....................................................... 31

Mynd 12. Samsetning bólgu og steina. ................................................................................... 33

Mynd 13. ASA flokkun. .......................................................................................................... 34

4

Töfluskrá

Tafla 1. Einkenni gallsteinasjúkdóma ..................................................................................... 10

Tafla 2. Helstu mismunagreiningar gallsteinasjúkdóma ......................................................... 14

Tafla 3. Innlagnir. .................................................................................................................... 25

Tafla 4. Legutími. .................................................................................................................... 25

Tafla 5. Gallsteinagreiningar. .................................................................................................. 26

Tafla 6. Einkenni gallsteinasjúkdóma. .................................................................................... 26

Tafla 7. Fylgikvillar gallsteina. ............................................................................................... 28

Tafla 8. Myndgreiningar. ........................................................................................................ 29

Tafla 9. Niðurstöður myndgreininga. ...................................................................................... 30

Tafla 10. Tímalengd að aðgerð hjá konum sem gengust undir gallblöðrutöku eftir

rannsóknartímabil og til 1. maí 2012. ...................................................................................... 31

Tafla 11. Vefjagreiningar. ....................................................................................................... 32

Tafla 12. Aðgerðartími gallblöðrutöku. .................................................................................. 33

Tafla 13. Þyngd, hæð og þyngdarstuðull. ................................................................................ 34

Tafla 14. Blæðing í aðgerð. ..................................................................................................... 35

5

Ágrip

Inngangur

Ekki er vitað hver kjörmeðferð er við gallsteinasjúkdómum hjá þunguðum konum. Talið

hefur verið að íhaldssöm meðferð skili bestum árangri á fyrsta og þriðja þriðjungi meðgöngu

en skurðmeðferð sé óhætt að beita á öðrum þriðjungi. Nýjar rannsóknir benda hins vegar til

þess að gallblöðrutaka með kviðsjá sé örugg á meðgöngu óháð meðöngulengd. Tilgangur

þessarar rannsóknar var að kanna tíðni, aldur, orsakir, einkenni, greiningu og árangur

gallblöðrutöku hjá þunguðum konum á Landspítala á tímabilinu 1990-2010.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn þar sem allar konur sem lögðust inn á Landspítala með

gallsteinasjúkdóm á meðan þungun stóð og sex vikum eftir fæðingu. Skráðar voru

upplýsingar um aldur, legutíma, einkenni, myndgreiningar og niðurstöður þeirra ásamt

fylgikvillum. Einnig voru skráðar upplýsingar um vefjagreiningu, aðgerðartíma, hæð og

þyngd ásamt ASA flokkun og blæðingu í aðgerð hjá þeim konum sem gengust undir

gallblöðrutöku á tímabili rannsóknarinnar. Leyfi voru fengin hjá Vísindasiðanefnd LSH og

Persónuvernd.

Niðurstöður

Á tímabilinu 1990 til 2010 voru 77 konur lagðar inn með gallsteinasjúkdóma í samtals 139

innlögnum. Gallsteinagreiningar voru gallkveisa (n=59), brisbólga (n=1), gallpípusteinar

(n=10) og bráð gallblöðrubólga (n=7). Algengasta ástæða innlagnar var verkur í efri, hægri

fjórðung kviðar (n=63) en önnur einkenni voru ógleði (n=32) og uppköst (n=30). Ómun var

mest notaða myndrannsóknin (n=67), en aðrar voru MRCP (n=8) og röntgen (n=8).

Fylgikvillar gallsteinasjúkdóma voru fyrirburafæðingar (n=2) og ERCP brisbólga (n=1).

Fimmtán konur gengust undir aðgerð á meðgöngu og 17 á sex vikna tímabili eftir fæðingu en

fylgikvillar aðgerða voru helst steinar í gallpípu (n=2). Meðal þyngdarstuðull sjúklinga í

aðgerð var 31,1 og algengasta ASA flokkun var 1 (bil: 1-3). Flest vefjasvör sýndu langvinna

bólgu, eða 24 og af þeim sýndu tíu einnig kólesterólslímhúð og 18 gallsteina. Bráð bólga var

til staðar í fimm tilfellum og í fjórum þeirra var gallsteinn. Einungis gallsteinn var til staðar í

einu tilfelli og í tveimur fengust ekki vefjasvör.

6

Ályktun

Gallsteinasjúkdómar þungaðra kvenna hafa í för með sér endurteknar innlagnir en tíðni

fylgikvilla er lág. Gallblöðrutaka hjá þunguðum konum á LSH er örugg aðgerð og ber ekki

með sér aukna tíðni fósturláta eða fyrirburafæðinga.

Skammstafanir

BMI: Body mass index (ísl: þyngdarstuðull)

ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

MRCP: Magnetic resonance cholangiopancreatography

EST: Endoscopic sphincterotomy

ASA: American society of anasthesiologists

7

Inngangur

Faraldsfræði gallsteinasjúkdóma á meðgöngu

Gallsteinar eru algengir, sem dæmi er talið að um 15% allra hafi gallsteina og um 20% kvenna

yfir 40 ára aldri í BNA hafi gallsteina [1, 2]. Þegar kemur að þunguðum konum er talið að um

4,5-12% kvenna á meðgöngu hafi einkennalausa gallsteina á meðan 0,05-0,3% þjást af

gallsteinum sem valda einkennum [3-6]. Einnig er talið að ein af hverjum 1.200 konum sé

með steina í gallpípu (e. common bile duct stones) [7]. Fylgikvillar gallsteina á borð við

bráða gallblöðrubólgu (e. acute cholecystitis), gallpípusýkingu (e. cholangitis) og bráða

brisbólgu (e. acute pancreatitis) eru tiltölulega óalgengir með tíðni upp á 1-8 af hverjum

10.000 þunguðum konum [3, 6, 8].

Deilt hefur verið um hver sé besta mögulega meðferð við gallsteinasjúkdómum á

meðgöngu en lengst af hefur verið talið að í tilfellum þungaðra kvenna eigi að meðhöndla

gallsteinasjúkdóma á íhaldsaman hátt án skurðaðgerðar [9]. Nú, aftur á móti, hlýtur sú

skoðun vaxandi fylgis að inngrip með skurðaðgerð við fyrsta tækifæri sé besta meðferðin við

gallsteinasjúkdómum á meðgöngu enda tíðni fylgikvilla lág við slíkar aðgerðir [10-17]. Um

0,15% þungaðra kvenna gangast undir ómeðgöngutengdar skurðaðgerðir á meðgöngu [18].

Ein algengasta ábending þessara aðgerða eru gallsteinasjúkdómar og gallblöðrutaka (e.

cholecystectomy) því þekkt skurðaðgerð á meðgöngu en 0,05% þungaðra kvenna gangast

undir slíka aðgerð [17-19]. Eftir að notkun kviðsjár við aðgerðina var innleidd árið 1989 jókst

tíðni gallblöðrutaka úr 1,35 í 2,15 á hverja 1000 einstaklinga frá árunum 1988 til 1992 [20].

Nokkrir þættir valda þeirri aukningu í aðgerðarfjölda en helst ber að nefna minni kostnað

heilbrigðiskerfisins sökum styttri legutíma, sjúklingar jafna sig fyrr eftir aðgerðina ásamt því

að vera áhættuminni aðferð við gallblöðrutöku borið saman við opna aðgerð [20]. Sú aukning

sem varð í gallblöðrutökum staðnaði svo á seinni hluta 10. áratugarins og gæti hafa gengið

aftur að hluta til [21]. Algengustu ábendingar fyrir aðgerðum hjá þunguðum konum eru

endurtekin gallkveisuköst (70%), bráð gallblöðrubólga (20%), gallpípusteinar (7%) og bráð

brisbólga (3%) [22].

8

Einkenni gallsteinasjúkdóma

Einkenni gallsteinasjúkdóma geta verið mjög ósértæk. Helstu klínísku einkennin eru verkir,

ógleði og uppköst, sem nánar er farið í hér að neðan. Mikilvægt er þó að hafa í huga að flest

tilfelli gallsteina eru án einkenna einsog áður hefur komið fram.

Gallkveisa (e. biliary colic) er samheiti yfir þau einkenni sem algengast er að fylgi

gallsteinasjúkdómum. Gallkveisa lýsir sér sem stingandi verkur í efri hægri fjórðung kviðar

(e. right upper quadrant pain) eða yfir miðsvæði kviðar Þessum verk er oftar en ekki gefinn

mjög há einkunn á sársaukaskala. Algengt er að verkurinn hafi leiðni aftur í bak eða hægri

flanka og upp undir herðablöð öðru hvoru megin. Verkurinn getur komið með hléum (e.

intermittent) og verið tengdur fituríkum máltíðum en það er ekki algilt. Þá varir hann oft í 1-

24 klukkutíma. Þessi verkur á að öllum líkindum uppruna sinn þegar steinn í festist

tímabundið í gallblöðruhálsi eða gallblöðrurás (e. cystic duct) og örvar þar iðraskyntaugar.

Algengt er að þessum verk fylgi ógleði og uppköst. Yfirleitt verður engin truflun á

lifrarprófum við gallkveisu [23, 24].

Bráð gallblöðrubólga er fylgikvilli gallsteina og orsakast af því þegar steinn festist í hálsi

gallblöðrunnar og heftir flæði galls úr blöðrunni. Gallið, sem er án baktería, á þá á hættu að

sýkjast vegna flutnings baktería frá aðliggjandi ristli yfir í staðið gall. Algengt er að

sjúklingar fái verk í efri, hægri fjórðung kviðar með leiðni aftur í bak ásamt meðfylgjandi

ógleði, uppköstum og hröðum hjartslætti (e. tachycardia). Við líkamsskoðun er jákvætt

merki Murphy´s til staðar en það er verkur yfir gallblöðrustað sem kemur við innöndun

sjúklings á meðan þrýst er neðan við hægri rifjaboga. Gallblöðrubólgu fylgir gjarnan hiti og

hækkun á hvítum blóðkornum. Truflun á lifrarprófum á sér yfirleitt ekki stað nema steinn í

gallblöðruhálsi þrýsti á gallpípuna og er þá talað um Mirizzi heilkenni [23, 24].

Gallpípusteinar koma fyrir í sjúklingum á tvennan hátt. Annars vegar eru steinar sem

myndast í gallpípu en þeir eru sjaldgæfir og hafa fylgni við sýkingar, gallstasa og meðfædda

galla í hringvöðva Oddi (e. sphincter of Oddi). Hins vegar eru steinar sem myndast í

gallblöðru sem er algengara og flytjast yfir í gallpípu í gegnum gallblöðrurás. Síðarnefndu

steinarnir eru yfirleitt minni að stærð en þeir fyrri [25]. Þetta ástand er líklegt til að kalla fram

einkenni þó einkennaleysi þekkist einnig vel. Verkur í efri, hægri fjórðung kviðar er algengur

ásamt gulu sem getur komið með hléum eða verið stöðug og versnandi. Stöðug versnandi

gula er afleiðing stíflu gallpípunnar, ólíkt gulu sem kemur með hléum. Önnur einkenni eru

ljósar, fitukenndar hægðir og dökklitað þvag. Blóðrannsóknir einkennast af brengluðum

9

lifrarprófum. Alkalískur fosfatasi (ALP), bilirubin, lactat dehydrogenasi (LDH) og alanin

aminotransamínasi ásamt aspartat aminotransamínasa (ALAT, ASAT) eru þau lifrarpróf sem

hafa bestu forspárgildin fyrir gallpípusteina. Neikvætt forspárgildi þeirra er sérstaklega hátt

[26, 27]. Lengdur tími blóðstorkurannsóknar (e. Prothrombin time) getur einnig bent til

gallpípusteina þar sem upptaka K vítamíns er háð seytun galls. Gallpípusteinum geta fylgt

fylgikvillar á borð við gallpípusýking og

brisbólga (e. gallstone pancreatitis) [25].

