OrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatoriskVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatoriskt VÅRDPROGRAMOrganisatoriskt VÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAM

Trycksår2008-2010

Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg

NORTONPOÄNG≤20

Detta vårdprogram kan beställas hos Monica Runnquist, tel 0501-623 67Epost: monica.runnquist@vgregion.se

Vårdprogrammet fi nns även på www.vardsamverkanskaraborg.se

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ........................................................................................................................................................ 3

ARBETSGRUPPENS SAMMANSÄTTNING............................................................................................................... 3 BAKGRUND ........................................................................................................................................................ 4 VÅRDPROGRAMMETS MÅLSÄTTNING ................................................................................................................. 4 DEFINITION ........................................................................................................................................................ 4 INCIDENS OCH PREVALENS AV TRYCKSÅR.......................................................................................................... 4 KOSTNADER FÖR VÅRD AV TRYCKSÅR ............................................................................................................... 5 TRYCKSÅR SOM INDIKATOR PÅ KVALITET I OMVÅRDNAD .................................................................................. 5

LOKALISATION AV TRYCKSÅR .................................................................................................................. 6

GRADERING AV TRYCKSÅR......................................................................................................................... 7 KLASSIFIKATION AV TRYCKSÅR......................................................................................................................... 7

ORSAKER TILL TRYCKSÅR .......................................................................................................................... 8 YTTRE ORSAKER ................................................................................................................................................ 8 INRE ORSAKER ................................................................................................................................................... 8 SPECIFIKA SYNPUNKTER AVSEENDE TRYCKSÅRSPROBLEMATIK HOS BARN OCH UNGDOMAR ............................. 9 SPECIFIK TRYCKSÅRSPROBLEMATIK HOS DIABETIKER ..................................................................................... 10

ATT FÖREBYGGA TRYCKSÅR – PRIMÄR PREVENTION.................................................................... 11 RISKBEDÖMNING ............................................................................................................................................. 11 HUDVÅRD ........................................................................................................................................................ 12 VID URIN- OCH FAECESINKONTINENS............................................................................................................... 12 VÄTSKE- OCH NÄRINGSINTAG .......................................................................................................................... 12 IDENTIFIERA RISKPERSONER FÖR UNDERNÄRING. ............................................................................................ 13 LÄGESÄNDRING/SITTSTÄLLNING/AKTIVITET.................................................................................................... 13 HJÄLPMEDEL.................................................................................................................................................... 14

SÅRLÄKNING OCH BEHANDLINGSMETODER SEKUNDÄR PREVENTION................................... 16 NÄRINGSÄMNEN MED BETYDELSE FÖR SÅRLÄKNING ....................................................................................... 16 KOSTTILLÄGG .................................................................................................................................................. 17 LOKALBEHANDLING AV TRYCKSÅR ................................................................................................................. 17 UNDERTRYCKSBEHANDLING............................................................................................................................ 18 KIRURGISK BEHANDLING AV TRYCKSÅR .......................................................................................................... 18 LÄKNINGSHÄMMANDE FAKTORER/INFEKTIONER ............................................................................................. 18 SMÄRTA ........................................................................................................................................................... 19 TENS – BEHANDLING ...................................................................................................................................... 20

BEDÖMNING OCH DOKUMENTATION AV TRYCKSÅR ...................................................................... 21 FOTOGRAFERING/SÅRAVRITNING..................................................................................................................... 21

VÅRDKEDJAN.................................................................................................................................................. 22 LÄNSSJUKVÅRDEN ........................................................................................................................................... 22 PRIMÄRVÅRDEN............................................................................................................................................... 24 KOMMUNEN ..................................................................................................................................................... 24

UTBILDNING OCH INFORMATION ........................................................................................................... 25

FÖRSLAG TILL FÖRÄNDRINGAR.............................................................................................................. 25

VERKSAMHETSUPPFÖLJNING OCH KVALITETSINDIKATORER ................................................... 26

REFERENSLITTERATUR.............................................................................................................................. 27

ORDFÖRKLARINGAR.................................................................................................................................... 28

BILAGOR

MODIFIERAD NORTONSKALA................................................................................................................... 29

FÖRENKLAD BEDÖMNING – NUTRITIONSSTATUS, VUXNA............................................................. 30

CHECKLISTA FÖR DOKUMENTATION AV TRYCKSÅR...................................................................... 31

VÄGLEDNING VID VAL AV MADRASS ..................................................................................................... 32

INFORMATION TILL DIG SOM HAR TRYCKSÅR ELLER RISK FÖR ATT FÅ TRYCKSÅR......... 35

2

INLEDNING På uppdrag av Vårdpolicygruppen har ett organisatoriskt vårdprogram inom området tryck-sår utarbetats gemensamt av länssjukvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård i Skaraborg. Vårdprogrammet är i sin helhet en sammanställning av det material som finns att tillgå idag inom trycksårsområdet med syfte att ge den kunskap som behövs för att på ett rationellt sätt förebygga och behandla trycksår. Kunskap om predisponerade faktorer gör det lättare att kunna identifiera de personer som riskerar att utveckla trycksår. Regelbunden avlastning och inspektion av huden utgör en av de viktigaste förebyggande åtgärderna mot trycksår. Tryck-sårsbehandling skall ses som ett teamarbete där flera yrkeskategorier har ett ansvar och det krävs en samverkan inom hela vårdkedjan. Arbetsgruppens sammansättning Ordförande: Karlsson Anna-Lill MAS/verksamhetschef, Skara kommun, ordförande Adolfsson Hillevi Arbetsterapeut, Falköpings kommun Bjurén Per Planeringsledare, hälso- och sjukvårdskansliet, Mariestad Gram Eva-Lott Ledamot (kd) i hälso- och sjukvårdsnämnden Östra Skaraborg Hagmyr Birgitta Distriktssköterska, vårdcentral Hjo, PV Hagqvist-Karlsson Karin Sjuksköterska, Bensårscentrum, KSS Hötomt Maria MAS/verksamhetschef, Essunga kommun Johansson Mona Lärare, Högskolan Skövde Jägeblad Gunilla Fotterapeut/teamledare, KSS Klang Bengt Ledamot (fp) i hälso- och sjukvårdsnämnden, Västra Skaraborg Larsson Christer Överläkare, Barn och ungdomshab. Handikappförvaltningen Lundberg Sofia Undersköterska, Bensårscentrum, KSS Nielsen Ingrid Planeringsledare, hälso- och sjukvårdskansliet, Mariestad Schlaug Marianne Överläkare, Infektionskliniken, KSS Terstappen Karin Överläkare, Hudkliniken, KSS Waholm Åsa Sjukgymnast, Tibro kommun Wallin Kerstin Dietist, vårdcentral Skara PV Wallin Helena Sjuksköterska, Skara kommun Wahlin Anders Överläkare, Kirurgkliniken, KSS Adjungerande: Angesjö Per Distriktsläkare, vårdcentralen Tibro, PV

3

Bakgrund Att människor drabbas av trycksår är inget nytt fenomen, det finns beskrivet i litteratur långt tillbaka i tiden. Trycksår, tidigare benämnda ”decubitus” eller ”liggsår” har beskrivits så ti-digt som 2000 f. Kr och därefter genom hela den medicinska historien. Florence Nightingale skrev 1861 att trycksår var något som berodde på sjuksköterskans slarv snarare än patientens tillstånd. Idag vet vi en del om de speciella riskfaktorer hos patienten som kan leda till upp-komst av trycksår och vi har också fått hjälpmedel för att kunna förebygga. De flesta trycksår kan förebyggas genom att personer i riskzonen tidigt identifieras och genom att riktade om-vårdnads- och medicinska åtgärder sätts in. Organisation och effektivitet av trycksårspreven-tion, liksom struktur i behandlingsstrategin, är kvalitetsindikatorer för vården. Vårdprogrammets målsättning Implementering av vårdprogrammet ”Trycksår” ska ge påvisbara positiva effekter på före-komst, prevention och riskbedömning av trycksår inom vården i Skaraborg. Trycksår som är en komplikation till sjukdom, vård och behandling är både en allvarlig hälsorisk för den en-skilda personen och kostnadsdrivande. Vårdprogrammet skall utgöra en gemensam grund för ett samarbete med att förebygga och behandla personer som har, eller riskerar att få trycksår. Det övergripande målet för sårbe-handlingen är att såret ska läka, minska personens lidande och att så långt som möjligt under-lätta det dagliga livet. Kunskap och medvetenhet skall finnas hos alla personalkategorier, patienter och anhöriga om hur man identifierar personer med risk för trycksår. Det är viktigt att man genom adekvata behandlingsmetoder skall kunna läka redan uppkomna sår på ett optimalt sätt så att de inte ytterligare försämras samt att förebygga ytterligare recidiv. Definition Med ett trycksår (decubitus) menas ett sår eller en vävnadsskada som uppkommer efter ett högt tryck och/eller långvarigt tryck som leder till syre- och näringsbrist i vävnaden. Skadan kan uppkomma efter tryck, skjuv, friktion eller en kombination av dessa faktorer. Den nor-mala blodgenomströmningen stryps av trycket och detta skapar närings- och syrebrist vilket leder till att cellerna dör. Ett tryck behöver inte bara uppstå från en utifrån kommande orsak. Det kan också bero på en inifrån växande tumör eller fraktur i felaktigt läge.

