Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva - EDTNA/ERCA
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Fármacos en Terapia Renal SustitutivaGuía de Práctica Clínica
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética, traducción o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.
Primera edición: ????????? 2011
European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatusstrase 35, Postfach 3052, 6002 Luzern, Switzerlandwww.edtnaerca.org
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D.L.: ?????????????????????
Diseño, Maquetación e Impresión: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Spainwww.tomashermanos.com
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Agradecimientos
Agradecimientos Como Presidenta del Comité Organizador del XIX Seminario Español de la European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association (EDTNA/ERCA), y Cap d’Àrea d’Infermeria, Servicio de Nefrología del Hospital del Mar de Barcelona, agradezco a las editoras, autores y revisores, su riguroso trabajo y su contribución en la elaboración del presente libro.
Mención especial de agradecimiento a:Tai Mooi Ho• , Enfermera del Servicio de Nefrología del Hospital del Mar y Miembro Voluntario de la EDTNA/ERCA por su idea y dirección en la elaboración de esta Guía.Mónica Marín• , Farmacéutica del Hospital del Mar, por su significativa contribución como coeditora. Dr. Julio Pascual• , Jefe del Servicio de Nefrología y Dra. Esther Salas, Jefa del Servicio de Farmacia, Parc de Salut MAR, por su inestimable apoyo y colaboración. Sra. María Cruz Casal• , Miembro del Comité Ejecutivo de la EDTNA/ERCA, por su eficaz gestión de enlace y logística.Laia Fontdevila• , Auxiliar de Enfermería del Servicio de Nefrología del Hospital del Mar por sus explícitas ilustraciones.
A todas las personas que lo han hecho posible, sencillamente, muchas gracias. Núria Pujolar
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
Autores (por orden alfabético)
Todos los autores y revisores de este libro forman parte de los Servicios de Nefrología y Farmacia del Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona
Enfermeras - Servicio de Nefrología,Yessica Advincula -
Pilar Anglada -
Mª Carmen Barragan -
Indalecia Bosqué -
Anna Calleja -
Yolanda Castillo -
Isabel Cherrail -
Marta Cortés -
Marisol Fernández -
Tai Mooi Ho -
Yolanda Pérez -
Mª Cinta Picart -
Mercedes Soto -
Martina Vilarrasa -
Farmacéutic@ - Servicio de Farmacia, José Alfonso del Villar -
Mónica Marín -
Ilustraciones Auxiliar de Enfermería - Servicio de Nefrología,
Laia Fontdevila -
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Lista de Autores y Revisores
Revisores (por orden alfabético)
Nefrólog@s - Servicio de Nefrología,Francesc Barbosa -
Higini Cao -
Silvia Collado -
Marisa Mir -
Anna Oliveras -
Julio Pascual -
Josep Mª Puig -
Laia Sans -
Farmacéutica - Servicio de Farmacia,Esther Salas -
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Índice
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
Prólogo ....................................................................................................................... 15
María Cruz Casal
Lista de Abreviaturas ................................................................................. 21
1. Bases de Farmacocinética y Farmacodinamia ............................................................................... 27
M. Marín
Ilustración, L. Fontdevila
2. Administración Segura de Medicamentos ............... 39
Mª C. Barragán
I. Cherrail
T. M. Ho
M. Vilarrasa
3a. Adherencia Farmacológica ........................................................ 59
T. M. Ho
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Índice
3b. Educación en el Tratamiento Farmacológico Postrasplante Renal ............................. 71
Y. Castillo
T. M. Ho
4. InfluenciadelUsodePlantasMedicinalesenTerapia Renal Sustitutiva .............................................................. 81
J. A. del Villar
Fichas Técnicas ¿Cómo se utilizan? ........................................................................... 103
Fármacos
Analgésicos (M. Cortés) ....................................................................... 106
Antiácidos y Antiulcerosos (Y. Pérez) .......................................... 111
Antiagregantes Plaquetarios (M. Cortés) ................................... 114
Antianémicos (Y. Advincula, Mª C. Picart, M. Soto) ......... 115
Antidiabéiticos e Insulinas (A. Calleja) ....................................... 118
Antieméticos (Y. Pérez) ......................................................................... 125
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
Cardiotónicos (M. Cortés) .................................................................... 126
Correctores de la Hiperuricemia (Y. Pérez) ............................ 127
Corticosteroides (M. Fernández) .................................................... 128
Diuréticos y Antihipertensivos (Mª C. Barragan, I. Cherrail, M. Vilarrasa) .............................. 129
Estimulantes de Colonias (M. Fernández) .............................. 144
Heparinas (Y. Advincula, Mª C. Picart, M. Soto) ................. 145
Hipolipemiantes (M. Fernández) .................................................... 147
Inmunosupresores (P. Anglada) ...................................................... 149
Laxantes (Y. Advincula, Mª C. Picart, M. Soto) .................... 154
Metabolismo Fosfocálcico y Óseo (Y. Advincula, Mª C. Picart, M. Soto) ........................................... 157
Terapia Antiinfecciosa (I. Bosqué) ................................................. 161
Recomendaciones de administración defármacosespecíficos: .......................................................... 171
Estimulantes de la eritropoyesis ..................................................... 172
Hierro sacarosa ........................................................................................... 173
Insulina [Ilustración (L. Fontdevila)] .................................................... 173
Vacuna contra hepatitis B .................................................................... 175
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Índice
Apéndices Bibliografías, Páginas WEB de interés ................................ 179
Índice de Fármacos .................................................................................... 185
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Prólogo
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
Prólogo
La enfermedad renal es un conjunto de síndromes clínicos, que desde sus estadios iniciales, los pacientes están condicionados a una terapia farmacológica, así como a una serie de cambios en sus hábitos de vida, con el fin de paliar en lo posible sus síntomas y evitar su progresión a enfermedad renal crónica. En estadios más avanzados, la terapia farmacológica no es suficiente, por lo que será necesario incluir una terapia renal sustitutiva (TRS), ya sea hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal.
Los pacientes sometidos a diálisis y los que están trasplantados suelen necesitar un tratamiento terapéutico que incluye una extensa lista de fármacos. La revisión bibliográfica (Brady et al.,2009; Ledger et al., 2008) y la experiencia clínica muestran que se producen errores en el tratamiento farmacológico, siendo su administración el error más frecuente.
En el ámbito hospitalario, durante el proceso de administración de medicamentos, intervienen activamente diferentes disciplinas: inicia con la prescripción médica, continúa con la dispensación bajo responsabilidad del farmacéutico y finaliza con la recepción, preparación y administración por el profesional de enfermería. Cada uno de estos subprocesos incluye una serie de actividades secuenciales que exigen conocimiento científico, técnico y ético para cumplir con los criterios mínimos de calidad en materia de seguridad, oportunidad y confiabilidad. Es una tarea que compite a todos, cada uno dentro de su ámbito de responsabilidad y competencia.
En el aspecto científico se incluyen el conocimiento de la farmacodinamia (acción de un fármaco en el organismo incluyendo interacciones con el receptor así como los
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Prólogo
mecanismos del efecto terapéutico y tóxico) así como la farmacocinética (acción del cuerpo sobre el fármaco incluyendo su mecanismo de absorción, distribución, metabolismo, eliminación, depuración, vida media, concentraciones máximas y mínimas, dosis de impregnación y vigilancia de concentraciones terapéuticas, entre otras). En el capítulo 1, se realiza una breve descripción de estos procesos, además de sus principales alteraciones en el paciente en TRS.
Dentro del aspecto técnico se incluyen los procesos de almacenamiento, dispensación, recepción y devolución de medicamentos, preparación y programación, entre otros. Cada uno de ellos requiere normas específicas de estricto cumplimiento, que permiten cumplir con un tratamiento médico acorde con las necesidades individuales de cada paciente y con las medidas requeridas en la identificación de riesgos y prevención de complicaciones. El capitulo 2 analiza estos aspectos técnicos en la administración segura de los fármacos, así como la importancia de la adherencia farmacológica que se revisa en el capítulo 3. Asimismo, debido al auge del uso de terapias no farmacológicas, el capítulo 4 plantea la problemática del uso de plantas medicinales y sus posibles efectos en el paciente en TRS.
En el aspecto ético, enfermería no sólo está obligada a realizar los actos que le son ordenados sino que tiene el deber de salvaguardar los principios éticos mediante una práctica profesional basada en la excelencia.
La administración de medicamentos por parte de enfermería exige pues: conocimiento del estado clínico del paciente; nombre genérico y comercial del medicamento; efectos primarios y secundarios del medicamento; presentación y concentración; dosis terapéutica máxima y mínima; vida media en la sangre; metabolismo y forma de eliminación del
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
fármaco; sinergismo y antagonismo con otros medicamentos que esté recibiendo el paciente; requerimientos para la conservación de las cualidades físicas y químicas del medicamento; normas relativas a la prescripción, registro y manejo de medicamentos. Para ello, esta Guía contiene una serie de tablas, de fácil consulta, donde constan todos estos aspectos más relevantes.
Las Editoras de “Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva – Guía de Práctica Clínica” nos proporcionan con este libro de bolsillo, una herramienta de conocimiento sólido y actualizado de los fármacos más habituales utilizados en el cuidado del paciente que requiere TRS. Sin duda esta Guía, será de gran ayuda para alcanzar el objetivo primordial de salvaguardar la seguridad del paciente ofreciéndole los cuidados de calidad que se merece.
María Cruz Casal EDTNA/ERCA Publications Coordinator
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Prólogo
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Lista de
Abreviaturas
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
ABREVIATURASAAS: ácido acetilsalicílico
Ac: anticuerpos
Adm: administrar/administración
ADO: antidiabético oral
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
Amp: ampolla
ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina-II
BPC: bomba de perfusión continua
Cap: cápsula
CMV: citomegalovirus
Comp: comprimidos
CPK: creatina fosfoquinasa
CsA: ciclosporina
CV: cardiovascular
DM: Diabetes Mellitus
DT: dosis terapéutica
ECV: enfermedad cardiovascular
FM: fórmula magistral
5D: se refiere al estadio 5 diálisis de la enfermedad renal crónica avanzada
FC: frecuencia cardiaca
Fe: hierro
FGe: filtrado glomerular estimado
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Lista de Abreviaturas
FH: función hepática
FR: función renal
GI: gastrointestinal
HBPM: heparina bajo peso molecular
HD: hemodiálisis
HTA: hipertensión arterial
HipoTA: hipotensión arterial
IC: insuficiencia cardiaca
ICC: insuficiencia cardiaca congestiva
IECA: inhibidores enzima convertidor de angiotensina
Ig: inmunoglobulina
IH: insuficiencia hepática
IM: intramuscular
IMAO: inhibidores mono-amino-oxidasa
INR: acrónimo de “Ratio Internacional Normalizada”, sirve para monitorizar el tiempo de coagulación en la sangre en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (normal es de 2.0 a 3.0).
