G. Cacciatore, G. Ansalone, G. Di Tano, V. Contursi, G ... · Classe NYHA I-II Stabile G....
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Classe NYHA I-II Stabile
G. Cacciatore, G. Ansalone, G. Di Tano, V. Contursi, G. Rosato, F. Musumeci
CONSENSUS CONFERENCE sui MODELLI GESTIONALI nello SCOMPENSO CARDIACO
FIRENZE 4-5 GIUGNO 2005
Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati
STADIO D
Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale
STADIO C
Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso
STADIO B
Paziente a rischio di evoluzione verso l�insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale
STADIO A
CLASSIFICAZIONE DELL�INSUFFICIENZA CARDIACA
NYHA I
NYHA I, II, III
NYHA IV
Data derived from active therapy groups ofData derived from active therapy groups ofSOLVD prevention (I), ValSOLVD prevention (I), Val--HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV)HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV)
Mortality & Morbidity of LV Systolic Dysfunction According to Presence and
Severity of CHF
NYHA ClassNYHA Class
%%
II00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
IIII IIIIII IVaIVa
Annual MortalityAnnual MortalityAnnual HospitalisationAnnual Hospitalisationfor HFfor HFAnnual HospitalisationAnnual Hospitalisation-- all causeall cause
Relative Prevalence of CHF According to Severity
Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I),Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I), ValVal--HeFT HeFT (II), (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV) and from McDonagh 1997 and ClelanATLAS (III) and RALES (III/IV) and from McDonagh 1997 and Cleland 2001d 2001
%%
II00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
IIII IIIIII IVaIVa
Annual MortalityAnnual MortalityAnnual HospitalisationAnnual Hospitalisationfor HFfor HFAnnual HospitalisationAnnual Hospitalisation-- all causeall causeProportion with this Proportion with this severityseverity
NYHA ClassNYHA Class
Total
IN CHF Population1 year all-cause hospitalizations by NYHA
class
13,1
19,8
31,437,0
22,5
0
10
20
30
40
50
IV
2.31[1.71-3.10]
III
2.19[1.79-2.66]
II
1.41[1.17-1.69]
I
1.00Adjustedrisk
(%)
NYHA class
IN CHF Population1 year all-cause mortality by NYHA class
3,8
8,5
18,2
30,0
11,2
0
10
20
30
40
50
IV
4.22[2.94-6.05]
III
2.92[2.15-3.96]
II
1.70[1.26-2.29]
I
1.00Adjustedrisk
(%)
NYHA class
Total
Tasso di riospedalizzazioniprecoci
Regione Liguria (1996-97)� 24% entro 3 mesi
TEMISTOCLE (2000)� 44.6% entro 6 mesi
EuroHeart Failure Survey (2003)� 24% a 3 mesi
Registro Scompenso Acuto (2004)� 38,1% a 6 mesi
Severity of CHF and Mode of Death
24%24%
12%12%
64%64% 26%26%
15%15%
59%59%56%56%
11%11%
33%33%
SuddenSudden deathdeath
OtherOtherHFHF
NYHA IINYHA II NYHA IIINYHA III NYHA IVNYHA IV
MERITMERIT--HF HF StudyStudy GroupGroup etet al.al. LancetLancet 19991999
N = 103N = 103 N = 27N = 27N = 232N = 232
Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco
Dscomp.
refrattario
Cscompenso sintomatico
B disfunzione sistolica
Cardiopatia strutturale asintomatica
Asoggetti ad alto rischio
ipertensione diabete obesità fumo potusMMG
Cardiologo
Continuità assistenziale tra ospedale e territorio
Perché?
� Gli Ospedali sono destinati ad occuparsi sempre di più dei pazienti acuti.
� Gli ambulatori specialistici e dello SCC non possono farsi carico della gestione di tutti i pazienti con SCC.
� Il miglioramento delle cure dello SCC passa attraverso un progetto integrato a livello territoriale (distretto) in stretta collaborazione tra le diverse figure coinvolte
�La continuità�
Organizzazione della rete assistenziale Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiacoal paziente con scompenso cardiaco
Ambulatorio
TelemedTelemedMedicin
a.
