Fármacos a disposición del pediatra de Atención Primaria...

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49 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VII, Suplemento 2, 2005 Resumen El pediatra de Atención Primaria dispone para el manejo del asma de un arsenal tera- péutico mayor que el de hace varios años, con un “manual de instrucciones” como son las guías de tratamiento publicadas recientemente. Hay dos grupos terapéuticos: los que se em- plean para alivio de síntomas y los que controlan la inflamación, base de la enfermedad. Entre los medicamentos utilizados en el tratamiento de la crisis o exacerbación del as- ma, son piezas indiscutibles los beta2-agonistas de acción rápida, el oxígeno y los corticoi- des orales, y estando aún en discusión la utilidad de anticolinérgicos y corticoides inhalados. Los medicamentos de control más importantes son los corticoides inhalados como pie- dra angular, los beta2-agonistas de acción prolongada, que se deben emplear asociados a corticoides inhalados, y los antagonistas de los antileucotrienos, que pueden emplearse so- los o en asociación con los demás. Las cromonas, que se preconizaban hace años para los grados más leves de asma, en los últimos años están en declive. La posibilidad de elegir diferentes fármacos y combinaciones de ellos es una encrucija- da para la que disponemos de la ayuda de las guías de asma publicadas por diversos orga- nismos internacionales y nacionales de varios países, algunas de ellas con una metodología de medicina basada en la evidencia. Palabras clave: Asma, Tratamiento Abstract Primary Care paediatrician has, in order to manage asthma, much more posibilities than any years ago, following the recommendations of the clinical practice guidelines re- cently publicated. There are two main therapeutic groups: those medicaments that relief symptoms and those which control the inflammation, a basical component of this disease. Among the reliever ones, short acting beta2-agonists, oxygen and oral steroids are es- sential medicaments. There are controversies about the utility of anticholinergics and inha- led steroids. Fármacos a disposición del pediatra de Atención Primaria para el tratamiento del asma infantil M. Praena Crespo a , A. Jiménez Cortés b Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap (GVR-AEPap) Pediatras. a CS Candelaria, Profesor Asociado de Pediatría, Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. b CS Montequinto. Sevilla. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 2:S49-77 Manuel Praena Crespo, [email protected]

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Vol. VII, Suplemento 2, 2005

ResumenEl pediatra de Atención Primaria dispone para el manejo del asma de un arsenal tera-

péutico mayor que el de hace varios años, con un “manual de instrucciones” como son lasguías de tratamiento publicadas recientemente. Hay dos grupos terapéuticos: los que se em-plean para alivio de síntomas y los que controlan la inflamación, base de la enfermedad.

Entre los medicamentos utilizados en el tratamiento de la crisis o exacerbación del as-ma, son piezas indiscutibles los beta2-agonistas de acción rápida, el oxígeno y los corticoi-des orales, y estando aún en discusión la utilidad de anticolinérgicos y corticoides inhalados.

Los medicamentos de control más importantes son los corticoides inhalados como pie-dra angular, los beta2-agonistas de acción prolongada, que se deben emplear asociados acorticoides inhalados, y los antagonistas de los antileucotrienos, que pueden emplearse so-los o en asociación con los demás. Las cromonas, que se preconizaban hace años para losgrados más leves de asma, en los últimos años están en declive.

La posibilidad de elegir diferentes fármacos y combinaciones de ellos es una encrucija-da para la que disponemos de la ayuda de las guías de asma publicadas por diversos orga-nismos internacionales y nacionales de varios países, algunas de ellas con una metodologíade medicina basada en la evidencia.

Palabras clave: Asma, Tratamiento

AbstractPrimary Care paediatrician has, in order to manage asthma, much more posibilities

than any years ago, following the recommendations of the clinical practice guidelines re-cently publicated. There are two main therapeutic groups: those medicaments that reliefsymptoms and those which control the inflammation, a basical component of this disease.

Among the reliever ones, short acting beta2-agonists, oxygen and oral steroids are es-sential medicaments. There are controversies about the utility of anticholinergics and inha-led steroids.

Fármacos a disposición del pediatra de AtenciónPrimaria para el tratamiento del asma infantil

M. Praena Crespoa,A. Jiménez Cortésb

Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap (GVR-AEPap)Pediatras.

aCS Candelaria, Profesor Asociado de Pediatría, Facultad de Medicina.Universidad de Sevilla.

bCS Montequinto.Sevilla.

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IntroducciónEl tratamiento farmacológico del as-

ma está fundamentado en dos tipos demedicamentos: los que se emplean paraaliviar los síntomas y exacerbaciones dela enfermedad y los controladores queactúan previniendo la aparición de nue-vos síntomas.

En la actualidad, el asma está carac-terizada como una enfermedad crónicainflamatoria de la vía aérea. El controlde la inflamación es motivo de preocu-pación, puesto que se han descritoprocesos de remodelado de la mucosabronquial desde edades muy tempra-nas. Se ha lanzado la hipótesis de quesu reconocimiento temprano junto conuna intervención efectiva podría alte-rar la historia natural del asma persis-tente1,2.

Los corticoides inhalados, considera-dos como los fármacos antiinflamato-rios más potentes, sobresalen como pie-dra angular para el manejo del asma.Sus principios de utilización datan de fi-

nales de los 70 en adultos y de media-dos de los 80 en niños. A mediados delos 90 se introdujeron nuevos tipos demedicamentos: los agonista beta-2adrenérgicos de acción prolongada (sal-meterol y formoterol) y los modificado-res de los leucotrienos3. Montelukast hasobresalido como tratamiento de con-trol de primera línea en el control a lar-go plazo con un buen perfil de seguri-dad hasta en niños de 6 meses deedad4. En los últimos años se han pro-ducido cambios en el empleo del arsenalterapéutico existente: las cromonas hanquedado restringidas en el manejo delasma y ha surgido un gran interés en laformulación de combinaciones de fár-macos en un solo dispositivo, tales co-mo corticoides inhalados y agonistasbeta-2 adrenérgicos de acción prolon-gada, por su efecto aditivo y su poten-cial para reducir el riego de exacerba-ciones.

Recientemente se están investigandootras alternativas en el campo de los

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In the controller group the main roll is for inhaled steroids, long acting beta2-agonistswhich have to be used in association with inhaled steroids, and leukotriene receptor anta-gonists which may be employed alone or in combination with the other. Cromones used ye-ars ago in slight asthma are lately in decline.

Primary Care paediatrician has to choose among these different medicaments and theircombinations. In this way, the clinical practice guidelines publicated by several internatio-nal and national organisms of various countries, some of them elaborated following evi-dence based medicine criteria, help us and our patients.

Key words: Asthma, Treatment.

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fármacos controladores del asma, perola incorporación de nuevos fármacosque sean verdaderamente relevantes esde escasa entidad. Los anticuerpos mo-noclonales tipo IgG1 dirigidos contra laIgE (omalizumab) no están disponiblesaún en muchos países y su empleo estálimitado a asma grave de difícil con-trol5,6. Otros fármacos, como los inhibi-dores selectivos de la fosfodiesterasa ti-po 47, están aún en desarrollo y no sonde uso clínico.

