FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS

1. INTRODUÇÃO

Inicialmente, em diversos países, surgiram e evoluíram ações tendentes a prevenir danos às pessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposições legais, enfim, toda uma legislação social de “reparação” de danos ( lesões ).

Dessa forma, o Seguro Social ( Previdência Social ) realizava – e ainda realiza – ações assegurando o risco de acidentes, ou melhor dizendo, o risco de lesões.

Por outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de ações tão ou mais importantes que deveriam tender a prevenir os acidentes, além de assegurar também o risco de lesões.

No princípio dos anos 30, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obra intitulada “Industrial Accident Prevention”, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos à propriedade. Suas análises trouxeram como resultado a proporção de 1:29:300, isto é, para cada lesão incapacitante havia 29 leves e 300 acidentes sem lesões. Essa proporção originou a Pirâmide de Heinrich, que podemos visualizar abaixo:

1

29

300

PIRÂMIDE DE HEINRICH LESÃO

INCAPACITANTE

LESÕES NÃO

INCAPACITANTES

ACIDENTES SEM

LESÃO

O engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho “Damage Control” ( Controle de danos ), atualizou a relação de Heinrich, analisando mais de 90.000 acidentes na Siderúrgica Luckens Steel, durante o período de 1959 a 1966. Bird desenvolveu a proporção de 1:100:500, ou seja, para cada lesão incapacitante, havia 100 lesões leves e 500 acidentes com danos à propriedade. Observe a figura abaixo:

Tomemos agora um caso modelo e vejamos como pode ser realizado um estudo envolvendo a problemática dos custos de acidentes, aplicando a proporção de Bird.

Consideremos uma empresa X e seus acidentes durante um ano.

CASO MODELO Lesões incapacitantes 71 Lesões que necessitaram assistência médica 416 Lesões que necessitaram primeiros socorros 9.706 Número de trabalhadores 2.580 Horas-Homem trabalhadas 3.750.000 Prêmios de Seguros US$ 208.300,00

CASO MODELO Custo Indireto Médio das Lesões:

Por lesão incapacitante US$ 52,00 Por lesão – Assistência Médica US$ 21,50 Por lesão – Primeiros Socorros US$ 3,10

Aplicando estes custos em nosso caso temos:

71 lesões incapacitantes a US$ 52,00 US$ 3.692,00 416 lesões – Assistência Médica a US$ 21,50 US$ 8.944,00 9.706 lesões – Primeiros Socorros a US$ 3,10 US$ 30.088,60

TOTAL – Custo Indireto Médio das lesões US$ 42.724,60

1

100

500

PIRÂMIDE DE BIRD LESÃO

INCAPACITANTE

LESÕES NÃO

INCAPACITANTES

ACIDENTES COM

DANOS À

PROPRIEDADE

Assim, tendo-se em conta as estatísticas do caso modelo e aplicando-se a proporção de Bird, verifica-se que o número de acidentes com danos à propriedade é de 35.500 ( 71 X 500 ), ou 142 acidentes por dia de trabalho.

CASO MODELO CUSTO DOS DANOS À PROPRIEDADE ( PROPORÇÃO DE BIRD )

Lesões incapacitantes 71 Acidentes com danos à propriedade ( 71 X 500 ) 35.500 Média de acidentes por dia 142 US$ 325.545 por milhão de horas-homem trabalhadas ( Bird/1959 ) Caso modelo: 3.750.000 horas-homem Custo dos danos à propriedade US$ 1.230.749,00 ( US$ 325.545 X 10

--66 X 3.750.000 )

Média por acidente US$ 34,67 ( 1.230.794,00 / 35.500 )

1

100

500

CASO MODELO CUSTO TOTAL DOS ACIDENTES Prêmios de Seguros US$ 208.300,00 Custo indireto das lesões 42.724,60 Custo dos danos à propriedade 1.230.794,00 Custo Total estimado US$ 1.481.818,60

$ 208.300

$ 1.273.518

Custos diretos ou segurados

Custos indiretos ou não

segurados

Parte do estudo de Bird compreendeu 4.000 horas de entrevistas com supervisores de linha abordando eventos que, sob circunstâncias um pouco diferentes, resultariam em lesões ou danos à propriedade – são os “quase acidentes” abordados por Heinrich ou os denominados INCIDENTES na moderna técnica de controle de perdas.

Ampliando o referencial de seu estudo, Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas, representando 21 grupos de indústrias diferentes com um total de 1.750.000 operários que trabalharam mais de 3 bilhões de horas durante o período de exposição, resultando na proporção de 1:10:30:600.

Tais estudos são mostrados na figura a seguir:

HEINRICH / 31 LUCKENS / 69 Várias Indústrias / 69

“BIRD”

Lesões Graves ou

Incapacitantes

Lesão

Incapacitante

Lesões Leves

Acid. com

dano à

propriedade Incidentes

Lesões leves e

Acidentes com

danos à

propriedade

1

29

300

1 1

29 29

500 600

2. FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS

O processo pelo qual uma perda por acidente ocorre é uma série seqüencial de causas e efeitos que tem como resultado danos aos recursos humanos, materiais ou descontinuação operacional. Esse processo compõe-se de três fases distintas: condição potencial de perdas, acidente e perda real ou potencial.

- CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA: é a condição ou grupo de condições que tem a

capacidade, sob certas circunstancias não planejadas, de efetivar a perda. Como condição ela é estática, de equilíbrio instável e, em momento não previsível, gerado em função de circunstancias que lhe são favoráveis, pode desencadear o acidente.

- ACIDENTE: é o acontecimento indesejado e inesperado ( não programado ) que produz ou pode produzir perdas.

- PERDA REAL OU POTENCIAL: perda real é o produto do acidente e pode manifestar-se como lesão ou morte de pessoas, danos a materiais, equipamentos, instalações e edificações ou mesmo a descontinuação do processo normal de trabalho. A perda potencial, também chamada de quase perda, é aquela que em circunstâncias um pouco diferentes poderia ter-se transformado em perda real.