Tryck + Tid = Trycksår Incidens och prevalens av trycksår Incidens (antalet nya fall under en preciserad tidsperiod) och prevalens (genomsnittligt antal fall vid en given tidpunkt) av trycksår är mycket svårt att bestämma beroende på att de studi-er som genomförts ofta använt sig av olika inklusions- och exklusionskriterier och olika me-todologi. Olika studier i Sverige och andra europeiska länder visar dock att i storleksordning-en var tionde till var femtonde patient på geriatrisk klinik eller sjukhem har trycksår, på akut-

4

klinik och inom hemsjukvården är frekvensen något lägre. Detta innebär att minst 5.000 per-soner, sannolikt betydligt fler personer i Sverige behandlas dagligen för trycksår. Kostnader för vård av trycksår Det torde vara omöjligt att uppskatta de verkliga kostnaderna för trycksår i Sverige. Man vet dock att omläggningsmaterial och personalkostnader i omvårdnadstid är en tung börda för hälso- och sjukvårdens ekonomi. Trycksår är bidragande orsak till dödlighet, sjukdom och förlängd vårdtid. Kostnader för mänskligt lidande orsakat av trycksår är svårt att beräkna ef-tersom lidande i form av smärta, beroendeställning och för tidig död är svårt att värdera i pengar. Kostnaden för sårläkning är direkt relaterad till sårets svårighetsgrad. Ett trycksår grad III-IV tar minst 90-120 dagar att läka. Oftast behövs kanske dessutom operativt ingrepp för att upp-nå läkning. Trycksår som indikator på kvalitet i omvårdnad Det finns en mängd olika definitioner av begreppet ”kvalitetsindikator”. Dessa definitioner är ofta kopplade till indikatorernas syfte och användningsområden. Enligt Nationalencyklopedin är en kvalitetsindikator: ”Mätbar variabel inom vården som används för att registrera viktiga aspekter av vårdkvalitet som t.ex. risk för trycksår.” Det är en allmänt vedertagen uppfattning att om patienter drabbas av trycksår så beror det på bristande kvalitet i omvårdnaden. I hälso- och sjukvårdslagen finns övergripande mål som säger att vården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god kvalitet. Ett område där kvalitetsarbete skall bedrivas är för patienter med eller med risk för trycksår. För att garantera en omvårdnad med god kvalitet bör alla patienter bedömas utifrån risken att utveckla trycksår.

Trycksår = Kvalitetsbrist Trycksår som uppkommer i verksamheten skall ses som en icke förväntad händelse och skall rapporteras som en avvikelse inom verksamhetens kvalitetssystem.

5

LOKALISATION AV TRYCKSÅR Trycksår kan utvecklas över hela kroppen. De flesta trycksår förekommer där benutskott lig-ger nära huden och belastningen är stor på små hudytor. I samband med såväl avmagring som immobilitet minskar muskelmassan och benutskotten framträder mer och bär därmed en stör-re del av kroppstyngden. Korsbenet (sacrum) Trycksår i denna region förorsakas alltid av oavlastat tryck över korsryggen vid ryggläge, kombination med inkontinens/fuktig hud, friktion och skjuvning. Trycksår över korsbenet debuterar ofta som ett litet hål. Sår över sittbensknölarna (tuber ischias) Sår som uppstår över sittbensknölarna förorsakas av bristande tryckavlastning i sittande ställ-ning. Benutskott på låret (trochanter major) Förekommer oftast vid långvarigt sidoläge. Hälar Sår på hälar förorsakats av ökat tryck vid liggande eller sittande ställning. Mikrocirkulationen i hälen är speciellt ömtålig för tryck.

Bild. ”Trycksårspunkter” ur Geriatrisk Vårdprogram, Trycksår och Trycksårsbehandling 1998.

6

GRADERING AV TRYCKSÅR För att få ett enhetligt bedömningssystem av trycksåren och för att kunna dokumentera resul-tat av insatta åtgärder måste ett standardiserat kommunikationssystem finnas. För detta än-damål har olika trycksårsklassifikationer utvecklats. För att kunna bedöma svårighetsgraden av ett trycksår så graderas trycksåren i ett 4-gradigt klassifikationssystem. Klassifikation av trycksår Vanligtvis klassificeras trycksår utifrån symtom och utseende i fyra olika grader. I Sverige används en klassifikation som är tillgänglig för kliniskt bruk. Denna klassifikation är fast-ställd av European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Diagnostik/klassifikation av trycksår enligt EPUAP Grad 1. Hudrodnad som inte bleknar vid tryck. Kvarstående missfärgning, hel hud. Grad 2. Delhudsskada (epidermis och/eller dermis). Ytligt sår eller blåsa. Grad 3. Fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis) ner till men ej genom fascian. Grad 4. Fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis, muskler, skelett) genom fascian.

Grad 1 Kvarstående missfärgning

Grad 2 Ytlig epitelskada

Grad 3 Fullhudsskada utan sårkavitet

Grad 4 Fullhudsskada med sårkavitet

Fototryck, trycksårsteamet KSS Gradering av trycksår

7

ORSAKER TILL TRYCKSÅR Om en person ska utveckla trycksår eller inte kan vara svårt att bedöma, men det finns en rad olika faktorer som kan öka risken. Det finns ett hundratal riskfaktorer som är relaterade till trycksår. Det är en kombination av dessa som avgör om patienten får trycksår eller inte. Yttre orsaker Tryck Ett tryck mot en hudyta uppstår av att kroppstyngden pressas mot ett underlag, det kan vara i en säng eller mot en stoldyna i en stol. Motståndet från underlaget ger i sig också ett tryck när det bär upp kroppen. Av trycket komprimeras blodkärlen, vilket gör att blodförsörjningen till vävnaden försvåras eller upphör helt. Patientens tyngd och tiden för trycket påverkar upp-komsten av tryckskador i hud och underliggande vävnad. Tiden har en avgörande betydelse för uppkomsten av trycksår. För en svårt sjuk person kan mycket korta episoder av tryck ge en skada, medan andra patienter kan motstå sådan skada trots att en rad riskfaktorer förelig-ger. Skjuveffekt Skjuvning uppstår när huden förskjuts i förhållande till underliggande vävnad. Skjuv kan uppkomma när en person dras upp eller glider ner i sängen. Är huden då samtidigt varm och fuktig glider den inte mot underlaget trots att kroppen i övrigt är i rörelse neråt. Det sker en s.k. ”knickbildning” på kärlen då genomblödningen försvåras eller upphör. Friktion och fukt Friktion anses inte ensamt orsaka trycksårsutveckling men ökar risken vid kombination med tryck och skjuveffekt. Vårdsituationer där det finns risk för friktion är då patienten förflyttas i sängen utan att lyftas ordentligt. Om huden samtidigt utsätts för fukt som t.ex. urin, avföring eller svett kan risken att utveckla trycksår öka ytterligare då huden blir uppluckrad. Inre orsaker Nedsatt rörelseförmåga Immobilitet är ett av de stora hoten för uppkomst av trycksår. Patientens förmåga att ändra läge kan försämras vid följande tillstånd: - Neurologiska sjukdomar t.ex. MS - Ledsjukdomar - Ryggmärgsskada med para- eller tetra pares - Medfött ryggmärgsbråck/myelomeningocele - Åldersvaghet och immobiliserande sjukdomstillstånd Andning och cirkulation - Nedsatt andningsförmåga försämras syresättningen av blodet vilket leder till ökad risk för

syrebrist i vävnaden. Sänkt medvetandegrad - Stora trauman - Vid medvetslöshet, respiratorvård - Långvariga kirurgiska ingrepp

8

Nedsatt känsel - Nedsatt känsel gör att hjärnan inte får signaler att ändra ställning. När känseln är nedsatt

eller saknas slås den biofeedback ut som normalt ger en obehagskänsla när vi belastar en kroppsdel för länge. Nedsatt känsel kan bland annat förekomma hos diabetiker.

Ökad kroppstemperatur - Ökar cellens metabolism vilket ger en ökad känslighet för syre- och näringsbrist. En ökad

hjärtminutvolym behövs, om cirkulationsapparaten ej klarar detta föreligger risk för väv-nadshypoxi.

