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(Sello y frma)
FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de: ………………………………….
EDIFICACIONES - FUE Nº de Expediente: :…………………………………
LICENCIA
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN1.1 TIPO DE TRÁMITE 1.2 TIPO DE OBRA
ANE!"#$EC# EN C#NS%LA E&I'ICACIN N%EA AC#N&ICI#NAMIEN#
* LICENCIA &E #+"A AM!LIACIN !%ESA EN AL#" ,IS#"IC# M#N%MENAL
"E-%LA"IACIN &E LICENCIA "EM#&ELACIN CE"CA&#
"E'ACCIN &EM#LICIN
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN
* A A!"#+ACIN A%#M/ICA + A!"#+ACIN A%#MAICA C#N 'I"M
&E !"#'ESI#NALES "ES!#NSA+LES
'ec0a de inicio de la o1ra 'ec0a de inicio de la o1ra
C A!"#+ACIN C#N EAL%ACIN "e2i3ione3 %r1ana3 & A!"#+ACIN C#N EAL%ACIN !"EI
!"EIA &E !"#$EC#S !#" &E C#MISI#NES 4CNICAS
"EIS#"ES %"+AN#S # Comi3i5n 6cnica 'ec0a de Inicio de o1ra
C#MISI#NES 4CNICAS
1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTAN
7A7 &A#S C#N&#MINI#S 8 !E"S#NAS NA%"ALES 7C7 !"E &ECLA"A#"IA &E 'A+"ICA
7+7 &A#S C#N&#MINI#S 8 !E"S#NAS 9%"I&ICAS 7&7 A%#LI%I&ACIN
PROPIETARIO NO PRIETARIO
L#!E !A&ILLA ALE* MA"CApellido !aterno Apellido Materno Nom1re3
;<=>??>@&NICE
Dom!"o
Lima +arranca +arranca
&epartamento !ro2incia &i3trito
9" IC#" "A%L ,ALLA &E LA #""E BB
%r1aniDaci5nA.,.#tro3 MD Lote A2. 9r.Calle !a3ae NºE#$%&o C'"
Soltero (a) Ca3ado (a) iudo (a) &i2orciado (a)
D(" )"%* Co+,(
Apellido !aterno Apellido Materno Nom1re3
&NICE
"aD5n Social o &enominaci5n "%C
Dom!"o
&epartamento !ro2incia &i3trito
2. DEL SOLICITANTE/ (SeFGn el art. º de la Ley Nº =>H>H)2.1. PERSONA NATURAL (&ato3 de condominio3 de1en con3iFnar3e en el ormulario JnicoAnexo A 8 Ley Nº =>H>H)
2.2. PERSONA JURIDICA (&ato3 de condominio3 de1en con3iFnar3e en el ormulario JnicoAnexo + 8 Ley Nº =>H>H)
*
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%r1aniDaci5nA.,.#tro3 MD Lote A2. 9r.Calle !a3ae Nº
2.3. REPRESENTANTE LE0AL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDI
Apellido !aterno Apellido Materno Nom1re3
&NICE
Dom!"o
LIMA&epartamento !ro2incia &i3trito
%r1aniDaci5nA.,.#tro3 MD Lote A2. 9r.Calle !a3ae Nº
!oder in3crito en o en
"eFi3tro de Mandato3 "eFi3tro Mercantil #fcina "eFi3tral de :
3. DEL TERRENO
3.1. UBICACIÓN/
Lima +arranca +arranca
&epartamento !ro2incia &i3trito
9" IC#" "A%L ,ALLA &E LA #""E BB%r1aniDaci5nA.,.#tro3 MD Lote A2. 9r.Calle !a3ae Nº
3.2. ÁREA MEDIDAS PERIMTRICAS (La3 medida3 3e expre3an con do3 decimale3. Si el perimetro e3 irreFular de1e
de3cri1irlo en el ru1ro 8 #13er2acione3)
;;H.KB K.>H ==.BH <.K< <.H<8;.=<8;?.
!or el rente (m) !or la iDuierda (m) !or el ondo (m) !or la derec0a (
4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO
4.1. TERRENO (Llenar lo3 dato3 35lo 3i el terreno e3t reFi3trado a nom1re del (lo3) propietario (3) 3olicitnate (3)
"eFimen de la !ropiedad
!ropiedad !ropiedad En En
Indi2idual ConyuFal Copropiedad Condominio3
a) In3crito en "eFi3tro de !redio3 de:
Con el:
C5diFo del !redio
o en
A3iento 'oa3 omo 'ic0a !artida Elect5ni
4.2. EDIFICACIÓN EXISTENTE/ L!(+!% &( E&!%!+ L!(+!% &( E&!%!+ D(!"%5%$o5%
6o5 5("%57%5 %+$(5o5 &( F%85!%
Nº de Licencia de Edifcaci5n anterior:
a) In3crito en "eFi3tro de !redio3 de:
Con el:
/rea total (m)
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C5diFo del !redio
o en
A3iento 'oa3 omo 'ic0a !artida Elect5ni
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S
Int.
