FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

INSTITUTO NACIONAL DE INFECTOLOGIA EVANDRO CHAGAS

MESTRADO EM PESQUISA CLÍNICA EM DOENÇAS INFECCIOSAS

DANIEL MARINHO DA COSTA

Aplicação dos escores MEWS (Modified Early Warning Score), MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) e Sequential

Organ Failure Assessment (SOFA) para classificação da gravidade dos pacientes internados em uma enfermaria de doenças

infecciosas

Rio de Janeiro

2018

Aplicação dos escores MEWS (Modified Early Warning Score), MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) e Sequential

Organ Failure Assessment (SOFA) para classificação da gravidade dos pacientes internados em uma enfermaria de doenças

infecciosas

DANIEL MARINHO DA COSTA

Dissertação apresentada ao Curso

de Pós-Graduação em Pesquisa

Clínica em Doenças Infecciosas do

Instituto Nacional de Infectologia

Evandro Chagas para obtenção do

grau de Mestre em Ciências sob a

orientação do Dr. André Miguel

Japiassú e Dr. Fernando Augusto

Bozza

Rio de Janeiro

2018

DANIEL MARINHO DA COSTA

Aplicação dos escores MEWS (Modified Early Warning Score), MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) para classificação da gravidade dos pacientes internados em uma

enfermaria de doenças infecciosas

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas para obtenção do grau de Mestre em Ciências.

Orientadores: Prof. Dr. André Miguel Japiassú

Prof. Dr. Fernando Augusto Bozza

Aprovada em: _____ /_____ /_______

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________________________

Dr. Jose Cerbino Neto Doutor em Ciências - Fundação Oswaldo Cruz, Brasil

___________________________________________________________________

Dra. Denise de Medeiros Doutora em Clinica Médica - Fundação Oswaldo Cruz, Brasil

___________________________________________________________________________

Dr. Rodrigo Teixeira Amancio da Silva Doutor em Biologia Celular e Molecular - IOC / FIOCRUZ

___________________________________________________________________

Dra Cassia Righy Shinotsuka Doutora em Ciências - Fundação Oswaldo Cruz, Brasil

Procure obter sabedoria e entendimento; não se esqueça das minhas palavras nem delas se

afaste.

Provérbios 4:5

AGRADECIMENTOS

Mesmo sabendo que não existem palavras para expressar tamanha bondade, eu agradeço a Deus, que como um pai amoroso me sustentou nessa caminhada e com enorme amor e carinho me instruiu os passos e colocou pessoas especiais na minha

vida. Obrigado por ter me escolhido!

À minha querida esposa Vivi e filho Miguel pelo amor e apoio irrestrito e

incondicional, incentivando em todo tempo, acordando de madrugada preocupada

comigo e muitas vezes abrindo mão do lazer para estarem ao meu lado, essa

conquista é para vocês. Nunca esqueçam o quanto eu amo vocês.

Aos meus pais (Venâncio e Geni), que com todo esforço, zelo e carinho, investiram

em mim e acreditaram que eu daria certo. Obrigado por me ensinarem a ser um

homem de bem, de bom caráter e honesto. Sempre com amor. Essa vitória é de

vocês.

A todos os irmãos da minha querida Igreja Batista Memorial e aos amigos que

acolheram as minhas dúvidas e me propulsionam em momentos difíceis. Em

especial minha sogra Neuza e cunhada Vivian, Gui e Sabrina Bispo, Pr. Paulo e

Luciana Albuquerque, Pr. PC e Lucimar, galera do “G3”, Léo e Monique, Joyce e

Beto, Rosa Vianna, obrigado pelas conversas, pelos conselhos e principalmente

pelas orações. Certamente tudo isso ajudou a viabilizar este projeto.

Aos amigos da “família CRIE”, onde fui recebido de braços abertos e acolhido com

muito carinho, certamente vocês são especiais e jamais esquecerei do apoio, da

flexibilização de horário, das risadas e de todas as ajudas que me deram.

Ao José Cerbino, a quem admiro e quem me inspira muito, obrigado por participar

dos seminários e pelas ideias e contribuições sensacionais que você deu.

À Renata Lia pelo apoio inicial e pelas instruções. Sem esse pontapé inicial o projeto

não se tornaria possível.

Ao Pedro Azambuja pelo auxílio e incentivo com a revisão de literatura. Obrigado

pelo suporte.

Ao grupo de amigos do Laboratório de Pesquisa em Imunização e Vigilância em

Saúde (LIVS) que deram várias dicas na reta final e isso foi como oxigênio para

mim!

À Margareth Catoia, por ter me ajudado com os resultados e planilhas, sempre

disposta e motivadora.

Muito obrigado aos membros do Programa de Pós-graduação em Pesquisa Clínica

em Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas pelo

suporte, em especial aos professores do programa. Seus ensinamentos foram

muitos e certamente contribuíram positivamente para a minha formação.

Às secretárias Priscilla Sá e Ieda Ramos, pelo pronto atendimento sempre que

solicitado e ao grande “Cris” da reprografia, suas dicas com as apostilas foram de

grande ajuda.

Aos amigos da turma do mestrado e doutorado, que com certeza deixaram esses dois anos mais leves. Nós choramos e sorrimos (muito mais vezes) juntos e isso nos

fez pessoas diferentes. Obrigado a vocês que compartilharam os prazeres e dificuldades desta jornada, convivendo tantas horas e carregando a marca de

experiências comuns que tivemos.

Aos meus orientadores, André Miguel Japiassú e Fernando Augusto Bozza, que

além de serem fonte de inspiração e de conhecimento, se tornaram para mim,

grandes amigos. Obrigado pela disponibilidade, dedicação, respeito, e por aceitaram

esse desafio comigo. Eu realmente aprendi muito com vocês.

Agradeço aos membros dessa banca por me proporcionarem opiniões e sugestões

que enriquecerão ainda mais esse trabalho.

RESUMO

A utilização de escores como ferramentas para prognóstico dos pacientes internados é um mecanismo na gestão das unidades de saúde e pode aumentar a segurança e qualidade do atendimento. O objetivo do presente estudo foi avaliar a a associação entre os escores Modified Early Warning Score (MEWS), Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) e Sequential Organ Failure assessment (SOFA) e a necessidade de internação na UTI e mortalidade hospitalar em uma coorte de pacientes internados em um hospital especializado em doenças infecciosas. Trata-se de estudo observacional, tipo coorte retrospectiva, onde foram incluídos 562 pacientes provenientes do pronto-atendimento e ambulatórios, durante 17 meses. Os pacientes tiveram seus dados coletados na admissão (D0) e foram reavaliados no terceiro (D3) e sétimo dias (D7). Os sistemas respiratório (29,5%) e neurológico (19,4%) representaram quase 50% do total de diagnósticos de admissão. Infecção pelo HIV/AIDS e Hipertensão Arterial Sistêmica foram as comorbidades mais presentes, respectivamente 65,3% e 12,5%. Ocorreu internação na UTI em 15,8% dos casos e a mortalidade hospitalar foi de 6,9%. O aumento do SOFA no terceiro dia de internação refletiu significativamente a chance de internação em UTI (OR 1,68; IC 95%; 1,01-2,79) e a mortalidade ( OR 2,43; IC 95%; 1,16-5,09). Pacientes com ponto de corte de 5 e 6 para o MEWS no D0, tiveram mais chance de internar em UTI (OR 4,39; IC 95%; 2,67-7,23) e de morrer (OR 4,40; IC 95%; 2,09-9,24). O melhor ponto de corte para o MEDS na admissão hospitalar foi de 10 pontos para internação (OR 4,79; IC 95%; 2,60-8,83) e 8 pontos para mortalidade (OR 4,64, IC 95%; 2,39-9,04. Escores SOFA de 2 pontos ou mais no D0 se associaram positivamente à internação na UTI (OR 2,79; IC 95%; 1,72-4,46) e 3 pontos ou mais à mortalidade hospitalar (OR 3,72; IC 95%; 1,92-7,19). O escore SOFA no D3 é o que detém melhor acurácia em predizer internação na UTI (AUROC 0,696; IC 95%; 0,636-0,756), seguido do MEWS (AUROC 0,684; IC 95%; 0,624-0,744) e é um bom preditor para mortalidade hospitalar (AUROC 0,740; IC 95%; 0,648-0,832), seguido do MEDS (AUROC 0,727; IC 95%; 0,649-0,806). No grupo de pacientes com infecção aguda (N=358, 64%), a acurácia para internação em UTI foi maior com MEDS (AUROC 0,693), seguido do MEWS (AUROC 0,687); para mortalidade hospitalar o MEWS teve bom desempenho (AUROC 0,738), superando o MEDS (AUROC 0,727). Concluímos que os escores utilizados identificaram com boa precisão a gravidade dos pacientes admitidos na unidade, sendo uma ferramenta clínica capaz de prever a internação na UTI e a mortalidade hospitalar. Identificamos que cortes de 5 pontos para o MEWS e 8 pontos para o MEDS na admissão hospitalar, são os que apresentaram melhores resultados quanto aos desfechos de internação em UTI e mortalidade. Escores MEWS e MEDS superaram qSOFA com relação à gravidade dos pacientes que internaram com infecção aguda.

Palavras-chave: Escores; MEWS; MEDS; Prognóstico; Doenças infecciosas; Unidade

de Tratamento Intensivo; Mortalidade; SOFA; quick SOFA; Sepse

ABSTRACT

The use of scores as tools for prognosis of inpatients is a mechanism in the

management of the health units and can increase the safety and quality of care.The

objective of the present study was to evaluate the association between scores Modified

Early Warning Score (MEWS), Mortality in Emergency Department Sepsis

(MEDS) and Sequential Organ Failure assessment (SOFA) and the need for

hospitalization in intensive care and hospital mortality in a cohort of patients admitted

to a hospital specialized in infectious diseases. It is an observational cohort study

retrospective, which included 562 patients from the emergency room and outpatient,

for 17 months. Patients have had their data collected at admission (D0) and were

reassessed in the third (D3) and seventh days (D7). Respiratory (29.5%) and

neurological (19.4%) systems accounted for almost 50% of total diagnoses. HIV/AIDS

infection and Systemic Arterial Hypertension are the most common comorbidities,

65.3% and 12.5% respectively. ICU hospitalization occurred in 15.8% of the cases and

hospital mortality was 6.9%. The increase in the SOFA on the third day of

hospitalization reflected significantly the chance of hospitalization in intensive care (OR

1.68; IC 95%; 1.01-2.79) and mortality ( OR 2.43; IC 95%; 1.16-5.09). Patients with cut-off

of 5 and 6 for MEWS in D0, had more chance of staying in ICU (OR 4.39; IC 95%;

2.67-7.23) and dying (OR 4.40; IC 95%; 2.09-9.24). The best cut point for the MEDS

in hospital admission was 10 points for hospitalization (OR 4.79; IC 95%; 2.60-

8.83) and 8 points for mortality (OR 4.64, IC 95%; 2.3929.04). SOFA scores 2 points

or more on D0 joined positively to hospitalization in intensive care (OR 2.79; IC 95%;

1.72-4.46) and 3 points or more to hospital mortality (OR 3.72; IC 95%; 1,92-7,19). The

SOFA score in the D3 is what holds best accuracy in predicting hospitalization in

intensive care (AUROC 0.696; IC 95%; 0.636-0.756), followed by the MEWS (AUROC

0.684; IC 95%; 0.624-0.744) and is a good predictor for hospital mortality (AUROC

0.740; IC 95%; 0.648-0.832), followed by the MEDS (AUROC 0,727; IC 95%; 0,649-

0,806). In the group of patients with acute infection (N = 358, 64%), the accuracy for

hospitalization in intensive care was higher with MEDS (AUROC 0.693), followed by

the MEWS (AUROC 0.687); for hospital mortality the MEWS had good performance

(AUROC 0.738), surpassing the MEDS (AUROC 0.727). We concluded that the scores

used identified with good precision the severity of patients admitted to the unit, being

a clinical tool able to predict hospitalization in the ICU and hospital mortality. We

identified that cuts off 5 points to the MEWS and 8 points for the MEDS in the hospital

admission, are the ones who showed best results about the outcomes of

hospitalization in intensive care and mortality. MEWS and MEDS outscored quick

SOFA in relation to the severity of patients hospitalized with acute infection.

Keywords: Scores; MEWS; MEDS; Prognosis; Infectious diseases; Intensive Care Unit; Mortality; SOFA; quick SOFA; Sepsis

LISTA TABELAS

Tabela 1 Escore Modified Early Warning Score (MEWS) Pág. 22

Tabela 2 Escore Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) Pág. 33

Tabela 3 Escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Pág. 40

Tabela 4 Escore quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) Pág. 47

Tabela 5 Características gerais da população Pág. 56

Tabela 6 Comparação da pontuação do MEWS na admissão e no terceiro dia de internação, de acordo com internação na UTI

Pág. 59

Tabela 7 Comparação da pontuação do MEWS na admissão e no terceiro dia de internação, de acordo com a mortalidade hospitalar

Pág. 59

Tabela 8 Frequência de alterações de sinais vitais dos pacientes incluídos

Pág. 60

Tabela 9 Comparação da pontuação do escore SOFA na admissão e no terceiro dia de internação, de acordo com internação na UTI

Pág. 65

Tabela 10 Comparação da pontuação do SOFA na admissão e no terceiro dia de internação, de acordo com mortalidade hospitalar

Pág. 65

Tabela 11 Resultados dos escores MEWS, MEDS e SOFA, no dia de admissão hospitalar (D0) e no 3º dia de internação (D3)

Pág. 66

Tabela 12 Características gerais dos pacientes de acordo com o desfecho internação na UTI

Pág. 68

Tabela 13 Características gerais dos pacientes de acordo com o desfecho MORTALIDADE HOSPITALAR

Pág. 70

Tabela 14 Pontos de corte para o MEWS de acordo com o desfecho internação em UTI

Pág. 71

Tabela 15 Pontos de corte para o MEWS de acordo com o desfecho MORTALIDADE HOSPITALAR

Pág. 71

Tabela 16 Pontos de corte para o MEDS de acordo com o desfecho internação em UTI

Pág. 72

Tabela 17 Pontos de corte para o MEDS de acordo com o desfecho MORTALIDADE HOSPITALAR

Pág. 72

Tabela 18 Pontos de corte para o SOFA de acordo com o desfecho internação em UTI

Pág. 73

Tabela 19 Pontos de corte para o SOFA de acordo com o desfecho MORTALIDADE HOSPITALAR

Pág. 73

Tabela 20 Performance dos escores em predizer internação na UTI - Área sob a curva

Pág. 74

Tabela 21 Performance dos escores em predizer MORTALIDADE HOSPITALAR - Área sob a curva

Pág. 76

Tabela 22 Características gerais dos pacientes com infecção aguda de acordo com o diagnóstico de SEPSE

Pág. 79

Tabela 23 Performance dos escores em predizer internação na UTI em pacientes internados por infecções agudas - Área sob a curva

Pág. 80

Tabela 24 Performance dos escores em predizer mortalidade hospitalar em pacientes internados por infecções agudas - Área sob a curva

Pág. 82

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Revisão da literatura do escore Modified Early Warning Score (MEWS) – Mortalidade

Pág. 24

Quadro 2 Revisão da literatura do escore Modified Early Warning Score (MEWS) – Internação em UTI

Pág. 32

Quadro 3 Revisão da literatura do escore Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) – Internação em UTI e Mortalidade

Pág. 36

Quadro 4 Definições de síndrome de resposta inflamatória sistêmica, sepse, sepse grave e choque séptico

Pág. 42

Quadro 5 Critérios diagnósticos para sepse - Conferência de consenso SCCM/ACCP 2001

Pág. 43

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de inclusão de pacientes Pág. 54

Figura 2 Área sob a curva ROC avaliando o poder dos escores para predizer internação na UTI

Pág. 75

Figura 3 Área sob a curva ROC avaliando o poder dos escores para predizer MORTALIDADE HOSPITALAR

Pág. 77

Figura 4 Curva ROC - desempenho dos escores MEWS, MEDS e qSOFA para predizer Internação em UTI em pacientes internados por infecções agudas.

Pág. 81

Figura 5 Curva ROC - desempenho dos escores MEWS, MEDS e qSOFA para predizer MORTALIDADE HOSPITALAR em pacientes internados por infecções agudas.