IP: inhibidores proteasa
IQ: intervención quirúrgica
IR: insuficiencia renal
IRC: insuficiencia renal crónica
ISRS: inhibidores selectivos recaptación serotonina
IV: intravenoso
LES: Lupus Eritematoso Sistémico
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
Max: máximo
Min: minutos
MFN: micofenolato
Mto: mantenimiento
MUI: millón de unidades internacionales
OM: orden médica
OR: oral
PA: presión arterial
QT: quimioterapia
REC: rectal
Sd: sindrome
Seg: segundos
Sem: semana
SF: suero fisiológico (ClNa 0.9%)
SG 5%: suero glucosado 5%
SL: sublingual
SNC: sistema nervioso central
Sup: supositorio
Tª: temperatura
TOP: tópico
TR: trasplante renal
Tto: tratamiento
VAG: vaginal
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Lista de Abreviaturas
Bases de
Farmacocinética
y Farmacodinamia
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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Farmacocinética
Una vez administrados, los fármacos pueden sufrir 4 procesos hasta su desaparición del organismo: absorción, distribución, metabolismo y eliminación. La absorción es el paso del fármaco desde el lugar de administración hasta la sangre. La distribución es el paso desde la sangre a los tejidos y células, donde se producirá el efecto. El metabolismo es la modificación
objetivos de aprendizaje:
• Adquirirconocimientossobrelosprincipalesprocesosfarmacocinéticosysualteraciónenelpacienteconinsuficienciarenalodiálisis
• Comprenderlaafectacióndelarespuestadelosfármacos(farmacodinamia)enlainsuficienciarenal
Ilustración1: Procesos Farmacocinéticos
Bases de Farmacocinética y Farmacodinamia
29que sufre el fármaco para facilitar su eliminación. Por último, la eliminación es la salida del fármaco y/o metabolitos al exterior (véase Ilustración 1).
Absorción:a. para que un fármaco se absorba debe atravesar una serie de barreras fisiológicas hasta llegar a la sangre (pared intestinal, sistema porta, hígado y finalmente circulación general). Para ello los fármacos deben presentar una serie de características:
tamaño de partícula: se favorece la absorción de los • fármacos con menor tamaño.liposolubilidad: la estructura de las membranas • celulares es lipídica, por lo que el fármaco debe disolverse en ella para atravesarlas. Por lo tanto, los fármacos liposolubles (no polares o no ionizados) atraviesan con facilidad, mientras que los hidrosolubles (polares o ionizados) la atraviesan con dificultad. Un ejemplo son los antibióticos aminoglucósidos, moléculas polares que no atraviesan las membranas (células intestinales) y por esta razón no se absorben por vía oral.pH: en ocasiones los fármacos pueden inactivarse • por el pH ácido del estómago, por ejemplo la insulina, por lo que no podrán administrarse por vía oral. Para algunos fármacos que se inactivan por el pH o que son irritantes gástricos, pueden ser útiles los comprimidos o cápsulas con cubierta entérica (resisten el pH ácido y sólo se destruyen en el intestino), de forma que atraviesan el estómago sin destruirse, ni provocar irritación. Estas formas farmacéuticas no deben triturarse ya que se destruiría esta protección.superficie de contacto: la presencia de alimentos • o la presencia de malabsorción puede afectar a la proporción de fármaco absorbido.La biodisponibilidad es la fracción de fármaco que llega a sangre. Una biodisponibilidad del 50% significa
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
30 que sólo la mitad de la dosis administrada alcanzará la circulación sistémica. La administración endovenosa se caracteriza por una biodisponibilidad del 100%.El tiempo que tarda el fármaco desde su administración hasta que se produce el efecto es el tiempo de latencia. Este tiempo depende principalmente de la vía de administración. En la vía endovenosa, el fármaco accede directamente al torrente sanguíneo (no hay absorción) por lo que el tiempo de latencia es mucho menor que en el resto de vías (requieren absorción).
Distribución:b. Una vez que el fármaco se ha absorbido o se ha administrado por vía endovenosa, se distribuye según su capacidad de difusión (atravesar membranas). La distribución no es uniforme por todo el organismo. Hay órganos muy vascularizados (hígado, riñones, corazón) a los que el fármaco accede con facilidad, mientras que hay órganos menos irrigados (tejido subcutáneo) de difícil acceso. Asimismo, hay una serie de membranas que tienen un papel importante en la difusión de los fármacos. La barrera hematoencefálica está formada por una pared que dificulta el paso, sin embargo, la barrera placentaria puede ser fácilmente atravesada por los fármacos, pudiendo provocar efectos teratógenos en el feto.Los fármacos se distribuyen en sangre en forma libre o unida a proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina. La fracción libre es la fracción activa, la que puede distribuirse y la que es fácilmente eliminada.El Volumen de distribución (Vd) de un fármaco es el volumen el que éste debe disolverse para alcanzar la concentración plasmática. Los fármacos con elevados Vd presentan una mayor distribución tisular (por ejemplo, digoxina), mientras que los que tienen Vd disminuidos, se encuentran mayoritariamente en sangre y espacio extracelular (por ejemplo, aminoglucósidos). Este parámetro es de gran utilidad para la dosificación.
Bases de Farmacocinética y Farmacodinamia
31Metabolismoc. : algunos fármacos se eliminan tal como se han absorbido. Sin embargo, la mayoría de ellos deben de sufrir una serie de transformaciones que favorezcan su eliminación del organismo. Estos productos se denominan metabolitos. Dependiendo de la actividad de los metabolitos, nos podemos encontrar:
inactivos• : la mayoría de veces cuando el fármaco sufre alguna transformación, se inactiva.activos• : algunos metabolitos presentan actividad, al igual que el fármaco administrado, por lo que se prolonga el efecto del fármaco (por ejemplo, benzodiazepinas). En ocasiones, el fármaco administrado, inicialmente no presenta actividad, y al metabolizarse, se activa. Estos fármacos se denominan profármacos (por ejemplo, captopril).tóxicos• : algunos de los metabolitos de los fármacos son tóxicos para el organismo (por ejemplo, metabolitos del paracetamol, nitroprusiato sódico,...).
El metabolismo se produce en diferentes órganos, sin embargo, el hígado es el órgano que presenta mayor capacidad de transformación (reacciones de oxidación, hidrólisis, conjugación,...). Las reacciones a través del citocromo p450 (enzimas responsables de la oxidación y biotransformación de un elevado número de fármacos) pueden ser inducidas o inhibidas dependiendo de la administración de otros fármacos. Debido a estas interacciones, es posible que disminuya el efecto y/o aparezcan efectos adversos, por lo que es necesario el ajuste de dosis del fármaco afectado.
Eliminación:d. La mayor parte de los fármacos (original o metabolitos) se eliminan por vía renal. La excreción renal se produce por filtración glomerular o por eliminación a través del túbulo renal. Otras vías de eliminación (menos importantes) son la vía biliar, saliva, sudor o leche materna.
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
32 La eliminación de los fármacos por depuración extrarrenal (hemodiálisis, diálisis peritoneal, ultrafiltración, hemoperfusión) depende de las características de cada fármaco. Por lo tanto, cuando se emplean estas técnicas, deben consultarse los ajustes de dosis y tiempo de administración de cada uno de los fármacos, ya que habrá fármacos que no debe modificarse su dosis, otros que debe disminuirse y otros que se les debe administrar una dosis post-procedimiento para compensar la eliminación.
Diferenciasenelpacienteconinsuficienciarenalcrónica(IRC)y/odiálisisLos pacientes con IRC o en diálisis pueden presentar una serie de características que pueden afectar a la farmacocinética de los fármacos:
Absorción:la presencia de uremia disminuye la absorción de • fármacos, ya que estos pacientes presentan con frecuencia náuseas, vómitos y gastroparesia.en ocasiones aumenta la concentración de amonio • gástrico, amortiguando la acidez gástrica. La disolución de algunos fármacos requieren un medio ácido y por tanto su absorción puede ser incompleta (sales de hierro, ácido fólico, cloxacilina,…)la utilización de antiácidos que contienen aluminio y • quelantes de fósforo pueden quelar otros fármacos disminuyendo su absorción.
Distribución:pueden presentar desnutrición y consecuentemente • hipoalbuminemia. Por lo tanto, la fracción libre del fármaco (no unida a la albúmina) se encuentra incrementada, pudiendo dar lugar a mayor actividad del fármaco y riesgo de sobredosificación. La presencia
Bases de Farmacocinética y Farmacodinamia
33de uremia y alteraciones del equilibrio ácido-base puede dar lugar también a alteraciones de la unión del fármaco a la albúmina. Hay que recordar que en la depuración extrarenal, sólo se elimina la fracción no unida a la albúmina.existe una reducción de los fármacos por su afinidad a • la albúmina (mayor fracción libre).en la IRC puede verse afectado el Vd: alteraciones • del contenido de agua del organismo, acidosis, hipocalcemia, anemia, unión del fármaco a los tejidos y a la albúmina,... En los pacientes en diálisis (especialmente en los pacientes con importantes ganancias de peso en el periodo interdialítico) los cambios en el Vd prediálisis y postdiálisis, tiene repercusiones en la concentración del fármaco y consecuentemente en su efecto.
Metabolismo:un elevado número de fármacos se metabolizan • a nivel hepático, por lo que la presencia de IRC no suele afectar a su dosificación. Sin embargo, los que se metabolizan mediante reducción, hidrólisis o acetilación, requieren menor dosis, ya que la uremia puede alterar estos procesos.
Eliminación:los fármacos que se eliminen mayoritariamente por • excreción renal, requerirán ajustes de dosis tanto en la IRC como en la diálisis. No obstante, aquellos fármacos cuyo aclaramiento renal sea inferior al 20-30% no requerirán ajustes de dosis.los fármacos que presenten metabolismo hepático, • sin embargo, sus metabolitos son eliminados por excreción renal, es posible que requieran ajustes de dosis (por ejemplo, opiáceos).
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
34 existen una serie de factores que pueden afectar a la • eliminación de los fármacos en diálisis:
del propio fármaco: peso molecular, carga a. eléctrica, unión a proteínas plasmáticas, Vd, hipo/hidrosolubilidad, adsorción a la membrana de diálisis o aclaramiento extrarenal.dependiendo de la membrana de diálisis: superficie b. eficaz, grado de permeabilidad hidráulica, tamaño de los poros, carga eléctrica, capacidad de adsorción, biocompatibilidad, etc.dependientes de la técnica de diálisis: duración c. y periodicidad de la sesión de diálisis, flujo sanguíneo, flujo y temperatura del baño de diálisis, composición química del baño, técnica difusiva o convectiva, etc.
Farmacodinamia
La acción farmacológica de un fármaco se produce cuando éste interacciona con el receptor. La intensidad de la respuesta dependerá de la dosis administrada, de su afinidad por el receptor, así como de los procesos farmacocinéticos comentados anteriormente.
Cuando un fármaco se une a un receptor y realiza una actividad se considera agonista, mientras que si se une al receptor pero no presenta ninguna actividad se considera antagonista. La actividad farmacológica de éstos últimos es debida a la interferencia en la actividad de moléculas endógenas.
Sin embargo, a una misma concentración de un fármaco existen diferencias en la respuesta al mismo entre diferentes individuos (variabilidad interindividual). Asimismo, esta diferencia también puede darse en un mismo individuo (variabilidad intraindividual).
Bases de Farmacocinética y Farmacodinamia
35La alteración en el número de receptores o en su función, ya sea por procesos fisiológicos (vejez) o patológicos (enfermedades) puede ser uno de los motivos de estas variabilidades.
