FUNDAMENTOS de RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

por IMAGEM

FUN

DAM

ENTO

S de R

ADIO

LOG

IA

E DIAG

NÓ

STICO por IM

AGEM

ADILSON PRANDO FERNANDO A. MOREIRA

PR

AN

DO

| MO

REIR

A2a Edição

“Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, de Adilson Prando e Fernando Moreira, é fruto de

um belíssimo trabalho realizado conjuntamente com o Colégio Brasileiro de Radiologia. Incontestavelmente

torna-se herança preciosa aos residentes dessa especialidade.

De forma clara e objetiva, esta obra é capaz de transmitir aos futuros especialistas todo o conteúdo essencial

à sua formação, possibilitando o aprendizado não apenas teórico, mas também prático de temas relevantes,

abordados de forma absolutamente didática e sempre colocados sob perspectiva atualizada e moderna.”

DR. SERGIO AJZENProfessor Titular do Departamento de Diagnóstico por Imagem

da Escola Paulista Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

“A formação do especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem está cada vez mais complexa, em

virtude da constante implementação de novas técnicas e novos equipamentos. Entretanto, é necessário que

o estudante busque conhecimentos básicos para sua evolução no processo de aprendizagem, o que é muito

bem documentado neste livro. Escrito por especialistas de grande conhecimento em suas áreas de atuação

e chancelado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, a obra transmite um caráter de uniformização do ensino-

aprendizagem da especialidade em todo o país. Parabéns aos autores pelo belo empreendimento.

HILTON AUGUSTO KOCHProfessor Titular de Radiologia da UFRJ e PUC-Rio

“Este livro é uma valiosa colaboração para o ensino da Radiologia no Brasil. Por meio da sua formatação,

com perguntas e respostas comentadas, excelentes imagens, abordagem ampla de várias áreas da nossa

especialidade, é de extrema ajuda para uma revisão sistemática.

Já há algum tempo adoto este livro como uma das referências para Concursos Públicos de nossa especialidade

em várias bancas das quais participo, pois todos os tópicos abordados têm relevância para a Radiologia.

Quero parabenizar os autores e notadamente os Editores (Dr. Fernando Moreira e Dr. Adilson Prando) pelo

brilhantismo do trabalho realizado.

ALAIR SARMET SANTOSProfessor Associado e Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Universitário

Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP/UFF)

Coordenador Geral do Curso de Especialização em Radiologia do Instituto

de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC)

Coordenador da Comissão de Ensino do Colégio Brasileiro de Radiologia

e Diagnóstico por Imagem (biênio 2013-2014)

Classificação de Arquivo RecomendadaRADIOLOGIA

www.elsevier.com.br/medicina

FUNDAMENTOS deRADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

por IMAGEM

iii

FUNDAMENTOS deRADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

por IMAGEM

EditorEs

Dr. ADilson PrAnDoChefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP

Diretor do Centro Radiológico Campinas, SP

Dr. FernAnDo A. MoreirADoutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo

Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Nove de Julho – São Paulo, SP

Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Paulistano – São Paulo, SP

2a Edição

© 2015 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978-85-352-7732-6

CapaStudio Creamcrackers

Editoração EletrônicaWM Design

IlustraçõesMargareth de Castro Baldissara Moreira (Figuras 12-54 e 12-56).

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, 111 – 16o andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

Rua Quintana, 753 – 8o andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 40atendimento1@elsevier.com

Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br.

NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

P923f

Prando, Adilson Fundamentos de radiologia e diagnóstico por imagem / Adilson Prando, Fernando Moreira. - 2. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

il. ; 28 cm. (Colégio Brasileiro de radiologia e Diagnóstico por Imagem)

ISBN 978-85-352-7732-6

1. Radiologia médica. 2. Diagnóstico por imagem. 4. Radiologia. I. Moreira, Fernando. II. Título. III. Série.

14-15313 CDD: 616.0757 CDU: 616-073.7

25/08/2014 28/08/2014

v

Autores

Abdalla Skaf Radiologista do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury São PauloMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Adilson Prando Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Vera Cruz – Campinas, SPDiretor do Centro Radiológico Campinas, SP

Antonio Cavalcanti Radiologista do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Antônio José da Rocha Neurorradiologista do Fleury Medicina e Saúde e do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SPProfessor Adjunto Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Antonio Soares Souza Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Imagem da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SPRadiologista Pediátrico do Ultra-X – São José do Rio Preto, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Arthur Soares Souza Jr. Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP Radiologista do Ultra X – São José do Rio Preto, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Celso Darío Ramos Diretor do Serviço de Medicina Nuclear do Departamento de Radiologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)Médico Assistente do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, e da Clínica MN&D – Campinas, SPPresidente da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (2011-2014)Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Clóvis Simão Trad Radiologista da CEDIRP – Ribeirão Preto, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Dakir L. Duarte Membro Correspondente da RSNAMembro da European Society o Pediatric RadiologyDiretor Presidente da Serdil Radiologia – Porto Alegre, RSMembro da Comissão Nacional de Controle de Qualidade em Mamografia do CBRDiretor Presidente da Fundação Saint PastousProfessor Aposentado de Radiologia da PUCRSMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Autores e Colaboradores

vi

Décio Prando Doutor em Radiologia Clínica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Radiologista da Clínica Prando - Ultrassonografia Especializada – São Paulo, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Denise Tokechi Amaral Doutora e Mestra em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Médica especialista em musculoesquelético do Hospital Sírio Libanês – São Paulo, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Douglas J. Racy Médico Radiologista da Med ImagemDiretor Científico da Med Imagem Radiologista do Hospital São José e Hospital Beneficência Portuguesa – São Paulo, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Edson Marchiori Professor Titular Emérito de Radiologia da Universidade Federal Fluminense Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Professor Associado de Radiologia da UFRJMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Eloisa Maria M. Santiago Gebrim Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Chefe do Grupo de Diagnóstico por Imagem em Cabeça e Pescoço e Diretora do Serviço de Tomografia Computadorizado do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da FMUSPChefe do Grupo de Diagnóstico por Imagem em Cabeça e Pescoço do Hospital Sírio-LibanêsMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Felipe Nasser Radiologista Intervencionista e AngiorradiologistaMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Gabriel Henrique Bolsi Estagiário E4 de Neurorradiologia no Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica – São Paulo, SP