As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos – custos de reparo do equipamento danificado, despesas médicas e hospitalares, lucro cessante, aumento da taxa de seguro, etc.

Porém torna-se muito discutível quando se trata da vida humana, uma vez que esta não tem preço, embora possa haver estipulação de valor para efeito de indenização de seguro.

A extensão da perda por si só não determina a importância que deve ser dada ao controle das causas que a geraram. Somente uma análise criteriosa das causas do acidente e do seu potencial em gerar perdas, quer quanto à freqüência provável de ocorrência, quer quanto à extensão dos danos, deve determinar o grau de controle a ser adotado. Para entendermos melhor o pensamento moderno do Controle de Perdas e também identificar o que antecede o incidente a exemplo do que fez Heinrich, vamos usar as pedras do dominó.

CONDIÇÃO

POTENCIAL DE

PERDA

ORIGEM:

- HUMANA;

- MATERIAL

ACIDENTE

OU

FALHA

PERDA REAL OU

POTENCIAL

DANOS:

- HUMANOS;

- MATERIAIS;

- FINANCEIROS.

CAUSA FATO EFEITO

RISCO EXPOSIÇÃO ( PERIGO )

INCIDENTE

Cor

Tipo de Falha

Cinza

Contato

Vinho

Administrativo

Amarelo

Origens

Verde

Perdas

Vermelho

Sintoma

- FALTA DE CONTROLE: representa uma falha administrativa que pode estar ligada ao

planejamento, a aspectos de organização, à falta de tato diretivo-administrativo e à não existência, por exemplo, de padrões de controle.

- CAUSAS BÁSICAS: ocorrem quando não há um controle técnico administrativo adequado. Essas causas devem ser consideradas por nós como raízes, como causas reais e indiretas e, portanto, são aquelas que realmente devem ser analisadas, acima de tudo.

- CAUSAS IMEDIATAS: derivam da existência de atos e condições que transgridem algo preestabelecido e já aceito, resultando em perdas na operação industrial. Os acidentes acontecem quando uma série de fatores, sob certas circunstâncias se combinam. Em pouquíssimos casos existe só uma causa que dará origem àquele evento deteriorador, com conseqüências para a segurança, produção ou qualidade.

Gente propriedade

Incidente

Falta de controle

Causa Básica

Causa Imediata

A fim de entender melhor as circunstâncias que originam as causas dos incidentes, convém recordar os quatro elementos relacionados com os mesmos e que interagem: - PESSOAS: o trabalhador é o que está diretamente envolvido na maioria dos acidentes, pois

aquilo que faz ou deixa de fazer é considerado como fator casual imediato;

- EQUIPAMENTO: esse elemento constitui, desde os primórdios da prevenção de acidentes, a fonte principal de acidentes, o que deu origem à chamada “proteção de máquinas” e à necessidade de se treinar o trabalhador;

- MATERIAL: elementos de que as pessoas se beneficiam, usam, transformam e a fonte de causas de acidentes;

- AMBIENTE: formado por tudo aquilo que rodeia o trabalhador e, portanto, inclui o próprio ar que o trabalhador respira e as edificações que o abrigam. Convém atentar para o fato de que grande parte das empresas brasileiras tem construções antigas que fogem aos atuais preceitos das Normas Regulamentadoras, da Portaria 3.214, representando a fonte de causas de problemas que afligem a empresa brasileira nos dias atuais: reclamações trabalhistas, ausentismo, doenças ocupacionais, baixa qualidade de trabalho, etc.

Em 1970, no Canadá, John A Fletcher, prosseguindo a obra iniciada por Bird, propôs o estabelecimento de programas de “Controle Total de Perdas”, objetivando reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema.

Esses programas incluíam ações de prevenção de lesões, danos a equipamentos, instalações e materiais, incêndios, contaminação do ar, entre outras.

No entanto, pelo estudo dos Programas de “Controle de Danos” de Bird, e “Controle Total de Perdas” de Fletcher, concluiu-se que foram definidos como sendo unicamente práticas administrativas, quando, na realidade, os problemas inerentes à Prevenção de Perdas exigiam – e exigem – soluções essencialmente técnicas.

Diante desta exigência, criou-se, a partir de 1972, uma nova mentalidade fundamentada nos trabalhos desenvolvidos pelo Engenheiro Willie Hammer, especialista em Segurança de Sistemas.

3. ESTRUTURA

O sistema de controle dos acidentes com danos à propriedade consiste nas seguintes etapas: - Detecção e comunicação de acidentes:

O acidente pode ser detectado, quando de sua ocorrência, pela execução de manutenção curativa ( reparo de danos ) ou preventiva, ou de inspeções de áreas. Cabe a qualquer empregado da empresa, tão logo tenha conhecimento do acidente, comunicá-lo. Os empregados de nível abaixo de encarregado devem reportar o acidente ao seu superior imediato, para que este, além de efetuar a comunicação do acidente ao SESMET, tome outras providências necessárias. - Comunicação à seguradora e controle dos acidentes evolvendo bens segurados:

O SESMET, quando recebe a comunicação do acidente, verifica se os bens danificados são ou não segurados. Em caso positivo, solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoria financeira, a qual efetua a comunicação à companhia de seguros e decide a liberação dos bens para reparo e danos. - Liberação, para reparo, dos bens acidentados

A liberação dos bens acidentados tem dois objetivos: atender às normas da companhia de seguros, quando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situação

gerada pelo acidente ocorrido. Cabe à diretoria financeira a liberação: ao seguro e ao SESMET a liberação e recomendação de cuidados especiais quanto aos aspectos de segurança. - Investigação e análise dos acidentes:

A investigação do acidente tem por objetivo a determinação das causas e a recomendação de medidas corretivas, além do registro do acidente para posterior análise estatística. A investigação do acidente é feita inicialmente pelo técnico de segurança, com participação do encarregado e de técnicos das áreas envolvidas. Um relatório do acidente é elaborado, sendo posteriormente analisado pelas chefias das mesmas áreas. Determinadas as causas dos acidentes, são estudadas as recomendações e as medidas corretivas para evitar a repetição dos mesmos. O relatório final é elaborado e distribuído às áreas diretamente envolvidas: contabilidade, gerência de manutenção e diretoria financeira. Uma cópia é enviada para a alta administração. - Implementação e controle de execução das medidas corretivas:

A implementação das medidas corretivas é responsabilidade da chefia da área que tem ação sobre as causas do acidente. Para garantir a efetiva adoção da medida corretiva, o SESMET discute o relatório de acidente nas reuniões de segurança. A medida recomendada é registrada na ata de reunião, como item pendente, sendo retirada desta somente após ser executada. - Controle dos custos dos acidentes:

Os custos de reparo dos danos decorrentes de acidentes são controlados. Para cada acidente é aberta uma ficha de custos; o SESMET, por exemplo, poderá fornecer o número de controle da mesma. Antes de o serviço de manutenção iniciar o reparo, ele solicita ao SESMET o número da ordem de serviço, na qual são debitados os custos de mão-de-obra, de materiais e de peças utilizadas no reparo bem como outros custos envolvidos no acidente.

4 – BENEFÍCIOS DO PROGRAMA

Uma série de benefícios podem ser obtidos com a implantação de um programa de controle de acidentes com danos à propriedade, como por exemplo:

- Introdução de uma sistemática de análise de acidentes com danos à propriedade, de forma a assegurar que suas causas sejam determinadas e medidas corretivas sejam adotadas;

- Indicação de áreas, de equipamentos e de procedimentos críticos, quer pela freqüência, quer pela gravidade potencial dos acidentes envolvendo os mesmos, de forma a melhor direcionar o esforço de prevenção de acidentes;

- Controle de causas comuns a acidentes com danos à propriedade e com lesões à pessoa;

- Fornecimento de subsídios para o aprimoramento da política de seguros da empresa, através da identificação e de um melhor controle dos riscos existentes;

- Realce da importância das atividades de prevenção de acidentes, mostrando que, além de sua função social, contribui para a melhoria da produtividade e da rentabilidade da empresa, através da redução das perdas;

- Alteração de atitude do pessoal técnico e de decisão da empresa, passando de um enfoque curativo ( reparo de danos ) para um corretivo ( eliminação das causas dos acidentes ), com vistas à um preventivo ( evitar o acidente antes que ele se manifeste como tal );

- Abertura de novos caminhos que possibilitem um avanço técnico da metodologia empregada na prevenção de acidentes.

CUSTOS DOS ACIDENTES A redução dos acidentes que interferem nos sistemas de produção, bem como a conseqüente diminuição de custos, é uma tarefa que se impõe nos dias de hoje, tanto à empresas como aos especialistas em prevenção e controle de perdas. É comum o "grupo” do SESMT evidenciar os custos de acidentes, para justificar investimentos quanto à prevenção de perdas numa empresa. Entretanto não mostram (ou não tem condições de mostrar) exatamente quanto eles custam, ou melhor, quanto eles incidem no custo do produto. Os conceitos tradicionais para levantamento dos custos não tem se mostrado ferramentas eficazes, pois haveria necessidade de calcular custo direto ou segurado e custo indireto ou não segurado. As principais razões para tanto, dentre outras, são:

- dificuldade das pessoas-chaves dentro das empresas em assimilar tais conceitos;

- dificuldade em se obterem as informações para a determinação do custo indireto ou não segurado;

- não-aceitação ou aceitação com desconfiança;

- fragmentação das informações e das responsabilidades referentes às conseqüências dos acidentes; e

- aplicação prática discutível da maioria dos métodos conhecidos para o controle do referido custo.

Pesquisas realizadas pela FUNDACENTRO revelaram a necessidade de modificar os tradicionais conceitos de custos de acidentes através de uma nova sistemática, do enfoque prático, denominada custo efetivo dos acidentes: sendo:

onde: Ce = custo efetivo do acidente; C = custo do acidente; i = indenizações e ressarcimentos recebidos através de seguro ou de terceiros (valor líquido).

Ce = C - i

e:

onde: c1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (até os 15 primeiros dias) em conseqüência de acidentes com lesão. c2 = custo referente aos reparos e reposições de máquinas, equipamentos e materiais danificados (acidentes com danos à propriedade). c3 = custos complementares relativos às lesões (assistência médica e primeiros socorros ) e aos danos à propriedade (outros custos operacionais como resultantes de paralisações, manutenção e lucros cessantes).

Nota : c1 > fácil de calcular. c2 e c3 > depende da organização interna da empresa para o levantamento dos mesmos.

C = c1 + c2 + c3

Para facilitar o controle e o levantamento desses custos propôs-se a adoção de duas fichas sintetizadas, uma para a comunicação do acidente e outra para o cálculo do respectivo custo :

FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE

Ā Acidente com lesão; Ā Acidente com dano à propriedade;

1 – Unidade

2 – Setor

3 – Local do Acidente

4 – Tipo de Atividade

5 – Hora do Acidente

6 – Data do Acidente

_________hs ________ms.

______/______/______

7 – Descrição do Acidente

8 – Empregados diretamente envolvidos no Acidente

Nome

Matrícula

Função

9 – Máquinas, equipamentos e materiais abrangidos

10 – Extensão dos Danos

11 – Principais causas do Acidente

12 – Informantes

Nome

Matrícula

Função

13 – Data do Envio da Ficha para o Setor de Segurança do Trabalho:

14 – Responsável pelo Preenchimento

_______/______/______

Nome:

Função:

Assinatura:

FICHA PARA CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES

1 – FICHA N° /

2 – Ficha de Comunicação de Acidente

Ā Acidente com lesão; Ā Acidente com dano à propriedade;

a) Recebida em : _____/_____/_____

b) Unidade : ___________________________

c) Setor: ______________________________

3 – Local do Acidente

4 – Hora do Acidente

5 – Data do Acidente

_________hs ________ms.

______/______/______

6 – Acidente com lesão

a) Nome do acidentado: __________________________________________________________ b) Matrícula: ___________________________________________________________________ c) Função: _____________________________________________________________________ d) Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ e) Conseqüências do Acidente: ____________________________________________________ f) Tempo de afastamento: ________________________________________________________ g) Salário por hora: R$____________________________________________________________ h) Custo relativo ao tempo de afastamento (até os primeiros 15 dias):_______________________ i) Salário: R$_____________ Encargos Sociais: R$______________ Outros: R$____________ j) Observações:________________________________________________________________

TOTAL 1: R$__________________ C1

7 – Acidente com dano à propriedade

a) Máquina (s) / Equipamento (s) danificado (s): _______________________________________ b) Material (is) danificado (s): ______________________________________________________ c) Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ d) Custos dos reparos e reposições: ________________________________________________ e) Máquina (s) e Equipamento (s): R$__________________ Material (is): R$________________ f) Observações:________________________________________________________________

TOTAL 2: R$__________________ C2

8 – Custos Preliminares

a) Acidente com lesão: ___________________________________________________________ b) Assistência médica: R$ ______ Primeiros Socorros: R$______ Outros: R$______ Outros Custos Operacionais: R$______ c) Acidente com danos à propriedade: R$_____________________________________________ d) Observações:________________________________________________________________

TOTAL 3: R$__________________ C3

9 – Custo do Acidente R$___________________________ C= c1 + c2 + c3

10 – Informantes

11 – Responsáveis p/ Preenchimento

Nome

Função

Data

Ass.

Nome

Função

Data

Ass.

INTRODUÇÃO À ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS

1 - ANÁLISE DE RISCOS 1.1 - CONCEITOS BÁSICOS

- Risco: uma ou mais condições de uma variável, com o potencial necessário para causar danos (lesões a pessoas, danos a equipamentos, perda de material em processo, ou redução da capacidade de desempenho de uma função predeterminada). Ou ainda a chance de perda ou perdas que uma empresa pode sofrer por causa de um acidente bem como uma série de acidentes.

- Perigo: expressa exposição relativa a um risco e favorece a sua materialização em danos.

- Dano: severidade da lesão ou a perda física, funcional ou econômica, que podem resultar se o controle sobre um risco é perdido.

- Causa: é a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico (acidente), pela materialização de um risco, resultando danos.

- Segurança: isenção de riscos. Entretanto, é praticamente impossível a eliminação completa de todos os riscos. Segurança é, portanto, um compromisso com a proteção à exposição de riscos, é o antônimo de perigo.

- Perda: prejuízo sofrido por uma organização, sem garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios.

- Sinistro: prejuízo sofrido por uma organização, com garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios.

- Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. É também chamado ‘quase-acidente’, situação em que não há danos visíveis.

- Acidente: toda ocorrência não-programada, que altera o curso normal de uma atividade, modifica ou põe fim à realização de um trabalho.

Esquematicamente temos: Incidente

RISCO Exposição (perigo)

Causa Fato Efeito Danos (humanos, materiais, financeiros)

Acidente ou falha Origem (humana/material)

2- NATUREZA DOS RISCOS

- Riscos especulativos.

- Riscos puros.

2.1 - RISCOS ESPECULATIVOS

- Riscos administrativos.

- Riscos políticos.

- Riscos de inovação.

2.1.1 - Riscos Administrativos

- Riscos de mercado.

- Riscos financeiros.

- Riscos de produção.

2.1.2 - Riscos Políticos

- Leis;

- Decretos;

- Portarias.

2.1.3 - Riscos de Inovação

- introdução de novos produtos no mercado e sua aceitação pelos consumidores.

2.2- RISCOS PUROS Quando há somente uma chance de perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro:

- perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionários;

- perdas por danos à propriedade e a bens em geral;

- perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos; e

- perdas por danos causados a terceiros (poluição do meio ambiente, qualidade e segurança do produto fabricado ou do serviço prestado).

3 - ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS Consiste em dar proteção aos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer eliminando ou reduzindo seus riscos, quer através do financiamento das riscos remanescentes, conforme seja economicamente mais viável. 3.1 - GERËNCIA DE RISCOS - PROCESSOS BÁSICOS - Identificação de riscos; - Análise de riscos; - Avaliação de riscos. - Tratamento de riscos:

a) prevenção: eliminação/redução; b) financiamento: retenção (auto-adoção/auto-seguro) ou transferência (através de

seguro/sem seguro)

AAANNNÁÁÁLLLIIISSSEEE PPPRRREEELLLIIIMMMIIINNNAAARRR DDDOOOSSS RRRIIISSSCCCOOOSSS

A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo, durante a fase de concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase operacional. Trata-se de um procedimento que tem especial importância nos casos em que o sistema a ser analisado possui similaridade com quaisquer outros existentes, seja pela sua característica de inovação, ou pioneirismo, o que vale dizer, quando a experiência em riscos na sua operação é carente ou deficiente.

Na área militar, onde surgiu, a análise foi primeiramente requerida como uma revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis. Nessa época, existiam mísseis cujos sistemas continham características de alto risco, havendo um grande nível de perigo em sua operação. Basta dizer que de 72 silos de lançamento do míssil balístico intercontinental "Atlas", quatro foram destruídos em rápida sucessão, sendo seu custo unitário igual a 12 milhões de dólares. Esses mísseis foram projetados para operarem com combustíveis líquidos, e a análise foi desenvolvida numa tentativa de previsão contra o uso desnecessário de materiais, projetos e procedimentos de alto risco; ou, pelo menos, para que se assegurasse que medidas preventivas fossem incorporadas, se essa utilização fosse inevitável.