La insuficiencia renal es un factor que puede alterar el efecto farmacológico de los fármacos (aparte del efecto sobre las concentraciones del fármaco):
las concentraciones elevadas de urea, alteran la • sensibilidad de los fármacos a sus receptores. Algunos ejemplos son los sedantes, ansiolíticos, hipnóticos y algunos analgésicos.los cambios ácido-base y de algunos electrolitos • también pueden alterar la actividad y/o toxicidad de los fármacos antiarrítmicos y los digitálicos.en ocasiones el fármaco no puede acceder al lugar de • acción, como algunos antisépticos urinarios, diuréticos osmóticos y tiazídicos.el fármaco requiere de alguna transformación • metabólica que se ve afectada por la insuficiencia renal, como la hidroxilación 1α del colecalciferol, metabolismo de la insulina,...algunos efectos adversos se ven potenciados por • la insuficiencia renal como la hiperpotasemia por los diuréticos distales en pacientes con creatininas elevadas.sobrecarga de algún componente del fármaco, como • el Na en los comprimidos efervescentes, penicilinas.
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
36 BibliografíaBennett WM, Golper TA. Uso de fármacos en la Insuficiencia Renal. 1. En: Llach F, Valderrábano F. Insuficiencia Renal Crónica: diálisis y Trasplante Renal, 2ª Ed. Madrid: Norma Eds; 1997.
Rowland M, Tozer TN. Clinical Pharmacokinetics and 2. Pharmacodynamics Concepts and Applications Hardbound. 4A de. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2010.
Winters ME. Basic Clinical Pharmacokinetics. Applied Therapeutics 3. 5th Ed.: Lippincot Williams & Wilkins; 2009.
http://bibliotecas.saludextremadura.com/portal/hic/06_2007_4. farmacos_funcion_renal.pdf (consultado 3 febrero 2011).
http://www.dep19.san.gva.es/farmacia/New_eGFT%20carpeta/5. AjustesDosis%20IR.pdf (consultado 6 diciembre 2010).
http://www.docentes.utonet.edu.bo/mterang/wpcontent/uploads/6. cap11_copy1%5B1%5D.pdf (consultado 6 diciembre 2010).
http://www.elcomprimido.com/INFORMED/PDC_HUSD_Curso10_7. Prescripcionfarmacologicaenlaenfermedadrenal.ppt
http://www.med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/8. volumen5/11_rinion.pdf (consultado 6 diciembre 2010).
http://www.normon.es/media/manual_8/capitulo_27.9. p (consultado 3 febrero 2011).
Bases de Farmacocinética y Farmacodinamia
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Administración
Segura de
Medicamentos
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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IntroduccIónLa seguridad del paciente se ha convertido en una prioridad de los sistemas sanitarios en los países desarrollados1,2,3,4. Por eso, se recomienda a las organizaciones de salud que fomenten una cultura de seguridad en su personal y sus procesos de atención5,6,7. Varios estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que la misma praxis, destinada a mejorar la salud de las personas, es a la vez una potencial fuente de daños, siendo los errores de medicación (EM) una de las principales causas prevenibles3,4,8. Un EM es cualquier error que ocurre en el proceso del sistema de uso de los fármacos (drug-use-system error). Su definición por el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention es: “cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor”. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos
objetivos de aprendizaje:
• Demostraryconcienciarsobreelimpactoadversodeloserroresrelacionadosconlaadministracióndemedicamentos
• Aumentaryreforzarnuestroconocimientoenlosprocesosylasestrategiasparavelarlaadministraciónseguradefármacos
• Conocermejorelmanejodelosfármacosenelcontextodelaterapiarenalsustitutiva(TRS)
Administración Segura de Medicamentos
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en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, monitorización y utilización”9.
En España, se calculó que entre un 4,7-5,3% de los ingresos hospitalarios son causados por EM, con un coste medio por estancia de 3.000 euros10. Según el informe elaborado por el Committee on Quality of Health Care in America del Instituto de Medicina de EEUU, los EM ocasionan, en este país, más de 7.000 muertes anuales y acontecimientos adversos a un 2% de los pacientes, incrementando el coste hospitalario en $4.700 por cada ingreso relacionado4. Además, un reciente informe sobre la seguridad en los medicamentos concluyó que se producen cada año aproximadamente 1,5 millones de EM prevenibles, lo que resulta un coste total de $3,5 billones11. Según el Commonwealth Fund Survey del 2003, el 11% de los pacientes en el Reino Unido informaron que habían recibido un medicamento equivocado en alguna ocasión12. La mayoría de EM se deben a fallos en la prescripción, la dispensación o la administración del fármaco, siendo estos últimos los más frecuentes13,14.
Administracióndemedicamentosyenfermería
Los errores más frecuentes relacionados con la administración
son15,16:
Fármaco incorrecto• Dosis equivocada• Omisión de dosis/fármaco • Forma de administración incorrecta (sin/con alimentos, • fármaco partido/entero, incompatibilidad con otros fármacos, p.ej. antiácidos...)
En cuanto a factores que contribuyen a errores en este contexto, los estudios han destacado, entre otros, los siguientes17,18,19:
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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Interrupciones en la actividad (llamadas telefónicas, • personas, pacientes que reclaman atención...) Mayor carga de trabajo (falta de personal, estado del • paciente complicado...)Profesional de nueva incorporación (falta de • experiencia o no familiarizado con la historia clínica del paciente...)Cansancio del profesional por horario laboral extenso•
Además, en la práctica clínica, se utiliza una extensa gama de fármacos cuyos nombres pueden fácilmente ser confundidos, tanto verbalmente como por escrito, ya que suenan igual o conllevan grafías muy parecidas20. Las abreviaturas, los símbolos y las expresiones de dosis también pueden asociarse a EM21.
La administración de medicamentos es una parte integral de la función de enfermería y se tiende a pensar que, en su forma correcta, recae únicamente en este colectivo22. Así mismo, algunos estudios en este contexto se enfocaron como deficiencia circunscrita a esta profesión23,24.
Durante décadas, como una medida en la prevención de EM, las enfermeras han seguido la regla de “los 5 correctos” en la administración de medicación: la dosis correcta, el fármaco correcto, el paciente correcto, la vía correcta y la hora correcta25. La Tabla 1 resume los puntos clave de esa regla. No obstante, hay autores que manifiestan que confiar solo en la regla de “los 5 correctos” es insuficiente26,27, ya que los EM se producen tanto en los procesos de prescripción (39%) como de administración (38%)28. Por este motivo, Cook propuso seis derechos para el profesional de enfermería en la administración segura de medicación29 (véase Tabla 2).
Administración Segura de Medicamentos
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Dosis correcta
Comprobar si la dosis prescrita es la adecuada. Verificar el cálculo matemático de dosis y la velocidad de perfusión, si procede. Realizar doble control ante cualquier dosis no habitual. Calcular correctamente la fracción administrada (vial, jarabe,…).
Fármaco correcto
Identificar el fármaco al sacarlo del envase, al prepararlo y antes de administrarlo (algunos tienen nombres y aspectos parecidos), y comprobar su fecha de caducidad.
Paciente correcto
Identificar el paciente por su nombre y apellidos, preferiblemente pedirle que lo diga él mismo (si puede).
Vía correcta
Comprobar la vía prescrita, consultar si no se especifica. Comprobar si el fármaco presenta forma de administración especial (dilución, tiempo de administración,…)
Hora correcta
Prestar especial atención en la administración de fármacos que precisan un intervalo o tiempo de dosificación estricto.
Tabla 1: Puntos Clave de la Regla de “los 5 correctos” en la Administración de Medicamentos
Órdenes médicas legibles y completas.
Correcta dispensación de medicamentos.
Acceso fácil a la información actualizada sobre fármacos.
Protocolos para administración segura de medicamentos.
Un sistema y entorno óptimos para administrar de forma segura los fármacos.
Participación en la identificación y prevención de problemas en el sistema.
Tabla 2: Administración de Fármacos - Los 6 derechos a tener Enfermería
MacDonald resaltó que la regla de “los 5 correctos” fue instaurada en una época en que el patrón se orientaba hacia el personal sanitario individual (y no al conjunto personal-sistema) como el único responsable en caso de cualquier
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error en la prestación de cuidados27. Posteriormente, se evidenció que este paradigma no era beneficioso ni tampoco una solución en absoluto para abordar esta problemática en la atención sanitaria. Se criticó dicho patrón por conducir al profesional a no notificar los errores ocurridos, lo que imposibilitaba conocer y analizar las causas de los errores y así poder desarrollar estrategias preventivas de mejora4. Por lo tanto, se decidió impulsar la cultura de seguridad ya que ésta es uno de los componentes fundamentales; es decir, una asistencia sanitaria segura, efectiva, centrada en el paciente, sin demoras, eficiente y equitativa3,4,5. En resumen, de calidad.
Se implantaron estrategias hacia el colectivo de enfermería con el objetivo promover la administración segura de fármacos. Por ejemplo, el Nursing and Midwifery Council del Reino Unido y el Colegio de Enfermería de Ontario desarrollaron guías de práctica estandarizada para velar por la seguridad del paciente30,31. Las guías especifican pasos que deben ejecutarse por el profesional de enfermería en dicha actividad, minimizando así el riesgo de error y a su vez clarificando la responsabilidad individual. A continuación, se exponen unos pasos inspirados en ambas guías:
Valoración1. :Antes de la administración de medicación, valorar los • siguientes aspectos del paciente: edad, sexo, peso, constantes vitales, estado clínico, resultados analíticos, antecedentes alérgicos/intolerancias farmacológicas y antecedentes de efectos adversos previos. Conocer la dosis terapéutica del fármaco que se• debe administrar, así como las unidades de medida en las que se presenta y cómo transformarlas en caso necesario.Comprobar las posibles interacciones farmacológicas • y alimentarías que puedan interferir en la absorción del fármaco.
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Verificar de que el paciente no tome ningún • medicamento que no esté prescrito.
Planificación 2. Comprobar el almacenamiento adecuado (temperatu-• ra, luz,…) y la fecha de caducidad del fármaco. Obtener el consentimiento informado del paciente o • tutor legal antes de administrar la primera dosis. Comprobar la orden médica. Frente cualquier duda, • se debe consultar.Realizar lavado higiénico de manos, antes de preparar • y administrar medicamentos. Repetir lavado al finalizar la actividad.En caso de reconstitución del fármaco, poner etiquetado • correcto tan pronto como esté reconstituido.
Implementación 3. Controlar y verificar que la gráfica/prescripción de • medicación corresponda con los datos del paciente, corroborando su nombre con el mismo. Conocer el nombre genérico y comercial del • medicamento, efectos primarios y secundarios, presentación y concentración, dosis terapéutica máxima y mínima, vida media, metabolismo y forma de eliminación del fármaco, sinergismo y su antagonismo con otros medicamentos que esté recibiendo el paciente. Administrar mediante técnicas antisépticas, siguiendo • el protocolo de cada centro y monitorizando al paciente en los casos que lo requiera.Realizar doble control con otro profesional ante • fármacos y dosis poco habituales. Asegurarse que el paciente se ha tomado la medicación • administrada.Registrar adecuadamente el fármaco administrado. •
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Evaluación 4. Evaluar de forma continua la efectividad del fármaco • administrado, documentando el resultado y adoptar las actuaciones correspondientes, si precisa.
Todo medicamento que se administra a un paciente debe ser pautado correctamente por un médico. La prescripción debe ser escrita. Únicamente en caso de urgencia real se admitirá prescripción verbal, y siempre debe ser ratificada por escrito al finalizar la misma.
Además, enfermería debe registrar y firmar lo antes posible la administración del medicamento. Si por alguna razón el medicamento no se ha administrado, o se ha administrado con posterioridad, debe registrarse en el curso de enfermería, especificando la causa. En pautas de medicación “si precisa/de rescate”, en caso de administrarse debe anotar el motivo y el resultado. En caso de efectos secundarios observados en la administración del medicamento, debe registrarlos.