Medicamentos básicos en eltratamiento de la crisis de asma

Los medicamentos que, desde el pun-to de vista del pediatra de Atención Pri-maria, constituyen en la actualidad labase del tratamiento farmacológico dela crisis de asma en el niño2 son: el oxí-geno, los beta-2 agonistas de acción rá-pida y los corticoides sistémicos. Existenotros, como los anticolinérgicos o loscorticoides inhalados, que tienen un pa-pel limitado o discutido. Finalmente,hay fármacos que están claramentecontraindicados, como mucolíticos, an-titusígenos o ansiolíticos, y otros que notienen un papel bien definido en la cri-sis de asma por el momento, como losbeta-2 agonistas de acción prolongada.

Las dosis recomendadas en la actuali-dad para los medicamentos útiles en la

crisis de asma en el niño o adolescentese indican en la Tabla I.

OxígenoAunque no hemos encontrado ensa-

yos aleatorizados y controlados sobre eltratamiento con oxígeno en la crisis deasma, probablemente no se realicen pormotivos éticos; está bien establecido enlas guías de práctica clínica más utiliza-das1,2,8 que las crisis de asma moderadasy graves cursan con frecuencia con hi-poxemia, debiéndose en consecuenciautilizar este gas en su tratamiento. Serecomienda su utilización cuando, trasla administración del tratamiento bron-codilatador, la saturación de oxígenosea inferior al 92% de forma persisten-te8. En caso de no contar con un pulsio-xímetro, se administrará oxígeno en to-das las crisis que se hayan clasificadocomo moderadas o graves.

Si estuviera indicado, este medica-mento se debe administrar lo más pre-cozmente posible, con gafas nasales omascarilla facial y al flujo necesario paramantener la saturación de oxígeno en elrango de la normalidad, por encima del92%1,2.

Su administración se debe realizar deforma continua mientras la situación clí-nica del niño así lo requiera, y simultá-neamente al resto del tratamiento.

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Tabla I. Fármacos utilizados en la crisis de asma

Fármaco Forma de administración y presentación Dosis

Salbutamol MDI con cámara 3 a 10 puls. (según gravedad)(0,1 mg/puls.) cada 15-20 min, 1 hora

Nebulización intermitente 0,15 mg/kg/dosis (0,03 ml/kg/dosis). (sol. nebulización: 5 mg/ml) (mínimo 0,25 ml; máximo 1 ml)

Diluir en 2-3 ml de SSF

DPI 3 a 6 puls cada 15-20 min, 1 hora(sistema Novolizer®)

Nebulización contínua 0,1-0,4 mg/kg/hora (infusión contínua (sol. nebulización: 5 mg/ml) en el depósito del sistema de nebulización)

Inyectable Subcutáneo: 0,01-0,04 mg/kg/dosis(0,5 mg/ml) cada 15-20 min, máximo 3 dosis

IV: 5-10 mcg/kg en 15-20 min, máximo 3 dosisPerfusión: 0,1-0,2 mcg/kg/min. Subir de0,2 en 0,2 mcg/kg cada 15-20 min(máximo 4-12 mcg/kg/min)

Terbutalina MDI actualmente no disponibleDPI (sistema Turbuhaler®, Crisis leve: 1-2 inh.0,5 mg/puls.) Crisis moderada: 2-4 inh.

Prednisona Oral Dosis inicial: 0,5-2 mg/kg, según gravedadPrednisolona IM, IV (máximo 60 mg)

Después: 0,5-2 mg/kg/día en 1-2 dosis, 3-7días (máximo 60 mg/día)

Bromuro Sol. nebulización: (125 250-500 mcg cada 15-20 min, 1 horaIpratropio y 250 mcg/ml, vial de 2 ml) sólo en crisis graves y nebulizado

junto al salbutamol

MDI (20 mcg/puls) 4-10 puls. cada 15-20 min, 1 hora

Adrenalina Subcutánea 0,01 mg/kg/dosis (máximo 0,4 ml)(1:1.000. 1 mg/ml) cada 15-20 min (máximo 3 dosis)

Oxígeno Mascarilla facial o Fi02 100%. Flujo de 6-8 L/mingafas nasales

IM: intramuscular. Inh: inhalación. IV: intravenosa. Puls: pulsación. Sol: solución. SSF: suero salino fisiológico

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Beta-2 agonistas de acción rápidaConstituyen la base para el tratamien-

to de la crisis de asma en el niño, son losbroncodilatadores de elección8. Los be-ta-2 agonistas de acción rápida se de-ben administrar por vía inhalada2 porpresentar una mayor rapidez de accióncon menores efectos secundarios. Portanto la vía oral debería abandonarse.Los dispositivos MDI se administraránsiempre con una cámara espaciadoraadaptada a la edad del niño.

Una revisión sistemática Cochranedemuestra que el uso del beta-2 ago-nista de acción rápida con cámara espa-ciadora es, al menos, tan eficaz comoadministrado mediante nebulización9 entérminos de respuesta clínica y tiempode recuperación. Asimismo, indica quela administración con cámara espacia-dora puede tener algunas ventajas encomparación con la nebulización en ni-ños con crisis de asma. Se ha descritoque esta última forma de administraciónpuede producir una mayor hipoxia yuna mayor frecuencia cardiaca en estospacientes. La nebulización intermitentede beta-2 agonistas de acción rápidadebe reservarse para aquellas situacio-nes en las que la inhalación con cámaraespaciadora no sea posible y se debe re-alizar siempre con oxígeno, no con airecomprimido.

Al alta del centro de salud, tras haberestabilizado al niño, el pediatra debe re-comendar el uso de beta-2 agonistas deacción rápida en el domicilio “a deman-da” (según la sintomatología y/o la me-dición del FEM) hasta la normalizaciónde la función pulmonar o la desapari-ción de los síntomas. Esta estrategia estan eficaz como la administración pau-tada (según horario)2,10.

En crisis de asma graves se puede uti-lizar la nebulización continua de beta-2agonistas de acción rápida, que podríaen esos casos ser más eficaz que la ne-bulización intermitente, según una revi-sión sistemática11, aunque ésta presentala limitación de haber identificado úni-camente un estudio que analizó el usode nebulización continua de beta-2agonistas de acción rápida en niños, y,debido a la pequeña cantidad de parti-cipantes incluidos en este estudio, sedebería tener cautela al extrapolar losresultados de esta revisión a niños, es-pecialmente a aquellos de menor edad.

En caso de crisis de asma grave, sí serecomienda utilizar el tratamiento connebulización continua de beta-2 ago-nistas de acción rápida en niños duran-te su traslado desde el centro de salud alhospital. No hay ninguna prueba queapoye el uso de beta-2 agonistas IV enpacientes con crisis de asma grave. Es-

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tos fármacos deben ser administradospor vía inhalatoria12.