Giuseppe D’Ippolito Professor Adjunto Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São PauloMédico Radiologista do Laboratório Fleury – Hospital São Luiz, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Heraldo Mello Neto Neurorradiologista do X-Leme – Curitiba, PRMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Homero Lavieri Martins Mestre em Física pelo Instituto de Física da Universidade de São PauloEspecialista em Física Médica pela Associação Brasileira de Física Médica

Jacob Szenjfeld Professor Livre Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo Diretor da Cura Imagem Diagnóstica – São Paulo, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Joalbo Matos Andrade Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloRadiologista Cardíaco da CardioRad e da Universidade de Brasília Responsável pelo Setor de Imagem Cardíaca Não Invasiva do Complexo Hospitalar Santa Luzia, Hospital do Coração do Brasil – Brasília, DFMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Joaquim Mauricio da Motta Leal Filho Radiologista Intervencionista e Angiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

vii

José Luiz Cury Marins Coordenador do Departamento de Neurorradiologia do Hospital Vera Cruz – Campinas, SPDiretor do Centro Radiológico CampinasMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

José Michel Kalaf Diretor da Radiologia Clínica de Campinas, SPCoordenador do Curso de Mama da Sociedade Paulista de RadiologiaMembro da Comissão de Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

José Soares Junior Médico Chefe do Serviço de Medicina Nuclear e Imagem Molecular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Lázaro Luís Faria do Amaral Médico neurorradiologista da MedImagem – Hospital da Beneficência Portuguesa de São PauloNeurorradiologista pela Sociedade Brasileira de Neurorradiologia Diagnóstica e TerapêuticaFellow em Neurorradiologia na Oregon Health Science University, Portland – Oregon, EUAMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Linei Urban Médica Radiologista da Clínica DAPI em Curitiba, PR Coordenadora da Comissão Nacional de Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Maíra de Oliveira Sarpi Médica Assistente do Grupo de Cabeça e Pescoço do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Manoel Ângelo Araújo Radiologista do Hospital da Criança Conceição, Ministério da SaúdeMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Marcelo D’Andrea Rossi Diretor Clínico da Maximagem Chefe do Serviço de Tomografia Computadorizada e Radiologia do Hospital São Luiz, São PauloMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Marcelo Tatit Sapienza Médico Assistente do Serviço de Medicina Nuclear e do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloProfessor Colaborador do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Matteo Baldisserotto Professor de Radiologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Médico do Centro de Imagem Molecular, Instituto do Cérebro, RSMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Mauro José Brandão da Costa Médico Radiologista da Clínica Documenta, Hospital São Francisco – Ribeirão Preto, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Nelson Marcio Gomes Caserta Professor Doutor do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de CampinasRadiologista do Centro Radiológico ValinhosMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

viii

Nelson Paes Diniz Fortes Ferreira Diretor Clínico e Chefe da Neurorradiologista da Teleimagem Chefe do Departamento de Neurorradiologia do HCor, Hospital do Coração de São Paulo Neurorradiologista do Alta Excelência Diagnóstica São PauloProfessor do Colégio Interamericano de RadiologiaMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Norma Maranhão Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de JaneiroRadiologista do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de PernambucoRadiologista da Clínica Radiológica Lucilo Maranhão – Recife, PEMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Pedro Daltro Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de JaneiroRadiologista Pediátrico do Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ Membro Honorário das Sociedades Americana, Europeia e Latino-americana de Radiologia PediátricaMédico Radiologista da CDPI-DASA – Rio de Janeiro, RJMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Radiá dos Santos Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de JaneiroProfessora Assistente de Mamografia da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloRadiologista da Mamorad – Porto Alegre, RS Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Regina Bitelli Medeiros Doutora em Ciências Radiológicas pela Universidade Federal de São PauloProfessora Afiliada do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Regina Lúcia Elia Gomes Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da USPMédica Supervisora II da Residência Médica em Radiologia do Departamento de Radiologia da FMUSPMédica Vice-coordenadora de Ensino da Residência Médica em Radiologia do Departamento de Imagem do Hospital Albert EinsteinMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Renato Adam Mendonça Neurorradiologista, Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo Chefe do Serviço de Neurorradiologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Renato A. Sernick Doutor em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Radiologista Chefe do Setor de Musculoesquelético do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da FMUSPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Ricardo Loureiro Cavalcante Sobrinho Pós-Doutor em Imagem Cardíaca Não Invasiva pela Harvard Medical School /Massachusetts General Hospital – Boston, EUADoutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP Coordenador do Departamento de Radiologia Cardiovascular da Universidade Federal de Pernambuco Coordenador do Departamento de Radiologia Cardiovascular do Grupo Santa – Brasília, DFMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Samuel Reibscheid (in Memoriam) Doutor em Medicina, Coordenador do Serviço de RX do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Hospital de São Paulo Professor Afiliado do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Selma de Pace Bauab Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloRadiologista da Clínica Mamaimagem – São José do Rio Preto, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

ix

Sergio Ajzen Professor Titular e Livre docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São PauloMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Suzan Menasce Goldman Livre Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Coordenadora e Responsável Técnica da Ressonância Magnética do CURAMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Thiago Giansante Abud Médico Radiologista da Clínica Documenta – Hospital São Francisco – Ribeirão Preto, SPMédico Radiologista e Pós-graduando em Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Tufik Bauab Jr. Radiologista do Ultra-X, São José do Rio Preto, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Valdair Francisco Muglia Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USPCentro de Ciências da Imagem e Física Médica – Ribeirão Preto, SPMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Colaboradores

Adib Koury Júnior Radiologista Intervencionista, Angiorradiologista e Cirurgião EndovascularMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Breno Boueri Affonso Radiologista Intervencionista e AngiorradiologistaMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Charles Edouard Zurstrassen Radiologista Intervencionista e AngiorradiologistaMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Daniel Giansante Abud Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USPEspecialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo CBR/AMB e MEC/CNRM Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular pela SoBRICE/CBR/AMBMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