Malnutrition - Försämrade nutritionsförhållanden, otillräckligt vätske- och näringsintag - Undervikt/Fetma - Proteinunderskott – cellerna kan dåligt nybildas och tillväxa - Dehydrering (intorkning) – ökar risk för sprickor på grund av torr hud. Minskar blodvo-

lymen vilket gör att det blir mindre transport av syre och näring till perifer vävnad. Bort-transportering av koldioxid och avfallsprodukter från cellernas metabolism försämras och celler dör.

Inkontinens - Urin – och/eller faecesinkontinens ger en macererad hud som lätt går sönder. Psykosocialt - Personer som har ett nedsatt psykiskt tillstånd. En depression kan inverka negativt på

immunförsvaret och därmed fördröja sårläkningen. En apatisk, desorienterad eller depri-merad person kanske inte har ork eller förmågan att göra tryckavlastningar.

Rökning - Nikotinet har en direkt sammandragande effekt på hudens blodkärl vilket bl.a. leder till

minskad tillförsel av syre och näring till huden samt nedsatt förmåga att transportera bort slaggprodukter.

Specifika synpunkter avseende trycksårsproblematik hos barn och ungdo-mar Barn och ungdomar som är i riskzonen för att utveckla trycksår är framförallt barn med: - Ryggmärgsbråck - Paraplegier - Tetraplegier Ryggmärgsbråck (myelomeningocele) med eller utan hydrocefalus Ryggmärgsbråck är ofta (80 %) förenat med hydrocefalus som kräver shuntoperation. Hydro-cefalus medför ofta, dock inte alltid, en störning av kognitiva funktioner på sådant sätt att man får en ojämn begåvningsprofil med klart bättre språklig funktion än praktisk och logisk. Detta innebär att barn med dessa svårigheter kan ha problem med när det gäller att bedöma tillåtna sittider och att förstå instruktioner. Ett annat problem avseende barn med ryggmärgsbråck och hydrocefalus är att den inriktning på rörelseträning som är en del av vardagen i yngre år blir allt mindre när ungdomarna växer

9

och får större behov av att snabbt förflytta sig, vilket då sker sittande i rullstol. Detta ökar ytterligare sittiden och risk för sittsår. En annan komplicerande faktor är om inkontinensskydd behöver användas. Detta kan många gånger ge en risksituation med värme och fukt. De har också en nedsatt känsel och försämrad cirkulation. Barn och ungdomar med tvärsnittsskador, paraplegier Dessa barn har samma risksituation som ovan. Barn och ungdomar med andra typer av rörelsehinder, såsom svåra CP-skador av te-traplegityp Dessa barn och ungdomar har ofta en avvikande belastningssituation vid sittande på grund av ledkontrakturer och många gånger bristande underhudsfett och muskulatur. Sammanfattningsvis bör samma grundläggande principer gälla vid förebyggande och behand-ling av trycksår hos barn som hos vuxna. Dock måste man ta hänsyn till det växande barnets kognitiva och speciella förutsättningar samt till förekomst av eventuella ytterligare kognitiva och perceptuella svårigheter hos barn med mer centralnervösa störningar som exempelvis cerebral pares och hydrocefalus. Barn och ungdomshabiliteringen har ofta betydande insatser kring dessa barn och kan vara en värdefull samarbetspart. Specifik trycksårsproblematik hos diabetiker De flesta personer med diabetes utvecklar förr eller senare fotproblem, som kräver aktiv be-handling. Det finns tre stora riskfaktorer som kan leda till fotsår och amputation. Dessa är neuropati, ischemi och infektion. Neuropati, nervskada, gör att patienten inte känner t ex skav, nageltrång, överbelastning och hudskador. Neuropati förorsakar ca 80 % av alla skador på foten vid diabetes. Neuropati är ofta en orsak till allvarliga sår. Skavsår uppkommer på utskjutande obelastade hudytor. Trycksår uppkommer p.g.a. skelettdeformiteter eller atrofi av fettkuddar på belastade ytor och ger typiska runda, djupa, utstansade sår med underminerade kanter. Känselnedsättning ökar risken för sår, speciellt när foten felbelastas p.g.a. derformitet. Ischemi, skador i blodkärlen ger en försämrad syresättning av blodkärlen som försörjer foten. Den försämrade syresättningen leder lätt till ischemiska sår på hälar och tåtoppar. Infektioner utvecklas lättare och är svårare att behandla vid diabetes. Fotinfektioner utgår ofta från sprickor i hälen, tår eller förhårdnader.

10

ATT FÖREBYGGA TRYCKSÅR – PRIMÄR PREVENTION Det grundläggande steget i trycksårsprevention är att identifiera riskpatienterna. Trycksår orsakar många patienter onödigt lidande. Detta lidande skulle kunna minska genom ökad kunskap och användning av förebyggande insatser. Riskbedömning Bedömning av trycksårsrisk ska göras på alla patienter med risk för att utveckla trycksår. Denna riskbedömning skall göras initialt vid vårdkontakten. Ett strukturerat arbete med risk-bedömningsinstrument, hudobservation, lägesändring, avlastningsmaterial, reducering av skjuv och friktion, kontroll av näringstillstånd och undervisning förebygger trycksår. Bild. Preventiva insatser vid trycksårsrisk

Preventiva om-vårdnadsåtgärder vid trycksårsrisk

Hudobservation Hygien/hudvård

Undervisning/kunskap

Riskbedömning Modifierad Nor-tonskala

Avlastning/Tryckreducering

Näringstillstånd

Lägesändring

Nortonskalan Ett specialinstrument för riskbedömning är t.ex. den modifierade Nortonskalan som kan un-derlätta bedömningen av om en person löper risk att utveckla trycksår. Den modifierade Nor-tonskalan bör användas som ett komplement till den kliniska bedömningen. Skalan innehåller viktiga indirekta riskfaktorer; allmäntillstånd, psykisk status, aktivitet, mobilitet, inkontinens, födointag samt vätskeintag. Varje av de sju variablerna graderas från ett till fyra. Totalt kan en person få som mest 28 poäng och lägst 7 poäng. Om bedömningen ger 20 p eller lägre = ökad risk för tryckskada och en mycket aktiv trycksårsprofylax och skärpt totalomvårdnad bör sättas in. Se bilaga 1. Modifierad Nortonskala. Handlingsplan för trycksårsrisk eller patient med trycksår

- Riskbedömning enligt modifierad Nortonskala. Ange trycksårsrisk. - Hudinspektion dagligen av tryckutsatta punkter - Smörj torr hud med fuktighetsbevarande kräm, skydda hudområden med risk för fukt - Uppmuntra patienten till egen aktivitet. Även små förflyttningar/rörelser gör under-

verk - Avlasta tryckutsatta punkter med anpassat ligg- och sittunderlag för alla patienter i

riskzonen - Förflyttningshjälpmedel för att förhindra skjuv och friktion - Lägesändra var eller varannan timma eller efter behov. Vändschema - Anpassa kosten efter patientens beräknade energibehov. Upprätta kost och vätskeregi-

strering. - Smärtbedömning regelbundet med VAS-skala 0-10, regelbunden uppföljning - Vid trycksår genomför såromläggning samt omläggningsfrekvens enl.ordination.

11

Hudvård En daglig inspektion av huden måste göras på alla patienter som riskerar att utveckla tryck-sår. Var speciellt observant på huden över benutskott. Ta alla rodnader på allvar. Hud som utsätts för svett, urin och faeces skall rengöras med en gång. Ljummet vatten och en mild tvål alternativt en tvättkräm är lämpligt eller enbart ljummet vatten när det är tillräckligt. Klappa huden torr. Huden behöver skyddas med en fuktighetsbevarande kräm. Äldre personer har oftast torr hud och kanske behöver en daglig insmörjning av hela hudkostymen. Tvätt och insmörjning görs med lätt hand. Undvik att gnugga eller massera hud som är rodnad/skadad, det kan skada mikrocirkulationen och öka risken för trycksår. Undvik massage över benut-skott av samma skäl. Tänk på att:

- Inspektera huden dagligen med fokus på benutskott - Huden tvättas med ljummet vatten och mild tvål/badolja - Hudvårdande produkter ska vara fria från allergiframkallande ämnen. - Torr hud smörjs varsamt med mjukgörande kräm/salva - Fingertoppsmassera inte eftersom en redan uppkommen hudskada försämras av detta - Ett fullgott närings- och vätskeintag bidrar till att hudens kondition och motstånds-

kraft bevaras - Hudstatus och vidtagna åtgärder, samt resultatet av dessa ska dokumenteras i journal

Massage förbättrar inte cirkulationen. Däremot är det stor risk för att kapillärer skadas av massagen. Vid urin- och faecesinkontinens Inkontinens är en riskfaktor för bildande av trycksår. Patient vars hud, ofta eller ständigt, ut-sätts för fukt och kemisk irritation från urin och avföring är extra känslig för tryck. Urin- och faecesinkontinens kan orsaka fuktskada. Denna kan vara svår att skilja från tryckskada. Ofta förekommer en kombination av dessa skador. I riskbedömningen ingår bedömning av inkon-tinens. I förekommande fall måste utredning göras för att försöka fastställa bakomliggande orsak. Detta för att lämplig behandling skall kunna sättas in. Tänk på att:

- Undvik inkontinensskydd med plastskikt. Täta byten! - Toaletträna - Skydda huden med fuktavstötande produkter t.ex. kräm, salva och hydrofoba förband - Överväg ev. behov av KAD – medicinsk ordination - Vid komplicerade trycksår där faecesinkontinens förekommer kan stomi vara indice-

rat alternativt en fekalkateter. Vätske- och näringsintag Fullvärdig kost är en förutsättning för god hälsa och välbefinnande. Vid många sjukdomar är maten en mycket viktig del av den medicinska behandlingen och omvårdnaden. Malnutrition leder till fördröjd sårläkning, samtidigt minskar effekten av väl beprövade sårvårdsmaterial och metoder.