En el mercado español existen dosprincipios activos: el salbutamol y la ter-butalina. Las dosis recomendadas de-penden de la gravedad de la crisis de as-ma y de la respuesta a las dosis iniciales,y no están en función de la edad o delpeso del paciente (Tabla I).

Corticoides sistémicosEl otro pilar básico para el tratamien-

to de la crisis de asma en el niño son loscorticoides sistémicos, generalmenteadministrados por vía oral. Están indica-dos en todas las crisis moderadas y gra-ves. También están indicados en el tra-tamiento de las crisis leves si con la do-sis inicial de beta-2 agonista de acciónrápida no se consigue una mejoría man-tenida o en caso de que las crisis previashayan precisado el uso de un corticoidepor vía sistémica2.

Se ha publicado una revisión Cochra-ne13 que indica que el tratamiento concorticoides sistémicos reduce considera-blemente la necesidad de ingreso hospi-talario, sobre todo si se administran enla primera hora tras el inicio de la crisis,con un número necesario a tratar (NNT)de 8. Hallaron que este tratamiento concorticoides orales fue especialmente efi-caz en niños. No encontraron efectos

secundarios significativamente diferen-tes entre los tratamientos con corticoi-des y placebo13.

Para la administración de corticoides sedebe considerar como de elección la víaoral, siempre que el paciente esté cons-ciente y tolere bien la medicación por es-ta vía, pues se ha demostrado que loscorticoides orales son tan efectivos comopor vía parenteral. Se utilizará preferen-temente esa forma de administración porser la menos agresiva para el niño2,14,15.

Un ensayo ha demostrado que en lascrisis leves y moderadas resulta igual deefectiva la administración de predniso-lona a dosis de 0,5, 1 ó 2 mg/kg/día16.Por lo tanto, en estas situaciones se es-cogerá la menor de estas dosis. En esteestudio administraban una sola dosisdiaria. En las crisis graves, sin embargo,parece ser más efectiva la administra-ción de 2 mg/kg/día de prednisolona.

Hemos encontrado otra revisión siste-mática15 que concluye que un ciclo corto,de 7 a 10 días, de corticoides por vía oraltras el tratamiento de una crisis de asmareduce significativamente el número derecidivas y de consultas al médico con unNNT de 13, y disminuye la utilización debeta-2 agonistas sin un aumento aparen-te de efectos colaterales.

Varios estudios no han encontrado di-ferencias entre la utilización de los di-

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versos corticoides en términos de efica-cia. Por ejemplo, entre prednisolona ydeflazacort17 o entre prednisona y dexa-metasona18.

Tras el tratamiento de la crisis de asmacon un ciclo corto de corticoides por víaoral, existen pruebas de que no hay querealizar una pauta escalonada de supre-sión de los mismos, ya que no existeriesgo de alteración suprarrenal2,8,19. Fi-nalmente, hay un estudio20 que indicaque la administración de repetidos cicloscortos de corticoides orales (al menos 3ciclos en el último año) no se asocia conalteraciones del metabolismo óseo, dela densidad mineral ósea o de la funciónadrenal.

Medicamentos actualmente con unpapel limitado o discutido en eltratamiento de la crisis de asma

Anticolinérgicos inhaladosHay pruebas sobre la seguridad y efi-

cacia del bromuro de ipratropio asocia-do a un beta-2 agonista de acción rápi-da como tratamiento inicial de la crisisgrave de asma en el niño21. Se ha de-mostrado que dosis altas (250 mcg) yrepetidas (cada 20 ó 30 minutos) de es-te anticolinérgico asociado a un beta-2agonista de acción rápida (ambos nebu-lizados simultáneamente) y a un corti-

coide sistémico mejoran la función pul-monar y disminuyen la probabilidad deingreso hospitalario en las crisis gravesde asma. Su beneficio es más evidenteen los pacientes más graves. La fre-cuencia de las dosis debería reducirse amedida que el niño mejora clínicamen-te8. No hay pruebas concluyentes de lautilidad de esta estrategia en niños concrisis moderadas o leves21. Asimismo,hay que señalar que aunque la adminis-tración de una dosis aislada de bromurode ipratropio produce una ligera mejoríaen la función pulmonar, no disminuye latasa de ingresos hospitalarios22. La efica-cia de este fármaco para disminuir elnúmero de ingresos hospitalarios se haobservado cuando se administran dosisrepetidas y asociado a un beta-2 ago-nista de acción rápida 21.

En resumen, se puede afirmar que elbromuro de ipratropio se debe usar co-mo coadyuvante del beta-2 agonista deacción rápida sólo en las crisis graves deasma en la sala de urgencias al inicio deltratamiento y no posteriormente, y enningún caso debe sustituir al beta-2agonista de acción rápida ni al corticoi-de por vía sistémica.

Corticoides inhaladosEn el tratamiento de la crisis de asma

infantil estos fármacos no tienen aún un

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papel bien definido. Hay ensayos queindican su utilidad a dosis elevadas enesta situación clínica23. Sin embargo, unarevisión sistemática24 concluye que, aun-que los corticoides inhalados redujeron latasa de ingresos hospitalarios, no haypruebas suficientes de que produzcancambios clínicamente importantes de lafunción pulmonar o de las puntuacionesen las escalas de valoración clínica cuan-do se usan en la crisis de asma en el ser-vicio de urgencias. Asimismo, no haypruebas suficientes de que los corticoidesinhalados solos sean tan efectivos comolos esteroides sistémicos.

Tampoco hay pruebas suficientes so-bre si es útil realizar un ciclo corto concorticoides inhalados tras el tratamientoinicial de la crisis de asma en el serviciode Urgencias25. Esta otra revisión siste-mática indica que hay ciertas pruebasde que un ciclo corto de corticoides in-halados a altas dosis tras el tratamientoinicial en el servicio de Urgencias de unacrisis de asma leve pueda ser tan útil co-mo un ciclo corto de corticoides orales,pero sugieren que existe una posibilidadsignificativa de error tipo II. Indicanademás que no hay ninguna pruebaque apoye esta práctica para el trata-miento de las crisis moderadas o graves.

No está clara la utilidad de tratar la cri-sis de asma con un corticoide inhalado

asociado al corticoide sistémico24, o si eseficaz asociarlos en un ciclo corto tras elalta del servicio de Urgencias25. Excep-cionalmente, en caso de intolerancia orechazo del corticoide por vía oral, sepodrían utilizar dosis muy elevadas deun corticoide inhalado (por ejemplo, 2,4mg de budesonida/día, dividida en 4dosis) para tratar una crisis de asma2

siempre y cuando ésta no sea grave26,pues este último ensayo sí ha demostra-do que en las crisis graves de asma esmás útil utilizar un corticoide por vía oralque uno por vía inhalada.

