GAGAL JANTUNG KONGESTIF

Dr. REFLI HASAN, SpPD, SpJP

DIVISI KARDIOLOGI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK. USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

GAGAL JANTUNG

PENDAHULUAN

GAGAL JANTUNG (=HEART FAILURE, DECOMPENSATIO CORDIS) : KEADAAN DIMANA JANTUNG TIDAK MAMPU LAGI MEMOMPA DARAH MEMENUHI KEBUTUHAN SIRKULASI BADAN UNTUK KEPERLUAN METABOLISME JARINGAN TUBUH PADA KEADAAN TERTENTU, SEDANGKAN TEKANAN PENGISIAN KEDALAM JANTUNG MASIH CUKUP.

GAGAL JANTUNG PROGRESIF CURAH JANTUNG (CARDIAC OUTPUT) SEGALA MANIFESTASI KLINIS (=SINDROMA GAGAL JANTUNG)

PENYEBAB GAGAL JANTUNG

KELOMPOK :

1. DISFUNGSI MIOKARD

2. BEBAN TEKANAN >> SYSTOLIC OVERLOAD

3. BEBAN VOLUME >> DIASTOLIC OVERLOAD

4. KEBUTUHAN METABOLIK >> DEMAND OVERLOAD

5. GANGGUAN PENGISIAN/HAMBATAN INPUT

1. DISFUNGSI MIOKARD :

MIOKARD X KONTRAKTILITAS X ISI SEKUNCUP (STROKE VOLUME) CURAH JANTUNG

A. PRIMER : ISKEMIA/INFARK MIOKARD, MIOKARDITIS, KARDIOMIOPATIA, PRESBIKARDIA (SENILE DEGENERATION)

B. SEKUNDER : AKIBAT KENAIKAN BEBAN TEKANAN/VOLUME/METABOLIK, PENGISIAN JANTUNG TERGANGGU.

2. BEBAN TEKANAN >> (ABNORMAL PRESS OVERLOAD) :

SYSTOLIC OVERLOAD HAMBATAN PENGOSONGAN VENTRIKEL CURAH VENTRIKEL/ ISI SEKUNCUP

MIS : STENOSIS AORTA, HIPERTENSI, KOARTASIO AORTA.

3. BEBAN VOLUME >> (ABN. VOLUME OVERLOAD) DIASTOLIC OVERLOAD PRELOAD VOL & TEKANAN AKHIR DIASTOLIK DARI VENTRIKEL CURAH JANTUNG (MULA-MULA: FRANK STARLING’S LAW) LAMA-LAMA: MIOKARD PAYAH CURAH JANTUNG MIS: - INSUFISIENSI (REGURGITASI) AORTA/ MITRAL/TRIKUSPIDAL - TRANSFUSI >>, SHUNT

4. KEBUTUHAN METABOLIK >> (DEMAND) KOMPENSASI JANTUNG HIGH OUTPUT STATE KEMAMPUAN KERJA JANTUNG DILAMPAUI LEMAH/GAGAL JANTUNG (HIGH OUTPUT FAILURE). MIS: ANEMIA, TIROTOKSIKOSIS, BERI-BERI

5. HAMBATAN PENGISIAN VENTRIKEL

ALIRAN BALIK (VENOUS RETURN) OUTPUT

PRIMER: GGN. DISTENSI DIASTOLIK PERIKARDITIS

RESTRIKTIF, TAMPONADE JANTUNG.

SEKUNDER: TEKANAN FASE AKHIR DIASTOLIK

DAYA TAMPUNG MIS: STENOSIS MITRAL/

TRIKUSPIDAL

MEKANISME KOMPENSASI JANTUNGBILA BEBAN TUBUH BERLEBIHAN MEKANISME KOMPENSASI JANTUNG (MENGGUNAKAN DAYA KERJA CADANGAN JANTUNG) CURAH JANTUNG >> MEMENUHI KEBUTUHAN SIRKULASI TUBUH.KOMPENSASI: PRINSIP FRANK STARLING:PENGISIAN VENTRIKEL AKHIR DIASTOLIK (END DIASTOLIK VOLUME) >> REGANGAN OTOT JANTUNG >> ISI SEKUNCUP >>:SAMPAI BATAS TERTENTU ISI SEKUNCUP PEMBEBANAN VENTRIKEL (VENTRICULAR OVERLOADING) BEBAN PENGISIAN (PRELOAD) DAN BEBAN TAHANAN (AFTERLOAD) PADA VENTRIKEL YANG HIPERTROFI DAN DILATASI, DAYA KONTRAKSI JANTUNG >> CURAH JANTUNG >>

