furmular tip pers cu handicap
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CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA
ANEXA 1
la metodologie
CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA
COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Nr. ........./..........
CERTIFICAT
de ncadrare n grad de handicap
Comisia de evaluare a persoanelor adulte cu handicap, constituit n temeiul Legii nr. 448/2006 privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicat, cu modificrile ulterioare, evalund dosarul i propunerea serviciului de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap privind pe domnul/doamna ....................................................., CNP .........................................., avnd domiciliul n ................................., str. ................................. nr. .... , bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul ......., statut social: 1. fr venit; 2. cu pensie de urma; 3. cu pensie de invaliditate; 4. cu pensie de limit de vrst; 5. salariat; 6. altele ....................., stabilete urmtoarele:
I. Se ncadreaz n gradul de handicap .............................
A. Cod boal .........................., cod handicap ..........................
B. Deficiena funcional:
uoar;
medie;
accentuat;
grav: - cu asistent personal;
- fr asistent personal;
- cu indemnizaie de nsoitor;
- fr indemnizaie de nsoitor.*)
II. Nu se ncadreaz n grad de handicap
Motivare ................................................................................................................
................................................................................................................................ ................................................................................................................................ III.Data dobndirii handicapului**) ..........................., documentul ................... ................................................................................................................................ *) n cazul pensionarilor de invaliditate gradul I care beneficiaz de indemnizaie de nsoitor conform art. 61 din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii si alte drepturi de asigurri sociale, cu modificrile si completrile ulterioare.
**) Se completeaz numai pentru persoanele care solicit pensionare n temeiul art. 47 din Legea nr. 19/2000, cu modificrile i completrile ulterioare.
IV. Valabilitate: - 6 luni - 12 luni - permanent
V. Termen de revizuire ...........................................................................................
Prezentul certificat poate fi contestat n termen de 30 de zile de la comunicare.
Titularul prezentului certificat beneficiaz de toate drepturile i accesibilitile prevzute de Legea nr. 448/2006, republicat, cu modificrile ulterioare, corespunztor gradului de handicap stabilit. Certificatul oblig toate persoanele i autoritile la respectarea lui n concordan cu prevederile legislaiei n vigoare.
PREEDINTE,
Membri,
.........................
...............................
............................... Secretar,
............................... .....................
............................... ANEXA 2
la metodologie
CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA
COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Nr. .........../...........
PROGRAM INDIVIDUAL
de reabilitare i integrare social
Numele ........................... prenumele .............................., CNP ...............................
I. ACIUNI MEDICALE
- tratament medicamentos .......................................................................................
- tratament chirurgical/ortopedic ............................................................................
- asisten medical la domiciliu/n ambulatoriu ...................................................
- kinetoterapie/fizioterapie ......................................................................................
- gimnastic medical ..............................................................................................
- ergoterapie/terapie ocupaional ..........................................................................
- psihoterapie ...........................................................................................................
- meloterapie ............................................................................................................
- artterapie ...............................................................................................................
- altele ......................................................................................................................
II. ACTIVITI EDUCAIONALE/PROFESIONALE
- orientare profesional/reorientare ......................................................................
- calificare n munc/recalificare ...........................................................................
- nvmnt n uniti colare obinuite/speciale ................................................
- ncadrare n munc ..............................................................................................
- loc de munc protejat ...........................................................................................
- atelier protejat ......................................................................................................
- munc la domiciliu ...............................................................................................
- unitate protejat ...................................................................................................
- unitate economic ................................................................................................
- reducerea programului de lucru ..........................................................................
- condiii ambientale ..............................................................................................
III. ACTIVITI/SERVICII SOCIALE
- asisten i ngrijire la domiciliu .........................................................................
- mijloace de autoservire ........................................................................................
- asistent personal/nsoitor ..................................................................................
- asistent personal profesionist ..............................................................................
- asisten social prin centre de zi publice/private ..............................................
- asisten social prin centre rezideniale publice/private ..................................
IV. DATA DE REVIZUIRE .....................................................................................
PREEDINTE,
Membri,
................................
...............................
............................... Secretar,
............................... ......................
...............................ANEXA 3
la metodologie
CONSILIUL JUDEEAN IALOMIA
COMISIA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Nr. .........../...........
CERTIFICAT
de orientare profesional
Se atest c doamna/domnul,
Numele ....................................... prenumele ............................., CNP .................................