David Carlos Shigueoka Doutor em Radiologia pela Universidade Federal de São PauloProfessor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Esco la Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Dejaldo Marcos de Jesus Christófalo Doutor em Radiologia e Médico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidad e Federal de São PauloMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Fabiano Rubião Lucchesi Doutor pela Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto, SPRadiologista do Hospital São Lucas, Fundação Pio XII – Barretos, SP

x

Hugo Alexandre Sócrates de Castro Médico Radiologista e Pós-graduando em Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Raphael Braz Levigard Radiologista Intervencionista e AngiorradiologistaMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Renata Nogueira Radiologista da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) – Rio de Janeiro, RJ

Ricardo Augusto de Paula Pinto Radiologia Intervencionista e AngiorradiologistaMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

xi

Prefácio da 2ª Edição

O lançamento desta segunda edição é motivo de grande orgulho para o CBR e também prazerosa sensação de dever cumprido. Contribuir para a formação do radiologista é uma das principais

missões do Colégio, para o qual esta obra constitui instrumento de fundamental relevância. Da pri-meira edição em 2007 até aqui, os exemplares alcançaram mentes e corações de residentes, aperfeiço-andos e preceptores em todo o Brasil, encurtando distâncias neste nosso país-continente. Não apenas distâncias territoriais, mas também aquelas relacionadas a discrepâncias e desigualdades, que podem ser bastante perversas quando o assunto é ensino, assistência e pesquisa.

O livro Fundamentos atingiu o objetivo de orientar especialistas e residentes quanto aos parâmetros mínimos de ensino-aprendizagem para o bom exercício da Radiologia, de forma a estabelecer e in-centivar altos níveis de desempenho nos serviços, sempre consideradas as características – qualidades e limitações – de cada um. Tamanho foi o sucesso da empreitada que a obra tornou-se referência, ainda, para a prática diária de muitos especialistas.

Este material didático básico, no formato de perguntas e respostas, construído a partir das questões mais frequentemente levantadas durante o treinamento, com certeza continuará sendo muito útil para todos aqueles que buscam excelência em sua formação, obtenção do Título de Especialista e reconhe-cimento de sua capacidade e habilitação para oferecer o melhor atendimento a seus pacientes.

Um agradecimento especial ao Dr. Fernando Moreira, que idealizou e possibilitou a primeira edição deste livro e agora, com muito entusiasmo, abraçou nossa proposta de atualização do conteúdo. Com a mesma intensidade, agradecemos ao Dr. Adilson Prando, parceiro de todas as horas do CBR e da Radiologia brasileira que, neste projeto, na condição de editor, novamente junto ao Dr. Fernando, aceitou mais este desafio, realizando primoroso trabalho pela educação em Radiologia. Finalmente, parabenizamos todos os autores e colaboradores envolvidos nesta grande iniciativa.

Dr. Henrique Carrete JúniorPresidente do Colégio Brasileiro de Radiologia

São Paulo, outubro de 2014

xiii

Introdução

É com prazer que voltamos com os Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, agora na se-gunda edição.

Esse prazer é redobrado para nós, ao pensarmos que já se passaram 7 (sete) anos da primeira edição do livro Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, cuja aceitação por parte do público exigiu duas tiragens, ambas esgotadas. Esse fato demonstra, de um lado, a carência de títulos nacionais na abordagem do tema; e de outro, mas dele decorrente, a aceitação da obra pelo público. Com esse panorama, após se esgotarem tanto a primeira quanto a segunda tiragem, a formalização do convite nos deu a convicção de que a hora era oportuna e útil para a atualização de alguns capítulos antes de passarmos para uma segunda edição, tendo em vista a implementação de avanços logrados na área ao longo desse tempo, uma vez que nossa especialidade tem evoluído muito rapidamente.

Assim, sermos convidados para a segunda edição do livro Fundamentos nos encheu de orgulho e satisfação, pois ele surgiu do sentimento de lacuna de títulos nacionais nesse segmento e, com gosto, verificamos que isso representava uma realidade e que o objetivo do livro Fundamentos foi alcançado.

Na revisão atual, reforçamos os objetivos da época do lançamento do livro: além de facilitar o apren-dizado dos fundamentos da Radiologia pelo médico residente, também ajudar o médico recém-forma-do a tirar as suas dúvidas e servir de consulta/apoio para o médico radiologista em sua prática diária.

Pela experiência anterior, sabemos das dificuldades de fazer um livro sobre Radiologia e, por isso, gostaríamos, mais uma vez, de agradecer os esforços do grupo de colaboradores que oficial ou oficio-samente dele participaram. É importante ressaltar que esse trabalho não seria possível sem o empenho desses colegas no cumprimento da tarefa a que se dedicaram. Do mesmo modo, trabalhar mais uma vez com uma competente equipe editorial transformou a árdua tarefa em agradável experiência.

Como irão perceber, mantivemos o mesmo formato da primeira edição, em relação às perguntas, respostas e comentários, no sentido de preservar a intenção didática e atraente que nos moveu, uma vez que este modelo estrutural foi do agrado de muitos colegas, que nos procuraram para manifestar o apreço pela distribuição dos quesitos, muito úteis na consulta.

As ilustrações utilizadas continuam sendo o ponto alto do livro e, como na primeira edição, procu-raram primar pela qualidade gráfica apresentada. Do mesmo modo, a escolha das novas imagens que ilustram os temas introduzidos também procurou reproduzir a qualidade anterior.

A atualização custou empenho de muitos no esforço de atender às necessidades dos diversos ser-viços de residência e de estágio de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do país. É com prazer que o levamos a público finalizado. Esperamos que esta nova edição seja do agrado do leitor e que, mais uma vez, cumpra os objetivos propostos numa leitura leve e prazerosa.

Boa leitura!