Gallpípusýking á sér stað þegar bakteríur

fara upp í gallpípuna sem afleiðing stasa í

henni. Bakteríurnar eiga venjulega uppruna

sinn í meltingarveginum en geta einnig

komið úr steinunum sjálfum. Slíkt ástand er

þekkt fyrir að kalla fram svokallaða

Charcot´s þrenningu einkenna, en hún

samanstendur af verk í efri hægri fjórðung

kviðar, hita og gulu. Því fylgir hækkun á

hvítum blóðkornum og brenglun á

lifrarprófum. Stíflugula (e. obstructive

jaundice) verður ef algjör hindrun verður á

flæði galls niður úr gallpípu [25, 27].

Gallsteina brisbólga getur fylgt í kjölfar

gallpípustíflu. Steinninn er þá staðsettur

neðst í gallpípu, nánar tiltekið í ampulla of

Vater og stíflar þar flæði úr brisgangi. Líkamleg einkenni brisbólgu eru þau sömu í

þunguðum konum og öðrum einstaklingum. Gallkveisuverkir eru algengir ásamt ógleði,

uppköstum og hita. Sjúklingar eru í flestum tilvikum bráðveikir. Við skoðun er einstaklingur

með hraðann hjartslátt og dreifð eymsli yfir kvið. Staðfesting brisbólgu er fyrst og fremst

með blóðrannsóknum með hækkun á amýlasa og lípasa [24, 25].

Einkenni gallsteinasjúkdóma geta verið mjög óljós og koma oft fram sem afleiður

annarra einkenna. Sem dæmi má nefna þyndgartap, næringar- og vökvaskort sem afleiðingu

langvarandi ógleðis og uppkasta. Verkur í efri, hægri fjórðung kviðar er það einkenni sem

hefur besta forspárgildið fyrir gallsteinasjúkdóma af öllum einkennum. En sökum þess hve

Mynd 1. Helstu staðsetningar gallsteina.

Einkenni eru mismunandi eftir staðsetningu

(mynd sótt þann 28.5.2012 af vefslóð:

http://ayurmantra.com/ayurvedic-treatment-

for-gall-bladder-stones.html).

10

ósértæk einkenni gallsteinasjúkdóma eru, er ekki hægt að reiða sig einungis á þau til

greiningar [28]. Þá ber að hafa í huga að hjá þunguðum konum fylgja einkenni þungunar sem

geta skarast á við einkenni gallsteinasjúkdóma. Helst ber að nefna illa skilgreind

kviðaróþægindi, ógleði og uppköst, sem eru algeng á fyrri hluta meðgöngu. Jafnframt verður

væg hækkun á hvítum blóðkornum og hækkun á ALP sem er upprunnin frá fylgju og hækkar

eftir því sem líður á meðgöngu [1]. Þessa þætti er nauðsynlegt að hafa í huga þegar greina á

sjúkdóma í gallvegum hjá þunguðum konum. Tafla 1 sýnir samantekt á allra helstu

einkennum gallsteinasjúkdóma.

Tafla 1. Einkenni gallsteinasjúkdóma

Gallsteinasjúkdómur Hiti RUQ

verkur

Gula Murphy´s

sign

Brengluð

lifrarpróf

Amýlasi/lípasi

Gallkveisa - + - - - -

Bráð gallblöðrubólga + + - + - -

Gallpípusýking + + + /- + + -

Bráð brisbólga + + +/- + +/- +

Greining gallsteinasjúkdóma

Greining gallsteinasjúkdóma byggir fyrst og fremst á myndgreiningu. Saga, skoðun og

blóðrannsóknir geta gefið vísbendingu um gallsteina en myndgreiningar er alltaf þörf fyrir

lokagreiningu. Hinar mismunandi tegundir myndgreiningarannsókna henta ekki allar jafn vel

til greiningar hjá þunguðum konum með gallvegasjúkdóma. Þær myndgreiningar sem fela í

sér jónandi geislun eru til dæmis skaðlegar fyrir fóstur.

Ómun (e. sonography)

Ómun er gott greiningartæki í tilfellum þungaðra kvenna. Ómun er skaðlaus hinu vaxandi

fóstri ásamt því að sýna um 95% næmi og sértækni til greiningar gallsteina í gallblöðru [29].

Með ómun er hægt að greina steina innan gallblöðru með góðu næmi ásamt því að sjá bólgu í

veggjum gallblöðrunnar og vökvasöfnun umhverfis gallblöðru tiltölulega vel [1].

11

Svokallað Murphy´s ómmerki er sterk

vísbending fyrir bólgu í gallblöðru en það er

mun nákvæmari vísbending um gallblöðrubólgu

samanborið við hefðbundið Murphy´s merki

sökum þess að hægt er að fylgjast nákvæmlega

með hvort gallblaðran er staðsett undir

ómhausnum eða ekki. Næmi ómunar til

greiningar steina í gallpípu er hins vegar ekki

eins gott og greining steina í gallblöðru eða

einungis 63% [30]. Þegar víkkun á gallgöngum

sést í ómun gefur það vísbendingu um steina en

ómun hefur reynst hafa 77-80% næmi til

greiningar á víkkuðum gallgöngum [31]. Erfitt

er að fá góða myndgreiningu af brisi með ómun

en slæmur aðgangur er oftast að brisi sem skánar

ekki þegar komið er fram yfir miðja meðgöngu

[3]. Eiginleikar ómunar gera hana að fyrsta kosti

þegar kemur að myndgreiningu gallsteinasjúkdóma hjá þunguðum konum [32].

Kostir:

- Næmi og sértækni til greiningar gallsteina í gallblöðru góð ásamt greiningu bólgu

og vökvasöfnunar í og umhverfis gallblöðru.

- Ódýr og fljótleg rannsókn.

- Lítið inngrip.

- Ekki skaðlegt vaxandi fóstri og hentar því þunguðum konum vel.

- Er fyrsti kostur til greiningar gallsteinasjúkdóma.

Ókostir:

- Ekki góð næmi til greiningar smárra gallsteina í gallvegum ásamt lélegu skyggni

yfir brisi á síðari hluta meðgöngu.

- Gæði rannsóknar byggir á hæfni og reynslu rannsakanda.

Segulómun af gallvegum (e. MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatography)

MRCP er hægt að framkvæma á gallvegum hjá þungðum konum án þeirrar hættu sem fylgir

jónandi geislun. MRCP er framkvæmd með skuggaefninu Gadolinium. Öryggi Gadolinium

efna, sem flytjast greiðlega yfir fylgju, er ekki fullkannað með tilliti til langtíma áhrifa á fóstur

og því er ekki mælt með notkun þess hjá þunguðum konum þó svo að nýrri rannsóknir sýni

ekki fram á skaðleg áhrif þess [33]. MRCP hefur reynst hafa mjög gott næmi og sértækni til

Mynd 2. Bráð gallblöðrubólga.

Ómunarmynd af gallblöðru (g) sem er þanin

og sést steinn í hálsi blöðrunnar (neðri ör).

Vökvi sést í kringum gallblöðruvegginn (efri

ör) sem er þykknaður (mynd sótt þann

28.5.2012 af

vefslóð:http://imaging.consult.com/image/topi

c/dx/Gastrointestinal?title=Cholecystitis,%20

Acute&image=fig3&locator=gr3&pii=S1933

-0332(06)70698-X).

12

greiningar steina í gallpípu og í

gallblöðrurás. Næmi MRCP til

greiningar steina í gallpípu í

tilfellum sjúklinga með brisbólgu

af völdum gallsteina er 94%. Þá

er einnig talað um 70% næmi til

greiningar bjúgs og bólgu í brisi

sem fylgja bráðri brisbólgu [34].

Í samantekt sem gerð var á

niðurstöðum nokkurra rannsókna

kom í ljós að næmi og sértækni

MRCP til greiningar steina í

gallvegum var á bilinu 90-100%

[35]. Helsti kostur MRCP er

greining steina í gallvegum án

þeirrar hættu á fylgikvillum sem

geta fylgt inngripsmeiri

rannsóknum á borð við ERCP (e.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography). ERCP hefur löngum verið talin besta

myndrannsóknin til greiningar steina í gallvegum en MRCP hefur hins vegar verið að ryðja

sér til rúms sem nothæf og nákvæm rannsókn til greiningar gallpípusteina með kosti sem

henta þunguðum konum vel [33, 35]. Helsti ókostur MRCP er að rannsóknin býður ekki uppá

neina meðhöndlun líkt og ERCP þar sem mögulegt er að fjarlægja steina úr gallpípu við

greiningu.

Kostir:

- Hátt næmi við greiningu steina í gallvegum ásamt því að geta sagt til um

bólgubreytingar í brisi með sæmilegu næmi.

- Lítið inngrip.

- Ekki skaðlegt vaxandi fóstri og hentar því þunguðum konum vel.

Ókostir:

- Býður ekki upp á meðferð við steinum í gallvegum líkt og ERCP.

- Dýr rannsókn.

Mynd 3. MRCP. Hér sjást margir steinar neðst í

gallpípu(b) og í gallblöðru(a). Brisgangur(c) sést vel

(mynd sótt 20.5.2012 af vefslóð:

http://en.wikipedia.org/wiki/File:MRCP_Choledocholithias

is.jpg).

13

ERCP

ERCP er sú myndgreining sem hingað til hefur sýnt bestan árangur í greiningu gallpípusteina.

ERCP fer þannig fram að farið er með holsjá niður í gegnum vélinda og maga og komið niður

í skeifugörn, en þar er gallpípuopið fundið og leggur þræddur upp gallpípuna. Þá er

skuggaefni sprautað inn í gallpípuna sem í kjölfarið kemur fram á röntgenmynd. Þá er einnig

hægt að veita meðferð við gallpípusteinum með því að framkvæma skurð í hringvöðva Oddi

(e. EST – endoscopic sphincterotomy) samhliða myndrannsókninni og hreinsa út steina með

þar til gerðri körfu (e. basket) eða blöðru (e. balloon). Rannsókn frá 2001 sýnir 93% næmi og

100% sértækni ERCP til greiningar gallsteina í gallpípu [36]. Árangri af ERCP með EST til

fjarlægingar gallpípusteina í þunguðum konum var fyrst lýst árið 1998 af Barthel og félögum

[37].

ERCP er mynd-

rannsókn sem notast við

röntgengeisla, en þeir geta,

í háum skömmtum, reynst

skaðlegir vaxandi fóstri.