CardiologiaMedico MMG
UTICHome CareHome Care
RiabilitazioneRiabilitazione
Cardiochirurgia
Organizzazione della rete assistenziale al Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiacopaziente con scompenso cardiaco
Comitato Cardiologico di Coordinamentodella attività di Rete INTRA-INTEROSPEDALIERO-
DISTRETTO (ASL)
Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiaco
Valutazione Periodica MMGPresa in carico DH-Tx (infusioni e instabilità)
Accessi programmati Amb-CardStrutture di Riabilitazione (svezzamento,training)
UTIC/ UISC se SC complicatoRipresa in carico dal MMGCentro-HTx via UTIC/UISC se in lista
Il PERCORSOIl PERCORSO
PazientePaziente OspedalizzazioneOspedalizzazione
Diagnosi di scompenso
Decisione terapeutica Decisione terapeutica
MMG Cardiologo
MMGFU periodico
CardiologoFU periodico
HF management program
Urgente
Non urgente
Il MMG ed il paziente con scompenso cardiaco
� Spesso il MMG unico referente per i casi più lievi o i pazienti più anziani
� Conosce il paziente, la sua famiglia, l�ambiente socio-culturale
� Possibilità di contatti ripetuti nel tempo� Possibilità di verifiche periodiche
Diagnosi di Scompenso Cardiaco in ambito di Cure Primarie
� Solo nel 25% dei soggetti inviati ad una Rapid Access Heart FailureClinic (Bromley Health Authority, South West London) veniva confermata tale diagnosi (Eur J H Fail 2000; 2:423-29)
� In 40/157 inviati alla Rapid Access Heart Failure Clinic (HillingtonDistrict) veniva confermata la diagnosi (Eur H J 1999;20:421-28)
� Una falsa diagnosi di scompenso era stata posta nel 47% dei soggetti seguiti dal MMG ed era più frequente (73%)nel sesso femminile (Dundee),(Quart J Med 1993;86:17-20)
� La diagnosi di scompenso cardiaco era, nella medicina generale, corretta in meno del 50% (Finlandia), (Eur H J 1991;12:315-21)
Perché è difficile la diagnosi di scompenso in Medicina
� Non alta specificità dei sintomi e segni� Fattori confondenti legati al sesso femminile,
obesità, comorbidità� Mancata o scarsa disponibilità di strumenti
diagnostici (ecg, es, ecocardiografico, Rx torace, BNP)
� Difficoltà di interpretazione dei referti� Difficoltà di diagnosi dello scompenso diastolico
1. Iniziale riconoscimento, prima diagnosi di gravità
2. Avvio all� Ambulatorio cardiologico dedicato per conferma, diagnosi eziologica e quantificazione
3. Gestione ed ottimizzazione terapia 4. Controllo efficacia, tollerabilità, effetti collaterali terapia5. Verifica e stimolo dell�aderenza alle prescrizione6. Prevenzione delle cause di instabilizzazione7. Verifica stabilità e riconoscimento dei fattori precipitanti8. Ricerca di altra causa per i sintomi in caso di mancata conferma
diagnostica
Ruolo del MMG nel paziente con scompenso cardiaco in I-II classe
1. Per pazienti stabili, con adeguato supporto assistenziale controlli periodici in funzione della tipologia del paziente e degli obiettivi terapeutici
2. Nel corso dei controlli verifica di compliance farmacologica e non, stile di vita, uso di altri farmaci, modalità d�assistenza
3. Es. obiettivo4. Necessità di es. ematochimici per monitoraggio della terapia in
corso o per comorbidità associate5. Almeno annualmente richiedere ECG, Rx Torace ed es.
ematochimici ed eventuale consulenza cardiologica
Ruolo del MMG nel paziente con scompenso cardiaco in I-II classe
Il MMG e la terapia� Differenti livelli di competenza tra MMG e MMG
(formazione disomogenea)� Dovere professionale di assicurare ai pazienti le
terapie al dosaggio raccomandato o possibile� Dovere professionale di assicurare, al variare
delle necessità cliniche, aggiustamenti� Autonomamente o con lo specialista per
consultazione periodica
Il Cardiologo dell�Ambulatorio Scompenso
� Diagnosi eziologica e valutazione clinico-strumentale; corretta stadiazione, (valutazione di precedenti e ripetute ospedalizzazioni, classi più avanzate anamnestiche, età avanzata, comorbidità etc)
� Impostazione piano terapeutico� Indicazione ad impianto di devices� Indicazione ad interventi di cardiochirurgia� Redazione di relazione clinica circostanziata� Controllo periodico in ambulatorio scompenso,
su richiesta del MMG o del paziente
Programma di dimissione: Flow-Chart
comunicazione MMG
prima della dimissione coinvolgimento MMG
Programma terapeutico/riabilitativo
MMG attiva Distretto
Definizione programma terapeuticoRiabilitativo assistenziale
R.S.A
A.D.I RiabilitazioneDomicilio
Continuità assistenziale nello SCC
Livello TerritorialeLivello Territoriale Livello OspedalieroLivello Ospedaliero
Omogeneità riguardo a:
Aderenza alle linee guidaAlgoritmo dell�intervento domiciliareAlgoritmo di comportamento per eventi inattesi (ricovero, richiesta consulenza urgente o non urgente)Valutazione di appropriatezza dei ricoveriIndicatori di processo