La estrategia de doblar la dosis delcorticoide inhalado que previamente sevenía administrando como tratamientode fondo no ha demostrado su eficaciaen prevenir las recaídas o en disminuirla frecuencia o duración del uso del be-ta-2 agonista inhalado27. Por tanto, serecomienda mantener la dosis previadel corticoide inhalado que tuviera elpaciente como tratamiento de base, al-terándola sólo en aquellos casos quesea necesaria una modificación delmismo.

En vista de estos interrogantes, y has-ta que haya mejores pruebas disponi-bles, se debe continuar recomendandode forma general para el tratamientode las crisis de asma que por su grave-dad lo precisen corticoides por vía sisté-

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mica (generalmente oral) tanto en elservicio de Urgencias13 como en un ci-clo corto tras el alta del mismo15.

AdrenalinaHabitualmente en Atención Primaria,

y como tratamiento de una crisis de as-ma, la adrenalina se utilizará sólo en elcontexto de una reacción anafiláctica2 oante la presencia o inminencia de unaparada cardiorrespiratoria.

Medicamentos contraindicados o sin un papel definido en eltratamiento de la crisis de asma

Metil-xantinasEn pediatría de Atención Primaria, y

como tratamiento de la crisis de asma,las metil-xantinas no juegan ningún pa-pel según las recomendaciones actua-les. Sólo deberían utilizarse en caso decrisis muy graves y en un contexto hos-pitalario, dada su alta probabilidad deefectos secundarios1,2,28.

Beta-2 agonistas de acciónprolongada

No hemos encontrado ningún meta-análisis sobre la utilización de beta-2agonistas de acción prolongada en lacrisis de asma en el niño. Es conocidoque el salmeterol actúa más lentamente

que el formoterol. Hemos hallado unensayo aleatorizado reciente, con unamuestra pequeña, que indica que el for-moterol (12 mcg) presentó un inicio deacción y una potencia similares a las delsalbutamol (200 mcg) cuando se admi-nistraron a través de Turbuhaler® a ni-ños con crisis asmáticas exclusivamenteleves29. Este ensayo fue patrocinado porel fabricante del producto. Otro ensayomuestra que en crisis graves su eficaciaes equivalente a la del salbutamol sinaumento de efectos colaterales30.

Pese a todo esto, y hasta que no exis-tan pruebas más concluyentes sobre suutilidad, los broncodilatadores de elec-ción en la crisis de asma infantil siguensiendo por su coste-efectividad los be-ta-2 agonistas de acción rápida2.

AntibióticosLos antibióticos no deben utilizarse

como rutina en el tratamiento de la cri-sis de asma del niño o del adolescente8,a no ser que se sospeche una sobrein-fección bacteriana2.

Mucolíticos, antihistamínicos y antitusígenos

Estos fármacos no tienen ninguna uti-lidad en la crisis de asma infantil y portanto están contraindicados en dicha si-tuación clínica2.

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Medicamentos para el tratamientode fondo

Los medicamentos actualmente admi-tidos en todas las guías para su uso enel tratamiento de fondo del asma sonlos siguientes1,2,8:

• Corticoides inhalados.• Corticoides sistémicos.• Beta-2 agonistas inhalados de ac-

ción prolongada.• Modificadores de los leucotrienos.• Cromonas (cromoglicato y nedocro-

mil).• Teofilinas de liberación sostenida.Los fármacos disponibles para el tra-

tamiento de fondo del asma no se pue-den emplear en todas las edades, bienporque su uso no ha sido aprobado enlos niños más pequeños por falta de en-sayos clínicos en esas edades o bienporque su forma de administración noes posible en lactantes31, por lo que con-viene hacer una distinción en la estrate-gia de tratamiento, como ya veremosmás adelante, para cada uno de los gru-pos de edad.

Corticoides inhalados

EficaciaLos corticoides inhalados disponibles

en España son, por orden de aparición,beclometasona, budesonida y fluticaso-

na, y aunque todos han demostrado suutilidad, el perfil de seguridad ha influi-do en que solamente se empleen bude-sonida y fluticasona para el control delasma en niños. Estos corticoides hanmostrado una mejoría en la función pul-monar y de los síntomas, con una dis-minución en el empleo de broncodilata-dores de acción rápida y del número deexacerbaciones, una menor utilizaciónde corticoides orales y menor tasa deabandonos del tratamiento cuando secomparan con placebo32-35. Esto se hacomprobado en niños de todas las eda-des y en todos los grados de severidad.

Dosis de los corticoidesEn la Tabla II se indican las dosis

orientativas, consideradas como bajas,medias y altas para niños menores de12 años en función de la efectividad delos diferentes corticoides y sus efectossecundarios asociados a la alteración deleje hipotálamo-hipofisario1.

Curva dosis respuestaLos corticoides tienen una curva do-

sis-respuesta relativamente plana, con-siguiendo alcanzar hasta el 80% delefecto terapéutico de los corticoides condosis baja, y para alcanzar el máximo derespuesta posible se debe subir muchola dosis, lo que incrementa los efectos

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secundarios36-40. En este sentido, Powelly Gibson41 en una revisión y meta-aná-lisis calculan que es necesario tratar a 3pacientes con una dosis de 100 mcg defluticasona al día para prevenir un em-peoramiento del asma (NNT = 3); encambio, con una dosis de 1.000 mcg elNNT es de 2,1. Por el contrario, paraefectos secundarios, a una dosis de 100mcg de fluticasona se desarrolla unacandidiasis oral por cada 90 pacientestratados (número necesario para dañaro NND = 90), y con dosis de 1.000 mcgy 2.000 mcg el NND es de 23 y 6 res-pectivamente, poniendo de manifiesto

que la curva dosis-respuesta para efec-tos secundarios es de tipo lineal.

Efectos adversos de los corticoidesSe han documentado como más rele-

vantes los siguientes:Crecimiento. Los corticoides influyen

negativamente en el crecimiento y pa-rece haber una relación dosis-depen-diente: en diferentes estudios se ha do-cumentado pérdida de velocidad decrecimiento de 1,54 cm/año con beclo-metasona42,43 a dosis de 400 mcg al día,de 0,43 cm año con fluticasona a dosisde 200 mcg/día43. En un estudio con ni-

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Tabla II. Estimación comparativa de las dosis diarias para corticoides inhalados en niños hasta 12años de edad (II Expert Panel 20021)* (Modificada)

Fármaco Dosis diaria baja Dosis diaria media Dosis diaria altaBeclometasona CFC**50 ó 100 mcg/puls 100-400 mcg 400-800 mcg > 800 mcgBeclometasona HFA**50 ó 100mcg/puls 100-200 mcg 200-400 mcg > 400 mcgBudesonida DPI***200 mcg/inhBudesonida MDI50, 200 mcg/inh 200-400 mcg 400-800 mcg > 800 mcgBudesonida. Suspensión para inhalación 0,5 mg 1,0 mg 2,0 mgFluticasonaMDI: 50, 125 ó 250 mcg/puls 100-200 mcg 200-500 mcg > 500 mcgDPI: 100, 250 ó 500 mcg/inh 100-200 mcg 200-500 mcg > 500 mcg

* Estas dosis comparativas se basan en revisiones de ensayos clínicos recientemente publicados con más de 5.000 pacientes estudiados y difieren de lo recogido en el anterior II Panel de Expertos. La explicación de este cambio debe consultarse en la actualización publicada en 20021. **Estas presentaciones no están disponibles en España.***La budesonida en DPI (Turbuhaler) se considera de igual potencia que en MDI1.

