GGestionestion DDuu RRisqueisque ARS 2012 ARS 2012 Réunions avec les Réunions avec les EHPADEHPAD

Martial Dangin (Ing. Recherche)

Dr Denis Olléon

Direction de l’offre médico-sociale

¬ Ministère Gestion du Risque (GDR) en EHPAD

Qualité des prises en charge des PA en EHPAD

Contexte

Priorités GDR ARS 2012 :

Axes poursuivis :1) Nutrition2) Utilisation des Benzodiazépines

Axe 2012 : Neuroleptiques et personnes âgées atteint de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée

Objectifs communs avec étude / action menée par

l’ARS Auvergne avec l’appui du CHU de Clermont-Fd

: 2 thèmes : - Risques Iatrogènes médicamenteux

- Dénutrition

Sensibilisation et/ou rappel des recommandations

de bonnes pratiques liées aux soins. Présentation

des premiers résultats de l’étude / action conduite en

Auvergne.

Partage d’expériences / échanges avec les EHPAD

Actions concrètes (poursuite / nouvelle action) à

mettre en œuvre par les EHPAD

Objectifs :

Prévention, dépistage et prise en charge de la dénutrition

en EHPAD

LA DENUTRITION

- Conséquences graves de la dénutrition (HAS, 2007 : infections, chutes, dépendance, durées d’hospit., mortalité…)

- Evitable dans une majorité de cas (prévention - dépistage - prise en charge nutritionnelle)

Enjeux

- Forte prévalence de la dénutrition en EHPAD: étude

18%

sévère : 7%

Non dénutris : 75%

Dénutrition (25%)

résidents avec une aide

au repas et dénutris résidents avec une aide

et non dénutrisrésidents avec une aide

et non dénutris

Prévention

Qualité des repas en EHPAD: appétissants, diversifiés, goûts respectés, couvrant les A.N.C ; environnement agréable; repérer / stimuler / aider les résidents avec difficultés à manger

45% 55%

Rythme des repas : maintenir 3 repas principaux / jours + gouter (+ si nécessaire) ; éviter jeûne physiologique >12h (retarder dîner, collation suppl.).

Qq autres facteurs influençant la prise alimentaire : régimes restrictifs (sans sel, diabétique…); pathologies anorexigènes et/ou traitements médicamenteux; état bucco-dentaire

Critères diagnostics Dénutrition sévère

- Perte de poids 5 % en 1 mois 10 % en 1 mois

10 % en 6 mois 15 % en 6 mois

- IMC (Poids/taille²) < 21 < 18

- Albuminémie (g/l) * < 35 < 30

- MNA (ind. Composite) < 17

Appétit / consommation alimentaire :

Un facteur prédictif de la dénutrition (spéc. et sensibilité).

Dépistage - diagnostic (HAS 2007)

* : avec CRP mesurée dans un intervalle proche

Diagnostic établi si un seul de ces seuils est dépassé.

Résultats: Dépistage - diagnostic

% de la population % EHPAD ( 90%)

- Pesée mensuelle 59 54

- IMC (Poids/taille²) 27 26

- Albuminémie (g/l) * 28 3

- MNA (ind. composite) 5 0 (n=3 50%)

- Eval. Conso. Alim. éval / EHPAD 46%

* : avec CRP mesurée dans un intervalle 15 j

Apports alimentaire

Poids

MotricitéMaladie / stressProb. Neuropsy.

IMC ou Circ. Mollet

Prise en charge :

% de dénutrition selon la texture des repas

Texture modifiée que si nécessaire (pas par convenance / facilité)Texture modifiée que si nécessaire (pas par convenance / facilité)

Pré

vale

nce

de la

dénu

triti

on (

%)

15

28

46

1020304050

Normaux Hachés Mixés

Couvrir les besoins des PA dénutris notamment en prot. (1,2 - 1,5 g/kg.jrs)

et énergie (30 - 40 kcal/kg.jrs) et traitement des patho. sous-jaccentes.

ENRICHISSEMENT SYSTEMATIQUE des textures modifiées ENRICHISSEMENT SYSTEMATIQUE des textures modifiées

Démarche à mettre en œuvre (GDR):Circulaire DSS/MCGR/DGCS/DGOS/2012/123 du 30 mars 2012

- Action concrète à mettre en œuvre

- Concerne tous les EHPAD et tous les rés.

Indicateur à transmettre par les EHPAD à l’ARS (enquête réalisée par voie dématérialisée fin novembre -> décembre) :

1) Existe t-il un protocole de prise en charge de la dénutrition (oui/non) ?