Margar rannsóknir hafa

verið gerðar varðandi magn

geislunar sem fóstur má

verða fyrir án þess að bíða

skaða af. Almennt er

samþykkt að hámarks-

skammtur geislunar fyrir

hverja einstaka rannsókn eigi ekki að fara yfir 0,05 Gray (Gy). Ef geislunarskammtur er undir

samþykktu hámarki þá eru hverfandi líkur á vansköpun eða öðrum skaðlegum áhrifum á

fóstur [38]. Sem dæmi þá veldur ein röntgenmyndataka af kviðarholi geislunarskammti sem

er 2,45*10-3

Gy. Mikilvægt er að hlífa fóstri með notkun blýsvuntna eins og unnt er [38].

Ábendingar fyrir ERCP eru þær sömu fyrir þungaðar konur og aðra einstaklinga [38].

Ábending fyrir ERCP er aðeins fyrir þá sem hafa staðfesta gallpípusteina, með ómun eða

MRCP, eða mjög sterkur grunur um gallpípusteina útfrá sögu, skoðun og blóðrannsóknum.

Hækkun á lifrarprófum í blóði ásamt vísbendingum um gallvegasýkingu, brisbólgu og/eða

stíflugulu eru dæmi um hugsanlega ábendingu fyrir ERCP [31]. Ástæðan fyrir svo vel

Mynd 4. ERCP. A) Tveir steinar (örvar) sjást á ERCP mynd

af gallpípu. B) og C) Karfa og blaðra sem notuð eru til þess að

hreinsa steina úr gallpípu (myndir sóttar þann 20.5.2012 af

vefslóðum: http://www.ceessentials.net/article41.html,

http://www.medicalinnovations.co.uk/hospitals/accessories-

for-endoscopy/ercp.html).

14

skilgreindum ábendingum fyrir ERCP er hættan á fylgikvillum, sem er langt umfram þá sem

fylgir öðrum myndgreiningaraðferðum. Ekki er talið skynsamlegt að útsetja einstaklinga með

minni líkur á gallpípusteinum fyrir hugsanlegum fylgikvillum ERCP [31]. Helstu fylgikvillar

ERCP eru brisbólga (1,3%-6,7%), sýking (0,6%-5%), blæðing (0,3%-2%) og rof á gallpípu

(0,1%-1,1%) [31, 39]. Ef EST er framkvæmt samhliða ERCP hækkar tíðni fylgikvilla upp í

10% [40].

Kostir:

- Hátt næmi til greiningar gallsteina í gallpípu.

- Meðferðartæki jafnt sem greiningartæki.

Ókostir:

- Mikið inngrip fyrir þungaðar konur.

- Fylgikvillar eru algengir og geta verið alvarlegir.

- Fóstur útsett fyrir jónandi geislun.

Mismunagreiningar

Mismunagreiningar gallsteinasjúkdóma eru ekki þær sömu hjá þunguðum konum og öðrum.

Þungun geta fylgt alvarlegir fylgikvillar á borð við meðgöngueitrun (e. preeclampsia) og

einkum alvarlegt afbrigði meðgöngueitrunar sem er HELLP heilkenni (hemolysis, elevated

liver enzymes, low platelets) ásamt bráðri fitulifur (e. acute fatty liver of pregnancy) sem geta

verið mismunagreiningar gallsteinasjúkdóma. Tafla 2 sýnir helstu mismunagreiningar

gallsteinasjúkdóma hjá þunguðum konum[16].

Tafla 2. Helstu mismunagreiningar gallsteinasjúkdóma [16].

Bráð veiru/alkohól lifrarbólga Skeifugarnarsár

Lungnabólga í neðri hluta hægra lunga Bráð Brisbólga

Bráð fitulifur meðgöngu Lungnarek

Lungnabólga í neðri hluta hægra lunga Brátt hjartadrep

Meðgöngueitrun HELLP heilkenni

Bráð botnlangabólga

Meðferð gallsteinasjúkdóma

Lengi hefur verið deilt um hver sé besta mögulega meðferð við gallsteinasjúkdómum á

meðgöngu. Gallblöðrutaka er viðurkennd meðferð í tilfellum annarra en þungaðra kvenna en

15

í tilfellum sem slíkum þarf að hafa í huga öryggi bæði móður og fósturs. Sumir hafa talað

fyrir því að beita íhaldssömum meðferðarúrræðum á meðgöngu í þeim tilgangi að halda

einkennum niðri þar til fram yfir fæðingu eða þar til á öðrum þriðjungi meðgöngu ef greining

fer fram á því fyrsta. Það er gert til þess að minnka líkur á fósturláti ef aðgerð er framkvæmd

á fyrsta þriðjungi eða fyrirburafæðingu ef aðgerð er framkvæmd síðar [9]. Erfitt getur engu

að síður verið að ákveða hvort fósturlát er vegna aðgerðar eða ekki þar sem fósturlát eru

algeng á þessum tíma [9]. Þá getur einnig verið erfitt fyrir skurðlækni að athafna sig á

skurðsvæðinu útaf stækkuðu legi á þriðja þriðjungi meðgöngu [9].

Íhaldsöm meðferð

Íhaldssöm meðferð við gallsteinasjúkdómum er fyrst og fremst verkjastilling ásamt breytingu

á mataræði [24]. Þegar grunur er um gallblöðrubólgu er venjan að gefa sýklalyf í æð [24].

Þegar um gallpípusýkingu er að ræða þarf að bæta við sýklalyfjum með gram-neikvæða,

loftfirrða virkni. Brisbólga með sýkingu með eða án dreps (e. necrosis) þarf einnig að

meðhöndla með sýklalyfjum [41].

Þegar kemur að sýklalyfjagjöf hjá þunguðum konum þarf að hafa í huga þær

lífeðlisfræðilegu breytingar sem eiga sér þá stað. Aukið dreifingarrúmmál, aukið

nýrnablóðflæði og allt að tvöfaldur síunarhraði nýrna ásamt minnkuðum styrk plasmapróteina

stuðla að því að ávísa þarf stærri lyfjaskömmtum til þungaðra kvenna en annarra [41].

Skurðmeðferð

Ef tölur úr nýrri rannsóknum yfir fylgikvilla gallsteinasjúkdóma og fjölda endurkoma á

bráðadeildir eru skoðaðar er ljóst að gallblöðrutaka á meðgöngu státar af mun lægri tíðni

alvarlegra fylgikvilla gallsteinasjúkdóma á borð við fósturdauða, fyrirburafæðingar og hárrar

tíðni sjúkrahúsinnlagna, borið saman við íhaldsama meðferð [10, 12]. Því til stuðnings fundu

Steinbrook og félagar út að tíðni endurkomu gallsteinasjúkdóma eftir íhaldsama meðferð var

92% á 1. þriðjungi, 64% á 2. þriðjungi og 44% á 3. þriðjungi meðgöngu [17]. Ennfremur

hefur verið sýnt fram á að 23% sjúklinga með gallkveisu, sem hljóta íhaldsama meðferð, fá

síðar bráða gallblöðrubólgu eða gallsteina brisbólgu [11]. Þá kemur fram hjá Dixon og

félögum að í tilfellum gallsteinasjúkdóma sem meðhöndlaðir voru með íhaldssömum

aðferðum á meðgöngu leiddu til 7% fósturdauða [42]. Þau 7% geta svo hækkað upp í allt að

60% ef fylgikvillar gallsteina á borð við bráða gallblöðrubólgu eða bráða brisbólgu taka sig

16

upp á meðgöngu [6, 16]. Samkvæmt niðurstöðum þessara rannsókna er skurðmeðferð hjá

þunguðum konum með gallsteinasjúkdóma því árangursríkari.

Gallblöðrutökur hjá þunguðum konum hafa fram til loka 9. áratugarins verið

framkvæmdar aðallega í opinni aðgerð. Sú aðgerð var almennt talin góður kostur og þá

sérstaklega ef framkvæmd á öðrum þriðjungi meðgöngu samkvæmt áðursögðum hugmyndum

um öryggi fósturs [43]. Sú aðferð að framkvæma gallblöðrutöku með kviðsjá er tiltölulega

ný af nálinni en fyrsta aðgerðin var framkvæmd á íslandi árið 1991 [44]. Þótt upphaflega hafi

þungun verið algjör frábending fyrir gallblöðrutöku með kviðsjá hafa nýrri rannsóknir sýnt

fram á að hægt er að framkvæma gallblöðrutöku með kviðsjá á öllum stigum meðgöngu án

þess að auka líkur á fósturláti eða fæðingu fyrir tímann [13-15]. Kostir kviðsjártækninnar

umfram opnar aðgerðir eru ótvíræðir og á það einnig við í tilfellum þungaðra kvenna. Einna

helst ber að nefna minnkaða legertingu, minni notkun sterkra verkjalyfja og hraðari bati

móður sem leiðir til styttri legutíma eftir aðgerð. Í flestum tilfellum er einnig um betra

aðgengi að aðgerðarsvæðinu að ræða auk minni hættu á kviðsliti en við opna aðgerð [11, 45].

Þá stuðlar styttri lega eftir aðgerð að minnkuðum líkum á segareki (e. thromboembolism), sem

er alvarlegur og vel þekktur

fylgikvilli stórra aðgerða hjá

þunguðum konum [46].

Ábendingar fyrir

gallblöðrutöku á meðgöngu

eru endurtekin gallkveisuköst

og bráð gallblöðrubólga [10].

Gallsteinasjúkdómar á borð

við stíflugulu og gallsteina

brisbólgu ásamt fylgikvillum

á borð við lífhimnubólgu og

rof geta einnig verið

ábendingar fyrir tafarlausri

skurðaðgerð [10]. Það er

því almennt talið að

gallblöðrutaka eigi heima

fyrr í meðferðarferlinu hjá

Mynd 5. Staðsetning stingja. Hefðbundin staðsetning

stingja og kviðsjár við gallblöðrutöku (mynd sótt þann

20.5.2012 á vefslóð:

http://www.yalemedicalgroup.org/stw/Page.asp?PageID=ST

W028966).

17

þunguðum konum með einkenni gallvegasjúkdóma þar sem íhaldssamari meðferðir virðast

skila sér frekar í alvarlegum fylgikvillum, endurteknum gallkveisuköstum og

sjúkrahúsinnlögnum einsog áður hefur komið fram [10, 13]. Þeim til stuðnings hefur komið í

ljós að fylgikvillar gallsteinasjúkdóma fyrir móður og fóstur eru mun alvarlegri og tíðari borið

saman við tíðni og alvarleika fylgikvilla gallblöðruaðgerðar á meðgöngu, óháð því hvort hún

er framkvæmd opin eða með kviðsjá [47].

Tæknileg atriði skurðmeðferðar

Gallblöðrutaka með kviðsjá hjá þunguðum konum vekur engu að síður upp mikilvægar

spurningar sem brýnt er að svara hvað varðar öryggi og framkvæmd. Nauðsynlegt er að

hagræða í undirbúningi og í ákveðnum atriðum aðgerðarinnar þegar um þungaðar konur er að

ræða.

1. Staða sjúklings á skurðarborðinu. Fyrir þungaðar konur er mælt með legu sem er

aðeins vinstri hliðlæg. Þessi lega varnar því að stækkað leg þrýsti á neðri holæð (e.

vena cava inferior) með skerðingu á bláæðablóðmagni til hjartans. Slík skerðing hefur

í för með sér minnkað útfall hjartans og í kjölfarið minnkað blóðflæði yfir fylgju til

fósturs. Einfaldast er að setja skápúða undir bak eða snúa skurðarborði ef sá valkostur

er fyrir hendi [19, 48].