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Int.
CA
Int.
Int.
<H
)
ca
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ca
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9. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
Copia Literal de &omnio expedida por el * &ocumento3 ue acreditan derec0o a
"eFi3tro de !redio3
iFencia de !oder expedida por el "eFi3tro de !er3ona3 Certifcado3 de parametro3 ur1ani3tic
9uridica3 y edifcatorio3
Certifcado de 'acti1ilidad de Ser2icio3 de AFua ( ) * !lano3 de %1icaci5n y LocaliDaci5n
Alcantarillado ( ) y EnerFia Electrica ( )
* !lano3 ( = ) de Aruitectura !lano3 ( = ) de E3tructura3
!lano3 de e3tructura3 de 3o3tenimiento de exca2acione3 !lano3 ( = ) de In3talacione3 Sanitari
y memoria de3cripti2a
!lano3 ( = ) de In3talacione3 Electrica3 !lano3 ( ) de In3talacione3 -a3
!lano3 ( ) de In3talacione3 !lano de 3eFuridad y e2acuaciOn amo
Electromecanica3 (para Anteproyecto)
!oliDa CA" (odo "ie3Fo Contrati3ta) +oleta3 de ,a1ilitaci5n de lo3 !roe3i
x Carta de SeFuridad de #1ra Memoria &e3cripti2a de cada
e3pecialidad
!re3upue3to de o1ra en 1a3e al cuadro de alore3 E3tudio de impacto am1iental
%nitario3 #fciale3 de Edifcaci5n
!re3upue3to de o1ra a ni2el de 3u1partida3 con co3to3 Compro1ante de paFo de todo3 lo3 &
unitario3 de mercado pu1licado3 corre3pondiente3
Licencia de Con3trucci5nP Certifcado de Conormidad de Inorme 6cnico a2ora1le emitido por
o1ra o &ec. 'a1rica "e2i3ore3 %r1ano3
AutoriDaci5n de la unta de propietario3 (para propiedad !lano de cerramiento del predio para
exclu3i2a y 1iene3 de propiedad comun) &emolici5n otal
AutoriDaci5n para u3o de explo3i2o3 &i3camec ( ) !oliDa de SeFuro contra todo rie3Fo p
Comando Conunto ''.AA. ( ) &een3a Ci2il ( ) ercero3 en ca3o de u3o de explo3i2o
Copia carta de 2ecino3 colindante3 comunicando ec0a y #tro3: ………………………………………
0ora de la3 detonacione3 en ca3o de u3o de explo3i2o3 …………………………………………………
:ERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS
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edifcar
o3
a3
1lado
nale3
rec0o3
lo3
ra
…………………
…………………..
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;. DEL PROECTO
P#o R(#&(+!%" Com(5!%" I+&#$5%" U#o# E#6(!%"(#
=Q !i3oKQ !i3o
To$%"(#
Co(<. E&!%!+
AREA LIBRE
;.2 PROECTISTAS
1. ARQUITECTURA
"IC,A"& ,%AMAN #C,#A ;K@K?< H=Nom1re3 y apellido3 Nº de CI! Cantidad
!lano3
2. ESTRUCTURAS
"IC,A"& ,%AMAN #C,#A ;K@K?< H=Nom1re3 y apellido3 Nº de CI! Cantidad
!lano3
3. INSTALACIONES SANITARIAS
"IC,A"& ,%AMAN #C,#A ;K@K?< H=Nom1re3 y apellido3 Nº de CI! Cantidad
!lano3
4. INSTALACIONES ELECTIRCAS
"IC,A"& ,%AMAN #C,#A ;K@K?< H=Nom1re3 y apellido3 Nº de CI! Cantidad
!lano3
9. INSTALACIONES INTERNAS DE 0AS NATURAL
Nom1re3 y apellido3 Nº de CA! Cantidad
!lano3
=. DE LA OBRA
=.1 TIPO DE OBRA :ALOR ESTIMADO
El 2alor e3timado de la o1ra 3e o1tiene de la 3iFuiente orma: para edifcaci5n nue2a o ampliaci5nP en 1a3e a lo3 2alore3%nitario3 #fciale3 de Edifcaci5nP actualiDado3 de acuerdo a lo3 Rndice3 apro1ado3 por el INEI. !ara remodelaci5nP
reparaci5n y modifcaci5nP en 1a3e al pre3upue3to e3timado de la o1ra. !ara demolici5nP en 1a3e a lo3 alore3 %nitario3
#fciale3 de Edifcaci5n actualiDado3P aplicando la mxima depreciaci5n por antiFedad y e3tado de con3er2aci5n. La
Municipalidad entreFarP unto con el 'ormulario JnicoP el Cuadro de alore3 %nitario3 #fciale3 de Edifcaci5n actualiDado.