Algunos fármacos precisan un mayor control de las constantes vitales. Por ejemplo:
Digoxina - control de la frecuencia cardiaca. No • se administra si ésta es inferior de 60 latidos/min. Se debe documentar el suceso y avisar al médico responsable. Hipotensores - control de la presión arterial.• Narcóticos – control de la frecuencia respiratoria.• Hipoglucemiantes / insulinas – control de la glucemia.•
Existen factores que pueden modificar la acción farmacológica:
Fisiológicos: lugar de administración, sexo, peso, • capacidad de absorción, capacidad individual de eliminación, patologías del paciente y estado de conciencia.
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Externos: forma de preparación del fármaco para su • administración, interacción con otros fármacos, horario de administración (cronofarmacología) y tolerancia.Vías de administración: vía oral (OR), vía sublingual • (SL), parenteral (IV, IM, SC e intradérmica), tópica, ocular u ótica y rectal. En TRS, habitualmente se utilizan las vías OR e IV.La OR es la más cómoda, segura y económica. Se debe tener precaución con las interacciones con otros medicamentos o con alimentos, que pueden alterar la eficacia y seguridad de los mismos; no es recomendable manipularlos (machacar comprimidos, abrir cápsulas…). Los fármacos de acción prolongada si se parten o trituran pierden esta propiedad.
Es importante conocer si la toma de medicamentos ha -de ser junto con las comidas o con el estómago vacío (1 o 2 horas antes o después de las comidas).Evitar la administración OR en pacientes incons- -cientes (riesgo de aspiración y alteraciones gastro-intestinales).En la vía SL la mucosa oral está muy vascularizada -lo que facilita la rápida absorción de algunos medicamentos. No deben administrarse líquidos tras la administración por esta vía.
En la vía IV, tener en cuenta que el efecto del fármaco es más rápido e intenso, ya que el medicamento se inyecta directamente a la circulación sanguínea. Se debe cumplir los siguientes:
Utilizar técnica estéril para colocación de la vía -y administración de medicamentos (riesgo de infección).Comprobar la permeabilidad de la vía antes de -administrar el fármaco.Respetar el tiempo de infusión, si es en dilución, -sueros compatibles y cantidad del mismo y equipo
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adecuado. En los casos en los que la velocidad de perfusión del medicamento ha de ser exacta (nutrición parenteral, inmunosupresores, potasio, heparina…) utilizar una bomba de perfusión continua. Rotular la bolsa con el nombre del fármaco, dosis, nombre del paciente, fecha y hora. No mantener perfusiones superiores a las 24h.No mezclar 2 medicamentos en la misma infusión ya -que si presenta reacción no se puede identificar el medicamento causante.Al finalizar la infusión, “lavar” la vía con suero -fisiológico y la cantidad variará según sea vía periférica o central.
La vía IM prácticamente no se utiliza en TRS, salvo en caso excepcional (por ejemplo, vacunación contra la hepatitis B). En pacientes que se dializan, si reciben heparina durante la misma, no se recomienda esta vía de administración antes y después de la sesión (riesgo de hematoma en zona de inyección).
Tal y como se ha mencionado, el estrés, la fatiga y recursos humanos insuficientes o con elevada rotación incrementan el riesgo de EM. Por lo tanto, los profesionales deben estar en permanente alerta frente estas situaciones. Cohen y Shastay hicieron un análisis a fondo de los EM relacionado con el profesional de enfermería. Los resultados revelan la tendencia hacia prácticas seguras en la administración de medicación32.
El personal de enfermería, como todos seres humanos, tiene implícito la posibilidad del error, independientemente de su profesionalidad, competencia y meticulosidad. Lo esencial es que cuando ocurra error en la administración de medicamentos se ha de notificar lo antes posible, siguiendo el procedimiento establecido de cada institución. La notificación de los errores producidos permite realizar un análisis causal, proponiendo
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así medidas que mejoran los procesos de administración de medicación, con el objetivo de evitar incidencias repetidas.
Otrasmedidas/modelosenlaprevencióndelosEMGrupos de trabajo enfatizaron en que los errores se producen por deficiencias de seguridad en el proceso de atención sanitaria y en que la seguridad en la administración de fármacos exigue aplicar una estrategia cooperativa y multidisciplinar4. Por lo cual se proponen nuevas estrategias y modelos de mejora4,7. Por ejemplo:
Sistema de dispensación en unidosisIntroducción de la tecnología
Bombas de perfusión “inteligentes”• Órdenes de prescripción informatizadas• Códigos de barras•
Atención centrada en el paciente
La atención centrada en el paciente se define por el Institute of Medicine (EEUU) como: “la prestación de atención que es respetuosa y sensible a las preferencias, necesidades y valores de cada paciente, y asegurar que los valores del paciente guían todas las decisiones clínicas”. En los últimos años, el concepto de este modelo de atención ha ganado prominencia como un objetivo clave en el sistema sanitario33,34. La participación del paciente y la familia en su cuidado forma un componente crítico de la atención centrada en el paciente y es una condición que ayuda a garantizar una atención sanitaria segura35,36.
Conciliación de medicación
La conciliación de medicación es una inciativa que se inició en los EEUU e implica todo el equipo de salud multidisciplinar en la prevención de los EM, que a menudo ocurre con la
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transición asistencial (ingreso, traslado y alta)37. Esta iniciativa recomienda los siguientes procesos:
Crear una lista más completa y exacta de todos los • medicamentos que el paciente está tomando y la hora de la última toma. Por ejemplo, la enfermera de referencia crea un historial de medicación al recibir el paciente en ingreso38.Comparar la lista con la prescripción médica hecha al • ingreso.Identificar cualquier discrepancia y, si las hay, avisar al • médico responsable de la prescripción para hacer los cambios apropiados.Informar al paciente y a la familia/cuidador(a) sobre el • tratamiento farmacológico actual. Esta manera permite aumentar el conocimiento sobre su medicación, mejorar el cumplimiento y disminuir los EM.Comparar el historial de medicación con las órdenes • médicas del traslado o del alta para asegurar que se concilian.
Educaciónalpacienteyfamiliar/cuidador(a)Utilizando un lenguaje comprensible al paciente y/o su familiar/cuidador(a), instruir en:
Fomentar el hábito de conocer los fármacos que toma • y comprobar que el medicamento y la dosis de su tratamiento habitual son correctos, sobre todo en caso de ingreso y alta hospitalarias.Preguntar al médico o a la enfermera las dudas • que puedan surgir sobre la medicación que se le ha prescrito.Avisar, tan pronto como sea posible, a su médico • responsable o a la enfermera si presenta intolerancia al fármaco o cualquier efecto secundario.
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Disponer de un registro actualizado del tractamiento • farmacológico y llevarlo a las visitas médicas y en caso de ingreso.
ConsideracionesenelcontextodelaTRS.Porejemplo:
Hora correcta: Prestar atención especial a la • administración de medicamentos que exigen un intervalo de dosificación estricta (por ejemplo: inmunosupresores, insulina y antibióticos) o tiempo de administración determinado (ritmo circadiano, relación con las comidas, relación con la diálisis,..). Algunos fármacos se dializan y pierden así su efectividad. Por lo tanto, tienen que administrarse post diálisis.Dosis correcta: Tener en cuenta la tasa de FGe para • ajustar la dosis de algunos fármacos en los pacientes sometidos al programa de diálisis y valorar los niveles en sangre de algunos inmunosupresores para comprobar la dosis adecuada.Debe tenerse especial precaución a la hora de • administrar fármacos antihipertensivos antes de una sesión de hemodiálisis. En general, no es aconsejable hacerlo en las 2 horas anteriores al comienzo de la sesión. Debe valorarse la presión arterial post diálisis antes de administrar este grupo de fármacos (para evitar hipotensión).No administrar laxantes prediálisis. • Realizar el control de glucemia en los diabéticos • prehemodiálisis, aprovechando el momento de la conexión para obtener la muestra de sangre para evitar pinchar el paciente en la planta.
Para más información, véanse las fichas técnicas.
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ConclusiónLa responsabilidad inherente de cualquier profesional de enfermería es velar por la seguridad del paciente durante el ejercicio de su profesión sanitaria. Aunque haya críticas sobre las deficiencias de la regla de “los 5 correctos” en la administración de fármacos, ésta sigue siendo útil para lograr la administración segura de fármacos si la combinamos con los modelos y medidas disponibles más recientes y, además, seguimos las guías correspondientes en nuestra práctica diaria.
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Adherencia
Farmacológica59
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IntroduccIónLa adherencia terapéutica (cumplimiento terapéutico) se define por la Organización Mundial de la Salud como “el grado en que la conducta de una persona (ya sea tomar un medicamento, seguir un régimen dietético o ejecutar modificaciones en el estilo de vida) corresponde con las recomendaciones proporcionadas por un profesional sanitario”1. Las palabras “adherencia” y “cumplimiento” se suelen usar de manera intercambiable. No obstante, en la atención sanitaria actual se recomienda utilizar, preferiblemente, “adherencia”, dado que “cumplimiento” implica un seguimiento preciso de las instrucciones indicadas por el profesional sanitario, conllevando así una connotación en que el incumplimiento es una falta del paciente sólo. En cambio, se considera que el término “adherencia” no se asocia a la culpabilidad como un punto final en el paciente que no toma sus fármacos tal como están prescritos. El concepto de dicha palabra acepta que los pacientes tomen sus decisiones racionales basadas en sus propias creencias y experiencias2. Como se puede comprobar,
objetivos de aprendizaje:
• Comprenderlacorrelaciónentrelaadherenciafarmacológicaylaseguridaddelpaciente
• Profundizarnuestroconocimientoenlosfactoresasociadosaladeficiencia/faltadeadherenciaaltratamientoprescrito
• Identificarestrategiasquesepuedenimplementarparamejorarlaadherenciafarmacológicadelpaciente
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es un enfoque que concuerda más con el concepto de la atención centrada en el paciente3.
La medicación por vía oral constituye un componente clave en el régimen terapéutico de los pacientes1. La falta de adherencia puede resultar costosa y perjudicial, ya que puede conducir a ingreso hospitalario del paciente, debido a los efectos adversos y/o al deterioro de su enfermedad1,4. Se ha demostrado que este hecho implica una dificultad en el manejo de las enfermedades crónicas y sus causas son diversas y complejas5,6,7,8.
Adherencia farmacológica en el contexto de la terapiarenalsustitutiva(TRS)Los pacientes en diálisis normalmente reciben una extensa lista de fármacos a diario para controlar sus múltiples patologías asociadas9,10. La falta de adherencia a un tratamiento farmacológico complejo es un problema bien conocido en el cuidado de este grupo de pacientes, lo que resulta en su morbilidad y mortalidad11. Schmid et al realizaron una revisión sistemática de la bibliografía en MEDLINE y PubMed (1971 – 2008) y concluyeron que las tasas de no adherencia a los fármacos orales fue de 3 – 80%, constatando que el uso de quelantes del fósforo fue el fármaco oral más estudiado12.
Entre los que están trasplantados, se estimó que esta falta oscila entre el 16 y 55 %13. Como se puede apreciar, este grupo de pacientes está sometido a un régimen de inmunosupresores que es complicado y a largo plazo. Además, a menudo necesita también un tratamiento concomitante para, por ejemplo, la diabetes, la hipertensión y la dislipemia. Para controlar el buen funcionamiento del injerto, se precisa también un seguimiento médico regular que implica visita frecuente al hospital. La adherencia correcta a los medicamentos inmunosupresores se ha identificado como una conducta importante para prevenir el rechazo del injerto14.
