Fx Nasal y Malar

5/21/2018 Fx Nasal y Malar

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Universidad del ZuliaEscuela de MedicinaClnica Quirrgica

Integrantes:Vania Ferrer

Marianggy Esis

Edison Medina

Yubicela Brito

Febrero, 2014


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Contiene en sus cavidades la mayora de los aparatos de los sentidos.

En la cara hay catorce huesos.

Doce son formados por seis pares.

Los otros dos son impares o nicos y se localizan en lalnea media.

Huesos de la CaraEs un conglomerado seo,situado en la parte inferior yanterior de la Cabeza.
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Anatoma del hueso Malar o Cigomtico

Hueso par, corto , cuadrilatero e irregular situado en la

parte ms externa de la cara.

Aplanado de fuera adentro.

Tambin conocidos como malares o Pmulos.
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Anatoma del hueso Malar o

Cigomtico

Presenta:Dos caras externa e interna.Cuatro bordes.Cuatro ngulos.Se encuentran en la cara inferior y lateral al frontal.

Se articulan:Por arriba con el frontal.Por debajo y adelante con los maxilaresSuperiores.Por los lados con los temporales.

Se insertan:Borde anterosuperior: musculo cigomatico mayor ymenor y musculo elevador del labio superior

Cara interna: musculo temporalBorde posteroinferior: musculo masetero

Contribuyen a la formacin de la rbita ocular.
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Fractura Malar

Debido a su localizacin prominente por golpes severos a travs decontusiones, traumas, puetazos

Las fuerzas violentas de aplastamiento pueden producirconminucin extensa con separacin en las suturas o extensin aotros huesos.

La lnea de fractura por lo general est cerca de la sutura cigomticomaxilar comprometiendo el borde orbitario inferior y el piso de larbita y cerca de la lnea de sutura zigomtico frontal

. Las fracturas del borde inferior de la rbita por lo general seextienden a las paredes anterior y lateral del seno maxilar

Etiologa


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Fractura MalarEl hueso malar tiene una posicin de gran importancia en el

tercio medio facial. Entre sus funciones se encuentran: proteger

al globo ocular al dar proyeccin a la zona del pmulo, dar

insercin al msculo masetero y absorber la fuerza de cualquier

impacto antes de que ste afecte al encfalo.

ClasificacinSegn Dingman las fracturas de la regin orbitaria se

pueden clasificar en:

A. Fracturas del reborde orbitario1. Fracturas del malar o cigoma.

2. Fracturas del frontal.

3. Fracturas del maxilar superior.

B. Fracturas intraorbitarias sin compromiso del

reborde orbitario.

C. Combinadas.


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,

las fracturas del tercio medio facial pueden ser clasificadas de la siguiente forma:

Clasificacin

3.- Fracturas del complejo tmporo-malar(arco cigomtico):a) Anterior o malar.b) Posterior o temporal.c) Media

1.- Fracturas del complejo naso-maxilar (pirmide nasal):a) Huesos nasales propios.b) Apfisis ascendente del maxilar superior.

2.- Fracturas del complejo mxilo-malar:a) Antral o pared anterior del maxilar.b) Impactacin malar.c) Piso de rbita (blow-out).d) Reborde alveolar (parcial o total).e) Dento-alveolar.

Nueva clasificacin de las fracturas de trazo unilateral del tercio medio facial

Francisco Avello1

; Allan Avello2

1Mdico Asistente del Servicio de Ciruga Cabeza, Cuello y Mxilo-Facial del Hospital Nacional Dos de Mayo. Profesor Contratado del Departamento de Ciruga de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos. Miembro de la Academia Peruana de Ciruga.


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Clasificacin de las fracturas orbitomales de Knight y North(1961)

Tipo I . Sin desplazamiento.

Tipo II De arco cigomatico

Tipo III

En tres puntos con

desplazamiento.

Tipo IV En tres puntos con rotacin medial

Tipo V En tres puntos con rotacin lateral

Tipo VI Conminutas


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Manson and col. desarrollaron en 1990 una clasificacin ms funcional y acorde con los

patrones de tratamiento actuales que est basada en la segmentacin y desplazamiento

que se evidencia en el TAC. Clasifican las fracturas en 3 grupos; baja, media y alta energa.

Las fracturas de baja energa (18%)

Mnimo desplazamiento o sin l y que no

requieren sofisticados mtodos de reduccin

o fijacin. Con frecuencia incompletas, en

tallo verde,

suelen localizarse en la unin frontomalar.

Fracturas de alta energa (5%)

Se caracterizan por la grave conminucin del

ala mayor del esfenoides y por el

desplazamiento lateral y conminucin del

arco cigomtico.Precisan amplias exposiciones para su

tratamiento correcto.

Fracturas de media energa (77%)

Fractura de todos los arbotantes del malar

con desplazamiento de leve a moderado y

La conminucin afecta al arbotante

maxilomalar y al reborde infraorbitario,

extendindose en los casos ms graves al ala

mayor del esfenoides, arco cigomtico y

apfisis frontal.