Adilson Prando e Fernando Alves MoreiraSão Paulo, outubro de 2014

xv

Sumário

1. Física das Radiações, 1Homero Lavieri MartinsRegina Bitelli Medeiros

2. Crânio e Cérebro, 15Antônio José da RochaLázaro Luís Faria do Amaral Nelson Paes Diniz Fortes Ferreira

3. Cabeça e Pescoço, 87Eloisa Maria M. Santiago GebrimJosé Luiz Cury MarinsRegina Lúcia Elia GomesMaíra de Oliveira Sarpi

4. Tórax, 149 Clóvis Simão TradEdson MarchioriArthur Soares Souza Jr.Colaborador: Fabiano Rubião Lucchesi

5. Coração e Aorta, 215Arthur Soares Souza Jr.Ricardo LoureiroJoalbo Matos AndradeDouglas J. Racy

6. Mama, 261Dakir L. DuarteJosé Michel KalafNorma MaranhãoRadiá dos SantosSelma de Pace Bauab

7. Fígado, Pâncreas e Baço, 293Giuseppe D’IppolitoValdair Francisco Muglia

8. Vesícula e Vias Biliares, 351Décio Prando Nelson Marcio Gomes CasertaAdilson Prando

9. Tubo Digestivo, 377Nelson Marcio Gomes CasertaMauro José Brandão da Costa

xvi

10. Adrenais e Retroperitônio, 401 Thiago Giansante AbudSuzan Menasce GoldmanJacob Szejnfeld

11. Rins, Vias Urinárias e Próstata, 411Adilson PrandoSergio AjzenTufik Bauab Jr.Colaboradores: Dejaldo Marcos de Jesus Christófalo David Carlos Shigueoka Hugo Alexandre Sócrates de Castro

12. Útero e Anexos, 489Décio Prando

13. Coluna Vertebral, 561Renato Adam MendonçaMarcelo D’Andrea RossiHeraldo Mello NetoGabriel Henrique Bolsi

14. Articulações, Ossos e Músculos, 639Abdalla SkafDenise Tokechi Amaral Renato A. Sernick

15. Pediatria, 695Antonio Soares SouzaPedro DaltroManoel Ângelo Araújo Matteo BaldisserottoColaboradora: Renata Nogueira

16. Procedimentos Intervencionistas, 741Felipe NasserJoaquim Maurício da Motta Leal FilhoColaboradores: Adib Koury Júnior Breno Boueri Affonso Charles Edouard Zurstrassen Daniel Giansante Abud Raphael Braz Levigard Ricardo Augusto de Paula Pinto

17. Emergências, 777Samuel ReibsheidAntonio CavalcantiThiago Giansante Abud

18. Medicina Nuclear, 815Celso Darío RamosJosé Soares JuniorMarcelo Tatit Sapienza

xvii

Siglas

β-HCG = β-gonadotropina coriônica humana AAI = aspergilose pulmonar angioinvasivaADEM = encefalomielite desmielinizante agudaAE = artéria esplênicaAEC = controle automático de exposição AFC = α-fetoproteína AML = angiomiolipomaAPD = artéria pulmonar direitaBALT = tecido linfoide associado ao brônquioCAI = conduto auditivo internoCADASIL = cerebral autosomic dominant arteriopathy with subcortical infarts and leucoencephalopathyCHC = carcinoma hepatocelularCIA = comunicação interatrialCIV = comunicação interventricularCMDP = cardiomiopatia dilatadaCMV = citomegalovírusC-RM = colangio-RMCSR = camada semirredutora CTDI = índice de dose para tomografia computadorizada DH = doença de HodgkinDHGNA = doença hepática gordurosa não alcoólicaDO = densidade óptica DPICS = doenças pulmonares infiltrativas crônicasDTPA = dietil-triamina-pentacetatoDVA = anomalia do desenvolvimento venosoEBV = vírus Epstein-BarrEC = eixo curtoECL = enfisema centrolobularEEG = eletroencefalogramaELH = eixo longo horizontalELV = eixo longo verticalEMT = esclerose mesial temporal direitaEOB = etoxibenzilEPL = enfisema panlobularEPS = enfisema parasseptalET = esclerose tuberosaEV = endovenosoFDG = fluor-desoxiglucoseFOV = campo de visão (do inglês, field of view)Gd = gadolíneoGD = artéria gastroduodenalGE = artéria gástrica esquerdaGIST = tumor estromal gastrointestinalHC = artéria hepática comumHCC = hepatocarcinomaHED = hematoma extradural/hematoma epiduralHCD = hipocôndrio direitoHNF = hiperplasia nodular focalHSD = hematoma subduralHP = artéria hepática própriaHPT = hiperparatireoidismoHPV = papilomavírus humano

xviii

IP = image plate IR = índice de resistividadeIRC = insuficiência renal crônicaLAD = lesão axonal difusaLC = lobo caudadoLCR = líquido cefalorraquidianoLEMP = leucoencefalopatia multifocal progressivaLF = ligamento falciformeLHD = lobo hepático direitoLHE = lobo hepático esquerdoLMC = leucemia mieloide crônicaLNH = linfoma não Hodgkin MALT = tecido linfoide associado à mucosa (do inglês, mucous associated lymphoid tissue)MAV = malformação arteriovenosa MDC = meio de contrasteMIP = intensidade de projeção máximaMPR = reconstrução multiplanar MSAD = dose média em cortes múltiplos NEM = neoplasia endócrina múltiplaNOD = neurite óptica desmielinizanteNTA = necrose tubular agudaPA = pancreatite agudaPCA = persistência do canal arterioso PET = tomografia por emissão de prótonsPNET = tumor neuroectodérmico primitivoPO = pós-operatórioPPC = pneumonia por pneumocystis carinii PSA = antígeno prostático específicoPTH = paratormônioQSL = quadrante superior lateralQT = quimioterapiaRB = retinoblastomaRM = ressonância magnéticaRMC = ressonância magnética cardíacaROI = região de interesse RX = radiografiaSA = segmento anteriorSAF = síndrome do anticorpo antifosfolipídioSIDA = síndrome da imunodeficiência adquiridaSIOI = síndrome inflamatória orbitária idiopáticaSK = sarcoma de KaposiSL = segmento lateralSM = segmento medialSNC = sistema nervoso centralSP = segmento posteriorSPRG = spoiled gradient-echoSSD = shaded-surface displayTC = tomografia computadorizada TCAR = tomografia computadorizada de alta resoluçãoTCMD = tomografia computadorizada de múltiplas fileiras de detectores TE = tempo de ecoTMOBN = tumor maligno de origem da bainha de nervo TNM = classificação dos tumores malignos (tumor, linfonodo e metástase) da União Internacional contra o Câncer (UICC)TOF = time-of-flightTR = tempo de repetiçãoUS = ultrassonografiaUH = unidade HounsfieldVCI = veia cava inferiorVE = veia esplênicaVHL = Von Hippel-LindauVIP = peptídeo vasoativo intestinalVMS = veia mesentérica superiorVP = veia portaVR = renderização de volume