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ños menores de 11 años que tomabanbudesonida a dosis de 200 mcg al día, elcrecimiento se redujo en el primer año0,58 cm, en el segundo 0,43 y en el ter-cero 0,33 cm44. A más largo plazo encambio no hay diferencias en la talla al-canzada al final del crecimiento entreniños con asma que reciben corticoidesinhalados, cromonas o placebo45,46.

Supresión adrenal. Se han documen-tado crisis de hipoglucemia por insufi-ciencia adrenal en varios casos de niñostratados con fluticasona a dosis altas(por encima de 500 mcg) de forma pro-longada47-48. En aquellos casos que pre-cisen tratamiento con corticoides inha-lados a altas dosis, se deben monitori-zar8 las posibles repercusiones sobre eleje hipotálamo-hipofisario-adrenal enbusca de descensos del cortisol plasmá-tico y la ACTH.

Osteoporosis-osteomalacia. Diferen-tes estudios han mostrado repercusio-nes de cierta importancia sobre la den-sidad ósea cuando se emplean corticoi-des inhalados durante largo tiempo49.

Candidiasis oral. Es más frecuentecuando se emplean antibióticos conco-mitantes2 y dosis altas de corticoides in-halados2,41. Se puede minimizar emple-ando espaciadores. El enjuague bucalno ha mostrado mejorar esta situación2.Si aparece candidiasis oral, no es preciso

suspender la medicación inhalada y setratará con antimicóticos orales2.

Comparación de los diferentes corti-coides

La budesonida y la beclometasonason igualmente efectivas a la misma do-sis, e igual de efectivas que la fluticaso-na a mitad de dosis50-52. Sin embargo,puede haber variaciones entre ellas se-gún el dispositivo y el gas propelenteque se empleen8.

Se debe asumir una relación 1:1 cuan-do se haga un cambio entre beclometa-sona y budesonida. No hay pruebas con-sistentes de que la fluticasona a mitad dedosis tenga menos efectos secundariosque la beclometasona y la budesonida8,aunque sí que es igual de efectiva.

En una evaluación53 se encontró quela fluticasona era más coste-efectivaque budesonida cuando se estudiaba elmejor coste por valor medio de FEM,mejor coste por día libre de síntomas,por semana tratada con éxito y día librede crisis.

Estos datos hay que tomarlos concautela, pues los estudios están hechosen su mayor parte bajo el patrocinio dela industria farmacéutica, y en muchoscasos las conclusiones de los autorescoinciden54 con los intereses comercialesde los patrocinadores.

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Corticoides sistémicosLa prednisolona oral es el corticoide

más empleado en la corticoterapia oralde mantenimiento en el asma crónica.No hay evidencias de que otras formu-laciones orales sean superiores8.

Beta-2 agonistas de acciónprolongada

Disponemos de salmeterol y formote-rol, que tienen algunas diferencias entresí. El formoterol tiene un inicio de acciónrápido (3 minutos) y su efecto es máximoa los 30-60 minutos tras la inhalación; noobstante, es preferible un beta-2 agonis-ta de acción rápida para aliviar lo sínto-mas agudos2. El salmeterol tiene un co-mienzo de acción más lento y tiene unsignificativo efecto a los 10-20 minutostras la inhalación de una dosis de 50 mcg.

El formoterol se emplea a dosis de 4,5mcg dos veces al día en niños mayoresde 6 años, y el salmeterol a dosis de 50mcg dos veces al día en niños mayoresde 4 años. No se deberían usar beta-2agonistas de acción prolongada para elcontrol de fondo del asma como únicomedicamento ni como alivio de los sín-tomas agudos1,2,8,55. Se aconsejan en elasma con mal control junto a corticoidesinhalados ya que mejoran los síntomas yla función pulmonar56. También se pue-den emplear como preventivo antes del

esfuerzo intenso para prevenir el bron-cospasmo inducido por el ejercicio2.

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos

En nuestro país están disponiblesmontelukast y zafirlukast. Sólo el prime-ro está aprobado para su uso desde los6 meses de edad en adelante, pues hayensayos clínicos que muestran que susefectos secundarios son iguales a place-bo, aportando beneficios en la funciónpulmonar57,58. Su vía de administraciónes oral y se administra en una sola do-sis, que es de 4 mg para niños de 6 me-ses a 5 años, de 5 mg para niños de 6 a12 años, y de 10 mg para niños de másde 12 años. La alimentación no pareceinfluir mucho en la biodisponibilidad delmedicamento2.

Zafirlukast está aprobado para mayo-res de 12 años y su dosis es de 10 mgdos veces al día. Su biodisponibilidad sereduce en un 40% si se toma con ali-mento2.

Tanto montelukast como zafirlukastproveen protección frente al broncos-pasmo inducido por ejercicio2. Montelu-kast muestra un perfil de seguridad su-perior a zafirlukast, que se metabolizaen el hígado y puede dar lugar a inter-acciones de medicamentos y elevaciónde las enzimas hepáticas2.

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Cromonas Las cromonas cromoglicato y nedo-

cromil han sido relegadas para el bron-cospasmo inducido por esfuerzo y ac-tualmente no se recomiendan para elcontrol a largo plazo del asma. Entre losinconvenientes del cromoglicato se ci-tan su mayor frecuencia de dosificación(se recomienda administrar cada 6 ho-ras)8, las limitadas posibilidades de utili-zación en niños pequeños2,8 y, según unmeta-análisis, no es superior a placebopara el control de los síntomas en el as-ma a largo plazo59. Entre sus efectos se-cundarios se citan tos, irritación de gar-ganta y en algunos casos broncocons-tricción, por la hipotonicidad de lasolución nebulizada: En cambio no se hainformado de efectos secundarios a lar-go plazo2,56.

El nedocromil ha mostrado su utilidaden niños a partir de 5 a 12 años de edada dosis de 8 mg al día (dividido en dosdosis de 4 mg). Se han notificado cefa-leas y náuseas2 pero no efectos secun-darios a largo plazo60.

En una revisión Cochrane se pone demanifiesto que el empleo de nedocro-mil antes del ejercicio reduce la grave-dad y duración del broncospasmo indu-cido por ejercicio, sobre todo de losmás graves61.

Teofilinas de liberación sostenidaLa teofilina ha demostrado utilidad

frente a placebo en el control del as-ma56, pero no debe utilizarse como pri-mera línea en el tratamiento de fondodel asma en niños y adultos55, pues pre-senta muchos efectos secundarios yprecisa de la monitorización de los nive-les plasmáticos1,2,8,55.