Pág. 83

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Distribuição de valores do Escore MEWS na admissão (D0) e dia 3 (D3)

Pág. 57

Gráfico 2 Variação de pontuação do MEWS entre a admissão e o 3º dia de internação

Pág. 58

Gráfico 3 Distribuição de valores do escore MEDS agrupados Pág. 61

Gráfico 4 Taxa de mortalidade de acordo com o agrupamento do MEDS Pág. 62

Gráfico 5 Distribuição de valores do escore SOFA D0 e SOFA D3 Pág. 63

Gráfico 6 Variação de pontuação do SOFA entre a admissão e o 3º dia de internação

Pág. 64

LISTA DE ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS

ACCP American College of Chest Physicians

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome

APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

AUROC Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve

BASES Brazilian Sepsis Epidemiological Study

BPM Batimentos por Minuto

CTI Centro de Terapia Intensiva

CURB-65 Confusion, Urea, Respiratory Rate, Blood Pressure - age ≥ 65 years

EUA Estados Unidos da América

EWS Early Warning Score

FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz

HIV Human Immunodeficiency Virus

ICU Intensive Care Unit

IHCA In - Hospital Cardiac Arrest

ILAS Instituto Latino Americano da Sepse

INI Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas

IRPM Incursões Respiratórias por Minuto

MEDS Mortality in Emergency Department Sepsis

MEWS Modified Early Warning Scoring

mmHg Milímetros de Mercúrio

mREMS modified Rapid Emergency Medicine Score

MS Ministério da Saúde do Brasil

OMS Organização Mundial de Saúde

PAC Pneumonia Adquirida na Comunidade

PCR Proteína C Reativa

qSOFA Quick Sequential Organ Failure Assessment

SAPS Simplified Acute Physiology Score

SCCM Society Critical Care Medicine

SIDA Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida

SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

SPREAD Sepsis Prevalence Assessment Database

SRIS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

SUS Sistema Único de Saúde

TB Tuberculose

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VPN Valor Preditivo Negativo

VPP Valor Preditivo Positivo

WHO World Health Organization

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 19

1.1 Escore MEWS .................................................................................................... 21

1.2 Levantamento bibliográfico .............................................................................. 24

1.3 Escore MEDS ..................................................................................................... 34

1.4 Escore SOFA ..................................................................................................... 41

1.5 Sepse - Conceitos e epidemiologia ................................................................. 43

1.6 Escore Quick SOFA (qSOFA) ........................................................................... 47

2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 50

3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 51

3.1 Objetivo geral: ................................................................................................... 51

3.2 Objetivos específicos: ...................................................................................... 51

4 METODOLOGIA .................................................................................................... 52

4.1 Desenho do estudo ........................................................................................... 52

4.2 População do estudo ........................................................................................ 52

4.3 Critérios de exclusão ........................................................................................ 52

4.4 Coleta de dados clínicos .................................................................................. 52

4.5 Análise Estatística ............................................................................................. 53

4.6 Desfechos .......................................................................................................... 54

5 RESULTADOS ....................................................................................................... 55

5.1 Características gerais dos pacientes .............................................................. 55

5.2 Escores MEWS, MEDS e SOFA ........................................................................ 58

5.3 Escores na subpopulação com infecções agudas ......................................... 79

6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 85

6.1 Características gerais da população ............................................................... 86

6.2 Escores MEWS, MEDS e SOFA ........................................................................ 86

6.3 Características gerais da população de acordo com o desfecho internação

em UTI ...................................................................................................................... 88

6.4 Características gerais da população de acordo com o desfecho

mortalidade .............................................................................................................. 89

6.5 Escores na subpopulação com infecções agudas ......................................... 90

6.6 Limitações .......................................................................................................... 92

7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 93

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 94

Apêndice A – Protocolo clínico de coleta de dados .......................................... 108

19

1 INTRODUÇÃO

Desde 1981 quando foi criado o primeiro sistema prognóstico – APACHE (Acute

Physiology and Chronic Health Evaluation – Avaliação do Estado de Saúde Fisiológico

Agudo e Crônico) que é utilizado em nova versão até hoje, novos escores tem surgido,

cada qual com pontos positivos e limitações, buscando os ajustes ao perfil de cada

tipo de paciente.

Os escores de gravidade são cada vez mais utilizados nos ambientes

hospitalares para ajudar a prever o desfecho, caracterizar a gravidade da doença e o

grau de disfunção orgânica, avaliar o uso dos recursos e comparar o desempenho de

unidades de terapia intensiva (UTI).

A avaliação feita pelo profissional de saúde, através da observação contínua

aos pacientes, muitas vezes definiu a conduta a ser adotada e inicialmente serviu

como escore de prognóstico, porém, ao longo do tempo foi identificado que isso não

era o bastante pois a precisão do médico em estimar os riscos dos pacientes

internados pode ser muito subjetiva (BEKHIT; ALGAMEEL; ELDASH, 2014)

Nas últimas décadas, várias ferramentas clínicas foram formuladas e testadas

para auxiliar o profissional de saúde na avaliação do paciente. De maneira geral, os

métodos procuram traduzir, em números, alterações clínicas inespecíficas que podem

contribuir para deterioração aguda dos pacientes ou causar instabilidade clínica.

Essa deterioração aguda é freqüentemente precedida de mudanças sutis nos

parâmetros fisiológicos, como frequência cardíaca, pressão sanguínea, freqüência

respiratória e nível de consciência (HILLMAN et al., 2002; HOGAN et al., 2012; KAUSE

et al., 2004).

Devita et al. (2010) concluíram que são necessários critérios objetivos de

deterioração e esses critérios devem atuar como gatilhos para encaminhamento

rápido para pessoal com conhecimentos e equipamentos.

A falta de reação rápida ou de forma consistente na assistência à pacientes que

apresentam anormalidades súbitas e críticas dos parâmetros fisiológicos, aumentam

os riscos à saúde, constituindo uma "falha no resgate" e pode resultar em um evento

adverso grave (DEVITA et al., 2006).

20

Os fatores envolvidos em eventos adversos graves "evitáveis" freqüentemente

incluem monitoramento clínico deficiente, interpretação inadequada das mudanças

nos parâmetros fisiológicos e falha na realização de ações adequadas

(CUTHBERTSON et al., 2007; SUBBE et al., 2003).

A demora no reconhecimento destes sinais permite uma piora clínica,

atrasando o pronto atendimento a esta situação. Kumar et al. (2006) mostraram que

o atraso no início de antibioticoterapia no paciente com sepse aumenta a mortalidade

cerca de 7% por hora. Rivers et al. (2001) já demonstraram a importância do manejo

clínico mais agressivo, com reposição volêmica de sangue e início de aminas

vasopressoras nas primeiras horas após o diagnóstico de sepse para a redução da

mortalidade geral do serviço.

O hospital especializado em Infectologia atende pacientes com infecções

potencialmente graves, que podem estar associadas com sepse e disfunções

orgânicas.

A sepse é considerada de grande importância clínica, sendo responsável por

mais de um terço de todas as internações hospitalares e cerca de 50% das das

admissões na unidade de terapia intensiva (BLANCO et al., 2008).

Japiassú et al. (2010), demonstraram que pacientes que são internados com

infecções têm potencial de descompensação rápida, além de disfunções orgânicas

significativas. Concluíram ainda que a sepse grave emergiu como uma das principais

causas de admissão e mortalidade para pacientes hospitalizados, afetando

significativamente a sobrevivência a curto e longo prazo de pacientes com HIV / AIDS

criticamente grave.

Desta forma, o uso de escores de risco de fácil aplicação, aliado à experiência

clínica profissional, pode melhorar a triagem e alocação de pacientes graves, além de

identificar pacientes sob risco de sepse logo no início da internação hospitalar.

21

1.1 Escore MEWS

O Early Warning Score (EWS) é um sistema de pontuação fisiológica simples,

adequado para aplicações à beira do leito, baseada num sistema de atribuição de

pontos (escores) aos parâmetros vitais, sendo a sua principal finalidade a identificação

precoce do risco de deterioração fisiológica do doente (MORGAN; WILLIAMS;

WRIGHT, 1997). Segundo esses autores, o EWS é calculado para cada doente,

usando simplesmente os cinco parâmetros vitais ou fisiológicos: nível de consciência,

frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, frequência respiratória e temperatura.

Os autores basearam-se na ideia de que pequenas alterações, de forma conjugada,

desses cinco parâmetros vitais podem ser relacionadas com os índices de alerta

precoce. O EWS original não foi apresentado como um preditor de resultado e não

incluiu a atribuição de valores numéricos ponderados ao grau de desvio de variáveis

fisiológicas, nem utilizou qualquer forma de gatilho para classificação de gravidade

dos pacientes, sendo então, algum tempo depois modificado por vários

investigadores, dentre eles destacamos Subbe et al. (2001).

Subbe et al. validaram em 2001 o EWS e demonstrou que a avaliação pelo

escore MEWS (Modified Early Warning Score) foi capaz de prever o risco de

deterioração do paciente e, desde então, diversos trabalhos têm demonstrado a

aplicabilidade desta ferramenta, tanto nos serviços de emergência, quanto em

enfermarias. Foi visto também uma excelente correlação entre os profissionais de

saúde, principalmente os da enfermagem (QUARTERMAN et al., 2005; SUBBE; GAO;

HARRISON, 2007).

O escore MEWS consiste na avaliação de sinais vitais e nível de consciência.

Os sinais vitais são:

1. Pressão arterial sistólica (PAS)

2. Frequência cardíaca (FC) - (contar por 30 segundos no mínimo)

3. Frequência respiratória (FR) - (contar por 30 segundos no mínimo)

4. Temperatura axilar

O nível de consciência é estratificado em: A (Alerta), V (Verbal), P

(Pain/dor), I (Irresponsivo)

1. Alerta = normal, acordado;

22

2. Atende comando verbal = sonolento, acorda com chamado e

responde às perguntas simples (Que dia é hoje? Qual é seu nome?

Onde você está agora?);

3. Atende somente estímulos táteis ou dolorosos = abre os olhos

somente com manipulação tátil ou dolorosa; não responde

perguntas feitas pelo examinador;

4. Irresponsivo = não abre olhos nem responde a nenhum estímulo,

verbal ou doloroso.

Com exceção da temperatura, que pode variar de 0 à 2 pontos, cada parâmetro

avaliado pode ser de 0 à 3 pontos, portanto, o mínimo de pontuação que o paciente

pode ter é 0 e o máximo 14 pontos (tabela 1).

23

Tabela 1 - Modified Early Warning Score (MEWS)

3 2 1 0 1 2 3

Pressão Arterial Sistólica (mmHg)

<70

71-80 81-100 101-199 >200

Frequência Cardíaca (bpm)

<40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130

Frequência Respiratória (irpm)

<9 9-14 15-20 21-29 >30

Temperatura (ºC) <35 35-38,4 >38,4

Escore AVPU Alerta Responde

à voz Responde

à dor Sem

resposta

Abreviações: mmHg: milímetros de mercúrio; bpm: batimentos por minutos, irpm: incursões respiratórias por minuto; ºC: Celsius.

Fonte: Subbe et al., 2001

Quando o paciente apresenta de 0 a 3 pontos, ele tem baixo risco de deteriorar,

de 4 a 6 pontos médio risco e acima de 6 pontos alto risco de instabilização

(GARDNER-THORPE et al., 2006; SUBBE et al., 2001).

Neste artigo original de 2001, os investigadores incluíram 673 pacientes

clínicos admitidos do setor de emergência no ano de 2000. Como desfecho,

identificaram que tanto a internação no CTI quanto a mortalidade hospitalar aumentam

quando se tem um escore de 5 pontos ou mais.

Para Fullerton et al. (2012), a adição do MEWS ao julgamento clínico melhora

a sensibilidade para predizer resultados adversos no atendimento pré-hospitalar.

O escore MEWS pode ser integrado ao registro médico eletrônico e a

pontuação gerada ajuda a prever eventos catastróficos, podendo também ser usado

como uma ferramenta de triagem ao decidir se e onde os pacientes devem ser

admitidos (DELGADO-HURTADO; BERGER; BANSAL, 2016).

Um hospital no Japão calculou o MEWS de todos os pacientes internados ao

longo de 7 meses, entre 2012 e 2013 e as taxas de paradas cardíacas intra-

hospitalares foram comparadas de acordo com a pontuação. Concluíram com o

estudo que a taxa de paradas cardíacas diminuiu devido à introdução do escore, pois

possibilitou intervenções precoces (NISHIJIMA et al., 2016).

24

1.2 Levantamento bibliográfico

Fizemos uma revisão narrativa buscando a palavra “MEWS score” na base de

dados Pubmed. Foram encontrados 147 artigos. Excluímos artigos de revisão, cartas,

artigos de opinião, guidelines e artigos em língua diferente do português, inglês e

espanhol. Após a leitura dos resumos dos artigos, organizamos uma tabela

descrevendo os seguintes fatores: 1º autor, ano, revista, nº de pacientes, tipo de

paciente, artigo retrospectivo ou prospectivo, Internação na UTI, mortalidade, Area

Under the Receiver Operating Characteristic Curve (AUROC) e resultado principal

(quadros 2 e 3).

Lemos todos os resumos dos artigos originais para procurar os desfechos de

internação na UTI e mortalidade hospitalar. Incluímos 66 artigos com potencial de

avaliação da acurácia de algum destes dois desfechos. A maioria dos artigos avalia o

escore MEWS no setor de emergência (43,9%) ou enfermaria (36,4%). Os tipos de

pacientes mais frequentes são de população de doenças mistas (50%) e treze artigos

avaliam o escore em pacientes com sepse ou choque séptico (20%) e somente um

artigo avalia o desempenho do escore em pacientes com suspeita de infecção (1,5%).

Não encontramos artigos que avaliem o escore em grupos de pacientes

exclusivamente com doenças infecciosas (por exemplo HIV/AIDS, que é cerca de 60-

70% dos pacientes que internam no INI).

51,5% são exclusivamente retrospectivos. Trinta e quatro artigos avaliam o

desfecho internação na UTI (51,5%) e cinquenta e sete (86,4%) o desfecho

mortalidade hospitalar.

25

Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS – Mortalidade hospitalar)

1º Autor Ano Revista N

Tipo de paciente

Retro ou prospectivo

AUROC Resultado principal

Subbe 2001 Q J Med 709 Misto P N MEWS é uma ferramenta simples que pode ser calculada pela equipe de enfermagem e pode ajudar a identificar alguns pacientes em risco de deterioração e necessidade de intervenção.

Gardner-Thorpe

2006 ann r coll surg

engl 334 Cirúrgico P N

MEWS em associação com um algoritmo de chamada é uma ferramenta de gerenciamento de risco útil e apropriada. Somente sensibilidade e especificidade para internação na UTI.

Burch 2008 Emerg Med J 790 Clinico P N

MEWS pode ser usado como um método de triagem rápida e simples para identificar pacientes que precisam de internação e possuem risco de morte. Dados apresentados como distribuição das frequências do MEWS pelos desfechos (%)

Tavares 2008 RBTI 65 Misto R N MEWS identificou de perto a gravidade dos pacientes admitidos na UTI, sugerindo que pode ser um escore confiável, útil nas situações anteriores à UTI. Utilizaram Kaplan-Meyer, ANOVA

Cattermole 2009 Resuscitation 330 Misto P 0,75 PEDS previu melhor a probabilidade de admissão prévia na UTI ou mortalidade em 7 e 30 dias.

Cei 2009 Int J Clin

Pract, 1107 Misto P N

MEWS é uma ferramenta simples, mas altamente útil para prever um pior resultado hospitalar. Dados apresentados como distribuição das frequências do MEWS pelo desfecho (OR)

Vorwerk 2009 Emerg Med J 307 Sepse R 0,72 MEDS abreviado é o melhor para predizer mortalidade em 28 dias de pacientes com sepse na emergência, MEWS em 2º.

Bleyer 2011 Resuscitation 27722 Misto R 0,87 MEWS, e VIEWS foram validados como bons preditores de mortalidade.

Ghanem-Zoubi 2011 Crit Care 1072 Sepse P 0,70 SCS e REMS são melhores que MEDS e MEWS para predizer mortalidade em 28, 30, 60 dias ou hospitalar

(Continua)

26

Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)

1º Autor Ano Revista N Tipo de paciente

Retro ou prospectivo

AUROC Resultado principal

Rosedale 2011 S Afr 589 Misto P N SATS é superior ao MEWS como um sistema de classificação de triagem na emergência.

De Meester 2012 Resuscitation 1039 Misto R+P

(controle histórico)

N MEWS teve valor preditivo para eventos adversos graves em pacientes após a alta de UTI.

Escobar 2012 Journal of Hospital Medicine

102422 Misto R N A detecção baseada em EMR de deterioração fora da UTI é melhor que o MEWS.

Fullerton 2012 Resuscitation 3504 Misto R N O julgamento clínico por si só tem baixa sensibilidade para doenças críticas no ambiente pré-hospitalar. A adição do MEWS melhora a detecção à custa de especificidade reduzida

Gottschalk 2012

African Journal of

Emergency Medicine

1867 Misto P N

Mostraram um potencial claro para o uso do MEWS como um instrumento de triagem para pacientes clínicos, porém, seu uso para casos de trauma é mais limitado. Utilizaram Mann-Whitney U

Ong 2012 Crit Care 925 Misto P 0,69 O escore ML é mais preciso do que o MEWS na predição de parada cardíaca dentro de 72 horas.

Peris 2012 Minerva

Anestesiol 1082

Pós-operatório abdominal

R+P (controle histórico)

N Este estudo sugere que o uso de um sistema de pontuação simples e reprodutível pode ajudar a reduzir as admissões da UTI após cirurgia de emergência. Utilizou Fisher

Alrawi 2013 Q J Med 314 Misto P N MEWS é um importante preditor da mortalidade hospitalar precoce. MEWS de 4-5 na admissão apresentaram 12 vezes a probabilidade de morte. OR sem relato do N dos grupos.

Alvarez 2013 BMC Med

Inform Decis Mak

7466 Misto R 0,75 Um modelo automatizado que aproveita os dados do registro eletrônico oferece um grande potencial para identificar RCP e morte e foi superior ao MEWS e ao TRR.