12

Personer med risk för, eller som har, trycksår skall ha en fullständig och balanserad kost, då energi- och näringsbehovet är förändrat. Personer med undernäring visar på minskad mus-kelmassa, låga serumproteinvärde, försämrat immunförsvar och försämrad sårläkning. Det är lättare att förebygga en näringsrubbning än att i efterhand återställa den. En person med ned-satt näringstillstånd skall ha en plan för näringstillförsel och/eller näringstillägg. Vid vätskande sår ökar energibehovet. Ett led i att förebygga trycksår är därför att se till att per-sonen får tillräckligt med energi och näring från mat och dryck. Särskilda krav på mat Inom all vårdformer bör protein och energirik kost, d.v.s. E-kost, kunna erbjudas. Målsätt-ningen är att tillföra energi, protein och andra näringsämnen i tillräcklig mängd för att kunna förebygga eller behandla ett försämrat näringstillstånd. För många är det stora problemet att äta tillräcklig mängd mat. För att tillgodose dessa behov finns E-kosten med liten volym med högt energi- och näringsinnehåll. Det innebär att kostfibermängden ofta måste begränsas. E-kost bör kunna erbjudas i olika energinivåer samt med möjlighet till konsistensanpassning för att tillgodose det individuella behovet. Identifiera riskpersoner för undernäring. Dokumentation av patientens viktutveckling bör följas genom hela vårdkedjan. Rutiner bör finnas inom alla vårdformer för att bedöma och dokumentera patientens näringstillstånd, energi- och vätskebehov samt mat- och vätskeintag för de patientgrupper som är i riskzonen. Se bilaga 2. Förenklad bedömning – nutritionsstatus för vuxna. Orsaker till nedsatt aptit - Bakomliggande sjukdom - Läkemedel - Infektioner, feber, smärta, stress mm - Smärta i mun och/eller svalg, muntorrhet, problem med tänder och/eller tandprotes - Oro, ångest Orsaker till tugg- eller sväljningsproblem - Sjukdomar som påverkar förmågan att äta, tugga och/eller svälja maten - Dålig tandstatus, illasittande tandproteser eller avsaknad av tänder - Dålig salivproduktion, ökad risk för svampinfektioner - Problem att äta tillsammans med andra, behov att få matningshjälp

Orsak till lågt serumalbumin - Lågt proteinintag. S-albumin < 30 g/l. Låga nivåer av serumalbumin ger en sämre läk-

ningsförmåga av trycksår. Falskt förhöjd albuminkoncentration kan ses vid dehydrering.

Lägesändring/sittställning/aktivitet Aktivitet Rörelse och aktivitet ger ett mycket gott skydd mot trycksår. Personalens arbetssätt bör därför uppmuntra och stötta personen till egen aktivitet. Miljön bör vara utformad och anpassad så att personen kan vara så aktiv som möjligt. Rullstolsburna personer med god armstyrka bör uppmuntras att ändra läge för att tryckavlasta sittbensknölarna och ändra benens position, gärna var 15:e minut. Personer med nedsatt rörlighet bör växla mellan att ligga i sängen och

13

sitta i stolen/rullstolen så att olika delar av kroppen får bära kroppstyngden. Om huden utsätts för långvarigt tryck ger det obehag och normalt rör man sig spontant både i vaket och sovan-de tillstånd. Det gäller dock inte för den som är nedsövd, har mycket hög feber, är förlamad, har en sänkt medvetandegrad eller nedsatt känsel. Där måste personalen hjälpa till med läges-ändringar. Personen kan även sakna insikt om sina behov och därför behöva hjälpinsatser. För helt inaktiva personer är kontrakturprofylax en viktig åtgärd. Kontrakturer kan medföra ett ökat tryck över vissa kroppsdelar och göra det svårt att hitta tryckavlastande positioner både i sittande och i liggande. Det kan även innebära att hud ligger mot hud. En vanlig tids-gräns som anges för lägesändring för stillaliggande eller stillasittande patienter är två timmar, men svårt sjuka patienter behöver ändra läge oftare. Detta måste dock avvägas mot patientens behov av oavbruten sömn. Ett vändschema skall alltid upprättas. Hjälpmedel Hjälpmedel kan underlätta egen aktivitet eller vara arbetstekniska. Hjälpmedel används både förebyggande och behandlande. De avlastar tryckkänslig hud och ger möjlighet till skonsam lägesändring både då personen sitter och ligger. Det finns även hjälpmedel som minskar skjuvkrafternas och friktionens påverkan på huden t.ex. olika typer av glidlakan och glidmat-tor. Dessa kan användas vid förflyttning av personen eller vara till hjälp för personen att för-flytta sig själv. Möjligheten att vara självständig efter egen förmåga underlättas. Tryckavlastning på ett ställe kan ge ökat tryck på ett annat ställe. T.ex. kan en för hög av-lastning av hälarna ge ett ökat tryck över korsbenet. Hjälpmedlens funktioner bör användas optimalt. På en komfortrullstol kan man ändra rygg-stödets lutning och benstödens vinkling för att ändra trycket över sittbensknölarna. Det kan även finnas behov av att köpa in hjälpmedel utanför hjälpmedelscentralens sortiment. Det kan t.ex. handla om positioneringskuddar, kilar eller hjälpmedel för avlastning av hälar, knän och fotknölar. Rullstolar Sittandet i rullstol anpassas så att risken för skjuvkrafter och tryck minimeras samt att patien-tens behov och komfort tillgodoses. Rullstolar finns upphandlade i Västa Götalandsregionen och ingår i Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel. Rullstolar förskrivs av arbets-terapeut. Rullstolar utprovas individuellt med tanke på patientens behov och förutsättningar. Sittdynor Sittdynor tillverkas i många olika utföranden. Det finns bland annat geldynor, dynor med gummiceller som fylls med luft, alternerande luftkuddar, skumgummidynor och sittdynor med olika vätskor. För att tryckreducerande sittdynor ska vara effektiva krävs en individuell utprovning för patienten med tanke på vikt och kroppskonstitution.

14

VAR NOGA MED ATT DU ALLTID – placerar dynan rätt i stol eller rullstol – sätter på dynans överdrag åt rätt håll – monterar dynan rätt efter rengöring Var god se bruksanvisning! Tryckavlastande madrasser Patienter med risk för att utveckla trycksår ska så tidigt som möjligt få en tryckavlastande madrass. Patientens bedömda risk att få trycksår eller graden på ett redan utvecklat trycksår avgör vilken typ av madrass som skall väljas. Madrassen måste väljas efter patientens behov, kroppsbyggnad och vikt. Även ett mycket lågt tryck kan stänga av blodflödet i hudens minsta blodkärl. Tänk på att varje lager ovanpå madrassen/sittdynan försämrar den tryckavlastande effek-ten. Detta gäller även dynor i rullstolar och liknande. Det finns ett stort antal antidecubitusmadrasser på marknaden. Ett sortiment av olika madras-ser finns upphandlade i Västra Götaland. Se bilaga 4. Vägledning vid val av madrass. Mad-rasser förskrivs av sjuksköterska. Samråd skall ske med arbetsterapeut eller sjukgymnast när kombination sker med personligt förskriven säng, när sängens funktion påverkas av madras-sen och om förflyttningssituationen i eller till och från sängen påverkas.

Madrass väljs utifrån: Riskbedömning enl. modifierad Nortonskala Sårgrad Patientkomfort Patientens rörelse-/förflyttningsförmåga Vikt och kroppsbyggnad Kostnad Tillgänglighet Tradition Prevention/behandling

Avlastningar och ortopediska hjälpmedel vid fotsår Fotsår som utsätts för friktion, tryck eller belastning kan inte läka. Alla fotsår måste därför avlastas. Ortopedteknikern tillverkar avlastande orthoser eller behandlingsskor.