TIPO DE OBRA U+& ÁREA :%"o5 U+$%5o )S>.* S8 To$%" o P5(#
E&I'ICACIN N%EA ;.>B S. B<.HH S. >;PAM!LIACIN
"EM#&ELACIN )No !o55(#6o+&(* )No !o55(#6o+&(*
"E'ACCIN )No !o55(#6o+&(* )No !o55(#6o+&(*
AC#N&ICI#NAMIEN# )No !o55(#6o+&(* )No !o55(#6o+&(*
!%ESA EN AL#" )No !o55(#6o+&(* )No !o55(#6o+&(*CE"CA&# )No !o55(#6o+&(* )No !o55(#6o+&(*
&EM#LICIN
:%"o5 To$%" S. >;P
;.1 CUADRO DEL AREA POR USOS )m?*
P#o# S6(5o5(#)A!m"%&o#*
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.=?;HH.@?
;.>BK.=H
e o y 'irma
e o y 'irma
e o y rma
e o y 'irma
e o y 'irma
6(#$o To$%" )S>.*
K<.>H
K<.>H
A5(% To$%"Co+#$5&%
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=. RESPONSABLE DE OBRA Aruitecto
,%AMAN #C,#A "IC,Apellido Materno Nom
B=@H<<>&NICE "
eleono Celular Correo electronico
Dom!"o
Lima +A""ANCA +A""&epartamento !ro2incia &i3t
%r1aniDaci5n A,#tro3 MD Lote Su1 Lote A2. 9r. Calle !3e
@. OBSER:ACIONES
. DE LA DECLARACIÓN FIRMAS
Lo3 3u3crito3 a3umimo3 la re3pon3a1ilidad 3o1re la 2eracidad y exactitud de la inormaci5n y documentaci5n ue
pre3entamo3P conociendo lo3 eecto3 pre2i3to3 por la Ley para lo3 ca3o3 de raude o al3edad
"e3pon3a1le de o1ra !ropietarioP Apoderado o "ep
'irma y Sello 'irma
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Lo3 frmante3 de1en 2i3ar cada una de la3 0oa3 anteriore3P de e3te ormularioP al pie de 3u an2er3o
1. AMPLIACIÓN DE :I0ENCIA RE:ALIDACIÓN DE LICENCIA NUMERACIÓN/
"ES#L%CIN &E AM!LIACIN &E I-ENCIA &E LA Sello y 'irma del 'uncionario Municipal ue autoriDa
LICENCIA &E E&I'ICACIN Nº:
'ec0a emi3i5n :
'ec0a caducidad :
"ES#L%CIN &E "EALI&ACIN &E LA Sello y 'irma del 'uncionario Municipal ue autoriDa
LICENCIA &E E&I'ICACIN Nº:
'ec0a emi3i5n :
'ec0a caducidad :
NUMERACIÓN ASI0NADA A LA)S* UNIDAD)ES* INMOBILIARIA)S*/
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InFeniero Ci2il
A"&1re3
I! ;K@K?<eFi3tro CA!CI!
NCArito =
Nº Int
e3entante LeFal
*
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ue autoriDa
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M%NICI!ALI&A& &E:
E*!E&IENE Nº :
'EC,A EMISIN :
'EC,A ENCIMIEN# :
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN
Nº:
LICENCIA &E :
%S#: ………………………………….. AL%"A: ……………………….
………………….
!"#!IEA"I#:
%+ICACIN:
&epartamento !ro2incia &i3trito
%r1aniDaci5n A.,. #tro MD Lote Su1 Lote A2 9r. Calle !a3ae Nº Int.
/"EA #AL: ……………………………………………….m=. AL#" &E #+"A : S. ……………………………
C#NS"%I&A
"ES!#NSA+LE &E #+"A: ………………………………………………………………………………………………………………
"eFi3tro CA!CI!
&E"EC,# &E LICENCIA: S. …………………………………………………………………………..."eci1o Nº : ………………
#+SE"ACI#NES:
LA #+"A A E&I'ICA"SE &E+E"/ A9%SA"SE AL !"#$EC# !"ESENA&#P +A9# LAS M#&ALI&A&ES A $ +T $ AL
!"#$EC# A!"#+A&#P +A9# LAS M#&ALI&A&ES C $ &. C%AL%IE" M#&I'ICACIN %E SE IN"#&%CA SIN
"/MIE C#""ES!#N&IENE # SIN A%#"IACIN &E9A"A SIN E'EC# LA !"ESENE LICENCIA.
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'ec0a: Sello y frma del 'uncionario Municipal ue otor
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ml
!i3o3
……………
……………
………….
EL
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a la Licencia