BILA DAYA KERJA CADANGAN JANTUNG HABIS DIPERGUNAKAN OTOT JANTUNG FATIQUE/CAPEK LEMAH CURAH JANTUNG << ORGAN-ORGAN KEKURANGAN PERFUSI: - SIMPATIS TAKHIKARDIA, VASKONSTRIKSI PERIFER - GINJAL ANTIOTENSIN : VASOKONSTRIKSI PERIFER, ALDOSTERONE : RETENSI NA/AIR KOMPENSASI AGAR VENOUS RETURN , TETAPI BEBAN JANTUNG >> (BEBAN TAHANAN/ AFTERLOAD) , JANTUNG MAKIN LEMAH (LINGKARAN SETAN / SIRKULASI VITIOSUS) GAGAL JANTUNG.JANTUNG GAGAL UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN SIRKULASI DARAH BADAN.

PENYEBAB GAGAL JANTUNG KIRI :

ISKEMIA/INFARK MIOKARD, HIPERTENSI, MIOKARDITIS, KARDIOMIOPATI, STENOSIS/REGURGITASI AORTA, REGURGITASI MITRAL, KEBUTUHAN CURAH JANTUNG MENINGKAT (HIGH OUTPUT STATE : ANEMIA, TIROTOKSIKOSIS).

PENYEBAB GAGAL JANTUNG KANAN :

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF MENAHUN ( COR PULMONALE), TROMBOSIS/EMBOLI PARU, PERIKARDITIS KONSTRIKTIF, STENOSIS MITRAL + TEKANAN PULMONAL, STENOSIS PULMONER, REGURGITASI TRIKUSPID.

SINDROMA GAGAL JANTUNG

HAMBATAN PADA ARAH ALIRAN (FORWARD FAILURE) DALAM SIRKILASI AKAN MENIMBULKAN BENDUNGAN PADA ARAH BERLAWANAN DENGAN ALIRAN (BACKWARD CONGESTION).

SINDROMA GAGAL JANTUNG KUMPULAN TANDA-TANDA DAN GEJALA-GEJALA MEKANISME KOMPENSASI JANTUNG DENGAN DISERTAI AKIBAT-AKIBAT SAMPINGANNYA (FORWARD FAILURE DAN BACKWARD FAILURE).

BEBERAPA MEKANISME KOMPENSASI PADA GAGAL JANTUNG :

HIPERTROFI/DILATASI VENTRIKEL, RANSANGAN SIMPATIS (TAKHIKARDIA, VASOKONSTRIKSI PERIFER), KATEKOLAMIN >>, RETENSI GARAM & CAIRAN BADAN, EKSTRAKSI OKSIGEN JARINGAN >>.

JANTUNG BAGIAN KIRI DAN BAGIAN KANAN MERUPAKAN POMPA DAN DAPAT GAGAL MASING-MASINGNYA. KEGAGALAN SATU BAGIAN AKAN MENYEBABKAN GANGGUAN FISIOLOGIS BAGIAN LAINNYA DAN CEPAT ATAU LAMBAT AKAN MENYEBABKAN KEGAGALAN KEDUA BAGIAN INI DENGAN KELUHAN-KELUHAN DAN GEJALA-GEJALA GANGGUAN ALIRAN DARAH SISTEMIK DAN SIRKULASI PARU.

KEADAAN INI YANG DISEBUT KEGAGALAN JANTUNG KONGESTIF (CONGESTIVE HEART FAILURE) WALAUPUN SECARA GAMBARAN KLINIS DIKENAL GAGAL JANTUNG KIRI DAN GAGAL JANTUNG KANAN, TETAPI KADANG-KADANG SUKAR DIBEDAKAN.

GAGAL JANTUNG KIRI :

GANGGUAN PEMOMPAAN DARAH OLEH VENTRIKEL KIRI CURAH JANTUNG TEKANAN & VOLUME AKHIR DIASTOLIK DALAM VENTRIKEL KIRI BEBAN & TEKANAN ATRIUM KIRI HAMBATAN MASUK DARI VENA PULMONALIS BENDUNGAN PARU EDEMA PARU : KLINIS HAMBATAN BAGI VENTRIKEL KANAN BEBAN VENTRIKEL KANAN : KOMPENSASI HIPERTROFI & DILATASI : SAMPAI BATAS TERTENTU GAGAL JANTUNG KANAN.

KLINIS :

KELUHAN BADAN LEMAH, CEPAT LELAH, KERINGAT DINGIN, PALPITASI, BATUK, DYSPNOE D’EFFORT, ORTOPNOE, PAROXYSMAL NOCTURNAL DYSPNOE, NOCTURIA.