Procedimentos

Intervencionistas 1616Felipe NasserJoaquim Maurício da Motta Leal Filho

Colaboradores: Adib Koury JúniorBreno Boueri Affonso

Charles Edouard ZurstrassenDaniel Giansante AbudRaphael Braz Levigard

Ricardo Augusto de Paula Pinto

Capítulo 16 Procedimentos Intervencionistas 743

Técnicas Básicas 16.1 Quais exames laboratoriais deverão ser solici-tados antes da realização de um procedimento eletivo de Radiologia Intervencionista? Quais medicamentos deverão ser suspensos?

➽ Resposta: Devido aos riscos de piora da função renal e de complicações hemorrágicas, deverão ser solicitadas, a todos os pacientes candidatos a proce-dimento de radiologia intervencionista, dosagens de ureia, creatinina, hemograma completo e coagulogra-ma. Em tratamento com possível piora da função de órgãos-alvos, como quimioembolização, são necessárias as dosagens de enzimas hepáticas, proteínas séricas e frações e bilirrubina total e frações.

Anticoagulantes deverão ser suspensos antes dos pro-cedimentos, conforme suas classes:

l Cumarínicos: pelo menos 5 dias antes do procedi-mento, podendo-se administrar vitamina K para reduzir este prazo. Antes do procedimento deverá ser colhido novo coagulograma.

l Heparina não fracionada: pelo menos 6 horas antes do procedimento, podendo-se administrar protrom-bina para reversão da anticoagulação. Antes do pro-cedimento deverá ser colhido novo coagulograma.

l Heparina de baixo peso molecular: pelo menos 12 horas antes do procedimento.

l Anticoagulantes orais de nova geração (gabigatrana e rivaroxabana) – pelo menos 2 dias antes do pro-cedimento.

Antiagregantes plaquetários deverão ser suspensos pelo menos 5 dias antes do procedimento.

Metformina deverá ser suspensa no dia do procedi-mento + 2 dias após a realização do mesmo.

16.2 Quais são as complicações mais comuns du-rante e após a realização de procedimentos de radio-logia intervencionista? Como evitá-las?

➽ Resposta: As principais complicações são: hemor-ragias, trombose vascular/acidente tromboembólico, perda da função renal, perda da função de órgãos-al-vos e reação alérgica ao contraste iodado.

Como evitá-las:

Complicações hemorrágicas

l Atenção ao sitio de punção, checar coagulograma e suspender anticoagulantes e antiagregantes plaquetários antes do procedimento quando possível.

l Em punções percutâneas intercostais, puncionar sempre acima da costela inferior, evitando assim a laceração do feixe vasculo nervoso.

l Em punções de vísceras maciças, optar sempre que possível pelo sistema coaxial, que permite a obtenção de vários fragmentos somente com uma perfuração da cápsula do órgão (Fig. 16.1). Quando houver grande risco de sangramento, realiza-se a embolização do trajeto perfurado com coils, cola ou torpedos de Gelfoam.

l Em procedimentos de ablação por radiofrequência, realizar sempre a cauterização térmica do trajeto, quando o sistema permitir.

l Para as punções dos vasos femorais: sempre que possível recomenda-se a punção da artéria ou veia femoral comum. Punções acima (punções altas) do limite anatômico desses vasos (ligamento inguinal/emergência das artérias epigástrica inferior e cir-cunflexa ilíaca) acarretam em aumento do risco de formação de hematoma retroperitoneal. Punções das artérias e veias femorais superficiais e profun-das (punções baixas) acarretam em aumento de

Figura 16.1 Agulha introdutora coaxial à esquerda – com essa agulha é realizada a punção do órgão, nódulo ou massa-alvo da biópsia. Ao se retirar o mandril, tem-se um acesso à estrutura escolhida, permitindo a retirada de mais de um fragmento sem a perfuração repetida da cápsula ou borda da estrutura escolhida. Agulha de bióp-sia tru-cut à direita – utilizada para realização da biópsia propriamente dita. O uso do sistema coaxial reduz muito as complicações hemorrágicas nas biópsias percutâneas; além disso, é possível, através deste acesso, infundir um agente embolizante ao final da biópsia.

744 Fundamentos de radiologia e Diagnóstico por imagem

risco de transfixação de ramos desses vasos e con-sequente formação de hematoma, pseudoaneurisma e fístulas arteriovenosas, além de aumentar o risco de trombose ao final do procedimento, devido à compressão do sitio de punção (Fig. 16.2).

Trombose vascular/acidente tromboembólicoDurante procedimentos com grande risco de trom-

bose vascular, como em angioplastias em que o fluxo sanguíneo de um vaso é ocluído por um período lon-go com cateteres-balão, é mandatória a anticoagulação per operatória, sempre após a punção e posiciona-mento do introdutor vascular.

Em procedimentos com elevado risco de acidente tromboembólico, como trombectomias mecânicas e angioplastias e/ou implante de stents em placas ins-táveis, pode-se utilizar sistemas de proteção vascular, como os filtros que têm como função capturar trombos e fragmentos de placas ateroscleróticas, minimizando assim o risco deste tipo de complicação.