2) Taux de résidents ayant bénéficié de 3 pesées sur une période de 3 mois consécutifs.

Procédure de PEC

Pesée mensuelle

Discussion - Echanges :

Freins / retours d’expériences :• Prévention :

• qualité des repas, surveillance alimentaire,• aide au repas• jeûne nocturne, • état bucco-dentaire.

• Diagnostic :• systématiser les outils (pesées, IMC, Alb/CRP, MNA)

• Prise en charge des dénutris• enrichissement des repas,• collations suppl.

Les principaux facteurs de risque

IATROGENIE MEDICAMENTEUSE

Un effet indésirable médicamenteux est défini comme toute

réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant

à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie,

de diagnostic et de traitement (OMS, 1969).

Un effet indésirable médicamenteux est défini comme toute

réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant

à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie,

de diagnostic et de traitement (OMS, 1969).

Définition :Définition :

Médicaments sont avant tout une chanceBaissent la morbi-mortalité et améliorent la qualité de vie.

Mais aussi effets indésirables

Médicaments sont avant tout une chanceBaissent la morbi-mortalité et améliorent la qualité de vie.

Mais aussi effets indésirables

Les personnes âgées

Une population à risque :

- Accident iatrogène 2 fois plus fréquent qu’avant 45 ans

- 20 % des effets indésirables conduisent à une hospitalisation

- Conséquences souvent plus graves

- Evitable ou potentiellement évitable dans 30 à 60 % des cas(EMIR, 2009)

Gravité potentielle

Evitable

• Insuffisance rénale méconnue = source d’accident iatrogène

évitable (risque de surdosage des médicaments à élimination rénale…)

• Insuffisance rénale méconnue = source d’accident iatrogène

évitable (risque de surdosage des médicaments à élimination rénale…)

Quelques risques iatrogènes (1) :

Créatininémie mesurée +absence de DFG dans dossiersCréatininémie mesurée +absence de DFG dans dossiersCréatininémie

+ DFG estimé Absence de créatinémieAbsence de créatinémie59%59% 22%22%

19%19%

Recommandations : Evaluation de la fonction rénale (créatininémie puis

calcul du débit de filtration glomérulaire (Cockcroft-Gault, MDRD),

fréquence: 1 / an.

• Polymédication

souvent légitime (polypathologie) mais aussi important facteur de

risque (+ de 15 médicaments = risque multiplié par 13).

• Polymédication

souvent légitime (polypathologie) mais aussi important facteur de

risque (+ de 15 médicaments = risque multiplié par 13).

nb lignes/ordonnance

% r

ésid

ents

5 5-10 10-15 > 15

2350

233

-

204060

% des résidents

Recommandations : reévaluation traitements à l’entrée + suivis réguliersRecommandations : reévaluation traitements à l’entrée + suivis réguliers

Quelques risques iatrogènes (2) :

Quelques risques iatrogènes (3) :

Interactions médicamenteuses = différents niveaux de gravité.

% d

es r

ésid

ents

Assodécons.

1420

Contreindiquées

3,410

Contre-indication : Caractère absolu. Ne pas transgresser.

Association déconseillée : A éviter (sauf si examen

approfondi du bénéfice/risque). Impose une surveillance

étroite du patient

Dont : 50% risque hyperK39% maj. risque hémorragique

Ecrasement des comprimés / ouverture des gélules: analyse en cours.

- 98% des EHPAD

- 20% des résidents (médecin traitant pas forcément informé)

- des médicaments fréquement utilisés avec galénique n’autorisant

pas leur écrasement

Sensibilisation, intérêt d’un livret (liste préférentielle)

Quelques risques iatrogènes (4) :

Médicaments “potentiellement inappropriés”

% population tot

Med. pot. Inappropriés ( 1) 69 %

Med. béné./risque défavorable 47 %

Med. efficacité douteuse 43 %

Définition : Médicaments avec un rapport Bénéfice Risque défavorable

et /ou une Efficacité Douteuse par rapport à une alternative

thérapeutique. Mais ils peuvent être prescrits : dans un contexte clinique

particulier quand le Bénéfique / Risque a été bien évalué.