15

SÅRLÄKNING OCH BEHANDLINGSMETODER SEKUNDÄR PREVENTION Målet med sekundär prevention är att förhindra försämring och att behandla uppkomna sår så att de läker på kortast möjliga tid och att behandlingen medför så lite obehag som möjligt för patienten. Alla de åtgärder som vidtas utifrån primär prevention är aktuella i den sekundära preventionen, det vill säga tryckavlastning, att förhindra skjuvning och friktion, bedömning och korrigering av vätske- och näringsintag, hudvård och en helhetsbedömning utifrån pati-entens tillstånd såväl fysiskt som psykiskt. Näringsämnen med betydelse för sårläkning Vid sårläkning ställs stora krav på tillförsel av bland annat protein, vitaminer samt mineral-ämnen. Protein Proteiner är nödvändiga för uppbyggnad av celler samt bildning av enzymer och hormoner. Ett lågt intag av proteiner anses öka risken för trycksår. Vid sår som vätskar finns risk för proteinläckage. Protein finns i kött, fisk, ägg, mjölk- och spannmålsprodukter. Erbjud patien-ten protein- och näringsrik kost. Kosttillskott finns i form av t.ex. näringsdryck med extra protein Obs! Ge inte extra proteintillskott till patient med nedsatt njurfunktion utan att ha diskute-rat detta med ansvarig läkare. Fett och kolhydrater Kolhydrater och fett behövs under hela sårläkningsprocessen, de är även proteinbesparande. Bra kolhydrater är potatis, pasta, bröd, mejeriprodukter, grönsaker och frukt. Fett är viktiga byggstenar i cellmembranen och finns i grädde, glass och feta ostar samt i oljor, bordsmarga-rin samt i feta fiskar. Vitaminer med speciell betydelse för sårläkning (A, C, E) Vitamin A finns särskilt i lever, feta fiskar, äggula, ost, morot, kål, spenat/nässlor samt i tor-kade aprikoser, färsk mango och nypon. Vitamin C förekommer rikligt i citrusfrukter, olika sorters kål, röd paprika och jordgubbar. Vitamin E finns rikligt i solros-/rapsolja, margarin, fullkornscerealier, groddar, kli, nötter, mandel, frön och gröna bladgrönsaker Mineralämnen av stor vikt för sårläkning (zink, järn) Zinkbrist innebär sämre sårläkning och förekommer vid protein– och energimalnutrition. Zink finns i fisk, kött, lever, grönsaker och fullkornsprodukter. Viktiga järnkällor är kött, lever, surdegsbakat bröd, ägg, bruna bönor, gröna ärtor, spenat, brysselkål och torkad frukt. Vitaminer och mineraler är beroende av varandra i läkningsprocessen

16

Kosttillägg Vid otillräckligt energi- och näringsintag kan kosten behöva kompletteras med någon form av kosttillägg. Med kosttillägg avses här energi- och näringsrika produkter av olika slag från nutritionsföretag. Kosttilläggen finns i form av drickfärdiga drycker eller som lättlösligt pul-ver med olika sammansättning sett ur näringsinnehåll samt i olika smaker. Näringsdrycker Näringsdrycker är lämpliga att servera som mellanmål. Dryckerna varierar i energiinnehåll, fetthalt, proteinhalt och innehåll av övriga näringsämnen. Mjölkproteinbaserade drycker av milkshaketyp har ett energi- och näringsinnehåll som i stort sett motsvarar svenska närings-rekommendationer. Klara juiceliknade näringsdrycker är ofta baserade på vassle- eller soja-protein med ett tillägg av vitaminer och vissa mineralämnen. Näringsberikning i pulverform Berikning kan ske genom protein-, kolhydrat- eller ”allmänberikning” i pulverform. Inget av alternativen kan kallas komplett. Berikning med vanlig mat bör användas i första hand. För att energiberika maten används ofta vanliga livsmedel som olika sorters matfett, grädde och andra mejeriprodukter liksom socker. Lokalbehandling av trycksår Ren rutin tillämpas vid alla sår som inte kräver steril omläggning. Val av ren eller steril me-tod sker enligt lokala rutiner och ordineras av behandlande läkare samt dokumenteras. Vid ren rutin används värmedesinfekterade instrument och tvättskålar samt ren tork och kompres-ser. Såren spolas/tvättas med ljummet kranvatten från kran som används frekvent och fått rinna någon minut innan tappning. Vid tveksamhet om vattnets kvalité används steril koksalt-lösning. Steril rutin används alltid vid sår som står i förbindelse med led eller annan djupare vävnad. Steril rutin bör även användas till patienter som är infektionskänsliga. Nekroser ska tas bort eftersom bakterier samlas under dessa. Därigenom underlättas sårläk-ning och inspektion av sårets djup och utbredning möjliggörs. Till detta används värmedesin-fekterade instrument såsom pincett, sax och skalpell. Vid mekanisk rengöring av sår vidtages största försiktighet så inte vital vävnad skadas. Vid bakteriekolonisation, rikligt vätskande sår, eksem och dålig lukt används lösningar vars syfte är att minska bakteriemängden, torka upp, minska dålig lukt och lindra klåda. Dessa lösningar appliceras på såren efter mekanisk rengöring och tvättning och ska inte tvättas bort innan förbanden läggs på. Sårkanterna skyddas med hjälp av vätskeavstötande salvor, barri-ärkrämer eller filmer. Målsättningen för behandling av trycksår är att skapa en fördelaktig atmosfär för att såret skall kunna läka på så kort tid som möjligt. Därför skall riskerna elimineras för att en infek-tion skall uppstå, samt att den nybildade vävnaden inte skadas och förstörs. Dagens sårläk-ning utgår ifrån att fuktighetsbevarande och tättslutande förband används.

17

Såret omläggs med optimalt förband Det ska: Lindra smärta Minska dålig lukt Lösa upp eventuella nekroser Bevara fuktig sårmiljö Minska bakteriemängden Minska sekretionen Minimera omläggningsfrekvensen Inte framkalla allergi Vara kostnadseffektiva

Förband väljs utifrån sårstatus. För information om specifika sårlös-ningar och förband, v.g. se Vårdpro-gram Bensår.

Undertrycksbehandling Undertrycksbehandling (vacumstödd sårläkning) är en metod som påskyndar sårläkningen genom att man ger ett negativt tryck i såret. Behandlingen påbörjas ofta efter kirurgisk revi-sion av stora och djupa trycksår. Behandlingen reducerar ödem och ökar blodcirkulationen, reducerar mängden patogena bakterier och ger en skyddad och fuktig läkningsmiljö. Behand-ling kan initieras då patienten är inneliggande på sjukhus för att se att den ger förväntat resul-tat. Behandlingen ordineras av läkare. Kirurgisk behandling av trycksår Kirurgisk behandling är en integrerad del i ett multidisciplinärt omhändertagande av trycksår. Det är av största vikt att trycksår rensas från all död vävnad även om den uppkomna väv-nadsdefekten förefaller avskräckande stor. Eventuellt får behandlingen upprepas tills man är helt säker på att adekvat upprensning uppnåtts. Inte sällan måste i samma seans utskjutande skelettpartier såsom tuber ischiadicum (sittbensknölen) och trochanter major (lårbensknölen) avlägsnas för att på detta sätt framgent minska trycket mot ovanliggande vävnad. Under-trycksbehandling utgör en del i fortsatt terapi efter upprensning av död vävnad, den kan föl-jas av täckning med diverse lambåtekniker, för den specialintresserade hänvisas till gängse böcker i plastikkirurgi. Även täckning med delhudstransplantat kan någon gång bli aktuell, dock med icke sällan fullt så gott resultat då transplanterad hud av erfarenhet är känslig för fortsatt externt tryck. Sammanfattningsvis får sålunda sägas att kirurgi utgör en integrerad del av trycksårs-behandling men är icke den terapi som definitivt löser alla problem, sett ur ett längre perspek-tiv. Kirurgiska ingrepp får anpassas till patientens förutsättningar. Läkningshämmande faktorer/infektioner Infekterade trycksår Djupare trycksår härbärgerar en blandflora av såväl aeroba som anaeroba bakterier, men fynd av bakterier är inte liktydigt med infektion, då alla trycksår är koloniserade med bakterier.