(Continuação)

27

Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)

1º Autor Ano Revista N Tipo de paciente

Retro ou prospectivo

AUROC Resultado principal

Bulut 2013 Emerg Med J 2000 Misto P 0,63 A eficiência do REMS foi superior ao MEWS como preditor de mortalidade e hospitalização.

Churpek 2013 Chest 59643 Misto R 0,87

Os escores de aviso prévio VIEWS, SEWS, MEWS e CART, foram mais precisas do que outros tipos de sistemas de pontuação para detectar parada cardíaca, mortalidade e internação na UTI. CART melhor para os 3 desfechos.

Ç̧ıldır 2013 Intern Emerg

Med 230 Sepse P 0,61

MEDS é melhor que MEWS e CCI para prognóstico (mortalidade 28 dias)

De Meester 2013 Journal of

Critical Care 4247

Pós-operatório

R+P (controle histórico)

N O protocolo de observação e escalação, incluindo MEWS, foi associado a um impacto positivo na frequência de observação e na detecção de pacientes em risco de eventos.

Finlay 2013 J Hosp Med 32472 Misto R 0,82 RI supera MEWS (cutoff 4) na identificação de pacientes susceptíveis à morte em 24h

Geier 2013 Wien Klin

Wochenschr 151 Sepse P 0,64

MEDS é base para ajuste de risco de alocação, melhor que ESI e MEWS

Ho 2013 World J

Emerg Med 1024 Misto R 0,68

O MEWS não teve bons resultados na previsão de mortalidade e internação na UTI para pacientes críticos.

Junhasavasdikul

2013 Emerg Med J 2013 Misto P N MEWS, delta MEWS e a sepse foram preditores de mortalidade hospitalar em pacientes na emergência. Teste t e Pearson

Pirneskoski 2013

Scand J Trauma Resusc

Emerg Med.

251 Misto P N Este estudo piloto revelou diferenças nas características de PPGA entre pacientes críticos e não críticos. MEWS cutoff de 3. Utilizou Mann–Whitney.

Wheeler 2013 Plos One 302 Misto P 0,59 O escore TOTAL baseado em preditores de mortalidade dentro de 3 dias, mostrou maior precisão, mas não o suficiente para justificar o uso clínico.

Churpek 2014 Am J Respir

Crit Care Med 269999 Misto R 0,88

eCART mais preciso que o MEWS para identificar parada cardíaca, internação na UTI e mortalidade na enfermaria.

(Continuação)

28

Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)

1º Autor Ano Revista N Tipo de paciente

Retro ou prospectivo

AUROC Resultado principal

Ekpe 2014 Niger J Surg 149 Trauma torácico

R+P N MEWS de admissão > 9, foi um dos fatores determinantes para a mortalidade no trauma torácico. Utilizaram Teste t

Asiimwe 2015 Crit Care 317 Sepse R N

Um índice de prognóstico incorporando dados de sinais vitais de admissão com segmentação reduzida nos valores das variáveis incluídas, previu adequadamente a mortalidade. O índice apresentou desempenho bem comparável ao MEWS.

Huggan 2015 Intern Med J 398 Misto P N Entre os pacientes gerais não selecionados, o escores MEWS ≥5 foi significativamente associado à admissão na UTI ou mortalidade. Somente OR.

Kim 2015 Plos One 380 Pré-

Parada cardíaca

R N Os dados sugeriram que monitorar o MEWS sozinho não é suficiente para prever a parada cardíaca.

Mathukia 2015 J Community Hosp Intern

Med Perspect 342

Médico cirúrgico

R N

A implementação do MEWS levou a uma maior utilização do sistema de resposta rápida, mas a menores eventos de PCR. Isso está associado a uma menor taxa de mortalidade, melhor segurança do paciente e melhores resultados clínicos.

Stark 2015 Am Surg 62 Cirúrgico R 0,78

MEWS pode identificar pacientes cirúrgicos em risco de morte após a PCR. Aumentar o MEWS na admissão, 24 horas antes do evento e uma pontuação máxima do MEWS no dia do evento aumentaram as chances de morte.

Yoo 2015 Korean J

Intern Med 100

Sepse grave e Choque séptico

R N

A combinação do MEWS e BLA pode aumentar a previsão de transferência de UTI em pacientes com sepse grave / choque séptico. MEWS foi o único fator significativamente associado à taxa de mortalidade de 28 dias. Informou somente sensibilidade e especificidade.

(Continuação)

29

Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)

1º Autor Ano Revista N Tipo de paciente

Retro ou prospectivo

AUROC Resultado principal

Churpek 2016 Crit Care Med 269999 Misto R N Descobriram que o algoritmo de floresta randomizada era mais preciso do que outros oito métodos para detectar a deterioração clínica nas enfermarias

Delgado-Hurtado

2016 J Community Hosp Intern

Med Perspect 3000 Misto R N

Evidências de que o MEWS está associado a maiores probabilidades de admissão hospitalar, admissão em UTI e mortalidade.

Desautels 2016 JMIR Med

Inform 21173 Sepse R N

Validação do método de previsão de sepsis InSight para as novas definições de Sepsis-3. Apesar de usar pouco mais do que sinais vitais, a InSight é uma ferramenta eficaz para prever o início da sepse e funciona bem, mesmo com dados faltando. MEWS em 2º.

DeVoe 2016 Heart & Lung 417

Cardíacos com

parada cardíaca +

ACLS

R N

A sobrevivência após a parada cardíaca foi significativamente associada ao MEWS na admissão hospitalar, mas não 4 horas antes da parada. O tipo de ritmo cardíaco e idade também foram preditivos de sobrevivência

Dundar 2016 Eur J Emerg

Med 671 Geriatria P 0,89

MEWS e VIEWS são poderosos sistemas de pontuação que são fáceis de usar para prever a hospitalização e a mortalidade intra-hospitalar de pacientes geriátricos na emergência

Jafar 2016 Eur J Emerg

Med 200 Misto P N

Estes dados piloto sugerem que um escore metabólico derivado de gases no sangue na chegada à emergência pode ser superior ao MEWS na predição de falha orgânica e morte em 48 h. Informa somente OR.

Köksal 2016 Niger J Clin

Pract 502

Não trauma

Cat. 1 e 2 P 0,85

Mortalidade em 1 mês foi significativa para o MEWS e o GAP escore e não houve diferença estatística significativa entre eles.

(Continuação)

30

Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)

1º Autor Ano Revista N Tipo de paciente

Retro ou prospectivo

AUROC Resultado principal

Kruisselbrink 2016 Plos One 452 Misto P 0,69

MEWS poderia ser uma ferramenta útil de triagem para identificar os pacientes com maior risco de morte. Nenhum paciente dentro da coorte foi admitido na UTI e 24,3% eram HIV positivos. MEWS ≥ 4 e ≥5 foram significativamente associados à mortalidade de 7 dias.

Leung 2016 Emerg Med Australas

1493 Não

traumático P 0,73

MEWS pré-hospitalar é útil na identificação de pacientes que necessitem de intervenção salva-vidas dentro de 4 h. Atua como uma rede de segurança e um complemento ao julgamento clínico.

Nishijima 2016 J Intensive

Care 1015

Parada cardíaca

R N

A taxa de paradas cardíacas diminuiu devido à introdução do

sistema, já que possibilita intervenções precoces para pacientes

com possibilidade de deterioração aguda.

Rocha 2016 Rev Bras Enferm

115 Trauma R N O ponto de início do MEWS foi de 2 a 3 pontos, com aumento significativo da gravidade após 6 horas, indicando que é um bom preditor de gravidade

Romero-Ortuno

2016 Eur J Intern

Med 5505

Idoso Misto

R N A identificação de um adulto de 75 anos ou mais com uma escala de fratura clínica de 7 ou 8 e MEWS de 4 ou mais, sinaliza um alto risco de mortalidade.

van Galen 2016 PLoS One 1053 Misto P N

1/3 dos escores críticos foi calculado erroneamente. MEWS ≥ 3 sofreram significativamente mais eventos adversos (Mortalidade, CTI, Parada cardíaca, Readmissões). O VPN da madrugada MEWS <3 foi de 98,1%, indicando a confiabilidade desse resultado como ferramenta de triagem. Informou somente sensibilidade e especificidade.

Wang 2016 J Formos Med

Assoc 99

Parada cardíaca

R N

MEWS e periarrest MEWS podem ser usados como prevenção. Mostraram que o aumento do periarrest MEWS aumenta a mortalidade do paciente em parada cardíaca e é independente do ritmo, das causas e das comorbidades.

(Continuação)

31

Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)

1º Autor Ano Revista N

Tipo de paciente

Retro ou prospectivo

AUROC Resultado principal

Churpek 2017 Am J Respir

Crit Care Med 30677

Suspeita de

infecção R 0,73

Os escores de aviso prévio são mais precisos que a pontuação do qSOFA para prever a morte e a transferência de UTI em pacientes que não são de UTI. NEWS em 1º e MEWS em 2º. Sugerem que o escore qSOFA não deve substituir os prontuários gerais de alerta precoce quando se estratifica os pacientes com suspeita de infecção.

de Groot 2017

Scand J Trauma Resusc

Emerg Med

2280 Sepse em

idoso P N

Todos os escores são ruins para predição de sepse em idoso. MEDS melhor qSOFA, NEWS, PIRO. Em pacientes mais velhos, MEWS melhor para internação na UTI.

Green 2017 Resuscitation 6142 Misto R N

Avaliou PCR+UTI+ Mortalidade hospitalar nas 24h, comparando o escore BTF com o MEWS, NEWS e eCART. eCART foi mais preciso do que os outros escores utilizados para prever o resultado. MEWS em 3º.

Innocenti 2017 Intern emerg

med 742 Sepse ? 0,66

Avaliou mortalidade (28 dias). SOFA com habilidade moderada para prognóstico e APACHE II melhor que todos. MEWS em 3º

Moore 2017 BMJ Glob

Health 5573 Misto R 0,70

Derivaram e validaram um escore (UVA) para prevenção de mortalidade hospitalar. O UVA teve AUROC que superou MEWS e qSOFA no conjunto de dados agrupados, MEWS em 2º.

Salottolo 2017 BMJ Open 339 Trauma R 0,79

MEWS ≥4 pode ser usado para prever gravidade da lesão, mortalidade, transporte aéreo e uso de UTI e pode ser útil para identificar pacientes com menos necessidade óbvia de transferência ou requerendo transferência mais rápida.

Tirotta 2017 QJM 526 Sepse P 0,60 Os achados não parecem apoiar o uso de MEWS para prever o risco de mortalidade por sepse em enfermarias

(Continuação)

32

Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)

1º Autor Ano Revista N

Tipo de paciente

Retro ou prospectivo

AUROC Resultado principal

Ghosh 2018 Resuscitation 2418 Misto R 0,57 Comparação entre o EDI com o MEWS e NEWS, demonstrou que o EDI funciona melhor para prever a deterioração do que o NEWS e MEWS comumente usadas.

Abreviações: R – Retrospectivo ou P – Prospectivo; AUROC: N – Não; Resultado principal: AUROC - Área Under the Receiver Operating characteristic Curve;

MEWS - Modified Early Warning Score; OR - Odds Ratio; RCP - Reanimação Cardiopulmonar; TRR - Time de Resposta Rápida; PRESEP - Prehospital Early

Sepsis Detection ; NEWS - National Early Warning Score; VIEWS - VitalPAC Early Warning Score; REMS - Rapid Emergency Medicine Score; PEDS - Prince

of Wales Emergency Department Score; eCART - electronic Cardiac Arrest Risk Triage; SEWS - Standardised Early Warning System; CART - Cardiac Arrest

Risk Triage; UTI - Unidade de Terapia intensiva; qSOFA - quick Sequential Organ Failure Assessment; MEDS - Mortality in Emergency Department Sepsis;

CCI - Charlson Comorbidity Index; PIRO - Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction; ACLS - Advanced Cardiovascular Life Support; EMR -

Electronic Medical Record; RI - Rothman Index; ESI - Emergency Severity Index; SCS - Simple Clinical Score; EDI - Early Deterioration Indicator; PCR - Parada

Cardiorrespiratória; BTF - Between the Flags; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment; APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation;

MRST - Modified Robson Screening Tool; GAP - Age and Systolic Blood Pressure; HIV - Human Immunodeficiency Virus; TISS - Therapeutic Intervention

Scoring System; UVA - Universal Vital Assessment; ML - Machine Learning; PPGA - Pulse Photoplethysmography Amplitude; SATS - South African Triage

Score; VPN - Valor Preditivo Negativo; TOTAL - Tachypnoea, Oxygen saturation, Temperature, Alert, Loss of Independence; BLA - Blood Lactate.

(Conclusão)

33

Quadro 2 - Revisão da literatura (MEWS SCORE – Internação em UTI)

1º Autor Ano Revista AUROC

Subbe 2001 Q J Med N

Gardner-Thorpe 2006 ann r coll surg engl N

Tavares 2008 RBTI N

Cattermole 2009 Resuscitation N

De Meester 2012 Resuscitation N

Escobar 2012 Journal of Hospital Medicine N

Fullerton 2012 Resuscitation N

Peris 2012 Minerva Anestesiol N

Churpek 2013 Chest 0,74

Ho 2013 World J Emerg Med 0,49

Junhasavasdikul 2013 Emerg Med J N

Pirneskoski 2013 Scand J Trauma Resusc Emerg Med. N

Churpek 2014 Am J Respir Crit Care Med 0,68

Romero-Brufau 2014 Resuscitation N

Asiimwe 2015 Crit Care N

Huggan 2015 Intern Med J N

Mathukia 2015 J Community Hosp Intern Med Perspect N

Yoo 2015 Korean J Intern Med N

Churpek 2016 Crit Care Med N

Delgado-Hurtado 2016 J Community Hosp Intern Med Perspect N

Desautels 2016 JMIR Med Inform N

Dundar 2016 Eur J Emerg Med N

Jafar 2016 Eur J Emerg Med N

Köksal 2016 Niger J Clin Pract N

Kruisselbrink 2016 Plos One N

Rocha 2016 Rev Bras Enferm N

van Galen 2016 PLoS One N

Churpek 2017 Am J Respir Crit Care Med N

de Groot 2017 Scand J Trauma Resusc Emerg Med N

Green 2017 Resuscitation N

Jouffroy 2017 Am J Emerg Med. 0,66

Salottolo 2017 BMJ Open 0,56

Tirotta 2017 QJM N

Ghosh 2018 Resuscitation N

Abreviações: Internação UTI: N – Não; AUROC: N – Não; AUROC - Área Under

the Receiver Operating characteristic Curve; UTI – Unidade de Terapia Intensiva

34

1.3 Escore MEDS

O escore Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) surgiu em 2003,

onde foram avaliados pacientes acima de 18 anos, que foram atendidos no

departamento de emergência entre fevereiro de 2000 e fevereiro de 2001, que tinham

coleta de hemocultura e algum risco de desenvolver infecção.

Os autores desenvolveram e validaram uma regra de previsão para estratificar

os pacientes em diferentes grupos de risco e concluíram que em pacientes com

suspeita de infecção, este modelo permite a estratificação de acordo com o risco de

mortalidade (SHAPIRO et al., 2003).

O MEDS prevê a mortalidade em pacientes com sepse e é baseada em um

sistema de pontuação para avaliar as características clínicas dos pacientes admitidos

na emergência. São avaliados 9 parâmetros e a pontuação total pode variar de 0 à 27

pontos (tabela 2).

Tabela 2 - Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS)

Variáveis Pontos

Doença terminal 6

Taquipneia ou hipoxemia 3

Choque séptico 3

Plaquetas, <150.000 cells/mm3 3

Bastões, > 5% 3

Idade, > 65 anos 3

Infecção de vias aéreas inferiores 2

Institucionalizado 2

Alteração do estado mental 2

Fonte: Shapiro et al., 2003

Quando o paciente apresenta a pontuação de 0 a 4, ele pertence ao grupo de

risco muito baixo para mortalidade, de 5 a 7 baixo risco, de 8 a 12 risco moderado, de

13 à 15 alto risco e acima de 15 ele pertence ao grupo de muito alto risco para

mortalidade (SHAPIRO et al., 2003)

Em um estudo prospectivo de coorte em pacientes adultos com infecção

clinicamente suspeita, realizado entre dezembro de 2003 e setembro de 2004, na

35

emergência, as pontuações do MEDS, do CURB-65 e do mREMS foram calculadas.

Os autores concluíram que nessa grande coorte de pacientes com infecção

clinicamente suspeita (2.132), o MEDS, assim como os outros escores, esteve bem

correlacionado com a mortalidade hospitalar de 28 dias (HOWELL et al., 2007).

Também correlacionado com mortalidade em até 28 dias, um estudo de coorte

histórico em um hospital universitário na Holanda, incluiu 331 pacientes durante 6

meses em 2010 e comparou o MEDS, a proteína C reativa (PCR) e o lactato.

Concluíram que o escore MEDS demonstrou ser um bom preditor de mortalidade e é

capaz de estratificar pacientes na emergência com sepse, tendo melhor resultado que

os outros dois escores avaliados (HERMANS et al., 2012).

Uma análise secundária de pacientes incluídos em um estudo prospectivo que

investigou a efetividade clínica da implementação da terapia precoce orientada por

objetivos em pacientes sépticos sugeriu que o MEDS mostrou pouca precisão para

prever a mortalidade intra-hospitalar (JONES; SAAK; KLINE, 2008). A pontuação

consistentemente subestimou a mortalidade nos grupos de risco moderado. Os

resultados sugeriram a necessidade de validação do escore MEDS antes do uso

clínico generalizado.