Pautas de tratamiento para el controldel asma

Las guías actualmente vigentes1,2,8,62

ofrecen una orientación del tratamientofarmacológico de fondo siguiendo unaestrategia de escalonamiento para ajus-tarlo a la situación clínica del paciente.Esta racionalización del tratamiento per-sigue el mejor control de los síntomas yfunción pulmonar compatible con unaóptima calidad de vida, a expensas demínimos (o ausentes, si es posible) efec-tos secundarios.

La guía de la GINA2 tiene una proyec-ción a nivel mundial, propone una seriede alternativas ordenadas según el cos-te de los fármacos (Tabla III), y la BritishGuideline on the Management of As-thma8 sigue una metodología de medi-cina basada en la evidencia (MBE) y seapoya en trabajos que según su rigormetodológico presentan distintos nive-les de evidencia y sus correspondientes

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Tabla III. Medicamentos recomendados según nivel de gravedad: niños1

En todos los escalones: además del tratamiento controlador diario, los agonistas beta-2 de acciónrápida* deberían ser tomados a demanda para aliviar síntomas, pero no deberían tomarse más de3-4 veces al día

Nivel de gravedad† Mediación controladora diaria Otras opciones de tratamiento‡

Escalón 1Asma No es necesariaintermitente§

Escalón 2 Glucocorticoides inhalados Teofilina de liberación sostenida Asma persistente (100-400 mcg de budesonida o cromona o modificador leve o equivalente) de los leucotrienosEscalón 3 Glucocorticoides inhalados Glucocorticoides inhaladosAsma persistente (400-800 mcg de budesonida (< 800 mcg de budesonida omoderada o equivalente) equivalente) más teofilina de

liberación sostenida o glucocorticoidesinhalados (< 800 mcg de budesonidao equivalente) más beta-2 agonistasacción larga o glucocorticoidesinhalados a dosis altas (> 800 mcg de budesonida o equivalente) oglucocorticoides inhalados (< 800 mcgde Budesonida o equivalente) másmodificador de los leucotrienos

Escalón 4 Glucocorticoides inhalados Asma persistente (> 800 mcg de budesonida grave o equivalente) más uno o más

de los siguientes medicamentos si es preciso:• Teofilina de liberación sostenida• Beta-2 agonistas de acción larga.• Modificador de los leucotrienos• Glucocorticoides orales• Anti-IgEI I

En todos los escalones: una vez que se ha conseguido el control del asma y se ha mantenido al menos tresmeses, se debe probar una reducción gradual del tratamiento de mantenimiento con objeto de conocer lamínima dosis de tratamiento de mantenimiento que se requiere para mantener el control.*Otras opciones para medicación de alivio son (ordenadas según se incrementa el coste) anticolinérgicosinhalados, beta-2 agonistas de acción rápida orales, y teofilina de acción rápida†Ver tabla del capítulo de clasificación para clasificación de la gravedad.‡Otras opciones terapéuticas ordenadas según incremento del coste. Los costes relativos de la medicaciónpueden variar de un país a otro.§Niños con asma intermitente, pero exacerbaciones graves deben ser tratados como si tuvieran asmapersistente moderado.I I Los estudios actuales sólo apoyan su empleo en adultos y niños por encima de los 12 años.

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grados de recomendación (GR) (TablaIV) (Figuras 1-3). Ambas guías se actua-lizaron recientemente y son útiles paraelegir tratamiento.

Escalón 1. Asma leve intermitenteLos beta-2 agonistas inhalados de ac-

ción rápida actúan más precozmente ycon menos efectos secundarios que lasotras alternativas (bromuro de ipratro-pio, beta-2 agonistas orales y teofilinas)en mayores de 12 años (GR A), en niñosde 5 a 12 años (GR B) y menores de 5años (GR D).

Los beta-2 agonistas inhalados de ac-ción rápida se administrarán a demanday no según una pauta prefijada (GR A)8,aunque en una revisión sistemática conmeta-análisis se encontraron pruebascontundentes en contra de las preocu-paciones sobre el uso regular de beta-2agonistas de acción rápida inhalados,

pues no se aprecia mayor número deexacerbaciones ni mayor empleo de be-ta-2 de alivio10.

Escalón 2. Introducción de medicación controladora

2.1. Elección de medicación de fon-do

Los corticoides inhalados son los me-dicamentos controladores recomenda-dos para conseguir globalmente los ob-jetivos del tratamiento en todas las eda-des (GR A).

Los corticoides inhalados a baja dosisson superiores a teofilina oral, a cromo-glicato sódico, beta-2 agonistas de largaduración en mejorar la función pulmo-nar, menor uso de beta-2 agonistas derescate, mejorar la hiperreactividadbronquial y menor tasa de recaídas queprecisan de corticoides orales56.

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Tabla IV. Grados de recomendación y tipos de estudio en el que se apoyan. British Guideline on themanagement of asthma 20038

Grado de recomendación (GR)A Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o RCT con muy escaso riesgo de sesgo (1++)

o bajo riesgo de sesgo (1+) y directamente aplicable a la población diana, y demostrando con-sistencia de los resultados.

B Estudios de revisiones sistemáticas de alta calidad o estudios de cohorte con bajo riesgo desesgo (2++) directamente aplicables a la población diana y demostrando consistencia en losresultados, o evidencia extrapolada de estudios 1++ ó 1+

C Estudios bien realizados de caso-control o estudios de cohortes con bajo riesgo de sesgo (2+)directamente aplicables a la población y demostrando consistencia de los resultados, o evi-dencia extrapolada de estudios 2++

D Evidencia nivel 3 (estudios de casos) ó 4 (opinión de expertos), o evidencia extrapolada deestudios 2+

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Figura 1. Resumen de manejo de escalonamiento en niños mayores de 12 años de edad y adultos.Tomada de la British Guideline on the Management of Asthma8.

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Escalón 5. Uso continuo o frecuente de corticoides orales• Uso diario de corticoides orales en la dosis más baja que proporcione un

control adecuado.• Mantener los corticoides inhalados a 2.000 mcg/día*.• Valorar otros tratamientos para disminuir corticoides orales.• Derivar a neumólogo/alergólogo.

Escalón 3. Terapia combinada1. Asociar Beta-2 agonistas de larga duración (Beta-2 ALD)2. Evaluar control del asma:

• Buena respuesta a Beta-2 ALD. Seguir igual.• Mejoría con Beta-2 ALD pero el control es insuficiente todavía. Seguir

con Beta-2 ALD e incrementar corticoides inhalados a 800 mcg/día*(si aún no tiene esta dosis).

• Sin respuesta a Beta-2 ALD. Interrumpir Beta-2 ALD e incrementarlos corticoides inhalados a 800 mcg /día. Si el control continúa in-adecuado, probar otros fármacos como antagonistas de los recepto-res de los leucotrienos.