18

Infektion kan bl.a. yttra sig i form av en omgivande cellulit, d.v.s. en diffust avgränsad in-flammation i subcutis eller djupare vävnadslager eller i form av en bakteremi/sepsis utgående från såret. Vid dessa tillstånd är antibiotika indicerad; tag sårodling före insättning. Provtagning: Odla ej rutinmässigt. Om odling är indicerad rengörs såret omsorgsfullt och odling tas från sårkanten/botten. Vidare kan en underliggande osteit/osteomyelit utvecklas. Bör misstänkas om såret inte läker. Slätröntgen utförs i första hand, men kan vara utan förändringar tidigt i förloppet. Eventuellt kan MR eller CT-undersökningar då vara av värde. Vävnads- eller benbiopsi kan ge vägled-ning avseende orsakande mikroorganism. Kirurgiska revisioner med upprensning av såren och avlägsnande av nekroser är ofta avgö-rande för att erhålla en ren såryta. Omläggning sker i samma syfte. Undertrycksbehandling (vacuum) kan bli aktuellt vid vissa sår bland annat för att få igång granulering av såren. Smärta Smärta är något som är vanligt förekommande hos trycksårspatienter. Vid stressade och obe-hagliga situationer utsöndrar kroppen stresshormoner (katekolaminer) som har en kontrahe-rande effekt på kärlen i kroppen. Kärlkontraktionen får till följd att sårets läkningsförmåga hämmas då syre- och näringstillförseln försämras.

Obehandlad smärta kan leda till: Minskad rörlighet Sänglägeskomplikationer Nedsatt näringsintag Endokrin påverkan (stresshormoner) Psykisk ohälsa Nedsatt immunförsvar Sänkt livskvalitet

Smärtskattning Patientens smärtupplevelse kan graderas med hjälp av den visuella analoga skalan (VAS). VAS-skalan är en slags linjal där patienten med hjälp av en markör kan ange på en 10 cm lång slät linje hur ont det gör. 0 till vänster betyder ingen smärta och 10 i motsatt ände är värsta tänkbara smärta. På baksidan är linjalen graderad i centimeter och där finns även en verbal skala. Verbal skala innebär att patienten med ord uppger smärtans grad. VAS-skalan kan användas från 7 års ålder. Smärta skall bedömas både i vila och i rörelse, vid omläggning samt nattetid. Detta bör upprepas regelbundet under behandlingsperioden. Farmakologisk och/eller annan smärtbehandling bör ordineras vid behov. Om själva såromläggningen ger upphov till smärta så är det viktigt att smärtbehandling ges i god tid före omläggning. Vid ökad smärtintensitet måste infektion övervägas.

19

TENS – behandling TENS (transcutan elektrisk nervstimulering) är en icke farmakologisk behandlingsform som kan vara indicerad vid vissa smärttillstånd. Hjälp med denna typ av behandling kan ges av sjukgymnast.

20

BEDÖMNING OCH DOKUMENTATION AV TRYCKSÅR Det är viktigt att sårbehandlingen rapporteras och dokumenteras, särskilt viktigt när patienten byter vårdform eller vårdgivare. Dokumentation är ett av de viktigaste hjälpmedlen för kvali-tetssäkring. En kontinuerlig dokumentation kan synliggöra patientens vård, underlätta be-dömning, åtgärd och utvärdering. För att kunna sätta in rätt åtgärder är det viktigt att samla in data, dokumentera och analysera denna. Inte bara såret utan hela patientens situation, tillstånd och förutsättningar måste bedö-mas och dokumenteras. Det skall finnas en individuell vårdplan för alla patienter som löper risk att utveckla trycksår eller som redan har etablerat sår. Planen ska innehålla patientens status som sedan ligger till grund för planering och utvärdering av sårbehandlingen. Bedöm-ningen av såren görs då såren uppkommer och bör sedan göras en gång per vecka om såret läker utan komplikationer, annars med tätare intervall. Se bilaga 3. Checklista för dokumenta-tion av trycksår. Fotografering/såravritning Om det finns möjlighet bör fotografering av såret ske i samband med den första bedömningen och därefter gärna med jämna mellanrum till dess såret läkt. Fotografiets bakgrund bör vara mörk och enfärgad och en bit av ett måttband bör finnas med på bilden. Framkallade och da-terade kort/bilder förvaras i journalen. Såravritning bör ske vid den första bedömningen och därefter med jämna mellanrum, varan-nan vecka – en gång i månaden till dess att såret är läkt. Gladpack eller en uppklippt plast-handske läggs på såret som ritas av med tuschpenna. Mät såret och anteckna längsta längd och största bredd. Teckningen kan sedan överföras till overhead film där även patientens namn och personnummer samt dagens datum och sårets lokalisation fylls i.

21

VÅRDKEDJAN Samarbete i vårdkedjan och ett teamarbete mellan olika yrkesprofessioner kring patienter med trycksår har en avgörande betydelse för ett lyckat resultat.

Trycksårs-

team KSS

Ortoped-tekniska

SKaS

Multi-disciplinära

teamet KSS

Fot- Mottagn.

KSS Infektions-

kliniken KSS

Kirurg- kliniken SKaS

Hud- kliniken.

SKaS

Barn och ungdoms

habilitering

Primärvård Bensårs-mottagning

Kommunens

Vård och omsorg

Patient med

trycksår

Bild. Visar ett urval av aktörer som kan vara inkopplade på patient med trycksår. Länssjukvården Om patienten vårdas i slutenvård har den behandlingsansvarige läkaren vid aktuell vårdin-stans behandlingsansvaret. Vid vårdtillfällets slut övergår ansvaret oftast till läkare i primär-vård eller till sjukhusets polikliniska verksamhet. Remissen ska innehålla: - Anamnes, ev. diabetes, neurologisk sjukdom, hjärt- kärlsjukdom, nutritionsstatus, rörelse-

förmåga - Läkemedel - Vidtagna åtgärder såsom lokalbehandling och avlastning - Sårets lokalisation/duration - Sårets storlek, djup och utseende. Om möjligt foto. - Vid fotsår arteriellt tryck. - Telefonnummer till ansvarig sjuksköterska/kontaktperson

22

Indikationer för remiss Hudmottagningen, SkaS Patient med trycksår för hjälp med diagnostik, åtgärd mot sårläkningshämmande faktorer och för behandlingsförslag Kirurgmottagningen, SkaS Patient som är i behov av sårrevision och ställningstagande till plastikkirurgi. Vid behov av kirurgisk sårrevision utförs detta snarast på patientens ”hemsjukhus”. Infektionsmottagningen, KSS Patient med feber och/eller annan form av allmänpåverkan där infektion misstänks vara hu-vudproblemet Fotmottagningen eller det Multidisciplinära Fotteamet, KSS Patient med trycksår på fötter Ortopedtekniska avdelningen, SkaS Patient med fotsår med behov av avlastning av trycksår på fötterna (remissen för avlastande ortoser och skor får endast förskrivas av hudläkare respektive fotterapeut med tillstånd samt ortopeder). Trycksårsteam på KSS Trycksårsteamet är en sjuksköterskebaserad mottagning. Teamet arbetar inte med trycksår som har sin lokalisation på fötter eller underben. Verksamheten är knuten till Bensårscent-rum, avdelning 74, Kärnsjukhuset i Skövde. Avdelningen har möjlighet att ta emot patienter med komplicerade trycksår som kräver sjukhusvård. Teamet består av en undersköterska och två sjuksköterskor med särskild kompetens inom dermatologi och infektionssjukvård. Till teamet är specialistläkare inom dermatologi, infek-tion och kirurgi kopplade. Varje månad hålls trycksårsrond och patienterna ges då en möjlig-het till multidisciplinär bedömning. Trycksårsteam KSS Telefontid: träffas säkrast onsdagar kl. 08.00-16.00 Telefonnr: 0500-47 80 13 Mobil: 0730-45 45 12 Teamet arbetar med: - Utbildning genom föreläsningar eller individuellt till personal/patient i hemmet Telefon-

rådgivning och uppföljning - Hembesök eller besök hos annan vårdgivare för preliminär bedömning eller uppföljning - Upprättar vårdplaner vid trycksårsronden tillsammans med specialistläkare Målet med dessa åtgärder är att: - Förhindra trycksår - Förkorta väntetiderna för remitterade patienter - Reducera antalet patienter som läggs in på sjukhus p.g.a. trycksår - Förkorta vårdtiderna för de patienter som läggs in på sjukhus - Ge patienten kontinuitet och trygghet genom långa vårdrelationer - Fungera som en länk mellan patient, vårdgivare och specialistläkare.