El arco cigomtico fracturado pero sin

desplazamiento.Este grupo precisa reduccin abierta y

fijacin rgida.


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Clnica

Edema y/o hematoma palpebral, asociado a hemorragia subconjuntival.

Si el impacto desplaza el hueso malar hacia atrs, se producir un hundimientodel pmulo

Enoftalmos presentes en fracturas asociadas del suelo orbitario.

Alteraciones visuales, como disminucin de la visin o doble (diplopia).

Los cambios en el volumen de la rbita pueden alterar la posicin del ojo (distopiaojos a

distinta altura)

Un dato tpico es la disminucin de la sensibilidad (hipoestesia) de la regin del pmulo, el

prpado inferior, los dientes del sector anterior maxilar y la fosa nasal del mismo lado por

afectacin del nervio infraorbitario

El trismus o dificultad a la apertura bucal


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Diagnostico

A, proyeccin de WATERS; B, proyeccin de CADWELL

Exploracin facial: palpacin bilateral comparando ambos rebordes infraorbitarios

Examen neurolgico y exploracin de columna cevical.

Estudios radiolgicos complementarios:

Proyeccin de Waters. Cadwell

Proyeccin modificada de Waters. (fronto-occipital PA)

Rx oblicua de crneo-cara. Tomografa computerizada (TC) y en 3D .

Ecografa orbitaria.

RM de alta resolucin.


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TratamientoLos principios del tratamiento son idnticos al resto de las fracturas,

reduccin en las desplazadas e inmovilizacin hasta la consolidacin.

ABORDAJES:

.

El abordaje de estas fracturas a

travs de una antrostomia hechapor debajo del cornete inferior, un

trocar curvo y largo es pasado hacia

el seno maxilar y ejerciendo presin

hacia arriba y afuera era posible

rotar el malar roto hasta lograr su

reduccin

Consiste en una incisin de

1.5 cm en la cola de la ceja

para abordar la sutura

frontomalar. Se utiliz

adems para comprobar la

reduccin de la fractura

Una pequea incisin vertical de 2 cm es

hecha dentro del pelo, sobre la

proyeccin de la mitad del malar. En laregin temporal se atraviesa la piel,

fascia, msculo, se coloca una esptula

roma debajo del msculo y se empuja

hacia la fosa temporal, por debajo del

arco cigomtico y, utilizando ste como

punto de apoyo de la esptula, se

maniobra hasta obtener la reduccin del

hueso.


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TratamientoTcnicas de reduccin

Reduccin cerrada generalmenteusada para fracturas de arcocigomtico y en fractura triples conpoco desplazamiento

Reduccin con Gancho demalar. insertar en la reginpreauricular Se utilizan parafracturas de arco zigomtico recientesy fracturas malares sin conminucin ysin desplazamiento o condesplazamiento lateral que sonestables por definicin.

Tcnica de Gillies. Se realiza atravs de una incisin temporal. Se

utiliza bsicamente para las fracturasde arco zigomtico recientes.

Reduccincerrada

Alambres de acero. Seutiliz ampliamente en elpasado con un resultadosatisfactorio ya que quedabacierto grado de rotacin y

desplazamiento. No precisa quelas fracturas sean recientes.Posibilidad de desplazamientode los fragmentos. Precisacobertura antibitica.

Miniplacas. No hay mejormtodo para proveer fijacinestable en los 3 planos delespacio para fracturas malaresinestables que las miniplacas. Es

ms adecuado utilizar eltermino semirgidas ya queestabilizan de un modo pasivo,esto es, sin darlas compresincomo hacen las placas rgidas.

Reduccinabierta


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Estructura piramidal con vrtice superior y base inferior.

Formada x un esqueleto osteocartilaginoso y cobertura

mucocutnea

Contiene 2 cavidades nasales, separada x el tabique o septum nasal

A. Topogrfica: Pirmide nasal: raz nasal, dorso nasal (1), paredeslaterales (2), alas nasales (4), punta (3)


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Irrigacin

Arteria Cartida Interna (Va arteria Oftlmica)

Arteria Etmoidal Anterior

Arteria Etmoidal Posterior

Arteria Cartida Externa (Va arteria Maxilar Interna) Arteria Esfenopalatina

Ramas Septales

Plexo de Kiesselbach (formado por ramas de):

Arteria Oftlmica Arteria Maxilar Interna

Arteria Facial


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DEFINICIN

Es una rotura en el hueso o cartlago, sobre el puentenasal, en la pared lateral o en el tabique de la nariz

Adems la direccin de la fuerza puedeproducir:

Fuerza Lateral: > Frec., > Hundimiento Ipsolateral, contralateral

Fuerza Frontal: Hundimiento en plano Frontal

Fuerza de abajo hacia arriba: Fracturas Septles yluxaciones, altura de la pirmide, interposicin deFragmentos


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Etiologa

Agresiones, accidentes deportivos / Trfico ycadas casuales.

>2:1 Nios: cadas y traumas directos

Adultos: accidentes de transito

Lesiones faciales ms frecuentes.