Williams et al. (2016) concluíram em um estudo prospectivo e que avaliou

mortalidade em 30 dias em 8.871 pacientes admitidos com infecção presumida entre

2007 e 2011, que o escore MEDS apresentou desempenho superior ao SAPS II,

APACHE II, SOFA e SSS, com uma AUROC de 0,92 e seria o sistema de pontuação

mais apropriado para uso em populações similares no departamento de emergência

com um amplo risco de mortalidade.

Fizemos a mesma revisão narrativa com o escore MEDS na base de dados

PUBMED, aplicando a palavra “MEDS score”. Foram encontrados 100 artigos.

Usamos o mesmo critério de exclusão anterior e fizemos a leitura dos resumos dos

artigos, organizando em tabela seguindo os fatores: 1º autor, ano, revista, nº de

pacientes, tipo de paciente, artigo retrospectivo ou prospectivo, Internação na UTI,

mortalidade, Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve (AUROC) e

resultado principal (quadro 5).

Foram revisados todos os resumos dos artigos originais para procurar os

desfechos de internação na UTI e mortalidade hospitalar. Incluímos 31 artigos com

potencial de avaliação da acurácia de algum destes dois desfechos. Como era de se

esperar, a maioria dos artigos avalia o escore MEDS no setor de emergência (93,8%)

36

e os tipos de pacientes mais frequentes são de população com sepse (62,5%) ou com

infecção (15,6%). Da mesma forma com o MEWS, também não encontramos artigos

que avaliem o escore em grupos de pacientes exclusivamente com doenças

infecciosas (por exemplo HIV/AIDS, que são a maioria dos pacientes que internam no

INI).

Foram 62,5% exclusivamente prospectivos. Cinco artigos avaliam o desfecho

internação na UTI (15,6%) e 31 (100%) o desfecho mortalidade hospitalar.

37

Quadro 3 - Revisão da literatura (MEDS SCORE – Internação em UTI e Mortalidade)

1o autor Ano Revista N

Tipo de paciente

Retro ou Prospectivo

Internação UTI

Mortalidade AUROC* Resultado principal

Shapiro 2003 Crit Care

Med 3179 Infecção P S S 0,78 Criação e validação do MEDS

Chen 2006 Emerg Med J

276 Sepse R N S 0,75 Escore MEDS é melhor que APACHE II para predizer mortalidade em 28 dias

Shapiro 2007 Crit Care

Med 667

Infecção grave (coleta

de hemoculturas)

P N S ? Realizou validação do MEDS para mortalidade em 28 dias e 1 ano

Howell 2007 Acad

Emerg Med

2132 Infecção P N S 0,85 Escores MEDS, REMS e CURB-65 foram comparados para predição de mortalidade em 28 dias: MEDS > REMS > CURB-65

Sankoff 2008 Crit Care

Med 385 SIRS P N S 0,88

Validou MEDS em 4 hospitais americanos, separando por grupos de níveis de MEDS

Nguyen 2008 Shock 246 EGDT P N S 0,6

APACHE II, SAPS II, MEDS e MPM II0 apresentam diferentes níveis de predição de mortalidade hospitalar em pacientes elegíveis para EGDT

Jones 2008 Am J

Emerg Med

143 EGDT P N S 0,61 MEDS tem acurácia pobre para prever mortalidade hospitalar em pacientes elegíveis para EGDT na emergência

Vorwerk 2009 Emerg Med J

307 Sepse R N S 0,82 MEDS abreviado é o melhor para predizer mortalidade em 28 dias de pacientes com sepse na emergência, melhor que MEWS e lactato

Chen 2009 Zhonggu

o Wei 621 SIRS 2 ? N S 0,96

MEDS é melhor que APACHE II e SAPS II para predizer mortalidade em 28 dias de pacientes com SIRS na emergência

Muller 2010 Plos One

607 Influenza ? S S 0,77 MEDS e PSI predizem mortalidade hospitalar, enquanto SMART-COP prediz admissão na UTI

(Continua)

38

Quadro 3 - Revisão da literatura (MEDS SCORE – Internação em UTI e Mortalidade)

1o autor Ano Revista N

Tipo de paciente

Retro ou Prospectivo

Interna ção UTI

Mortalidade AUROC Resultado principal

Crowe 2010 J Emerg Trauma Shock

216 EGDT P N S 0,74 MEDS é melhor que REMS e CURB-65 para prognóstico hospitalar em pacientes submetidos a EGDT

Ghanem-Zoubi

2011 Crit Care 1072 Sepse P N S 0,74

Único trabalho realizado em pacientes presentes no andar; SCS (Simple clinical score) e REMS são melhores que MEDS e MEWS para predizer mortalidade em 28, 30, 60 dias ou hospitalar

Nguyen 2012 J Crit Care

541 Sepse

grave/choque séptico

P N S 0,63 APACHE > 25 pts e PIRO preveem mortalidade em pacientes elegíveis para EGDT na emergência

Wilhelm 2012 Med Klin Intensiv

med 211

Infecção grave (coleta

de hemoculturas)

P S S 0,78 APACHE II é o melhor preditor de admissão na UTI e mortalidade em 30 dias; comparou MEDS, SOFA, CRP, PCT e IL-6

Çildir 2013 Intern Emerg Med

230 Sepse P N S 0,77 MEDS é melhor que MEWS e CCI para prognóstico

Geier 2013 Wien Klin Wochens

chr 151 Sepse P N S 0,87

MEDS é base para ajuste de risco de alocação, melhor que ESI e MEWS

Innocenti 2014 Eur J

Emerg Med

135 Sepse ? S S ?

Pacientes oriundos da emergência ou unidade de alta dependência (intermediária); SOFA estratifica risco de pacientes de HDU em emergência - internação UTI e mortalidade

Liu 2013 Crit Care 859 Sepse ? N S 0,7

Presepsin é biomarcador para diagnóstico precoce de sepse, estratificação de risco e mortalidade; MEDS e APACHE foram combinados com o biomarcador

(Continuação)

39

Quadro 3 - Revisão da literatura (MEDS SCORE – Internação em UTI e Mortalidade)

1o autor Ano Revista N

Tipo de paciente

Retro ou Prospectivo

Interna ção UTI

Mortalidade AUROC Resultado principal

Tan 2014 Zhonghua

Wei 665 Sepse ? N S 0,81

Combinar lactato com MEDS melhora predição de mortalidade; APACHE também foi comparado

Chen 2014 Am J

Emerg Med

? Sepse P N S 0,74 Lactato pode melhorar predição de prognóstico dos escores MEDS, APACHE, SOFA

Hilderink 2015 Eur J

Emerg Med

600 Sepse R N S 0,82 MEDS e CURB-65 são melhores preditores de mortalidade em sepse na emergência; APACHE II, RAPS e REMS foram comparados

Macdonald 2014 Acad

Emerg Med

240 Sepse P N S 0,81 Escore PIRO e MEDS são semelhantes para prever mortalidade em pacientes com sepse grave e choque séptico

Manzon 2015 Annals Intens. Care

177 Sepse P N S 0,79 Lactato capilar aumentado na triagem está associado com alto risco de morte e é similar ao escore MEDS

Li 2015 Zhonghua

Wei 677 Sepse R N S 0,97 MEDS melhor que APACHE II, SAPS II e SOFA

Wang 2016 Am J

Emerg Med

477 Sepse R S S 0,75 MEDS é melhor que qSOFA para prognóstico, e semelhante para internação na UTI

Marin -Marin

2016 Rev Peru Med Exp

265 Sepse P N S 0,73 MEDS, SOFA e APACHE II tem desempenho semelhante par prognóstico

Chen 2017 Am J

Emerg Med

19121 Sepse P N S ? CHARM melhor que outros escores para sepse

Innocenti 2017 Intern Emerg Med

742 Sepse ? N S 0,67 SOFA com habilidade moderada para prognóstico e APACHE II melhor que MEWS, Melhor que SOFA, melhor que MEDS

Gunes-Ozadin

2016 Tuk J Emerg Med

200 Sepse P N S 0,76 MEDS melhor que SAPS II e SOFA

Feng 2017 Canadian

Resp J 382 DPOC R N S ?

Escores de doentes críticos identificam mortalidade em 28d (APACHE II E SAPS II)

(Continuação)

40

Quadro 3 - Revisão da literatura (MEDS SCORE – Internação em UTI e Mortalidade)

1o autor Ano Revista N Tipo de paciente

Retro ou Prospectivo

Interna ção UTI

Mortalidade AUROC Resultado principal

De groot 2017 Scand J Trauma Resusc

783 Sepse em

idoso P N S 0,64

MEDS melhor qSOFA, NEWS, PIRO, MEWS melhor

AUROC para mortalidade hospitalar. Abreviações: Acompanhamento de pacientes: R: retrospectivo ou P: prospectivo; Internação em UTI e Mortalidade: S – sim ou N – não; EGDT – “early goal directed therapy”; MEDS: Mortality in Emergency Department Sepsis; MEWS: Modified Early Warning Signs; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; qSOFA: quick Sequential Organ Failure Assessment; APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System; SAPS: Simplified Acute Physiology Score; CURB: escore de avaliação de pneumonia comunitária; NEWS: New Early Warning Signs; CCI: Charlson Comorbidity Index; PIRO: escore de classificação de sepse (Sepsis 2); SPS: Simple Clinical Score; CHARM: absence of Chills, Hypothermia, Anemia, wide RDW and history of Malignancy ; ESI: Emergency Severity Index; CRP – C-reactive protein; PCT: procalcitonina; IL-6: interleucina 6.

(Conclusão)

41

1.4 Escore SOFA

O escore SOFA é um índice de predição de mortalidade que se baseia no grau

de disfunção de 6 sistemas de órgãos, graduando-os entre 0 e 4 pontos de acordo

com o grau de disfunção orgânica/falência (tabela 3).

Tabela 3 - SOFA ESCORE

SOFA ESCORE 1 2 3 4

Respiratório PaO2 / FiO2 , mmHg

< 400 < 300

< 200 < 100

----- Com suporte ventilatório -----

Coagulação Plaquetas x 103/mm3

< 150 < 100 < 50 < 20

Hepático Bilirrubina, mg/dl (µmol/l)

1.2 - 1.9 (20 - 32)

2.0 - 5.9 (33 - 101)

6.0 - 11.9 (102 - 204)

> 12.0 (> 204)

Cardiovascular Hipotensão

PAM < 70 mmHg

Dopamina ≤ 5 ou

dobutamina (qualquer

dose)a

Dopamina > 5 ou epinefrina ≤

0.1 ou norepinefrina

≤ 0.1

Dopamina > 15 ou epinefrina >

0.1 ou norepinefrina

> 0.1

Sistema Nervoso Central Escala de Glasgow

13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6

Renal Creatinina, mg/dl (µmol/l) ou débito urinário

1.2 - 1.9 (110 - 170)

2.0 - 3.4 (171 - 299)

3.5 - 4.9 (300 - 440)

ou < 500 ml/dia

> 5.0 (> 440)

ou < 200 ml/dia

PAM, Pressão Arterial Média; a Agentes adrenérgicos administrados durante pelo menos 1 h (as doses administradas estão em μg / kg / min).

Fonte: Vincent et al., 1998

A falência múltipla dos órgãos é a principal causa de morbimortalidade em

pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI), podendo ser caracterizada

por diferentes graus e combinações de disfunções orgânicas (PERES BOTA et al.,

2002).

Em 1994, o escore era chamado de Sepsis Related Organ Failure Assessment

(SOFA) e foi desenvolvido pela Sociedade Européia de Terapia Intensiva, como um

método para descrever a disfunção/falência orgânica individualmente.

Posteriormente, observou-se que este escore não era restrito aos pacientes sépticos,

42

sendo então designado Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (VINCENT et

al., 1996).

Um estudo prospectivo e multicêntrico realizado em 40 unidades de terapia

intensiva de 16 países que incluiu 1.449 pacientes admitidos em maio de 1995, avaliou

e validou o uso do escore. As principais medidas de resultado incluíram incidência de

disfunção / falha de diferentes órgãos e a relação dessa disfunção com o desfecho.

Nessa coorte de pacientes, a duração mediana da internação na UTI foi de 5 dias e a

taxa de mortalidade na UTI foi de 22%. A disfunção orgânica múltipla e altas

pontuações SOFA para qualquer órgão individual foram associadas ao aumento da

mortalidade. Concluíram então que o escore SOFA é um método simples, mas eficaz,

para descrever a disfunção orgânica em pacientes criticamente doentes. A pontuação

regular e repetida permite que a condição do paciente e o desenvolvimento da doença

sejam monitorados e melhor compreendidos. O escore SOFA pode permitir a

comparação entre pacientes que beneficiarão os ensaios clínicos (VINCENT et al.,

1998).

Para Ferreira et al. (2001), independente do escore inicial, um aumento na

pontuação do SOFA durante as primeiras 48 horas na UTI prevê mortalidade de pelo

menos 50%.

A pontuação é calculada na admissão e diariamente até a alta usando os piores

parâmetros medidos nas 24 horas anteriores e podem ser usadas de várias maneiras:

Como pontuação individual para cada órgão para determinar a

progressão da disfunção orgânica;

Como a soma das pontuações em um único dia da UTI;

Como a soma das piores pontuações durante a permanência na UTI.

Acredita-se que ofereça uma melhor estratificação do risco de mortalidade em

pacientes na UTI, dado que os dados utilizados para calcular o escore não estão

restritos aos valores de admissão (VINCENT et al., 1998).

43

1.5 Sepse - Conceitos e epidemiologia

Por anos, a pluralidade de definições para caracterizar o paciente com infecção

grave constituiu importante limitação para o seu melhor conhecimento. As

nomenclaturas anteriormente utilizadas, como septicemia, síndrome séptica ou

infecção generalizada causavam inconvenientes tanto do ponto de vista assistencial

como do ponto de vista de pesquisa. A não uniformidade dos critérios de inclusão em

estudos clínicos, por exemplo, dificultava a avaliação da eficácia de tratamentos e a

comparação entre diferentes estudos (INSTITUTO LATINO-AMERICANO PARA

ESTUDOS DA SEPSE, 2015).

Um esforço foi feito em 1992 no sentido de padronizar essa nomenclatura. Essa

reunião de consenso entre a Society Critical Care Medicine (SCCM) e o American

College of Chest Physicians (ACCP), publicada em 1992, gerou uma série de

definições que, a despeito de algumas limitações, continuam sendo utilizadas até hoje.

Essas definições estão colocadas no quadro 4 (BONE et al., 1992).

Quadro 4 - Definições de síndrome de resposta inflamatória sistêmica, sepse, sepse grave e choque séptico

Síndrome da Resposta

Inflamatória Sistêmica

(SRIS)

Presença de pelo menos 2 dos seguintes itens: a) temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC; b) frequência cardíaca > 90 bpm; c) frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica; d) leucócitos totais > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens.

Sepse SRIS secundária a processo infeccioso confirmado ou suspeito, sem necessidade da identificação do agente infeccioso.

Sepse grave

Presença dos critérios de sepse associada à disfunção orgânica ou sinais de hipoperfusão. Hipoperfusão e anormalidades da perfusão podem incluir, mas não estão limitadas a: hipotensão, hipoxemia, acidose láctica, oligúria e alteração aguda do estado mental.

Choque séptico

Estado de falência circulatória aguda caracterizada pela persistência de hipotensão arterial em paciente séptico, sendo hipotensão definida como pressão arterial sistólica < 90 mmHg, redução de > 40 mmHg da linha de base, ou pressão arterial média < 60 mmHg, a despeito de adequada reposição volêmica, com necessidade de vasopressores, na ausência de outras causas de hipotensão.

Fonte: Bone et al., 1992

44

Numa tentativa de deixar mais claras essas definições, as mesmas sociedades

reuniram-se novamente em 2001, para a segunda conferência de consenso (LEVY et

al., 2003). Elas procuraram aumentar a especificidade destas definições acrescendo

sinais e sintomas comumente encontrados em pacientes sépticos (quadro 5).

Quadro 5 - Critérios diagnósticos para sepse - Conferência de consenso SCCM/ACCP 2001

Infecção documentada ou suspeita e alguns dos seguintes: Variáveis gerais Febre e hipotermia Taquicardia Taquipneia Alteração do estado mental Edema ou balanço hídrico positivo Hiperglicemia Variáveis inflamatórias Leucocitose, leucopenia ou desvio a esquerda Elevação de procalcitonina ou proteína C reativa Variáveis hemodinâmicas Hipotensão arterial Saturação venosa baixa Débito cardíaco aumentado Variáveis de disfunção orgânica Hipoxemia Redução do débito urinário ou elevação creatinina Alteração da coagulação ou plaquetopenia Intolerância dieta (alteração da motilidade intestinal) Alteração da função hepática (aumento de bilirrubinas) Variáveis de perfusão tecidual Hiperlactatemia Diminuição de enchimento capilar ou livedos

Fonte: Adaptado de 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference,

Crit Care Med 2003; 31:1250.