A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de segurança; no estágio em que é desenvolvida, podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto, sendo ainda maior a carência de informação quanto aos procedimentos, normalmente definidos mais tarde. Para análises detalhadas ou específicas, necessárias posteriormente, deverão ser usados os outros métodos de análise previstos. Uma descrição sintética da técnica é dada no quadro a seguir:

TÉCNICAS DE ANÁLISE

NOME: Análise Preliminar de Riscos (APR).

TIPO: Análise inicial, qualitativa.

APLICAÇÃO: Fase de projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo, produto ou sistema.

OBJETIVOS: Determinação de riscos e medidas preventivas antes da fase operacional.

PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Revisão geral de aspectos de segurança através de um formato padrão, levantando-se causas e efeitos de cada risco; medidas de prevenção ou correção e categorização dos riscos para priorização de ações.

BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de medidas de controle de riscos desde o início operacional do sistema. Permite revisões de projeto em tempo hábil no sentido de dar maior segurança. Definição de responsabilidade no controle de riscos.

OBSERVAÇÕES: De grande importância para novos sistemas de alta inovação. Apesar de seu escopo básico de análise inicial, é muito útil como revisão geral de segurança em sistemas já operacionais, revelando aspectos, às vezes, despercebidos.

Etapas básicas na APR

Os seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma APR:

1. Rever problemas conhecidos - Revisar a experiência passada em sistemas similares ou análogos, para determinação de riscos que poderão estar presentes no sistema que está sendo desenvolvido.

2. Revisar a missão - Atentar para os objetivos, as exigências de desempenho, as principais funções e procedimentos, os ambientes onde se darão as operações.

3. Determinar os riscos principais - Quais serão os riscos principais com potencialidade para causar direta e imediatamente lesões, perda de função, danos a equipamentos, perda de material.

4. Determinar os riscos iniciais e contribuintes - Para cada risco principal detectado, elaborar as séries de riscos determinando os riscos iniciais e contribuintes.

5. Revisar os meios de eliminação ou controle dos riscos - Elaborar uma revisão dos meios possíveis, procurando as melhores opções compatíveis com as exigências do sistema.

6. Analisar os métodos de restrição de danos - Considerar os métodos possíveis mais eficientes na restrição geral de danos, no caso de perda de controle sobre os riscos.

7. Indicar quem levará a cabo as ações corretivas - Indicar claramente os responsáveis pelas ações corretivas, designando as atividades que cada unidade deverá desenvolver.

A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais detalhadas ou específicas logo que forem possíveis.

CATEGORIA

NOME

CARACTERÍSTICAS

I

Desprezível

Não degrada o sistema, nem seu funcionamento;

Não ameaça os recursos humanos.

II

Marginal/ Limítrofe

Degradação moderada/danos menores;

Não causa lesões;

É compensável ou controlável.

III

Crítica

Degradação crítica;

Lesões;

Dano Substancial;

Coloca o sistema em risco e necessita de ações corretivas imediatas para a sua continuidade e recursos humanos envolvidos.

IV

Catastrófica

Séria degradação do sistema;

Perda do sistema;

Mortes e lesões.

Exemplo de aplicação

No quadro a seguir, temos um exemplo de APR a um sistema já operacional, onde se pode ver sua utilidade como forma de revisão geral de riscos.

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)

Serviço de Instalações telefônicas em altura e em caixas subterrâneas.

RISCO

CAUSA

EFEITO

CAT. RISCO

MEDIDAS PREVENTIVAS

Alta voltagem Contato com equipamento de outra concessionária;

Raios.

Choque elétrico;

Queimadura grave;

Morte.

IV Treinamento;

Supervisão;

Uso de EPI;

Construir terra adequada.

Queda pela escada

Falta de amarração de escada;

Não utilização de EPI (cinto)

Lesão;

Fratura;

Morte.

IV Supervisão;

Uso de EPI;

Treinamento.

Agentes Químicos (entrada em caixas subterrâneas)

Animais em decomposição;

Vazamento de concessionária de gás/esgotos.

Mal-estar;

Lesão;

Morte.

IV Uso de detectores de gases;

Supervisão;

Ventilação.

Explosão na caixa subterrânea

Presença de misturas explosivas e fontes de ignição.

Queimadura grave;

Fratura;

Morte.

IV Uso de detectores de explosividade;

Ventilação;

Supervisão.

Acidentes com veículos

Inabilidade;

Falta de atenção dos motoristas;

Veículo em má condição de manutenção.

Lesão;

Fratura;

Morte.

IV Incentivo para reduzir acidentes com veículos;

Manutenção preventiva;

Treinamento.

Maçarico Inabilidade;

Falta de atenção;

Má condição de manutenção.

Queimaduras nas mãos ou no corpo.

II Treinamento;

Manutenção.

Análise e Revisão de Critérios (ARC)

É a revisão de todos os documentos com informações de segurança, envolvidos num produto ou processo (especificações, normas, códigos, regulamentos de segurança).

A partir daí, podem ser elaboradas "checklists", estabelecidas normas consistentes, e designadas tarefas no desenvolvimento do projeto.

"CHECKLIST" simplificado

Procedimento de revisão de riscos de processos que produzirá:

- retomada de um largo espectro de riscos; - consenso entre as áreas de atuação (produção, processo, segurança); e - relatório entendido facilmente, além de ser material de treinamento.

Checklist simplificado para análise de riscos de processos:

Unidade ____________________ Processo ____________________

CATEGORIA ASSUNTOS A SEREM INVESTIGADOS

RESPONSÁVEL COMPLETADO

"CHECKLIST" abrangente

As questões catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a identificação dos riscos potenciais, não devendo ser respondidas com um simples sim ou não. Algumas perguntas podem não ser apropriadas para a revisão de uma determinada operação de produção.

Nota: Considere as questões não somente em termos de operação em regime permanente, mas também em termos de partidas, interrupções, paradas, bem como problemas de todos os tipos possíveis.

Alívio de pressão e vácuo

Que dispositivos existem para a remoção, inspeção e substituição das válvulas de alívio e discos de ruptura, e qual o esquema de procedimento?

Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alívio de emergência: respiros (ventagem), válvulas de alívio e disco de ruptura? Qual o fundamento para o dimensionamento dos mesmos?

Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas, foi assegurado o dimensionamento adequado das linhas em relação à dinâmica do alívio? E para prevenir vibração da ponta de descarga da linha?

As descargas dos respiros, válvulas de alívio, discos de ruptura e flares foram localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para os funcionários?

Há algum equipamento que esteja operando sob pressão, ou capaz de ter pressões internas desenvolvidas por falhas de processo, que não esteja protegido por dispositivos de alívio? Por que não?

Reações

Como são isoladas as reações potencialmente perigosas?

Que variáveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam das condições limites de risco?

Que reações perigosas indesejáveis podem ser desenvolvidas através de vazões ou condições do processo improváveis ou através de contaminação?

Que misturas inflamáveis podem ocorrer dentro do equipamento? Controle de Instrumentação

Quais riscos irão se desenvolver, se todos os tipos de força motriz utilizados na instrumentação falharem quase simultaneamente?

Se todos os instrumentos falharem simultaneamente, a operação como um todo ainda apresentará uma configuração fail-safe?

Que providência é tomada para a segurança do processo quando um instrumento, que opera tanto na segurança do processo quanto no controle do processo, é retirado do serviço para a manutenção; quando tal instrumento permanece um certo período de tempo parado para padronização, ou quando, por alguma razão, sua leitura não está disponível?

EXEMPLOS DE CHECKLIST

Checklist contra incêndios

Se o edifício tem paredes fechadas e se a construção ou suas instalações abrigam materiais combustíveis, foram providenciados sprinklers automáticos?

Se o edifício tem paredes abertas e a construção ou suas instalações encerram materiais combustíveis, a proteção por irrigação de água prevista é adequada?

Quais hidrantes servem a área ou projeto?

Quais unidades de canhão (bocais) fixas ou portáteis (que fazem parte dos hidrantes ou não) foram fornecidas para proporcionar cobertura das irrigações ou estocagem em áreas abertas (não dentro de edifícios de paredes fechadas ou abertas)?

As linhas principais subterrâneas foram expandidas, ou integradas em anel para suprir sistemas adicionais de sprinklers, hidrantes e unidades de canhão (bocais)? As extremidades mortas devem ser evitadas. Que válvulas de controle de ramais são disponíveis?

EXEMPLO DE TÓPICOS LEVANTADOS

O problema abordado foi um novo projeto para armazenamento de tolueno a ser descarregado, desde caminhões tanque, para um tanque fixo não enterrado. O local de instalação seria próximo a um tanque existente de ácido nítrico.

O grupo recebeu o layout das instalações, fichas de segurança do produto tolueno (que reage violentamente com o ácido nítrico) e o procedimento escrito de descarregamento, a ser seguido na operação das instalações.

As perguntas (questionamentos) a seguir são reais, originadas da aplicação da técnica em grupos de treinamento para a técnica What-if:

Por que instalar um tanque de tolueno próximo a um tanque de ácido nítrico?

O dique construído concentrará todo o vazamento do tanque?

Qual a distância segura entre os dois tanques e o caminhão?

Quais os volumes armazenados?

O tanque de ácido nítrico é atmosférico (ou pressurizado)?

O operador tem treinamento de combate a incêndio?

De que forma é coletado o resíduo do mangote do caminhão?

Existe desnível capaz de levar um vazamento de ácido ao tanque do tolueno? E do caminhão ao ácido?

Por que não construir bacia de contenção no tanque de ácido?

Existe sistema de combate a incêndio?

São utilizadas cunhas para trava das rodas do caminhão?

O tanque é de teto frágil?

Como são os dispositivos de indicação-alarme-intertravamento em caso de nível alto?

Existe chuveiro de emergência e lava-olhos na área?

Existe plano de emergência para situações imprevisíveis?

Quais medidas para evitar a descarga em tanques trocados?

Existe proteção dos tanques contra descargas elétricas atmosféricas/pára-raios?

Existem instalações a prova de explosões?

O operador possui conhecimentos para manuseio seguro do produto?

Quais os procedimentos em caso de contato acidental com o produto?

Existe identificação e testes de estanqueidade no tanque reservatório e mangotes?

Existe procedimentos-padrão para a operação e manutenção de válvulas?

Em caso de vazamento do produto, existe norma de procedimento para concentração do produto vazado?

No caso de contaminação do operador, qual o procedimento a ser tomado?

O dique de contenção está realmente dimensionado para suportar um vazamento total do tanque?

Qual o espaçamento mínimo entre os tanques (distância de segurança)?

Como será feita a drenagem do dique de retenção do tolueno?

Em caso de incêndio, como proceder?

Análise da missão (AM)

É a análise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido operacionalmente tendo em vista os fatores com potencialidade de dano.

Diagramas e Análise de fluxo (DAF)

As análises por diagramas são úteis principalmente para eventos seqüenciais, ajudando a conhecer o sistema.

Mapeamento (M)

Técnica útil na delimitação de áreas perigosas. Exemplo: áreas de risco elétrico.

Análise do ambiente (AA)

É a análise completa do ambiente em seu senso amplo, engloba higiene industrial, climatologia etc.

Análise de modos de falha e efeito (AMFE)

Permite analisar como podem falhar os componentes de um equipamento ou sistema, estimar as taxas de falha, determinar os efeitos que poderão advir e estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatória.

Objetivos:

revisão sistemática dos modos de falha de um componente, para garantir danos mínimos ao sistema;

determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes;

determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação do sistema (falhas críticas); e

determinação dos responsáveis para realizar as ações preventivas ou corretivas.

O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise:

TIPO: Análise detalhada, qualitativa/quantitativa.

APLICAÇÃO: Riscos associados a falhas em equipamentos.

OBJETIVOS: Determinação de falhas de efeito crítico e componentes críticos; análise da confiabilidade de conjuntos, equipamentos e sistemas.

PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Determinar os modos de falha de componentes e seus efeitos em outros componentes e no sistema; determinar meios de detecção e compensação de falhas e reparos necessários; categorizar falhas para priorização das ações corretivas.

BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Relacionamento das contra-medidas e formas de detecção precoce das falhas, muito úteis em emergências de processos ou utilidades. Aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas através do tratamento de componentes críticos.

OBSERVAÇÕES: De grande utilidade na associação das ações de manutenção e prevenção de perdas.

Agora observe como, na prática, pode ser utilizada esta técnica, conforme tabela a seguir. Ela nos apresenta a aplicação da AMFE sobre uma caixa de água:

COMPONENTE

FALHA

EFEITOS OUTROS

COMPONENTES

NO SUBSIT.

RISCO

MÉTODOS DE

DETEÇÃO

AÇÕES DE COMPENSAÇÃO REPAROS OBS.

Flutuador (bóia)

Falha em flutuar

Válvula de entrada abre; Recipiente pode ir ao nível máximo.

não II Observar saída do ladrão; consumo excessivo.

Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio); reparar ou substituir bóia; cortar suprimento.

Válvula de entrada

Emperra; Aberta ( falha quando o nível sobe)

Flutuador fica submerso; recipiente pode ir ao nível máximo

não II Observar saída do ladrão; consumo excessivo.

Excesso de água pelo ladrão (válvula de alívio); reparar ou substituir válvula; cortar suprimento

Recipiente (caixa)

Rachadura; colapso.

nenhum Suprimento cessa

IV Umidade; Infiltração; choque nos registros; consumo excessivo.

Cortar suprimento; reparar ou substituir.

ANÁLISE DE COMPONENTES CRÍTICOS (ACC)

Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importância crítica para determinada operação ou processo.

TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC)

É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para os acidentes com lesão, tanto reais como potenciais, através de uma amostra aleatória estratificada de observadores participantes, selecionados dentro de uma população. Esses observadores participantes são selecionados dos principais departamentos da empresa, de modo que se possa obter uma amostra representativa de operações, existentes dentro das diferentes categorias de risco.

Resultados esperados a partir dessa técnica:

- revela com confiança os fatores causais, em termos de erros e condições inseguras, que conduzem a acidentes industriais;

- é capaz de identificar fatores causais, associados tanto a acidentes com lesão, como sem lesão;

- revela uma quantidade maior de informações sobre causas de acidentes, do que os métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornece uma medida mais sensível de segurança;

- as causas de acidentes sem lesão, como as reveladas pelas TIC, podem ser usadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com lesão;

- permite identificar e examinar os problemas de acidentes antes e não depois do fato, em termos de suas conseqüências com danos à propriedade ou produção de lesões;

- técnica de incidentes críticos, fornece o conhecimento necessário para melhorar significativamente a nossa capacidade de controle e identificação dos problemas de acidentes.

O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise:

TIPO: Análise operacional, qualitativa.

APLICAÇÃO: Fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o fator humano, em qualquer grau.

OBJETIVOS: Detecção de incidentes críticos e tratamento dos riscos que representam.

PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Obtenção de dados sobre os incidentes críticos através de entrevistas com “observadores-participantes” de uma amostra aleatória estratificada.

BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes críticos presentes no sistema. Prevenção e correção dos riscos antes que os mesmos se manifestem através de eventos catastróficos.

OBSERVAÇÕES: Simples aplicação e flexível com obtenção de informações sobre riscos que não seriam detectados por outras formas de investigação.

ANÁLISE DE PROCEDIMENTOS (AP)

Revisão das ações a serem desempenhadas numa tarefa.

ANÁLISE DE CONTINGÉNCIAS (AC)

São analisadas as situações potenciais de emergência, derivadas de eventos não programados, erro humano ou causa natural inevitável.

ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF)

Técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas, além da estimação de probabilidades de falha.

A Análise de Árvores de Falhas (AAF) foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell Telephone, em 1962, a pedido da Força Aérea Americana, para uso no sistema do míssil balístico intercontinental "Minuteman".

Trata-se de um processo de análise de riscos já largamente difundido no estudo de acidentes graves. Procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das várias causas que poderão dar origem a um evento.

No ápice da Árvore está o evento indesejável ("evento tronco”). Nos vários braços, o mecanismo lógico de sua produção. Cada "braço” ou "ramo” é introduzido por uma “entrada” ("gate”) que poderá ser representada por "and” ou "or”.

Usamos "and” quando são necessários dois fatores concomitantes para produção do evento indesejável. Usamos "or” quando o evento indesejável pode ser produzido por um ou outro fator. (Em outras palavras, não é necessário que eles estejam presentes concomitantemente. Basta um deles para que o evento se produza).

“And" e “or" são representados respectivamente pelos seguintes símbolos gráficos:

and or

TIPOS DE CAUSAS

X1 X X2

X1 X

X2 X

REPRESENTAÇÃO

EQUAÇÃO

X = X1 . X2

Y = Y1 . Y2

X +

X

X1 X2

X

X

X1 X2

+

Matematicamente, quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada evento (ou a cada "ramo”), "and” corresponderá a um produto de duas probabilidades e "or” a uma soma de duas probabilidades.

Seguem algumas breves explicações sobre alguns símbolos gráficos que serão usados para representação de eventos. São estas:

Significa um evento dependente (ou "causado" por) um ou mais eventos.

Significa um evento dependente de outros, mas que (por impossibilidade ou falta de necessidade) não será desenvolvido.