Perda da função renalAtenção especial deve ser dada a paciente com clea-

rance de creatinina abaixo de 60 mL/min. Segundo os guidelines das Sociedades Europeia e Americana de Radiologia deve ser infundido neste paciente solução bicarbonatada a 1,4% 3 mL/kg/h, com início 1 hora antes do procedimento, mantendo-se por 3h após o procedimento, além de hidratação vigorosa por 12h (iniciando-se 6 horas antes do procedimento) com soro fisiológico na taxa de 1–1,5 mL/kg/h. Não há,

Figura 16.2 Punção femoral retrógrada. O ponto da punção é abaixo do ligamento inguinal, ao nível da cabeça femoral (visualizada sob fluoroscopia). Local de menor espessura entre a superfície da pele e da parede anterior do vaso facilita a compressão e diminui o risco de formação de hematoma.

até o momento, comprovação científica da eficácia de N-acetilcisteína na prevenção da nefropatia induzida por contraste iodado.

Em casos selecionados é possível a realização de angiografia s com uso de gás carbônico (Fig. 16.3).

Figura 16.3 a, Cavografia, com subtração digital, realizada com injeção de 40 mL de gás carbônico para orientação de implante de filtro de veia cava inferior. B, Cavografia, sem subtração digital, realiza-da com injeção de 40 mL de gás carbônico para orientação de implante de filtro de veia cava inferior.

A B

Capítulo 16 Procedimentos Intervencionistas 745

Alergia ao contraste iodadoQuando houver história pregressa de reações alér-

gicas ao contraste iodado e seu uso for imprescindível, deve-se fazer um preparo medicamentoso pelo menos 24h antes do procedimento com corticosteroides e anti-histamínicos.

Nestes casos, a presença do médico anestesista durante o procedimento é fundamental, pois as ocorrências de bradiarritmias, hipotensão, edema de mucosa e vias aéreas, broncoespasmo severo e choque anafilático podem ser fatais e devem ser prontamente revertidas. Fármacos como adrenalina, atropina, hi-drocortisona e broncodilatadores devem estar pronta-mente disponíveis durante o procedimento.

Perda da função de órgãos-alvosNa intervenção percutânea e endovascular, notada-

mente nos casos tratados com emboloterapia, muita atenção deve ser dada a possível perda da função ou falência do órgão tratado, principalmente no caso de embolização/quimioembolização hepática, em que o paciente, geralmente, apresenta cirrose ou disfunção prévia por quimioterapia sistêmica.

A fim de evitar essas complicações, a função do órgão em questão deve ser avaliada laboratorialmente antes do procedimento. Além da avaliação laborato-rial, análise volumétrica do grau de acometimento do órgão (menos de 50% de envolvimento neoplásico no caso de quimioembolização hepática) e da nutrição vascular deve ser avaliada.

16.3 Quando contraindicar uma angiografia por cateter?

➽ Resposta: As contraindicações para a realização de uma angiografia por cateter são raras, uma vez que a maioria dos “problemas” poderá ser contornada.

Na presença de história de alergia grave ao meio de contraste iodado e de insuficiência renal, o estudo poderá ser feito utilizando-se contraste paramagnético ou gás carbônico.

Coagulopatias deverão ser corrigidas com medica-ção ou transfusão de derivados sanguíneos.

Pacientes hemodinamicamente instáveis deverão ser avaliados quanto à real necessidade do exame angio grá fico. Havendo a possibilidade de tratamento en dovas cular com o diagnóstico estabelecido, o pro-cedimento não deverá ser postergado.

Intervenção Percutânea 16.4 Qual é o mecanismo de ação e quais são as principais indicações do uso de ablação por radiofre-quência no tratamento do hepatocarcinoma (HCC)?

➽ Resposta: A ablação por radiofrequência consiste em obter necrose tumoral coagulativa induzida por calor (temperatura superior a 60°C) através de um circuito elétrico alternado, de alta frequência, alimen-tado por um gerador, composto por um eletrodo em forma de agulha posicionado no interior do tumor guiado por tomografia computadorizada ou ultrasso-nografia e placas de retorno elétrico posicionado nas coxas do paciente (Fig. 16.4). A passagem da corrente elétrica alternada causa agitação e atrito iônico ao re-dor da agulha de radiofrequência, gerando calor que causa morte tecidual.

Esse método está indicado, com intenção curati-va, no tratamento do hepatocarcinoma até 3 cm em pacientes com cirrose, child A ou B, e performance status até 2. Apesar de não haver limite específico de número de lesões, a ablação por radiofrequência é indicada, classicamente, no tratamento simultâneo de até três lesões.

16.5 Quais são as principais complicações rela-cionadas à ablação por radiofrequência de tumores hepáticos e como evitá-las?

➽ Resposta: As principais complicações e as manei-ras de se evitá-las são:

Hematoma peri-hepático e hemotórax: checar coagulograma e hemograma antes da realização do procedimento e realizar transfusão de componentes sanguíneos caso seja necessário. Se o acesso for in-tercostal, sempre puncionar acima da costela inferior, evitando assim laceração do feixe neurovascular. Evitar ao máximo, durante o reposicionamento da agulha ou antena de radiofrequência, perfurar novamente a cápsula hepática. Para evitar erros de posicionamen-to da agulha, utilizar fluoro-TC, sempre que houver disponibilidade. Realizar ablação do trajeto quando o sistema empregado permitir.

Figura 16.4 Através de um gerador de radiofrequência é criada uma corrente elétrica entre a antena em forma de agulha e as placas de retorno posicionadas nas coxas do paciente. O atrito iônico em torno da agulha gera calor que causa necrose coagulativa do tumor.

746 Fundamentos de radiologia e Diagnóstico por imagem

Lesão de vias biliares: lesões tumorais centrais, próximo ao hilo hepático não devem ser tratadas com ablação por radiofrequência, pois o risco de lesão da via biliar com formação de biloma e fístula é muito grande. Por isso, é uma contraindicação absoluta ao procedimento.