2. Ísetning fyrsta stingjar (e. trocar) og staðsetning annarra stingja er mikilvæg.

Margir hafa mælt með því að opin tækni (e. Hasson technique) sé notuð við ísetningu

fyrsta stingjar í stað þess að nota hina algengu Verres nál við loftfyllingu kviðarhols

hjá þunguðum konum [10, 19]. Opin tækni þykir henta betur með tilliti til stækkaðs

legs. Aðrir telja í lagi að nota Verres nál til upphafsstungu ef legbotnshæð er undir

nafla (um 20 vikur) og varkárni höfð í fyrirrúmi [49]. Þá er mælt með að færa

upphafsstungu upp fyrir nafla eða í efri vinstri fjórðung kviðar á seinni hluta

meðgöngu til þess að komast hjá legertingu [19, 49].

3. Loftþrýstingur kviðarhols á meðan á aðgerð stendur hefur verið mikið deiluefni.

Deilt hefur verið um hvort koltvíoxíð til myndunar loftkviðarhols hafi áhrif á fóstur

með beinu sveimi þess inní nærliggjandi blóðrás sem geti valdið sýringu (e. acidosis)

hjá fóstri. Engin staðfest tilfelli hafa þó stutt þessar vangaveltur önnur en afmarkaðar

dýratilraunir [17, 50]. Þá er einnig talað um að of mikill loftþrýstingur í kviðarholi

geti hugsanlega skert loftskiptarúmmál móður í aðgerð með því að hindra hreyfingar

18

þindar og þannig valdið auknum hlutþrýstingi koltvíoxíðs í blóði móður (e.

hypercapnia). Það á sérstaklega við um þær konur sem glíma við undirliggjandi

lungnasjúkdóma sem hafa áhrif á loftskipti. Mælt er með að kviðarholsloftþrýstingi sé

haldið á bilinu 10-15 mmHg til að forðast öndunarskerðingu hjá móður [15]. Prófanir

hafa verið gerðar á aðferðum öðrum en loftfyllingu kviðarhols í kviðsjáraðgerðum en

þær þykja enn ekki nógu góðar til almennrar notkunar [51].

4. Fyrirbyggjandi vörn gegn segamyndun er nauðsynlegt að beita í og eftir aðgerðir

hjá þunguðum konum. Þungun er vel þekktur áhættuþáttur fyrir segamyndun í

bláæðum [52]. Þá er loftþrýstingur sem skapaður er innan kviðarholsins líklegur til

að auka hættu á segamyndun í bláæðum neðri útlima sökum skerðingar á flæði blóðs í

neðri holæð og mjaðmarbláæðum (e. venae iliacae) [53]. Mælt er með notkun

loftknúinna þrýstitækja (e. pneumatic compression devices) á neðri útlimi í og eftir

gallblöðrutökur þungaðra kvenna til halda uppi blóðflæði og komast hjá

segamyndunum í neðri útlimum [53]. Einnig er óhætt að nota heparin (e. low

molecular weight heparin, LMWH) til meðhöndlunar hjá þunguðum konum sem eiga í

hættu á segamyndun en aftur á móti er lítið til af gögnum sem staðfesta gagnsemi þess

sem fyrirbyggjandi lyf í kviðsjáraðgerðum [54-56].

5. Eftirlit með móður og fóstri í aðgerð hefur verið umhugsunarefni margra höfunda og

hvernig því skuli hagað. Deilt hefur verið um hvort og hver sé besta leiðin til að

fylgjast með koltvísýringsmettun móður og hjartslætti fósturs á meðan á aðgerð

stendur. Hæfilegt þykir að fylgjast með útöndunarlofti móður (e. end-tidal

capnography) en það þykir gefa nægilega nákvæma mynd af koltvísýringsmettun

móðurinnar borið saman við blóðgasmælingu úr slagæð [57]. Þá er mælt með að

eftirlit sé haft með hjartslætti fósturs fyrir og eftir aðgerð. Ekki hefur reynst gagn af

því að hafa eftirlit með fósturhjartslætti á meðan á aðgerð stendur[11, 15].

6. Legslakandi efnum (e. tocolytics) á ekki að beita fyrirbyggjandi fyrir gallblöðrutökur

hjá þunguðum konum. Nauðsynlegt er þó að fylgjast vel með samdráttum í legi eftir

aðgerð en rannsóknir hafa sýnt fram á gagnsemi þeirra ef skyldi koma til yfirvofandi

fyrirburafæðingar á tímabilinu eftir aðgerð [58].

Meðhöndlun gallpípusteina

Í tilfellum þungaðra kvenna sem sýna einkenni gallpípusteina og teljast vera í hættu á þeim

fylgikvillum sem þeim fylgja hefur verið mælt með ERCP með meðfylgjandi úthreinsun

19

steina sem undanfari gallblöðrutöku með kviðsjá [59]. Samtök amerískra kviðsjárskurðlækna

(e. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic surgeons) telur bæði úthreinsun

gallpípusteina samfara gallblöðrutöku (e. intraoperative common bile duct exploration) og

ERCP fyrir eða eftir gallblöðrutöku ákjósanlegar meðferðir í slíkum tilfellum [55].

Meðganga sem áhættuþáttur gallsteina

Meðganga er ástand sem talið er auka líkur á myndun gallsteina [4, 60]. Rannsóknir hafa

verið gerðar sem sýna fram á breytt lífeðlisfræðilegt umhverfi gallblöðrunnar í þunguðum

konum og tengsl þess við gallsteinamyndun. Sýnt hefur verið fram á aukið rúmmál

gallblöðrunnar sem og minnkuðum samdráttarviðbrögðum hennar í rannsóknum á þunguðum

tilraunadýrum [61, 62]. Slíkar breytingar stuðla að gallstasa í gallblöðrunni og ýta undir

myndun kólesteról gallsteina [16]. Þá hafa rannsakendur einnig komist að því að aukið magn

kvenhormóna á borð við estrógen breytir hlutfalli kólesteróls og annarra efna í innihaldi galls

sem stuðlar að myndun steina í gallblöðrunni [63].

20

Efniviður og aðferðir

Rannsóknarsnið

Tilskilin leyfi frá vísindasiðanefnd LSH og Persónuvernd voru fengin fyrir rannsókninni. Um

er að ræða afturskyggna rannsókn. Bornar voru saman landskrá fæðinga og ICD

greiningarnúmer gallsteinasjúkdóma og þær konur fundnar sem greindar voru með

gallsteinasjúkdóm á tímabilinu á meðan á þungun stóð yfir og sex vikum eftir fæðingu.

Notast var við ICD-10 greiningarnúmerin K80-K85 og spannaði rannsóknin árin 1990-2010.

Jafnframt var leitað eftir þeim konum sem gengust undir gallblöðrutöku, bæði á áðursögðu

rannsóknartímabili og utan þess. Farið var eftir aðgerðarnúmerum JKSA21 og JKSA20 en

þau standa fyrir gallblöðrutöku með kviðsjá og gallblöðrutöku í opinni aðgerð. Upplýsingar

voru fengnar úr sjúkraskrám, rafrænum sjúkraskrárkerfum Landspítala og frá rannsóknarstofu

Háskólans í meinafræði um legutíma, einkenni, meðgöngulengd við greiningu og fæðingu,

myndgreiningar, niðurstöður myndgreininga, fylgikvilla og fósturlát ásamt vefjagreiningum

hjá þeim konum sem gengust undir aðgerð. Farið var yfir aðgerðarlýsingar og svæfingarskrár

hjá þeim konum sem fóru í gallblöðrutöku á ofangreindu tímabili og aðgerðartímar, þyngd og

hæð sjúklings, ASA flokkun og fylgikvillar aðgerðar skráðir.

Sjúklingar

Þannig fundust 182 konur sem greindust með gallvegasjúkdóma á meðan á þungun stóð og

sex vikum eftir barnsburð á tímabilinu 1990-2010. Gerð var krafa um að viðfangsefni

rannsóknarinnar hafi fyrst greinst með gallsteinasjúkdóm á meðan á þungun stóð og því voru

97 konur útilokaðar á grundvelli þess að hafa greinst fyrst með gallvegasjúkdóm á sex vikna

tímabilinu eftir barnsburð. Átta konur til viðbótar voru útilokaðar úr rannsókninni, sjö konur

vegna rangrar innlagnarástæðu og ein sökum þess að sjúkraskrá fannst ekki. Það voru því 77

konur sem uppfylltu skilyrði rannsóknarinnar. Öllum gögnum var safnað í Excel 2007 grunn.

Breytur skilgreindar

Legutími

Er tíminn frá innlagnardegi að útskriftardegi.

Einkenni

Helstu einkenni gallsteinasjúkdóma voru skilgreind sem:

21

1. Kviðverkur í efri, hægri fjórðungi með/án leiðni aftur í bak eða í herðablöð öðrum

hvorum megin

2. Ógleði

3. Uppköst

4. Hiti

5. Gula

6. Kláði

7. Annað

8. Engin

Fylgikvillar aðgerðar

Fylgikvillar aðgerðar voru skilgreindir sem þeir fylgikvillar sem áttu sér stað innan við 30

dögum eftir að aðgerð var framkvæmd. Skráðir voru algengustu fylgikvillar gallblöðrutaku

samkvæmt rannsókn Ólafar Viktorsdóttur og félaga frá 2004 [44]. Þrír algengustu fylgikvillar

aðgerðar eru 1) gallleki, 2) blæðing og 3) gallpípusteinar.

Fylgikvillar gallsteinasjúkdóms

Eru þeir fylgikvillar sem hægt er að rekja beint til gallsteinsjúkdóma en ekki aðgerðar eða

annarra sjúkdóma.

Myndgreiningar

Helstu myndgreiningar notaðar til greiningar gallsteinasjúkdóma.

1. Ómun

2. MRCP

3. Röntgen (þar með talið ERCP)

4. Engar myndrannsóknir

Niðurstöður myndrannsókna

Niðurstöður myndrannsókna voru skráðar í 5 flokka þar sem hvert tilfelli getur átt niðurstöður

úr fleiri en einum flokk.

22

1. Steinn/steinar í gallblöðru

2. Steinn/steinar í gallpípu

3. Veggþykknun gallblöðru

4. Útvíkkun gallvega

5. Engar marktækar niðurstöður

Vefjagreiningar gallblöðru

Vefjagreiningar frá gallblöðrusýnum fengust úr tölvukerfi rannsóknarstofu Háskólans í

meinafræði sem og úr sjúkraskrárgögnum. Þeim var skipt í 5 flokka og hver greining getur átt

við fleiri en einn flokk.

1. Langvinn (e. chronic) bólga í gallblöðru

2. Bráð bólga í gallblöðru

3. Steinn í gallblöðru

4. Kólesterólslímhúð (e. cholesterolosis)

5. Annað

Aðgerðartími

Tímalengd aðgerðar samkvæmt svæfingarskrá.

Þyngdarstuðull (e. BMI = body mass index) sjúklinga

Þyngd og hæð sjúklinga voru fengin úr svæfinga- og fæðingaskrám og var þyngd skráð eins

og hún var fyrir þungun. BMI var reiknað eftir formúlunni:

Blæðing í aðgerð

Magn blæðingar í gallblöðrutökum var fengið úr svæfingaskrám og skráð í 2 flokka:

1. Engin blæðing

2. > 50 mL

ASA flokkun

ASA (American society of anasthesiologists) flokkun er gerð af svæfingalækni fyrir aðgerð

þar sem hann flokkar sjúklinga í sex flokka eftir ástandi. Útskýringar hér að neðan voru

23

fengnar af heimasíðu sambands Amerískra svæfingalækna (e. Society of American

Anasthesiologists) [64]. Upplýsingar um ASA flokkun sjúklinga voru fengnar úr

svæfingaskrám.