TANDA-TANDA TAKHIKARDIA, PULSUS ALTERNANS, GALLOP (B.J. III), RONKI BASAH PARU DI BAGIAN BASAL.

GAGAL JANTUNG KANAN :

GANGGUAN PEMOMPAAN DARAH OLEH VENTRIKEL ISI SEKUNCUP TEKANAN DAN VOLUME AKHIR DIASTOLIK DALAM VENTRIKEL KANAN BEBAN TEKANAN ATRIUM KANAN BEBAN TEKANAN ATRIUM KANAN HAMBATAN MASUK DARI VENA KAVA SUPERIOR & INFERIOR BENDUNGAN VENA-VENA SISTEMIK TERSEBUT (BENDUNGAN VENA JUGULARIS DAN DALAM HEPAR) : TEKANAN VENA JUGULARIS , HEPATOMEGALI BILA BERLANJUT BENDUNGAN LEBIH BERAT : ASITES DAN EDEMA TUNGKAI.

KLINIS :

KELUHAN TERUTAMA KELUHAN GASTROINTESTINAL: KEMBUNG, ANOREKSIA, NAUSEA.

TANDA-TANDA :

BERAT BADAN >>, BENDUNGAN VENA JUGULARIS, HEPATOMEGALI HEPATO JUGULAR REFLUX +, ASITES DAN EDEMA TUNGKAI.

GAGAL JANTUNG KONGESTIF :

GAGAL JANTUNG KIRI + GAGAL JANTUNG KANAN BERSAMAAN.

KLINIS :

MERUPAKAN KUMPULAN GEJALA DAN TANDA-TANDA GAGAL JANTUNG KIRI DAN KANAN.

BENTUK LAIN GAGAL JANTUNG SECARA TEORITIS DAPAT BERUPA :

1. FORWARD FAILURE BACKWARD FAILURE

2. HIGH OUTPUT LOW OUTPUT

3. SISTOLIK DIASTOLIK

FORWARD FAILURE (LOW OUTPUT THEORY) : MANIFESTASI KLINIS AKIBAT KEKURANGAN ALIRAN DARAH KE SISTEM ARTERIAL.

BACKWARD FAILURE (CONGESTIVE THEORY) : MANIFESTASI KLINIS AKIBAT HAMBATAN PENGOSONGAN VENA BENDUNGAN SISTEM VENA SISTEMIK & PARU.

HIGH OUTPUT : GAGAL JANTUNG DENGAN SIRKULASI HIPERDINAMIS.

LOW OUTPUT : GAGAL JANTUNG DENGAN CURAH JANTUNG MENURUN.

SISTOLIK DISFUNGSI : KETIDAK MAMPUAN JANTUNG MEMOMPA DARAH.

DIASTOLIK DISFUNGSI : KETIDAK MAMPUAN PENGISIAN JANTUNG.

KRITERIA DIAGNOSIS GAGAL JANTUNG

KRITERIA UTAMA KRITERIA TAMBAHAN

- PAROXYSMAL NOCTURNAL

DYSPNOE

- KARDIOMEGALI

- GALLOP

- PENINGKATAN TEKANAN VENA

JUGULARIS

- HEPATO JUGULAR REFLUX

- RONKI BASAH BASAL

- EDEMA PERGELANGAN

KAKI

- BATUK MALAM HARI

- DYSPNOE D’EFFORT

- HEPATOMEGALI

- EFUSI PLEURA

- TAKIKARDIA

DIAGNOSA DITEGAKAN ATAS DASAR ADANYA 2 KRITERIA UTAMA ATAU 1 KRITERIA UTAMA DISERTAI 2 KRITERIA TAMBAHAN.

MANAGEMENT OF CHRONIC HEART FAILURE

PRINSIP-PRINSIP PENATALAKSANAAN :1. PASTIKAN PENDERITA MEMANG GAGAL JANTUNG.2. TENTUKAN KELAINAN YANG DIDAPAT : EDEMA PARU/PERIFER, SESAK NAFAS.3. TEGAKAN ETIOLOGI GAGAL JANTUNG.4. TELITI PENYAKIT PENYERTA YANG BERHUBUNGAN DENGAN GAGAL JANTUNG.5. NILAI BERATNYA GEJALA.6. TAKSIR PROGNOSA.7. ANTISIPASI KOMPLIKASI.8. NASEHATI PENDERITA DAN KELUARGA.9. PILIH PENGOBATAN YANG TEPAT.10. MONITOR PERKEMBANGANNYA DAN DITANGGULANGI SECUKUPNYA.