Lesão de órgãos não alvos, notadamente vísceras ocas: ao se tratar lesões periféricas, próxima às vísceras ocas e outros órgãos não alvos há risco de lesão destas estruturas e consequentes complicações possivelmente fatais. A melhor maneira de evitá-las é apontar a ponta da agulha de ablação para a estrutura que não deve ser lesada, pois a ponta da agulha é o local de menor propagação de calor, geralmente em torno de 5 mm na maioria dos modelos. Além disso, é necessário afas-tar as vísceras a serem protegidas; isto pode ser feito posicionando uma agulha de calibre fino, geralmente uma agulha de ponta Chiba 22G, entre o fígado e a estrutura a ser protegida, seguida pela infusão de soro glicosado a 5% (Fig. 16.5) ou gás carbônico (pneumo-dissecção). O uso de soro fisiológico para tal fim é con-traindicado, pois a presença de íons no soro permite a condução de eletricidade e, portanto, tem enorme potencial de causar lesões nos órgãos não alvos. Lesão inadvertida da vesícula biliar pode ser evitada com a infusão de soro glicosado a 5% gelado no interior da mesma através do posicionamento guiado por TC de uma ou duas agulhas de fino calibre.

Trombose vascular: embora seja uma complicação rara em procedimentos de ablação por radiofrequência, pois o fluxo sanguíneo resfria a área de ablação pro-tegendo o próprio vaso dos efeitos do método, pode ocorrer em pacientes com hipertensão portal severa, com fluxo portal muito lento ou hepatofugal. Nestes casos, a única maneira de evitar este tipo de complica-ção é optando por áreas menores de ablação e afastar o máximo a agulha dos ramos portais principais.

Figura 16.5 a, Ressonância magnética de abdome demonstra nódulo de 24 mm hipervascular na fase arterial, compatível com hepatocarcinoma (HCC), observar a presença do cólon ascendente adjacente a lesão. B, Tomografia computadorizada durante a sessão de ablação por RF do nódulo descrito demonstrando a extremidade da antena de RF em formato de guarda-chuva no interior da lesão. C, Tomografia computadorizada durante a sessão de ablação evidenciando a extremidade de uma agulha Chiba entre o nódulo e o cólon ascendente permitindo a realização de hidrodissecção para haver uma ablação segura, sem risco de perfuração da alça intestinal.

A B C

16.6 Quais são as principais vantagens da crioabla-ção frente à ablação por radiofrequência no tratamen-to das neoplasias renais de pequeno diâmetro?

➽ Resposta: A crioablação possui um poder anal-gésico, o que permite que o procedimento possa ser realizado sob sedação, já a ablação por radiofrequência é um procedimento extremamente doloroso e é realizado, geralmente, sob anestesia geral. Durante o procedimen-to de crioablação é possível à visualização, em tempo real, da bola de gelo formada (Fig. 16.6), o que permite a confirmação de que todo o tumor, mais a margem de segurança, foram adequadamente tratados. Como durante a ablação por radiofrequência não é possível a visualização da área tratada em tempo real, ao final do procedimento, é necessária a administração de contraste venoso iodado, que é nefrotóxico, para a confirmação da área que sofreu de fato a ablação. A infusão do contraste iodado não é ideal em um procedimento cujo objetivo é preservar o máximo de parênquima e função renal livres de doença. Além disso, as estruturas de colágeno são mais resistentes ao frio do que ao calor; portanto, a crioablação apresenta menor taxa de lesão do sistema coletor, com formação de urinomas e fístulas urinárias, do que a ablação por radiofrequência.

Urgência Hemorrágica Abdominal 16.7 O sangramento renal ou hematúria é uma das complicações que pode ocorrer durante o pro-cedimento de biópsia renal ou nefrostomia. Qual é a conduta terapêutica recomendada para o tratamento da hematúria maciça relacionada com a presença de fístula arteriovenosa ou pseudoaneurisma após nefros-tomia percutânea?

Capítulo 16 Procedimentos Intervencionistas 747

Figura 16.6 a, Tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso na fase arterial com o paciente em decúbito dorsal demonstra tumor renal hipervascular de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro no terço médio do rim direito. B, Tomografia computadorizada de abdome com o paciente em decúbito ventral durante a realização da crioablação do tumor do rim direito. Observa-se, claramente, formação da bola de gelo cobrindo toda a área tumoral assim como a margem de segurança (a temperatura pode atingir até -140oC, em tempo real).

➽ Resposta: O tratamento endovascular é o mais apropriado tanto para a fístula arteriovenosa como para o pseudoaneu risma da artéria renal, e é realizado por meio da embolização.

Apesar de a incidência de lesões vasculares sinto-máticas ser baixa após a realização de biópsia renal percutânea, este diagnóstico deve ser lembrado quan-do o paciente apresentar hematúria maciça ou persis-tente após o procedimento.

Exames de diagnóstico por imagem não invasivos, como o Doppler, a angioto mografia e a angiorresso-nância poderão sugerir este diagnóstico. No entanto, o exame padrão-ouro é a angiografia renal.

Angiografia diagnóstica: inicialmente, realiza-se a aortografia abdominal que definirá a anatomia vas-cular com eventual identificação de artérias polares, seguida pela realização de angiografia seletiva renal. Uma vez identificada a fístula arteriovenosa ou o pseudoaneurisma, a embolização deverá ser realizada, podendo-se utilizar como agente embolizante mola fibrada, cola, partícula ou balão destacável, dependen-do do tipo da lesão encontrada. É importante ressaltar que a embolização deverá ser sempre superseletiva, uma vez que a embolização não seletiva poderá não ser curativa, ou seja, poderá não estancar o sangra-mento, bem como poderá sacrificar o parênquima renal normal (Fig. 16.7).

16.8 Em qual diagnóstico deve-se pensar em um paciente que apresenta melena, icterícia e dor abdo-minal, e que foi submetido à biópsia hepática? Como esse paciente deverá ser conduzido neste caso?

➽ Resposta: A principal hipótese diagnóstica é de hemobilia provocada pela biópsia hepática (rela-cionada à presença de pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa). O ultrassom hepático poderá mostrar coágulos no interior da via biliar e a angiotomografia, lesão vascular, porém é a angiografia seletiva por cate-ter que precisamente identificará o pseudoaneurisma ou a fístula ar teriovenosa (Fig. 16.8).