ASA flokkur 1: Heilbrigður sjúklingur

ASA flokkur 2: Sjúklingur sem hefur mildan kerfislægan sjúkdóm (e. systemic disease)

ASA flokkur 3: Sjúklingur með alvarlegan kerfislægan sjúkdóm

ASA flokkur 4: Sjúklingur með alvarlegan kerfislægan sjúkdóm sem er í stöðugri lífshættu

ASA flokkur 5: Sjúklingur sem talinn er dauðvona ef ekki komi til skurðaðgerðar

ASA flokkur 6: Sjúklingur sem hefur verið úrskurðaður heiladauður og fjarlægja á líffæri til

gjafar

Meðgöngulengd

Meðganga var skilgreind sem 40 vikur. Fyrirburafæðingar voru þær fæðingar sem áttu sér

stað eftir 22 vikur og áður en 37. vika meðgöngu hófst.

24

Niðurstöður

Sjúklingar

Heildarfjöldi kvenna sem teknar voru inn í rannsóknina var 77. Meðalaldur þeirra var 29 ár og

voru þær á aldursbilinu 19 til 43 ára. Miðgildi aldurs var 28. Ef hópnum er skipt í fimm

aldurshópa eins og fram kemur á mynd 6 þá reynist algengasti aldurshópurinn vera á bilinu 24

til 28 ára.

Mynd 6. Aldursdreifing.

Innlagnir

Samanlagður fjöldi innlagna á rannsóknartímabilinu var 139 sem gerir 1,8 innlögn á hverja

konu. Töflur 3 og 4 taka saman helstu gildi er varða innlagnir og legutíma kvenna sem lagðar

voru inn með gallsteinasjúkdóma á meðgöngu eða innan 6 vikna eftir barnsburð. Mynd 7

sýnir hvernig dreifingu legutíma var háttað. Lengsti legutími var 31 dagur og reyndist það

einsdæmi þar sem næst lengsta lega varaði í níu daga. Svo löng lega var nauðsynleg sökum

þess að konan var búin að missa mikla þyngd og var mjög máttfarin sem orsakaðist af

langvarandi ógleði og uppköstum. Þá glímdi konan einnig við mikinn kvíða við að útskrifast

sem nauðsynlegt var að meðhöndla.

12

28

18 15

4

0

5

10

15

20

25

30

18-23 24-28 29-33 34-38 39-43

Fjöldi

Aldur

Aldursdreifing

25

Tafla 3. Innlagnir.

n

Fæstar innlagnir per konu 1

Meðal innlagnarfjöldi per konu 1,8

Flestar innlagnir per konu 7

Tafla 4. Legutími.

Mynd 7. Fjöldi innlagna fyrir hvern legutíma í dögum.

Greiningar gallsteina dreifðust einsog tafla 5 segir til um en flestar konur fengu gallkveisu á

rannsóknartímabilinu. Taka skal fram að þær konur sem fengu greiningu gallkveisu ásamt

bráðri gallblöðrubólgu, gallpípusteinum eða gallsteinabrisbólgu voru settar í þrjá síðarnefndu

flokkana eftir því sem við átti. Sú kona sem hlaut greiningu gallsteinabrisbólgu var með

79

20

11 14

3 2 3 4 2 1 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 31

Fjöldi innlagna

Dagar

Legutími

dagar

Stysti tími <1

Miðgildi 1

Meðaltal 2,4

Lengsti tími 31

26

gallpípusteina en sett einungis í fyrri flokkinn. Ekkert tilfelli sýkingar í gallpípu átti sér stað á

meðal kvenna rannsóknarinnar.

Tafla 5. Gallsteinagreiningar.

n (77)

Gallkveisa 59

Bráð gallblöðrubólga 7

Gallpípusteinar 10

Gallsteinabrisbólga 1

Einkenni

Algengasta einkenni gallsteinasjúkdóma var verkur í efri, hægri fjórðung kviðar (RUQ

verkur) með eða án leiðni aftur í bak eða upp í herðablöð. Tíðni annarra einkenna var ekki

eins mikil en ógleði, uppköst og kláði voru tiltölulega algeng einkenni. Tíðni og hlutfall

einkenna má sjá í töflu 6. Meðal einkenna sem féllu í flokkinn „Annað“ voru niðurgangur

(n=5), öndunaróþægindi (n=5) og dökkt þvag (n=2) ásamt öðrum óalgengari einkennum á

borð við slappleika, hroll, minnkaða matarlyst og ljósar hægðir. Ekki fundust lýsingar á

einkennum í innlagnarnótum eða dagálum læknis í fimm tilfellum og falla þau tilfelli því í

flokkinn „Engin“. Rétt er að minna á að fleiri en eitt einkenni getur átt við hvern sjúkling.

Mynd 8 sýnir hlutfallslega tíðni einkenna.

Tafla 6. Einkenni gallsteinasjúkdóma.

n %

RUQ verkur m/án leiðni 63 82

Ógleði 32 42

Uppköst 30 39

Hiti 5 6

Gula 2 3

Kláði 9 12

Annað 18 23

Engin 5 6

27

Mynd 8. Hlutfallsleg tíðni einkenna.

Fylgikvillar

Fylgikvillar gallsteinsjúkdóma er snúa að þungun voru fátíðir. Eitt fósturlát varð meðal

einstaklinga rannsóknarinnar en það varð eftir 38 vikna meðgöngu. Ekki var hægt að rekja

fósturlátið beint til gallsteinasjúkdóms eða gallblöðrutöku móður, sem fór fram á öðrum

þriðjungi meðgöngu, þar sem það átti sér stað meira 30 dögum eftir aðgerð og konan hafði

ekki fengið endurtekinn gallsteinsjúkdóm á tímabilinu milli aðgerðar og fósturláts.

Áhættuþættir á borð við meðgöngusykursýki og reykingar eru grunaðar orsakir en konan

hafði ekki gengist undir sykurþolspróf og reykti.

Af fimm fyrirburafæðingum reyndist mögulegt að rekja tvær þeirra til

gallsteinavandamála. Önnur fyrirburafæðingin var í tilfelli konu sem var þegar búin að missa

gallblöðruna. Hún hafði einkenni mikils kláða samfara hækkunum á lifrarprófum og var því

grunuð um gallstasa (e. cholestasis). Ómun sýndi hins vegar eðlilega gallganga bæði innan

sem utan lifrar. Fæðing var framkölluð við 35 vikur en þekkt er að háar gallsýrur í blóði auka

líkur á óvæntu dauðsfalli fósturs. Annað tilfelli fyrirburafæðingar varð hjá konu sem var lögð

inn með mikinn verk í hægri, efri fjórðung kviðar ásamt ógleði og uppköstum. Ómun leiddi í

ljós stein í gallblöðru og þykknun í vegg gallblöðrunnar sem benti til bráðrar gallblöðrubólgu.

Í samráði við fæðingarlækni var framkvæmdur keisaraskurður samfara opinni gallblöðrutöku

eftir tæplega 37 vikna meðgöngu þar sem gallblaðran var fjarlægð í kjölfar fæðingu barnsins.

Taka skal fram að bæði börnin fæddust heilbrigð og gengu báðar fæðingar vel fyrir sig. Hin

þrjú tilfelli fyrirburafæðinga voru rakin til meðgöngueitrunar og snemmkominna samdrátta í

legi án þekktra orsaka.

82%

42% 39%

6% 3%

12%

23%

6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

%

Einkenni

Einkenni

28

Þrjú tilfelli brisbólgu fundust og mátti rekja tvö þeirra til gallsteina. Annað tilfellið

var afleiðing gallpípusteina sem staðfestir voru með ómun og MRCP. Sú kona hlaut

íhaldssama meðferð með sýklalyfjagjöf. Hitt tilfellið var afleiðing ERCP rannsóknar með

úthreinsun steina úr gallpípu sem leyst var með föstu og vökvagjöf. Þriðja tilfelli brisbólgu

hafði ókunna orsök þar sem engir steinar voru greindir í gallvegum við ómun eða MRCP.

Sjö konur fengu greininguna bráð gallblöðrubólga við innlögn sem rekja mátti til

gallsteina. Af þeim voru sex konur sendar í gallblöðrutöku á rannsóknartímabilinu, fjórar á

meðan meðgöngu stóð og tvær á sex vikna tímabilinu eftir fæðingu. Ein kona var

meðhöndluð á íhaldssaman hátt með sýklalyfjum fram yfir fæðingu. Tafla 7 sýnir tíðni

fylgikvilla.

Tafla 7. Fylgikvillar gallsteina.

n %

Fósturlát 0 0

Fyrirburafæðing 2 3

Brisbólga 2 3

Bráð gallblöðrubólga 7 9

Samtals 11 15

Myndgreiningar

Algengasta myndrannsóknin var ómun og var hún í flestum tilfellum eina myndrannsóknin

sem var gerð. Í flokk röntgengreininga voru sjö ERCP ásamt einni myndgreiningu gallvega í

aðgerð (e. intraoperative cholangiography). Allar ERCP voru gerðar með EST en fimm

þeirra fóru fram á meðgöngu og tvær eftir fæðingu. Engar myndrannsóknir af gallblöðru eða

brisi fundust hjá sex konum. Líklegt verður þó að teljast að þau tilfelli hafi gengist undir

einhverjar myndrannsóknir en niðurstöður ekki skráðar eða geymdar. Tafla 8 sýnir fjölda

myndrannsókna en 60 konur voru greindar einvörðungu út frá ómun. Þrjár konur voru

greindar með bæði ómun og ERCP og þrjár konur með ómun og MRCP. Þá voru fjórar konur

greindar með ómun, ERCP og MRCP. Ein kona hlaut svo greiningu með MRCP og ERCP en

það var í tilfelli þar sem gallblaðran hafði þegar verið fjarlægð. Mynd 9 sýnir í hlutföllum

hvaða myndrannsóknum var beitt saman

29

Tafla 8. Myndgreiningar.

n %

Ómun 67 87

Röntgen 8 10

MRCP 8 10

Engar 6 8

Mynd 9. Hlutfallsleg samsetning myndrannsókna.

Niðurstöður myndgreininga

Niðurstöður myndgreininga voru skráðar í 5 flokka eins og fram kemur í skilgreiningum

breyta. Þær telja niðurstöður frá 71 konu að frádregnum þeim sex konum sem ekki fengu

myndgreiningu. Algengast var að greina gallstein/a í gallblöðru og næst á eftir kom

greiningin veggþykknun í gallblöðru. Steinar í gallpípu voru tiltölulega sjaldgæfir sem og

greining útvíkkunar á gallvegum. Flokkurinn „Annað“ samanstendur af greiningu um

vökvasöfnun í gallblöðrubeði, þykknun galls í gallblöðru (e. sludge) og greiningu brisbólgu

sem gerð var með ómun. Ekki fundust niðurstöður ómunar hjá fjórum konum. Tafla 9 sýnir

niðurstöður myndgreininga.