Símbolo que representa um evento básico, não dependente de outros. É apenas uma ligação entre uma parte da árvore e outra. O método pode ser desenvolvido através dos seguintes passos:

› seleciona-se o evento indesejável, ou falha, cuja probabilidade de ocorrência deve ser determinada;

› são revisados todos os fatores intervenientes, como ambiente, dados de projeto, exigências do sistema etc., determinando-se as condições, eventos particulares ou falhas que poderiam contribuir para a ocorrência do evento indesejado;

› é preparada uma "árvore", através da diagramação dos eventos contribuintes e falhas, de modo sistemático, que irá mostrar o inter-relacionamento entre os mesmos em relação ao evento "topo" (em estudo). O processo inicia-se com os eventos que poderiam diretamente causar tal fato, formando o "primeiro nível". À medida que se retrocede passo a passo, as combinações de eventos e falhas contribuintes irão sendo adicionadas. Os diagramas assim preparados são chamados "Árvores de Falha". O relacionamento entre os eventos é feito através de comportas lógicas;

› através da Álgebra Booleana, são desenvolvidas expressões matemáticas adequadas, representando as "entradas" das árvores de falhas. Cada comporta lógica tem implícita uma operação matemática, e estas podem ser traduzidas, em última análise, por ações de adição ou multiplicação. A expressão é então simplificada o mais possível, através dos postulados da Álgebra Booleana;

› determina-se a probabilidade de falha de cada componente, ou a probabilidade de ocorrência de cada condição ou evento presentes na equação simplificada. Esses dados podem ser obtidos de tabelas específicas, dados dos fabricantes, experiência anterior, comparação com equipamentos similares ou, ainda, obtidos experimentalmente para o específico sistema em estudo.

› as probabilidades são aplicadas à expressão simplificada, calculando-se a probabilidade de ocorrência do evento indesejável investigado; além do que, a AAF leva ao analista um grande número de informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou situação em estudo, propiciando-lhe uma visão bastante clara da questão e possibilidades imediatas de atuação, no sentido da correção de condições indesejadas. Os corolários das árvores de falhas podem ser: a determinação da seqüência mais crítica ou provável de eventos, dentre os "ramos" da árvore que levam ao "topo”; a identificação de falhas singulares ou localizadas, importantes no processo; e o descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo.

Normalmente, encontram-se certas seqüências de eventos, centenas de vezes, mais prováveis na indução do evento indesejado do que outras. Portanto. é relativamente fácil achar a principal combinação de eventos que precisa ser prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrência do evento em estudo.

ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF)

Falha no sistema ou acidente (evento-topo). A AF consiste em seqüências de eventos que levam o sistema à falha ou à acidente. As seqüências de eventos são construídas com auxílio de comportas lógicas (E – and / OU – or / etc.) Os eventos intermediários (eventos de saída) são representados por retângulos com o evento descrito dentro do mesmo. As seqüências levam finalmente a falhas primárias (básicas) que permitem calcular a probabilidade de ocorrência do evento-topo. As falhas básicas são indicadas por círculos e representam o limite de resolução da AF.

SEGURANÇA DE SISTEMAS

AAF – Simbologia Lógica

Módulo ou comporta AND (E). Relação lógica AND-A. Output ou saída A existe apenas se todos os B1, B2....Bn existirem simultaneamente.

Bi

A

B1 – B2 Bn

Módulo ou comporta OR (OU). Relação lógica inclusiva OR-A. Output ou saída A existe se qualquer dos B1, B2....Bn ou qualquer combinação dos mesmos existir.

Ai

A

B1 – B2 ....Bn

Gi

Módulo ou comporta de inibição Permite aplicar uma condição ou restrição à seqüência. A entrada ou input e a condição de restrição deve ser satisfeitas para que se gere uma saída ou output

Ri

Identificação de um evento particular. Quando contido numa seqüência, usualmente descreve a entrada ou saída de um módulo AND ou OR. Aplicada a um módulo, indica uma condição limitante ou restrição que deve ser satisfeita.

Xi

Um evento, usualmente um mau funcionamento, descrito em termos de conjuntos ou componentes específicos. Falha primária de um ramo ou série.

Um evento que normalmente se espera que ocorra; usualmente em evento que ocorre sempre, a menos que se provoque uma falha.

X1

Um evento “não desenvolvido”, mas a causa de falta de informação ou de conseqüência suficiente. Também pode ser usado para indicar maior investigação a ser realizada, quando se puder dispor de informação adicional.

X1

Indica ou estipula restrições. Com um módulo AND, a restrição deve ser satisfeita antes que o evento possa ocorrer. Com um módulo OR, a estipulação pode ser que o evento não ocorrerá na presença de ambos ou todos os inputs simultaneamente. Quando é usado com um módulo inibidor, a estipulação é uma condição variável

Um símbolo de conexão a outra parte da árvore de falhas, dentro do mesmo ramo mestre. Tem as mesmas funções, seqüências de eventos e valores numéricos.

A seguir, um exemplo da aplicação da análise apenas na forma qualitativa (sem cálculos de probabilidade, a título de ilustração do encadeamento lógico realizado na técnica e do uso das comportas. A situação em estudo á um “evento indesejado”.

Idem, mas não tem valores numéricos.

SEGURANÇA DE SISTEMAS

Exemplo de Análise de Árvore de Falhas

Não consegui chegar a tempo na

conferência

Houve atraso na

saída

Houve atraso no trajeto

Deixei o hotel muito tarde

Houve atraso no transporte

Prolonguei-me ao aprontar-me

A janta prolongou-se

Outros imprevistos

Acidente de Trajeto

Excesso de

Tráfego

A roupa passada atrasou

Atrasei meu

Cronograma

O rest. é demorado

O papo estava bom

De Cicco e Fantazzini relatam que J. Fussell descreve, em sua obra, que uma Árvore de Falhas: - direciona a análise para a investigação das falhas do sistema; - chama a atenção aos aspectos do sistema que são importantes para a falha de

interesse; - fornece auxilio gráfico. através de visibilidade ampla. àqueles que devem administrar

sistemas e que, por qualquer razão. não participaram das mudanças nos projetos desses sistemas;

- fornece opções para análise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas; - permite ao analista concentrar-se em uma falha específica do sistema num certo

instante: e - permite compreender o comportamento do sistema. A Análise de Árvores de Falhas (AAF) é, portanto, uma técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. bem como para a estimação de probabilidades de falha. A seguir. temos alguns exemplos de árvore de falhas: