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FUNCIÓN MOTORA: CONTROL MOTOR Y APRENDIZAJE MOTOR
Sandra Jazmine Parra SierraFisioterapeuta UIS
Esp en Cuidado CríticoMagister en Neurorehabilitación
Función Motora
• Es la habilidad para aprender o demostrar de forma diestra y eficiencia el asumir, mantener, modificar, y controlar la postura y los patrones de movimiento.– Debilidad, paralisis– Patrones de movimiento disfuncionales– Sincronización anormal, torpeza– Pobre coordinación– Posturas disfuncionales
APTA, 2003
• El control motor involucra un complejo set neural, fisiológico y un proceso comportamental que gobierna la postura y el movimiento.
• Tiene una base genética y emerge a través del proceso normal de crecimiento y desarrollo.
• Las habilidades motoras son aprendidas a través de la interacción y de la exploración del medio ambiente.
• Las habilidades motoras son adquiridas y modificadas por acciones del sistema nervioso central a través del proceso llamado APRENDIZAJE MOTOR.
• Es definido como un proceso interno asociado con la práctica o la experiencia dando lugar a cambios relativamente permanentes en la capacidad para el comportamiento motor.
TEORIAS DEL CONTROL MOTOR
• Teoría del control de los sistemas dinámicos– Basada en modelos de procesamiento distribuido– Las unidades del SNC son organizadas a través de las
demandas de las tareas especificas.• Teoría del control Jerárquico – Basada en modelos de procesamiento en serie.– Nivel alto: corteza de asociación y nucleos de la base– Nivel medio: corteza sensoriomotora, cerebelo, nucleos
de la base y tronco cerebral.– Nivel bajo: medula espinal y músculos.
Examen de la Función Motora
Historia del paciente
Revisión por sistemas
Test específicos y mediciones
Diagnóstico, pronóstico, y
plan de cuidado e intervención
Test y Medidas
• Validez – Grado con que un instrumento mide la variable que se
busca medir.• Confiabilidad (intraevaluadores, interevaluadores).– Grado en que un instrumento produce resultados
consistentes y coherentes. • Sensibilidad– Capacidad de un instrumento para detectar y medir de
manera confiable las variaciones mas pequeñas de un atributo.
Elementos de examen de la función motora
• Estado mental– Conciencia, orientación, memoria y cognición
• Integridad e integración sensorial• Integridad articular, alineación postural, y la
movilidad– Tono muscular; espasticidad, rigidez, hipotonía,
distonía, rigidez de decorticación y descerebración.
Elementos de examen de la función motora
• Integridad Refleja– Reflejos tendinosos y cutáneos
• Integridad de pares craneales• Desempeño muscular• Patrones de movimiento voluntario• Control postural y balance
Patrones de Movimiento Voluntario
• Utilización de los músculos en forma funcional o sinergias que son controladas por SNC para actuar en cooperación y producir una acción.– Patrones de movimiento anormales: patrones de
movimiento en masa que se caracterizan por ser obligatorios y altamente estereotipados.
– Que grupos musculares afecta?– Que tan fuerte es la respuesta?– Fugl Meyer Post Stroke assessment of physical
performance (capitulo 18 anexo A O’sullivan)
SECUENCIA DEL DESARROLLO MOTOR
1. Movilidad en cama (rolar de un lado al otro, puente, moverse de supino a sedente)
2. Sedente (moverse en la postura, alcances)3. Transferencias (moverse de sedente a bípedo) de
una superficie a otra (cama a silla, silla a carro)4. Habilidades en bípedo (mantenerse en la
postura, moverse en la postura, alcances, pasos)5. Caminar6. Subir escaleras
NIVELES DEL CONTROL MOTOR
•Habilidad para iniciar un movimiento a través de un rango funcional de movimiento
Movilidad:
•Es la habilidad para mantener una posición o postura a través de la cocontracción. Mantenerse sentado sin soporte con control en línea media es un ejemplo de estabilidad
Estabilidad (control postural estático o equilibrio
estático):
•Habilidad para moverse dentro de una posición donde se soporta peso o rotar a lo largo del axis.
Movilidad Controlada (control postural dinámico o
equilibrio dinámico):
•Habilidad para desarrollar tareas funcionales y manipular el medio ambiente con un mecanismo reflejo postural y reacciones de balance. La habilidad en las actividades incluyen las AVD y la locomoción en la comunidad.
Destrezas:
BALANCE
Equilibrio o balance se considera como el conjunto de estrategias empleadas por un individuo para mantener la estabilidad y la postura (balance estático), responder a las perturbaciones externas o realizar actividades como caminar o alcanzar un objeto (balance dinámico). Así, el equilibrio normal es la capacidad de corregir un gran desplazamiento, no esperado, en corto tiempo. Dentro de los objetivos del equilibrio se encuentran:
– Corregir desplazamientos inadvertidos del centro de gravedad.– Proveer información perceptual de la posición del cuerpo.– Mantener una imagen precisa del medioambiente mientras el cuerpo
está en movimiento.
Balance
• Mantener el centro de gravedad dentro de la base de soporte
• Limites de estabilidad son definidos como la máxima distancia que un individuo es capaz de inclinarse en cualquier dirección sin perder el balance o cambiar la base de soporte
Músculos tónicamente activos durante el bípedo.
• Grastrosoleo – línea de gravedad desplazada al
frente
• Tibial anterior– línea de gravedad desplazada atrás
• Glúteo Medio y tensor de la fascia lata pero no el glúteo mayor
• El iliopsoas pero no el hamstrings y cuadriceps– Previene la hiperextensión de la
cadera
• Erector espinal torácico con actividad intermitente de los abdominales.
Hodges y cols 2002, Mok y cols 2004
Reacciones posturales automáticas
ORGANIZACIÓN SENSORIAL
• Visión• Somatosensorial• vestibular
Estrategias Motoras
Estabilidad Anteroposterior• Estrategia de tobillo• Estrategia de cadera• Estrategia de paso
Inician de distal a proximal
Estrategias Motoras
Estabilidad medio lateral• Movimientos laterales de la
pelvis– Requiere de la aducción de una
pierna y la abducción de la otra.
• En una postura estrecha también hay movimientos del tobillo.– Se necesitan mínimo 8 cm de
ancho.
• Se caracterizan por activarse de proximal a distal
Estabilidad Multidireccional• Uso de las dos estrategias
motoras para recuperar la estabilidad– Anteroposterior– Mediolateral
• Activación de las diferentes sinergias preprogramadas.
• Continuo feedback de los músculos y articulaciones.
Documentación de las estrategias motoras
1. Presente y normal2. Presente pero con limitación o retraso3. Presente pero inapropiada para un contexto
particular o situación4. Anormal 5. Ausente
Grados de balance funcionalNormal Paciente capaz de mantener el balance sin usar las manos (estático).
Capaz de aceptar máximos desafíos y puede descargar peso fácilmente en arcos amplios en todas las direcciones (dinámico).
Bueno Paciente capaz de mantener el balance sin soporte en las manos, postura con limitada movilidad (estática).Capaz de aceptar moderados desafíos, capaz de mantener el balance cuando se le pide que levante un objeto del suelo (dinámico).
Regular Paciente capaz de mantener el balance con soporte en las manos; puede requerir de asistencia mínima. Paciente que acepta mínimos desafíos; es capaz de mantener el balance cuando gira la cabeza (dinámica).
Pobre Paciente que requiere de soporte en manos y de moderada a máxima asistencia para mantener la posición (estática).Paciente incapaz de aceptar desafíos o moverse sin perder el balance (dinámica).
Test de Balance Funcional
Balance estático
•Apoyo bípodal•Apoyo unipodal•Tandem•Test de Romberg•
Balance dinámico
•Sentarse a bípedo•Escala de Berg •Escala de Tinetti•Timep Up and Go•Alcance funcional
Test de Romberg
• Se usa para determinar la contribución del sistema propioceptivo al mantenimiento del balance.– Instruir al paciente para pararse con los pies
juntos por 20 a 30 segundos– Se pide que cierre los ojos– El test es positivo si existe un vaivén o perdida de
la postura.Requisito: poder adquirir y mantener el bípedo
Alcance funcional (Functional Reach)
• Duncan 1990• Equipo: metro montado en pared a la altura del
hombro.• Examina el alcance de la mano con el hombro a 90
grados de flexión, pies juntos.– Se enfoca en la respuesta postural relacionada con los
movimientos voluntarios de MMSS (control postural anticipatorio)
– Examina los limites de estabilidad• Puntaje: 3 repeticiones se toma la mayor distancia
Ventajas
• Alto grado de acuerdo entre evaluadores• Validada y confiable• Simple de administrar (5 min)• Requerimiento– Capaz de adoptar bípedo independiente– Requiere de adecuado ROM en hombro
• Se afecta por la edad y la altura• Predice caídas en adultos mayores
Valores de referencia Alcance funcional
Edad Hombres Mujeres 20 -40 42.5 (+/-5) 37 (+/-5)41- 69 37.8 (+/-5) 14 (+/-5)70- 87 33.5 (+/-4) 26.5 (+/-9)
Adoptado a cm de O’Sullivan (2007)
Timed Up and Go
• Mathias, Nayak, Issacs 1986• Equipos necesarios: cronometro, silla con
apoyabrazos , espacio de 3 metros por delante.• Instrucciones– Colóquese de pie, camine 3 metros, gire y retorne a
la silla y siéntese.• Se enfoca en la movilidad funcional • Se usa una practica y 3 repeticiones se escoge el
mejor puntaje.
Timed Up and Go
• Esta validado y tiene alta confiabilidad • Simple de administrar (<3 min)• Se requiere que el paciente se coloque de pie
y camine en forma independiente• Se usa como predictivo de riesgo de caídas
Timed Up and Go
< 10 seg Independiente20- 29 seg Normal para adultos frágiles o
discapacitados >30 seg Dependiente en actividades de
movilidad y de la vida diaria.
Timed Up and GoEdad 3-5 5 -9 20-29 30-39
Media 6.7 +/- 1.2
5.1 +/- 0.08
5.31 +/- 0.23
5.39 +/- 0.23
Edad 40 - 49 50 - 59 60- 69 70-7
Media 6.24 +/-0.67
6.44 +/- 0.17
7.24 +/- 0.17
8.54 +/- 0.17
Escala de Berg
• Berg 1989• Se requiere de sillas con y sin apoyabrazos,
cronometro, regla y escalerilla de 15 cm.• Contiene 14 tareas comunes de la vida diaria: 6 items
de balance estático, 8 de balance dinámico.• Se enfoca en:– Mantener la posición– Ajustes postural para el movimiento voluntario
• Puntaje: 5 puntos (0-4 grados)• Máximo puntaje 56
Escala de Berg
• Predictivo para caídas en adultos mayores (hospitales, cuidado en casa y comunidades)
• Alta consistencia interna• Simple de administrar (15 a 20 min)• Requiere de habilidades para adquirir bípedo
Escala de Berg
• http://www.youtube.com/watch?v=NX2LD5G3BFo
Escala de Berg
Escala de Tinetti
• Tinetti 1986• Equipo requerido: silla, pasillo, el paciente puede usar su
aditamento habitual.• Contiene 9 items: 4 estáticos y 5 dinámicos• Subtest de marcha: 8 items• Se enfoca en:
– Mantenimiento de la posición– Respuesta postural al movimiento voluntario– Respuesta postural a las perturbaciones– Movilidad en marcha
• Escala de 3 puntos con una máxima calificación de 28
Escala de Tinetti
• Simple y fácil de aplicar (15 min)• Requiere que el paciente sea capaz de
levantarse y caminar• Predictivo para el riesgo de caídas
ESCALA DEL BALANCE PEDIÁTRICO DE BERG
ESCALA DEL BALANCE PEDIATRICO DE BERG
NOTA PARA SU APLICACIÓN
• La descripción detallada acerca de la forma como debe calificarse cada ítem, se encuentra publicada en http://www.district287.org/clientuploads/SpecialEd/Forms/PhysicalTherapy/PediatricBalanceScale.pdf
Coordinación
• Es la habilidad para ejecutar respuestas motoras controladas, suaves y precisas.
• Esta habilidad se produce como respuesta de los input del sistema somatosensorial, visual y vestibular.
• Requiere de un sistema neuromotor integro desde la corteza motora hasta la medula espinal.
• Los movimiento coordinados se caracterizan por una apropiada velocidad, dirección, sincronismo y tensión muscular.
Coordinación
• Se asocia con destreza y agilidad– Destreza: habilidad usada en los dedos durante
tareas motoras finas– Agilidad: habilidad para iniciar, parar, o modificar
los movimientos rápida y sin problemas.
Coordinación
Tipos de Coordinación:– Intralimb: un solo brazo (peinarse el pelo)– Interlimb: desempeño de dos brazos (actividades
de vestido)– Visual motora: integración de habilidades motoras
y visuales (calcar una línea en zigzag).• Coordinación ojo mano• Coordinación ojo mano cabeza
Examen de Coordinación
• Test que no requieren equilibrio (nonequilibrium test):– dismetría• Dedo a nariz• Talón – tuberosidad tibial
– Disdiadococinesia • Pronosupinación
– Test del rebote
• Test que requieren equilibrio (equilibrium test):– Requieren que se asuma y mantenga la posición
bípeda• Test de Romberg• Test de Romberg modificado• Apoyo unipodal
– 3 años: momentario– 4 años: 4- 6 segundos– 5 años: 8 – 10 segundos– 6 años: > 10 segundos con ojos abiertos y cerrados– Adultos: > 30 segundos
Examen de Coordinación
Examen del estado funcional y el nivel de actividad
• Autocuidado y manejo del hogar: – Es la habilidad para desempeñar AVD.– El manejo del hogar es la habilidad para desempeñar
tareas referentes AIVD (mantenimiento del hogar, compras, cargas y jardín).
• AVD: habilidades sensorio motoras necesarias para desarrollar tareas de autocuidado como: alimentación, vestido, higiene y movilidad física.
• AIVD: habilidades avanzadas que son consideradas vitales para que los individuos vivan en comunidad
Índice de Barthel
1. Mide los grados de asistencia que requiere un individuo en 10 items de movilidad y autocuidado.
2. Actividades de la vida diaria.3. Es sensible a pequeños cambios en la función.4. Registra lo que el paciente hace, no lo que puede
hacer.5. El objetivo principal es establecer el grado de
independencia de cualquier ayuda, física o verbal.6. Determina la necesidad de supervisión.
Escala de Barthel
• Grado de dependencia según puntuación de la escala – 1) Total < 20 – 2) Grave = 20 a 35 – 3) Moderada = 40 a 55 – 4) Leve > 60 – 5) Autónomo =100 (90 si va en silla de ruedas)
Funcional Independence Measure
• 18 items que miden aspectos físicos, psicológicos, y de la función social.
• Usa los niveles de asistencia que los individuos necesitan para calificar desde independiente a total asistencia.
Definicionesindependiente El paciente es capaz de desarrollar habilidades de manera segura
estando o no presente.
Supervisión El paciente requiere algún grado de ayuda como precaución: baja probabilidad de requerir asistencia por algún problema.
Vigilancia cercana La persona que asiste se posiciona para asistirlo con las manos, pero no toca al paciente: atención completa al paciente.
Vigilancia de contacto
El terapeuta se posiciona en posición de guardia, con las manos sobre el paciente pero no genera ninguna asistencia: alta probabilidad de que el paciente requiera asistencia.
Asistencia mínima El paciente es capaz de realizar la mayoría de las actividades sin asistencia
Asistencia moderada
El paciente es capaz de completar parte de las actividades sin asistencia
Máxima asistencia
El paciente es incapaz de asistir en alguna parte de la actividad.
Referencias
• O’Sullivan, S (2007). Physical Rehabilitation. Fifth edition. Davis company, Philadelphia.
• Shumway- Cook, A. (2012). Motor control, translationg research into clinical parctice. Fourth edition. Wolters Kluwer.
• Daza, J (2007) evaluación clínico funcional del movimiento corporal Humano. Editorial panamericana.
• Cameron, M (2007) physical rehabilitation, evidence- based esmaination, evaluation, and intervention. Saunders Elsevier