O cateterismo para o diagnóstico da hemobilia também permite o tratamento por meio da embo-lização seletiva. É importante ressaltar que a fístula arteriovenosa hepática traumática nem sempre cur-sará com hemobilia, podendo permanecer silenciosa inicialmente, levando, tardiamente, a um quadro de hipertensão portal pré-hepática.

16.9 Quando a angiografia por cateter estará indi-cada na investigação do sangramento digestivo?

➽ Resposta: A angiografia por cateter deverá ser indicada quando a etiologia do sangramento digestivo não for identificada por outros métodos diagnósticos, endoscópicos ou de imagem, ou quando estiver indi-cado o tratamento por embolização. Entretanto, a sen-sibilidade da angiografia por cateter é baixa variando de 35 a 70%. Para que o sangramento digestivo seja identificado pela angiografia é necessária uma perda sanguínea, no momento do exame, superior a 0,5 mL/minuto (Fig. 16.9).

A angiografia por cateter não é o método diag-nóstico inicial nas hemorragias digestivas alta ou baixa, porém é um método importante na identifi-

A B

Tumor RenalTumor Renal

Bola de GeloBola de Gelo TumorTumor

Agulha de Crioablação

748 Fundamentos de radiologia e Diagnóstico por imagem

A B C

D E F

cação de lesões vasculares e de pequenos tumores hipervasculares. A partir da angiografia com cateter, pode-se realizar, inclusive, “teste provocativo”, ou seja, angiografia realizada após infusão medica mentosa (anticoagulantes, vasodilatadores e fibrinolíticos) que estimule o sangramento a fim de se identificar o local do sangramento (Fig. 16.10).

O tratamento da hemorragia digestiva alta com embolização é bastante seguro graças à presença de rede colateral neste território com baixo risco de isquemia, diferentemente do tratamento da hemor-ragia digestiva baixa, no qual a embolização deverá ser superseletiva e sempre considerar o risco de lesão isquêmica em alça intestinal.

16.10 O traumatismo pélvico pode cursar com hemorragias volumosas (a pelve pode conter até 2,5 litros de sangue no seu interior) e instabilidade hemodinâmica. Na vigência de sangramento agudo pélvico, a embolização poderá ser realizada com segurança?

➽ Resposta: O sangramento agudo pélvico tanto de etiologia traumática como secundário a processo neoplásico poderá ser controlado com embolização por cateter (Fig. 16.11).

A pelve é uma região ricamente vascularizada com abundante rede colateral, sendo a embolização bas-tante segura.

Figura 16.7 Tratamento endovascular por meio de embolização da hematúria relacionada com fístula arteriovenosa e pseudoaneurisma. a, Angiotomografia computadorizada do abdome demonstra a presença de pseudoaneurisma em um ramo da artéria renal esquerda localizada no polo inferior renal. B, Angiografia seletiva renal esquerda confirma o diagnóstico de pseudoaneurisma no polo inferior do rim. C, Angiografia superseletiva renal do pseudoaneurisma. D, Tratamento do pseudoaneurisma por meio da embolização com molas fibradas. E, Controle angiográfico após embolização do pseudoaneurisma evidenciou a presença de fístula arteriovenosa (seta preta). F, Tratamento da fístula arteriovenosa por meio da embolização com cola (Isobutil 2 – cianoacrilato).

FUNDAMENTOS de RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

por IMAGEM

FUN

DAM

ENTO

S de R

ADIO

LOG

IA

E DIAG

NÓ

STICO por IM

AGEM

ADILSON PRANDO FERNANDO A. MOREIRA

PR

AN

DO

| MO

REIR

A

2a Edição

“Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, de Adilson Prando e Fernando Moreira, é fruto de

um belíssimo trabalho realizado conjuntamente com o Colégio Brasileiro de Radiologia. Incontestavelmente

torna-se herança preciosa aos residentes dessa especialidade.

De forma clara e objetiva, esta obra é capaz de transmitir aos futuros especialistas todo o conteúdo essencial

à sua formação, possibilitando o aprendizado não apenas teórico, mas também prático de temas relevantes,

abordados de forma absolutamente didática e sempre colocados sob perspectiva atualizada e moderna.”

DR. SERGIO AJZENProfessor Titular do Departamento de Diagnóstico por Imagem

da Escola Paulista Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

“A formação do especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem está cada vez mais complexa, em

virtude da constante implementação de novas técnicas e novos equipamentos. Entretanto, é necessário que

o estudante busque conhecimentos básicos para sua evolução no processo de aprendizagem, o que é muito

bem documentado neste livro. Escrito por especialistas de grande conhecimento em suas áreas de atuação

e chancelado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, a obra transmite um caráter de uniformização do ensino-

aprendizagem da especialidade em todo o país. Parabéns aos autores pelo belo empreendimento.

HILTON AUGUSTO KOCHProfessor Titular de Radiologia da UFRJ e PUC-Rio

“Este livro é uma valiosa colaboração para o ensino da Radiologia no Brasil. Por meio da sua formatação,

com perguntas e respostas comentadas, excelentes imagens, abordagem ampla de várias áreas da nossa

especialidade, é de extrema ajuda para uma revisão sistemática.

Já há algum tempo adoto este livro como uma das referências para Concursos Públicos de nossa especialidade

em várias bancas das quais participo, pois todos os tópicos abordados têm relevância para a Radiologia.

Quero parabenizar os autores e notadamente os Editores (Dr. Fernando Moreira e Dr. Adilson Prando) pelo

brilhantismo do trabalho realizado.

ALAIR SARMET SANTOSProfessor Associado e Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Universitário

Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP/UFF)

Coordenador Geral do Curso de Especialização em Radiologia do Instituto

de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC)

Coordenador da Comissão de Ensino do Colégio Brasileiro de Radiologia

e Diagnóstico por Imagem (biênio 2013-2014)

Classificação de Arquivo RecomendadaRADIOLOGIA

www.elsevier.com.br/medicina