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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La importancia de una adhesión farmacológica adecuada se ha demostrado en numerosos estudios. Takemoto et al en su estudio indicaron que la falta de adherencia farmacológica en los receptores del trasplante renal está asociada con resultados negativos15. El comportamiento de no seguir correctamente el régimen inmunosupresor puede derivar a varias complicaciones, tales como: rechazo agudo y crónico del injerto, disminución en la función renal que acaba con el retorno a diálisis o la muerte16,17.
En la práctica clínica, encontramos que la inadecuada conducta en la adherencia terapéutica puede manifestarse en diversas formas:
dificultades para iniciar el tratamiento• adherencia insuficiente de las pautas indicadas, la • que puede presentarse como errores de omisión, de dosis, de hora, de fármaco (error en la toma de uno u otro medicamento)suspensión prematura o abandono del tratamiento• ausencia de modificación de hábitos y estilos de vida • necesarios para prevenir las complicaciones de la enfermedadabsentismo a consultas de seguimiento• práctica de automedicación de productos sin receta o • alternativos
Los factores asociados a dicha conducta son múltiples. Existe una extensa de bibliografía al respecto. A continuación se exponen algunos de los factores citados, incluyendo estrategias para superarlas1,2,18,19 (véanse Tabla 1 y Tabla 2, respectivamente).
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Factores demográficos/socio-económicos
Edad, sexo, etnia cultural, estado civil, nivel educativo, religión, condición laboral, percepción de la situación económica.
Factores relacionados con el paciente/la enfermedad
Creencias de salud y comportamiento, depresión, hábitos tabáquico/enólico/ consumo de drogas tóxicas, presencia o no de síntomas, cronicidad, tiempo en diálisis, experiencia de TR anterior.
Factores relacionados con el tratamiento
Polifármacos, complejidad del régimen terapéutico, tamaño y gusto del fármaco, efectos secundarios de los medicamentos, precios de los fármacos prescritos.
Factores relacionados con el profesional /sistema sanitario
Relación paciente-profesional, carencia de seguro médico.
Tabla 1: Factores asociados a la baja/falta de adherencia farmacológica
Abordar el tema con una actitud empática, fomentando una comunicación efectiva y relación de confianza con el paciente
Explicar y concienciar al paciente sobre el impacto negativo de la falta de adherencia terapéutica
Establecer objetivos del tratamiento
Hacer partícipe al paciente y su familia/cuidador(a) en la toma de medicamentos y el autocuidado
Facilitar una educación de forma continua sobre la condición de la salud y el tratamiento
Fomentar la motivación en el paciente y concienciar la correcta conducta hacia el tratamiento prescrito
Evaluar la posibilidad de disminuir la complejidad del tratamiento
Detectar el deterioro cognitivo
Tabla 2: Estrategias para mejorar la adherencia farmacológica
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Por otro lado, recientemente se ha realizado un estudio que analiza los comportamientos o factores asociados con éxito en la adherencia farmacológica en trasplante renal20. Se identificaron las siguientes estrategias utilizadas por estos pacientes:
Crear métodos de recordatorio para evitar el olvido • en la toma de medicación. Por ejemplo, dejar los medicamentos en un sitio visible, fijo o con otros objetos que se utilizan de forma habitual. Además, consideraron que una planificación organizada en la toma de los fármacos era útil (un sistema para recordar cuándo se tenía que reponer cada fármaco, tener pastillas de más en el billetero/bolso, en caso de necesidad). Obtener los medicamentos no fue un problema porque • los participantes tenían cobertura de seguro y, también, utilizaban las marcas genéricas que son relativamente más económicas. Algunos comentaron que el hecho de comprar los medicamentos habitualmente en la misma farmacia de zona resultaba conveniente. Algunos los adquirieron mensualmente a través de pedidos telefónicos o por internet.Establecer y mantener rutinas es una de las • características identificadas. Estos pacientes, que llevaban muchos años trasplantados (de 26 a 36), opinaron que la formación de hábito es un éxito clave en la adherencia terapéutica. Implementar estrategias en resolver problemas fue • utilizado por algunos. Se desarrollaron habilidades al respecto a lo largo del tiempo y la experiencia. Por ejemplo, tener un suministro de los fármacos en el trabajo, hacer un listado para llevar medicamentos suficientes (más lo que se necesitaba) cuando se iban de viaje y siempre tener un neceser específicamente para este uso.
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Los autores remarcaron que el estudio incluyó una muestra de pacientes culturalmente homogénea y que recibieron su primer trasplante hacía más de 25 años. Con el transcurso del tiempo, los avances en los procedimientos de trasplante desde entonces implican que las experiencias descritas pueden ser muy diferentes a las actuales. Además, comentaron que el tratamiento inmunosupresor de los participantes, en gran parte fue azatioprina que posee diferentes farmacocinéticas, efectos secundarios y menor coste que los inmunosupresores más recientes que se suelen prescribir. No obstante, los autores enfatizaron que las experiencias de los participantes pueden servir como una buena fuente en plantear estrategias en los enfoques del comportamiento para facilitar la adhesión al tratamiento.
No existe una única intervención eficaz para conseguir cambios en la conducta del paciente; lo más eficaz es el uso de estrategias combinadas21: educación del paciente, potenciación de sus habilidades, autorecompensa, apoyo social y seguimiento a través de las llamadas telefónicas.
ConclusiónHasta la fecha, las intervenciones diseñadas para mejorar la adherencia terapéutica han tenido un éxito limitado. No obstante, teniendo en cuenta las consecuencias potencialmente perjudiciales, la inadecuada adherencia farmacológica merece atención y actuación. El profesional de enfermería puede potenciar su rol en la evaluación, la educación, la planificación y la implementación estratégica en el autocuidado del paciente (patient self-management) para fomentar la adherencia terapéutica. En la práctica asistencial, las enfermeras son responsables de proporcionar educación acerca del tratamiento farmacológico prescrito, sobre todo antes del alta hospitalaria. En dicha actividad, se debe prestar especial atención para reforzar la comprensión del paciente y el autocuidado dentro de su contexto personal,
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facilitando así la adhesión a largo plazo. Según los expertos, las intervenciones más eficaces para mejorar la adherencia son aquellas que enfoquen como objetivo la motivación de los pacientes en su autocuidado22, 23.
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Educación en
el Tratamiento
Farmacológico
Postrasplante
Renal
71
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
72
IntroduccIón
La educación en el tratamiento farmacológico postrasplante renal es una parte importante de la atención de enfermería. Uno de sus objetivos es que en el momento de alta hospitalaria, el paciente debe haber adquirido los conocimientos suficientes sobre la toma de medicación y el autocuidado para prevenir posibles complicaciones. Por tanto, cada unidad debe disponer de una estrategia específica para proporcionar una educación postrasplante, que incluya apoyo al paciente y su familia/cuidador(a).
A continuación, se expone un ejemplo de plan descriptivo para la educación en el tratamiento farmacológico (este se desarrollará según el sistema de intervención de enfermería utilizado por cada centro):
Educación en el Tratamiento Farmacológico Postrasplante Renal
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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Educación en el Tratamiento Farmacológico Postrasplante Renal
79
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Influencia del
Uso de Plantas
Medicinales en
Terapia Renal
Sustitutiva 81
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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IntroduccIón
La evolución de la terapéutica farmacológica, que tantas mejoras ha aportado en la lucha contra las enfermedades en los últimos dos siglos ha ido acompañada, por desgracia, de numerosos efectos adversos provocados por la potencia de los nuevos principios activos.
Esta situación, unida a los deseos de alivio pero con los más mínimos riesgos, ha hecho acercarse a poblaciones de países desarrollados a conocimientos casi olvidados (medicina de las abuelas) en busca de soluciones menos agresivas. También el aumento del turismo hacia países de culturas más “exóticas” ha favorecido la importación de terapias y remedios que han entrado en nuestra sociedad como “alternativas” o “complementos” válidos.
Por otra parte, el flujo migratorio hacia Europa procedente de países en vías de desarrollo, está cambiando de forma evidente nuestro entorno tradicional, introduciendo prácticas curativas de culturas con otros esquemas filosófico - técnicos sobre enfermedad y curación. Se produce, entonces, un fenómeno de aculturación en ambos sentidos.
objetivos de aprendizaje:
• Serconscientedelusoderemediostradicionales/plantasmedicinalesporpartedealgunospacientes
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Influencia del Uso de Plantas Medicinales en Terapia Renal Sustitutiva
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Consecuentemente es cada vez más habitual la presencia de pacientes de otras culturas que precisan de algun nivel de atención en nuestro ámbito sanitario1. Ello supone un reto al personal sanitario que requiere un mayor acercamiento al conocimiento de las peculiaridades de otros colectivos, ahora conciudadanos.
A pesar de la opinión popular de que los remedios alternativos carecen de efectos no deseados, la realidad demuestra que existen plantas (o compuestos) con efectos adversos sobre sistemas biológicos, incluido el renal2,3. Es posible, por tanto, la coincidencia en un mismo paciente de remedios variados entre los que pueden encontrar los llamados naturales, pero sin que el profesional sanitario lo sepa (ya que, en general, no se acostumbra a incluir esta cuestión en la anamnesis). Los procesos de prescripción, dispensación y administración de especialidades farmacéuticas registradas pueden verse afectados al realizarse sobre pacientes que toman remedios naturales. En estos casos existe la posibilidad de interacciones entre unos y otros remedios que, en su conjunto, puedan resultar negativos para el paciente.
Adicionalmente, los pacientes en diálisis suelen presentar polimedicación debida a su pluripatología: enfermedades cardíacas, hipertensión, trastornos metabólicos tales como diabetes, dislipemia, gota y alteraciones del equilibrio mineral óseo cuyo tratamiento puede verse alterado por la presencia de remedios alternativos. Por otra parte, en el caso de los pacientes trasplantados, los propios medicamentos inmunosupresores facilitan el desarrollo de hipertensión, diabetes tipo 2 y dislipemias.
Un aspecto que no debe olvidarse es la posible alteración hidroelectrolítica producida por plantas empleadas como laxantes y/o con efectos positivos o negativos sobre la diuresis.
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
84
En aquellos casos que se precise restricción hídrica, se deberá contar con el volumen aportado por las infusiones de plantas (su forma más habitual de administración).
El profesional sanitario debe incorporar a su quehacer la búsqueda de información sobre el consumo de medicinas / remedios alternativos que pueda utilizar el paciente, incluyéndola de forma rutinaria al establecer la anamnesis. Un estudio concreto de las posibles consecuencias / interacciones del uso de remedios alternativos puede orientar mejor la terapia corrigiendo aquello que no sea conveniente (o totalmente contraindicado) en el paciente renal.
PlantasmedicinalesenpacientesconnefropatíasA continuación, se resumen en formato de tablas los resultados de la revisión bibliográfica realizada para determinar las referencias a efectos adversos, contraindicaciones y otras precauciones a tener en cuenta sobre el posible uso de plantas medicinales en el paciente renal.
Influencia del Uso de Plantas Medicinales en Terapia Renal Sustitutiva
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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Influencia del Uso de Plantas Medicinales en Terapia Renal Sustitutiva
95
Trasplante renal en tratamientocon inmunosupresores:InteraccionesconplantasmedicinalesLos pacientes con trasplante renal reciben medicación inmunosupresora para evitar el rechazo del injerto.