85%

4% 4%

6% 1% Samsetning myndrannsókna

Ómun

Ómun og ERCP

Ómun og MRCP

Ómun, MRCP og ERCP

MRCP og ERCP

30

Tafla 9. Niðurstöður myndgreininga.

n %

Steinn/steinar í gallblöðru 57 80

Steinn/steinar í gallpípu 9 13

Veggþykknun í gallblöðru 20 28

Víkkaðir gallvegir 7 10

Annað 3 4

Engar marktækar niðurstöður 7 10

Ekki fundust niðurstöður 4 6

Gallblöðrutökur

Af 77 konum rannsóknarinnar fóru 32 konur í gallblöðrutöku á rannsóknartímabilinu en mynd

10 sýnir fjölda aðgerða ásamt tímasetningum og ábendingum fyrir aðgerð.

Mynd 10. Fjöldi aðgerða ásamt tímasetningum og ábendingum.

77

Konur

32

Í gallblöðrutöku

31 Kviðsjáraðgerð

15

Á meðgöngu

4

Bráð gallblöðrubólga

11

Gallkveisa

16

Eftir fæðingu

2

Bráð gallblöðrubólga

14

Gallkveisa

1

Opin aðgerð

1

Eftir fæðingu

1

Gallkveisa

45

Íhaldsöm meðferð

31

Í tilfelli opnu aðgerðarinnar voru steinar í veggþykktri gallblöðru á ómun og það var mat

lækna að fjarlægja þyrfti gallblöðruna sem fyrst og var því framkvæmdur keisaraskurður

samhliða brottnámi gallblöðrunnar og barnið fætt fyrir tímann. Mynd 11 sýnir dreifingu

aðgerða eftir þriðjungum meðgöngu. Fjörtíu og fimm konur gengust ekki undir

gallblöðrutöku á tímabili þungunar og þar til sex vikum eftir fæðingu. Af þessum 45 konum

höfðu þrjár konur þegar farið í aðgerð, 30 í aðgerð frá tímabili rannsóknarinnar og til 1. maí

2012 og 12 konur hafa ekki enn farið í gallblöðrutöku frá tímabili rannsóknarinnar. Tími frá

rannsóknartímabili og að aðgerð hjá þeim 30 konum sem fóru í aðgerð á þeim tíma er að finna

í töflu 10.

Tafla 10. Tímalengd að aðgerð hjá konum sem gengust undir gallblöðrutöku eftir

rannsóknartímabil og til 1. maí 2012.

Vikur

Stysti tími 7

Meðaltal 126

Lengsti tími 609

Mynd 11. Dreifing aðgerða eftir þriðjungum meðgöngu.

9

6

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3

Fjöldi aðgerða

Þriðjungar meðgöngu

Dreifing aðgerða eftir þriðjungum meðgöngu

32

Fylgikvillar aðgerða

Fylgikvillar aðgerða voru skráðir eins og þeim er lýst í kafla um skilgreiningu breyta.

Einungis tvö tilfelli fylgikvilla var hægt að rekja til aðgerðar (6%) og snérust þau bæði um

steina sem urðu eftir í gallpípu. Í báðum tilfellum snéru einkenni verkjar í efri, hægri hluta

kviðar aftur eftir aðgerð. Í tilfelli annarrar konunnar var MRCP notað til þess að staðfesta

steina í gallpípu og svo ERCP með EST til úthreinsunar gallpípu. Í hinu tilfellinu var strax

framkvæmd ERCP með EST og gallsteinar losaðir.

Vefjagreiningar

Niðurstöður vefjagreininga komu frá rannsóknarstofu Háskólans í meinafræði. Fjórar

algengustu niðurstöður vefjagreininga eru tilgreindar og flokkurinn „Annað“ búinn til fyrir

aðrar niðurstöður. Greiningar sem féllu í flokkinn „Annað“ voru góðkynja breytingar í

slímhúð gallblöðru, drep og blæðing. Niðurstöður eru að finna í töflu 11. Fleiri en ein

niðurstaða getur átt við hvert tilfelli en mynd 12 sýnir hvaða bólgur höfðu einnig steina. Öll

vefjasvör nema eitt lýstu annað hvort langvinnri eða bráðri bólgu en það sýni hafði einungis

steina án allrar bólgu.

Tafla 11. Vefjagreiningar.

n %

Langvinn bólga 24 75

Bráð bólga 5 16

Steinn/steinar 23 72

Kólesterólslímhúð 10 31

Annað 5 16

Ekki fundust gögn 2 6

33

Mynd 12. Samsetning bólgu og steina.

Aðgerðartími

Helstu gildi er varða aðgerðartíma eru sýnd í töflu 12. Ekki fundust upplýsingar um

aðgerðartíma í tveimur tilvikum þar sem öll gögn varðandi aðgerðina vantaði í sjúkraskrá

ásamt því að sjúkraskrá barst ekki í einu tilviki.

Tafla 12. Aðgerðartími gallblöðrutöku.

mín

Stysti tími 36

Meðaltal 63

Miðgildi 56

Lengsti tími 105

Þyngdarstuðull

Þyngdarstuðull var fundinn út frá skráðri þyngd og hæð kvenna í svæfinga- og

fæðingarskrám. Þyngd kvennanna var skráð eins og hún var fyrir þungun. Reiknað var eftir

formúlu sem kemur fram í kafla um skilgreiningu breyta. Tafla 13 sýnir helstu gildi er varða

þyngd, hæð og þyngdarstuðul kvennanna. Ekki var unnt að reikna þyngdarstuðul í 4 tilvikum

sökum þess að þyngd eða hæð vantaði í sjúkraskrá ásamt því að ein sjúkraskrá barst ekki.

24

Langvinn bólga

18

Steinar

6

Án steina

5

Bráð bólga

4

Steinar

1

Án steina

34

Tafla 13. Þyngd, hæð og þyngdarstuðull.

Meðaltal Bil Miðgildi

Þyngd (kg) 87,6 53-148 85

Hæð (cm) 167 158-183 167

BMI (kg/m2) 31.1 20,7-48,9 31

ASA flokkun og blæðing í aðgerð

ASA flokkun var fundin í svæfingaskrám. Mynd 13 sýnir fjölda kvenna í hverjum flokk fyrir

sig. Hæsta flokkun reyndist vera þrír af sex mögulegum. Ekki fengust upplýsingar um fimm

sjúklinga. Í þremur tilvikum var ASA flokkun ekki skráð, í einu tilviki vantaði allar

aðgerðarupplýsingar í sjúkraskrá og sjúkraskrá barst ekki í einu tilfelli

Mynd 13. ASA flokkun.

Blæðing í aðgerð reyndist óveruleg í flestum tilvikum. Tafla 14 sýnir blæðingar í

aðgerð eftir skiptingu sem tilgreind var í kafla um skilgreiningu breyta. Ekki fengust gögn

um blæðingu í aðgerð í tveimur tilvikum þar sem vantaði allar aðgerðarupplýsingar í

sjúkraskrá í einu tilfelli en sjúkraskrá barst ekki í öðru. Magn blæðingar í þeim tilvikum sem

útskýrð eru sem yfir 50 ml í töflu 13 reyndist annarsvegar vera 400 ml og hinsvegar 100 ml.

17

9

1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1 2 3

Fjöldi

Flokkur

ASA flokkun

35

Tafla 14. Blæðing í aðgerð.

N

Engin 28

> 50 ml 2

36

Umræða

Sjúklingar

Meðalaldur kvenna rannsóknarinnar var 29 ár og aldursbilið spannaði 19 til 43 ár.

Meðalaldurinn reyndist aðeins hærri borið saman við bandaríska rannsókn frá 1992 þar sem

hann var 26,5 ár en þar voru neðri mörk aldursbilsins mun lægri eða 13 ár [3]. Konur

rannsóknarinnar voru lagðar inn að meðaltali 1,8 sinnum á rannsóknartímabilinu og fjöldi

innlagna á hverja konu spannaði frá einni upp í sjö. Það fer vel saman við eiginleika

gallsteinasjúkdóma sem koma í endurteknum köstum ef meðhöndlaðir eru á íhaldssaman hátt

[10, 12, 17].

Eins og við mátti búast reyndist legutími í flestum tilvikum vera einn dagur eða minna.

Sú meðferð sem var veitt í flestum tilfellum var verkjastilling ásamt sýklalyfjum ef grunur var

um sýkingu. Slík meðferð er eingöngu til þess fallin að slá á einkenni gallsteinasjúkdóma eða

útrýma sýkingu og því ekki þörf á lengri legu en raun bar vitni í meirihluta tilvika.

Einkenni

Algengasta einkenni gallsteinasjúkdóma, ásamt því að vera með besta forspárgildið, er verkur

í efri hægri fjórðung kviðar með/án leiðni aftur í bak eða herðablöð [23, 28]. Sú var einnig

raunin í þessari rannsókn þar sem 82% kvenna fundu slík einkenni. Ógleði og uppköst eru

algengur fylgifiskur gallsteinasjúkdóma líkt og niðurstöður bera vitni um en 32% og 30%

kvenna upplifðu ógleði og uppköst sem komu ein og sér eða samfara öðrum einkennum. Af

öllum einkennum var minnst um að sjúklingar hefðu gulu en einungis tvær konur sýndu merki

þess. Það bendir til þess að fáar þungaðar konur hljóti algjöra stíflu í gallpípu þó svo að

steinar finnist þar með MRCP eða ómun. Slíkt hefur í för með sér minni líkur á sýkingu í

gallpípu þó svo að talið sé að 12% tilfella fái ekki einkenni gulu eða hita við gallpípusýkingu

[65]. Engin kona hafði Charcot´s þrenningu einkenna en við því var að búast þar sem ekkert

tilfelli gallpípusýkingar kom fyrir í rannsókninni.

37

Fylgikvillar

Fylgikvillar gallsteina reyndust fátíðir í rannsókninni (15%) en einungis tvö tilfelli

fyrirburafæðinga (3%) og tvö tilfelli brisbólgu (3%) var hægt að rekja til gallsteina ásamt því

að sjö konur hlutu greiningu bráðrar gallblöðrubólgu (9%). Tíðni fósturláta og

fyrirburafæðinga getur aukist með auknum fjölda fylgikvilla á borð við brisbólgu og bráða

gallblöðrubólgu einsog áður hefur komið fram [6, 11, 16, 17, 42]. Bandarísk rannsókn frá

1997 sýndi að tíðni bráðrar gallblöðrubólgu og brisbólgu sé um 23% hjá þunguðum konum

með gallsteina en tíðni þessara fylgikvilla reyndist mun lægri í þessari rannsókn eða um

11,7% [11]. Því ætti ekki að koma á óvart að tíðni fósturláta reyndist einnig lægri en tölur

segja til um erlendis frá en ekki var hægt að rekja neitt fósturlát til gallsteinasjúkdóma á

meðan 7% fósturdauði fylgir íhaldssamri meðferð gallsteinasjúkdóma samkvæmt erlendum

tölum [3, 66]. Fyrirburafæðingar voru aftur á móti í mjög sambærilegum fjölda og

annarsstaðar en 2,2-3,4% tíðni fyrirburafæðinga, sem afleiðing gallsteina, er raunin erlendis

[11, 14]. Áhugavert er að bera það saman við heildartíðni fyrirburafæðinga á Íslandi sem

hefur verið á milli 5% og 7% á árunum 1995-2010 hjá börnum sem fædd voru fyrir 37 vikna

meðgöngu [67].