Escalón 2. Tratamiento controlador regular Introducir corticoides inhalados a dosis de 200-800 mcg/día*.400 mcg/día es una dosis apropiada de comienzo para muchos pacientes.

Escalón 1. Asma leve intermitente Beta-2 agonistas de acción rápida a demanda.

Comenzar a la dosis de corticoides inhalados según la gravedad delasma.

*Beclometasona o equivalente.Beta-2 ALD: beta-2 agonistas de larga duración.

Escalón 4. Control escaso persistenteConsiderar los ensayos siguientes:• Incrementar corticoides inhalados hasta 2.000 mcg/día*.• Asociación de un cuarto fármaco antagonista de los receptores de los leu-

cotrienos, teofilina de liberación retardada.

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Figura 2. Resumen de manejo de escalonamiento en niños de 5 a 12 años de edad. Tomada de laBritish Guideline on the Management of Asthma8.

Escalón 5. Uso continuo o frecuente de corticoides orales• Uso diario de corticoides orales en la dosis más baja que proporcione un

control adecuado.• Mantener los corticoides inhalados a 800 mcg/día*.• Derivar a neumólogo/alergólogo.

Escalón 3. Terapia combinada1. Asociar Beta-2 agonistas de larga duración (Beta-2 ALD)2. Evaluar control del asma:

• Buena respuesta a Beta-2 ALD. Seguir igual.• Mejoría con Beta-2 ALD pero el control es insuficiente todavía. Seguir

con Beta-2 ALD e incrementar corticoides inhalados a 400 mcg/día*(si aún no tiene esta dosis).

• Sin respuesta a Beta-2 ALD. Interrumpir Beta-2 ALD e incrementarlos corticoides inhalados a 400 mcg /día. Si el control continúa in-adecuado, probar otros fármacos como antagonistas de los recepto-res de los leucotrienos.

Escalón 2. Tratamiento controlador regular Introducir corticoides inhalados a dosis de 200-400 mcg/día*.(Otros fármacos controladores si los corticoides inhalados no se puedenusar.)200 mcg/día es una dosis apropiada de comienzo para muchos pacientes.

Escalón 1. Asma leve intermitente Beta-2 agonistas de acción rápida a demanda.

Comenzar a la dosis de corticoides inhalados según la gravedad delasma.

*Beclometasona o equivalente.Beta-2 ALD: beta-2 agonistas de larga duración.

Escalón 4. Control pobre persistenteIncrementar corticoides inhalados hasta 800 mcg/día*.

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En comparación con anti-leucotrienosno hay diferencias entre ambos medica-mentos en la tasa de recaídas, pero loscorticoides proporcionan mejor funciónpulmonar y calidad de vida, así comouna mayor reducción de síntomas, des-pertares nocturnos y necesidad de beta-2 agonistas63.

2.2. Momento de introducción de loscorticoides inhalados

El umbral exacto para introducir corti-coides inhalados no se ha establecido deforma inequívoca, pero se han encon-trado beneficios en el asma leve, inclu-so con valores de FEV1 superiores al90% del predicho.

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*Beclometasona o equivalente.&Se pueden necesitar dosis mayores nominales si es dificultosa la administración del fármaco.

Figura 3. Resumen de manejo de escalonamiento en niños menores de 5 años de edad. Tomada dela British Guideline on the Management of Asthma8.

Escalón 3. Terapia combinada• En niños de 2 a 5 años considerar un ensayo de antagonistas de recepto-

res de los leucotrienos.• En niños menores de 2 años considerar si se debe proceder como en el

escalón 4.

Escalón 2. Tratamiento controlador regular Introducir corticoides inhalados a dosis de 200-400 mcg/día*&.O antagonistas de los receptores de los leucotrienos si no se pueden usarcorticoides inhalados.

Escalón 1. Asma leve intermitente Beta-2 agonistas de acción rápida a demanda.

Comenzar a la dosis de corticoides inhalados según la gravedad delasma.

Escalón 4. Control pobre persistenteDerivar al neumólogo/alergólogo pediátrico

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En pacientes a partir de 5 años deedad se debería introducir en caso de(GR B)8:

• Exacerbaciones en los dos últimosaños.

• Empleo de inhaladores beta-2 ago-nistas tres veces a la semana o más.

• Síntomas tres o más veces a la se-mana, o un despertar nocturno a lasemana

En niños pequeños no ha sido esta-blecido con firmeza, pero actualmentese consideran los siguientes puntosguía, según la última actualización del IIPanel de Expertos1 (GR D):

1. Lactantes y niños pequeños quehan tenido tres o más episodios desibilancias en el último año, quehan tenido más de una noche conafectación del sueño y que tienenalto riesgo de desarrollar asma per-sistente por presentar un índicepredictivo de asma (IPA) positivo64.

2. Lactantes y niños pequeños que deforma constante requieren trata-miento por síntomas de asma másde dos veces por semana.

3. Lactantes y niños pequeños conexacerbaciones graves (que requie-ren beta-2 agonista de acción rápidainhalado con una frecuencia mayorde cada 4 horas en 24 horas) que serepiten en menos de 6 semanas.

2.3. Dosis inicial de corticoides inha-lados

En el asma leve a moderada no hayventajas en comenzar el tratamiento decontrol con dosis altas de corticoides in-halados en comparación con dosis ba-jas36-41. Comenzar con la dosis de corti-coides inhalados apropiada a la grave-dad (ver Tabla II para dosis).

En mayores de 12 años empezar conuna dosis de 400 mcg. En niños de 5 a12 años es razonable iniciar con una do-sis de 200 mcg de budesonida o equi-valente al día. En niños menores de 5años pueden necesitarse dosis mayoressi hay problemas para la administraciónde la dosis de manera fiable8.

• Se dejarán los corticoides inhaladosen la dosis más baja en la que seconsiga un control efectivo y man-tenido del asma1,8 (GR D).

2.4. Frecuencia de dosis de corticoi-des inhalados

• Los corticoides inhalados se daráninicialmente dos veces al día. Unavez conseguido el control se puedevalorar la administración de la dosistotal diaria en una sola toma. Estoes válido para todas las edades8,65.

2.5. Seguridad de los corticoides in-halados

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Deben evaluarse los riesgos y benefi-cios en cada individuo. Se emplearán lasdosis más bajas que mantengan el con-trol de la enfermedad y, si éste es insu-ficiente, se valorará añadir otro fármacopreventivo2 al corticoide inhalado. Enniños menores de 12 años esto se plan-teará en dosis de 400 mcg al día de bu-desonida equivalente1,8.

2.6. Otros medicamentos preventivosSi la familia rechaza los corticoides in-

halados, hay otras alternativas aunquemenos eficaces:

• Antagonistas de los leucotrienosdesde los 6 meses de edad.

• Cromoglicato. Es ineficaz en niñospequeños.

• El nedocromil muestra beneficios enniños de 5 a 12 años.