23

- Synliggöra problemet och vill sprida kunskap om trycksårens uppkomstmekanismer och behandling

Primärvården Idag handläggs inte många patienter med trycksår enbart av primärvården. Dessa sår sköts i huvudsak av kommunens personal p.g.a. att patienten är föremål för kommunala sjukvårdsin-satser i särskilda boenden eller som hemsjukvård. Läkare, som arbetar mot kommunernas sjukvård, är dock involverade som konsulter vid tveksamheter angående sårbedömning, sår-infektion eller om patienten behöver remitteras till sjukhusvård, ex. trycksårsteamet på KSS. Övriga patienter som primärt handläggs av primärvården sker oftast i teamsamverkan med distriktssköterska, eventuellt bensårssjuksköterska och allmänläkaren på vårdcentralen. Ben-sårssjuksköterska finns idag inte på alla vårdcentraler i Skaraborg. I de fall funktionen finns är det en värdefull lokal resurs avseende sårbehandling. Trycksår inom primärvården avser ofta trycksår på fötterna eller sådana patienter som inte har kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser. I vissa fall, ex där ett hjälpmedelsbehov före-ligger eller utifrån LSS-stöd, kan primärvårdens arbetsterapeuter och sjukgymnaster göra hembesök. Kommunen En del i omvårdnadsarbetet är att tidigt kunna bedöma vilka vårdtagare som riskerar att ut-veckla trycksår. Omvårdnadspersonalen inom den kommunala vården har här en viktig roll i sitt arbete. De skall vara uppmärksamma på hudstatus och förändringar i allmäntillståndet vid den personliga omvårdnaden av varje patient. Kommunens sjuksköterska Sjuksköterskan har ett ansvar för att förebygga och behandla redan uppkomna trycksår och arbetar i samverkan med omvårdnadspersonalen. Hon/han initierar läkarkontakt om behov uppstår. Allmänläkaren har oftast behandlingsansvaret och ger sjuksköterskan stöd i sitt arbe-te och ansvarar för ordination och behandling. Sjuksköterskan har även möjlighet att vända sig till bensårssköterskan i primärvården eller ”Trycksårsteamet” på KSS för rådgivning och stöd. Sjuksköterskan förskriver tryckavlastande madrasser. Kommunens arbetsterapeut och sjukgymnast Arbetar med att informera och handleda patienter, anhöriga och personal i trycksårsförebyg-gande åtgärder såsom rörelse, aktivitet, lägesändringar, tryckavlastande positioner och skon-sam förflyttningsteknik. Förskriver hjälpmedel för tryckavlastning (förutom madrasser), för att minska skjuvkrafter och underlätta självständig lägesförändring. Arbetar även med att förebygga kontrakturer och förhindra försämring av redan uppkomna kontrakturer.

24

UTBILDNING OCH INFORMATION Undervisning och information är en viktig del i strategin för att förebygga trycksår. Regel-bundna utbildnings eller informationsstillfällen bör ges om förebyggande åtgärder för att för-hindra uppkomsten av trycksår. Informationen bör ges till personal, patienter och anhöriga. Informationen eller utbildning bör ske med jämna mellanrum för att uppdateras och hållas aktuell. Trycksårsutbildning - Riskfaktorer för uppkomst av trycksår - Utveckling och genomförandet av individuella omvårdnadsplaner för hudvård - Information hur man använder instrument/skalor för riskbedömning - Val och användning av antidecubitusmaterial - Information om nutritionens betydelse för utvecklandet och läkning av trycksår - Demonstration av förflyttningsteknik för att minska friktion och skjuveffekter FÖRSLAG TILL FÖRÄNDRINGAR Riskbedömning skall snarast göras vid ankomst eller i början av en vårdperiod. Det kan vara sjukhuset, mottagningen, i det särskilda boendet eller i hemmet. Riskbedömningen består av en klinisk bedömning tillsammans med den modifierade Nortonskalan. Man bör särskilt uppmärksamma de personer som har nedsatt allmäntillstånd, känsel eller har begränsad rör-lighet. Samtliga patienter med 20 eller lägre poäng på Nortonskalan löper risk att få trycksår. Preventiva åtgärder skall då snarast sättas in. Dokumentation skall ske av risk, iakttagelser och åtgärder som skall vidtas.

Riskbedömning! Klin. bedömning

+ Nortonskala. Preventiva åtgärder om 20

eller lägre

En kontinuerlig registrering, och utvärdering av

alla trycksår

Grad 1- 4

Regelbunden trycksårs- utbildning/

information till personal patienter anhöriga

Bild: Förändringsförslag för att förebygga trycksår

25

VERKSAMHETSUPPFÖLJNING OCH KVALITETSINDIKA-TORER För att man skall kunna utvärdera kvalitetsindikatorn trycksår förutsätts en kontinuerlig regi-strering av antalet patienter med trycksår både på sjukhuset, primärvården och inom kommu-nen. Alla trycksår skall graderas och dokumenteras som en avvikelse. Jämförelser mellan incidens över tiden inom en enhet eller mellan enheter kan ge viss ledning när det gäller effektiviteten av preventiva åtgärder. Det förutsätter dock att antalet riskpatien-ter är konstant. Det är även viktigt att förstå tidsaspekten för uppkomst av trycksår. En skada som har uppstått tidigare kanske inte debuterar förrän senare t ex på sjukhuset eller i hemmet. Vid alla incidens- och eller prevalensstudier av trycksår förutsätter att man uppger trycksårs-stadium, speciella diagnoser, individens rörlighet och övriga riskfaktorer. Mål Registreringen görs främst för att användas i förbättrande och utvecklande syfte och ge un-derlag för fördjupade analyser för att komma till rätta med trycksår inom hela vårdkedjan.

26

REFERENSLITTERATUR Are patients with or at risk of pressure ulcers allocated appropriate prevention measures, In-ternational Journal of Nursing Practice 2005;11;58-67 Att förebygga och behandla trycksår, vårdprogram landstinget i Uppsala län, 2006 Decubitusprevention in theory and practice - a study structured with the VIPS-model. Vård I Norden 4/1997. Vol 17 No.4 Ek, E & Lindgren, M (1997) Boken om trycksår – En kunskapssammanställning. (SoS-rapport 1997:2) Socialstyrelsen. Linköping 1997. Ernsth Bravell Marie & Bo Malmberg Risk för trycksår, Jönköping; Institutet för gerontologi, 2004 Europeiska riktlinjer för behandling av trycksår. European Pressure Ulcer Advice panel (EPUAP) 2001. Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad, 2007, Svensk sjuksköterskeförening och Gothia Förlag Lindholm Christina. Trycksår, Vårdprogram, Stockholms Läns Landsting 2004 Livsmedelsverket 2003, Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg Livsmedelsverket, 2001, Mat och kostbehandling för äldre – problem och möjligheter Nutrition. Handbok för hälso- och sjukvård, Landstingsförbundet och Svenska Kommunför-bundet, 2005 Olsson Ulla leg ssk, Ryggmärgsskadesektionen Trycksår hos ryggmärgsskadade, Rygg-märgsskadesektionen, Lund-Orup 2001 Riktlinjer för att förebygga och behandla trycksår, Hjo kommun 2003 SoS-rapport 2000:11, Socialstyrelsen, 2000, Näringsproblem i vård och omsorg Sårvårdsboken, Örebro Landsting Sårvårdsboken, Universitetssjukhuset Örebro www.orebroll.se/uso/page_10074.aspx Tryck-sår. Läkemedelskommittén Halland Trycksår. Handbok för hälso- och sjukvård, Sveriges Kommuner och Landsting/Regioner uppdaterad 2006 Trycksår och trycksårsbehandling, Geriatrisk vårdprogram, Arbetsgruppen Sår och sårbe-handling, svensk geriatrisk förening 1998 Vårdhygieniska riskfaktorer och användning av antibiotika, Läkartidningen nr 4 2006

27

ORDFÖRKLARINGAR Atheroscleros Åderförkalkning Cerebral pares Förslappning, lindrig förlamning Debridering Upprensning Hydrocefalus ”Vattenskalle”, vätskeutgjutning i skallen Hypotension Lågt tryck i artärer Incidens Antal som uppkommer under en viss tidsperiod Macrocirkulation Cirkulationen i de större kärlen Malabsorption Nedsatt näringsupptag Malnutrition Undernäring Microcirkulation Cirkulationen i de mindre kärlen Multidisciplinär Flera kliniker/enheter som samarbetar Nekroser Vävnadsdöd Paraplegier Förlamning i nedre extremiteter Spasticitet Ryckigt eller krampartat tillstånd hos vissa muskelgrupper Tetraplegi Förlamning i alla fyra extremiteterna (armar och ben)

28

Bil. 1

Modifierad Nortonskala

A Psykisk status F Inkontinens

4 Nej 4 Helt orienterad till tid och rum 3 Tillfällig (vanligen kontinent men 3 Stundtals förvirrad ej just nu) 2 Svarar ej adekvat på tilltal 2 Urin- eller tarminkontinent (KAD) 1 Okontaktbar 1 Urin- och tarminkontinent