Myndgreiningar

Algengasta myndgreining var ómun með 87% tíðni. Líklegt verður þó að teljast að þessi tala

sé vanmat sökum þess að í einhverjum tilfellum fundust ekki gögn um myndgreiningar í

sjúkraskrám en líklegt þykir að ómun hafi eitthvað komið við sögu í þeim tilvikum.

Hugsanlegt er að einhverjar greiningar hafi farið fram utan Landspítala.

Röntgenmyndgreiningar, sem og segulómanir, reyndust átta talsins. Sjö ERCP voru gerð og

með öllum ERCP var gallpípan hreinsuð út. ERCP, sem mest var notað sem greiningartæki í

upphafi, er meira notað sem meðferðartæki hjá þunguðum konum á Landspítala þar sem

ábendingar fyrir ERCP voru einungis staðfestir steinar í gallpípu eftir ómun eða MRCP eða

vel rökstuddur grunur útfrá blóðprufum og einkennum og gallípan hreinsuð út í öllum

tilfellum.

38

Niðurstöður myndgreininga

Helstu niðurstöður myndgreininga voru steinn/steinar í gallblöðru en 80% fengu þá greiningu

eftir myndrannsókn. Aðrar algengar greiningar voru steinar í gallpípu (13%), veggþykknun í

gallblöðru (28%), og útvíkkun gallganga (10%) en ekki sást neitt markvert í 10% tilfella.

Fjöldi þeirra sem höfðu steina í gallblöðru er mun meiri en sá fjöldi sem greindist með

veggþykknun sem kemur heim og saman við þá staðreynd að flestar konur rannsóknarinnar

upplifðu einungis einkenni gallkveisu en voru án einkenna sem gætu bent til bráðrar

gallblöðrubólgu á borð við hita. Þá má einnig beina sjónum að því að 20 konur voru greindar

með veggþykknun í gallblöðru á meðan einungis fimm konur fengu hita sem gæti bent til þess

að þó ómun sýni veggþykknun er bráð gallblöðrubólga ekki endilega fyrir hendi.

Veggþykknun getur þá einnig verið merki um langvinna gallblöðrubólgu. Af 20 konum sem

greindar voru með veggþykknun fóru 12 í aðgerð á rannsóknartímabilinu.

Gallblöðrutökur

Aðgerðir voru fimmtán talsins, sem fóru fram á meðgöngu, ásamt 17 sem fóru fram innan sex

vikna eftir fæðingu. Nær allar eða 31 aðgerð var gerðar með kviðsjá en ein kona fór í opna

aðgerð. Ábendingar fyrir flestum aðgerðum voru endurteknar gallkveisur (81%) en sex tilvik

bráðrar gallblöðrubólgu (19%) leiddu til aðgerða. Greint hefur verið frá að gallkveisa telji

70% ábendinga fyrir aðgerðir og að bráð gallblöðrubólga sé um 20% ábendinga og er það því

mjög sambærilegt fyrrgreindum niðurstöðum [22].

Gallblöðrutökur á meðan á meðgöngu stóð fóru einungis fram á fyrsta og öðru

þriðjungi meðgöngu og flestar gerðar á því fyrsta. Slík dreifing yfir meðgönguna kemur að

hluta til heim og saman við þá almennu stefnu að framkvæma ekki aðgerð á fyrsta og þriðja

þriðjungi en svo há tíðni aðgerða á fyrsta þriðjungi kemur nokkuð á óvart. Líklegt er að

einhverjar af þeim níu aðgerðum á fyrsta þriðjungi hafi verið framkvæmdar án vitneskju um

þungun konunnar. Það gæti útskýrt háa tíðni á því tímabili en líklegt verður að teljast að

íhaldssamri meðferð hefði verið beitt í einhverjum af þeim tilfellum ef þungun hefði verið

þekkt.

Lítið bar á fylgikvillum aðgerða en engin fósturlát né fyrirburafæðingar var hægt að

rekja beint til gallblöðrutöku. Niðurstöður erlendis frá skýra frá svipuðum niðurstöðum hvað

fósturlát varðar en fyrirburafæðingar virðast litlu tíðari með allt að 3,3% sem eru afleiðingar

39

aðgerða [10, 47, 68]. Tvisvar greindust steinar í gallpípu eftir gallblöðrutöku sem gerir 6%

tíðni. Í grein Ólafar Viktorsdóttur og félaga frá 2004 um fylgikvilla gallblöðrutaka með

kviðsjá á LSH var gallleki talinn algengasti fylgikvilli slíkra aðgerða með 2,3% tíðni ásamt

blæðingu í kviðarhol (2%) og steinum í gallpípu (1,5%) [44]. Engin tilfelli gallleka eða

blæðinga áttu sér stað. Ljóst er að steinar í gallpípu eftir aðgerð voru mun tíðari meðal

þungaðra kvenna borið saman við rannsókn Ólafar og félaga. Erfitt getur reynst að koma í

veg þennan fylgikvilla þegar reynt er eftir fremsta megni að komast hjá því að beita jónandi

geislun. Æskilegt þykir að mynda gallpípu í aðgerð ef minnsti grunur leikur á að steinar gætu

verið staðsettir þar eftir fjarlægingu gallblöðrunnar en takmarka þarf alla geislun í tilfellum

þungaðra kvenna sem gæti aukið tíðni gallpípusteina eftir gallblöðrutökur.

Meðal aðgerðartími var 63 mínútur en það er svipað og aðrir rannsakendur segja frá

[13]. Aðgerðartími styttist eftir því sem skurðlæknar öðlast meiri reynslu í að framkvæma

aðgerðina en glöggt dæmi um þetta er hvernig meðal aðgerðartími hefur þróast. Rannsóknir

frá 10. áratuginum sýna upp undir 90 mínútna meðal aðgerðartíma gallblöðrutaka með kviðsjá

hjá þunguðum konum borið saman við um 60 mínútur í dag [10, 11].

ASA flokkun var oftast 1 sem segir að sjúklingar hafi almennt verið hraustir. Þá var

þyngdarstuðull sjúklinga að meðaltali 31,1 sem er yfir offitumörkum (BMI >=30). Svo hár

meðal þyngdarstuðull er ekki óeðlilegur þegar tekið er tillit til þess að stór áhættuþáttur fyrir

myndun gallsteina er offita. Einnig má benda á að offita er tiltölulega algeng á íslandi en sem

dæmi voru 21,3% kvenna á íslandi yfir offitumörkum [69].

Blæðing í aðgerð reyndist engin í langflestum tilfellum en það er ekki óeðlileg

niðurstaða þar sem blæðingar í gallblöðrutökum eru mjög sjaldgæfar.

Af ofangreindum niðurstöðum má leiða að gallblöðrutaka á fyrsta og öðrum þriðjungi

meðgöngu sé örugg aðgerð fyrir þungaðar konur á Landspítala en ekki er hægt að halda því

sama fram fyrir aðgerð á þriðja þriðjungi þar sem ekkert slíkt tilfelli kom fyrir í rannsókninni.

Kosið var að setja tilfelli konunnar sem fór í keisaraskurð og gallblöðrutöku í sömu aðgerð í

flokk þeirra sem gengust undir aðgerð eftir fæðingu.

Vefjagreiningar

Langvinn bólga reyndist mun algengari en bráð bólga þar sem 24 sýni innihéldu langvinna

bólgu á móti 5 sýnum með bráða bólgu. Steinar voru greindir í 23 vefjasvörum en ekki

40

fundust svör hjá 2 sjúklingum. Það þýðir að engir steinar voru greindir í 7 sýnum. Þrátt fyrir

steinaleysi í 7 tilfellum höfðu steinar þegar verið staðfestir með ómun í þeim öllum en

hugsanlegt er að steinar hafi ekki farið með sýni til vefjagreiningar en ekki var skoðað hvort

gat kom á gallblöðru í aðgerð en í þeim tilfellum fara steinar oft með í sogi við aðgerðina.

41

Veikleikar rannsóknarinnar

Veikleikar rannsóknarinnar voru helst að rannsóknin var afturskyggn og upplýsingar úr

sjúkragögnum ekki sannfærðar. Einnig náði rannsóknin einungis til kvenna sem lagðar voru

inn á Landspítala en ekki til innlagna á öðrum sjúkrastofnunum. Sökum hve sjaldgæft

fyrirbrigði gallsteinasjúkdómar á meðgöngu eru var úrtak rannsóknarinnar (n=77) ekki eins

stórt og helst varð á kosið og nákvæmari niðurstöður eflaust fengist með stærra úrtaki.

42

Ályktun

Gallsteinasjúkdómar ásamt bráðri botnlangabólgu eru ein algengasta ábending fyrir

skurðaðgerð hjá þunguðum konum [24]. Deilt hefur verið um hver sé besta mögulega

meðferð við gallsteinasjúkdómum hjá þunguðum konum en lengst af hefur verið talið að

íhaldssöm meðferð skili bestum árangri á fyrsta og þriðja þriðjungi meðgöngu á meðan

skurðmeðferð sé óhætt að beita á öðrum þriðjungi [9]. Nýjustu tölur benda hins vegar til þess

að gallblöðrutaka með kviðsjá sé örugg á öllum þriðjungum án aukningar á tíðni fósturláta

eða fyrirburafæðinga [13-15]. Niðurstöður þessarar rannsóknar styðja við þá hugmynd að

aðgerð sé örugg á fyrsta og öðrum þriðjungi meðgöngu en ekki er hægt að fullyrða um öryggi

á þriðja þriðjungi þar sem engin aðgerð var framkvæmd á þvís tímabili. Ljóst er að

gallsteinasjúkdómum fylgja endurteknar innlagnir ásamt því að þau einkenni og þær

myndgreiningar, sem þungaðar konur með gallsteinasjúkdóma gangast undir, eru

sambærilegar því sem sést erlendis. Fylgikvillar gallsteina á borð við bráða gallblöðrubólgu

og gallsteinabrisbólgu eru fátíðir borið saman við erlendar tölur. Af niðurstöðum má draga þá

ályktun að gallblöðrutaka með kviðsjá hefur í för með sé ávinning fyrir þungaðar konur sem

þjást af gallsteinasjúkdómum þó svo að íhaldssöm meðferð á Landspítala hafi ekki í för með

sér háa tíðni alvarlegra fylgikvilla. Æskilegt, engu að síður, yrði að gera sambærilega

rannsókn með stærra úrtaki en það getur reynst erfitt sökum þess hve sjaldgæfir

gallsteinasjúkdómar eru meðal þungaðra kvenna.

43

Þakkarorð

Ég vil sérstaklega þakka leiðbeinanda mínum, Páli Helga Möller, fyrir frábæra handleiðslu og

yfirferð en einnig meðleiðbeinendum mínum, Guðjóni Birgissyni og Hildi Harðardóttur, fyrir

aðstoð við úrvinnslu og yfirlestur. Einnig vil ég þakka Sigríði Pálu Konráðsdóttur ritara fyrir

góða aðstoð.

44

Heimildaskrá

1. Kennedy, A., Assessment of acute abdominal pain in the pregnant patient. Semin Ultrasound

CT MR, 2000. 21(1): p. 64-77.