Reconhecendo a necessidade de reexaminar as definições atuais, a Sociedade

Européia de Medicina de Terapia Intensiva e a Sociedade de Medicina de Cuidados

Críticos reuniram uma equipe de 19 especialistas em cuidados intensivos, doenças

infecciosas, cirúrgicos e pulmonares em janeiro de 2014. Dentre muitos assuntos a

reunião do terceiro Consenso Internacional de Sepse e Choque séptico (Sepsis-3),

definiu novos critérios de sepse, juntamente com nova definição de choque séptico

(SINGER et al., 2016).

O grupo participou de discussões interativas através de 4 reuniões presenciais

entre janeiro de 2014 e janeiro de 2015, correspondência por e-mail e votação. As

definições existentes foram revisadas à luz de uma maior apreciação da patobiologia

e da disponibilidade de grandes bancos de dados de registros eletrônicos de saúde e

coortes de pacientes.

45

Quando compilados, as recomendações da força-tarefa com evidências de

apoio, incluindo pesquisas originais, foram distribuídas para as principais sociedades

internacionais e outros órgãos relevantes para a revisão e aprovação.

Esse grupo procurou também diferenciar a sepse da infecção não complicada

e atualizar definições de sepse e choque séptico para ser consistente com uma melhor

compreensão da patobiologia.

Para desenvolver as novas definições, os autores avaliaram quais critérios

clínicos seriam melhores para identificar pacientes infectados e consequentemente,

que teriam maior probabilidade de Sepse. Para isso, foram realizadas avaliações de

base de dados de pacientes hospitalizados com infecção presumida (148.907

pacientes), em diferentes instituições. Após todas as avaliações, o escore Sequential

Organ Failure assessment (SOFA) foi escolhido para fazer parte dos novos critérios,

devido a sua maior familiaridade no meio de terapia intensiva e uma boa avaliação de

risco, ainda se mostrando superior aos demais scores analisados no Sepsis-3 quanto

a capacidade de diagnóstico precoce de Sepse.

Desta forma, o uso de um marcador de risco de fácil aplicação, aliado à

experiência clínica profissional, pode melhorar a triagem e alocação de pacientes

graves, além de identificar pacientes sob risco de sepse logo no início da internação

hospitalar.

Diante do exposto, sepse passa a ser definida como disfunção orgânica

ameaçadora (grave) causada por uma resposta do hospedeiro desregulada à uma

infecção e o que diferencia a sepse da infecção é uma resposta aberrante ou

desregulada do hospedeiro e a presença de disfunção orgânica (SEYMOUR et al.,

2016).

A partir do Sepsis-3, passou-se a definir sepse com a presença de infecção

presumida ou confirmada associada à pontuação de escore SOFA maior ou igual a 2

pontos. A disfunção orgânica pode ser identificada como uma alteração aguda no

escore SOFA total ≥ 2 pontos. Um escore SOFA ≥2 reflete um risco global de

mortalidade de aproximadamente 10% em uma população hospitalar geral com

suspeita de infecção. Mesmo os pacientes que apresentam uma modesta disfunção

podem se deteriorar ainda mais, enfatizando a gravidade dessa condição e a

necessidade de uma intervenção rápida e apropriada, se não estiver sendo instituída.

O choque séptico é definido como um subconjunto da sepse em que as

anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas subjacentes estão associadas a

46

um maior risco de mortalidade do que a sepse sozinho. Pacientes adultos com choque

séptico podem ser identificados utilizando os critérios clínicos de hipotensão que

requerem terapia vasopressora para manter média de 65 mmHg ou maior e com um

nível sérico de lactato superior a 2 mmol/L após reanimação adequada (SHANKAR-

HARI et al., 2016).

A despeito da sepse poder estar relacionada a qualquer foco infeccioso, as

infecções mais comumente associadas à sua ocorrência são a pneumonia, a infecção

intra-abdominal e a infecção urinária. Pneumonia, na maior parte dos levantamentos

epidemiológicos, é o foco responsável pela metade dos casos. São ainda focos

frequentes a infecção relacionada a cateteres, abscessos de partes moles,

meningites, endocardites entre outros. O foco infeccioso tem íntima relação com a

gravidade do processo. Por exemplo, a letalidade associada à sepse de foco urinário

é reconhecidamente menor do que a de outros focos (KAUKONEN et al., 2014).

Em 2012, a letalidade global da sepse era de 18%, a menor já reportada em

estudos com grandes populações. Esses dados mostraram que a letalidade por sepse

pode ser tão baixa quanto 5% em pacientes com sepse de foco urinário e idade menor

que 44 anos. Por outro lado, casuísticas infelizmente pequenas e pouco

representativas mostram letalidade muito mais elevada em países com recursos

limitados (BECKER et al., 2009).

Em relação aos dados brasileiros, os mesmos são um pouco antigos. Em 2002,

um estudo chamado BASES, foi conduzido em cinco unidades de terapia intensiva e

mostrou que a letalidade por sepse grave e choque séptico foi de 47,3% e 52,2%,

respectivamente (SILVA et al., 2004). Em 2003, o estudo Sepse Brasil, abrangeu 75

UTIs de 17 estados brasileiros, mostrou que 17% dos leitos de terapia intensiva são

ocupados por esses pacientes. A taxa de letalidade para sepse grave e choque séptico

foi de 34,4% e 65,3%, respectivamente (SALES JÚNIOR et al., 2006)

Já outro estudo que avaliou os custos da sepse, publicado em 2008 e com

dados colhidos em 21 UTIs brasileiras entre 2003 e 2004, mostrou um dado de alta

relevância: uma letalidade maior em hospitais ligados ao Sistema Único de Saúde

(SUS) (49,1%) em relação àqueles do Sistema de Saúde Suplementar (36,7%)

(SOGAYAR et al., 2008).

Posteriormente, uma análise mais detalhada desses pacientes apontou

algumas diferenças importantes entre a rede privada e a pública, sugerindo que o

atraso no diagnóstico e a baixa aderência aos indicadores de tratamento são mais

47

frequentes no sistema público, o que explica, pelo menos parcialmente, a maior

mortalidade (CONDE et al., 2013; QUINTANO NEIRA; HAMACHER; JAPIASSÚ,

2018).

Recentemente, um estudo conduzido pelo ILAS (Instituto Latino Americano da

Sepse) chamado SPREAD (Sepsis Prevalence Assessment Database) avaliou 227

UTIs selecionadas aleatoriamente em todo o Brasil. Os dados, baseados num dia de

coleta, mostram que mais de 30% dos leitos das UTI brasileiras estão ocupados com

pacientes em sepse grave ou choque. Além disso, a letalidade global foi elevada

(55%) (MACHADO et al., 2017).

1.6 Escore Quick SOFA (qSOFA)

O escore qSOFA foi introduzido em fevereiro de 2016 pelo terceiro Consenso

Internacional de Sepse e Choque séptico (Sepsis-3). Os autores desenvolveram esta

variação do escore SOFA, fazendo com que sua avaliação fosse mais rápida e

facilmente utilizada na cabeceira de pacientes fora da UTI (SEYMOUR et al., 2016)

Esse novo escore, leva em consideração somente três variáveis: Frequência

Respiratória (FR) maior que 22 incursões; Alteração do nível de consciência e Pressão

Arterial Sistólica (PAS) menor que 100 mmHg. Cada variável recebe 1 ponto,

totalizando 3 pontos (tabela 4). O qSOFA torna mais rápido e fácil a avaliação de

pacientes com suspeita de infecção e assim agiliza o diagnóstico e posterior

tratamento de pacientes em sepse.

48

Tabela 4 - Quick Sequential Organ Failure Assessment Score (qSOFA)

Critérios Pontos

Frequência Respiratória ≥ 22 / min 1

Alteração do estado mental 1

Pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg 1

Fonte: Singer et al., 2016

O escore foi validado neste estudo que incluiu 148.907 pacientes com suspeita

de infecção dentro e fora da UTI. O resultado primário foi a mortalidade intra-

hospitalar, e o resultado secundário foi o período de permanência da UTI ≥ 3 dias.

Concluíram que em pacientes fora da UTI com uma pontuação de qSOFA de 2 ou

superior, houve um aumento de 3 a 14 vezes na taxa de mortalidade intra-hospitalar.

Entre os pacientes da UTI, no entanto, a validade preditiva do SOFA para a

mortalidade intra-hospitalar foi estatisticamente maior do que o qSOFA (SEYMOUR

et al., 2016).

Ainda de acordo com este último consenso (Sepsis-3), pacientes que estejam

fora da UTI, e que apresentem qSOFA ≥ 2 pontos, devem ser avaliados quanto a

possibilidade de infecção e desenvolvimento de sepse, inclusive utilizando o escore

SOFA (SINGER et al., 2016).

O escore qSOFA foi prospectivamente validado em uma população de

emergência em um estudo de Freund et al. (2017), que incluiu 879 pacientes em 30

departamentos de emergência de 4 países. O qSOFA resultou em maior acurácia

prognóstica para mortalidade intra-hospitalar do que os critérios de Síndrome de

Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) ou sepse grave.

Raith et al. (2017) validaram externamente as pontuações SOFA e qSOFA em

uma população de 184.875 pacientes com diagnóstico de admissão relacionada à

infecção que foram identificados e analisados retrospectivamente. Um aumento no

escore SOFA de 2 ou mais pontos teve maior precisão prognóstica para a mortalidade

intra-hospitalar do que os critérios SIRS ou a pontuação qSOFA em uma população

da UTI.

Este trabalho, visa avaliar, através de estudo retrospectivo observacional, a

comparação entre os escores Modified Early Warning Score (MEWS), Mortality in

Emergency Department Sepsis (MEDS) e Sequential Organ Failure assessment

(SOFA) (com sua variante quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA)),

49

usando estes escores para avaliar a necessidade de internação na UTI e mortalidade

hospitalar nos pacientes internados na enfermaria do Instituto Nacional de Infectologia

Evandro Chagas (INI / FIOCRUZ).

50

2 JUSTIFICATIVA

Pacientes com doenças infecciosas crônicas que internam no hospital, têm

potencial de descompensação rápida, além de disfunções orgânicas significativas.

Quando esse paciente atendido no serviço de emergência necessita de

internação hospitalar é essencial prever a necessidade de internação na UTI, podendo

diminuir a mortalidade daqueles potencialmente graves.

Identificamos que se trata, até o momento, do primeiro estudo realizado com

esses escores em uma população de pacientes com doença infecciosa crônica.

Portanto, utilização desses escores como ferramenta clínica pode aumentar a

segurança do serviço, reconhecendo precocemente a gravidade do paciente, através

de critérios simples e específicos, encaminhando-os diretamente para o setor de

terapia intensiva, diminuindo o risco de mortalidade e avaliando a presença de sepse

no momento da internação hospitalar.

51

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral:

Avaliar a performance dos escores MEWS, MEDS e SOFA na avaliação

da previsão de morbi-mortalidade dos pacientes internados no INI com

doenças infecciosas.

3.2 Objetivos específicos:

Avaliar a performance dos escores MEWS, MEDS e SOFA na predição

de internação na unidade de tratamento intensivo;

Avaliar a performance dos escores MEWS, MEDS e SOFA na predição

da mortalidade hospitalar;

Avaliar possíveis associações entre gravidade e sepse nos pacientes com

infecção aguda, segundo os escores MEWS, MEDS e qSOFA.

52

4 METODOLOGIA

4.1 Desenho do estudo

Estudo observacional, analítico, tipo coorte retrospectiva.

4.2 População do estudo

Foram incluídos todos os pacientes provenientes do pronto-atendimento e

ambulatório, entre 01/05/2013 e 31/10/2014 que foram admitidos no hospital do

Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz

(INI/Fiocruz), Rio de Janeiro (RJ), que atende pacientes adultos e possui 28 leitos no

total, sendo 4 leitos de terapia intensiva, com média de 35 internações/mês.

4.3 Critérios de exclusão

Foram excluídos os pacientes com menos de 24 horas de permanência

hospitalar, transferência para outro hospital no período dos primeiros 7 dias de

internação, procedimentos eletivos, reinternações precoces (menos de 7 dias) e

transferidos de outra unidade hospitalar.

4.4 Coleta de dados clínicos

Os pacientes tiveram seus dados coletados nas primeiras horas após a

internação e foram reavaliados no terceiro e sétimo dia. Os dados foram coletados

através do prontuário eletrônico do paciente, gerados pelo sistema de informação

institucional (SIPEC).

Os dados analisados foram preenchidos em uma ficha (anexo 1) com as

seguintes variáveis: idade, gênero, comorbidades, diagnóstico de admissão, escores

prognósticos MEWS, MEDS, SOFA e qSOFA calculados na admissão e no terceiro

dia de internação, data da transferência para enfermaria/UTI, datas de admissão e

alta/óbito do hospital e da UTI, se ocorrerem até o sétimo dia de internação e

diagnóstico de sepse na admissão. Sepse foi diagnosticada quando houve a presença

53

de infecção presumida ou confirmada associada à pontuação de escore SOFA maior

ou igual a 2 pontos.

Para cálculo dos escores escolhidos foram necessários: sinais vitais

(freqüências cardíaca e respiratória, pressão arterial e temperatura corporal), escala

de coma de Glasgow, contagem de plaquetas, bioquímica (creatinina e bilirrubinas

totais) e cálculo da oxigenação tecidual (gasometria arterial ou oxímetro de pulso).

4.5 Análise Estatística

As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se os pacotes estatísticos

SPSS for Windows 21 (SPSS, Chicago, IL) e EpiInfoTM versão 7 (Centers for Disease

Control and Prevention, USA; disponível em https://www.cdc.gov/epiinfo/pc.html).

Variáveis numéricas são apresentadas como mediana e intervalo interquartil

(25 e 75%). O padrão de distribuição para normalidade foi feito pelo teste de

Kolmogorov-Smirnov. As diferenças entre os grupos foram avaliadas por teste t de

Student ou Mann Whitney. Variáveis categóricas foram avaliadas através de teste qui-

quadrado ou Fisher (quando os tamanhos das amostras foram pequenos). Odds ratio

(OR) foi calculado após a análise do teste de qui-quadrado ou Fisher. A sensibilidade

e a especificidade dos escores MEWS e MEDS foram avaliados com a construção de

curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e cálculo da área abaixo da curva

(AUROC) para mortalidade hospitalar. Além da mortalidade, avaliamos também a

sensibilidade e especificidade para necessidade de internação na UTI. O escore

SOFA foi avaliado conjuntamente com os outros dois escores, a fim de saber se houve

acréscimo de acurácia para diagnóstico de sepse ou para avaliação do risco de

mortalidade. O cálculo do tamanho amostral foi realizado considerando que 1 em cada

6 pacientes internados na enfermaria do Centro Hospitalar necessita admissão na

UTI, e que pode haver perda de 5% de pacientes por curta permanência (menor que

24 horas de hospitalização) ou transferência para outro hospital, com significância

estatística de 95% e poder de 80%. O que resultou na triagem de 630 pacientes.

54

4.6 Desfechos

Os desfechos de interesse no trabalho foram: internação na UTI nos primeiros

7 dias de internação e mortalidade hospitalar. Fizemos também a análise destes

desfechos no subgrupo de pacientes com infecção aguda no momento da admissão

(aguda se entende por desenvolvimento de sinais/sintomas nos 15 anteriores à

admissão hospitalar).

4.7 Aspectos Éticos

O estudo foi projetado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resolução 466/2012

do Conselho Nacional de Saúde).

Aprovado pelo CEP INI sob o CAAE: 18545213.6.0000.5262

A população alvo foi admitida na enfermaria ou UTI. Foram avaliados de modo

prospectivo apenas aspectos clínicos que pudessem estar relacionados com a causa

de admissão, tempo de internação e letalidade.

A identidade do paciente foi preservada nos relatórios e na publicação dos

resultados da pesquisa, entretanto o prontuário médico foi consultado pelos

profissionais envolvidos no estudo.

Houve dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo CEP.

55

5 RESULTADOS

5.1 Características gerais dos pacientes

Durante o período do estudo, 630 pacientes foram triados. No entanto, 68

(10,8%) destes pacientes, apresentavam critérios de exclusão. Portanto, foram

incluídos um total de 562 pacientes (89,2%). Os motivos da exclusão

estão apresentados na figura 1.

Figura 1: Fluxograma de inclusão de pacientes

56

A mediana de idade foi de 42 anos, com predominância do sexo masculino

(58,8%). As características gerais da população estão apresentadas na tabela 5 e

divididas em quatro grupos: categoria de diagnóstico, Diagnóstico de internação,

comorbidades e desfechos.

As categorias de diagnósticos foram agrupadas em sete principais sistemas:

respiratório, cardiovascular, neurológico, gastrointestinal, geniturinário, músculo

esquelético/dermatológico e outros.

Dois sistemas representaram sozinhos quase 50% do total da categoria de

diagnóstico avaliada. Foram eles: respiratório, presente em 166 pacientes (29,5%) e

neurológico, presente em 109 pacientes (19,4%). Os diagnósticos de internação mais

presentes foram tuberculose com 69 casos (12,3%) e pneumonia com 52 (9,3%).

Infecção pelo HIV/AIDS e Hipertensão Arterial foram as principais comorbidades

identificadas, respectivamente 65,3% e 12,5%, totalizando quase 80% de todas as

comorbidades.

Oitenta e nove pacientes foram internados na UTI (15,8%) nos primeiros sete

dias e destes, 82% internaram até o terceiro dia. A mortalidade hospitalar foi de 6,9%

(39 pacientes).