Las interferencias que se han evidenciado clínicamente entre algunas plantas medicinales y fármacos inmunosupresores, se pueden concretar en dos aspectos preferentes:
Plantas que presentan, por sí mismas, efectos • inmunomoduladores (positivos o negativos), alterando el resultado de los inmunosupresores.Plantas que alteran la farmacocinética de los • inmunosupresores modificando los niveles plasmáticos de éstos hasta niveles por debajo o por encima de lo conveniente terapéuticamente, o que plantean interacciones colaterales.
En tales casos la actuación adecuada supone, o bien monitorizar los niveles del inmunosupresor o, claramente, evitar la administración simultánea del inmunosupresor y la planta implicada.
Se presentan dos tablas con la información resumida en estos aspectos:
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
96
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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Influencia del Uso de Plantas Medicinales en Terapia Renal Sustitutiva
99
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Influencia del Uso de Plantas Medicinales en Terapia Renal Sustitutiva
101
Fichas
Técnicas
103
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
104
Cómo se utilizan las fiChas téCniCasLos fármacos que se incluyen en las fichas técnicas son los de uso habitual en TRS (medicamentos autorizados actualmente en España).
Cada ficha está desarrollada en formato de tabla de • rápida consulta.Cada tabla contiene:•
Grupo - - en qué grupo farmacológico se engloba el fármaco, con una breve explicación de su acción/indicación.
Principio activo - (nombre comercial) - ordenados dentro de cada grupo/subgrupo por orden alfabético del principio activo (DCI: Denominación Común Internacional).
Vía de administración - (Presentaciones Comercia-lizadas) y Dosis terapéutica (Dt que indica dosis mínima – dosis máxima/24h.
Por ejemplo, Amlodipino DT: 5 – 10 mg /24h. Se trata de dosis orientativas, con lo que deben ajustarse en cada caso, dependiendo de las carac-terísticas del paciente e indicación.
Principales efectos secundarios. - Se describen los principales efectos secundarios ya sea por frecuencia o relevancia clínica.
Contraindicaciones / Precauciones / observaciones - En este apartado se incluyen consideraciones a seguir por parte de enfermería. En caso de que se precise más información o consideraciones específicas, su consulta está indicada en la sección de Recomendaciones de Administración de Fármacos Especificos.
Fichas Técnicas
105
familias de fármacos por orden alfabético:Analgésicos (M. Cortés)• .............................................. 106
Antiácidos y Antiulcerosos (Y. Pérez)• ...........................111
Antiagregantes plaquetarios (M. Cortés)• ......................114
Antianémicos (Y. Advincula, Mª C. Picart, M. Soto)• ......115
Antidiabéticos e Insulinas (A. Calleja)• ..........................118
Antieméticos (Y. Pérez)• ............................................... 125
Cardiotónicos (M. Cortés)• ........................................... 126
Correctores de la hiperuricemia (Y. Pérez)• ................. 127
Corticosteroides (M. Fernández)• ................................. 128
Diuréticos y Antihipertensivos • (Mª C. Barragan, I. Cherrail, M. Vilarrasa) ................... 129
Estimulantes de colonias (M. Fernández)• ................... 144
Heparinas (Y. Advincula, Mª C. Picart, M. Soto)• .......... 145
Hipolipemiantes (M. Fernández)• ................................. 147
Inmunosupresores (P. Anglada)• .................................. 149
Laxantes (Y. Advincula, Mª C. Picart, M. Soto)• ............ 154
Metabolismo fosfocálcico y óseo • (Y. Advincula, Mª C. Picart, M. Soto) ........................... 157
Terapia Antiinfecciosa (I. Bosqué) • .............................. 161
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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Fichas Técnicas
107
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Tto del dolor leve a moderado
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Ibupr
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g, 60
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
108
GrupoPr
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ParacetamolTto del dolor leve a moderado
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g, 1g
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Sup
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g, 30
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h.
opiaceos:Tto del dolor crónico e intenso
Code
ina
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oR: C
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0mg.
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l.
Fichas Técnicas
109
opiaceos:Tto del dolor crónico e intenso
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mg,
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
110
GrupoPr
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opiaceos:Tto del dolor crónico e intenso
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Fichas Técnicas
111
an
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antagonistas de los receptores histamínicos h2: ↓ la secreción ácida gástrica, bloqueando la estimulación gástrica inducida por la histamina. Prevención de
lesiones GI.fa
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5 mg,
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g.
Dt:
OR: 7
5- 30
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4h.
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
112
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inhibidores de la bomba protones:Inhiben la secreción de ácido en el estómago, uniéndose a la bomba de protones en la célula parietal gástrica,
inhibiendo el transporte final de ión hidrogeno al lumen gástrico. Prevención y tratamiento de lesiones GI.
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yuno
.
Fichas Técnicas
113
inhibidores de la bomba protones:Inhiben la secreción de ácido en el estómago, uniéndose a la bomba de protones en la célula parietal gástrica, inhibiendo el
transporte final de ión hidrogeno al lumen gástrico. Prevención y tratamiento de lesiones GI.om
epra
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(Arap
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Ídem.
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ml.
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oR: C
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0 mg,
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
114
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s /
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rvac
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s
antiaGReGantes PlaQuetaRios:Prevención de episodios obstructivos coronarios y cerebrales, cirugía
vascular y diálisis y prevención de trombosis venosas profundas.
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g,
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Fichas Técnicas
115
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
116
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Fichas Técnicas
117
estimulantes de la eritropoyesis: exógena para el tratamiento de la anemia en la IRC.
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
118
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Fichas Técnicas
119
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
120
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nigen
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Dt: 5
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Fichas Técnicas
121
tiazolidindionas:ADO
Piog
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g,
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Dt: 1
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mg/2
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0-12
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
122
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73.
Fichas Técnicas
123
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
124
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00ui/
ml.
Fichas Técnicas
125
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antieméticos:Antagonistas de receptores localizados en neuronas perifericas y en el SNC que
estan implicados en el vómito.me
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
126
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Digitalicos:Tto de ICC, fibrilacion auricular,
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Nitroglicerina (NTG):Dilatador del músculo liso vascular.
Tto preventivo del angor.
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Fichas Técnicas
127
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
128
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g, 10
mg,
30 m
g, 50
mg.
Dt: in
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n.
Fichas Técnicas
129
Diu
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Prin
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l org
anism
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ndo u
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a PA.
Tiazidas: Inhiben la reabsorción de sodio y cloro en los túbulos contorneados distales de la nefrona ↑la excreción de Na+ y Cl - y
de un volumen acompañante de agua.
Clor
talid
ona
(Higr
otona
)oR
: Com
p 50 m
g.
Dt: 2
5-50
mg/
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potas
emia
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g,
50 m
g.
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4h.
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
130
subgrupoPr
incip
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ctivo
(Nom
bre C
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Vía d
e adm
inist
ració
n (P
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s efe
ctos
secu
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ios
Cont
rain
dica
cione
s/ Pr
ecau
cione
s /
obse
rvac
ione
s
Diuréticos del asa: actúan interfiriendo el mecanismo de intercambio de iones en el asa de Henle sobre el cotransportador Na+, K+, Cl-, inhibiendo la
reabsorción de Na+ y Cl-.
furo
sem
ida
(Seg
uril,
Diur
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: Com
p 40 m
g.
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250 m
g.
Dt: 2
0-20
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IV: b
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.
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vía O
R o I
V.
Fichas Técnicas
131
Diuréticos del asa: actúan interfiriendo el mecanismo de intercambio de iones en el asa de Henle sobre el cotransportador
Na+, K+, Cl-, inhibiendo la reabsorción de Na+ y Cl-.to
rase
mid
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odiur
, Dilu
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oR: C
omp 2
.5 mg
, 5 m
g, 10
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4h.
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, ná
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Ahorradores de potasio
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oR: C
omp 2
5 mg,
50
mg.
Dt: 2
5-50
mg/2
4h.
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a, ma
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a.
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Ries
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
132
subgrupoPr
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Ahorradores de potasio: actúan a nivel renal para ↑ pérdida de agua y electrolitos sin promover la pérdida de potasio. Antagonizan los efectos de la
aldosterona en el túbulo colectorcortical y en la porción terminal del túbulo distal.
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na
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K+, a
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n.
Fichas Técnicas
133
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Cardioselectivos: Selectivos para los receptores Beta-1 (controlan la frecuencia y la fuerza del latido cardiaco)
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(Blok
ium, N
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omp 5
0 mg,
10
0 mg.
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Dt: 5
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0 mg/2
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egún
indic
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en 50
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, adm
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
134
subgrupoPr
incip
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Cont
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ione
s
Cardioselectivos: Selectivos para los receptores Beta-1 (controlan la frecuencia
y la fuerza del latido cardiaco)
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: Com
p 2.5
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Dt: 1
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4h.
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: Com
p 5 m
g.
Dt: 1
.25-1
0 mg/2
4h.
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mente
a la
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no Cardioselectivos: Bloquean tanto los receptores beta-1 como los beta-2 (controlan la función del músculo liso)
Prop
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(Sum
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oR: C
omp 1
0 mg,
40
mg.
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Dt: 1
0-64
0 mg/d
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).
IV: v
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ad <
a 1 m
g/min.
En ca
so de
HD,
adm
post-
HD.
Fichas Técnicas
135
Bloqueantes alfa adrenergico:Bloquean principalmente el receptor de la Noradrenalina, provocando vasodilatación
periférica, lo que ↓ resistencia vascular periférica y la PA.Do
xazo
sina
(Car
dura
n Neo
, Do
xaten
sa, P
roga
ndol)
oR: C
omp 2
mg,
4 mg.
Comp
de lib
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ión
modifi
cada
de 4
mg,
8 mg.
Dt: 2
-8 m
g/24h
.
Al in
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con o
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tos.
Praz
osin
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oR: C
omp 1
mg,
2 mg,
5 mg.
Dt: 0
.5 –1
5 mg/1
2h.
Depr
esión
, ner
viosis
mo,
mare
os, s
omno
lencia
, ce
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, sínc
opes
, pé
rdida
de la
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co
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ación
, diar
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vómi
tos,
sequ
edad
buca
l, er
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nes,
polaq
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, ed
emas
, aste
nia,
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Para
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la 1ª
dosis
al
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. La t
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m /12
h.
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(Elga
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iV: A
mp 50
mg/1
0 ml.
Dt: B
olus I
V: 25
mg e
n 20
seg.
Pe
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n: 2-
30 m
g/min.
Náus
eas,
vértig
o, ce
falea
.
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
136
subgrupoPr
incip
io a
ctivo
(Nom
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Vía d
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iocár
dica,
y ↓las
resis
tencia
s vas
cular
es pe
riféric
as.
Dihidropiridinas: bloqueadores de los canales del calcio tipo L. Se caracterizan por intensa vasodilatación periférica y escasa acción
cardíaca.
amlo
dipi
no(A
studa
l, Nor
vas)
oR: C
omp 5
mg,
10 m
g.
Dt: 5
-10 m
g/24h
.
Cefal
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, deb
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palpi
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es su
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relac
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áuse
as,
prob
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, ict
erici
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enzim
as
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En T
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Metab
oliza
ción h
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ca. V
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edia
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.
Evita
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Ver a
mlod
ipino
.
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Fichas Técnicas
137
Dihidropiridinas: bloqueadores de los canales del calcio tipo L. Se caracterizan por intensa vasodilatación periférica y escasa acción cardíaca.