B Fysisk aktivitet G Allmäntillstånd 4 Går med eller utan hjälpmedel

3 Går med hjälp av personal 4 Gott (afebril, normal andning, (eventuell rullstol för oberoende frekv, rytm, normal puls, blodtr, ej förflyttning smärtpåverkad, normal hudfärg, 2 Rullstolsburen (hela dagen) utseende motsvarar åldern) 1 Sängliggande 3 Ganska gott (afebril-subfebril), C Rörelseförmåga normal andning, puls och blodtryck,

ev lätt tachycardi, latent hypo- eller 4 Full hypertoni, inget eller lätt smärtpåverkan, 3 Något begränsad patienten vaken, hud ev blek eller 2 Mycket begränsad cyanotisk, varm och fuktig eller kall och (behöver fullständig hjälp vid fuktig, eller nedsatt turgor eller ödem) lägesändring men kan bidraga) 1 Orörlig (kan ej alls bidraga vid 2 Dåligt (ev feber, påverkad andning), lägesändring) tecken på cirk insuff, tachycardi, smärtpåverkad, somnolent eller vaken men apatisk. Huden ev blek eller cyanotisk, varm och fuktig eller kall och

fuktig, eller nedsatt turgor eller ödem) 1 Mycket dåligt (ev feber, påverkad

andning, utpräglade tecken på cirk. insuff. ev chock, starkt smärtpåverkad, somnolent, stuporös, comatös. Huden blek eller cyanotisk, varm och fuktig eller kall och fuktig eller nedsatt turgor

eller ödem) Totalpoäng________________________ 20 poäng eller lägre = ökad risk för tryckskada. Mycket aktiv trycksårs- profylax/skärpt totalomvårdnad. Ek AC, Unosson m, Bjurulf P The modified Norton scale and the Nutritional intake (1989) Scand J Scand J Caring Sci 3:4; 183-187

D Födointag 4 Normal portion (eller fullständig parenteralt) 3 ¾ av normal portion (eller motsvarande parenteralt) 2 Halv portion (eller motsvarande parenteralt) 1 Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt) E Vätskeintag 4 Mer 1000 ml/dag 3 700 - 1000ml/dag 2 500 - 700 ml/dag 1 Mindre än 500 ml/dag

Bil 2

Förenklad bedömning – nutritionsstatus, vuxna Persnr______________________Namn____________________________________Datum________________ Utförs vid ankomstsamtal alternativt vid mottagningsbesök 1. Hur vill Du karakterisera Din viktutveckling de senaste två månaderna ?

Uppgång (0 p) Oförändrad (0 p) Nedgång (1 p) Hur mycket?_________kg

(ofrivillig viktnedgång >5kg = 2 p) 2. Hur har Din aptit varit de senaste två månaderna?

Ökad (0 p) Oförändrad (0 p) Minskad (1 p)

3. Vikt_______________ kg Längd ________________cm

Längd i cm

198 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 26 26 27 27 28 196 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 26 26 27 27 28 28 194 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 26 26 27 27 28 28 29 192 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29 190 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29 30 188 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29 30 31 186 10 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29 30 31 31 184 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 31 32 182 11 11 12 13 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 31 32 33 180 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 31 32 33 33 178 11 12 13 13 14 15 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 33 34 176 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 34 34 35 174 12 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 34 34 35 36 172 12 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 34 34 35 36 37 170 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 35 36 37 37 168 13 13 14 15 16 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 35 36 37 38 38 166 13 14 15 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 38 39 164 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 162 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 160 14 15 16 16 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 158 14 15 16 17 18 18 19 20 21 22 22 23 24 25 26 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 38 38 39 40 41 42 42 43 156 15 16 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 39 40 41 42 43 44 44 154 15 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 40 40 41 42 43 44 45 46 152 16 16 17 18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 29 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 40 41 42 42 43 44 45 46 47

Vikt kg

36

38

40

42

44

46

48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

100

102

104

106

108

Patientens BMI: ______kg/m2

Ålder 18-70år >70år

>20 >22 0 p 18-20 20-22 1 p

BMI

<18 <20 2 p Totalpoäng:_____________ TOTALVÄRDERING:

0-1 p Välnutrierad 2-5 p Patienten är i behov av nutritionsutredning/behandling/dietistkontakt

Sign, ssk:__________ Dietistkontakt tagen, datum/ sign: _______/_____ Omarbetad version av professor Sven Larsson och leg dietist AM Grönbergs "Utvärdering av nutritionsstatus", 1999. Efter originalidé av klinisk näringsfysiolog, doktorand Frode Slinde, 1996. SkaS 2007/UKC

30

Bil. 3 Checklista för dokumentation av trycksår Anamnes Svårighetsgrad/storlek, lokalisation, sårdura-

tion, generella riskfaktorer

Sårstatus Sårets utseende Nekros: Svart död vävnad, torr, fuktig Fibrinbeläggning: Gul äggviteutfällning i sårbotten Granulation: Röd, nybildad, kärlrik vävnad Lukt Ingen, måttlig, riklig Sårsekret Färg: Grönt, gult, rödgult Mängd: ingen, måttlig, riklig Sårkanten Markerad, uppluckrad vävnad, förhårdnad, epitelinväxt Omgivande hud Rodnad, ödem, eksem, uppluckrad, blåsor, klåda, normal hud Smärta Enl. VAS-skala 0-10 (visuell analog skala)

Klinisk Infektion Odling Antibiotikabehandling insatt

Lokalbehandling Val av omläggningsmaterial

Läkningsstadium/utvärdering

Bild: Förslag till checklista för dokumentation av trycksår

31

Vägledning vid val av madrass

Låg risk för tryck-sår

Välj en statisk madrass med luft eller skum: Optimal 5-Zon, Optimal Solett, Pentaflex Elegance, Soft Euroflex Hygien, TT, Sof Care, Blue Air

Hög risk för tryck-sår/ trycksår grad 1-2

Välj en luftväxlande madrass med eller utan sensorer. Plexus Overlay, Air Express Overlay, Profi Care, Auto Sure Float, Nimbus Professionl

Mycket hög risk för trycksår/ tryck-sår grad 3-4

Välj en ”low air loss-madrass”: Auto Aire Select eller i komplicerade fall Clinitronsäng.

Bild. Beskriver madrassval efter trycksårsrisk Upphandlade madrasser i Västra Götalandsregionen

OBS! Sortimentet kan komma att ändras

Optimal 5-Zon

Optimal Solett

Pentaflex Elegance

Soft Euroflex Hygien

Bil. 4

32

TT

Sof Care

Blue Air

Plexus Overlay

Air Express Overlay

Profi Care

33

Auto Sure Float Nimbus Professional

Auto Aire Select Clinitron

34

Information till Dig som har trycksår eller risk för att få trycksår

Bil. 5

Om man skall utveckla trycksår eller inte är svårt att bedöma men det finns en rad olika fak-torer som ökar risken. Bakgrunden till att trycksår uppstår kan vara att huden utsätts för tryck, skjuvning och/eller friktion. Om trycket är högt uppstår syre- och näringsbrist i vävnaden. Trycket orsakas av att kroppstyngden pressar kroppsdelar med utskjutande benpartier mot underlaget. Ett högt tryck kan på kort tid ge skador som går på djupet i vävnaden. Skjuvning innebär att huden förskjuts gentemot den underliggande vävnaden. Detta kan inträffa t.ex. när man glider ner i en rullstol eller i en säng med förhöjd huvudända. Friktion kan uppstå då huden glider över ett strävt underlag t.ex. mot en duschstol. Utsätts huden även för fukt som urin eller avföring så ökar risken ytterligare att trycksår utvecklas. Trycksår delas in i fyra grader. Det första stadiet, grad 1 är den lindrigaste där man ser en kvarstående rodnad i minst 24 timmar eller en ytlig skada av huden, där huden är röd och svullen. Det är viktigt att redan i första stadiet sätta in snabb behandling. Trycksåren graderas sedan upp till grad 4, där de djupaste såren finns. Förebyggande åtgärder - Försök att röra på Dig så mycket som möjligt. - Inspektera huden morgon och kväll. Skydda hudområden med risk för fukt. Var extra

observant om Du har feber eller är inkontinent (använder blöja) - Använd mjukgörande kräm att smörja huden. När huden är mjuk och elastisk minskar

risken för att få ett trycksår. - Var uppmärksam på ditt vätske- och födointag. Ät allsidig kost och drick mycket. - Rökstopp Behandling av trycksår - För att ett trycksår skall få förutsättningar att läka måste såret avlastas totalt. Såret kan

inte läka om det utsätts för tryck. Se till att få tryckavlastande hjälpmedel som madrass, dynor eller hälskydd.

- Lägesändra var eller varannan timma. - Ät allsidig näringsrik kost. Det är viktigt att Du får i Dig extra mycket proteiner och C-

vitamin. Det kan bli aktuellt med proteinrik och näringsrik dryck som tillägg. - Drick mycket. Om Du dricker för lite minskar blodvolymen vilket leder till försämrad

genomblödning och sämre läkning av såret. - Tänk på att rökning påverkar blodcirkulationen som i sin tur påverkar sårläkningen nega-

tivt. Omarbetad version efter ”Läkemedelskommitténs terapigrupp” för sår 2002

35