Médicaments à bénéfice / risque défavorableMédicaments à bénéfice / risque défavorable

Médicaments “potentiellement inappropriés”

BZD (t1/2>20h)

anticholinergique

antiHTA antiarythmique hypoglycémiants

% d

es r

ésid

ents

% d

es r

ésid

ents

med a propr

18 16

12

9

3

-2

6

10

14

18

Parmi les différentes classes, seuls certains médicaments sont ciblésParmi les différentes classes, seuls certains médicaments sont ciblés

TotalPrescription BZD :

% population46

t1/2 <20h ou <50% dose

12

38

t1/2 >20hDémarche à mettre en œuvre (GDR):

Action GDR Benzodiazépines :

¬ Démarche d’alerte ¬ Démarche de maitrise en deux étapes

Démarche d’alerte :

¬ Taux de résidents ayant une prescription de BZD Nbre de résidents ayant une prescription de BZD / Nbre de résidents

¬ Taux de résidents ayant une prescription de BZD de plus d’un mois Nbre de résidents ayant une prescription de plus d’un mois de BZD / Nbre de résidents

¬ Calcul sur un jour donné

Première étape de la démarche de Maitrise :

¬ Taux de résidents ayant une BZD dont la prescription a fait l’objet d’un contact avec le médecin coordonnateur ou le prescripteur : Nbre de résidents ayant une BZD dont le médecin porescripteur ou le coordonnateur a été contacté / Nbre de résidents ayant une BZD

¬ Prise de BZD > 1 mois

Deuxième étape de la démarche de Maitrise :

¬ Taux de résidents ayant une prescription de BZD et confirmées par le prescripteur : Nbre de résidents avec des prescriptions de BZD et confirmées par le médecin prescripteur / Nbre de résidents avec des prescriptions de BZD

¬ Pour des prescriptions de plus d’un mois¬ Soit la prescription est confirmée soit elle est stoppée

Action GDR Neuroleptiques:

¬ Démarche d’alerte ¬ Démarche de maitrise en deux étapes

Neuroleptiques et Alzheimer :

¬ 80 % des malades Alzheimer ont des troubles du comportement à un moment ou un autre (cris, agitation, agressivité, déambulation, troubles de l’appétit, du sommeil, apathie, désinhibition, anxiété, dépression, agitation, hallucination, délires etc.)

¬ les neuroleptiques ne sont actifs que dans 10 à 20 % de ces troubles

¬ les neuroleptiques ont des effets indésirables très fréquents ou graves ( + 8 % de chutes + 1,8 % d’AVC + 1 % de décès)

Prise en charge des troubles du comportement dans la

maladie d’Alzheimer :

¬ C’est un ensemble où tout le monde est concerné : Médecin-Co, Directeur et toute l’équipe

PEC des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer :

¬ Élaborer un projet de soins personnalisé qui est à réévaluer régulièrement et qui est basé sur l’analyse fine des troubles(facteurs déclencheurs etc..) Importance du médecin coordonateur

¬ Etablir un volet spécifique dans le projet d’établissement PASA, UHR, UCC, aménagement des locaux

¬ Partenariats/travail en réseau dans la filière gériatrique¬ Formation du personnel¬ Environnement sécurisant, attitude du personnel : bienveillance et

calme¬ Rechercher une cause somatique

Prise en charge des troubles du comportement dans la

maladie d’Alzheimer :

¬ Vos retours d’expériences

Prise en charge des troubles du comportement dans la

maladie d’Alzheimer :

¬ Et la GDR arriva ….

Le message :

Limiter l’usage des neuroleptiques surtout sur un mode chronique (> 1 mois)

Actions :

Concernent tous les EHPADSuivent les recommandations HAS

¬ Une démarche d’alerte¬ Deux démarches de maitrise

Démarche d’alerte :

Taux de résidents ayant une maladie d’Alzheimer

ou apparentée et ayant un neuroleptique

¬ Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques / Nbre d’Alzheimer ou apparenté

¬ Calcul sur un jour donné¬ A transmettre à l’ARS¬ Concerne toutes les EHPAD

Première étape de la démarche de Maitrise :

¬ Taux de résidents ayant une maladie d’Alzheimer ou apparentées dont la prescription a fait l’objet d’un contact avec le médecin coordonnateur ou le prescripteur Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques avec médecin contacté / Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques

¬ Prise de neuroleptiques > 1 mois

Deuxième étape de la démarche de Maitrise :

¬ Taux de prescriptions de Neuroleptiques confirmées et argumentées Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques dont la prescription est confirmée et argumentée par le médecin contacté / Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques

¬ Soit la prescription est confirmée soit elle est stoppée

Modalité de transmission des indicateurs

¬ L’information sera précisée par mail ou courrier qui va informer des modalités pratiques

¬ Fin octobre envoi des courriers¬ Fin novembre début d’ouverture du questionnaire en ligne ¬ attention le retour sera fait seulement par voie

dématérialisée

PATHOS en pratique

¬ Utilité¬ Périodicité¬ Qui demande ?¬ Qui le fait ?¬ A qui s’adresser ? Qui le valide

Merci de votre attention