TREATMENT OPTION : GENERAL ADVICE AND GENERAL MEASURE

GENERAL ADVICE :

a. COUNSELLING: TERANGKAN KELUHAN DAN GEJALA GAGAL JANTUNG KEPADA PENDERITA DAN KELUARGA. MONITOR BERAT BADAN.

b. SOCIAL ACTIVITY & EMPLOYMENT: JANGAN DISISIHKAN, USAHAKAN DAPAT MENERUSKAN KERJA SEHARI-HARI.

c. TRAVEL: PERJALANAN JAUH PROBLEM: DEHIDRASI, EDEMA TUNGKAI, RESIKO VENOUS THROMBOSIS, EFEK PEROBAHAN DIET.

d. CONTRACEPTION: NYHA III-IV RESIKO KEMATIAN IBU , HINDARI KEHAMILAN, HORMONE REPLECEMENT THERAPY (HRT) MENGURANGI RESIKO P.J. KORONER

GENERAL MEASURESS :

a. DIET : KURANGI KEGEMUKAN, BATASI ASUPAN GARAM.

b. SMOKING : DILARANG.

c. ALCOHOL : ALCOHOLIC CARDIOMYOPATHY DILARANG. LAINNYA : Lk. 40 g/HARI, Pr. 30 g/HARI

d. EXERCISE : LOW LEVEL ENDURANCE MUSCLE ACTIVITY WALKING : 3-5 x/MGG, 20-30 MENIT

e. REST : HANYA PADA GAGAL JANTUNG AKUT.

PHARMACOLOGICAL THERAPY

DIURETICS :

SIMPTOMATIK DAN RETENSI CAIRAN (EDEMA PARU/ PERIFER)

INITIAL DIURETIC TX :

- LOOP DIURETIC ATAU THIAZIDE, SELALU

DIKOMBINASI DENGAN ACE INHIBITOR

- GFR < 30 ML/MIN JANGAN THIAZIDE

RESPONS TIDAK CUKUP :

- KOMBINASI LOOP + THIAZIDE

- NAIKKAN DOSIS DIURETIKA

- GAGAL JANTUNG BERAT TAMBAHKAN SPIRONOLACTONE

POTASSIUM-SPARING DIURATIKA (PSD) : SPIRONOLACTONE, AMILORIDE, TRIAMTERENE HANYA AMAN PADA DOSIS RENDAH.

TANPA ACE INHIBITOR, LOOP DIURETIC/THIAZIDE HARUS DIKOMBINASI DENGAN PSD.

PSD : AWAL PEMBERIAN PERIKSA KREATININ & K+

SESUDAH 5-7 HARI, BILA STABIL TIAP 3-6 BULAN.

ANGOTENSIN-CONVERTING ENZIM (ACE) INHIBITORS:

PADA SEMUA TINGKAT GAGAL JANTUNG, TERUTAMA DISFUNGSI SITOLIK, +/- VOLUME OVERLOAD FIRST-LINE THERAPY

PADA GAGAL JANTUNG ASIMTOMATIK + ACE INHIBITOR SIMPTOMATIK/HOSPI TALISASI

GAGAL JANTUNG SIMPTOMATIK ACE INHIBITOR : MEMPERBAIKI KELUHAN/GEJALA, KAPASITAS LATIHAN , REINFARCTION & UNSTABLE ANGINA , HOSPITALISASI , MORTALITAS .

EFEK SAMPING : HIPOTENSI, RENAL INSUFFICIENCY (TRT. GAGAL JANTUNG BERAT, ORTU, RENAL DYSFUNCTION, HIPONATREMIA), SINKOPE, HIPERKALEMIA DAN BATUK KERING (15 – 20 %).

PEMBERIAN : “START LOW AND GO SLOW” MAX. TARGET DOSE.

DRUG INITIATING DOSE MAINTENANCE TARGET

#CAPTOPRIL

#ENALAPRIL

#LISINOPRIL

#PERINDOPRIL

#RAMIPRIL

6.25 mg tid

2.5 mg od

2.5 mg od

2 mg od

1.25 - 2.5 mg od

5 – 10 mg bid

10 mg bid

5 – 20 mg od

4 mg od

2.5 – 5 mg bid

50 mg tid

20 mg bid

5 mg bid

VASODILATOR AGENTS :

KOMBINASI HYDRALAZINE-ISOSORBIDE DINITRATE: SEBAGAI ALTERNATIF BILA ACE INHIBITOR KONTRAINDIKASI ATAU TIDAK DAPAT DITOLERANSI DOSIS HARIAN HYDRALAZINE DITINGKATKAN SAMPAI 300 mg, NITRATE 160 mg.