2. Martin, D.J., D.R. Vernon, and J. Toouli, Surgical versus endoscopic treatment of bile duct

stones. Cochrane Database Syst Rev, 2006(2): p. CD003327.

3. McKellar, D.P., et al., Cholecystectomy during pregnancy without fetal loss. Surg Gynecol

Obstet, 1992. 174(6): p. 465-8.

4. Basso, L., et al., A study of cholelithiasis during pregnancy and its relationship with age,

parity, menarche, breast-feeding, dysmenorrhea, oral contraception and a maternal history of

cholelithiasis. Surg Gynecol Obstet, 1992. 175(1): p. 41-6.

5. Williamson, S.L. and M.R. Williamson, Cholecystosonography in pregnancy. J Ultrasound

Med, 1984. 3(7): p. 329-31.

6. Printen, K.J. and R.A. Ott, Cholecystectomy during pregnancy. Am Surg, 1978. 44(7): p. 432-

4.

7. Glenn FS, M.C., Charles K., Gallstones and pregnancy among 200 young women treated with

cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet, 1992. 175: p. 41-46.

8. Hill, L.M., C.E. Johnson, and R.A. Lee, Cholecystectomy in pregnancy. Obstet Gynecol,

1975. 46(3): p. 291-3.

9. Chamogeorgakis, T., et al., Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: three case

reports. JSLS, 1999. 3(1): p. 67-9.

10. Comitalo, J.B. and D. Lynch, Laparoscopic cholecystectomy in the pregnant patient. Surg

Laparosc Endosc, 1994. 4(4): p. 268-71.

11. Glasgow, R.E., et al., Changing management of gallstone disease during pregnancy. Surg

Endosc, 1998. 12(3): p. 241-6.

12. Lee S, B.J., Mele MM, et al., Cholelithiasis in pregnancy: Surgical versus medical

management. Obstet Gynecol, 2000. 95: p. 70-71.

13. Muench, J., et al., Delay in treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity

and can be avoided with safe laparoscopic cholecystectomy. Am Surg, 2001. 67(6): p. 539-42;

discussion 542-3.

14. Oelsner, G., et al., Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy. J Am

Assoc Gynecol Laparosc, 2003. 10(2): p. 200-4.

15. Rollins, M.D., K.J. Chan, and R.R. Price, Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis

during pregnancy: a new standard of care. Surg Endosc, 2004. 18(2): p. 237-41.

16. Scott, L.D., Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am,

1992. 21(4): p. 803-15.

17. Steinbrook, R.A., D.C. Brooks, and S. Datta, Laparoscopic cholecystectomy during

pregnancy. Review of anesthetic management, surgical considerations. Surg Endosc, 1996.

10(5): p. 511-5.

18. Kort, B., V.L. Katz, and W.J. Watson, The effect of nonobstetric operation during pregnancy.

Surg Gynecol Obstet, 1993. 177(4): p. 371-6.

19. Al-Fozan, H. and T. Tulandi, Safety and risks of laparoscopy in pregnancy. Curr Opin Obstet

Gynecol, 2002. 14(4): p. 375-9.

45

20. Legorreta, A.P., et al., Increased cholecystectomy rate after the introduction of laparoscopic

cholecystectomy. JAMA, 1993. 270(12): p. 1429-32.

21. Zacks, S.L., et al., A population-based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy

and open cholecystectomy. Am J Gastroenterol, 2002. 97(2): p. 334-40.

22. Ghumman, E., M. Barry, and P.A. Grace, Management of gallstones in pregnancy. Br J Surg,

1997. 84(12): p. 1646-50.

23. Portincasa, P., et al., Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best

Pract Res Clin Gastroenterol, 2006. 20(6): p. 1017-29.

24. Sharp, H.T., The acute abdomen during pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 2002. 45(2): p. 405-

13.

25. Lahmann, B.E., G. Adrales, and R.W. Schwartz, Choledocholithiasis--principles of diagnosis

and management. Curr Surg, 2004. 61(3): p. 290-3.

26. Yang, M.H., et al., Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients

undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 2008. 22(7): p. 1620-4.

27. Caddy, G.R. and T.C. Tham, Gallstone disease: Symptoms, diagnosis and endoscopic

management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006. 20(6): p.

1085-101.

28. Diehl, A.K., N.J. Sugarek, and K.H. Todd, Clinical evaluation for gallstone disease:

usefulness of symptoms and signs in diagnosis. Am J Med, 1990. 89(1): p. 29-33.

29. Stauffer, R.A., et al., Gallbladder disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1982. 144(6):

p. 661-4.

30. Sugiyama, M. and Y. Atomi, Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis:

a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography.

Gastrointest Endosc, 1997. 45(2): p. 143-6.

31. Maple, J.T., et al., The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis.

Gastrointest Endosc, 2010. 71(1): p. 1-9.

32. Glanc P, M.C., Acute abdomen in pregnancy: role of sonography. J Ultrasound Med., 2010.

29(10): p. 1457-1468.

33. Garcia-Bournissen, F., A. Shrim, and G. Koren, Safety of gadolinium during pregnancy. Can

Fam Physician, 2006. 52: p. 309-10.

34. Makary, M.A., et al., The role of magnetic resonance cholangiography in the management of

patients with gallstone pancreatitis. Ann Surg, 2005. 241(1): p. 119-24.

35. Hekimoglu, K., et al., MRCP vs. ERCP in the evaluation of biliary pathologies: review of

current literature. J Dig Dis, 2008. 9(3): p. 162-9.

36. Tseng, L.J., et al., Over-the-wire US catheter probe as an adjunct to ERCP in the detection of

choledocholithiasis. Gastrointest Endosc, 2001. 54(6): p. 720-723.

37. Barthel, J.S., T. Chowdhury, and B.W. Miedema, Endoscopic sphincterotomy for the

treatment of gallstone pancreatitis during pregnancy. Surg Endosc, 1998. 12(5): p. 394-9.

38. Toppenberg, K.S., D.A. Hill, and D.P. Miller, Safety of radiographic imaging during

pregnancy. Am Fam Physician, 1999. 59(7): p. 1813-8, 1820.

39. Masci, E., et al., Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective

multicenter study. Am J Gastroenterol, 2001. 96(2): p. 417-23.

40. Ganguli, S.C., T.M. Pasha, and B.T. Petersen, The evolving role of endoscopic retrograde

cholangiography before and after cholecystectomy. Can J Gastroenterol, 1998. 12(3): p. 187-

91.

46

41. Fallon, W.F., Jr., et al., The surgical management of intra-abdominal inflammatory conditions

during pregnancy. Surg Clin North Am, 1995. 75(1): p. 15-31.

42. Dixon, N.P., D.M. Faddis, and H. Silberman, Aggressive management of cholecystitis during

pregnancy. Am J Surg, 1987. 154(3): p. 292-4.

43. Block, P. and T.R. Kelly, Management of gallstone pancreatitis during pregnancy and the

postpartum period. Surg Gynecol Obstet, 1989. 168(5): p. 426-8.

44. Ólöf Viktorsdóttir, S.B., Jónas Magnússon, Tíðni alvarlegra fylgikvilla gallkögunnar:

Niðurstöður fyrstu 1008 aðgerða á Landspítala. Læknablaðið, 2004(90): p. 487-490.

45. Rizzo, A.G., Laparoscopic surgery in pregnancy: long-term follow-up. J Laparoendosc Adv

Surg Tech A, 2003. 13(1): p. 11-5.

46. Howard, F.M., Laparoscopic Surgery During Pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc,

1994. 1(4, Part 2): p. S14.

47. Barone, J.E., et al., Outcome study of cholecystectomy during pregnancy. Am J Surg, 1999.

177(3): p. 232-6.

48. Clark, S.L., et al., Position change and central hemodynamic profile during normal third-

trimester pregnancy and post partum. Am J Obstet Gynecol, 1991. 164(3): p. 883-7.

49. Lemaire, B.M. and W.F. van Erp, Laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc,

1997. 11(1): p. 15-8.

50. Hunter, J.G., L. Swanstrom, and K. Thornburg, Carbon dioxide pneumoperitoneum induces

fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc, 1995. 9(3): p. 272-7; discussion 277-9.

51. Iafrati, M.D., R. Yarnell, and S.D. Schwaitzberg, Gasless laparoscopic cholecystectomy in

pregnancy. J Laparoendosc Surg, 1995. 5(2): p. 127-30.

52. Chamberlain, G., Confidential inquiry into gynaecological laparoscopy. Br Med J, 1978.

2(6136): p. 563.

53. Jorgensen, J.O., et al., Venous stasis during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc

Endosc, 1994. 4(2): p. 128-33.

54. Casele, H.L., The use of unfractionated heparin and low molecular weight heparins in

pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 2006. 49(4): p. 895-905.

55. Surgeons, S.o.A.G.a.E., Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for

surgical problems during pregnancy. Surg Endosc, 2008. 22: p. 849-861.

56. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Thromboembolic

Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. BMJ, 1992. 305(6853): p. 567-74.

57. Bhavani-Shankar, K., et al., Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during

laparoscopic surgery in pregnancy. Anesthesiology, 2000. 93(2): p. 370-3.

58. Tan, T.C., et al., Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic

review. Singapore Med J, 2006. 47(5): p. 361-6.

59. Sungler, P., et al., Laparoscopic cholecystectomy and interventional endoscopy for gallstone

complications during pregnancy. Surg Endosc, 2000. 14(3): p. 267-71.

60. Friedman, G.D., W.B. Kannel, and T.R. Dawber, The epidemiology of gallbladder disease:

observations in the Framingham Study. J Chronic Dis, 1966. 19(3): p. 273-92.

61. Braverman, D.Z., M.L. Johnson, and F. Kern, Jr., Effects of pregnancy and contraceptive

steroids on gallbladder function. N Engl J Med, 1980. 302(7): p. 362-4.

62. Ryan, J.P., Effect of pregnancy on gallbladder contractility in the guinea pig.

Gastroenterology, 1984. 87(3): p. 674-8.

47

63. Kern, F., Jr., et al., Biliary lipids, bile acids, and gallbladder function in the human female:

effects of contraceptive steroids. J Lab Clin Med, 1982. 99(6): p. 798-805.

64. Anasthesiologists, A.s.o. ASA physical classification system. 2012 [cited 2012 8.5.2012];

Available from: http://www.asahq.org/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-

Status-Classification-System.aspx.

65. Anciaux, M.L., et al., Prospective study of clinical and biochemical features of symptomatic

choledocholithiasis. Dig Dis Sci, 1986. 31(5): p. 449-53.

66. Jelin, E.B., et al., Management of biliary tract disease during pregnancy: a decision analysis.

Surg Endosc, 2008. 22(1): p. 54-60.

67. Ragnheiður I. Bjarnardóttir, G.G., Alexander K. Smárason, Gestur I. Pálsson, Skýrsla frá

fæðingaskráningunni fyrir árið 2010. 2011.

68. Arvidsson, D. and E. Gerdin, Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Laparosc

Endosc, 1991. 1(3): p. 193-4.

69. Margrét Valdimarsdóttir, S.H.J., Hólmfríður Þorgeirsdóttir, Elva Gísladóttir, Jón Óskar

Guðlaugsson, Þórólfur Þórlindsson, Líkamsþyngd og holdafar fullorðinna Íslendinga frá 1990

til 2007, 2009, Lýðheilsustöð: Reykjavík.