57

Tabela 5: Características gerais da população (562) VARIÁVEIS N

Idade (mediana e IQ) 42 (33 – 56) Gênero masculino (%) 330 (58,7)

Categoria de diagnóstico N (%) Respiratório 166 (29,5) Neurológico 109 (19,4) Dermatológico/sist. Músculo-esquelético 72 (12,8) Digestivo/Hepático/Pancreático 66 (11,7) Cardiovascular 52 (9,3) Genito-urinário 34 (6,0) Outros 63 (11,2)

Diagnósticos de internação N (%)

Pneumonia 74 (13,2)

Tuberculose 69 (12,3)

Meningoencefalite 51 (9,1)

Infecções cutâneas 27 (4,8)

Insuficiência Cardíaca Congestiva 21 (3,7)

Gastroenterite aguda 13 (2,3)

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica descompensada 12 (2,1)

Infecção do trato urinário 10 (1,8)

Malária 9 (1,6)

Sífilis 9 (1,6)

Fibrilação atrial 9 (1,6)

Anemia 8 (1,4)

Acidente Vascular Encefálico 8 (1,4)

Insuficiência Renal 8 (1,4)

Outros 234 (41,6) Comorbidades N (%)

Infecção pelo HIV/AIDS 367 (65,3)

Hipertensão Arterial Sistêmica 70 (12,5)

Doença de Chagas 64 (11,4)

Infecção pelo HTLV 35 (6,2)

Diabetes Mellitus 34 (6)

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 18 (3,2)

Hanseníase 14 (2,5)

Dislipidemia 12 (2,1)

Insuficiência Renal Crônica 5 (0,9)

Outros 65 (11,6) Desfechos N (%)

Internação na UTI em até 7 dias 89 (15,8) Mortalidade 39 (6,9)

58

5.2 Escores MEWS, MEDS e SOFA

O escore MEWS foi avaliado na admissão e no terceiro dia de internação

hospitalar (D3).

Nota-se pelo gráfico 1, que na população deste estudo encontramos a variação

do escore somente de zero a onze pontos e a maior parte dos pacientes incluídos

encontram-se na faixa de 1-2 pontos, tanto na admissão (50,7%) quanto no terceiro

dia de internação hospitalar (73,3%).

Gráfico 1: Distribuição de valores do Escore MEWS na admissão (D0) e dia 3 (D3)

59

Ao realizar a comparação da pontuação do MEWS no D3 em relação à

admissão, o gráfico 2 aponta que a maioria dos pacientes diminui (52%) ou manteve

a mesma pontuação (28%), em comparação à admissão.

Gráfico 2: Variação de pontuação do MEWS entre a admissão e o 3º dia de internação

60

Fizemos uma análise comparando a pontuação do MEWS na admissão e no

terceiro dia de internação e associamos aos desfechos internação na UTI e

mortalidade. (Tabelas 6 e 7)

Observamos que 48,3% dos pacientes que internaram na UTI, aumentaram ou

mantiveram acima de 0 o valor do MEWS após a admissão, sem demonstrar

significância estatística (p-valor 0,958; OR 1,012; IC 95%; 0,642-1,560) (tabela 6). Da

mesma forma os pacientes que foram a óbito (46,2%) também não demonstraram

significância (p-valor 0,869; OR 0,915; IC 95%; 0,476-1,757) (tabela 7).

Tabela 6: Comparação da pontuação do MEWS na admissão e no terceiro dia de internação, de

acordo com internação na UTI.

MEWS Não internou na

UTI (%) Internou na

UTI (%) p-Valor OR (95% IC)

Reduziu 235 (52) 46 (51,7)

0,958 1,012 (0,642-1,560) Aumentou ou manteve Acima de 0

217 (48) 43 (48,3)

Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança

Tabela 7: Comparação da pontuação do MEWS na admissão e no terceiro dia de internação, de acordo com a mortalidade hospitalar

MEWS Sobrevivente

(%) Não sobrevivente

(%) p-

Valor OR (95% IC)

Reduziu 270 (51,6) 21 (53,8)

0,869 0,915 (0,476-1,757) Aumentou ou manteve acima de 0

253 (48,4) 18 (46,2)

Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança

61

A tabela 8 aponta o número de alterações ocorridas por sinais vitais avaliados

no MEWS na admissão. Os parâmetros fisiológicos que apresentaram menores

alterações foram o neurológico e a temperatura, ambos com 6%. Já a pressão arterial

sistólica (PAS) alterou em 42% dos pacientes incluídos, seguida da frequência

cardíaca (33%). Chamou a atenção a frequência respiratória (FR), que esteve alterada

em 97% dos pacientes. Isso se deu porque o MEWS pontua qualquer alteração

quando a FR está abaixo de 9 e acima de 14 incursões por minuto. Ao realizar a

avaliação para valores convencionais, abaixo de 12 e acima de 20 incursões,

observou-se uma frequência de alteração desta variávél em 48% dos casos, ainda

reafirmando que o parâmetro é o que mais se altera no tipo de população investigada.

Tabela 8: Frequência de alterações de sinais vitais dos pacientes incluídos (N total: 562)

Parâmetro fisiológico N de alterações % Mediana Quartil 1 Quartil 3

PAS 234 42 110,0 100,0 125,8

FC 183 33 88,0 78,0 105,0

FR 545 97a 20,0 18,8 24,0

TAX 35 6 36,5 36,0 37,1

Neurológico 36 6 -- -- --

Abreviações: PAS: Pressão Arterial Sistólica; FC: Frequência Cardíaca; FR: Frequência Respiratória; TAX: Temperatura Axilar. a Para valores da FR abaixo de 9 e acima de 14 incursões por minuto, o MEWS pontua como algum tipo de alteração. Realizando uma avaliação para valores de FR abaixo de 12 e acima de 20 incursões, temos uma alteração de 48%.

62

Já o escore MEDS foi utilizado somente na admissão do paciente, pois as

variáveis não são modificáveis após o primeiro dia de internação.

Neste estudo, encontramos uma variação de zero até dezenove pontos e ao

agruparmos por escalas de pontuação, encontramos quase metade dos pacientes

(49,6%) na escala de 0-4 pontos, seguidos dos pacientes de 5-7 pontos (26,2%)

(gráfico 3).

Gráfico 3: Distribuição de valores do escore MEDS agrupados

63

A mortalidade foi de 2,9% na categoria ≤ 4 pontos, 6,1% para 5-7 pontos, 13,4% para 8-11 pontos, 23,8% para 12-15 pontos e 66,7% para a categoria > 15 pontos (gráfico 4).

Gráfico 4: Taxa de mortalidade de acordo com o agrupamento do MEDS

64

Em relação ao escore SOFA, também fizemos avaliação na admissão e no

terceiro dia.

No gráfico 5, vimos uma variação de 0 a 15 pontos e que a maior parte dos

incluídos encontram-se na faixa de 0-1 ponto tanto na admissão (58%) quanto no

terceiro dia de avaliação (71,9%).

Gráfico 5: Distribuição de valores do Escore SOFA D0 e SOFA D3

65

Comparando a pontuação do SOFA no D3 com a admissão, identificamos que

a maioria dos pacientes manteve (43%) a mesma pontuação ou reduziu (37%), em

comparação à admissão (gráfico 6).

Gráfico 6: Variação de pontuação do SOFA entre a admissão e o 3º dia de internação

66

Foi comparado a pontuação do SOFA na admissão e no terceiro dia de

internação, associando aos desfechos internação na UTI e mortalidade (tabelas 9 e

10).

A análise revelou que 59,7% dos pacientes que internaram na UTI,

aumentaram ou mantiveram acima de 0 o valor do SOFA após a admissão, (p-valor

0,057; OR 1,682; IC 95%; 1,014-2,788) (tabela 9). Já para a mortalidade, 68,6%

aumentaram o valor do SOFA no D3 (p-valor 0,021; OR 2,426; IC 95%; 1,155-5,092)

(tabela 10).

Tabela 9: Comparação da pontuação do escore SOFA na admissão e no terceiro dia de internação,

de acordo com internação na UTI.

SOFA Não internou

na UTI (%) Internou na UTI

(%) p-Valor OR (95% IC)

Reduziu 170 (53,1) 31 (40,3)

0,057 1,682 (1,014-2,788) Aumentou ou manteve acima de 0

150 (46,9) 46 (59,7)

Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança

Tabela 10: Comparação da pontuação do SOFA na admissão e no terceiro dia de internação, de acordo com mortalidade hospitalar.

SOFA Sobrevivente

(%) Não

sobrevivente (%) p-Valor OR (95% IC)

Reduziu 199 (52,6) 11 (31,4)

0,021 2,426 (1,155-5,092) Aumentou ou manteve acima de 0

179 (47,4) 24 (68,6)

Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança

67

A tabela 11 demonstra o resumo de resultados dos escores medidos na

admissão e após 3 dias de internação dos pacientes incluídos no estudo. A mediana

do MEWS foi de 2 pontos tanto na admissão quanto no D3 de avaliação com percentil

25 de 1 ponto nas duas fases. Já o percentil 75 mostrou 4 pontos na admissão e 3

pontos no D3. A mediana do MEDS foi de 5 pontos (IQ 2-7) e a mediana do SOFA foi

de 1 ponto nas duas fases, assim como o percentil 25 de 0 pontos em ambas e o

percentil 75 de 3 pontos na admissão e 2 pontos no terceiro dia.

Tabela 11: Resultados dos escores MEWS, MEDS e SOFA, no dia de admissão hospitalar (D0) e no 3º dia de internação (D3).

N= 562 MEWSD0 MEWSD3 MEDS SOFAD0 SOFAD3

Média 2,9 2,1 4,6 1,7 1,3 Mediana 2 2 5 1 1 Mínimo 0 0 0 0 0 Máximo 9 11 19 10 15 Percentil 25 1 1 2 0 0 Percentil 75 4 3 7 3 2

Na tabela 12, notam-se as características gerais da população de acordo com

a internação na UTI.

A mediana de idade foi de 44 anos (37,5-62), sendo 53,9% do sexo masculino.

As categorias de diagnóstico mais comuns foram respiratório (40,4%) e

cardiovascular (20,2%).

Quase metade dos pacientes tinham como comorbidade a infecção pelo HIV /

AIDS (45,5%), seguidos dos pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica (14,5%).

Em relação ao tempo de hospitalização, a mediana foi 14 dias de quem internou

na UTI contra 8 dias de quem não internou na UTI.

No que diz respeito aos escores, para o paciente que internou na UTI o MEWS

apresentou mediana de 4 pontos (IQ 2-5) na admissão e 3 pontos (IQ 2-4) no terceiro

dia versus 2 pontos no D0 (IQ 1-4) e D3 (IQ 1-2) de quem não internou na UTI. A

mediana do escore MEDS dos pacientes na UTI foi de 6 pontos (IQ 3-9,5), versus 3

(IQ 2-6) pontos dos pacientes fora da UTI. A mediana do SOFA foi de 2 pontos (IQ 1-

5) na admissão e no 3º dia (IQ 1-5) para quem internou, contra 1 ponto (IQ 0-2 pontos)

na admissão e 0 pontos (0-1) no D3 para quem não internou na UTI; a variante qSOFA

de 1 ponto (IQ 1-2 pontos) na admissão e 1 ponto (IQ 0-1) no D3, versus 1 ponto (IQ

68

0-1) tanto na admissão quanto no D3 nos pacientes fora da UTI. Houve diferença

estatística de todos os escores tanto na admissão quanto no 3º dia de internação entre

o grupo de pacientes que internaram em UTI versus aqueles que não internaram em

UTI. Levando em consideração a mortalidade, 21 (23,6%) dos pacientes de UTI

morreram, enquanto 18 (3,8%) pacientes que não internaram na UTI nos primeiros 7

dias faleceram.

69

Tabela 12: Características gerais dos pacientes de acordo com o desfecho internação na UTI

VARIÁVEIS INTERNOU NA

UTI (89) NÃO INTERNOU

NA UTI (473) P

VALOR

Idade (mediana e IQ) 44 (37,5 - 62) 42 (32 - 56) 0,015

Gênero masculino (%) 48 (53,9) 282 (59,6) 0,779

Categoria de diagnóstico N (%) N (%) P VALOR

Respiratório 36 (40,4) 138 (29,2) 0,047

Cardiovascular 18 (20,2) 38 (8) 0,002

Neurológico 12 (13,5) 76 (16,1) 0,635

Digestivo/Hepático/Pancreático 8 (9) 53 (11,2) 0,710

Genito-urinário 4 (4,5) 26 (5,5) 1,000

Dermatológico/sist. Músculo-

esquelético 1 (1,1) 60 (12,7) <0,001

Outros 10 (11,2) 82 (17,3) 0,210

Comorbidades N (%) N (%) P VALOR

Infecção pelo HIV/AIDS 50 (45,5) 317 (54,1) 0,118

Hipertensão Arterial Sistêmica 16 (14,5) 54 (9,2) 0,125

Doença de Chagas 21 (19,1) 43 (7,3) < 0,001

Infecção pelo HTLV 2 (1,8) 33 (5,6) 0,101

Diabetes Mellitus 4 (3,6) 30 (5,1) 0,635

Insuficiência Renal Crônica 3 (2,7) 20 (3,4) 1

Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica 4 (3,6) 14 (2,4) 0,508

Hanseníase 0 (0) 14 (2,4) 0,142

Dislipidemia 2 (1,8) 10 (1,7) 1

Outros 8 (7,3) 57 (8,7) 0,712

Tempo de hospitalização

(mediana e IQ) 14 (7 - 28) 8 (5 - 17) 0,005

MEWS D0 (mediana e IQ) 4 (2 - 5) 2 (1 - 4) <0,001

MEDS (mediana e IQ) 6 (3 - 9,5) 3 (2 - 6) <0,001

SOFA D0 (mediana e IQ) 2 (1 - 5) 1 (0 - 2) <0,001

qSOFA D0 (mediana e IQ) 1 (1 - 2) 1 (0 - 1) <0,001

MEWS D3 (mediana e IQ) 3 (2 - 4) 2 (1 - 2) <0,001

SOFA D3 (mediana e IQ) 2 (1 - 5) 0 (0 - 1) <0,001

qSOFA D3 (mediana e IQ) 1 (0 - 1) 1 (0 - 1) <0,001

ÓBITO (%) 21 (23,6) 18 (3,8) <0,001

70

Na tabela 13, notam-se as características gerais da população de acordo com

a mortalidade hospitalar.

A mediana de idade foi de 49 anos (39-64) e 59% foram do sexo masculino.

As categorias de diagnósticos mais comuns foram respiratório e

digestivo/hepático/pancreático (41% e 15,4%) respectivamente.

Quase metade dos pacientes tinham infecção pelo HIV / AIDS (44,9%),

seguidos dos pacientes com Doença de Chagas (16,3%).

Em relação ao tempo de hospitalização, não encontramos diferença entre os

sobreviventes e os não-sobreviventes, mediana de 9 e 11 dias respectivamente (p =

0,108).

Quanto aos escores, a mediana do MEWS dos não-sobreviventes foi de 4

pontos (IQ 2-6) na admissão e 3 pontos (IQ 2-4) no D3, versus 3 pontos (IQ 2-6) no

D0 e 2 pontos (IQ 1-2) no terceiro dia para os sobreviventes. A mediana do escore

MEDS dos não-sobrevientes foi de 8 pontos (IQ 5-9), contra 3 pontos (IQ 2-6) para os

sobreviventes. A mediana do SOFA foi de de 3 pontos (IQ 1-5) na admissão e 2 pontos

(IQ 1-6) no terceiro dia nos não-sobrevientes em oposição aos sobreviventes, que

apresentaram mediana de 1 ponto tanto na admissão quanto no terceiro dia (IQ 0-2)

e a variante qSOFA apontou mediana de 1 ponto nos dois tempos de avaliação nos

não-sobreviventes (IQ 1-2) em contraste aos sobreviventes, cuja mediana foi de 1

ponto tanto no D0 quanto no D3 (IQ 0-1).

71

Tabela 13: Características gerais dos pacientes de acordo com o desfecho e mortalidade hospitalar

VARIÁVEIS NÃO SOBREVIVENTE

(39) SOBREVIVENTE

(523) P VALOR

Idade (mediana e IQ) 49 (39- 64) 42 (33 - 56) 0,011

Gênero masculino (%) 23 (59,0) 307(58,7) 0,973

Categoria de diagnóstico N (%) N (%) P VALOR

Respiratório 16 (41) 150 (28,7) 0,105

Cardiovascular 4 (10,3) 48 (9,2) 0,775

Neurológico 4 (10,3) 105 (20,1) 0,205

Digestivo/Hepático/Pancreático 6 (15,4) 60 (11,5) 0,441

Genito-urinário 4 (10,3) 30 (5,7) 0,283

Dermatológico/sist. Músculo-esquelético

1 (2,6) 71 (13,6) 0,046

Outros 4 (10,3) 59 (11,3) 1

Comorbidades N (%) N (%) P VALOR

Infecção pelo HIV/AIDS 22 (44,9) 345 (53,3) 0,322

Hipertensão Arterial Sistêmica 5 (10,2) 65 (10) 1

Doença de Chagas 8 (16,3) 56 (8,7) 0,117

Infecção pelo HTLV 3 (6,1) 32 (4,9) 0,730

Diabetes Mellitus 2 (4,1) 32 (4,9) 1

Renal crônico 4 (8,2) 19 (2,9) 0,071

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

2 (4,1) 16 (2,5) 0,366

Hanseníase 0 (0) 14 (2,2) 0,615

Dislipidemia 0 (0) 12 (1,9) 1

Outros 3 (6,1) 56 (8,7) 0,790

Tempo de hospitalização (mediana e IQ)

11 (5 - 24) 9 (5 - 17) 0,108

MEWS D0 (mediana e IQ) 4 (2 - 6) 2 (1 - 4) <0,001

MEDS (mediana e IQ) 8 (5 - 9) 3 (2 - 6) <0,001

SOFA D0 (mediana e IQ) 3 (1 - 5) 1 (0 - 2) 0,001

qSOFA D0 (mediana e IQ) 1 (1 - 2) 1 (0 - 1) 0,001

MEWS D3 (mediana e IQ) 3 (2 - 4) 2 (1 - 2) <0,001

SOFA D3 (mediana e IQ) 2 (1 - 6) 1 (0 - 2) <0,001

qSOFA D3 (mediana e IQ) 1 (1 - 2) 1 (0 - 1) <0,001

72

Fizemos a análise dos pontos de corte dos escores MEWS, MEDS e SOFA, no

momento da admissão, de acordo com os pontos de corte mais comuns na literatura

(ÇILDIR et al., 2013; HO ET AL., 2010; HUNG ET AL., 2017; GUNES OZAYDIN et al., 2017)

e associamos aos desfechos internação na UTI e mortalidade. (Tabelas 14-19).

Em relação ao escore MEWS, foram selecionados os pontos de corte 4, 5 e 6

pontos. Observamos que para a internação na UTI o ponto de corte com maior odds

ratio foi de 5 pontos (OR 4,394; IC 95%, 2,669-7,233, p<0,001) (tabela 14), já em

relação à mortalidade, o melhor ponto de corte foi 6 pontos (OR 4,398; IC 95%; 2,094-

9,237, p<0,001) (tabela 15).

Tabela 14: Pontos de corte para o MEWS de acordo com o desfecho internação em UTI

MEWS (pontos)

NÃO INTERNOU NA UTI N (%)

INTERNOU NA UTI N (%)

P valor

OR (95% IC)

< 4 335 (74,1) 39 (43,8) <0,001 3,671 (2,297-5,865)

>= 4 117 (25,9) 50 (56,2)

< 5 389 (86,1) 52 (58,4) <0,001 4,394 (2,669-7,233)

>= 5 63 (13,9) 37 (41,6)

< 6 416 (92) 69 (77,5) <0,001 3,349 (1,833-6,122)

>= 6 36 (8) 20 (22,5)

Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança

Tabela 15: Pontos de corte para o MEWS de acordo com o desfecho mortalidade hospitalar

MEWS (pontos)

SOBREVIVENTE N (%)

NÃO SOBREVIVENTE N (%)

P valor

OR (95% IC)

< 4 373 (71,3) 15 (38,5) <0,001 3,979 (2,031-7,794)

>= 4 150 (28,7) 24 (61,5)

< 5 435 (83,2) 23 (59,0) <0,001 3,439 (1,746-6,774)

>= 5 88 (16,8) 16 (41,0)

< 6 475 (90,8) 27 (69,2) <0,001 4,398 (2,094-9,237)

>= 6 48 (9,2) 12 (30,8)

Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança

73

No escore MEDS os pontos de corte analisados foram de 8 e 10 pontos, se

destacando 10 pontos para internação na terapia intensiva (OR 4,790; IC 95%; 2,599-

8,825, p<0,001) (tabela 16) e 8 pontos para mortalidade hospitalar (OR 4,643; IC 95%;

2,385-9,038, p<0,001) (tabela 17).

Tabela 16: Pontos de corte para o MEDS de acordo com o desfecho internação em UTI

MEDS (pontos)

NÃO INTERNOU NA UTI N (%)

INTERNOU NA UTI N (%)

P valor

OR (95% IC)

< 8 366 (81,0) 45 (50,6)

<0,001 4,161 (2,582-6,707)

>= 8 86 (19,0) 44 (49,4)

< 10 423 (93,6) 67 (75,3) <0,001 4,790 (2,599-8,825)

>= 10 29 (6,4) 22 (24,7)

Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança

Tabela 17: Pontos de corte para o MEDS de acordo com o desfecho mortalidade hospitalar

MEDS (pontos)

SOBREVIVENTE N (%)

NÃO SOBREVIVENTE N (%)

P valor

OR (95% IC)

< 8 409 (78,2) 17 (43,6)

<0,001 4,643 (2,385-9,038)

>= 8 114 (21,8) 22 (56,4)

< 10 480 (91,8) 31 (79,5) 0,018 2,881 (1,247-6,656)

>= 10 43 (8,2) 8 (20,5)

Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança

74

O corte do SOFA foi de 2 e 3 pontos. Os dois pontos de corte foram

semelhantes e significativos estatísticamentes, porém, o ponto de corte de 2 se

destacou um pouco mais para internação em UTI (OR 2,789; IC 95%; 1,724-4,463,

p<0,001) (tabela 18), e o ponto de corte de 3 para não sobreviventes (OR 3,715; IC

95%; 1,918-7,193, p<0,001) (tabela 19), provavelmente por apresentar mais

disfunções orgânicas.

Tabela 18: Pontos de corte para o SOFA de acordo com o desfecho internação em UTI

SOFA (pontos)

NÃO INTERNOU NA UTI N (%) INTERNOU NA UTI N (%)

P valor

OR (95% IC)

< 2 Pts 281 (62,2) 33 (37,1)

<0,001 2,789 (1,724-4,463) >= 2 Pts 171 (37,8) 56 (62,9)

< 3 Pts 351 (77,7) 50 (56,2)

<0,001 2,711 (1,688-4,353) >= 3 Pts 101 (22,3) 39 (43,8)

Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança

Tabela 19: Pontos de corte para o SOFA de acordo com o desfecho mortalidade hospitalar

SOFA (pontos) SOBREVIVENTE

N (%) NÃO SOBREVIVENTE

N (%) P

valor OR (95% IC)

< 2 Pts 313 (59,8) 13 (33,3)

0,002 2,981 (1,498-5,933)

>= 2 Pts 210 (40,2) 26 (66,7)

< 3 Pts 398 (76,1) 18 (46,2)

<0,001 3,715 (1,918-7,193)

>= 3 Pts 125 (23,9) 21 (53,8)

Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança

75

Para predizer os desfechos internação em UTI e mortalidade hospitalar, as

sensibilidades e especificidades foram calculadas para os escores MEWS (D0 e D3),

MEDS e SOFA (D0 e D3) e plotadas como curvas ROC. (Tabelas 20 e 21 - Figuras 2

e 3).

Os resultados apontaram que os três escores tiveram bom desempenho para

predição de internação na UTI. Os escores SOFA D3 (AUROC 0,723; IC 95%; 0,660-

0,787) e MEWS D3 (AUROC 0,705; IC 95%; 0,639-0,771) tiveram o melhor

desempenho para prever internação na UTI (tabela 20 e figura 2).

Tabela 20: Performance dos escores em predizer internação na UTI - Área sob a curva

Variável (eis) de resultado de teste

Área Desvio padrãoa

Sig. assintóticob

Intervalo de confiança assintótico 95%

Limite inferior

Limite superior

MEWS D0 0,684 0,032 0,000 0,621 0,747

MEWS D3 0,705 0,034 0,000 0,639 0,771

MEDS 0,687 0,032 0,000 0,624 0,751

SOFA D0 0,658 0,034 0,000 0,592 0,725

SOFA D3 0,723 0,032 0,000 0,660 0,787

a. Sob a hipótese não paramétrica b. Hipótese nula: área verdadeira = 0,5

76

Figura 2: Área sob a curva ROC avaliando o poder dos escores para predizer internação na UTI

77

Para predição de mortalidade hospitalar, os escores SOFA D3 (AUROC 0,740;

IC 95%; 0,648-0,832), MEDS (AUROC 0,727; IC 95%; 0,649-0,806) e MEWS D3

(AUROC 0,709; IC 95%; 0,614-0,804) mostraram bom desempenho (tabela 21 e figura

3).

Tabela 21: Performance dos escores em predizer mortalidade hospitalar - Área sob a curva

Variável (eis) de resultado de teste

Área Desvio padrãoa

Sig. assintóticob

Intervalo de confiança assintótico 95%

Limite inferior

Limite superior

MEWSD0 0,692 0,044 0,000 0,605 0,779

MEWSD3 0,709 0,048 0,000 0,614 0,804

MEDS 0,727 0,040 0,000 0,649 0,806

SOFAD0 0,687 0,047 0,000 0,595 0,779

SOFAD3 0,740 0,047 0,000 0,648 0,832

a. Sob a hipótese não paramétrica b. Hipótese nula: área verdadeira = 0,5

78

Figura 3: Área sob a curva ROC avaliando o poder dos escores para predizer mortalidade hospitalar

79

5.3 Escores na subpopulação com infecções agudas

O número de infecções agudas ocorridas no momento da admissão foi de 358

(63,7%).

As características gerais da população com infecção em relação aos pacientes

com diagnóstico de sepse foram expressas em mediana e porcentagem e mostradas

na tabela 22.

A mediana de idade dos pacientes com sepse foi de 43 anos (33 - 55,3) e de

38 anos (29 - 49) nos pacientes sem sepse (p=0,007). Identificamos ainda que 62,5%

dos pacientes com sepse eram do sexo masculino, não muito diferente do grupo sem

sepse (58,7%).

Quarenta pacientes sépticos (26,3%) internaram na UTI, e 16 (10,5%)

pacientes infectados sem sepse internaram em UTI (p<0.001). Pacientes com sepse

apresentaram mortalidade 12,5% versus 3,4% (7 pacientes) sem diagnóstico de sepse

(p=0,002).

Não houve diferença entre pacientes sépticos e não-sépticos em relação a

comorbidades (30,9% e 38,3% respectivamente), bem como ao tempo de

hospitalização (11 e 9 dias).

A mediana do escore MEWS no D0 foi de 3 pontos (IQ 2-5) para quem teve

sepse contra 2 pontos (IQ 1-4) para quem não teve sepse (p<0,001), já no D3 a

marcação foi de 2 pontos (IQ 1-3) para os pacientes com sepse e também de 2 pontos

(IQ 1-2,3) sem sepse (p=0,002).

A mediana do escore MEDS foi de 6 pontos (IQ 3-9) para os pacientes sépticos

contra 3 pontos (IQ 0-6) para os não sépticos (p<0,001).

A mediana do qSOFA na admissão foi de 1 ponto (IQ 1-2) no grupo sepse

contra 1 ponto (IQ 0-1) no grupo não sepse (p<0,001). No terceiro dia, a mediana foi

de 1 ponto (IQ 0-1) nos dois grupos (p=0,134).

A presença de 2 ou mais pontos no escore qSOFA ou 5 pontos ou mais no

escore MEWS em pacientes com infecção na admissão hospitalar é associada a um

maior risco de morte ou permanência prolongada na unidade de terapia intensiva.

Tendo em vista esses resultados, analisamos os pontos de corte para cada

escore. Nos pacientes que apresentaram MEWS de 5 pontos ou mais, 32,9% tiveram

sepse, contra 12,6% sem sepse (p<0,001).

80

Quanto ao escore qSOFA, nos pacientes que apresentaram 2 pontos ou mais,

34,9% tiveram sepse, versus 16,5% que não apresentaram o diagnóstico de sepse

(p<0,001).

Tabela 22: Características gerais dos pacientes com infecção aguda de acordo com o diagnóstico de SEPSE

VARIÁVEIS SEPSE (152) NÃO SEPSE (206) P VALOR

Idade (mediana e IQ) 43 (33 - 55,8) 38 (29 - 49) 0,007

Gênero masculino (%) 95 (62,5) 121 (58,7) 0,543

Internação na UTI (%) 40 (26,3) 16 (10,5) <0,001

Óbito (%) 19 (12,5) 7 (3,4) 0,002

Outras comorbidades (%) 47 (30,9) 79 (38,3) 0,179

Tempo de hospitalização (mediana e IQ) 11 (5 - 21,8) 9 (5 - 19) 0,166

MEWS D0 (mediana e IQ) 3 (2 - 5) 2 (1 - 4) <0,001

MEDS (mediana e IQ) 6 (3 - 9) 3 (0 - 6) <0,001

qSOFA D0 (mediana e IQ) 1 (1 - 2) 1 (0 - 1) <0,001

MEWS D3 (mediana e IQ) 2 (1 - 3) 2 (1 - 2,3) 0,002

qSOFA D3 (mediana e IQ) 1 (0 - 1) 1 (0 - 1) 0,134

MEWS >=5 pontos (%) 50 (32,9) 26 (12,6) <0,001

qSOFA >=2 pontos (%) 53 (34,9) 34 (16,5) <0,001

81

Nas tabelas 23 e 24 e figuras 4 e 5, sensibilidades e especificidades com

intervalos de confiança de 95% foram calculados para os escores MEWS, MEDS e

qSOFA e plotados como curvas ROC.

Os resultados apontaram que para internação em UTI, MEDS (AUROC 0,693;

IC 95%; 0,617-0,770) e MEWS (AUROC 0,687; IC 95%; 0,615-0,760) demonstraram

similaridade e desempenho regular (tabela 23 e figura 4).

Tabela 23: Performance dos escores em predizer internação na UTI em pacientes internados por infecções agudas - Área sob a curva

Variável (eis) de resultado de teste

Área Desvio padrãoa

Sig. assintóticob

Intervalo de confiança assintótico 95%

Limite inferior

Limite superior

MEWS D0 0,687 0,037 0,000 0,615 0,760

MEDS 0,693 0,039 0,000 0,617 0,770

qSOFA D0 0,625 0,037 0,001 0,552 0,697

a. Sob a hipótese não paramétrica b. Hipótese nula: área verdadeira = 0,5

82

Figura 4: Curva ROC - desempenho dos escores MEWS, MEDS e qSOFA para predizer Internação em UTI em pacientes internados por infecções agudas.

83

Para predição de mortalidade, o MEWS teve bom desempenho em pacientes

com infecção aguda (AUROC 0,738; IC 95%; 0,644-0,831), superando o MEDS

(AUROC 0,727; IC 95%; 0,627-0,826) e o qSOFA (AUROC 0,683; IC 95%; 0,593-

0,773) (tabela 24 e figura 5).

Tabela 24: Performance dos escores em predizer mortalidade hospitalar em pacientes internados por infecções agudas - Área sob a curva

Variável (eis) de resultado de teste

Área Desvio padrãoa

Sig. assintóticob

Intervalo de confiança assintótico 95%

Limite inferior

Limite superior

MEWS D0 0,738 0,048 0,000 0,644 0,831

MEDS 0,727 0,051 0,000 0,627 0,826

qSOFA D0 0,683 0,046 0,002 0,593 0,773

a. Sob a hipótese não paramétrica b. Hipótese nula: área verdadeira = 0,5

84

Figura 5: Curva ROC - desempenho dos escores MEWS, MEDS e qSOFA para predizer mortalidade hospitalar em pacientes internados por infecções agudas.

85

6 DISCUSSÃO

Este estudo foi realizado em uma unidade de referência no atendimento a

doenças infecciosas agudas e crônicas, durante 17 meses. Após revisão da literatura

identificamos que se trata, até o momento, do primeiro estudo deste tipo realizado

exclusivamente em população de pacientes com doença infecciosa crônica.

Identificamos que os escores de triagem de pacientes com doenças infecciosas

crônicas em setor de emergência podem predizer se o paciente necessita de UTI e se

o paciente tem maior ou menor chance de morte. De uma maneira geral, os escores

predizem melhor a chance de morte no hospital; o desfecho admissão na UTI foi

previsto com desempenho regular a bom com a aplicação do SOFA D3, MEDS e

MEWS D3 (AUROC acima de 0,70). O escore MEWS teve bom desempenho para os

2 desfechos, com melhor ponto de corte de 5 pontos. O escore MEDS avaliou a

chance de morte de forma semelhante ao MEWS. O escore qSOFA teve desempenho

inferior ao MEWS e MEDS para os desfechos internação em UTI e mortalidade

hospitalar em pacientes com infecção aguda. O escore SOFA apresentou melhor

predição de admissão na UTI, com pontos de corte de 2 e 3 pontos com desempenho

semelhante.

Realizamos a triagem de 630 pacientes consecutivos, mas pouco mais de 10%

foram excluídos, visto que a alta ou óbito precoces (em menos de 24 horas) e a

transferência nos primeiros 7 dias de internação, prejudicaria a avaliação dos escores

em relação aos desfechos. Alguns pacientes foram internados, porém, permaneceram

menos de 24 horas por serem de baixa gravidade e possivelmente não precisariam

internar no hospital. Para não influenciar na acurácia dos escores que foram feitos

para pacientes que internam, decidimos então excluir esses pacientes das análises.

Também excluímos as transferências oriundas de outros hospitais, pois seria bastante

provável que esses pacientes fossem tratados na unidade de origem e

consequentemente isso geraria alterações dos sinais vitais na admissão. Os

procedimentos eletivos também foram excluídos, pois não apresentam gravidade no

momento da admissão.