Adresa: str. .......... nr. .... , bl. .... , sc. ...., ap. ..., localitatea ............................., judeul/sectorul ..........................., ncadrat n gradul de handicap .................., conform Certificatului de ncadrare n grad de handicap nr. ........ din data ............., poate beneficia de orientare i formare profesional n domeniul .....................................................................
PREEDINTE,
Membri,
..........................
................................
Secretar,
.........................
Prezentul certificat poate fi adus la cunotin ageniilor teritoriale de ocupare a forei de munc.
ANEXA 4
la metodologie
CERERE - TIP
de evaluare complex n vederea ncadrrii n grad de handicap
Nr. ........../........
Doamn/Domnule Director, Subsemnatul(a) ..................................., domiciliat() n ..................................., str. ......... nr. ...., bl. ..., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................., telefonul ..................., actul de identitate ................ seria ............... nr. ..................., CNP ..........................., solicit evaluarea n cadrul serviciului de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap, n vederea ncadrrii ntr-un grad de handicap.
Data
Semntura
..................
........................ Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente:
- copie de pe documentele de identitate;
- documente medicale: - referat stare prezent, de la medicul specialist;
- scrisoare medical - tip, de la medicul de familie;
- anchet social de la serviciul social al primriei de domiciliu.
Domnului Director al DGASPC al Judeului IalomiaANEXA Nr. 5
la metodologie
Nr. ........../..........
SCRISOARE MEDICAL
Numele ................................................. prenumele ................................................, CNP ......., vrsta .............
1. Anamneza
- antecedente personale patologice ......................................................................... ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................................................... 2. Diagnosticul medical
- principal ................................................................................................................ ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................. - altele ...................................................................................................................... ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................. 3. Certificatele medicale actuale (se specific numrul, data, instituia emitent i numele medicului care a eliberat certificatul)
.......................................................................................................................
....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 4. Internri n spital (data, instituia emitent i diagnosticul la ieirea din spital)
.......................................................................................................................
....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 5. Persoana - este deplasabil;
- nu este deplasabil.
Data completrii ................
Semntura i parafa medicului de familie ANEXA 6
la metodologie
PRIMRIA .........................................
Nr. ........../.............
ANCHET SOCIAL
model-cadru Data evalurii ........................
Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n care persoana triete.
I. PERSOANA EVALUAT
Numele ............................................................ prenumele ............................................
Adresa: str. ............................... nr. ..., bl. ......., sc. ..... ap. ..., localitatea......................................................, judeul. Ialomia , sectorul ........., codul potal. ........................, telefon........................., fax ......................., e-mail ..........................., profesia ..................................., ocupaia ........................................
Studii: ( fr; ( primare; ( gimnaziale; ( medii; ( superioare. C.N./C.P./B.I./C.I.: ...... seria ...... nr. ...................., eliberat de ............................... la data ......../........./.........., valabilitatea: .................................................................. ,
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr. ....... din ............, gradul ............, codul handicapului ................, valabilitatea certificatului: data de revizuire ...................................................
Starea civil: ( necstorit; ( cstorit; ( vduv de la data ..................; (divorat de la data .................; ( desprit n fapt; altele: ....................................,
Copii: ( da /( nu (dac da, completai tabelul de mai jos):
NumelePrenumeleCNPAdresaTelefonul
Medic familie/curant .........................../..........................,adresa ...........................,
(numele i prenumele) telefonul .................................,
II. REPREZENTANT LEGAL
Numele ...................................................... prenumele ............................................
Calitatea: ( so/soie; ( fiu/fiic; ( rud, relaia de rudenie .............................; ( alte persoane ........................................................................................................ .................................................................................................................................. Locul i data naterii ............................../.................................., vrsta ..................
Adresa .......................................................................................................................
Telefon acas ..............................., serviciu .........................., fax ..........................., e-mail ........................................................................................................................
1. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI
ACTIVITI ZILNICEIgiena corporal:(fr ajutor;(necesit ngrijire/ajutor:(incontinen ocazional
- ( parial; - ( integral.
mbrcat/Dezbrcat: (autonom; (dependent de alt persoan:
- ( parial;
- ( integral.
Servire i hrnire: ( singur; ( necesit ajutor:
- ( parial;
- ( integral.
Mobilizarea: ( singur; ( necesit ajutor/ngrijire:
- (parial;
- (permanent.
Dispozitive utilizate la deplasare: fr dispozitive: cu dispozitive:
- (baston; - (scaun rulant;
- (cadru. - (cadru;
- (altele ............... Deplasare n interiorul locuinei: ( singur;
( necesit ajutor;
( imobilizat la pat.
Deplasare n exteriorul locuinei: ( singur;
( necesit ajutor parial;
( depinde de alii.
Utilizarea mijloacelor de comunicare: ( singur;
( necesit ajutor;
(depinde de alii (telefon/alarm/sonerie).
ACTIVITI INSTRUMENTALE
Prepararea hranei/Hrnirea: ( singur;
( necesit ajutor;
( depinde de alii:
- ( la preparare;
- ( la servire.
Activiti gospodreti: ( singur;
( la activiti uoare se descurc;
(este incapabil (curenie camer,splat haine, vase etc.):
- ( total;
- ( parial.
Gestionarea propriilor venituri: ( tie;
( necesit ajutor;
( este incapabil.
Efectuarea de cumprturi: ( singur;
( necesit ajutor;
( depinde de alii.
Conformarea la recomandrile medicale: ( singur;
( necesit dozare i pregtire;
( depinde de alii.
Utilizare mijloace de transport: ( singur;
( numai nsoit.
Participarea la activiti pe timp liber: (ascult radio, vizioneaz TV, citete etc.)
(Activiti realizate:
1. ...................................................................
( spontan
2. ..................................................................
( antrenat
3. ..................................................................
( Nu poate/Este indiferent
4. ..................................................................
Mod de realizare a instruciunilor:
( i poate aduce aminte i poate ndeplini o secven de instruciuni(o list de cumprturi etc.);
( i poate aduce aminte instruciunile i le poate ndeplini mai trziu. ( poate urma o instruciune simpl care poate fi ndeplinit atunci i n acel loc.
2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI
Acuitate vizual: ( acuitate vizual complet;
( distinge fee i obiecte de dimensiuni mari;
( cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole);
( cecitate absolut (vede numai umbre i lumini).
Comunicarea:
( vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles; capabil s ofere informaii exacte;
( unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei (are tendina de a se blbi), dar folosete un limbaj care poate fi neles;
( dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine;
( se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice;
( nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume. Orientarea: ( fr probleme
(dezorientare:
- ( n spaiu;
- ( n timp;
- ( fa de alte persoane.
Memoria: ( pstrat; ( afectat parial; ( afectat n totalitate.
Probleme comportamentale: ( persoana evaluat se rnete singur;
( agresiune fizic fa de alii;
( aciuni exagerate;
( distruge obiecte;
( are nevoie de mult atenie.
III. EVALUARE SOCIAL
A. Locuin: ( cas; ( apartament la bloc; ( alte situaii.
Situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc.) ......................................................
Situat la: ( parter; ( etaj; ( acces lift.
Se compune din:
nr. camere ..........; ( buctrie; ( baie; ( du; ( wc: ( situat n interior/( n exterior.
nclzire: ( fr; ( central; ( cu lemne/crbuni; ( gaze; ( cu combustibil lichid.
Ap curent: ( da; ( rece/ ( cald; alte situaii .................................................. Condiii de locuit: - luminozitate: ( adecvat; ( neadecvat;
- umiditate: ( adecvat; ( igrasie.
Igien: ( adecvat; ( neadecvat.
Dotri: ( aragaz; ( main de gtit; ( frigider; ( main de splat; ( radio; ( televizor; ( aspirator.
Concluzii privind riscul ambiental:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
B. Reea de familie: ( triete singur; ( cu so/soie; ( cu copii; ( cu alte rude; ( cu alte persoane.
una dintre persoanele cu care locuiete este: (bolnav; (cu dizabiliti/handicap; ( dependent de alcool;
este ajutat de familie:
( da; ( cu bani; ( cu mncare; ( activiti de menaj; ( nu;
relaiile cu familia sunt: ( bune; ( cu probleme; ( fr relaii;
exist risc de neglijare: ( da; ( nu
(dac da, specificai) .....................................................................................................;
exist risc de abuzare: ( da; ( nu
(dac da, specificai) .................................................................................................... .
( Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat (numele i prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul);
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Atenie! Va/Vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care asigur sprijinul i/sau ngrijirea persoanei evaluate.
( PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN:
Numele....................................................prenumele............................................................
Calitatea:(so/soie;(fiu/fiic;(rud,relaia de rudenie ............................................
( alte persoane .............................................................................................................
Locul i data naterii..................................../.......................................vrsta ................,
Adresa...............................................................................................................................
Telefon acas ............................. serviciu .................... fax ....................., e-mail ...........
C. Reea de prieteni, vecini:
are relaii cu prietenii, vecinii: ( da; ( nu; ( relaii de ntrajutorare;
relaiile sunt: ( permanente; ( ocazionale;
este ajutat de prieteni/vecini pentru: ( cumprturi; ( activiti de menaj; ( deplasare n exterior;
particip la: ( activiti ale comunitii; ( activiti recreative;
comunitatea i ofer un anumit suport: ( da; ( nu
Dac da, specificai: ........................................................................................................
D. Evaluarea situaiei economice: venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul se traseaz linie):
- pensie de asigurri sociale de stat ................................................................................
- pensie pentru agricultori ..............................................................................................
- pensie I.O.V.R. .............................................................................................................
- indemnizaie pentru persoan cu handicap. ...............................................................
- pensie de urma ............................................................................................................
- alocaie de stat pentru copii ......................................................................................... - alte venituri .............................................. sursa ..........................................................
Bunuri mobile i imobile aflate n posesie: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... E. Rezultatele evalurii:
Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei:
( da; ( nu
Dac nu, se vor preciza cauzele:
..........................................................................................................................................
Nevoile identificate: 1. ...............................................................................................;
2. ........................................................................................ etc.
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:
1. .............................................................................................................;
2. ........................................................................................................ etc.
CONCLUZII I RECOMANDRI:
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
....................................................................................................................................... Asistent social: ...............................
Semntura ......................................
ANEXA 7
la metodologie
DIRECIA GENERAL DE ASISTEN SOCIAL I
PROTECIA COPILULUI IALOMIA
SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEX A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Dosar nr. ..............................
Data nregistrrii .................
RAPORT DE EVALUARE COMPLEX I. DATELE DE IDENTIFICARE
a) Numele i prenumele ............................................................................................... CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Locul naterii .............................................................................................................. Domiciliul ...................................................................................................................
............................................................................................................................................... Actul de identitateC.N./B.I./C.I./C.P./..... seria: ......nr.: ......valabilitatea: ....................
TELEFON
Persoana de contact/persoana de sprijin:
Numele i prenumele .................................................................................................... Domiciliu .......................................................................................................................
Nr. de telefon ................................................................................................................ Msurile de protecie special de care a beneficiat persoana cu handicap ...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................... II. REZULTATELE EVALURII
1. Rezultatele evalurii sociale:
Date relevante privind evaluarea social ....................................................................
..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
..................................................................................................................................... Concluziile i recomandrile asistentului social .........................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... 2. Rezultatele evalurii medicale:
Date relevante privind evaluarea medical ..............................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... Concluziile i recomandrile medicului .................................................................... ................................................................................................................................... 3. Rezultatele evalurii psihologice:
Date relevante privind evaluarea psihologic ............................................................ ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Concluziile i recomandrile psihologului ................................................................... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 4. Rezultatele evalurii vocaionale:
Date relevante privind evaluarea vocaional ............................................................ ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Concluziile i recomandrile psihopedagogului ....................................................... ......................................................................................................................................
5. Rezultatele evalurii nivelului de educaie:
Date relevante privind evaluarea nivelului de educaie .......................................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Concluziile i recomandrile psihopedagogului .....................................................
............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 6. Rezultatele evalurii abilitilor i a nivelului de integrare social: Date relevante privind evaluarea abilitilor i a nivelului de integrare social (gradul
de dependen......................................................................................................... ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................ Concluziile i recomandrile psihologului, psihopedagogului ............................ ...............................................................................................................................
III. CONCLUZII
Propunerea de ncadrare/nencadrare ntr-un grad de handicap ........................ .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Propunerea privind orientarea profesionala................................................................
Propuneri privind luarea unei msuri de protecie .................................................... ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEXef serviciu
.........................................Asistent social,
..............................................Medic specialist,
..........................Psiholog,
................................Ali specialiti,Psihopedagog,
..Instructor educaie,