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ipino
.
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
138
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Fichas Técnicas
139
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
140
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Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I (IECA): Bloqueo de la enzima de conversión de la angiotensina I a angiotensina II. Producen
vasodilatación de la arteriola eferente renal por el bloqueo en la formación de angiotensina II.
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Fichas Técnicas
141
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mg/2
4h.
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
142
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antiadrenergicos de acción central:Bloquean la liberación de catecolaminas.
Vasodilatador arteriolar directo.
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oR: C
omp 2
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Fichas Técnicas
143
antiadrenergicos de acción central:Bloquean la liberación de catecolaminas.
Vasodilatador arteriolar directo.Cl
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
144
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estimulantes de colonias progenitoreas granulociticas:Estimulantes hematopoyéticos que ayudan a la proliferación y diferenciación
de las cél. progennitoras comprometidas
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Fichas Técnicas
145
heP
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sInhibe la formación de trombina y fibrina activando la antitrombina III. Se utiliza en
HD para ↓ la posibilidad de coagulación del circuito extracorpóreo durante la sesión.he
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
146
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Inhibe la formación de trombina y fibrina activando la antitrombina III. Se utiliza en HD para ↓ la posibilidad de coagulación del circuito extracorpóreo
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Fichas Técnicas
147
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
148
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Fichas Técnicas
149
estatinas: Actuan disminuyendo los valores
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Inmunosupresión en el trasplante de órganos y médula ósea. También útil, entre otros, en síndrome nefrótico,
artritis reumatoide, psoriasis, dermatitis atópica.
Ciclo
spor
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
150
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Inhiben la formación de linfocitos citotóxicos (causantes del rechazo del implante), la activación de las células T,
la proliferación de los linfocitos B, así como la formación de linfocinas.
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Fichas Técnicas
151
antiproliferativos:Inhiben proliferación de linfocitos T y B, interfiriendo en la síntesis de purinas.
Profilaxis del rechazo agudo del trasplante renal.Ác
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
152
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Fichas Técnicas
153
anticuerpos monoclonales:Profilaxis del rechazo agudo en TR .
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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155
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días.
Fichas Técnicas
157
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CÁ
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oQuelantes del fósforo: se combina con el fósforo de la dieta formando fosfato cálcico
insoluble que es eliminado en heces. Indicados en hiperfosfatemia asociada a IRC.Intervención enfermera: Educación dietética (dieta baja en fósforo).
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
158
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Quelantes del fósforo: se combina con el fósforo de la dieta formando fosfato cálcicoinsoluble que es eliminado en heces. Indicados en hiperfosfatemia asociada a IRC.
Intervención enfermera: Educación dietética (dieta baja en fósforo).
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Fichas Técnicas
159
Quelantes de potasioResinas de intercambio iónico
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secundario asociado con IRC.
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
160
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secundario asociado con IRC.
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Fichas Técnicas
161
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200 m
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
162
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↑ int
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nive
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Fichas Técnicas
163
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
164
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165
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
166
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Fichas Técnicas
167
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
168
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Fichas Técnicas
169
antivíricos:Prevención y/o tto. Infección por CMV en pacientes trasplantados.
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Pág.
175.
Recomendaciones
de Administración
de Fármacos
Específicos
171
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
172
1. Estimulantes de la eritropoyesis (Ficha técnica – Pág. 117)Conservación: entre 2ºC y 8ºC.
No administrar en perfusión.
Administración SC: retirar de la nevera 15 minutos antes hasta que esté a temperatura ambiente (no más de 1 hora). No acelerar el proceso de calentamiento (rodar entre manos, microondas, baño María,…). Rotar los puntos de inyección: parte superior de los brazos, abdomen excepto 5 cm alrededor del ombligo y cara anterior de los muslos. Si la administración SC excede de 1 ml, elegir más de un lugar de administración.
Administración IV: administrar en 1-5 minutos. En HD se administra en bolo por el puerto venoso del circuito extracorpóreo durante la sesión o, alternativamente al finalizar la diálisis, por la aguja venosa de la fístula seguido de 10ml de SF para limpiar el trayecto y asegurar la inyección del fármaco dentro del torrente circulatorio.
En HD, valorar periódicamente la dosis de heparina para evitar la coagulación del circuito.
Según las guías EBGP, el objetivo de los niveles de hemoglobina es >11g/dl y <13g/dl. Evitar Hb >14g/dl para prevenir la aparición de fenómenos trombóticos, AVC, embolismo pulmonar y HTA.
Recomendaciones de Administración de Fármacos Específicos
173
2. Hierro sacarosa (Ficha técnica – Pág. 116)(Venofer, Feriv)
Antes de la 1ª administración: realizar una dosis de prueba de 25 ml en 100 ml SF a pasar durante 15 minutos (para prevenir posibles reacciones adversas). Si no se produce ningún acontecimiento adverso, administrar el resto en 15-60 minutos. Administraciones posteriores: 100 mg en 15 minutos, 200 mg en 30 minutos. Diluir en 100 ml SF.
Para reducir el riesgo de extravasación, después de la administración, extender y elevar el brazo del paciente, aplicar presión en el punto de la inyección durante un mínimo de 5 minutos.
En inyección IV directa (sin diluir) puede admistrarse a ritmo de 1 ml por minuto (5 minutos/ampolla), sin exceder de 2 ampollas por inyección. En HD puede administrar directamente durante los últimos 30 minutos de la diálisis, seguido de 10 ml de SF para asegurar la inyección del fármaco dentro del torrente circulatorio.
3. Insulina (Ficha técnica – Pág. 122)EducarI. al paciente en el autocontrol de glucemia, con explicación sobre los síntomas de hipoglucemia/hiperglucemia:
Síntomas de hipoglucemia. Por ejemplo:Ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, • taquicardia, palidez, debilidad muscular, temblor, sudoración intensa y sensación de hambre (debido a la descarga de adrenalina).Cefalea, lentitud, dificultad para hablar, alteración • del comportamiento con irritabilidad, agresividad confusión, somnolencia, visión doble, e incluso crisis convulsivas (debido al déficit de glucosa en el SNC).
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
174
Síntomas de hiperglucemia. Por ejemplo:Visión borrosa, somnolencia, sequedad de boca y • piel, pérdida de apetito, náuseas, vómitos respiración rápida y sed intensa.
Enseñar la técnica correcta en la administración de II. insulina para obtener una absorción óptima del fármaco y para evitar lipodistrofia insulínica. Se recomienda rotar el lugar de la inyección (véase Ilustración 1). Además, enfatizar en:
El lavado de manos antes y después de la • administración del fármaco.
Después de cada inyección, se debe retirar y • desechar la aguja adecuadamente.
Ilustración 1: Zonas rotatorias para la administración de Insulina SC
Zonas rotatorias para la administración de insulina SC:
Abdomen (zona de mayor rapidez en la absorción de • insulina).Brazos (comparativamente zona de menos rapidez).• Muslos (zona de absorción lenta).•
La zona de administración afecta la absorción de la insulina (excepto glargina). Se aconseja utilizar la misma zona de inyección a la misma hora de cada día, rotando el sitio de punción dentro de la zona de inyección.
Recomendaciones de Administración de Fármacos Específicos
175
Observaciones:
Si FGe 10-50 ml/min reducir un 25%. Si FGe<10 ml/• min reducir un 50%. En pacientes con edad avanzada el deterioro de la función renal puede producir una disminución constante de la necesidad de insulina, así como los ADO permitidos por acúmulo del fármaco. En pacientes en tratamiento de HD hay que tener en cuenta que la vida media de las insulinas intermedias está aumentada. En pacientes con trastornos hepáticos graves puede disminuir la necesidad de insulina.Pueden reducir el efecto hipoglucemiante: cortico-• esteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagón, isoniacida, estrógenos y progestágenos, derivados de fenotiacina, somatotropina, fármacos simpaticomimé-ticos y hormonar tiroideas.Pueden aumentar el efecto hipoglucemiante: betablo-• queadores, clonidina, sales de litio o alcohol.No deben mezclarse con otras insulinas dentro de una • bomba de admistración continua.Los viales o plumas que no estén en uso se deben • mantener en la nevera entre 4 y 8º C, evitando siempre la congelación. Una vez utilizados se pueden mantener a temperatura ambiente hasta un máximo de 6 semanas. Los viales o plumas que se estén utilizando no es necesario mantenerlos en nevera, a menos que el calor sea excesivo.
4. Vacuna contra hepatitis B (Ficha técnica – Pág. 169)
Se debe estar preparado por si hay reacción anafiláctica grave.
Conservación: entre 2ºC y 8ºC.
Agitar antes de administrar e inyectar inmediatamente después de la extracción del vial.
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
176
Administración:
No administrar por vía IV.• Administrar por vía IM, en músculo deltoides. No debe • administrarse en zona glútea, ni intradérmica (puede conducir a una menor respuesta inmunitaria). Excepcionalmente puede administrarse SC, en • personas con trombocitopenia o trastornos de la coagulación.Puede administrar con gammaglobulina antihepatitis • B o con otras vacunas pero en zonas de inyección diferente.
Observaciones:
Con HBVaxpro® si no hay una concentración de • Anti-HBs > a 10 UI/L, se recomienda administrar una segunda serie completa (3 dosis).Con Engerix-B® el médico indicará si precisa dosis • de refuerzo.La vacunación se recomienda para todos los • trabajadores sanitarios con riesgo y los pacientes en HD, excepto aquellos que tienen positivo HbsAg o anticuerpos HbsAb.Existen diferentes regímenes de inmunidad para la • vacuna de la hepatitis B (consultar el protocolo de la unidad). Las dosis dependen de la vacuna utilizada. Generalmente, la vacunación estándar del adulto consiste en 3 inyecciones en 0, 1 y 6 meses, con o sin la cuarta dosis. La respuesta a la vacuna de la hepatitis B varía entre • los individuos. Los títulos deseables de anti-HBs en suero son >100 MIU/ml, aunque los títulos de ≥10 MIU/ml son aceptados como una respuesta inmune protectora.
Recomendaciones de Administración de Fármacos Específicos
177
Se debería controlar anualmente los niveles de • anticuerpos de los pacientes, si descienden <10 MIU/ml, se debería administrar una dosis de refuerzo de la vacuna. Los pacientes que planean visitar países altamente • endémicos en hepatitis B deberían vacunarse con una dosis de refuerzo.
Para más información:
Immunisation against infectious disease 2006 • http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/DH_4097254
Sociedad Española de Nefrología. Guías sobre • Enfermedades Víricas en hemodiálisis http://www.senefro.org/modules/subsection/_ les/guiasvirusb.pdf?check_id_ le=816
Apéndices
179
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
180
BIBLIOGRAFÍAElaboración de las fichas farmacológicas:
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios). -Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm [acceso agosto 2010-febrero 2011]
Agencia Europea del medicamento. Disponible en: http://www.emea. -europa.eu [acceso agosto 2010-febrero 2011]
Alvarez Pasquín MJ, Batalla Martínez C, Comín Bertrán E, Gómez -Marco JJ, Mayer Pujadas MA et al. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas. Grupos de Expertos del PAPPS. Prevención de las enfermedades infecciosas. Aten Primaria 2007; 39 Supp 3:72-73
Carlos Morillas Ariño, E. Solà, JL Gorriz, F Coronel.”Manejo de la -hiperglicemia en enfermedad renal crónica”. NefroPlus Vol.1 Nº2 Año 2008.