Representa: 50% del total.

En la mayora de los casos, no pone en riesgola vida

Alteracin de la esttica y funcionalidad


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Clasificacin de las fracturas nasales


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Diagnostico

Historia Clnica. Estado previo del paciente: deformidades nasales o

dificultades para el paso del aire.

Tipo de traumatismo: fecha y hora del accidente,direccin del traumatismo (frontal o lateral),

intensidad (agresin, cada o accidente)

La direccin del golpe y su intensidad determinan el

tipo de Fx nasal. La nariz resiste mucho ms las Fx por golpes

frontales directos que por impactos laterales


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Direccin de la fuerza

Pueden producir:

Fuerza Lateral: > Frec., > Hundimiento

Ipsolateral, contra lateral Fuerza Frontal: Hundimiento en plano

Frontal

Fuerza de abajo hacia arriba: FracturasSeptles y luxaciones, altura de lapirmide, interposicin de Fragmentos


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Examen fsico.

Inspeccin del tabiquenasal (hematomas septaleso desviaciones del mismo)

Palpacin de la pirmidenasal (bsqueda deescalones seos ocrepitaciones)

Evaluacin del paso deaire por las fosas nasales


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Examen fsico.

Examen con rinoscopio:

vestbulo nasal, el meato

inferior, los cornetes y el

tabique; buscandocualquier laceracin o

hematoma del septo.

Rx: perfil de H.nasales y

P.Watters. Rx oclusal


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RinoscopiaExaminar: Vestbulo, Meato Inferior,

Cornetes, Tabique

Buscar: Hematomas Septles, Desviaciones,

deformidades, Laceracin

Signos de Sospecha:

Internos: desgarro mucoso, hematoma,

equimosis

Externos: edema palpebral, equimosis

periorbitaria, hemorragia subconjuntival


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Tratamiento

Tx INMEDIATO: Controlar las 2

principales urgencias de las Fx nasales:

1. Epistaxis

2. Hematoma septal.


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Hematoma Septal

Dx y drenaje las 1ras 24h luegodel accidente.

Evitar infeccin y prdida del

cartlago x necrosis.

Buen taponamiento nasal

bilateral.

Tiempo desde Fx hasta su

reduccin: 24-72h

Manejo:

Tan pronto como sea

diagnosticado.Anestesia local, pequea incisin a

travs del mucopericondrio.

Prevenir reaparicin, colocando un

dren, sobre la sutura previamente

echa.

Tambin es efectiva la presin

continua causada por un

taponamiento anterior bilateral.

Cobertura antibitica y seguimiento

por 48 a 72h.


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Tratamiento

Lquidos en caso de ser necesario

Analgesia

Antinflamatorios

Antibioticoterapia

Laceraciones concomitantes con exposicin de hueso ocartlago o hematoma septal, requieren manejo inmediato.

Se obtienen mejores resultados estticos, cuando se realizaun manejo temprano.

Los resultados del tratamiento pueden verse comprometidospor el hecho de que los cambios morfolgicos finales puedenocurrir hasta 1 o ms aos debido a la cicatrizacin.


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Tratamiento

Control del Sangrado:Si la aplicacin de un vasoconstrictor tpico no es

suficiente para el control de la hemorragia,

puede ser necesario algn tipo de taponamiento

anterior.Si persiste la epistaxis aun despus del

taponamiento, se debe considerar la posibilidad

de un taponamiento posterior.


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Anestesia Local:*Algodones Humedecidos

Cocana 4%

Adrenalina 1:100.000

* Bloqueo Nasal Externo

Lidocana 2%

Adrenalina 1:100.000

Esperar 15 minutos.

Reduccin Cerrada

Fract. Uni/Bilateral (HPN)

Fract. Nasoseptal c/ desviacin Nasal


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Reduccin Abierta

Fract Luxacin amplia

(HPN) y del septm

Desviacin Nasal > 50%

anchura de la pirmide

Fract Luxacin del

septm caudal

Fract Septles Abiertas

Persistencia de ladeformidad posterior a

una reduccin cerrada


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Frulas Nasales Protege pirmide nasal

estabilizar la fractura

Mantener la alineacin de losfragmentos

Formacin de Edema

Retiro 7 10 das


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Taponamiento nasal:

Cumple una doble funcin:hace de soporte interno evitando que se produzca

un nuevo desplazamiento de fragmentosfracturados (Fx conminuta)

permite una buena hemostasia.

Frulas nasales:

Mantener los fragmentos alineados

Disminuir la formacin de edema Proteger la pirmide nasal mientras se produce la

estabilizacin de la fractura.


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Complicaciones: Corto Plazo Epistaxis ( Ant: La art.etmoidal Ant. Post: La art.etmoidal Post.)

Edema

Equimosis Hematoma Pirmide / Septal

Infeccin

Fistula de LCR

Complicaciones: Largo Plazo Insuficiencia Respiratoria Nasal

Retraccin , Fibrosis

Deformidad Secundaria

Sinquias

Nariz en Silla de Montar Perforacin Septal


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