Tanto teofilina como beta-2 agonistasde acción prolongada tienen efectos be-neficiosos, pero no se deben emplearcomo medicamentos únicos en el con-trol del asma. Antihistamínicos y ketoti-feno son ineficaces para el tratamientode fondo del asma1,2,8. El salmeterol pue-de ser más efectivo que la teofilina en lareducción de síntomas de asma, inclu-yendo despertares nocturnos y mejoríade la función pulmonar; en cambio, losefectos secundarios son más frecuentescon teofilina que con salmeterol66.

Escalón 3. Adición de medicacióncontroladora (terapia combinada)

Antes de introducir otro medicamentomás hay que asegurarse de que el niñotoma la medicación previamente pres-crita, realiza bien la técnica inhalatoria yha eliminado sus desencadenantes. Laduración del ensayo del tratamiento de-penderá del resultado deseado. Si nohay respuesta al tratamiento, el fárma-co ensayado debe interrumpirse8.

3.1. Criterio para introducir terapiacombinada

No está establecida la dosis exacta decorticoides inhalados en la que puedaser considerada correcta la introducciónde terapia combinada8, pero se aceptaen un rango de 200 a 1.000 mcg enadultos y hasta 400 mcg en niños me-nores de 12 años en dosis budesonida-equivalente.

El estudio OPTIMA67 que se realizó enmayores de 12 años con asma leve su-giere que la terapia combinada no debeiniciarse de entrada, sino cuando ya seestá tomando un corticoide previamen-te y la respuesta ha sido insuficiente.

3.2. Elección de terapia combinadasegún edades

• En niños a partir de 5 años de edad,si el asma no está bien controlada y

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están tomando corticoides inhala-dos a las dosis comentadas anterior-mente, se deben valorar las siguien-tes intervenciones8:

– La primera elección será añadirun beta-2 agonista de larga du-ración, pues mejora la funciónpulmonar y los síntomas y dismi-nuye las exacerbaciones en ma-yores de 12 años (GR A) y niñosde 5 a 12 años de edad (GR B).

– Si no hay respuesta a los beta-2agonistas de larga duración, in-terrumpirlos e incrementar loscorticoides inhalados hasta 800mcg/día en adolescentes por en-cima de 12 años (GR D) o hasta400 mcg/día en niños de 5 a 12años si no están tomando ya es-ta dosis (GR D).

– Si hay alguna respuesta a la in-troducción de los beta-2 agonis-tas de acción prolongada, peroel control del asma aún es pobre,continuar con los beta-2 agonis-tas de larga duración y entoncesincrementar la dosis de corticoi-des inhalados hasta 800 mcg enmayores de 12 años ó 400 mcgen niños de 5 a 12 años.

– Si el control del asma aún es in-adecuado tras un ensayo de be-ta-2 agonista de acción prolon-

gada, y tras incrementar la dosisde corticoides inhalados, valorarla asociación de antagonistas delos leucotrienos o teofilinas de li-beración sostenida (GR D).

– En esta situación, la adición deanticolinérgicos es de nulo valory la de cromonas es de beneficiomarginal55.

• En menores de 5 años:– Los antagonistas de los recepto-

res de los leucotrienos propor-cionan mejoría en la función pul-monar, una disminución de lasexacerbaciones y una mejoría delos síntomas, por lo que se pue-de valorar un ensayo de asociarantagonistas de los receptoresde los leucotrienos a los corticoi-des inhalados en menores de 5años (GR D)8.

– No se han hecho estudios quecomparen añadir antagonistasde los leucotrienos frente a do-blar la dosis de corticoides inha-lados, por lo que es difícil hacerrecomendaciones en niños deestas edades1, aunque hay ya unensayo controlado aleatorizadoen adultos donde se presentacomo una alternativa eficaz ybien tolerada la adición de anti-leucotrienos68.

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3.3. Combinación de inhaladoresNo hay diferencias en la eficacia en

tomar corticoides inhalados y beta-2agonistas de acción prolongada combi-nados en un inhalador o administradosen inhaladores separados8.

Escalón 4. Control escaso con dosis medias de corticoidesinhalados + terapia combinada:adición de un cuarto fármaco

Si el control del asma permanece inade-cuado a dosis de 800 mcg en mayores de12 años y 400 mcg en niños de 5 a 12años, valorar las siguientes intervenciones8:

• Incrementar los corticoides inhala-dos hasta 2.000 mcg/día (mayoresde 12 años) ó 800 mcg/día (niñosde 5-12 años de edad).

• Añadir antagonistas de los recepto-res de leucotrienos.

• Añadir teofilinas.No hay ensayos clínicos que indiquen

cuál es la mejor opción8:• Si un ensayo de aumento de medi-

cación es ineficaz, interrumpirlo (enel caso de haber incrementado ladosis de corticoides inhalados, redu-cir a la dosis inicial).

• Antes de proceder al escalón 5 con-siderar la derivación de pacientescon asma con mal control al neu-mólogo/alergólogo.

Escalón 5. Empleo frecuente o continuo de corticoides orales

5.1. Prevención y tratamiento deefectos secundarios por corticoides ora-les8

Los pacientes con tratamiento prolon-gado frecuente de corticoides orales(más de 3 meses) o que requieren tan-das frecuentes (tres a cuatro al año)pueden estar en riesgo de desarrollarefectos secundarios sistémicos. Por ellose debe:

• Monitorizar tensión arterial.• Monitorizar glucemia.• Controlar la mineralización ósea

(densitometría).• Monitorizar el crecimiento.• Búsqueda de cataratas subcapsula-

res.

5.2. Medicación ahorradora de corti-coides orales8

El objetivo del tratamiento es el con-trol del asma usando la menor dosis po-sible o, en el mejor de los casos, inte-rrumpir los corticoides orales totalmen-te. Los corticoides inhalados son elfármaco más eficaz para disminuir losrequerimientos de corticoides orales alargo plazo8 en mayores de 12 años yniños de 5 a 12 años. Se debe ensayarun tratamiento con beta-2 agonistas de

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Descenso en la escala terapéuticaSe recomienda disminuir el tratamien-

to una vez que se ha controlado el as-ma, pero hay pocas evidencias respectoal modo más apropiado de bajar el tra-tamiento5:

• Hay que revisar regularmente el tra-tamiento para valorar su descenso.Se deben tener en cuenta la grave-dad del asma, los efectos secunda-

rios del tratamiento, los efectos be-neficiosos conseguidos y la prefe-rencia del paciente a la hora de de-cidir qué fármaco bajamos primeroy a qué ritmo.

• Los pacientes deben ser mantenidoscon la dosis más baja posible de cor-ticoides inhalados. La reducción dela dosis de corticoides inhalados de-be hacerse a un ritmo tan lento co-mo el grado de deterioro del pa-ciente. Se debería considerar la re-ducción cada tres meses si elpaciente está bien, disminuyendo ladosis aproximadamente un 25-50%cada vez.

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