Catálogo de Medicamentos 2010. Madrid: Consejo General de -Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Clinica Universitaria de Navarra [Internet]Navarra: AREA DE -SALUD: 28 octubre de 2009 actualización 25 de octubre; acceso 30 de octubre de 2010] Insuficiencia Renal Crónica. Disponible: http://www.cun.es/areadesalud/enfermedades/sistema-nefro-urinario/insuficiencia-renal-cronica/
fedialisis.com [Internet]:Fundación Española de Diálisis; 2003Guía -para el Tratamiento de la Osteodistrofia Renal. Disponible: http://fedialisis.com/informacion-medica/guias-consensuadas-sedyt/osteodistrofia-renal/ [acceso 28 de octubre de 2010].
Fichas técnicas de las especialidades farmacéuticas (acceso on- -line)
Apéndices
181
Guía Española de hipertensión 2005 . página 50-51. -
Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. -http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_rapid.pdf Ministerio de sanidad y consumo. Gobierno Vasco. 2010.
J.A. Chena y colaboradores. Diabetes Mellitus – Aspectos para -educadores. Novo Nordisk Pharma; 2001.
J.V. Torregrosa, J. Cannata Andia, J. Bover, F, Carava, V, -Lorenzo, A.L. Martin de Francisco, A. Martin Malo, I, Martinez, E. Gonzalez Perez, E. Fernandez Gonzalez, M. Rodríguez Portillo. Recomendaciones de la sociedad española de nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica. [Internet] Disponible en: http://www.senefro.org. [acceso 17 de Julio 2010]
Mª. T. Gonzalez-Alvarez, J.Bover, E.Fernandez, A. Forraster, j.G. -Hervás, A. Llopis. A.Palma, J.E. Ruiz, R. Sans, V. Torregrosa. Guia para el tratamiento de la osteodistrofia renal. Dyt [revista on-line] 2004 25(3):179-190. Disponible en: http://www.Sedyt.org/2004/revista/numeros_enteros/253/2503_179_O_Gonzalez.pdf [acceso 4 de nov, 2010].
Medimecum – Guía de terapia farmacológica. ADIS; 2010. -
Papel de los análogos de insulina en el tratamiento de la diabetes. -http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/esbit603.pdf
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Paginas web de interés:
Farmacología:
Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios -(AEMPS): https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
www. cedimcat.info/html/ca/dir2451/doc10713.html -
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Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
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Principios de farmacología: - http://www.iqb.es/cbasicas/farma/toc06.htm
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Revista de Nefrología: - http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=home
Seminars in Dialysis: - http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1525-139X/issues
Seminars in Nephrology: - http://www.seminarsinnephrology.org/
Asociaciones/Sociedades de nefrología y trasplante:
Associació Catalana d’Infermeria Nefrològica: http://www.acin.cat/ -
European Dialysis and Transplant Nurse Association/European Renal -Care Association: http://www.edtnaerca.org/
Sociedad Andaluza de Trasplante de Órganos y Tejidos (SATOT): -http://www.satot.org/index.cfm?n=3409
Societat Catalana de Trasplantament: - http://www.sctransplant.org/indexcas.html
Sociedad Española de Diálisis y Trasplante (SEDYT): -http://www.sedyt.org/2004/
Apéndices
183
Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN): -http://www.seden.org/
Sociedad Española de Nefrología (SEN): - http://www.senefro.org/index.php
Sociedad Española de Trasplante (SET): - http://www.setrasplante.org/
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión: -http://www.slanh.org/
Sociedad Madrileña de Trasplantes: - http://www.smtrasplantes.org/
Otros:
Calculador MDRD FGe: http://nephron.org/mdrd_gfr_si -
http://www.foodvalues.us/ -
http://www.nephron.com/ -
http://www.titan-workshop.org/ -
Índice de
Fármacos
185
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
186
Índice (Fármacos por orden alfabético)
Acarbosa ...................................pág. 120Aciclovir .....................................pág. 168Ácido acetilsalicílico ................pág. 114Ácido fólico.................................pág. 118Ácido micofenólico ..................pág. 151Alfacalcidol ................................pág. 159Alopurinol ..................................pág. 127Amikacina .................................pág. 161Amlodipino ................................pág. 136Amoxicilina ................................pág. 166Amoxicilina-clavulánico ..........pág. 166Ampicilina ..................................pág. 166Atenolol ......................................pág. 133Atorvastatina ............................pág. 148Azitromicina ..............................pág. 161Aztreonam .................................pág. 166Barnidipino ................................pág. 136Basiliximab ................................pág. 152Bemiparina ................................pág. 146Benazepril .................................pág. 139Benzbromarona .......................pág. 127Bezafibrato ................................pág. 147Bisoprolol ..................................pág. 134Calcifediol .................................pág. 159Calcio acetato ..........................pág. 157
Calcio acetato + magnesio carbonato ............pág. 157
Calcio carbonato ......................pág. 157Calcitriol .....................................pág. 159
Candesartan .............................pág. 141Captopril ....................................pág. 139Cefazolina .................................pág. 166Cefepime ...................................pág. 166Cefotaxima ................................pág. 166Ceftazidima ...............................pág. 166Cefuroxima ...............................pág. 166Ciclosporina ..............................pág. 149Cinacalcet .................................pág. 160Ciprofloxacino ..........................pág. 162Claritromicina ...........................pág. 162Clonidina ...................................pág. 143Clopidogrel ................................pág. 114Clorpropamida .........................pág. 118Clortalidona ..............................pág. 129Cloxacilina .................................pág. 166Codeina .....................................pág. 108Colestiramina ...........................pág. 147Colistina .....................................pág. 165Cotrimoxazol ............................pág. 165Dalteparina ...............................pág. 146Daptomicina ..............................pág. 164Darbepoetina alfa ....................pág. 117Dexketoprofeno .......................pág. 106Diclofenaco ...............................pág. 106Digoxina ....................................pág. 126Diltiazem ....................................pág. 138Dipiridamol ................................pág. 114Dipirona (ver Metamizol) ........pág. 107
Índice de Fármacos
187
Doripenem ................................pág. 166Doxazosina ...............................pág. 135Enalapril ....................................pág. 140Enoxaparina .............................pág. 146Eplerenona ...............................pág. 131Eprosartan ................................pág. 141Eritropoyetina alfa ...................pág. 117Eritropoyetina beta ..................pág. 117Eritropoyetina beta pegilada ..pág. 117Ertapenem .................................pág. 166Esomeprazol..............................pág. 112Espironolactona .......................pág. 132Everolimus .................................pág. 151Famotidina ................................pág. 111Felodipino .................................pág. 136Fenofibrato ................................pág. 147Fentanilo ...................................pág. 109Ferrimanitol ovoalbúmina ......pág. 115Ferrocolinato ............................pág. 115Ferrogliclina sulfato .................pág. 115Filgrastim ...................................pág. 144Fluvastatina ..............................pág. 148Fosinopril ...................................pág. 140Furosemida ...............................pág. 130Ganciclovir ................................pág. 168Gemfibrozilo .............................pág. 147Gentamicina .............................pág. 161Glargina .....................................pág. 123Glibenclamida ..........................pág. 119Glicerol ......................................pág. 156Gliclazida ...................................pág. 119Glimepirida ................................pág. 119
Glipizida .....................................pág. 119Gliquidona .................................pág. 120Glisentida ..................................pág. 120Glulisina .....................................pág. 123HBPM .........................................pág. 146Heparina sódica .......................pág. 145Hidralazina ................................pág. 143Hidroclorotiazida ......................pág. 129
Hidrógeno fosfato de Na + Dihidrógeno fosfato de Na ............................pág. 155
Hidróxido de aluminio .............pág. 158Hidróxido de magnesio ..........pág. 156Hierro carboximaltosa ............pág. 116Hierro gluconato ......................pág. 115Hierro lactato ............................pág. 115Hierro proteinsuccinilato ........pág. 115Hierro sacarosa .......................pág. 116Hierro sulfato ............................pág. 115Ibuprofeno .................................pág. 107Ig de conejo o ATG ..................pág. 153Imipenem ..................................pág. 166Indapamida ...............................pág. 129Insulina ......................................pág. 123Insulina bifásica .......................pág. 124Insulina detemir .......................pág. 123Insulina isofánica .....................pág. 123Insulina lispro ...........................pág. 123Insulina lispro-protamina ........pág. 123Insulina regular ........................pág. 122Irbesartan ..................................pág. 141Lacidipino ..................................pág. 136Lactitol .......................................pág. 154
Fármacos en Terapia Renal Sustitutiva: Guía de Práctica Clínica
188
Lactulosa ...................................pág. 154Lansoprazol ..............................pág. 112Lantano carbonato ..................pág. 158
Laurilsulfato Na, acetato Na, citrato Na ...................................pág. 156
Lenograstim ..............................pág. 144Lercanidipino ............................pág. 137Levofloxacino ...........................pág. 163Linezolid ....................................pág. 164Lisinopril ....................................pág. 140Losartan ....................................pág. 141Lovastatina ...............................pág. 149Manidipino .................................pág. 137Meperidina (ver Petidina) ........pág. 110Meropenem ..............................pág. 166Metamizol ..................................pág. 107Metformina ................................pág. 118Metildopa ...................................pág. 142Metilprednisolona ....................pág. 128Metoclopramida .......................pág. 125Metronidazol .............................pág. 167Micofenolato de mofetilo ........pág. 151Miglitol ........................................pág. 120Morfina .......................................pág. 109Moxonidina ...............................pág. 143Nadroparina ..............................pág. 146Nateglinida ................................pág. 121Nebivolol ...................................pág. 134Nicardipino ................................pág. 137Nifedipino ..................................pág. 137Nistatina ....................................pág. 167Nitrendipino ..............................pág. 137
Norfloxacino ..............................pág. 163Olmesartan ...............................pág. 142Omeprazol ................................pág. 113Ondansetron .............................pág. 125Pantoprazol ..............................pág. 113Paracetamol ..............................pág. 108Paricalcitol .................................pág. 160Pegfilgrastim .............................pág. 144Perindopril .................................pág. 140Petidina ......................................pág. 110Pioglitazona ..............................pág. 121Piperacilina-tazobactam .........pág. 166Plántago ovata .........................pág. 155Poliestirensulfonato Ca ..........pág. 159Poliestirensulfonato Na ..........pág. 159Prazosina ..................................pág. 135Prednisona ................................pág. 128Propranolol ...............................pág. 134Quinapril ....................................pág. 141Rabeprazol ...............................pág. 113Ramipril .....................................pág. 141Ranitidina ..................................pág. 111Repaglinida ...............................pág. 122Rituximab ..................................pág. 153Sevelamer .................................pág. 158Sirolimus ....................................pág. 152
Sulfametoxazol-trimetoprim (ver cotrimoxazol) .....................pág. 165
Tacrolimus .................................pág. 150Teicoplanina ..............................pág. 163Telmisartan ...............................pág. 142Ticlopidina .................................pág. 114
Índice de Fármacos
189
Tigeciclina .................................pág. 164Tinzaparina ...............................pág. 146Tobramicina ..............................pág. 161Torasemida ...............................pág. 131Tramadol ...................................pág. 110Trandolapril ...............................pág. 141Urapidilo ....................................pág. 135Vacuna hepatitis B ..................pág. 169Valaciclovir ................................pág. 168Valganciclovir ...........................pág. 169Valsartan ...................................pág. 142Vancomicina .............................pág. 163Verapamilo ................................pág. 138