86

6.1 Características gerais da população

Observando as características sociodemográficas deste estudo, notou-se a

predominância de pacientes com idade mais jovem e do sexo masculino,

características também observadas por Wheeler et al. (2013) que incluíram 302

pacientes e avaliaram a pontuação de três escores de alerta precoce para prever a

mortalidade de pacientes em um hospital de Malawi. Por outro lado, um estudo

realizado em Amsterdã em 2016, mostrou uma mediana de idade de 69 anos e uma

porcentagem maior de pacientes do sexo feminino (53%) (VAN GALEN et al., 2016).

Nossa população é bem específica, e se assemelha às populações de outros estudos

em países pobres ou em desenvolvimento.

Admissões por doenças respiratórias foram as mais frequentes, assim como no

estudo de Jonsson (JONSSON et al., 2011). As patologias respiratórias alteram de

forma geral sinais como a frequência respiratória, que pontua tanto no escore MEWS,

quanto no quick SOFA e no MEDS. A presença de hipoxemia também influencia a

pontuação nos escores MEDS e SOFA. Pacientes com alterações respiratórias

apresentam risco de descompensação e necessidade de monitoração com maior

frequência.Infecção pelo HIV/AIDS foi a comorbidade mais comum presente no nosso

estudo. Apesar de não conseguimos comparação com a literatura, 2 estudos com

pacientes mistos incluíram 38% de pacientes HIV na África Subsaariana (MOORE et

al., 2017) e 32% em Uganda (KRUISSELBRINK et al., 2016).

6.2 Escores MEWS, MEDS e SOFA

A distribuição do MEWS em nosso estudo não se mostrou diferente da

literatura, variando de 1 até 3 pontos (mediana de 2 pontos). Existe uma

predominância de pontuação de MEWS baixa, porque a maior parte dos pacientes

chega à emergência com pouca alteração de sinais vitais. Isso foi demonstrado em

artigos mais antigos, como SUBBE et al., (2001) onde o maior percentual de pacientes

avaliados estava nessa faixa e também em artigos mais recentes (ROCHA; NEVES;

VIEGAS, 2016; SALOTTOLO et al., 2017)

Em relação à distribuição dos valores dos escores, optamos por avaliar o

MEWS e o SOFA em dois tempos (admissão e terceiro dia de internação - D3), com

o interesse de termos mais uma avaliação da resposta ao tratamento durante a

87

internação e verificar se isso poderia prever mortalidade ou internação na UTI. Um

estudo nacional de 2008 também demonstrou interesse na avaliação do MEWS do

paciente pré internação na UTI. Este estudo alertou para o fato de que os pacientes

vindos das enfermarias possuíam alteraçoes significativas nos sinais vitais no

momento da admissão na UTI, traduzida pelo MEWS > 3 pontos em mais de 70% da

população, com média superior a 5 pontos. Demonstrou também, com estatística

significativa, que os pacientes que morreram tinham maiores incrementos no MEWS

ao longo das 72 horas que antecederam a admissão à UTI (TAVARES et al., 2008).

O escore MEDS foi utilizado somente na admissão do paciente, pois as variáveis não

são modificáveis após o 1o dia de internação.

Os valores do MEWS se mostraram diferentes na admissão e no D3 porque a

maioria dos pacientes (52%) apresentou melhora na pontuação. Isto provavelmente

reduziu a acurácia de predição e deterioração, com indicação de UTI ou mortalidade.

O valor do MEWS acima de 5 ou 6 pontos ocorre com menor frequência, porém

isso está associado à mortalidade (ASIIMWE; ABDALLAH; SSEKITOLEKO, 2015) e

internação em UTI (JOUFFROY et al., 2017), exatamente como em nosso estudo.

Analisando os sinais vitais presentes no estudo, identificamos que a frequência

respiratória (FR) foi o parâmetro fisiológico que mais alterou e isso também foi

confirmado por Mcbride et al. (2005) e Subbe et al. (2003), que destacou a FR como

o melhor discriminador na identificação de grupos de pacientes de alto risco. Em outro

estudo, publicado em 2011, os autores concluíram que as enfermeiras precisam ser

alertadas sobre a necessidade de documentar sinais precoces de deterioração dos

pacientes, particularmente a FR. Isso poderá fazer com que a admissão de

emergência na UTI seja melhor monitorada (JONSSON et al., 2011).

Na distribuição do MEDS, demonstramos os valores de forma agrupada,

conforme a literatura original. A distribuição de pontuação do MEDS normalmente não

segue escala gradual como no MEWS e SOFA. Desta forma, optamos por analisar o

resultado do MEDS também de forma agrupada, para o desfecho mortalidade

hospitalar. A mortalidade no estudo foi parecida com a validação de Shapiro et al.

(2003), e foi menor que um estudo ocorrido na Holanda em 2012, principalmente nas

categorias de alto risco (23,8 vs 40,0%) e muito alto risco para mortalidade (66,7 vs

77,8%) (HERMANS et al., 2012). Porém, encontramos gradiente de mortalidade que

aumentou conforme a faixa de pontuação do escore MEDS se elevou, semelhante

aos outros estudos avaliando este escore.

88

A mediana do MEDS foi de 5 pontos, o que não diferenciou de outros estudos

como os de Howell et al. (2007) e Manzon et al. (2015), porém, se diferenciou bastante

do estudo de Crowe et al. (2010) que teve uma mediana de 13 pontos.

Já a distribuição do escore SOFA em nosso estudo, se manteve baixa (0-2

pontos), com mediana de 1 ponto, igualmente a um estudo ocorrido em um hospital

da Austrália (MACDONALD et al., 2014), porém, bem menor que no estudo de

Innocenti et al. (2017) que obteve mediana de 5 pontos, provavelmente pelo fato da

população ser composta de pacientes sépticos, que apresentam maiores disfunções

orgânicas. Assim como o MEWS, o SOFA também foi avaliado na admissão e no D3,

para se verificar a resposta ao tratamento durante a internação e verificar se isso

poderia prever mortalidade ou internação na UTI.

Demonstramos que quem apresentou aumento ou manteve acima de 0 a

pontuação do SOFA no terceiro dia de internação, teve chance 1,68 vezes maior de

internação na UTI e 2,43 vezes maior de óbito. Essa informação que se alinha com a

literatura (FERREIRA et al., 2001). Habitualmente, os pacientes com melhor

prognóstico são aqueles que apresentam redução do grau de disfunções orgânicas

ao longo do tempo.

6.3 Características gerais da população de acordo com o desfecho internação

em UTI Os pacientes que internaram na terapia intensiva tiveram a idade um pouco

maior, embora, clinicamente não faça muita diferença, mesmo assim, ainda encontra-

se abaixo de outros estudos (LUDIKHUIZE et al., 2012; KIM et al., 2017). Tiveram

mais problemas de origens respiratória e cardiovascular, assim como no estudo de

Ho et al. (2013) e menos patologias dermatológicas ou músculo-esqueléticas.

Doença de Chagas foi significante estatisticamente, reafirmando que os

problemas cardiovasculares que necessitam de UTI mais frequentemente. Em outro

estudo similar ao nosso (COOKSLEY; KITLOWSKI; HAJI-MICHAEL, 2012), os

autores certificaram que problemas respiratórios se associam com maior chance de

admissão na UTI, embora não encontraram o mesmo para problemas

cardiovasculares, provavelmente porque na população do nosso estudo, muitos

apresentavam insuficiência cardíaca pelo diagnóstico de Chagas.

Naturalmente, os pacientes que internaram na UTI tinham os valores de

pontuação dos escores maior, assim como a taxa de mortalidade. Não diferente de

89

Wang et al. (2016) que mostraram que as pontuações foram maiores em pacientes

que internam na UTI do que os que não internam.

Buscando verificar qual o melhor ponto de corte para predição de internação de

UTI em nosso estudo, nós comparamos os cortes de 4, 5 e 6 pontos para o MEWS e

identificamos que os pacientes com ponto de corte de 5 pontos têm 4,39 vezes mais

chances de internação em UTI e uma acurácia regular na admissão (AUROC 0,68; IC

95%; 0,62-0,75). Esta razão de chances foi menor que no estudo de validação em

2001 que demonstrou que uma pontuação de 5 ou mais foi associada a uma chance

de 10,9 vezes mais para admissão na UTI (SUBBE et al., 2001), porém, com acurácia

melhor que o estudo de Ho et al. (2013) que demonstraram sensibilidade e

especificidades ruins para o desfecho com AUROC de 0,47 e que o estudo de Bulut

et al. (2014) que encontraram uma AUROC 0,54 (IC 95%; 0,52-0,56).

Para o escore MEDS, 8 e 10 pontos foram os cortes e apesar do escore avaliar

a mortalidade em sua grande maioria, encontramos para o ponto de corte >= 10

pontos a probabilidade de 4,79 vezes mais de internação na UTI e uma acurácia

regular (AUROC 0,69; IC 95%; 0,65-0,81), demonstrando acurácia similar ao estudo

de Muller et al. (2010), que encontraram uma AUROC de 0,67 (IC 95%; 0,61-0,73)

Em relação ao SOFA, os pontos de corte avaliados foram 2 e 3 pontos e se

mostraram muito semelhantes para internação em UTI, porém, o paciente apresentou

2,79 vezes mais chances de internar na UTI se o SOFA era igual ou maior que 2

pontos, obtendo a melhor acurácia entre os três escores.

6.4 Características gerais da população de acordo com o desfecho mortalidade

Quando comparamos o desfecho mortalidade, identificamos novamente que a

maior idade é uma variável significativamente associada a este desfecho, assim como

no estudo de Devoe et al. (2016). Diferentemente do desfecho internação em UTI, o

único sistema do diagnóstico de admissão hospitalar que se mostrou protetor foi o

sistema dermatológico/músculo-esquelético, portanto, quem foi admitido com esse

diagnóstico sobrevive mais.

Quanto maior a pontuação dos escores no nosso estudo, menos os pacientes

sobreviveram. Assim como no estudo de Burch; Tarr; Morroni (2008), onde os mesmos

relataram que a proporção de pacientes admitidos e os que morreram no hospital

aumentaram significativamente à medida que o MEWS aumentou (p valor <0,001).

90

Os pontos de corte dos escores que foram avaliados para mortalidade

hospitalar foram os mesmos para internação em UTI. Identificamos que os pacientes

com ponto de corte de 6 ou mais para o MEWS tem 4,40 vezes mais chances de óbito

e AUROC de 0,71. Em um estudo de 2015, ocorrido com pacientes de uma população

mista, os autores encontraram um ponto de corte de 5 (OR 5,5; IC 95%; 1,77-17,07),

mas não avaliaram a acurácia (HUGGAN et al., 2015). Kruisselbrink et al. (2016),

também encontraram um ponto de corte de 5, demonstrando uma razão de chance

de 5,82 (2,42-13,99) para mortalidade, mas também não avaliaram a AUROC.

Para o MEDS, chamou atenção o ponto de corte de 8 pontos, mostrando que

os pacientes que se encontram com este patamar de pontuação tem 4,64 vezes mais

chances de não sobreviver e boa acurácia de 0,73. Gunes Ozaydin et al. (2017),

utilizaram o ponto de corte de 11 pontos, e obtiveram uma acurácia similar à nossa

(AUROC 0,76; IC 95%; 0,69-0,82) e De Groot et al. (2017), utilizaram o ponto de corte

de 7 com acurácia maior (AUROC 0,80; IC 95%; 0,76-0,83) da encontrada em nosso

estudo.

E em relação ao SOFA, o corte de 3 pontos foi o melhor ponto para predizer

mortalidade no tipo de pacientes do nosso estudo (razão de chances 3,72). A acurácia

para mortalidade revelou novamente que o SOFA no D3 foi o melhor escore preditivo

para esse desfecho (AUROC 0,74; IC 95%; 0,65-0,83). Desempenho melhor que um

estudo turco, publicado em 2017, onde os autores tiveram o objetivo de determinar a

precisão dos escores SOFA, MEDS e SAPS II para predizer a mortalidade na

emergência. Esse estudo usou o mesmo ponto de corte (3 pontos) e teve acurácia

menor que o nosso estudo (AUROC 0,68; IC 95%; 0,61-0,75) (GUNES OZAYDIN et

al., 2017), mostrando o MEDS como melhor preditor. Porém, como tiveram poucos

pacientes no grupo de muito baixo risco para análise estatística, os autores colocaram

esses pacientes para o grupo de baixo risco, alterando os grupos MEDS originalmente

descritos, o que pode ter enviesado o resultado. Cárdenas-Turanzas et al. (2012),

avaliaram paciente imunossuprimidos, semelhante ao nosso trabalho, e

demonstraram acurácia semelhante (AUROC 0,78; IC 95%; 0,74-0,82).

6.5 Escores na subpopulação com infecções agudas

Ao avaliarmos os resultados apresentados, observamos que mais de 60% da

nossa população apresentou no momento da admissão um quadro de infecção aguda.

91

Associando essa informação ao fato de que os pacientes que mais morreram e

internaram em UTI foram os que apresentaram a pontuação do SOFA mais elevado,

identificamos que 50% desses pacientes foram diagnosticados com sepse.

Optamos, portanto, por analisar esse grupo separadamente, com o intuito de

deixar a amostra ainda mais homogênea e para entender como esses diferentes

escores se comportam na predição de internação em UTI e mortalidade hospitalar

nesses tipos de pacientes. Vinte e seis porcento dos pacientes que tiveram sepse

internaram na UTI e 12,5% morreram.

Com exceção da avaliação do qSOFA no D3, o MEWS nos dois tempos de

avaliação, o MEDS e o qSOFA da admissão demonstraram associação com o

diagnóstico de sepse. Ou seja, quanto maior a pontuação desses escores, maior a

chance do paciente que internou com infecção aguda desenvolver sepse.

Os pacientes com infecção aguda que tiveram MEWS igual ou acima de 5

pontos e 2 pontos ou mais no qSOFA, se associaram com desenvolvimento de sepse

(p valor < 0,001). Geier et al. (2013) examinaram a precisão diagnóstica do MEWS e

do MEDS para detecção de sepse, sepse grave e choque séptico. Identificaram que

o MEDS foi o escore de melhor desempenho na detecção desses tipos de pacientes

(AUROC 0,79; IC 95%; 0,70-0,85)

Na predição de internação em UTI em pacientes com infecção aguda, o MEDS

apresentou melhor acurácia, seguido do MEWS e qSOFA. Outro estudo também

descreveu o potencial do MEDS (AUROC 0,84; IC 95%; 0,76-0,92) como preditor de

internação em UTI em pacientes com infecção ou sepse (WILLIAMS et al., 2016)

Já o desempenho para mortalidade nos mesmos pacientes foi melhor com

MEWS, que se demonstrou melhor preditor que MEDS e qSOFA. Em um estudo

publicado em 2017, Churpek et al. (2017), os autores concluíram que os escores de

alerta precoce comumente usados são mais precisos do que o escore qSOFA para

predizer a morte e a transferência de UTI em pacientes que não estão em UTI.

Finalmente, nossos resultados podem ser o reflexo da junção dos fatores que compõe

os escores qSOFA e SIRS em 1 escore apenas, que é o MEWS: qSOFA contém

frequência respiratória, pressão arterial e nível de consciência, enquanto SIRS tem

frequências respiratória e cardíaca, temperatura corporal e nível sérico de leucócitos.

O escore MEWS incorpora os 4 sinais vitais mais o nível de consciência, agregando

os 3 componentes do qSOFA e 3 componentes da SIRS (faltando apenas o

92

leucograma, que não é disponível no momento da chegada do paciente). Desta forma,

o escore MEWS funciona como a junção quase completa de SIRS e qSOFA.

6.6 Limitações

Uma das restrições dos fatores deste estudo foi o fato de que os dados foram

coletados em apenas um hospital público de referência em infectologia na

cidade.Embora a aplicabilidade dos escores no serviço tenha sido verificada neste

contexto, não se pode generalizar seu uso apenas com base nesses resultados.

Outras limitações, se dão pela possibilidade do paciente não ter ido para a UTI

por falta de vaga na unidade, o que ocasionalmente pode ocorrer. Procuramos

minimizar esta limitação estendendo o tempo de admissão na UTI para os primeiros

7 dias.

Não se pode afastar o possível erro de aferição de sinais vitais por algum

profissional de saúde, principalmente a frequência respiratória; porém também

minimizamos este possível efeito avaliando internações consecutivas por um longo

período, o que reduziria o efeito de medidas erradas de algum profissional específico

que trabalhe em horário parcial na instituição.

93

7 CONCLUSÕES

Após esses resultados, avaliamos que os escores utilizados identificaram com

boa precisão a gravidade dos pacientes admitidos na unidade, sendo uma ferramenta

clínica de fácil aplicação e sugerindo confiabilidade com desempenho regular a bom

para prever a internação na UTI e a mortalidade hospitalar.

Correlacionando os escores, identificamos que os pontos de cortes de 5 pontos

para o MEWS e 8 pontos para o MEDS são os que apresentaram melhores resultados

quanto aos desfechos de internação em UTI e mortalidade, para a população desse

estudo.

Quando relacionamos o escore SOFA e sua variante qSOFA ao MEWS e

MEDS, verificamos que existe associação com relação à gravidade. E os escores

MEWS e MEDS se mostraram superiores ao qSOFA na predição de risco de sepse

nos pacientes que internaram com infecção aguda.

94

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Apêndice A – Protocolo clínico de coleta de dados