KOMBINASI DENGAN CARDIAC GLYCOSIDE DAN DIURETIC DAPAT MENGURANGI MORTALITAS DAN MENINGKATKAN EXERCISE PERFORMANCE.

NITRATE TOLERANCE, TERUTAMA DOSIS FREKUEN (4 – 6 JAM), DAPAT DIKURANGI DENGAN INTERVAL 8 – 12 JAM ATAU KOMBINASI DENGAN ACE INHIBITOR, +/- HYDRALAZINE.

CARDIAC GLYCOSIDES (DIGOXIN, DIGITOXIN)

TERUTAMA : ATRIAL FIBRILLATION WITH A FAST VENTRICULAR RATE PADA GAGAL JANTUNG SISTOLIK.

CARDIAC GLYCOSIDE + DIURETIC + ACE INHIBITOR NYHA III – IV & SINUS RHYTME SYMPTOMATIC BENEFIT, MORTALITY : NO EFFECT, ARRHYTMIA .

CONTRAINDICATION : BRADYCARDIA, 2nd – 3rd DEGREE AV BLOCK, SICK SINUS SYNDROME, WOLF-PRKINSON WHITE (WPW) SYNDROME, HCOM, HYPOKALEMIA AND HYPERCALCEMIA.

DIGOXIN :

- ORAL DAILY DOSE 0,25 – 0,375 mg (ELDERLY 0,0625 – 0,125).

- BEGIN TX WITH 0,25 mg bid FOR 2 DAYS.

- NO LOADING DOSE IN CHRONIC CONDITION.

BETA-ADRENOCEPTOR ANTAGONIST:

FAVOURABLE EFFECT :

- REDUCTION CARDIAC SYMPATHETIC TONE

- REDUCTION IN HEART RATE

- LONGER DIASTOLIC PERIOD

- POSSIBLY THE UPREGULATION OF THE BETA-ADRENERGIC RECEPTOR SYSTEM.

BETA-1 SELECTIVE BLOCKING AGENTS :1. METOPROLOL : BENEFICIAL EFFECT IN DILATED

CARDIOMYOPATHY. 2. BISPROLOL (CIBIS STUDY) IN DILATED CARDIOMYOPATHY AND ISCHEMIC. TERUTAMA BILA SYMPATHETIC TONE : TACHYCARDIA, PUCAT. SEBAIKNYA UNDER SPECIALIST MEDICAL CARE.

VASODILATING BETA BLOCKER :CARVEDILOL (NON SELECTIVE BETA BLOCKING + ALFA BLOCKING) FAVOURABLE EFFECT ON MORBIDITY AND SURVIVAL IN ISCHEMIC AND NON ISCHEMIC ORIGIN.

DOPAMINERGIC AGENTS :IBOPAMINE : KURANG BERMANFAAT.

POSITIVE INOTROPIC AGENTS :

KECUALI CARDIAC GLYCOSIDE, PREPARAT INI HANYA DENGAN PEMAKAIAN PARENTERAL PADA END STAGE HEART FAILURE YANG MENUNGGU TRANSPLANTASI.

BETA AGONIST : DOBUTAMINE, DOPEXAMINE.

ACUTE HEMODYNAMIC IMPROVEMENT IS SHORTLASTING TOLERANCE.

INTERMITTENT DOBUTAMINE ADMINISTRATION HIGH MORTALITY RATE.

C AMP : PHOSPHODIESTERASE INHIBITOR.

ANTI COAGULANT :

ASPIRIN : FOR CORONARY ARTERY DISEASE.

POSSIBLE INTERACTION WITH ACE

INHIBITOR.

ORAL ANTICOAGULANT :

INHEART FAILURE + ATRIAL FIBRILLATION IN LARGE HEART/

VENTRICULAR ANEURYSMA & LOW EJECTION FRACTION.

HEPARIN : FOR DEEP VEIN THROMBOSIS.

ANTI ARRHYTHMICS :

CLASS I SEBAIKNYA DIHINDARI.

AMIODARONE (CLASS III) NO NEGATIVE INOTROPIC EFFECT, EFFECTIVE AGAINST SUPRA AND VERTRICULAR ARRHYTHMIA.

DRUGS TO AVOID OR BEWARE :

a. NON STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS (NSAID)

b. CLASS I ANTI ARRHYTHMICS

c. CALCIUM ANTAGONIST (VERAPAMIL, DILTIAZEM, 1st GENERATION DIHYDROPYRIDINE).

d. TRICYCLIC ANTI DEPRESSANTS

e. CORTICOSTEROID

f. LITHIUM